Туберкулез у взрослых

Главная / Категории / Пульмонология / Туберкулез у взрослых

0/0

Термины и определения

«Лечение после неэффективного курса химиотерапии» – это случай лечения пациента, предыдущий курс химиотерапии которого завершился исходом «Неэффективный курс химиотерапии» или «Перерегистрирован»
«Лечение после прерывания курса химиотерапии» – это случай лечения пациента, у которого предыдущий курс лечения завершился исходом «Прервал курс химиотерапии»
Впервые выявленный пациент с туберкулезом («новый случай») – это пациент с туберкулезом, который ранее не принимал противотуберкулезные препараты в виде курса лечения туберкулеза или принимал их менее 1 месяца
Лекарственная устойчивость – это способность микроорганизмов сохранять жизнедеятельность при воздействии на него лекарственных препаратов
Лекарственная чувствительность – это восприимчивость микроорганизмов к содержанию в питательной среде лекарственных препаратов
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза одновременно к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам
Монорезистентность – это устойчивость микобактерии туберкулеза только к одному противотуберкулезному препарату
Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) – это представители рода Мусоbаctеrium, патогенные или условно-патогенные виды, способные вызывать заболевания у человека (лепра, микобактериозы)
Пациент с рецидивом туберкулеза – это пациент, у которого предыдущий курс химиотерапии туберкулеза был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод заболевания
Полирезистентность – это устойчивость микобактерии туберкулеза к двум и более противотуберкулезным препаратам кроме одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину
Пре-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону
Устойчивость к изониазиду – это лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза к изониазиду независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом определения лекарственной чувствительности
Устойчивость к рифампицину – это лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом определения лекарственной чувствительности
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону и, по крайней мере, к линезолиду или бедаквилину
Пре-ШЛУ ТБ — туберкулез, вызванный штаммами Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) с пре-широкой лекарственной устойчивостью
ШЛУ ТБ — туберкулез, вызванный штаммами Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) с широкой лекарственной устойчивостью
М. tuberculosis complex (МБТК) – это группа микроорганизмов рода Мусоbаctеrium tuberculosis соmр1ех, вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей

Определение

Туберкулез – это инфекционное заболевание, которое вызывается патогенными микобактериями, относящимися к классу Actinobacteria, порядку Actinomycetales, семейству Mycobacteriaceae, образующие группу Mycobacterium tuberculosis complex

Этиология и патогенез

Mycobacterium tuberculosis complex (МБТК) включает:
- Mycobacterium tuberculosis
- Mycobacterium bovis
- Mycobacterium africanum
- Mycobacterium microti
- Mycobacterium canetti
- Mycobacterium caprae
- Mycobacterium pinnipedii
Большинство случаев заболевания туберкулезом вызываются Mycobacterium tuberculosis Выделяют «старые» и современные варианты– M. tuberculosis кластеров Beijing, Haarlem, LAM, Ural и другие. В России наиболее распространены M. tuberculosis кластера Beijing; многочисленные исследования показали, что представители этого кластера обладают высокой трансмиссивностью и способностью к быстрому формированию лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам

Микобактерия туберкулеза (МБТ)

Крупная, слегка изогнутая или прямая бактерия в форме палочки 1—10 мкм, диаметром 0,2—0,6 мкм
У МБТ цикл деления составляет 18-24 часа, что обуславливает ее медленный рост на питательных средах; они неподвижны, не образуют спор и капсул, не выделяют экзотоксинов

Основными биохимическими компонентами МБТ :

Белки (туберкулопротеиды) — носители антигенных свойств, которые индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию и образование гранулемы, обуславливая специфичность реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ)
Углеводы (полисахариды), к которым обнаруживают антитела
Фосфолипиды поверхностной стенки (корд-фактор) микобактерий определяют вирулентность возбудителя и образование в культуре скоплений бактерий в виде кос. С липидной фракцией связывают устойчивость возбудителей туберкулеза к кислотам (кислотоустойчивость), щелочам и спиртам

Свойства МБТ:

Высокая устойчивость к негативным факторам внешней среды:
- Выдерживают нагревание до 80-90̊ низкие температуры – до -260̊ С
- Высушивание
- Хорошо сохраняются во влажной среде
- Устойчивы к большинству химических и физических факторов (кроме прямого солнечного света)
Обладают изменчивостью, в том числе могут в неблагоприятных условиях образовывать:
- Кокковидные (округлые)
- Ультрамелкие («фильтрующиеся») формы
- Способны к L-трансформации Подобные формы характеризуются глубокими функциональными и морфологическими изменениями, возникающими в процессе длительного воздействия различных факторов, нарушающих рост и размножение МБТ, образование клеточной стенки, синтез цитоплазмы и цитоплазматической мембраны
Формирование устойчивости к противотуберкулезным препаратам, которая закрепляется генетически Это создало серьезную проблему общественного здравоохранения в связи с распространением туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ во всем мире

Лекарственная устойчивость — обусловлена хромосомными мутациями Она развивается в результате одной или нескольких хромосомных мутаций в независимых генах МБТ

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) как результат спонтанных (природных) мутаций практически невозможна, поскольку нет единого гена, кодирующего МЛУ, а мутации, приводящие к развитию устойчивости к различным препаратам, генетически не связаны. Лишь воздействие противотуберкулезных препаратов (ПТП) на популяцию микобактерий обеспечивает селективный отбор устойчивых вариантов
С клинической точки зрения причинами возникновения МЛУ ТБ являются:
- Поздняя диагностика первичной лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя
- Неадекватное по количеству и дозам или незавершенное лечение
- Использование некачественных ПТП
- Неправильный или ошибочно выбранный режим химиотерапии
- Перерывы в лечении, временные отмены того или иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии Это приводит к тому, что у пациента с туберкулезом лекарственно-устойчивые мутанты постепенно становятся доминирующими в микобактериальной популяции

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) и пред-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – наиболее сложные для составления схемы терапии виды устойчивости МБТ

Факторами риска развития ШЛУ являются:
- Первичная МЛУ, два и более курса химиотерапии туберкулеза в анамнезе и применение ПТП резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии

Патогенез

Туберкулез — антропозоонозная инфекция, основным механизмом передачи которой является аэрогенный.

Пути передачи:

Воздушно-капельный (доминирующий) путь При кашле, чихании, громком разговоре, пении, т.е. при любом форсированном выдыхании, МБТ выделяются вместе с капельками мокроты в окружающую среду. Большие капли быстро оседают, реализуя в последующем воздушно-пылевой путь передачи инфекции. Мелкие капли сохраняются в воздухе во взвешенном состоянии до 2-3 часов
Воздушно-пылевой путь МБТ накапливаются в пыли помещений, в которых находился или находится пациент с туберкулезом в течение длительного времени. Для прерывания этого пути заражения в очагах туберкулезной инфекции обязательно ежедневное выполнение уборки, которая должна быть только влажной
Алиментарный путь МБТ, находящиеся в молоке, молочных продуктах, мясе животных, больных туберкулезом, могут стать причиной инфицирования и заболевания, особенно в детском возрасте. Входными воротами инфекции в таком случае становятся лимфатические узлы пищеварительного тракта
Контактный путь МБТ могут накапливаться на предметах, которые использует больной туберкулезом. Для предотвращения передачи инфекции контактным путем в очаге туберкулезной инфекции следует проводить дезинфекцию. Кроме того, необходимо минимизировать количество предметов обихода, а те из них, которые могут накапливать МБТ (ковры, пушистые пледы, покрывала, игрушки, книги и проч.), должны быть исключены
Внутриутробный путь Заражение происходит при поражении туберкулезом плаценты. Такой путь заражения туберкулезом встречается крайне редко

Туберкулез — хроническая бактериальная инфекция, характеризующаяся развитием клеточно-опосредованной гиперчувствительности и формированием гранулем в пораженных тканях Болезнь, как правило, локализуется в органах дыхания, однако в процесс могут вовлекаться и другие органы. Туберкулезу свойственно многообразие клинических и патоморфологических проявлений

В патогенезе туберкулеза различают два феномена – инфицирование и заболевание
- Инфицирование – это проникновение МБТ в организм человека или животного при отсутствии соответствующей клинической симптоматики и локальных проявлений
- Заболевание туберкулезом характеризуется появлением морфологических, клинико-рентгенологических и микробиологических признаков патологии Пациент с туберкулезом никогда не выявляется в момент первичного инфицирования. От момента заражения до развития болезни может пройти от нескольких недель до нескольких лет
В развитии туберкулеза как заболевания различают два периода: первичный и вторичный
- Первичные формы — характеризуются гиперсенсибилизацией, поражением лимфатической системы, генерализацией и частым появлением внелегочных форм заболевания
- Вторичные формы — формируются в результате эндогенной реактивации туберкулеза на фоне ослабления иммунитета, характеризуются формированием локальных изменений, однако могут развиться и в результате повторного проникновения МБТ в организм из внешней среды — экзогенной суперинфекции
Патоморфологической основой туберкулеза является туберкулезная гранулема, формирование которой состоит из четырех стадий :
1. Накопление в очаге повреждения ткани юных моноцитарных фагоцитов
2. Созревание этих клеток в макрофаги и образование макрофагальной гранулемы
3. Созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидноклеточной гранулемы
4. Образование гигантских клеток Пирогова-Лангханса (многоядерные гигантские клетки, характеризующиеся периферическим расположением овальных ядер) и формирование гигантоклеточной гранулемы
В центре эпителиоидноклеточной и/или гигантоклеточной гранулемы формируется казеозный некроз Включающий остатки погибших макрофагов, МБТ, элементов ткани органа, в котором развивается патологический процесс
МБТ, проникая в дыхательные пути вместе с капельками мокроты, слизи, слюны, частицами пыли, могут выводиться из бронхов, не вступая в реакцию с фагоцитами, при помощи неспецифических факторов защиты верхних дыхательных путей: кашля, чихания, работы системы мукоцилиарного клиренса, лизоцима, сурфактанта и др.
Если происходит взаимодействие МБТ с макрофагами, то в этом случае микобактерии распознаются как антигенный материал и фагоцитируются Макрофаги фиксируют МБТ на клеточной мембране, затем опсонируют их в клетку с образованием фагосомы. Фагосома, сливаясь с лизосомой, образует фаголизосому, в которой происходит разрушение микобактерий с помощью ферментов
- МБТ могут сохранять жизнеспособность и даже размножаться в макрофаге
- Это происходит в результате гибели МБТ, а также в ходе активной жизнедеятельности МБТ внутри макрофага фагоцит разрушается, и микобактерии оказываются вне клеток
- Под воздействием ферментов микобактерий, а также ферментов, высвобождающихся при разрушении макрофагов, происходит тканевая альтерация различной степени выраженности — с формированием туберкулезной гранулемы.
- Формирование гранулемы происходит в результате клеточно-опосредованной иммунной реакции — гиперчувствительности замедленного типа В основе гиперчувствительности замедленного типа лежит специфическая сенсибилизация иммунокомпетентных клеток — Т-лимфоцитов (Th1). Сенсибилизированные Т-лимфоциты выделяют цитокин (ИЛ-2), который повышает способность макрофагов поглощать микобактерии и переваривать их, а также ускоряет их трансформацию. Активированные макрофаги продуцируют ИЛ-1, который, в свою очередь, повышают активность CD4+ клеток и усиливает процессы фиброзирования, влияющие на формирование фиброзных остаточных при инволюции туберкулеза. Важное влияние на формирование и течение туберкулезного воспаления имеют ФНО-альфа и ИЛ-6

