Дегенеративные заболевания позвоночника

• Дегенеративно дистрофические заболевания позвоночника (ДДЗП) — хроническое рецидивирующее заболевание, начинающееся с изменений в пульпозном ядре межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо и другие элементы позвоночного двигательного сегмента (ПДС), проявляющееся различными неврологическими синдромами
• Спондилоартроз – это поражение дугоотростчатых суставов (ДС)
• Дегенеративный стеноз позвоночного канала –  сужение позвоночного канала за счёт вторжения различных элементов ПДС, проявляющееся клиническими симптомами компрессии и ишемии нервных корешков и (или) спинного мозга 
• Дегенеративный спондилолистез – смещение вышележащего позвонка вперед по отношению к нижележащему
• Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) – это структурно-функциональная единица позвоночника, включающая в себя:
  •  Межпозвонковый диск
  • Смежные ему тела позвонков
  • Дугоотросчатые суставы, образованные этими позвонками
  • Связки и мышцы, соответствующие и прикрепляющиеся к этим костным структурам

До настоящего времени нет точных данных об этиологии дегенеративных заболеваний позвоночника

Факторы риска: 

• Механические

• Иммунные

• Гормональные

• Дисметаболические

• Сосудистые

• Инфекционные

• Функциональные 

• Наследственные

Наиболее распространенной является инволютивная теория. Происходит локальное преждевременное старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений – механических, воспалительных и т.п. Согласно этой теории, развитие инволютивных дегенеративных изменений в позвоночнике предопределено генетически, а возникновение дегенерации как болезни, с соответствующими клиническими проявлениями, обусловлено влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов

Этиология спондилартроза: 

• Травмы позвоночника с подвывихом в суставах позвоночника
• Постоянные повышенные нагрузки на позвоночник, приводящие к неправильному распределению нагрузки на его отделы Сидячая работа, профессиональное занятие спортом, плоскостопие, работа с тяжестями
• Врожденные аномалии позвоночника, нестабильность позвонков, спондилолистез, спондилолиз
• Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника

• Среди взрослого населения нашей страны дегенеративно-дистрофические изменения составляют 48–52%, занимая первое место по числу дней нетрудоспособности
• Показатель инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника равен 0,4 на 10000 жителей
• Среди инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 80% случаев наблюдаются вертеброгенные поражения
• Выраженное поражение дугоотросчатых суставов обнаружено авторами у 80 % 20-30-летних людей и до 100 % — у лиц более старшего возраста

M42.1 – Остеохондроз позвоночника у взрослых 

M42.9 – Остеохондроз позвоночника неуточненный 

M43.1 – Спондилолистез 

M47.0 – Спондилез 

M47.1 – Другие спондилезы с миелопатией 

M47.2 – Другие спондилезы с радикулопатией 

M48.0 – Спинальный стеноз 

M50.0 – Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией 

M50.3 – Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела 

M51.0 – Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией

M51.1 – Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией 

M51.2 – Другое уточненное смещение межпозвоночного диска 

M51.3 – Другая уточненная дегенерации межпозвоночного диска 

M53.0 – Шейно-черепной синдром 

M53.1 – Шейно-плечевой синдром 

M53.2 – Спинальная нестабильность 

M96.4 – Постхирургический лордоз

M96.8 – Другие поражения костно-мышечной системы после медицинских процедур 

M96.9 – Поражение костно-мышечной системы после медицинских процедур неуточненное 

M99.5 – Межпозвонковый дисковый стеноз неврального канала 

M99.6 – Костный и подвывиховый стеноз межпозвоночных отверстий 

M99.7 – Соединительнотканный и дисковый стеноз межпозвоночных отверстий

Клинико-патогенетическая классификация А.И. Осна 

• Стадия внутридискового патологического процесса («хондроза») Создающая патологическую импульсацию из пораженного диска. В этот период происходит внутридисковое перемещение пульпозного ядра. Студенистое ядро через трещины в фиброзном кольце проникает в его богато иннервированные наружные волокна. В результате происходит раздражение нервных окончаний и развиваются болевые ощущения, формирующие рефлекторные синдромы дегенеративно-дистрофических изменений
• Стадия нестабильности или утраты фиксационной способности пораженного диска Динамическое смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему (в связи с растрескиванием не только пульпозного ядра, но и элементов фиброзного кольца). В этот период могут формироваться синдром нестабильности, рефлекторные и даже некоторые компрессионные синдромы 
• Стадия формирования грыж межпозвонковых дисков В связи с нарушением целостности фиброзного кольца (протрузии или пролапса), которые могут сдавливать прилежащие сосудисто-нервные образования, в том числе корешок спинномозгового нерва
• Стадия фиброза межпозвонкового диска и формирования краевых костно-хрящевых разрастаний тел позвонков Яляется преимущественно саногенной, т.к. возникают неподвижность, компенсаторное увеличение площади опоры позвонков на неполноценные диски. В ряде случаев эти костные разрастания, как и грыжи дисков, могут сдавливать прилежащие нервно-сосудистые образования

Классификация L. Armstrong (1952) 

