Туберкулез у взрослых
Термины и определения
- «Лечение после неэффективного курса химиотерапии» – это случай лечения пациента, предыдущий курс химиотерапии которого завершился исходом «Неэффективный курс химиотерапии» или «Перерегистрирован»
- «Лечение после прерывания курса химиотерапии» – это случай лечения пациента, у которого предыдущий курс лечения завершился исходом «Прервал курс химиотерапии»
- Впервые выявленный пациент с туберкулезом («новый случай») – это пациент с туберкулезом, который ранее не принимал противотуберкулезные препараты в виде курса лечения туберкулеза или принимал их менее 1 месяца
- Лекарственная устойчивость – это способность микроорганизмов сохранять жизнедеятельность при воздействии на него лекарственных препаратов
- Лекарственная чувствительность – это восприимчивость микроорганизмов к содержанию в питательной среде лекарственных препаратов
- Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза одновременно к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам
- Монорезистентность – это устойчивость микобактерии туберкулеза только к одному противотуберкулезному препарату
- Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) – это представители рода Мусоbаctеrium, патогенные или условно-патогенные виды, способные вызывать заболевания у человека (лепра, микобактериозы)
- Пациент с рецидивом туберкулеза – это пациент, у которого предыдущий курс химиотерапии туберкулеза был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод заболевания
- Полирезистентность – это устойчивость микобактерии туберкулеза к двум и более противотуберкулезным препаратам кроме одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину
- Пре-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону
- Устойчивость к изониазиду – это лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза к изониазиду независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом определения лекарственной чувствительности
- Устойчивость к рифампицину – это лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом определения лекарственной чувствительности
- Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону и, по крайней мере, к линезолиду или бедаквилину
- Пре-ШЛУ ТБ — туберкулез, вызванный штаммами Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) с пре-широкой лекарственной устойчивостью
- ШЛУ ТБ — туберкулез, вызванный штаммами Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) с широкой лекарственной устойчивостью
- М. tuberculosis complex (МБТК) – это группа микроорганизмов рода Мусоbаctеrium tuberculosis соmр1ех, вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей
Определение
- Туберкулез – это инфекционное заболевание, которое вызывается патогенными микобактериями, относящимися к классу Actinobacteria, порядку Actinomycetales, семейству Mycobacteriaceae, образующие группу Mycobacterium tuberculosis complex
Этиология и патогенез
- Mycobacterium tuberculosis complex (МБТК) включает:
- Mycobacterium tuberculosis
- Mycobacterium bovis
- Mycobacterium africanum
- Mycobacterium microti
- Mycobacterium canetti
- Mycobacterium caprae
- Mycobacterium pinnipedii
- Большинство случаев заболевания туберкулезом вызываются Mycobacterium tuberculosis
Выделяют «старые» и современные варианты– M. tuberculosis кластеров Beijing, Haarlem, LAM, Ural и другие. В России наиболее распространены M. tuberculosis кластера Beijing; многочисленные исследования показали, что представители этого кластера обладают высокой трансмиссивностью и способностью к быстрому формированию лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам
Микобактерия туберкулеза (МБТ)
- Крупная, слегка изогнутая или прямая бактерия в форме палочки 1—10 мкм, диаметром 0,2—0,6 мкм
- У МБТ цикл деления составляет 18-24 часа, что обуславливает ее медленный рост на питательных средах; они неподвижны, не образуют спор и капсул, не выделяют экзотоксинов
Основными биохимическими компонентами МБТ :
- Белки (туберкулопротеиды) — носители антигенных свойств, которые индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию и образование гранулемы, обуславливая специфичность реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ)
- Углеводы (полисахариды), к которым обнаруживают антитела
- Фосфолипиды поверхностной стенки (корд-фактор) микобактерий определяют вирулентность возбудителя и образование в культуре скоплений бактерий в виде кос. С липидной фракцией связывают устойчивость возбудителей туберкулеза к кислотам (кислотоустойчивость), щелочам и спиртам
Свойства МБТ:
- Высокая устойчивость к негативным факторам внешней среды:
- Выдерживают нагревание до 80-90̊ низкие температуры – до -260̊ С
- Высушивание
- Хорошо сохраняются во влажной среде
- Устойчивы к большинству химических и физических факторов (кроме прямого солнечного света)
- Обладают изменчивостью, в том числе могут в неблагоприятных условиях образовывать:
- Кокковидные (округлые)
- Ультрамелкие («фильтрующиеся») формы
- Способны к L-трансформации Подобные формы характеризуются глубокими функциональными и морфологическими изменениями, возникающими в процессе длительного воздействия различных факторов, нарушающих рост и размножение МБТ, образование клеточной стенки, синтез цитоплазмы и цитоплазматической мембраны
- Формирование устойчивости к противотуберкулезным препаратам, которая закрепляется генетически Это создало серьезную проблему общественного здравоохранения в связи с распространением туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ во всем мире
Лекарственная устойчивость — обусловлена хромосомными мутациями Она развивается в результате одной или нескольких хромосомных мутаций в независимых генах МБТ
- Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) как результат спонтанных (природных) мутаций практически невозможна, поскольку нет единого гена, кодирующего МЛУ, а мутации, приводящие к развитию устойчивости к различным препаратам, генетически не связаны. Лишь воздействие противотуберкулезных препаратов (ПТП) на популяцию микобактерий обеспечивает селективный отбор устойчивых вариантов
- С клинической точки зрения причинами возникновения МЛУ ТБ являются:
- Поздняя диагностика первичной лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя
- Неадекватное по количеству и дозам или незавершенное лечение
- Использование некачественных ПТП
- Неправильный или ошибочно выбранный режим химиотерапии
- Перерывы в лечении, временные отмены того или иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии Это приводит к тому, что у пациента с туберкулезом лекарственно-устойчивые мутанты постепенно становятся доминирующими в микобактериальной популяции
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) и пред-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – наиболее сложные для составления схемы терапии виды устойчивости МБТ
- Факторами риска развития ШЛУ являются:
- Первичная МЛУ, два и более курса химиотерапии туберкулеза в анамнезе и применение ПТП резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии
Патогенез
Туберкулез — антропозоонозная инфекция, основным механизмом передачи которой является аэрогенный.