Эпидемиология

Туберкулез является одной из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом 10 млн. человек, умирают от туберкулеза 1,2 млн. и еще 208 тыс. от ко-инфекции ТБ/вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)
В Российской Федерации с 2009 года отмечается благоприятная динамика основных показателей по туберкулезу: заболеваемость снизилась на 60,8% и в 2020 году составила 32,4 на 100 тысяч населения (2009 – 82,6), смертность уменьшилась на 72,5%, составив в 2020 году 4,6 на 100 тысяч населения (в 2009 году — 16,7). Снижение показателей в различных федеральных округах России происходит неравномерно, но вектор развития эпидемического процесса однонаправленный

МКБ

Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15):

A15.0 — Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры;
A15.1 — Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры;
A15.2 — Туберкулез легких, подтвержденный гистологически;
A15.3 — Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами;
A15.4 — Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически;
A15.5 — Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически;
A15.6 — Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически;
A15.7 — Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;
A15.8 — Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;
A15.9 — Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически;

Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A16):

A16.0 — Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований;
A16.1 — Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований;
A16.2 — Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.3 — Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.4 — Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.5 — Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.7 — Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.8 — Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A16.9 — Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
A17+ — Туберкулез нервной системы;
A17.0+ — Туберкулезный менингит (G01*);
A17.1+ — Менингеальная туберкулема (G07*);
A17.8+ — Туберкулез нервной системы других локализаций;
A17.9+ — Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8*);
A18 — Туберкулез других органов;
A18.0+ — Туберкулез костей и суставов;
A18.1+ — Туберкулез мочеполовых органов;
A18.2 — Туберкулезная периферическая лимфаденопатия;
A18.3 — Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;
A18.4 — Туберкулез кожи и подкожной клетчатки;
A18.5+ — Туберкулез глаза;
A18.6+ — Туберкулез уха;
A18.7+ — Туберкулез надпочечников (E35.1*);
A18.8+ — Туберкулез других уточненных органов;
A19 — Милиарный туберкулез;
A19.0 — Острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации;
A19.1 — Острый милиарный туберкулез множественной локализации;
A19.2 — Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации;
A19.8 — Другие формы милиарного туберкулеза;
A19.9 — Милиарный туберкулез неуточненной локализации.

Классификациия

В основу классификации, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов, характеризующих:

Клинико-рентгенологические
Патоморфологические особенности туберкулезного процесса (клинические формы, локализация)
Течение (т.е. фазы)
Наличие бактериовыделения

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом Минздрава России от 20 марта 2003 г. № 109: «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

Классификация состоит из четырех основных разделов:
- Клинические формы туберкулеза
- Характеристика туберкулезного процесса
- Осложнения туберкулеза
- Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Выделяют следующие клинические формы туберкулеза органов дыхания:

Первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом)
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения туберкулезом; различают «малую», инфильтративную и опухолевидную формы)
Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический)
Очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента)
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение)
Туберкулема легких (фокус казеозного некроза более 1,0 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой, различают три патоморфологические варианта: солитарная казеома, слоистая и конгломератная)
Кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани)
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями)
Цирротический туберкулез легких (форма туберкулеза, при которой доминирует разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре при сохранении в толще цирротических изменений фиброзной каверны)
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) (диагноз устанавливают на основании наличия выпота серозного, серозно-фибринозного, гнойного, реже – геморрагического характера по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита – по результатам исследования материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита – эмпиему, которая развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов)
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи); из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты)
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез) (все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др.)

Характеристика туберкулезного процесса включает в себя данные:

По локализации
- В легких по:
  - Долям
  - Сегментам
- В других органах по локализации поражения
Па фазе процесса:
- Инфильтрации, распада, обсеменения
- Рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления
По наличию или отсутствию МБТ в диагностическом материале, полученном от пациента:
- С выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+)
- Без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-)
Осложнения Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.
Остаточные изменения:
- Фиброзные
- Фиброзно-очаговые
- Буллезно-дистрофические
- Кальцинаты в легких и лимфатических узлах
- Плевропневмосклероз
- Цирроз

Туберкулез со множественном поражением

Генерализованный туберкулез — диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем
- Клиническая картина:
  - Тяжелое состояние пациента
  - Выраженне симптомамы интоксикации
  - МБТ в мокроте часто отсутствуют Поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярногенетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза
  - Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению
Милиарный туберкулез — разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем
- При рентгенологическом исследовании легких определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям
Полиорганный туберкулез – одновременная локализация туберкулезного процесса в двух и более органах Исключая туберкулезный менингит, который при множественных поражениях является проявлением генерализованного процесса
- Клинические проявления зависят от локализаций и распространенности процесса, прогноз в большинстве случаев благоприятный

При внелегочном туберкулезе (ВЛТ) классификация зависит от локализации:

Туберкулез нервной системы
Туберкулезный менингит
Менингеальная туберкулема
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез мочеполовых органов
Туберкулез надпочечников
Туберкулезная периферическая лимфаденопатия
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез глаза
Туберкулез уха
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки и другие

В клиническом течении костно-суставного туберкулеза различают 5 стадий:

I стадия — первичный остит
- Симптомы
  - Местный суставной дискомфорт
  - Легкая, непостоянная и нарастающая по интенсивности боль в области сустава, которая часто иррадиируют в область бедра и коленного сустава
  - Нарушение походки, чувство тяжести в конечности после небольшой физической нагрузки, незначительное ограничение движения в суставе
- Клиническая картина:
  - Болезненность над местом расположением костного очага
  - При близости очага к кортикальному слою кости – воспалительные изменения в виде ограниченной параартикулярной или параоссальной инфильтрации мягких тканей
  - Отсутствуют гипотония и гипотрофия мышц бедренноягодичного сегмента
  - Общее состояние больного, как правило, не страдает, нет гипертермии и интоксикации
  - Возможно осложнение -параартикулярными абсцессами и свищами
II стадия – прогрессирующий остеоартрит с распространением на сустав без нарушения функции сустава
- Клиническая картина
  - Усиливается боль в суставе, нарастающая при попытке активных движений
  - Симптомы интоксикации
  - Повышение температуры над суставом, параартикулярной инфильтрацией, чаще в передних отделах сустава и по внутренней поверхности верхней трети бедра, с легкой гиперемией кожных покровов, особенно над зонами уплотнения мягких тканей
III стадия – прогрессирующий артрит с нарушением функции сустава
- Ограничение или утрата активных движений в суставе, пассивные чрезвычайно болезненны
- Конечность находится в вынужденном положении, как правило
- Определяются абсцессы и свищи Натечные абсцессы обычно локализуются в межмышечных промежутках бедра и ягодичной области. При перфорации медиальной стенки вертлужной впадины наблюдается внутритазовое расположение абсцессов
IV стадия – хронический деструктивный артрит с разрушением сустава и полной утратой его функции
- Протекает в виде остротекущего артритаРаспространение туберкулезного процесса на сустав по типу внезапного прорыва гнойно-казеозных масс в его полость наблюдается редко
- Изменения в суставе формируются после затихания острой стадии Медленно прогрессируют с 20 повторными обострениями, сопровождаются разрушением сустава с присоединением трофических изменений конечности в виде гипотонии и гипотрофии мышц
V стадия – посттуберкулезный артроз, представляющий последствия перенесенного артрита с возникновением в ходе заболевания грубых анатомических и функциональных нарушений
- Боль умеренная, подвижность сустава ограничена вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава и укорочения нижней конечности
- Оставшиеся инкапсулированные очаги деструкции могут быть причиной последующих обострений и рецидивов Нередко осложняются длительным свищевым процессом и параартикулярными абсцессами. У заболевших в детском возрасте развиваются расстройства роста костей, образующих сустав, и анатомофункциональная недостаточность смежных отделов скелета (контрлатеральный сустав, кости таза, поясничный отдел позвоночника)
Принципы классификации спондилитов
- Основные классификационные признаки:
  - Анатомическая локализация поражения
  - Распространенность деструкции
  - Активность заболевания
  - Наличие осложнений и лекарственной резистентности микобактерий
  - Наличие сопутствующего иммунодефицитного состояния и его выраженность

Патологическая анатомия туберкулеза центральной нервной системы (ЦНС)

Основные формы туберкулеза ЦНС Которые, по сути, являются различными стадиями одного патологического процесса:
- Базилярный менингит
- Менингоэнцефалит
- Спинальная форма (менигоэнцефаломиелит)
- Туберкулема головного (спинного) мозга
- Туберкулезный абсцесс головного мозга
Помимо типичного, выделяют семь вариантов острого начала заболевания:
- Тип «острого серозного базилярного менингита» Острое начало заболевания с повышения температуры, головной боли, поражения черепно-мозговых нервов, выраженным менингиальным синдромом
- Тип «Абортивного менингита» (на фоне специфической терапии)
- Тип «Острого психоза, делирия» — у лиц, злоупотребляющих алкоголем
- Тип «Черепно-мозговой травмы»
- Тип «Летаргического энцефалита»
- Тип «Острого гнойного менингита»
- Тип «Острого нарушения кровообращения»