• I стадия  Начальные дистрофические изменения в студенистом ядре и задней части фиброзного кольца, которое набухает, выпячивается по направлению к позвоночному каналу, раздражая рецепторы задней продольной связки твердой мозговой оболочки; при этом появляются боли в спине
• II стадия  Смещенное пульпозное ядро располагается в выпятившейся части фиброзного кольца, через дефект которого выпадает грыжа диска; клинически – появляются корешковые симптомы и, нередко, грубые антальгические компоненты вертебрального синдрома
• III стадия  Прогрессирует дегенерация пролабированного диска, как подсвязочно, так и в эпидуральном пространстве за пределами перфорированной задней продольной связки. Начинается рассасывание или обызвествление частей диска, его фиброз. В области разрыва задней продольной связки могут образоваться костные разрастания («остеофиты»). Выпадение секвестров часто вызывает рубцово-спаечный асептический эпидурит. Непосредственное давление на корешок уменьшается, течение болезни приобретает хронический характер

Классификация дегенеративных изменений межпозвонкового диска по Pfirrmann

Классификация грыж межпозвонковых дисков 

• Классификация Северо-Американской Ассоциации Вертебрологов (2014 г):
  • Протрузия Выстояние ткани диска за пределы лимба тел позвонков, при котором основание грыжевого выпячивания больше продольного размера выпячивания
  • Экструзия Выстояние ткани диска за пределы лимба тел позвонков, при котором основание грыжевого выпячивания меньше продольного размера выпячивания 
  • Секвестр Полное отделение от диска сместившегося фрагмента

Классификации стеноза позвоночного канала

• Классификация H. Verbiest по этиологии
  • Врожденный 
  • Стеноз развития
    • Чистый абсолютный стеноз Сагиттальный диаметр ПК равен 10 мм и менее 
    • Чистый относительный стеноз Сагиттальный диаметр ПК 10-12 мм
    • Смешанный стеноз 
  • Стеноз производимый костными стенками позвоночного канала
    • Врожденный стеноз 
    • Стеноз развития в результате врожденных ошибок роста 
    • Идиопатический стеноз развития
    • Приобретенный стеноз
    • Рецидивирующий стеноз 
  • Стеноз, производимый некостными компонентами стенок позвоночного канала 
    • Гипертрофия с (или без) кальцификацией задней продольной или желтой связки, или их обеих. 
    • Массивная центральная грыжа диска или массивное подсвязочное распространение секвестрированного материала диска

Классификации стеноза позвоночного канала Arnoldi

• Врожденный 
  • Идиопатический 
  • Ахондропластический 
• Приобретенный 
  • Дегенеративный стеноз 
    • Центрального отдела позвоночного канала 
    • Периферического отдела позвоночного канала 
    • Дегенеративный спондилолистез. 
  • Комбинированный (любые комбинации врожденного/приобретенного стеноза, дегенеративного стеноза и грыжи диска) 
  •  Спондилолистез со спондилолизом
  • Ятрогенный 
    • Постляминэктомический 
    • После переднего и заднего спондилодеза 
    • После хемонуклеолиза диска 
  • Поздние посттравматические изменения позвоночника 
  • Прочие виды стеноза: болезнь 
    • Педжета 
    • Флюороз

Классификация стенозов позвоночного канала по данным МРТ C. Shizas (2010) 

• Класс A: Ликвор видим в пределах дурального мешка, но его распределение неоднородно. Выявляются корешки, есть эпидуральный жир. Данная группа подразделяется на подгруппы A1 до A4:
  • A1  корешки лежат дорсально и занимают менее половины дурального пространства
  • A2  корешки лежат дорсально в контакте с твердой мозговой оболочкой, но в форме подковы
  • A3  корешки лежат дорсально и занимают более половины площади дурального мешка
  • A4  корешки лежат в центре и занимают большую часть площади дурального мешка
• Класс B определяется концентрация нервных корешков, нет уровня цереброспинальной жидкости, корешки равномерно распределены в срезе и различимы, есть эпидуральный жир
• Класс C подразумевает наличие концентрации нервных корешков, цереброспинальная жидкость не видна, определяется эпидуральный жир
• Класс D полный стеноз канала, нет уровня цереброспинальной жидкости, цереброспинальная жидкость не видна, нет эпидурального жира

Классификация O. Gille (2017)

Классификация дегенеративного сколиоза и нарушений сагиттального баланса 

• Классификация Aebi 
  • Тип 1 первичный дегенеративный сколиоз («de novo scoliosis») 
  • Тип 2 идиопатический ювенильный сколиоз грудного и (или) поясничного отдела позвоночника с прогрессированием деформации в основных дугах в течение «взрослой» жизни — без выраженных вторичных дегенеративных изменений — с выраженными вторичными дегенеративными изменениями 
  • Тип 3 вторичные сколиозы взрослых — вследствие разной длины нижних конечностей, косого таза, пояснично-крестцовых аномалий, идиопатического, нейромышечного или врожденного сколиоза, травмы или ятрогении — вследствие метаболических нарушений кости (остеопороз) Классификация SRS-Schwab 
• Классификация, учитывающая тип дуги и 3 сагиттальных параметра: 
  • PI – pelvic incidence
  • LL – поясничный лордоз 
  • PT – наклон таза
  • SVA – сагиттальная вертикальная ось