Пути передачи:
- Воздушно-капельный (доминирующий) путь При кашле, чихании, громком разговоре, пении, т.е. при любом форсированном выдыхании, МБТ выделяются вместе с капельками мокроты в окружающую среду. Большие капли быстро оседают, реализуя в последующем воздушно-пылевой путь передачи инфекции. Мелкие капли сохраняются в воздухе во взвешенном состоянии до 2-3 часов
- Воздушно-пылевой путь МБТ накапливаются в пыли помещений, в которых находился или находится пациент с туберкулезом в течение длительного времени. Для прерывания этого пути заражения в очагах туберкулезной инфекции обязательно ежедневное выполнение уборки, которая должна быть только влажной
- Алиментарный путь МБТ, находящиеся в молоке, молочных продуктах, мясе животных, больных туберкулезом, могут стать причиной инфицирования и заболевания, особенно в детском возрасте. Входными воротами инфекции в таком случае становятся лимфатические узлы пищеварительного тракта
- Контактный путь МБТ могут накапливаться на предметах, которые использует больной туберкулезом. Для предотвращения передачи инфекции контактным путем в очаге туберкулезной инфекции следует проводить дезинфекцию. Кроме того, необходимо минимизировать количество предметов обихода, а те из них, которые могут накапливать МБТ (ковры, пушистые пледы, покрывала, игрушки, книги и проч.), должны быть исключены
- Внутриутробный путь Заражение происходит при поражении туберкулезом плаценты. Такой путь заражения туберкулезом встречается крайне редко
Туберкулез — хроническая бактериальная инфекция, характеризующаяся развитием клеточно-опосредованной гиперчувствительности и формированием гранулем в пораженных тканях Болезнь, как правило, локализуется в органах дыхания, однако в процесс могут вовлекаться и другие органы. Туберкулезу свойственно многообразие клинических и патоморфологических проявлений
- В патогенезе туберкулеза различают два феномена – инфицирование и заболевание
- Инфицирование – это проникновение МБТ в организм человека или животного при отсутствии соответствующей клинической симптоматики и локальных проявлений
- Заболевание туберкулезом характеризуется появлением морфологических, клинико-рентгенологических и микробиологических признаков патологии Пациент с туберкулезом никогда не выявляется в момент первичного инфицирования. От момента заражения до развития болезни может пройти от нескольких недель до нескольких лет
- В развитии туберкулеза как заболевания различают два периода: первичный и вторичный
- Первичные формы — характеризуются гиперсенсибилизацией, поражением лимфатической системы, генерализацией и частым появлением внелегочных форм заболевания
- Вторичные формы — формируются в результате эндогенной реактивации туберкулеза на фоне ослабления иммунитета, характеризуются формированием локальных изменений, однако могут развиться и в результате повторного проникновения МБТ в организм из внешней среды — экзогенной суперинфекции
- Патоморфологической основой туберкулеза является туберкулезная гранулема, формирование которой состоит из четырех стадий
:
- Накопление в очаге повреждения ткани юных моноцитарных фагоцитов
- Созревание этих клеток в макрофаги и образование макрофагальной гранулемы
- Созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидноклеточной гранулемы
- Образование гигантских клеток Пирогова-Лангханса (многоядерные гигантские клетки, характеризующиеся периферическим расположением овальных ядер) и формирование гигантоклеточной гранулемы
- В центре эпителиоидноклеточной и/или гигантоклеточной гранулемы формируется казеозный некроз Включающий остатки погибших макрофагов, МБТ, элементов ткани органа, в котором развивается патологический процесс
- МБТ, проникая в дыхательные пути вместе с капельками мокроты, слизи, слюны, частицами пыли, могут выводиться из бронхов, не вступая в реакцию с фагоцитами, при помощи неспецифических факторов защиты верхних дыхательных путей: кашля, чихания, работы системы мукоцилиарного клиренса, лизоцима, сурфактанта и др.
- Если происходит взаимодействие МБТ с макрофагами, то в этом случае микобактерии распознаются как антигенный материал и фагоцитируются Макрофаги фиксируют МБТ на клеточной мембране, затем опсонируют их в клетку с образованием фагосомы. Фагосома, сливаясь с лизосомой, образует фаголизосому, в которой происходит разрушение микобактерий с помощью ферментов
- МБТ могут сохранять жизнеспособность и даже размножаться в макрофаге
- Это происходит в результате гибели МБТ, а также в ходе активной жизнедеятельности МБТ внутри макрофага фагоцит разрушается, и микобактерии оказываются вне клеток
- Под воздействием ферментов микобактерий, а также ферментов, высвобождающихся при разрушении макрофагов, происходит тканевая альтерация различной степени выраженности — с формированием туберкулезной гранулемы.
- Формирование гранулемы происходит в результате клеточно-опосредованной иммунной реакции — гиперчувствительности замедленного типа В основе гиперчувствительности замедленного типа лежит специфическая сенсибилизация иммунокомпетентных клеток — Т-лимфоцитов (Th1). Сенсибилизированные Т-лимфоциты выделяют цитокин (ИЛ-2), который повышает способность макрофагов поглощать микобактерии и переваривать их, а также ускоряет их трансформацию. Активированные макрофаги продуцируют ИЛ-1, который, в свою очередь, повышают активность CD4+ клеток и усиливает процессы фиброзирования, влияющие на формирование фиброзных остаточных при инволюции туберкулеза. Важное влияние на формирование и течение туберкулезного воспаления имеют ФНО-альфа и ИЛ-6
Эпидемиология
- Туберкулез является одной из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом 10 млн. человек, умирают от туберкулеза 1,2 млн. и еще 208 тыс. от ко-инфекции ТБ/вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)
- В Российской Федерации с 2009 года отмечается благоприятная динамика основных показателей по туберкулезу: заболеваемость снизилась на 60,8% и в 2020 году составила 32,4 на 100 тысяч населения (2009 – 82,6), смертность уменьшилась на 72,5%, составив в 2020 году 4,6 на 100 тысяч населения (в 2009 году — 16,7). Снижение показателей в различных федеральных округах России происходит неравномерно, но вектор развития эпидемического процесса однонаправленный
МКБ
Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15):
- A15.0 — Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры;
- A15.1 — Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры;
- A15.2 — Туберкулез легких, подтвержденный гистологически;
- A15.3 — Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами;
- A15.4 — Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически;
- A15.5 — Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически;
- A15.6 — Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически;
- A15.7 — Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;
- A15.8 — Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;
- A15.9 — Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически;
Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A16):
- A16.0 — Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований;
- A16.1 — Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований;
- A16.2 — Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
- A16.3 — Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
- A16.4 — Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
- A16.5 — Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
- A16.7 — Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
- A16.8 — Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
- A16.9 — Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
- A17+ — Туберкулез нервной системы;
- A17.0+ — Туберкулезный менингит (G01*);
- A17.1+ — Менингеальная туберкулема (G07*);
- A17.8+ — Туберкулез нервной системы других локализаций;
- A17.9+ — Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8*);
- A18 — Туберкулез других органов;
- A18.0+ — Туберкулез костей и суставов;
- A18.1+ — Туберкулез мочеполовых органов;
- A18.2 — Туберкулезная периферическая лимфаденопатия;
- A18.3 — Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;
- A18.4 — Туберкулез кожи и подкожной клетчатки;
- A18.5+ — Туберкулез глаза;
- A18.6+ — Туберкулез уха;
- A18.7+ — Туберкулез надпочечников (E35.1*);
- A18.8+ — Туберкулез других уточненных органов;
- A19 — Милиарный туберкулез;
- A19.0 — Острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации;
- A19.1 — Острый милиарный туберкулез множественной локализации;
- A19.2 — Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации;
- A19.8 — Другие формы милиарного туберкулеза;
- A19.9 — Милиарный туберкулез неуточненной локализации.