Клиническая классификация урогенитального туберкулеза включает следующие формы:

I. Туберкулез мочевой системы:

1. Туберкулез почек (нефротуберкулез)

Туберкулез паренхимы почек (I стадия, бездеструктивная форма)
Туберкулезный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма)
Кавернозный нефротуберкулез (III стадия, деструктивная форма)
Поликавернозный нефротуберкулез (IV стадия, распространеннодеструктивная форма)
- Осложнения нефротуберкулеза:
  - Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
  - Формирование свища поясничной области Вследствие прорыва каверны почки в паранефральное пространство, артериальная гипертензия

2. Туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек

II. Туберкулез мужских половых органов

III. Туберкулез женских половых органов

IV. Генерализованный мочеполовой туберкулез — одновременное поражение органов мочевой и половой систем; как правило, сопровождается развитием осложнений

Характеристика форм УГТ

Туберкулез паренхимы почек
- Минимальная, начальная бездеструктивная форма нефротуберкулеза
- Возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение
- На урограммах строение чашечно-лоханочной системы обычное
- В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию
- Микобактериурия при здоровых почках, даже во время первичной или вторичной бактериемии, невозможна — возбудитель туберкулеза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение МБТ в моче всегда является признаком заболевания.
- Обязательна бактериологическая верификация
- Выделить стороны поражения при туберкулезе паренхимы невозможно, поэтому это заболевание всегда считается двусторонним
- Осложнения развиваются крайне редко
- Прогноз благоприятный Клиническое и анатомическое излечение; формирование мелких кальцинатов в паренхиме почки
- При неблагоприятном — прогрессирование туберкулезного воспаления с формированием субкортикальной каверны или туберкулезного папиллита
Туберкулезный папиллит
- Может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным.
- Как правило, осложняется туберкулезом мочевых путей
- Подлежит консервативному излечению
- При неадекватной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника
- Прогноз благоприятный
- Исход при благоприятном течении — развитие рубцовой деформации чашечно-лоханочной системы, формирование посттуберкулезного пиелонефрита
- Исход при неблагоприятном течении — прогрессирование процесса с формированием каверн почки, распространение воспаления на мочевые пути
Кавернозный туберкулез почки
- Патогенетически развивается двумя путями:
  - Из туберкулеза паренхимы — формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой. Клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Диагностируется субкортикальная каверна, как правило, патоморфологически после операции в общей лечебной сети
  - Из папиллита — формирование каверны идет за счет увеличения деструкции сосочка
Кавернозный нефротуберкулез
- Может быть одно- и двусторонним
- Возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулезный папиллит, а в другой — каверну В этом случае пациент наблюдается по более тяжелой форме заболевания
- Осложнения развиваются более чем у половины больных
- Как правило, кавернозный 23 нефротуберкулез требует хирургического пособия
- Полного излечения добиться невозможно Хотя применение методик комплексной этиопатогенетической терапии позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту
- Благоприятный исход — трансформация каверны в санированную кисту, формирование посттуберкулезной деформации чашечно-лоханочной системы
- Неблагоприятный исход — прогрессирование деструкции с развитием поликавернозного нефротуберкулеза, развитие туберкулеза мочевых путей
Поликавернозный туберкулез почки
- Наличие нескольких каверн, что ведет к резкому снижению функции органа
- Как крайний случай, возможен пионефроз с формированием свища
- Вместе с тем возможно и самоизлечение, так называемая «аутоампутация почки» Имбибирование каверн солями кальция и полная облитерация мочеточника
- Осложнения развиваются почти всегда; возможно наличие туберкулезного очага в контралатеральной почк
- Как правило, излечивается органоуносящей операцией
Туберкулез мочеточника
- Обычно развивается в нижней трети, поражая везикоуретеральное соустье
- Однако возможно множественное поражение мочеточника с «четкообразной» деформацией, развитием стриктур, что приводит к быстрой гибели почки, даже в случае ограниченного нефротуберкулеза
- Туберкулез мочевого пузыря подразделяют на 4 стадии
  - 1-я стадия – бугорково-инфильтративная — подлежит консервативному лечению
  - 2-я стадия – эрозивно-язвенная — подлежит консервативному лечению
  - 3-я стадия – спастический цистит (ложный микроцистис) — по сути гиперактивный мочевой пузырь — является показанием к назначению троспия хлорида (безальтернативно)
  - 4-я стадия — истинное сморщивание мочевого пузыря вплоть до полной облитерации — — показание к цистэктомии с одномоментной кишечной пластикой
- В настоящее время выделяют еще одну форму туберкулеза мочевого пузыря — ятрогенную вследствие инстилляции БЦЖ больному раком мочевого пузыря
- Туберкулез уретры в настоящее время диагностируют редко, на стадии сформировавшейся стриктуры
- Туберкулез уретры в настоящее время диагностируют редко, на стадии сформировавшейся стриктуры
- Клиническая классификация туберкулеза половых органов мужчин
  - Туберкулезный эпидидимит (одно- или двусторонний)
  - Туберкулезный эпидидимоорхит (одно- или двусторонний)
  - Туберкулез предстательной железы (инфильтративная форма или кавернозная)
  - Туберкулез семенных пузырьков.
  - Туберкулез полового члена
  - Осложнения туберкулеза мужских половых органов: свищи мошонки и промежности, бесплодие, сексуальная дисфункция

Классификация туберкулеза периферических лимфатических узлов (ТПЛУ):

Инфильтративная форма
Казеозная форма
Индуративная форма

Характеристика клинических форм ТПЛУ

Инфильтративная форма ТПЛУ
- Возникает в раннем периоде заболевания
- характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического узла (одного или нескольких) с образованием туберкулезных гранулем
- Заболевание чаще начинается остро, возможно повышение температуры тела до фебрильных цифр, пояление других симптомы общей интоксикации
- Быстро нарастает увеличение лимфатических узлов.
- При пальпации они умеренно болезненны, плотной или плотноэластической консистенции Позднее лимфатические узлы сливаются в конгломераты, спаянные с подкожной клетчаткой вследствие вовлечения в процесс окружающих тканей и развития периаденита
- Кожа над узлами может оставаться визуально интактной.
- Увеличение периферических узлов возможно и без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации
- При благоприятном течении заболевания туберкулезное воспаление подвергается регрессу; возможно развитие фиброза
Казеозная форма ТПЛУ
- Развивается из инфильтративной при прогрессировании процесса
- Характеризуется формированием в лимфатических узлах очагов казеозного некроза
- Симптомы интоксикации нарастают
- Пораженные лимфатические узлы становятся резко болезненными, кожа над ними гиперемирована, истончена, появляется флуктуация, образуется абсцесс
- В 10% случаев могут произойти расплавление и прорыв казеознонекротических масс с образованием свищей с густым гнойным отделяемым, обычно серовато-белого цвета, без запаха
- После опорожнения лимфатических узлов температура тела снижается, уменьшается болезненность, свищи медленно заживают с образованием характерных рубцов в виде уздечек или сосочков
- При неполном опорожнении узлов заболевание приобретает хроническое течение с периодическими обострениями
Индуративная форма ТПЛУ
Торпидное течение воспалительного процесса
Казеозные массы не расплавляются, а организуются и имбибируются солями кальция
Наступает их обызвествление
Лимфатические узлы уменьшаются в размерах, становятся плотными Однако развитие индуративной формы не означает выздоровление, заболевание приобретает склонность к волнообразному течению

Абдоминальный туберкулез — специфическое туберкулезное поражение органов пищеварения, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, брюшины

Классификация абдоминального туберкулёза

1. Туберкулёз кишечника:

Инфильтративный
Инфильтративно-язвенный
Рубцово-стенотический
Осложнения: перфорация язв с развитием перитонита или абсцессов брюшной полости, кишечное кровотечение, рубцово-язвенные стриктуры кишки с развитием полной или частичной кишечной непроходимости

2. Туберкулёз брюшины (туберкулёзный перитонит):

Экссудативный
Адгезивный (слипчивый)
Казеозно-некротический
Осложнения: спаечная кишечная непроходимость, фибринозно-гнойный перитонит, абсцесс брюшной полости

3. Туберкулёз лимфатических узлов брюшной полости:

Активная фаза (инфильтрация, казеозный некроз)
Неактивная фаза (рубцевание, петрификация)
Осложнения: абсцесс брюшной полости или забрюшинного пространства, перитонитъ

4. Туберкулёз других органов брюшной полости (селезенки, печени, желудка и пр.)

5. Сочетание туберкулёзного поражения различных органов и тканей брюшной полости.

