Наджелудочковые тахикардии

• Наджелудочковые тахикардии (НЖТ) –
  • 3 и более последовательных сокращения сердца
  • ЧСС> 100 уд/мин
  • При участии в поддержания аритмии клеток синусового узла (СУ), миокарда предсердий, мышечных муфт легочных/полых вен и/или клеток атриовентрикулярного (АВ) соединения.
• Как правило, НЖТ — тахикардии с узким или широким комплексом QRS, в большинстве регулярные (ритмичные).
• Тахикардия «с узким комплексом QRS» при £ 120 мс, когда источник аритмии выше или внутри пучка Гиса.Однако ранняя активация пучка Гиса может происходить и при ЖТ из верхне-септальных отделов межжелудочковой перегородки (фасцикулярная тахикардия), таким образом приводя к относительно узким комплексам QRS (110–140 мс).

• Синусовая тахикардия (СТ):

  • Синусовый ритм >100 в 1 минуту;
  • Форма физиологической реакции на физические и эмоциональные нагрузки;
  • Компенсаторная при лихорадке, гипогликемии, шоке, гипотонии, гипоксии, гиповолемии, анемии, детренированности, кахексии, ТЭЛА, недостаточности кровообращения, тревожных состояниях и др.;
  • Возможна в течение нескольких суток/недель при повреждении вегетативных ганглиев в процессе катетерной аблации (КА);
  • Физиологическая лечится путём устранения её причиныВозникает при усилии, стрессе или беременности, а также может возникать вторично по отношению к другим медицинским состояниям или лекарственным препаратам.
  • Нефизиологическая– неадекватное повышение частоты синусового ритма (СР) более 100 в покое или при минимальной нагрузке без очевидных причин, возможна семейная форма;В основе могут лежать повышение автоматизма СУ и нарушение его автономной регуляции с повышением симпатического и снижением парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы.
  • Ри-ентри узловая СТ с морфологией зубца «P» аналогично СР с эпизодами пароксизмальной тахикардии.Связана с механизмом повторного входа возбуждения ри-ентри в синоатриальной зоне
• Фокусная (эктопическая) предсердная тахикардия (ПТ):
  • Организованный предсердный ритм с ЧСС 100 — 250–300 с регулярным/нерегулярным проведением возбуждения на желудочки;
  • Частота желудочковых сокращений зависит от проводимости АВ-узла;
  • Способствуют алкогольная и наркотическая интоксикация, эндокринные заболевания, избыточная масса тела, синдром ночного апноэ, нарушения электролитного и кислотно-основного составов крови, передозировка сердечных гликозидов;
  • Три основных механизма: аномальный автоматизм, триггерная активность и ри-ентри;
  • Возможна в любой части предсердий, но чаще в пограничном гребне, митральном и трикуспидальном клапанах, устьях легочных вен;
  • Часто триггер и поддерживающий фактор ФП;
  • Редко продолжительные эктопические ПТ.
• Полифокусная предсердная тахикардия:
  • Учащенный, нерегулярный ритм с тремя различными P-волнами;
  • Часто связана со значимой структурной патологией предсердий (атриопатия);
  • Чаще всего при «хроническом легочном сердце» на фоне длительно персистирующих бронхолегочных заболеваний;
  • Иногда при передозировке симпатомиметиков, дигиталисной интоксикации и токсических воздействиях (гипомагниемия и теофиллинотерапия);
  • Может осложнять ХСН, острый ИМ;
  • Возможна у здоровых детей до 1 года;
  • Хороший прогноз при отсутствии органического заболевания сердца.
• Макро-ри-ентри предсердные тахикардии:
  • Связаны с механизмом организованного внутрипредсердного ри-ентри с размером круга более 2 см.
  • Типичное (кавотрикуспидальное, истмус-зависимое) ТП — тахиаритмия, при которой волна возбуждения циркулирует вокруг трикуспидального клапана, обязательно проходя между устьем нижней полой вены и фиброзным кольцом трикуспидального клапана (по кавотрикуспидальному перешейку – истмусу)
    • Часто – против часовой стрелки;
    • Редко – по часовой стрелке;
  • Атипичное («кавотрикуспидально-независимое») Представляет собой варианты, не включающие в состав петли повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального перешейка. Практически всегда с АВ-проведением 2:1 – 4:1 (правильная форма) или изменяющейся кратностью проведения импульсов к желудочкам (неправильная форма);
  • Левопредсердная чаще всего обусловлена рубцами или прогрессирующей предсердной дегенерацией/фиброзом;
  • Перимитральное- круг аритмии вокруг митрального клапана, иногда включающий в себя и «молчащие» области на крыше левого предсердия, цепь ри-ентри закручивается аналогично кавотрикуспидальному контуру.
  • Многопетлевые ПТ, тахикардии после открытых операций на сердце или после КА при ФП (инцизионные, постаблационные). Предсердные швы и заплаты создают многочисленные препятствия и перешейки, которые составляют основу для сложных и множественных макро-ри-ентри ПТ.
• Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ):
  • Связана с ри-ентри в АВ-узле и проведением по «быстрой» и «медленной» части;«Быстрая» часть характеризуется более высокой скоростью проведения и большей величиной эффективного рефрактерного периода. «Медленная» часть – соответственно, меньшей скоростью проведения возбуждения и более коротким эффективным рефрактерным периодом.
  • Диссоциация АВ-узла на «быструю» и «медленную» части
  • Возникает при преждевременном импульсе с критической величиной интервала сцепления, при котором «быстрая» часть находилась бы в состоянии рефрактерности, а «медленная» – нет.
  • Типичная — «slow-fast»-тахикардия;
  • В 6% «fast-slow»-тахикардия, ещё более редкий — «slow-slow»;
  • Структурно и функционально неоднородны;
  • Дебют, видимо, происходит двумя пиками в течение жизни — у многих в раннем возрасте, у значительной части больных, в основном у женщин, на четвертом или пятом десятилетии.