Классификациия
В основу классификации, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов, характеризующих:
- Клинико-рентгенологические
- Патоморфологические особенности туберкулезного процесса (клинические формы, локализация)
- Течение (т.е. фазы)
- Наличие бактериовыделения
Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом Минздрава России от 20 марта 2003 г. № 109: «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»
- Классификация состоит из четырех основных разделов:
- Клинические формы туберкулеза
- Характеристика туберкулезного процесса
- Осложнения туберкулеза
- Остаточные изменения после излеченного туберкулеза
Выделяют следующие клинические формы туберкулеза органов дыхания:
- Первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом)
- Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения туберкулезом; различают «малую», инфильтративную и опухолевидную формы)
- Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический)
- Очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента)
- Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
- Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение)
- Туберкулема легких (фокус казеозного некроза более 1,0 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой, различают три патоморфологические варианта: солитарная казеома, слоистая и конгломератная)
- Кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани)
- Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями)
- Цирротический туберкулез легких (форма туберкулеза, при которой доминирует разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре при сохранении в толще цирротических изменений фиброзной каверны)
- Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) (диагноз устанавливают на основании наличия выпота серозного, серозно-фибринозного, гнойного, реже – геморрагического характера по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита – по результатам исследования материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита – эмпиему, которая развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов)
- Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи); из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты)
- Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез) (все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др.)
Характеристика туберкулезного процесса включает в себя данные:
- По локализации
- В легких по:
- Долям
- Сегментам
- В других органах по локализации поражения
- В легких по:
- Па фазе процесса:
- Инфильтрации, распада, обсеменения
- Рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления
- По наличию или отсутствию МБТ в диагностическом материале, полученном от пациента:
- С выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+)
- Без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-)
- Осложнения Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.
- Остаточные изменения:
- Фиброзные
- Фиброзно-очаговые
- Буллезно-дистрофические
- Кальцинаты в легких и лимфатических узлах
- Плевропневмосклероз
- Цирроз
Туберкулез со множественном поражением
- Генерализованный туберкулез — диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем
- Клиническая картина:
- Тяжелое состояние пациента
- Выраженне симптомамы интоксикации
- МБТ в мокроте часто отсутствуют Поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярногенетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза
- Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению
- Клиническая картина:
- Милиарный туберкулез — разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем
- При рентгенологическом исследовании легких определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям
- Полиорганный туберкулез – одновременная локализация туберкулезного процесса в двух и более органах Исключая туберкулезный менингит, который при множественных поражениях является проявлением генерализованного процесса
- Клинические проявления зависят от локализаций и распространенности процесса, прогноз в большинстве случаев благоприятный
При внелегочном туберкулезе (ВЛТ) классификация зависит от локализации:
- Туберкулез нервной системы
- Туберкулезный менингит
- Менингеальная туберкулема
- Туберкулез костей и суставов
- Туберкулез мочеполовых органов
- Туберкулез надпочечников
- Туберкулезная периферическая лимфаденопатия
- Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
- Туберкулез глаза
- Туберкулез уха
- Туберкулез кожи и подкожной клетчатки и другие
В клиническом течении костно-суставного туберкулеза различают 5 стадий:
- I стадия — первичный остит
- Симптомы
- Местный суставной дискомфорт
- Легкая, непостоянная и нарастающая по интенсивности боль в области сустава, которая часто иррадиируют в область бедра и коленного сустава
- Нарушение походки, чувство тяжести в конечности после небольшой физической нагрузки, незначительное ограничение движения в суставе
- Клиническая картина:
- Болезненность над местом расположением костного очага
- При близости очага к кортикальному слою кости – воспалительные изменения в виде ограниченной параартикулярной или параоссальной инфильтрации мягких тканей
- Отсутствуют гипотония и гипотрофия мышц бедренноягодичного сегмента
- Общее состояние больного, как правило, не страдает, нет гипертермии и интоксикации
- Возможно осложнение -параартикулярными абсцессами и свищами
- Симптомы
- II стадия – прогрессирующий остеоартрит с распространением на сустав без нарушения функции сустава
- Клиническая картина
- Усиливается боль в суставе, нарастающая при попытке активных движений
- Симптомы интоксикации
- Повышение температуры над суставом, параартикулярной инфильтрацией, чаще в передних отделах сустава и по внутренней поверхности верхней трети бедра, с легкой гиперемией кожных покровов, особенно над зонами уплотнения мягких тканей
- Клиническая картина
- III стадия – прогрессирующий артрит с нарушением функции сустава
- Ограничение или утрата активных движений в суставе, пассивные чрезвычайно болезненны
- Конечность находится в вынужденном положении, как правило
- Определяются абсцессы и свищи Натечные абсцессы обычно локализуются в межмышечных промежутках бедра и ягодичной области. При перфорации медиальной стенки вертлужной впадины наблюдается внутритазовое расположение абсцессов
- IV стадия – хронический деструктивный артрит с разрушением сустава и полной утратой его функции
- Протекает в виде остротекущего артритаРаспространение туберкулезного процесса на сустав по типу внезапного прорыва гнойно-казеозных масс в его полость наблюдается редко
- Изменения в суставе формируются после затихания острой стадии Медленно прогрессируют с 20 повторными обострениями, сопровождаются разрушением сустава с присоединением трофических изменений конечности в виде гипотонии и гипотрофии мышц
- V стадия – посттуберкулезный артроз, представляющий последствия перенесенного артрита с возникновением в ходе заболевания грубых анатомических и функциональных нарушений
- Боль умеренная, подвижность сустава ограничена вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава и укорочения нижней конечности
- Оставшиеся инкапсулированные очаги деструкции могут быть причиной последующих обострений и рецидивов Нередко осложняются длительным свищевым процессом и параартикулярными абсцессами. У заболевших в детском возрасте развиваются расстройства роста костей, образующих сустав, и анатомофункциональная недостаточность смежных отделов скелета (контрлатеральный сустав, кости таза, поясничный отдел позвоночника)
- Принципы классификации спондилитов
- Основные классификационные признаки:
- Анатомическая локализация поражения
- Распространенность деструкции
- Активность заболевания
- Наличие осложнений и лекарственной резистентности микобактерий
- Наличие сопутствующего иммунодефицитного состояния и его выраженность
- Основные классификационные признаки:
Патологическая анатомия туберкулеза центральной нервной системы (ЦНС)
- Основные формы туберкулеза ЦНС Которые, по сути, являются различными стадиями одного патологического процесса:
- Базилярный менингит
- Менингоэнцефалит
- Спинальная форма (менигоэнцефаломиелит)
- Туберкулема головного (спинного) мозга
- Туберкулезный абсцесс головного мозга
- Помимо типичного, выделяют семь вариантов острого начала заболевания:
- Тип «острого серозного базилярного менингита» Острое начало заболевания с повышения температуры, головной боли, поражения черепно-мозговых нервов, выраженным менингиальным синдромом
- Тип «Абортивного менингита» (на фоне специфической терапии)
- Тип «Острого психоза, делирия» — у лиц, злоупотребляющих алкоголем
- Тип «Черепно-мозговой травмы»
- Тип «Летаргического энцефалита»
- Тип «Острого гнойного менингита»
- Тип «Острого нарушения кровообращения»
Клиническая классификация урогенитального туберкулеза включает следующие формы:
I. Туберкулез мочевой системы:
1. Туберкулез почек (нефротуберкулез)
- Туберкулез паренхимы почек (I стадия, бездеструктивная форма)
- Туберкулезный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма)
- Кавернозный нефротуберкулез (III стадия, деструктивная форма)
- Поликавернозный нефротуберкулез (IV стадия, распространеннодеструктивная форма)
- Осложнения нефротуберкулеза:
- Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
- Формирование свища поясничной области Вследствие прорыва каверны почки в паранефральное пространство, артериальная гипертензия
- Осложнения нефротуберкулеза:
2. Туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек
II. Туберкулез мужских половых органов
III. Туберкулез женских половых органов
IV. Генерализованный мочеполовой туберкулез — одновременное поражение органов мочевой и половой систем; как правило, сопровождается развитием осложнений
Характеристика форм УГТ
- Туберкулез паренхимы почек
- Минимальная, начальная бездеструктивная форма нефротуберкулеза
- Возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение
- На урограммах строение чашечно-лоханочной системы обычное
- В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию
- Микобактериурия при здоровых почках, даже во время первичной или вторичной бактериемии, невозможна — возбудитель туберкулеза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение МБТ в моче всегда является признаком заболевания.