Клиническая картина

Туберкулез имеет широкий спектр клинических проявлений, выраженность которых зависит от тяжести течения заболевания и распространенности процесса

Две основные категории:

Синдром интоксикации
Симптомы поражения того или иного органа Симптомы, как правило, развиваются постепенно. На ранних стадиях они могут быть минимальными и не давать возможности установить точную дату начала заболевания
Синдром интоксикации:
- Представлен длительной умеренно выраженной лихорадкой, чаще субфебрильной, нарастающей в вечерние часы
- Лихорадка может не сопровождаться другими симптомами и относительно хорошо переноситься пациентом
- При снижении температуры тела, как правило во время сна, происходит обильное потоотделение — симптома «ночных потов».
- Другие симптомы общей интоксикации:
  - Немотивированная слабость или повышенная утомляемость
  - Потливость
  - Снижение или потеря аппетита
  - Похудание
  - Головная боль, раздражительность
- Респираторная симптоматика:
  - кашель, с мокротой или сухой,
  - Может сопровождаться кровохарканьем, болью в грудной клетке
  - Одышка При обширном поражении легочной ткани или развитии бронхиальной обструкции

ВЛТ не имеет патогномичных симптомов

Заболевание следует в первую очередь:
- При неэффективности стандартного лечения
- Частых рецидивах «неспецифического» заболевания, под маской которого протекает та или иная форма ВЛТ
- При появлении свищей любой локализации
По мере прогрессирования клинические проявления становятся выраженными Однако отсутствие патогномоничных симптомов требует тщательной дифференциальной диагностики
Рекомендуется собирать анамнез в хронологическом порядке Уточняя длительность заболевания, клинические проявления заболевания до выявления, метод выявления заболевания, лечения, возможный контакт с больными туберкулезом, сопутствующие заболевания
При длительном течении туберкулеза необходимо обратить внимание на особенности течения заболевания, собрать информацию о бактериовыделении и спектре лекарственной устойчивости возбудителя, назначенных режимах химиотерапии и полученных результатах лечения

МЛУ ТБ — по данным анамнеза можно предположить наличие МЛУ МБТ у пациента с туберкулезом, для этого необходимо определить отношение пациента к группам риска:

Заболевшие из достоверного контакта с пациентом с МЛУ ТБ
Пациенты с туберкулезом, ранее получавшие 2 неэффективных курса химиотерапии туберкулеза и более
Пациенты с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения
Пациенты с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также с сохранением или появлением бактериовыделения на фоне лечения

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния

Последовательность формулировки диагноза:
- Клиническая форма туберкулеза
- Локализация, фаза
- Бактериовыделение (с указанием лекарственной чувствительности МБТ)
- Осложнение (если имеется)
Диагноз ТБ считается вероятным:
- Клинические признаки, подозрительные на туберкулез
- Положительная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным или другие положительные результаты исследования уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови
Диагноз ТБ считается установленным:
- Имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания, но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза
Диагноз считается верифицированным
- Имеются клинические и рентгенологические признаки
- Идентифицированы МБТ Обнаружены любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе
При выявлении МБТ без клинических, рентгенологических и лабораторных признаков
- Углубленное обследование с использованием инструментальных методов диагностики
- Однократное выделение кислотоустойчивых микроорганизмов методом микроскопии или ДНК микобактерий молекулярно-генетическими методом при отсутствии других признаков заболевания требует динамического наблюдения за пациентом

Подход к диагностике у лиц с ВИЧ-инфекцией Подход к диагностике туберкулёза у лиц с ВИЧ-инфекцией существенным образом не отличается от такового у неинфицированных:

Клинические проявления, схожие с проявлениями туберкулёза, могут быть связаны и с другими вторичными заболеваниями Следовательно, менее специфичны для туберкулёза, чем у лиц с отрицательным статусом ВИЧ
Иммунологические тесты Кожные тесты: внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови у лиц с ВИЧинфекцией при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у лиц с отрицательным статусом ВИЧ
Лица с ВИЧ-инфекцией значительно чаще, чем лица с отрицательным статусом ВИЧ, могут иметь заболевания, обусловленные несколькими причинами, что может маскировать ответ на противотуберкулёзную терапию;
Рентгенологические изменения в легких при туберкулёзе могут быть схожими с другими вторичными и оппортунистическими заболеваниями Это затрудняет интерпретацию скиалогической картины
Туберкулёз у пациентов при значительной иммуносупрессии Уровень CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл,часто носит генерализованный характер
Диагноз «туберкулез» подтверждается комиссией врачей противотуберкулезной медицинской организации, которая принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения, в том числе госпитализации, лечения и наблюдения, пациента с туберкулезом. О принятом решении пациент информируется письменно в 3-дневный срок

Алгоритм действий врача

→ Жалобы и анамнез

Две основные категории:

Синдром интоксикации
Симптомы поражения того или иного органа Симптомы, как правило, развиваются постепенно. На ранних стадиях они могут быть минимальными и не давать возможности установить точную дату начала заболевания
Синдром интоксикации:
- Представлен длительной умеренно выраженной лихорадкой, чаще субфебрильной, нарастающей в вечерние часы
- Лихорадка может не сопровождаться другими симптомами и относительно хорошо переноситься пациентом
- При снижении температуры тела, как правило во время сна, происходит обильное потоотделение — симптома «ночных потов».
- Другие симптомы общей интоксикации:
  - Немотивированная слабость или повышенная утомляемость
  - Потливость
  - Снижение или потеря аппетита
  - Похудание
  - Головная боль, раздражительность
- Респираторная симптоматика:
  - кашель, с мокротой или сухой,
  - Может сопровождаться кровохарканьем, болью в грудной клетке
  - Одышка При обширном поражении легочной ткани или развитии бронхиальной обструкции

ВЛТ не имеет патогномоничных симптомов

Заболевание следует в первую очередь:
- При неэффективности стандартного лечения
- Частых рецидивах «неспецифического» заболевания, под маской которого протекает та или иная форма ВЛТ
- При появлении свищей любой локализации
По мере прогрессирования клинические проявления становятся выраженными Однако отсутствие патогномоничных симптомов требует тщательной дифференциальной диагностики
Рекомендуется собирать анамнез в хронологическом порядке Уточняя длительность заболевания, клинические проявления заболевания до выявления, метод выявления заболевания, лечения, возможный контакт с больными туберкулезом, сопутствующие заболевания
При длительном течении туберкулеза необходимо обратить внимание на особенности течения заболевания, собрать информацию о бактериовыделении и спектре лекарственной устойчивости возбудителя, назначенных режимах химиотерапии и полученных результатах лечения

Заболевшие из достоверного контакта с пациентом с МЛУ ТБ
Пациенты с туберкулезом, ранее получавшие 2 неэффективных курса химиотерапии туберкулеза и более
Пациенты с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения
Пациенты с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также с сохранением или появлением бактериовыделения на фоне лечения

→ Физикальное обследование

Относительно удовлетворительное состояние пациента
Далеко зашедшие случаи заболевания, хроническое течение болезни могут проявляться среднетяжелым или тяжелым состоянием пациента Обусловленным выраженной интоксикацией, легочно-сердечной недостаточностью, кахексией
При туберкулезе часто отмечается скудность физикальных проявлений cо стороны пораженнного органа: нередко патологические признаки могут вообще отсутствовать

→ Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика туберкулеза вне зависимости от локализации процесса проводится по единому алгоритму

Для исследования используется любой доступный материал:

Мокрота
Плевральной бронхоальвеолярной жидкостей
Биоптата бронхо-легочной ткани
У пациентов с подозрением на ВЛТ исследование
- Синовиальной, асцитической жидкостей
- Осадка мочи
- Эякулята, секрета простаты
- Отделяемого из уха, отделяемого свищей, пуктатов, биоптатов, ликвора и др.

Рекомендуется

2х кратное микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала в течение 2-3 последовательных дней С применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), а также молекулярно-билогических исследований мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез для этиологической диагностики туберкулеза
Комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ
- Микроскопическое исследование мокроты на МБТ или другого материала не менее 2-х проб
- Для мониторинга эффективности лечения
  - В интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц
  - В фазу продолжения – не реже одного раза в два месяца
Комплекс лабораторных исследований у пациентов с туберкулезом:
- Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала
- Для мониторинга эффективности лечения
  - В интенсивную фазу одно исследование в месяц
  - В фазу продолжения – не реже одного раза в два месяца
- Недостатком метода является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки
Микробиологическое (культуральное) исследование МБТ в средах с автоматической детекцией роста
- Преимущество сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом
Определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК МБТ методом ПЦР
- Определение чувствительности в реальном времени к к препаратам первого ряда — изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину
- У препаратам второго ряда — лекарственным препаратам группы фторхинолонов
- Получение результатов 1-2 дня В отличие от культуральных исследований (10-90 дней)
- Исследование выполняется 2-х кратно
  - При отрицательном результате первого исследования
  - При положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
У пациентов с выявлении устойчивости, как минимум к рифампицину — выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности МБТ одновременно к ПТП 1-го и 2-го рядов

Способы культуральных методов определения ЛЧ МБ:

Модифицированный метод пропорций на жидкой питательной среде в системе с автоматическим учетом роста МБТ для:
- Препаратов 1-го ряда
  - Стрептомицин
  - Изониазид
  - Рифампицин
  - Этамбутол
  - Пиразинамид
- Препаратов 2-го ряда
  - Левофлоксацин
  - Моксифлоксацин
  - Этионамид
  - Протионамид
  - Капреомицин
  - Амикацин
  - Канамицин
  - Линезолид
  - Деламанид
  - Бедаквилин
Метод пропорций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена для препаратов:
- 1-го ряда
  - Стрептомицин
  - Изониазид
  - Рифампицин
  - Этамбутол
- 2-го ряда
  - Этионамид
  - Протионамид
  - Капреомицин
  - Канамицин
  - Амикацин
Метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде ЛевенштейнаЙенсена для препаратов:
- 1-го ряда
  - Стрептомицин
  - Изониазид
  - Рифампицин
  - Этамбутол
- Для препаратов 2-го ряда метод абсолютных концентраций не валидирован

→ Инструментальные исследования

Рентгенологические методы позволяют:

Установить локализацию туберкулеза
Распространенность
Клиническую форму

Общие задачи лучевой диагностики туберкулеза на различных этапах обследования и лечения пациента:

Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза
Определение клинической формы
Оценка активности и распространенности процесса
Мониторинг и контроль результатов лечения

Рекомендуется:

Рентгенографию легких в двух проекциях при подозрение на ТБ
Для мониторинга эффективности, повторная рентгенография — 1 раз в 2 месяца
КТ органов грудной полости
- Для детализации выявленных изменений
- Пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений при рентгенографии легких
Бронхоскопия — при отрицательных результатах микробиологического и молекулярно-генетического исследования

→ Иные исследования

Рекомендуется:

Внутрикожной проба с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг
- При отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала
Исследования перед началом химиотерапии В целях определения тактики лечения и предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций
- Общий (клинический) анализ крови развернутый,
- Общий (клинический) анализ мочи
- Анализ крови биохимический общетерапевтический;
- Исследование уровня мочевой кислоты в крови
- Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови перед назначением тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората
- Исследование уровня калия в крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ
- Исследование уровня альбумина в крови перед назначением деламанида