• Не-ри-ентри (автоматическая) узловая тахикардия:

  • Непароксизмальная тахикардия из АВ-соединения;
  • Как правило, на фоне приема дигиталиса;
  • Возможна при ишемии, гипокалиемии, ХОБЛ, миокардите;
  • Обычно не требует специфического лечения;
  • Редко фокусная тахикардия из АВ-соединения – причина аритмогенной кардиомиопатии;
  • Может быть врожденной;
  • Часто в раннем периоде после открытых операций на сердце у младенцев.
• Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии (АВРТ):
  • Включают ри-ентри из АВ-соединения – система Гиса-Пуркинье, и дополнительное АВ-соединение (ДАВС);АВРТ происходят с участием ДАВС, сформировавшихся, как правило, вследствие нарушения внутриутробного развития фиброзных колец митрального и/или трикуспидального клапанов.
  • Типичные формы синдромов предвозбуждения в 60% вдоль митрального клапана (леворасположенные ДАВС), 25% проникают в области перегородки (септальные и парасептальные пучки) и 15% вдоль правой стенки (праворасположенные ДАВС);
  • Антеградное проведение по ДАВС постоянного характера (манифестирующий феномен/синдром WPW), непостоянный (интермиттирующий феномен/синдром WPW), только в ретроградном направлении (скрытый синдром WPW);
  • «Латентное ДАВС» с отсутствием или едва различимой дельта-волной;
  • Ри-ентри ортодромная — антеградно по АВ соединению – системе Гиса-Пуркинье и антидромная ( ретроградное проведение по АВ соединению – системе Гиса-Пуркинье);
  • Пассивно проводящий дополнительный путь проводит импульсы пассивно и не является критической частью схемы повторного входа;
  • Редко непароксизмальная АВРТ по медленно-функционирующему ДАВС — непрерывно-рецидивирующая с глубоко инвертированными ретроградными P-волнами в II, III и aVF, может привести к тахикардиомиопатии, обычно регрессирующей после успешной КА ДАВС;
  • Атипичные формы синдромов предвозбуждения (волокна Махайма):
    • Исходно QRS-комплекс нормальный или с дельта-волной с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса;
    • Явное предвозбуждение после увеличения AV-интервала с укорочением HV-интервала при более короткой длительности цикла стимуляции;
    • Антидромная АВРТ, обусловленная атриофасцикулярным путем, обычно создает горизонтальную или вертикальную ось QRS, но возможна нормальная ось;
    • Электрограмма правой ножки пучка Гиса предшествует активации пучка Гиса при предвозбуждении при антеградной стимуляции и/или АВРТ.

• Программа реабилитации определяется тяжестью основного ССЗ.
• После успешной КА по поводу ПТ или АВ реципрокных тахикардий:
  • 1 неделя ограничения физических нагрузок.
• При отсутствии осложнений специальных реабилитационных мероприятий не требуется.