- Обязательна бактериологическая верификация
- Выделить стороны поражения при туберкулезе паренхимы невозможно, поэтому это заболевание всегда считается двусторонним
- Осложнения развиваются крайне редко
- Прогноз благоприятный Клиническое и анатомическое излечение; формирование мелких кальцинатов в паренхиме почки
- При неблагоприятном — прогрессирование туберкулезного воспаления с формированием субкортикальной каверны или туберкулезного папиллита
- Туберкулезный папиллит
- Может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным.
- Как правило, осложняется туберкулезом мочевых путей
- Подлежит консервативному излечению
- При неадекватной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника
- Прогноз благоприятный
- Исход при благоприятном течении — развитие рубцовой деформации чашечно-лоханочной системы, формирование посттуберкулезного пиелонефрита
- Исход при неблагоприятном течении — прогрессирование процесса с формированием каверн почки, распространение воспаления на мочевые пути
- Кавернозный туберкулез почки
- Патогенетически развивается двумя путями:
- Из туберкулеза паренхимы — формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой. Клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Диагностируется субкортикальная каверна, как правило, патоморфологически после операции в общей лечебной сети
- Из папиллита — формирование каверны идет за счет увеличения деструкции сосочка
- Патогенетически развивается двумя путями:
- Кавернозный нефротуберкулез
- Может быть одно- и двусторонним
- Возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулезный папиллит, а в другой — каверну В этом случае пациент наблюдается по более тяжелой форме заболевания
- Осложнения развиваются более чем у половины больных
- Как правило, кавернозный 23 нефротуберкулез требует хирургического пособия
- Полного излечения добиться невозможно Хотя применение методик комплексной этиопатогенетической терапии позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту
- Благоприятный исход — трансформация каверны в санированную кисту, формирование посттуберкулезной деформации чашечно-лоханочной системы
- Неблагоприятный исход — прогрессирование деструкции с развитием поликавернозного нефротуберкулеза, развитие туберкулеза мочевых путей
- Поликавернозный туберкулез почки
- Наличие нескольких каверн, что ведет к резкому снижению функции органа
- Как крайний случай, возможен пионефроз с формированием свища
- Вместе с тем возможно и самоизлечение, так называемая «аутоампутация почки» Имбибирование каверн солями кальция и полная облитерация мочеточника
- Осложнения развиваются почти всегда; возможно наличие туберкулезного очага в контралатеральной почк
- Как правило, излечивается органоуносящей операцией
- Туберкулез мочеточника
- Обычно развивается в нижней трети, поражая везикоуретеральное соустье
- Однако возможно множественное поражение мочеточника с «четкообразной» деформацией, развитием стриктур, что приводит к быстрой гибели почки, даже в случае ограниченного нефротуберкулеза
- Туберкулез мочевого пузыря подразделяют на 4 стадии
- 1-я стадия – бугорково-инфильтративная — подлежит консервативному лечению
- 2-я стадия – эрозивно-язвенная — подлежит консервативному лечению
- 3-я стадия – спастический цистит (ложный микроцистис) — по сути гиперактивный мочевой пузырь — является показанием к назначению троспия хлорида (безальтернативно)
- 4-я стадия — истинное сморщивание мочевого пузыря вплоть до полной облитерации — — показание к цистэктомии с одномоментной кишечной пластикой
- В настоящее время выделяют еще одну форму туберкулеза мочевого пузыря — ятрогенную вследствие инстилляции БЦЖ больному раком мочевого пузыря
- Туберкулез уретры в настоящее время диагностируют редко, на стадии сформировавшейся стриктуры
- Туберкулез уретры в настоящее время диагностируют редко, на стадии сформировавшейся стриктуры
- Клиническая классификация туберкулеза половых органов мужчин
- Туберкулезный эпидидимит (одно- или двусторонний)
- Туберкулезный эпидидимоорхит (одно- или двусторонний)
- Туберкулез предстательной железы (инфильтративная форма или кавернозная)
- Туберкулез семенных пузырьков.
- Туберкулез полового члена
- Осложнения туберкулеза мужских половых органов: свищи мошонки и промежности, бесплодие, сексуальная дисфункция
Классификация туберкулеза периферических лимфатических узлов (ТПЛУ):
- Инфильтративная форма
- Казеозная форма
- Индуративная форма
Характеристика клинических форм ТПЛУ
- Инфильтративная форма ТПЛУ
- Возникает в раннем периоде заболевания
- характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического узла (одного или нескольких) с образованием туберкулезных гранулем
- Заболевание чаще начинается остро, возможно повышение температуры тела до фебрильных цифр, пояление других симптомы общей интоксикации
- Быстро нарастает увеличение лимфатических узлов.
- При пальпации они умеренно болезненны, плотной или плотноэластической консистенции Позднее лимфатические узлы сливаются в конгломераты, спаянные с подкожной клетчаткой вследствие вовлечения в процесс окружающих тканей и развития периаденита
- Кожа над узлами может оставаться визуально интактной.