Лечение

→ Химиотерапия

Основной компонент лечения — длительное применение комбинации лекарственных препаратов:

Подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект)
Уничтожающих МБТ в организме (бактерицидный эффект)

Режим химиотерапии это:

Комбинация противотуберкулезных (ПТП) и антибактериальных препаратов,
Длительность и кратность их приема
Сроки и содержание контрольных исследований,
Организационные формы проведения лечения

Режим ХТ определяется:

Лекарственной чувствительностью выделенных из патологического материала МБТ,
Данными анамнеза при отсутствии МБТ

Фазы ХТ:

1. Интенсивной терапии:

Ликвидация клинических проявлений
Прекращение бактериовыделения,
Предотвращение развития лекарственной устойчивости (ЛУ)
Уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах
Часть подготовки к хирургической операции

2. Продолжения лечения:

Подавление сохраняющейся популяции МБТ
Дальнейшее уменьшение воспалительных изменений,
инволюция туберкулезного процесса
Восстановление функциональных возможностей организма

Режимы химиотерапии:

Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза
Режим изониазидрезистентного туберкулеза
Режим МЛУ ТБ при устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам
Режим пре-ШЛУ ТБ при устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам
Режим ШЛУ ТБ при устойчивости возбудителя к рифампицинуи изониазиду(или только рифампицину) с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам, а также бедаквилину или линезолиду

Лекарственные препараты

1. Противотуберкулезные препараты 1-го ряда:

Изониазид
Рифампицин
Рифабутин
Рифапентин
Пиразинамид
Этамбутол,
Стрептомицин

2. Противотуберкулезные препараты 2-го ряда Резервные, препараты для лечения туберкулеза с МЛУ, пре-ШЛУ, ШЛУ МБТ:

Бедаквилин
Линезолид
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Спарфлоксацин
Деламанид
Канамицин
Амикацин
Капреомицин
Иимипенем + [циластатин]
Меропенем
Циклосерин
Теризидон
Протионамид
Этионамид
Аминосалициловая кислота
Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлора

ВОЗ рекомендует деление препаратов для лечения туберкулеза с устойчивостью МБТ к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину на 3 группы в зависимости от соотношения их пользы и вреда:

Группа А:
- Фторхинолоны (левофлоксацин и #моксифлоксацин)
- Бедаквилин и линезолид сочтены высокоэффективными и настоятельно рекомендуются для включения во все режимы при отсутствии противопоказаний;
Группа B:
- Циклосерин или теризидон
Группа C: в нее входят все прочие препараты, которые могут использоваться в том случае, если режим не может быть составлен из препаратов групп A и B. Препараты в группе С отсортированы по стандартно ожидаемому от каждого из них относительному балансу пользы и вреда.
- Этамбутол
- Деламанид
- Пиразинамид
- Имипенем + [циластатин]
- Меропенем
- Амикацин
- Стрептомицин
- Протионамид
- Этионамид
- Аминосалициловая кислота

ХТ начинают в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза

Режим ХТ — при лекарственной чувствительности и выделении МБТ, подтвержденном любым методом:

Впервые выявленный ТБ с выделением МБТ (микроскопия/посев) до получения теста лекарственной чувствительности
При установленной чувствительности к изониазиду и рифампицину;
При рецидиве и других случаях повторного лечения до получения теста лекарственной чувствительности, если ранее сохранялась/не определялась чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицинуф

При установлении лекарственной устойчивости возбудителя к изониазидуили рифампицину вне зависимости от длительности лечения по режиму химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью возбудителя, рекомендуется смена режима химиотерапии у пациентов с туберкулезом в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя для повышения эффективности лечения

Рекомендуется назначение режима химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза для лечения туберкулеза с установленной молекулярно- биологическими и/или микробиологическими (культуральными) методами устойчивостью возбудителя только к изониазиду или к изониазиду в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, при сохранении лекарственной чувствительности к рифампицину, подтвержденной результатами культурального исследования или двукратными результатами молекулярно-биологического исследования для улучшения результатов лечени
Назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину** и изониазиду** (или только рифампицину**) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя

Пациентами с риском МЛУ туберкулеза при отсутствии результатов определения лекарственной резистентности возбудителя считают:

Заболевших из достоверного контакта с пациентом, страдающим туберкулезом с МЛУ возбудителя МЛУ МБТ у вероятного источника заражения должна быть документирована
Пациентов с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения, если ранее у пациента была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину
Пациентов, ранее получивших два и более неэффективных курса химиотерапии туберкулеза С сохранением бактериовыделения и/или отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса
- Пациентов, получающих лечение по режимам химиотерапии лекарственно- чувствительного, изониазид резистентного туберкулеза, при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после приема 90 суточных доз, а также при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 60 суточных доз контролируемого лечения в случае выполнения следующих условий:
  - Лечение проводилось под строгим контролем
  - Отсутствуют другие причины неэффективности лечения: сопутствующие заболевания, побочные реакции на прием противотуберкулезных и других препаратов и др

Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду(или только рифампицину) и хотя бы одному препарату группы фторхинолоновили неизвестной ЛЧ к лекарственным препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском пре-ШЛУ возбудителя
- Пациентами с риском пре-ШЛУ туберкулеза при отсутствии результатов определения лекарственной резистентности возбудителя считают:
  
  Заболевших из достоверного контакта с пациентом, страдающим туберкулезом с пре-ШЛУ возбудителя пре-ШЛУ МБТ у вероятного источника заражения должна быть документирована
  
  Пациентов с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения, если ранее у пациента была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду, рифампицину и фторхинолонам
  
  Пациентов, ранее получивших неэффективный курс химиотерапии туберкулеза С сохранением бактериовыделения и/или отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса по МЛУ режиму химиотерапии
  
  Пациентов, получающих лечение по МЛУ режиму терапии, при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после приема 90 суточных доз, а также при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 60 суточных доз контролируемого лечения в случае выполнения следующих условий Лечение проводилось под строгим контролем; отсутствуют другие причины неэффективности лечения:сопутствующие заболевания, побочные реакции на прием противотуберкулезных и других препаратов и др
Рекомендуется назначение ШЛУ режима химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной устойчивостью хотя бы к одному фторхинолону, а также с устойчивостью к бедаквилину или линезолиду

Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя

Фазы курса

Режимы химиопрофилактики туберкулеза

→ Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза

В фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов — изониазида, рифампицина, пиразинамида
В интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида назначение этамбутола или стрептомицина Для предотвращения развития лекарственной устойчивости возбудителя
Назначение комбинации как минимум из 2 препаратов первого ряда: изониазида и рифампицина в фазе продолжения
- В фазе продолжения терапии допускается назначение:
  - Изониазида и рифампицина одновременно — впервые выявленным пациентам с положительной рентгенологической динамикой
  - изониазида, рифампицина и пиразинамида одновременно — впервые выявленным пациентам при распространенных формах туберкулеза и/или замедленной рентгенологической динамике
  - Вместо рифампицина может быть назначен рифапентин
Длительность не менее 6 месяцев
- Длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев
- Длительность фазы продолжения лечения – не менее 4 месяцев

В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов
- Пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» — не менее 90 (3 месяца)
Фаза продолжения — с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца)
- Пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» — не менее 150 (5 месяцев)
Решением врачебной коммиссии (ВК) фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена
При отсутствии лечебного эффекта химиотерапии к 2-3 месяцу лечения и сохранении бактериовыделения следует повторить тест на определение лекарственной чувствительности МБТ
У больных генерализованным туберкулезом длительность ХТ может быть продлена до 12 месяцев
Перевод на фазу продолжения при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения
- Не рекомендуется назначение интермиттирующего режима химиотерапии в фазе продолжения
Повторное определение лекарственной чувствительности возбудителя молекулярно-биологическим и микробиологическим (культуральным) методом на жидких питательных средах при сохранении или появлении бактериовыделения и (или) отрицательной клинико-рентгенологической динамике

→ Режим химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза

Лечение длительностью не менее 6 месяцев
Более 6 месяцев (по решению ВК) в следующих случаях: При условии ежемесячного проведения теста лекарственной чувствительности МГМ в целях полного подавления микробной популяции и достижения стойкой положительной динамики
- При положительных результатах микроскопических и/или культуральных исследований после приема 90 доз
- При отрицательных результатах микроскопических и/или культуральных исследований после, но при отсутствии положительной рентгенологической динамики после приема 90 доз
- При распространенном деструктивном процессе

Для лечения применение комбинации из четырех противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у пациента

В качестве трех основных лекарственных препаратов — рифампицин, пиразинамид и этамбутол При известной или предполагаемой лекарственной устойчивости возбудителя к пиразинамиду и/или этамбутолу схема терапии должна быть составлена ВК индивидуально
В качестве четвертого лекарственного препарата — левофлоксацин

→ Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза

Лечение длительностью не менее 18 месяцев
- Интенсивная фаза – не менее 6 месяцев
- Фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев
Общая длительность индивидуализированного режима химиотерапии МЛУ туберкулеза может быть сокращена
- У пациентов с впервые выявленным МЛУ туберкулезом
- Ограниченной формой туберкулеза
- Ранее не получавших лекарственные препараты группы фторхинолонов
- При отсутствии контактов с больными пре-ШЛУ и ШЛУ возбудителя (но не менее 12 месяцев терапии)

В интенсивной одновременно пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков
- Один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон
- Один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя

Фторхинолоны — левофлоксацина, моксифлоксацин, спарфлоксацина
Назначение бедаквилина в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза
- При назначении бедаквилина** в составе режима химиотерапии:
  - Не следует добавлять препарат к неэффективному режиму химиотерапии
  - Назначается на 6 месяцев
  - Лучше применять с левофлоксацином, моксифлоксацином
Нназначение линезолида
Назначение циклосерина или теризидона
В схемы терапии дополнительно включать один-два препарата: этамбутол, пиразинамид, капреомицин
При невозможности составления схемы терапии из вышеперечисленных препаратов в схему терапии могут быть включены деламанид, протионамид или этионамид, (имипенем + [циластатин]) или меропенем аминосалициловая кислота тиоуреидомеилпиридиния пехлорат
Применение канамицина или амикацина возможно при сохранении к ним лекарственной чувствительности возбудителя
В фазе продолжения назначение комбинации, одновременно включающей не менее трех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков
- Приоритетными препаратами являются лекарственный препарат из группы фторхинолонов, линезолид, циклосерин или теризидон