Классификация P. Berjano и C. Lamartina (2013)

Классификация стадий дегенерации суставного хряща и субхондрального склероза дугоотростчатых суставов по данным МРТ Grogan, 1997

Компрессионные синдромы (поясничный отдел)

• Интенсивность болевого синдрома оценивается по визуально-аналоговой шкале (ВАШ):

• Нейрогенная перемежающаяся хромота (Синдром Дежерина) — симптомы могут не беспокоить в покое, усиливаются в положении сидя и стоя за счет механического сдавления невральных структур и проявляются триадой: 
  • Боль
  • Нарушение чувствительной сферы 
  • Нарушение двигательной сферы
• Синдром полирадикулярной компрессии — клинической картиной компрессии 2-х и более корешков каудальной группы
• Каудо-медуллярный синдром — возникает при сдавлении корешков каудальной группы либо при сдавлением радикуло-медуллярной артерии (Депрож-Готтерона). Клинически проявляется: 
  • Нижний вялый парапарез
  • Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу
  • Сегментарными и корешковыми расстройствами чувствительности в аногенитальной области и ногах
• Оценка качества жизни пациентов с поясничным остеохондрозом проводится:
  • Индекс недееспособности Освестри 
  • Опросник по здоровью EQ-5D

Рефлекторные синдромы (поясничный отдел позвоночника)

• Местные болевые синдромы 
  • Люмбалгия
  • Люмбаго

• Рефлекторные отраженные синдромы 

• • Люмбоишиалгия
  • Псевдоабдоминальные боли
  • Псевдогенитальные боли и др

• Рефлекторные миодистонические, включая рефлекторно-компрессионные или туннельные синдромы 

• • Синдром малой ягодичной мышцы
  • Синдром средней ягодичной мышц
  • Синдром грушевидной мышцы 
  • «Симфизо-стернальный синдром», «синдром симфиза», абдоминальгический синдром, пубальгия
  • Вертеброгенный подвздошно-поясничный синдром 
  • Мышечно-тонические нарушения в абдукторах бедра, «ягодично-трактовый синдром»
  • Аддукторный синдром
  • Тонические нарушения в ишиокруральных мышцах бедра
  • Тонические нарушения в передней большеберцовой мышце
  • Крампи

• Рефлекторные миосклеротомные (дистрофические) синдромы

• • Трохантериит 
  • Коленный эпикондилит
  • Голеностопные и стопные периартрозы, метатарзальгия
  • Вторичные компрессионные синдромы нервов ноги в связи с дистрофией соединительнотканных структур (туннельные синдромы ущемления периферических нервов)

• Рефлекторные ангиопатические синдромы 

• • Дистония сосудов ног с преобладанием вазоспазма или вазодилатации; 
  • Локальные экстравертебральные компрессионные и рефлекторные вазодистонии
  • Подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты
  • Синдром беспокойных ног
  • Общие вертеброгенные и рефлекторные вазодистонии
  • Синдром облитерирующего заболевания сосудов ног

• Дискогенные патобиомеханические синдромы позвоночника или других суставов: функциональные блоки, регионарный постуральный дисбаланс мышц, неоптимальный двигательный стереотип

Компрессионные синдромы (шейный отдел позвоночника)

• Синдром компрессии спинного мозга (миелопатия) 
  • Двигательные и чувствительные сегментарные расстройства на уровне компрессии
  • Проводниковые нарушения ниже уровня компрессии
  • Нарушение функции тазовых органов по центральному типу 
  • Патологические рефлексы 
• Оценка качества жизни пациентов с шейным остеохондрозом проводится на основе:
  • Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее
  • Оценка неврологического статуса пациентов с шейном миелопатией 

Рефлекторные синдромы (шейный отдел позвоночника)

• Местные вертебральные синдромы
• Отраженные болевые синдромы
• Рефлекторные миодистонические синдромы
  • Синдром нижней косой мышцы головы  
  • Синдром передней лестничной мышцы  
  • Синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром) 
  • Синдром малой грудной мышцы
  • Туннельные синдромы нервов шеи и руки

• Рефлекторные дистрофические синдромы 
  • Плечелопаточный периартроз
  • Синдром плечо-кисть
  • Эпикондилез
  • Миофасциальные синдромы
  • Синдром передней грудной стенки 
  • Синдром множественного нейроостеофиброза 

• Рефлекторные ангиопатические (нейроваскулярные) синдромы 
  • Дистонический синдром позвоночной артерии
  • Ангиопатический кардиальгический синдром
  • Ангиопатический спинальный синдром
  • Ангиопатические брахиальные синдромы

• Дискогенные патобиомеханические нарушения

Разработчик клинической рекомендации

• Российская ассоциация хирургов-вертебрологов 
• Ассоциация нейрохирургов России 
• Ассоциация травматологов-ортопедов России 
• Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023