- Увеличение периферических узлов возможно и без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации
- При благоприятном течении заболевания туберкулезное воспаление подвергается регрессу; возможно развитие фиброза
- Казеозная форма ТПЛУ
- Развивается из инфильтративной при прогрессировании процесса
- Характеризуется формированием в лимфатических узлах очагов казеозного некроза
- Симптомы интоксикации нарастают
- Пораженные лимфатические узлы становятся резко болезненными, кожа над ними гиперемирована, истончена, появляется флуктуация, образуется абсцесс
- В 10% случаев могут произойти расплавление и прорыв казеознонекротических масс с образованием свищей с густым гнойным отделяемым, обычно серовато-белого цвета, без запаха
- После опорожнения лимфатических узлов температура тела снижается, уменьшается болезненность, свищи медленно заживают с образованием характерных рубцов в виде уздечек или сосочков
- При неполном опорожнении узлов заболевание приобретает хроническое течение с периодическими обострениями
- Индуративная форма ТПЛУ
- Торпидное течение воспалительного процесса
- Казеозные массы не расплавляются, а организуются и имбибируются солями кальция
- Наступает их обызвествление
- Лимфатические узлы уменьшаются в размерах, становятся плотными Однако развитие индуративной формы не означает выздоровление, заболевание приобретает склонность к волнообразному течению
Абдоминальный туберкулез — специфическое туберкулезное поражение органов пищеварения, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, брюшины
Классификация абдоминального туберкулёза
1. Туберкулёз кишечника:
- Инфильтративный
- Инфильтративно-язвенный
- Рубцово-стенотический
- Осложнения: перфорация язв с развитием перитонита или абсцессов брюшной полости, кишечное кровотечение, рубцово-язвенные стриктуры кишки с развитием полной или частичной кишечной непроходимости
2. Туберкулёз брюшины (туберкулёзный перитонит):
- Экссудативный
- Адгезивный (слипчивый)
- Казеозно-некротический
- Осложнения: спаечная кишечная непроходимость, фибринозно-гнойный перитонит, абсцесс брюшной полости
3. Туберкулёз лимфатических узлов брюшной полости:
- Активная фаза (инфильтрация, казеозный некроз)
- Неактивная фаза (рубцевание, петрификация)
- Осложнения: абсцесс брюшной полости или забрюшинного пространства, перитонитъ
4. Туберкулёз других органов брюшной полости (селезенки, печени, желудка и пр.)
5. Сочетание туберкулёзного поражения различных органов и тканей брюшной полости.
Клиническая картина
Туберкулез имеет широкий спектр клинических проявлений, выраженность которых зависит от тяжести течения заболевания и распространенности процесса
Две основные категории:
- Синдром интоксикации
- Симптомы поражения того или иного органа Симптомы, как правило, развиваются постепенно. На ранних стадиях они могут быть минимальными и не давать возможности установить точную дату начала заболевания
- Синдром интоксикации:
- Представлен длительной умеренно выраженной лихорадкой, чаще субфебрильной, нарастающей в вечерние часы
- Лихорадка может не сопровождаться другими симптомами и относительно хорошо переноситься пациентом
- При снижении температуры тела, как правило во время сна, происходит обильное потоотделение — симптома «ночных потов».
- Другие симптомы общей интоксикации:
- Немотивированная слабость или повышенная утомляемость
- Потливость
- Снижение или потеря аппетита
- Похудание
- Головная боль, раздражительность
- Респираторная симптоматика:
- кашель, с мокротой или сухой,
- Может сопровождаться кровохарканьем, болью в грудной клетке
- Одышка При обширном поражении легочной ткани или развитии бронхиальной обструкции
ВЛТ не имеет патогномичных симптомов
- Заболевание следует в первую очередь:
- При неэффективности стандартного лечения
- Частых рецидивах «неспецифического» заболевания, под маской которого протекает та или иная форма ВЛТ
- При появлении свищей любой локализации
- По мере прогрессирования клинические проявления становятся выраженными Однако отсутствие патогномоничных симптомов требует тщательной дифференциальной диагностики
- Рекомендуется собирать анамнез в хронологическом порядке Уточняя длительность заболевания, клинические проявления заболевания до выявления, метод выявления заболевания, лечения, возможный контакт с больными туберкулезом, сопутствующие заболевания
- При длительном течении туберкулеза необходимо обратить внимание на особенности течения заболевания, собрать информацию о бактериовыделении и спектре лекарственной устойчивости возбудителя, назначенных режимах химиотерапии и полученных результатах лечения
МЛУ ТБ — по данным анамнеза можно предположить наличие МЛУ МБТ у пациента с туберкулезом, для этого необходимо определить отношение пациента к группам риска:
- Заболевшие из достоверного контакта с пациентом с МЛУ ТБ
- Пациенты с туберкулезом, ранее получавшие 2 неэффективных курса химиотерапии туберкулеза и более
- Пациенты с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения
- Пациенты с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также с сохранением или появлением бактериовыделения на фоне лечения
Диагностика
Критерии установления диагноза/состояния
- Последовательность формулировки диагноза:
- Клиническая форма туберкулеза
- Локализация, фаза
- Бактериовыделение (с указанием лекарственной чувствительности МБТ)
- Осложнение (если имеется)
- Диагноз ТБ считается вероятным:
- Клинические признаки, подозрительные на туберкулез
- Положительная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным или другие положительные результаты исследования уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови
- Диагноз ТБ считается установленным:
- Имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания, но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза
- Диагноз считается верифицированным
- Имеются клинические и рентгенологические признаки
- Идентифицированы МБТ Обнаружены любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе
- При выявлении МБТ без клинических, рентгенологических и лабораторных признаков
- Углубленное обследование с использованием инструментальных методов диагностики
- Однократное выделение кислотоустойчивых микроорганизмов методом микроскопии или ДНК микобактерий молекулярно-генетическими методом при отсутствии других признаков заболевания требует динамического наблюдения за пациентом
Подход к диагностике у лиц с ВИЧ-инфекцией Подход к диагностике туберкулёза у лиц с ВИЧ-инфекцией существенным образом не отличается от такового у неинфицированных:
- Клинические проявления, схожие с проявлениями туберкулёза, могут быть связаны и с другими вторичными заболеваниями Следовательно, менее специфичны для туберкулёза, чем у лиц с отрицательным статусом ВИЧ
- Иммунологические тесты Кожные тесты: внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови у лиц с ВИЧинфекцией при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у лиц с отрицательным статусом ВИЧ
- Лица с ВИЧ-инфекцией значительно чаще, чем лица с отрицательным статусом ВИЧ, могут иметь заболевания, обусловленные несколькими причинами, что может маскировать ответ на противотуберкулёзную терапию;
- Рентгенологические изменения в легких при туберкулёзе могут быть схожими с другими вторичными и оппортунистическими заболеваниями Это затрудняет интерпретацию скиалогической картины
- Туберкулёз у пациентов при значительной иммуносупрессии Уровень CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл,часто носит генерализованный характер
- Диагноз «туберкулез» подтверждается комиссией врачей противотуберкулезной медицинской организации, которая принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения, в том числе госпитализации, лечения и наблюдения, пациента с туберкулезом. О принятом решении пациент информируется письменно в 3-дневный срок
Алгоритм действий врача
→ Жалобы и анамнез
Туберкулез имеет широкий спектр клинических проявлений, выраженность которых зависит от тяжести течения заболевания и распространенности процесса
Две основные категории:
- Синдром интоксикации
- Симптомы поражения того или иного органа Симптомы, как правило, развиваются постепенно. На ранних стадиях они могут быть минимальными и не давать возможности установить точную дату начала заболевания
- Синдром интоксикации:
- Представлен длительной умеренно выраженной лихорадкой, чаще субфебрильной, нарастающей в вечерние часы
- Лихорадка может не сопровождаться другими симптомами и относительно хорошо переноситься пациентом
- При снижении температуры тела, как правило во время сна, происходит обильное потоотделение — симптома «ночных потов».