→ Режим химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза

Длительность не менее 20 месяцев:
- Интенсивная фаза – не менее 8 месяцев
- Фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев для достижения стойкого эффекта от проводимой терапии

В интенсивной фазе не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков
- Назначение бедаквилина
- Линезолида
- Дополнительно включать деламанид
- Назначение циклосерина или теризидона в
- Назначение левофлоксацина, моксифлоксацина, спарфлоксацина При отстутствии данных о лекарственной чувствительности возбудителя пациенту назначается режим ШЛУ-туберкулеза
При необходимости включить этамбутол, пиразинамид, амикацин, капреомицин
При резистентности возбудителя к этим препаратам в схему терапии рекомендуется включение (имипенем + [циластатин] или меропенема
При невозможности составления схемы терапии из вышеперечисленных препаратов в схему терапии могут быть включены протионамид или этионамид, аминосалициловая кислота, тиоуреидомеилпиридиния пехлорат
Применение канамицина возможно при сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя имипенем + [циластатин] или #меропенем

→ Режим химиотерапии ШЛУ туберкулеза

Лечение пациента по режиму химиотерапии ШЛУ туберкулеза проводить длительностью не менее 20 месяцев:
- Интенсивная фаза – не менее 8 месяцев Длительность интенсивной фазы – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц
- Фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев для достижения стойкого эффекта от проводимой терапии
В интенсивной фазе режима ШЛУ туберкулеза назначение комбинации не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков
- Приоритетными являются бедаквилин или линезолид В зависимости от результатов индивидуального теста лекарственной чувствительности возбудителя
- Деламанид и три дополнительных препарата с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя
Рекомендуется назначение циклосерина или теризидона в составе режима ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения
При необходимости в схемы режима ШЛУ туберкулеза могут быть включены этамбутол, пиразинамид, амикацин, капреомицин при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя
- При резистентности возбудителя к этим препаратам в схему терапии рекомендуется включение:
  - Имипенем + [циластатин] или меропенема
При невозможности составления схемы терапии из вышеперечисленных препаратов в схему терапии могут быть включены:
- - - Протионамид или этионамид
    - Аминосалициловая кислота
    - Тиоуреидомеилпиридиния пехлорат
    - Применение канамицина возможно при сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя
    - Меропенем или имипенем + [циластатин]

→ Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций

Мероприятия по предупреждению побочного действия противотуберкулезных препаратов включают:

Тщательный сбор общего и фармакологического анамнеза, обследование пациента перед началом химиотерапии
Оценку индивидуального риска развития неблагоприятных побочных реакций
Формирование режима и подбор доз препаратов с учетом возраста, массы тела, факторов риска, сопутствующей патологии
Обучение пациента
Назначение терапии сопровождения (препаратов для коррекции сопутствующей патологии и медикаментозной профилактики побочного действия препаратов) с учетом лекарственных взаимодействий и принципа минимизации лекарственной нагрузки
Определение индивидуальной схемы мониторинга побочных реакций в процессе химиотерапии

Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии

Перед началом химиотерапии также проводят:

Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи
Анализ крови биохимический общетерапевтический
Исследование уровня мочевой кислоты в крови
Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови перед назначением тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората
Исследование уровня калия крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ
Исследование уровня альбумина в крови перед назначением деламанида
Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ)

Осмотр врачом-офтальмологом перед назначением этамбутола, линезолида;
Ссмотр врачом-оториноларингологом и аудиограмма перед назначением канамицина, амикацина, капреомицина
Осмотр неврологом перед назначением линезолида

Во время химиотерапии

Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи — в интенсивной фазе не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца
Анализ крови биохимический общетерапевтический — в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения–1 раз в 3 месяца
Исследование уровня мочевой кислоты в крови – ежемесячно при назначении пиразинамида
Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови при назначении тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората каждые 2 месяца
Исследование уровня калия крови при назначении режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ ежемесячно

Исследование уровня альбумина в крови перед назначением деламанида
Аудиограмма ежемесячно
Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно

→ Хирургическое лечение

Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК
- С участием врача-торакального хирурга и врача-фтизиатра
- До начала химиотерапии и в период химиотерапии
Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения:
- При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев
- Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода
- В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии
  - Длительность которой определяется ВК и составляет не менее 6 месяцев — при МЛУ ТБ, преШЛУ ТБ и ШЛУ ТБ
- Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом ТЛЧ
- При составлении режима химиотерапии пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, учитываются результаты определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала
- У пациентов с ВИЧ-инфекцией экстренные, диагностические, а также плановые оперативные вмешательства по поводу туберкулёза и его осложнений проводятся вне зависимости от степени иммуносупрессии, наличия или отсутствия антиретровирусной терапии, исходя из наличия показаний также, как и у пациентов с отрицательным ВИЧ -статусом
При туберкулезе органов дыхания применяются следующие хирургические вмешательства:
- Резекция лёгких
- Пневмонэктомия
- Торакопластика
- Экстраплевральная пломбировка
- Операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика)
- Видеоторакоскопическая санация полости плевры
- Плеврэктомия
- Декортикация лёгкого
- Торакостомия
- Операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи)
- Удаление внутригрудных лимфатических узлов
- Разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса

В планировании лечения впервые выявленного пациента с туберкулезом должен принимать участие хирург

Консультации хирурга также целесообразно проводить при
- Неэффективности лечения
- и/или перед завершением интенсивной фазы противотуберкулезного лечения в случае сохранения деструкции в легочной ткани
- Отсутствии тенденции к рассасыванию инфильтративных изменений
Все пациенты с остаточными изменениями более 2см в диаметре и полостями должны консультироваться торакальным хирургом перед завершением курса терапии или ранее при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики на фоне проводимой терапии
Наилучшие непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения можно достичь после полноценного курса противотуберкулезной терапии
- При прекращении бактериовыделения и достижении стабилизации специфического процесса (с продолжением интенсивной фазы терапии в послеоперационном периоде)
Основным видом операций по поводу туберкулеза являются резекции легких различного объема
Рациональные сроки хирургического лечения на фоне адекватной химиотерапии туберкулеза по достижению стабилизации составляют:
- При сформированных туберкулемах после 2 месяцев противотуберкулезной химиотерапии
- При кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе – после 4 месяцев при сохраненной чувствительности
- При туберкулезе с МЛУ и ШЛУ возбудителя — после 6 месяцев
- Следует подчеркнуть, что эти сроки являются ориентировочными, в каждом конкретном случае оптимальный срок проведения операции определяется клинико-рентгенологической динамикой
  - Именно ее отсутствие на фоне адекватной химиотерапии туберкулеза представляет показания для проведения операции
- В некоторых случаях (при развитии рецидивирующего легочного кровотечения, неуклонном прогрессировании процесса у больных казеозной пневмонией) хирургическое лечение туберкулеза может быть проведено в более ранние сроки
Резекции легких большого объема (доля + сегмент), особенно проведенные на фоне продолжающегося бактериовыделения, должны дополняться одномоментной или отсроченной торакопластикой
- Проведение торакопластики показано также при резекциях легких меньшего объема, в случаях обсеменения оставшихся сегментов оперированного легкого
Перед операцией необходимо исключить специфическое поражение крупных бронхов
- А при его наличии отложить резекционные методы лечения до стихания активности специфического процесса в крупных бронхах
Лечение плеврита (эмпиемы) туберкулезной этиологии (при отсутствии специфического поражения легочной ткани)
- Начинается с проведения плевральных пункций до полного удаления экссудата
- При отсутствии эффекта от пункционного лечения в течение 14 суток производится дренирование плевральной полости
- Продолжающееся накопление экссудата через 60 суток после дренирования на фоне проводимой специфической терапии представляет показания к хирургическому лечению
  - Видеоторакоскопической плеврэктомии
  - или открытой операции
- В случаях, когда туберкулезная эмпиема осложняет диссеминированный, инфильтративный туберкулез, казеозную пневмонию или фиброзно-кавернозный туберкулез проведение плеврэктомии производится в более поздние сроки (после рассасывания или существенного уменьшения инфильтративных изменений, прекращения бактериовыделения – как правило, через 4-6 месяцев от начала лечения)
- Развитие эмпиемы плевры с бронхиальным свищем представляет показания к дренированию плевральной полости и проведению активной аспирации
  - Неэффективность дренирования на протяжении 5-7 суток требует проведения поисковой окклюзии дренирующего деструкцию бронха и последующей клапанной бронхоблокации
  - В отдельных случаях используется поролоновая бронхоблокация
Все диагностические и лечебные операции по поводу туберкулеза легких, плевры, лимфатических узлов должны заканчиваться:
- Молекулярно-генетическими исследованиями удаленных патологических образований с целью обнаружения ДНК МБТ
- Выявления ЛУ МБТ
- А также посевом материала ускоренным методом на жидких средах и на плотных средах и патоморфологическим исследованием с целью выявления ЛУ МБТ
- Оценки активности туберкулезной инфекции и последующей возможной коррекции режима химиотерапии
Торакопластика, операция экстраплеврального пневмолиза и экстраплевральной пломбировки
- Применяются в случаях значительного двустороннего деструктивного поражения (как правило, верхнедолевого), когда резекция легких нецелесообразна или невозможна из-за низких функциональных резервов
- Наилучшие результаты этих операций обеспечиваются после достижения стабилизации туберкулезного процесса
- Вместе с тем, они могут выполняться и при прогрессировании туберкулеза в качестве меры по стабилизации процесса, если других перспектив для закрытия полостей нет
- Эффективность операции торакопластики существенно возрастает при ее дополнении клапанной бронхоблокацией
Хирургическое лечение туберкулеза у больных с ВИЧ- инфекцией
- Проводится по общим для больных туберкулезом показаниях
- Оптимальной является ситуация, когда обеспечивается проведение антиретровирусной терапии со стабилизацией клеточного ответа не менее 100 кл/мкл, подавлением вирусной нагрузки
- Определяющим эффективность операции в таких случаях является отказ пациентов от злоупотребления алкоголем и наркотиками, приверженность к лечению, что обеспечивает завершение интенсивной фазы и фазы продолжения химиотерапии в послеоперационном периоде
- Проведение антиретровирусной терапии обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения
Хирургические вмешательства с последующим гистологическим исследованием
- Несмотря на сопутствующие риски, являются золотым стандартом диагностики, обеспечивают наибольшую чувствительность и специфичность и обеспечивают возможность проведения хирургического лечения одновременно с верификацией диагноза
Хирургическая верификация УГТ может проводиться различными методами в зависимости от локализации:
- Трансректальная биопсия простаты
- ТУР — биопсия простаты
- Пункция полостных образований простаты
- «Холодная», ТУР-биопсия мочевого пузыря
- Уретероскопия с биопсией мочеточника («холодная» биопсия, ТУР-биопсия, браш-биопсия)
- Пункция полостных образований почки
- Резекционные методики (предпочтительно люмбосопические, лапароскопические)
- Диагностическая нефрэктомия по показаниям (препочтительно люмбоскопическая, лапароскопическая)
- Люмбоскопия, биопсия почки
- Пункция брюшной полости через задний свод влагалища с исследованием пунктата с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов
- Диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала
- Диагностическая лапароскопия
- Гистероскопия с прицельной биопсией
Хирургические лечение 3,4 стадии нефротуберкулеза (деструктивные формы)
- Проводится с использованием люмбоскопического (предпочтительно), лапароскопического доступа (при отсутствии противопоказаний)
При хирургическом лечении туберкулезного эпидидимоорхита
- Нецелесообразно использовать паллиативные методики — вскрытие и дренирование абсцесса
- Необходимо изменить объем хирургического лечения в пользу радикальности операции — эпидидимэктомия, орхэктомия
Хирургическое лечение туберкулеза женских половых органов проводится на фоне специфической терапии до и после операции
- Показаниями к операции является:
  - Резистентность к специфической противотуберкулезной терапии или ее непереносимость
  - Объемные образования придатков матки (казеома, пиосальпинкс, пиовар) часто не позволяющие исключить опухолевое поражение яичников и маточных труб
  - Наличие свищей
  - Последствия туберкулеза женских половых органов (трубное бесплодие, выраженный спаечный процесс малого таза, стойкий болевой синдром)
  - Сочетание туберкулеза гениталий с опухолями матки, яичников
Показания к хирургическому лечению отдельных форм костно-суставного туберкулеза:
- Туберкулезный спондилит: абсцессы, деструкция и секвестры позвонков, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба
- Туберкулезный коксит, туберкулезный гонит: абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава, болевой синдром
- Туберкулез прочих костей: болевой синдром, абсцесс, деструкция костей, свищи, контрактура и анкилоз сустава
- Виды операций при:
  - Туберкулезном спондилите: абсцессотомия, некрсеквестрэктомия, фистуллоэктомия, декомпрессия спинного мозга, спондилодез
  - Туберкулезе суставов: некрсеквестрэктомия, артротомия, артродез сустава. установка артикулирующего спейсера, эндопротезирование сустава
  - Туберкулезе прочих костей: остеотомия при туберкулезе трубчатых костей, некрсеквестрэктомия, абсцессотомия костей, костная пластика, пластика полостей миофасциальным лоскутом и местными тканями, остеосинтез при патологических переломах костей, коррегирующая остеотомия, удлинение и/или укорочение костей, закрытие мягкотканных дефектов
Пациентам с подозрением на абдоминальный туберкулез показано:
- Бактериологическое исследование кала на МБТ (микроскопия двукратно, посев на жидкие питательные среды, посев на плотные питательные среды с определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам)
- УЗИ органов брюшной полости
- Эзофагогастродуоденоскопия (с биопсией патологических образований и последующим гистологическим исследованием биоптата)
- Колоноскопия (с биопсией патологических образований и последующим гистологическим исследованием биоптата)
- Спиральная компъютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием
При выявлении у пациентов периферической лимфаденопатии и подозрении на туберкулез периферических лимфатических узлов показано
- Выполнение УЗИ периферических лимфатических узлов с последующей биопсией и гистологической верификацией
- Материал лимфатического узла должен также подвергаться молекулярно-генетическому и микробиологическому (культуральному) исследованию (посев на жидкие питательные среды, посев на плотные питательные среды с определением ЛУ МБТ)