• Модификация образа жизни
  Для предупреждения рецидивов аритмии:
  • Избегать курения,
  • Не употреблять алкоголь,
  • Отказаться от продуктов, содержащих кофеин,
  • Избегать вызывающих стресс и беспокойство ситуаций,
  • Не нарушать режим ночного сна.
• Лечение предсердной экстрасистолии
  • Независимый предиктор развития НЖТ и ФП — частые или групповые наджелудочковые экстрасистолы.
  • Высокое бремя наджелудочковых (предсердных) экстрасистол — более 500 за 24 часа.
  • Комплексная модификация факторов ССР при высоком бремени экстрасистолии:
    • Лечение АГ,
    • Снижение избыточной массы тела,
    • Коррекция синдрома апноэ сна.
• Лечение вызванной тахикардией кардиомиопатии
  • Развитие вызванной тахикардией кардиомиопатии:
    • Хроническое или постоянно рецидивирующее ПТ,
    • Часто рецидивирующие АВ-тахикардии,
    • Редко при нефизиологической СТ.
  • Вероятный диагноз аритмогенной кардиомиопатии:
    • Сниженная ФВ ЛЖ при постоянной или рецидивирующей тахикардии с ЧСС более 100/мин,
    • Исключение других возможных причин кардиомиопатии.Диагноз устанавливается путем исключения ишемической болезни сердца, пороков клапанов сердца, артериальной гипертензии, злоупотребления алкоголем и т. д., демонстрации восстановления функции ЛЖ после устранения аритмии или значительного уменьшения ЧСС. Обычно при вызванной тахикардией кардиомиопатии ФВ ЛЖ составляет менее 30%, конечный диастолический диаметр ЛЖ – менее 65 мм, а конечный систолический диаметр ЛЖ – менее 50 мм. При большей дилатации желудочков предполагают наличие дилатационной кардиомиопатии.
  • Суточное (или многосуточное) амбулаторное мониторирование ЭКГ для выявления субклинических или интермиттирующих аритмий.
  • Всем с аритмогенной кардиомиопатией и ХСН со сниженной ФВ ЛЖ: ИАПФ, бета-АБ, антагонисты альдостерона.
  • При подозрении на вызванную тахикардией кардиомиопатию при постоянной или рецидивирующей НЖТ — КА.
  • При невозможности устранения или медикаментозного контроля НЖТ — КА АВ-узла с бивентрикулярной электрокардиостимуляцией или стимуляцией пучка Гиса.
  • При невозможности КА — бета-АБ при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ.
• Ведение пациентов с бессимптомным предвозбуждением желудочков
  • Внезапная сердечная смерть может быть первым клиническим проявлением синдрома WPW.
  • Неинвазивное или внутрисердечное ЭФИ:
    • Для стратификации риска угрожающих жизни аритмий;
    • Для стратификации риска при бессимптомном предвозбуждении при высоко рисковой работе/хобби/спорте;
    • Инвазивная стратификация риска ДАВС пациентам без данных за низкий риск при неинвазивных исследованиях.
  • КА ДАВС бессимптомным пациентам:
    • При ЭФИ с изопреналином выявляются ДАВС с высоким риском:
      • Антеградным рефрактерным периодом ДАВС ≤250 мс;
      • С индуцируемой АВРТ, запускающей ФП с предвозбуждением желудочков;
      • С множественными ДАВС;
      • С интервалом RR ≤ 250 мс между двумя QRS-комплексами с предвозбуждением при индуцированной ФП;
    • Для которых данная патология запрещает специфический род занятий (пилот).
    • Неинвазивная оценка проводящих свойств ДАВС рекомендуется при бессимптомном предвозбуждении.
  • КА пациентам с бессимптомным предвозбуждением:
    • И ДАВС с низким риском по данным инвазивных или неинвазивных исследований;
    • С дисфункцией ЛЖ вследствие электрической диссинхронии.
  • Риск ВСС:
    • Незначительный у подавляющего большинства взрослых с бессимптомным предвозбуждением желудочков без аблации ДАВС;
    • Наблюдается главным образом у детей.
  • Клиническое наблюдение пациентов с бессимптомным предвозбуждением и ДАВС с низким риском по ЭФИ сердца.

• Не проводится после успешной КА источника НЖТ (кроме ФП и ТП) и отсутствии осложнений.
• После осложнённой КА или хирургического вмешательства ДН кардиолога / сердечно-сосудистого хирурга / интервенционного аритмолога.
• Плановое обследование:
  • ЭКГ в 12 отведениях каждый визит,
  • Общий и биохимический анализ крови по показаниям,
  • 1 раз в год:
    • Холтеровское мониторирование ЭКГ (суточного или многосуточного);
    • ЭхоКГ,
    • Гормоны щитовидной железы.
• Внеплановая консультация кардиолога — ухудшение состояния:
• Рецидив НЖТ,
• Снижение работоспособности,
• Снижение переносимости физических нагрузок,
• Прогрессирование основного ССЗ.

Разработчик клинической рекомендации:

• Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции
• Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
• Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество»

Год утверждения: 2020

Пересмотр не позднее: 2022