- Другие симптомы общей интоксикации:
- Немотивированная слабость или повышенная утомляемость
- Потливость
- Снижение или потеря аппетита
- Похудание
- Головная боль, раздражительность
- Респираторная симптоматика:
- кашель, с мокротой или сухой,
- Может сопровождаться кровохарканьем, болью в грудной клетке
- Одышка При обширном поражении легочной ткани или развитии бронхиальной обструкции
ВЛТ не имеет патогномоничных симптомов
- Заболевание следует в первую очередь:
- При неэффективности стандартного лечения
- Частых рецидивах «неспецифического» заболевания, под маской которого протекает та или иная форма ВЛТ
- При появлении свищей любой локализации
- По мере прогрессирования клинические проявления становятся выраженными Однако отсутствие патогномоничных симптомов требует тщательной дифференциальной диагностики
- Рекомендуется собирать анамнез в хронологическом порядке Уточняя длительность заболевания, клинические проявления заболевания до выявления, метод выявления заболевания, лечения, возможный контакт с больными туберкулезом, сопутствующие заболевания
- При длительном течении туберкулеза необходимо обратить внимание на особенности течения заболевания, собрать информацию о бактериовыделении и спектре лекарственной устойчивости возбудителя, назначенных режимах химиотерапии и полученных результатах лечения
МЛУ ТБ — по данным анамнеза можно предположить наличие МЛУ МБТ у пациента с туберкулезом, для этого необходимо определить отношение пациента к группам риска:
- Заболевшие из достоверного контакта с пациентом с МЛУ ТБ
- Пациенты с туберкулезом, ранее получавшие 2 неэффективных курса химиотерапии туберкулеза и более
- Пациенты с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения
- Пациенты с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также с сохранением или появлением бактериовыделения на фоне лечения
→ Физикальное обследование
- Относительно удовлетворительное состояние пациента
- Далеко зашедшие случаи заболевания, хроническое течение болезни могут проявляться среднетяжелым или тяжелым состоянием пациента Обусловленным выраженной интоксикацией, легочно-сердечной недостаточностью, кахексией
- При туберкулезе часто отмечается скудность физикальных проявлений cо стороны пораженнного органа: нередко патологические признаки могут вообще отсутствовать
→ Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика туберкулеза вне зависимости от локализации процесса проводится по единому алгоритму
Для исследования используется любой доступный материал:
- Мокрота
- Плевральной бронхоальвеолярной жидкостей
- Биоптата бронхо-легочной ткани
- У пациентов с подозрением на ВЛТ исследование
- Синовиальной, асцитической жидкостей
- Осадка мочи
- Эякулята, секрета простаты
- Отделяемого из уха, отделяемого свищей, пуктатов, биоптатов, ликвора и др.
Рекомендуется
- 2х кратное микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала в течение 2-3 последовательных дней С применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), а также молекулярно-билогических исследований мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез для этиологической диагностики туберкулеза
- Комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ
- Микроскопическое исследование мокроты на МБТ или другого материала не менее 2-х проб
- Для мониторинга эффективности лечения
- В интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц
- В фазу продолжения – не реже одного раза в два месяца
- Комплекс лабораторных исследований у пациентов с туберкулезом:
- Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала
- Для мониторинга эффективности лечения
- В интенсивную фазу одно исследование в месяц
- В фазу продолжения – не реже одного раза в два месяца
- Недостатком метода является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки
- Микробиологическое (культуральное) исследование МБТ в средах с автоматической детекцией роста
- Преимущество сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом
- Определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК МБТ методом ПЦР
- Определение чувствительности в реальном времени к к препаратам первого ряда — изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину
- У препаратам второго ряда — лекарственным препаратам группы фторхинолонов
- Получение результатов 1-2 дня В отличие от культуральных исследований (10-90 дней)
- Исследование выполняется 2-х кратно
- При отрицательном результате первого исследования
- При положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
- У пациентов с выявлении устойчивости, как минимум к рифампицину — выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности МБТ одновременно к ПТП 1-го и 2-го рядов
Способы культуральных методов определения ЛЧ МБ:
- Модифицированный метод пропорций на жидкой питательной среде в системе с автоматическим учетом роста МБТ для:
- Препаратов 1-го ряда
- Стрептомицин
- Изониазид
- Рифампицин
- Этамбутол
- Пиразинамид
- Препаратов 2-го ряда
- Левофлоксацин
- Моксифлоксацин
- Этионамид
- Протионамид
- Капреомицин
- Амикацин
- Канамицин
- Линезолид
- Деламанид
- Бедаквилин
- Препаратов 1-го ряда
- Метод пропорций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена для препаратов:
- 1-го ряда
- Стрептомицин
- Изониазид
- Рифампицин
- Этамбутол
- 2-го ряда
- Этионамид
- Протионамид
- Капреомицин
- Канамицин
- Амикацин
- 1-го ряда
- Метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде ЛевенштейнаЙенсена для препаратов:
- 1-го ряда
- Стрептомицин
- Изониазид
- Рифампицин
- Этамбутол
- Для препаратов 2-го ряда метод абсолютных концентраций не валидирован
- 1-го ряда
→ Инструментальные исследования
Рентгенологические методы позволяют:
- Установить локализацию туберкулеза
- Распространенность
- Клиническую форму
Общие задачи лучевой диагностики туберкулеза на различных этапах обследования и лечения пациента:
- Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза
- Определение клинической формы
- Оценка активности и распространенности процесса
- Мониторинг и контроль результатов лечения
Рекомендуется:
- Рентгенографию легких в двух проекциях при подозрение на ТБ
- Для мониторинга эффективности, повторная рентгенография — 1 раз в 2 месяца
- КТ органов грудной полости
- Для детализации выявленных изменений
- Пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений при рентгенографии легких
- Бронхоскопия — при отрицательных результатах микробиологического и молекулярно-генетического исследования
→ Иные исследования
Рекомендуется:
- Внутрикожной проба с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг
- При отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала
- Исследования перед началом химиотерапии В целях определения тактики лечения и предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций
- Общий (клинический) анализ крови развернутый,
- Общий (клинический) анализ мочи
- Анализ крови биохимический общетерапевтический;
- Исследование уровня мочевой кислоты в крови
- Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови перед назначением тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората
- Исследование уровня калия в крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ
- Исследование уровня альбумина в крови перед назначением деламанида
Лечение
→ Химиотерапия
Основной компонент лечения — длительное применение комбинации лекарственных препаратов:
- Подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект)
- Уничтожающих МБТ в организме (бактерицидный эффект)
Режим химиотерапии это:
- Комбинация противотуберкулезных (ПТП) и антибактериальных препаратов,
- Длительность и кратность их приема
- Сроки и содержание контрольных исследований,
- Организационные формы проведения лечения
Режим ХТ определяется:
- Лекарственной чувствительностью выделенных из патологического материала МБТ,
- Данными анамнеза при отсутствии МБТ
Фазы ХТ:
1. Интенсивной терапии:
- Ликвидация клинических проявлений
- Прекращение бактериовыделения,
- Предотвращение развития лекарственной устойчивости (ЛУ)
- Уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах
- Часть подготовки к хирургической операции
2. Продолжения лечения:
- Подавление сохраняющейся популяции МБТ
- Дальнейшее уменьшение воспалительных изменений,
- инволюция туберкулезного процесса
- Восстановление функциональных возможностей организма
Режимы химиотерапии:
- Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза
- Режим изониазидрезистентного туберкулеза
- Режим МЛУ ТБ при устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам
- Режим пре-ШЛУ ТБ при устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам
- Режим ШЛУ ТБ при устойчивости возбудителя к рифампицинуи изониазиду(или только рифампицину) с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам, а также бедаквилину или линезолиду
Лекарственные препараты
1. Противотуберкулезные препараты 1-го ряда:
- Изониазид
- Рифампицин
- Рифабутин
- Рифапентин
- Пиразинамид
- Этамбутол,
- Стрептомицин
2. Противотуберкулезные препараты 2-го ряда Резервные, препараты для лечения туберкулеза с МЛУ, пре-ШЛУ, ШЛУ МБТ:
- Бедаквилин
- Линезолид
- Левофлоксацин
- Моксифлоксацин
- Спарфлоксацин
- Деламанид
- Канамицин
- Амикацин
- Капреомицин
- Иимипенем + [циластатин]
- Меропенем
- Циклосерин
- Теризидон
- Протионамид
- Этионамид
- Аминосалициловая кислота
- Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлора
ВОЗ рекомендует деление препаратов для лечения туберкулеза с устойчивостью МБТ к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину на 3 группы в зависимости от соотношения их пользы и вреда:
- Группа А:
- Фторхинолоны (левофлоксацин и #моксифлоксацин)
- Бедаквилин и линезолид сочтены высокоэффективными и настоятельно рекомендуются для включения во все режимы при отсутствии противопоказаний;
- Группа B:
- Циклосерин или теризидон
- Группа C: в нее входят все прочие препараты, которые могут использоваться в том случае, если режим не может быть составлен из препаратов групп A и B. Препараты в группе С отсортированы по стандартно ожидаемому от каждого из них относительному балансу пользы и вреда.