→ Иное лечение

Коллапсотерапия

Управляемый коллапс предполагает создание охранительных условий для пораженного органа или его части в виде уменьшения эластического напряжения легкого и частичном сближении стенок каверны, а также способствует возникновению висцеровисцеральных рефлексов, приводящих к снижению тонуса эластических и гладкомышечных элементов легкого, что способствует рубцеванию деструкции и абацилированию пациента

Рекомендуется выполнение искусственного пневмоторакса (ИП):

При наличии сформированных каверн без выраженной перикавитарной инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких у пациентов при непереносимости основных химиопрепаратов (ХП) лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекватной химиотерапии, кровохарканьи
При двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с целью уменьшения остроты и распространенности процесса и подготовки пациента к хирургическому лечению на стороне противоположного легкого (на стороне наименьшего поражения) для закрытия полостей распада в легких

Искусственный пневмоторакс (ИП) — метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении через иглу воздуха в грудную клетку между париетальным и висцеральным листками плевры

Противопоказания:
- Клинические формы:
  - Казеозная пневмония
  - Цирротический туберкулез легких
  - Экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП
- Каверны:
  - Размерами более 6 см.
  - Расположенные в цирротических участках легкого
  - Примыкающие к плевре
  - Блокированные (противопоказание временное)
- Общие противопоказания:
  - Активный туберкулез бронха на стороне поражения
  - Активное воспаление бронхов любой природы
  - Стеноз бронха 2-3 степени
  - Эмфизема легких
  - Пневмокониоз
  - Дыхательная недостаточность II-III степени
  - Бронхообструктивный синдром
  - Состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны
  - Поражение сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации (ИБС: стенокардия III-IV функционального класса, нарушения сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II-III степени)
  - Возраст пациента старше 60 лет

Рекомендуется наложение пневмоперитонеума для повышения эффективности лечения при деструктивных формах туберкулеза при:

Деструктивных процессах в нижних долях легких независимо от клинической формы
Деструктивных процессах в верхних долях легких при противопоказаниях или невозможности проведения ИП
Кровохарканьи

Пневмоперитонеум (ПП) — метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении через иглу воздуха в брюшную полость. При выполнении ПП введенный в брюшную полость газ вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, спадение лёгкого, подъём диафрагмы, усиление рёберно-диафрагмального дыхания, 60 повышение лимфотока, улучшение кровообращения, усиление окислительных процессов, артериализацию крови

Противопоказания к ПП:

Облитерация дренирующего бронха в процессе заживления каверны и образование «блокированной» каверны
Генерализованный, в т.ч. милиарный туберкулез
Дыхательная недостаточность II-III степени
Воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии, паховые, перерастянутый брюшной пресс
Активный туберкулез органов малого таза
ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов
Амилоидоз внутренних органов
Ранний послеоперационный период на органах брюшной полости

Рекомендуется назначение клапанной бронхоблокации для лечения деструктивых изменений В первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких

Длительно незакрывающейся деструкции при адекватной химиотерапии
Состояниях и/или обстоятельствах — непереносимость противотуберкулезных препаратов, МЛУ МБТ, сопутствующих заболеваниях
Обусловливающих невозможность проведения адекватной химиотерапии
Сопутствующих заболеваниях, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза

Клапанная бронхоблокация (КББ) – метод создания лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции бронха путем установки в его просвет эндобронхиального клапана (ЭК)

Метод основан на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого (локальный коллапс легкого) при сохраненной дренажной функции — путем установки в просвет дренирующего бронха (сегментарного и крупнее) эндобронхиального клапана ЭК ЭК устроен таким образом, что при интенсивном выдохе и кашле воздух и бронхиальное содержимое выходят через него из блокированного участка 61 легкого, а при вдохе туда не поступает атмосферный воздух, это и приводит к локальному коллапсу легкого иногда вплоть до ателектаза
Режим химиотерапии, на фоне которого применяется клапанная бронхоблокация, должен выбираться согласно приказу Минздрава России № 951 от 2014 г
Химиотерапия должна предшествовать клапанной бронхоблокации, продолжаться во время нее и после ее завершения
Рекомендуется сочетание КББ и лечебного ПП для предупреждения перерастяжения неблокированных участков легкого
Нежелательно применять ИП из-за высокой вероятности плевральных осложнений

Рекомендуется применение комбинированной коллапсотерапии (ИП+ПП) при:

Двустороннем деструктивном туберкулезе лёгких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях
Одностороннем деструктивном туберкулезе легких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях
Рецидивирующем кровохарканьи или легочное кровотечении
Сочетанный коллапс – комбинация ПП и ИП или сочетание КББ, ПП и ИП на противоположном КББ легком.