- Этамбутол
- Деламанид
- Пиразинамид
- Имипенем + [циластатин]
- Меропенем
- Амикацин
- Стрептомицин
- Протионамид
- Этионамид
- Аминосалициловая кислота
ХТ начинают в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза
Режим ХТ — при лекарственной чувствительности и выделении МБТ, подтвержденном любым методом:
- Впервые выявленный ТБ с выделением МБТ (микроскопия/посев) до получения теста лекарственной чувствительности
- При установленной чувствительности к изониазиду и рифампицину;
- При рецидиве и других случаях повторного лечения до получения теста лекарственной чувствительности, если ранее сохранялась/не определялась чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицинуф
- При установлении лекарственной устойчивости возбудителя к изониазидуили рифампицину вне зависимости от длительности лечения по режиму химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью возбудителя, рекомендуется смена режима химиотерапии у пациентов с туберкулезом в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя для повышения эффективности лечения
- Рекомендуется назначение режима химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза для лечения туберкулеза с установленной молекулярно- биологическими и/или микробиологическими (культуральными) методами устойчивостью возбудителя только к изониазиду или к изониазиду в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, при сохранении лекарственной чувствительности к рифампицину, подтвержденной результатами культурального исследования или двукратными результатами молекулярно-биологического исследования для улучшения результатов лечени
- Назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину** и изониазиду** (или только рифампицину**) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Пациентами с риском МЛУ туберкулеза при отсутствии результатов определения лекарственной резистентности возбудителя считают:
- Заболевших из достоверного контакта с пациентом, страдающим туберкулезом с МЛУ возбудителя МЛУ МБТ у вероятного источника заражения должна быть документирована
- Пациентов с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения, если ранее у пациента была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину
- Пациентов, ранее получивших два и более неэффективных курса химиотерапии туберкулеза С сохранением бактериовыделения и/или отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса
- Пациентов, получающих лечение по режимам химиотерапии лекарственно- чувствительного, изониазид резистентного туберкулеза, при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после приема 90 суточных доз, а также при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 60 суточных доз контролируемого лечения в случае выполнения следующих условий:
- Лечение проводилось под строгим контролем
- Отсутствуют другие причины неэффективности лечения: сопутствующие заболевания, побочные реакции на прием противотуберкулезных и других препаратов и др
- Пациентов, получающих лечение по режимам химиотерапии лекарственно- чувствительного, изониазид резистентного туберкулеза, при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после приема 90 суточных доз, а также при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 60 суточных доз контролируемого лечения в случае выполнения следующих условий:
- Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду(или только рифампицину) и хотя бы одному препарату группы фторхинолоновили неизвестной ЛЧ к лекарственным препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском пре-ШЛУ возбудителя
-
Пациентами с риском пре-ШЛУ туберкулеза при отсутствии результатов определения лекарственной резистентности возбудителя считают:
- Заболевших из достоверного контакта с пациентом, страдающим туберкулезом с пре-ШЛУ возбудителя пре-ШЛУ МБТ у вероятного источника заражения должна быть документирована
- Пациентов с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения, если ранее у пациента была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду, рифампицину и фторхинолонам
- Пациентов, ранее получивших неэффективный курс химиотерапии туберкулеза С сохранением бактериовыделения и/или отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса по МЛУ режиму химиотерапии
- Пациентов, получающих лечение по МЛУ режиму терапии, при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после приема 90 суточных доз, а также при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 60 суточных доз контролируемого лечения в случае выполнения следующих условий Лечение проводилось под строгим контролем; отсутствуют другие причины неэффективности лечения:сопутствующие заболевания, побочные реакции на прием противотуберкулезных и других препаратов и др
-
-
Рекомендуется назначение ШЛУ режима химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной устойчивостью хотя бы к одному фторхинолону, а также с устойчивостью к бедаквилину или линезолиду
→ Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
- В фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов — изониазида, рифампицина, пиразинамида
- В интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида назначение этамбутола или стрептомицина Для предотвращения развития лекарственной устойчивости возбудителя
- Назначение комбинации как минимум из 2 препаратов первого ряда: изониазида и рифампицина в фазе продолжения
- В фазе продолжения терапии допускается назначение:
- Изониазида и рифампицина одновременно — впервые выявленным пациентам с положительной рентгенологической динамикой
- изониазида, рифампицина и пиразинамида одновременно — впервые выявленным пациентам при распространенных формах туберкулеза и/или замедленной рентгенологической динамике
- Вместо рифампицина может быть назначен рифапентин
- В фазе продолжения терапии допускается назначение:
- Длительность не менее 6 месяцев
- Длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев
- Длительность фазы продолжения лечения – не менее 4 месяцев
- В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов
- Пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» — не менее 90 (3 месяца)
- Фаза продолжения — с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца)
- Пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» — не менее 150 (5 месяцев)
- Решением врачебной коммиссии (ВК) фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена
- При отсутствии лечебного эффекта химиотерапии к 2-3 месяцу лечения и сохранении бактериовыделения следует повторить тест на определение лекарственной чувствительности МБТ
- У больных генерализованным туберкулезом длительность ХТ может быть продлена до 12 месяцев
- Перевод на фазу продолжения при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения
- Не рекомендуется назначение интермиттирующего режима химиотерапии в фазе продолжения
- Повторное определение лекарственной чувствительности возбудителя молекулярно-биологическим и микробиологическим (культуральным) методом на жидких питательных средах при сохранении или появлении бактериовыделения и (или) отрицательной клинико-рентгенологической динамике
→ Режим химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза
- Лечение длительностью не менее 6 месяцев
- Более 6 месяцев (по решению ВК) в следующих случаях: При условии ежемесячного проведения теста лекарственной чувствительности МГМ в целях полного подавления микробной популяции и достижения стойкой положительной динамики
- При положительных результатах микроскопических и/или культуральных исследований после приема 90 доз
- При отрицательных результатах микроскопических и/или культуральных исследований после, но при отсутствии положительной рентгенологической динамики после приема 90 доз