→ Патогенетическая терапия

Немедикаментозные методы:

Режим
Лечебное питание
Воздействие климата и других санаторных факторов
Коллапсотерапия
Аэрозольтерапия
Физиотерапия

Медикаментозные методы:

Ирригаццонные растворы
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
Препараты для лечения зуда, в т.ч. антигистаминные и анестетики
Ферментные препараты
Витамины
Лекарственные средства, влияющие на обмен веществ

Рекомендуется назначение:

Глутамил-цистеинил-глицин динатрияс целью минимизации риска развития побочных реакций, связанных с приёмом противотуберкулёзных препаратов
Глюкокортикоидов (преднизолона) в качестве адъювантной терапии при лечении пациентов с МЛУ ТБ в следующих случаях Глюкокортикоиды должны применяться по строгим показаниям и при условии наличия адекватного режима химиотерапии:
- При туберкулезе центральной нервной системы,
- Милиарном туберкулезе
- Серозитах (плеврит, перикардит) туберкулезной этиологии

Компонент комплексного лечения

Направлено на повышение его эффективности за счет применения средств (методов), воздействующих не на возбудителя заболевания (микобактерию туберкулеза), а на состояние различных систем организма пациента с туберкулезом
Примененятеся на фоне проводимой специфической химиотерапии
Патогенетическая терапия индивидуальна
Ее не следует назначать пациентам при отсутствии серьезных показаний, включающих как клинические признаки, так и длительно сохраняющиеся лабораторные данные

Коррекция синдрома системного воспалительного ответа, подавление выраженных воспалительных реакций, коррекция детоксикационной системы

- Методы оценки:
  - Клинические
  - Лучевые
  - Лабораторные исследования, в.т.ч. биохимические: показатели эндогенной интоксикации (концентрация молекул средней массы, уровень альбумина и глобулинов), плазменная концентрация оксида азота, реактанты острой фазы (С-реактивный белок, α1-антитрипсин, гаптоглобин, фибриноген, ферритин), сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки
- Методы коррекции:
  - Противовоспалительные
  - Дезинтоксикационная терапия
  - Эстракорпоральные методы
  - Ингибиторы протеолиза/ фибринолиза

Нормализация сурфактантной системы легких:

Методы оценки:
- Бронхоскопическое исследование с проведением бронхоальвеолярного лаважа, морфологическое изучение бронхоальвеолярного смыва
- Исследование функции внешнего дыхания (спирография, пневмотахография, определение газов крови)
- Исследование мукоцилиарного клиренса
Методы коррекции:

- Ингаляционное

- Введение препаратов сурфактанта

Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний:

Методы оценки: клинические, лабораторные, включая иммунологические методы исследования

Методы коррекции:

- Иммунные препараты, разрешенные к применению во фтизиатрии

- Преимущественно воздействующие на неспецифические факторы защиты, и на Т-лимфоциты, моноциты/макрофаги, в т.ч. препараты интерферонов, индукторы интерферонов, тимические гормоны, синтетические цитокины, иммунорегуляторные пептиды

Коррекция адаптационных реакций:

Методы оценки:

- Шкала реакций на события

- Кардиоинтервалография

- Анкета для изучения вегетативных нарушений

- Оценка адаптационных реакций по лейкограммам и определение типа реактивности организма

- Оценка продукции эндогенного кортизола

Методы коррекции:

- Адаптогены

- Ноотропы

- Иммуномодуляторы

- Витаминотерапия

- Аэрозолетерапия

- Физиотерапия

- Двигательный режим

Нормализация обменных процессов

Методы оценки:
- Биохимические исследования Показатели обмена коллагеновых белков в плазме крови, белково- и пептидно связанный оксипролин, гексуроновые кислоты, матриксные металлопротеазы, гликозаминогликаны
- Определение уровня глюкокортикоидных, минералкортикоидных гормонов, малонового диальдегида, показателя перекисного гемолиза эритроцитов, соматотропного гормона, серотонина
Методы коррекции:
- Препараты гиалуронидазы
- Антиоксиданты
- Озонотерапия

Усиление вялотекущих воспалительных реакций

Методы оценки: клинические, лучевые, лабораторные, в т.ч. биохимические исследования
Методы коррекции: иммуностимуляторы, физиотерапевтические методы

Лекарственные препараты, используемые для патогенетического лечения туберкулеза органов дыхания

Реабилитация

Реабилитация с начала лечения — режим и диета.

Санаторный этап в фазу продолжения основного курса (при отсутствии противопоказаний)МЗ РФ №932-н от 15.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»

Функции санатория:

- Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности
- Профилактические и реабилитационные мероприятия излеченным от ТБ

При неэффективности реабилитационных мероприятий в процессе лечения пациент признается инвалидом.

Инвалидность по причине ТБ (на 100 тысяч населения):

68,2 в 2006 году — максимальный уровень;
30,9 в 2016 году.

Больной ТБ с инвалидностью получает индивидуальную программу реабилитациистатье 9 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.1995 N 181-ФЗ

Профилактика

Профилактика туберкулеза Постановлении Главного санитарного врача от 22.10.2013 г. № 60 «Об утверждении санитарноэпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»:

Социальная
Санитарная
Специфическая

Меры социальной профилактики:

Оздоровление условий труда и быта
Формирование ЗОЖ
Нормативная регуляция миграции;
Борьба с алкоголизмом и наркоманией
Социальная поддержка малоимущих, бездомных, прибывших из мест лишения свободы
Соблюдение санитарно-гигиенических норм во ФСИН

Меры санитарной профилактики:

Ограждение уязвимых контингентов от больных активной формой ТБ и запрет на работу в лечебных и образовательных учреждениях, пищевой промышленности и общественном питании, ЖКХ, общественном транспорте
Социальные, противоэпидемические и лечебно-профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции Согласно приложению № 12 к приказу Минздрава России от 21.03.2003 №109 «Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза» в зависимости от риска возникновения новых заболеваний очаги подразделяют на 5 групп: очаги с наибольшим риском заражения туберкулезом, с меньшим риском, минимальным и потенциальным риском, а также очаги зоонозного туберкулеза
Санитарно-просветительная работа с населением

Меры специфической профилактики:

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ по Национальному календарю прививок;
Химиопрофилактика при повышенном риске заболевания:
- Пациентам с ВИЧ инфекцией при первичном установлении диагноза ВИЧ-инфекции У пациентов с ВИЧ-инфекцией, получающих АРТ, важно учитывать лекарственные взаимодействия с противотуберкулезными препаратами, проверять на сайте https://www.hiv-druginteractions.org
- Пациентам с ВИЧ-инфекцией в начале диспансерного наблюдения тестировать на наличие латентной туберкулезной инфекции
- Химиопрофилактику туберкулеза, за исключением лиц из контакта с МЛУ ТБ, осуществлять по одному из альтернативных режимов
- Химиопрофилактику туберкулеза у лиц их контакта с МЛУ ТБ проводить с использованием левофлоксацина

Диспансерное наблюдение:

Осуществляется в соответствии Приказом Минздрава России от 13.03.2019 N 127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за пациентами с туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 — 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н»

Группа 0
Группа I
Группа II
Группа III
Группа IV
Группа V
Группа VI

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь оказывается согласно — приказу Минздрава России №932н от 15.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»

При выявлении туберкулеза:

Постановка на учет в противотуберкулезной организации
ВК определяет место лечения пациента.

Лечение пациента:

В круглосуточном противотуберкулезном стационаре
В дневном стационаре
В туберкулезном санатории
Амбулаторно

Показания для госпитализации в круглосуточный стационар:

1. Бактериовыделение, кроме категорического письменного отказа от госпитализации
2. Осложнения туберкулеза
3. Среднетяжелое и тяжелое течение ТБ
4. Среднетяжелые реакции на ПТП
5. Среднетяжёлые и тяжелые сопутствующие заболевания
6. Один и больше отягощающих эпидемических фактора
7. Снижающие приверженность социальные факторы
8. Зафиксированное ВК отсутствие приверженности к амбулаторному лечению
9. Сочетание медицинских, эпидемических и социальных показаний

Пребывание в круглосуточном стационаре до окончания интенсивной фазы и дольше

Продление стацлечения и его срок определяется ВК

После выписки из круглосуточного стационара продолжение лечения:

В дневном стационаре
В туберкулезном санатории
Амбулаторно

Показания для полного курса терапии в дневном стационаре:

Отсутствие распада и бактериовыделения
Удовлетворительное состояние, бессимптомное или малосимптомное течение
Отсутствие осложнений
Легкое течение сопутствующих заболеваний
Отсутствие или легкие побочные реакции на ПТП
Отсутствие отягощающих эпидемических факторов Очаги III степени эпидемической отягощенности очагов туберкулезной инфекции согласно приложению №12 приказа Минздрава России №109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»
Отсутствие отягощающих социальных факторов, приверженность к лечению
Успешно завершившие интенсивную фазу

Успешно завершившие интенсивную фазу могут продолжать лечение в санатории

Режим стационара на дому:

Категорический отказ от госпитализации или дневного стационара
Обязательность ежедневного контроля лечения медицинским работником

Показания к амбулаторному лечению:

Аналогичны таковым для дневного стационара
Долечивание на фазе продолжения основного курса ХТ

После окончания основного курса лечения — наблюдение в ПТД с систематическим обследованием

Клиническое излечение с переводом в III группу ДУ – истечение срока наблюдения при отсутствии клинико-рентгенологических и микробиологических признаков активного ТБ

Дополнительная информация

Пациенты с ВИЧ-инфекцией

При каждом рекомендуется проводить скрининг клинических проявлений туберкулеза: кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела
Для этиологической диагностики туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции рекомендуется применять методы, используемые при диагностике туберкулеза как моноинфекции
На поздних стадиях заболевания рекомендуется при подозрении на туберкулез использовать «быстрые» молекулярно-генетические и культуральные методы диагностики и определения маркеров резистентности возбудителя туберкулеза
При генерализованных формах туберкулеза на поздних стадиях ВИЧинфекции исследовать различные материалы, полученные от пациента
Всем пациентам с ВИЧ-инфекцией и ТБ назначать антиретровирусную терапию (АРТ) в течение 2 недель от момента начала противотуберкулезной терапии вне зависимости от количества CD4+-лимфоцитов
Пациентам с туберкулезным менингитом на фоне ВИЧ-инфекции начало АРТ рекомендовано отложить минимум на 4 недели (но начать в течение восьми недель) после начала лечения туберкулезного менингита
Эмпирическое назначение противотуберкулёзных препаратов при подозрении на туберкулёз у пациентов с ВИЧ-инфекцией рекомендуется в случае тяжелого состояния пациента для снижения риска летального исхода
Рекомендовано одновременно с началом АРТ назначение преднизолона для профилактики синдрома восстановления иммуной системы

Критерии оценки помощи

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации:

Российское респираторное общество

Год утверждения: 2022

Пересмотр не позднее: 2024

Связаться с нами

Клинические рекомендации теперь всегда под рукой

Опишите проблему, которую вы нашли. Спасибо, вы помогаете нам стать лучше!

Клинические рекомендации теперь
всегда под рукой