- При распространенном деструктивном процессе
- Для лечения применение комбинации из четырех противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у пациента
- В качестве трех основных лекарственных препаратов — рифампицин, пиразинамид и этамбутол При известной или предполагаемой лекарственной устойчивости возбудителя к пиразинамиду и/или этамбутолу схема терапии должна быть составлена ВК индивидуально
- В качестве четвертого лекарственного препарата — левофлоксацин
→ Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
- Лечение длительностью не менее 18 месяцев
- Интенсивная фаза – не менее 6 месяцев
- Фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев
- Общая длительность индивидуализированного режима химиотерапии МЛУ туберкулеза может быть сокращена
- У пациентов с впервые выявленным МЛУ туберкулезом
- Ограниченной формой туберкулеза
- Ранее не получавших лекарственные препараты группы фторхинолонов
- При отсутствии контактов с больными пре-ШЛУ и ШЛУ возбудителя (но не менее 12 месяцев терапии)
- В интенсивной одновременно пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков
- Один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон
- Один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя
- Фторхинолоны — левофлоксацина, моксифлоксацин, спарфлоксацина
- Назначение бедаквилина в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза
- При назначении бедаквилина** в составе режима химиотерапии:
- Не следует добавлять препарат к неэффективному режиму химиотерапии
- Назначается на 6 месяцев
- Лучше применять с левофлоксацином, моксифлоксацином
- При назначении бедаквилина** в составе режима химиотерапии:
- Нназначение линезолида
- Назначение циклосерина или теризидона
- В схемы терапии дополнительно включать один-два препарата: этамбутол, пиразинамид, капреомицин
- При невозможности составления схемы терапии из вышеперечисленных препаратов в схему терапии могут быть включены деламанид, протионамид или этионамид, (имипенем + [циластатин]) или меропенем аминосалициловая кислота тиоуреидомеилпиридиния пехлорат
- Применение канамицина или амикацина возможно при сохранении к ним лекарственной чувствительности возбудителя
- В фазе продолжения назначение комбинации, одновременно включающей не менее трех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков
- Приоритетными препаратами являются лекарственный препарат из группы фторхинолонов, линезолид, циклосерин или теризидон
→ Режим химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза
- Длительность не менее 20 месяцев:
- Интенсивная фаза – не менее 8 месяцев
- Фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев для достижения стойкого эффекта от проводимой терапии
- В интенсивной фазе не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков
- Назначение бедаквилина
- Линезолида
- Дополнительно включать деламанид
- Назначение циклосерина или теризидона в
- Назначение левофлоксацина, моксифлоксацина, спарфлоксацина При отстутствии данных о лекарственной чувствительности возбудителя пациенту назначается режим ШЛУ-туберкулеза
- При необходимости включить этамбутол, пиразинамид, амикацин, капреомицин
- При резистентности возбудителя к этим препаратам в схему терапии рекомендуется включение (имипенем + [циластатин] или меропенема
- При невозможности составления схемы терапии из вышеперечисленных препаратов в схему терапии могут быть включены протионамид или этионамид, аминосалициловая кислота, тиоуреидомеилпиридиния пехлорат
- Применение канамицина возможно при сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя имипенем + [циластатин] или #меропенем
→ Режим химиотерапии ШЛУ туберкулеза
- Лечение пациента по режиму химиотерапии ШЛУ туберкулеза проводить длительностью не менее 20 месяцев:
- Интенсивная фаза – не менее 8 месяцев Длительность интенсивной фазы – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц
- Фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев для достижения стойкого эффекта от проводимой терапии
- В интенсивной фазе режима ШЛУ туберкулеза назначение комбинации не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков
- Приоритетными являются бедаквилин или линезолид В зависимости от результатов индивидуального теста лекарственной чувствительности возбудителя
- Деламанид и три дополнительных препарата с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя
- Рекомендуется назначение циклосерина или теризидона в составе режима ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения
- При необходимости в схемы режима ШЛУ туберкулеза могут быть включены этамбутол, пиразинамид, амикацин, капреомицин при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя
- При резистентности возбудителя к этим препаратам в схему терапии рекомендуется включение:
- Имипенем + [циластатин] или меропенема
- При резистентности возбудителя к этим препаратам в схему терапии рекомендуется включение:
- При невозможности составления схемы терапии из вышеперечисленных препаратов в схему терапии могут быть включены:
-
-
- Протионамид или этионамид
- Аминосалициловая кислота
- Тиоуреидомеилпиридиния пехлорат
- Применение канамицина возможно при сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя
- Меропенем или имипенем + [циластатин]
-
-
→ Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций
Мероприятия по предупреждению побочного действия противотуберкулезных препаратов включают:
- Тщательный сбор общего и фармакологического анамнеза, обследование пациента перед началом химиотерапии
- Оценку индивидуального риска развития неблагоприятных побочных реакций
- Формирование режима и подбор доз препаратов с учетом возраста, массы тела, факторов риска, сопутствующей патологии
- Обучение пациента
- Назначение терапии сопровождения (препаратов для коррекции сопутствующей патологии и медикаментозной профилактики побочного действия препаратов) с учетом лекарственных взаимодействий и принципа минимизации лекарственной нагрузки
- Определение индивидуальной схемы мониторинга побочных реакций в процессе химиотерапии
Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
Перед началом химиотерапии также проводят:
- Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи
- Анализ крови биохимический общетерапевтический
- Исследование уровня мочевой кислоты в крови
- Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови перед назначением тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората
- Исследование уровня калия крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ
- Исследование уровня альбумина в крови перед назначением деламанида
- Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ)
- Осмотр врачом-офтальмологом перед назначением этамбутола, линезолида;
- Ссмотр врачом-оториноларингологом и аудиограмма перед назначением канамицина, амикацина, капреомицина
- Осмотр неврологом перед назначением линезолида
Во время химиотерапии
- Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи — в интенсивной фазе не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца
- Анализ крови биохимический общетерапевтический — в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения–1 раз в 3 месяца
- Исследование уровня мочевой кислоты в крови – ежемесячно при назначении пиразинамида
- Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови при назначении тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората каждые 2 месяца
- Исследование уровня калия крови при назначении режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ ежемесячно
- Исследование уровня альбумина в крови перед назначением деламанида
- Аудиограмма ежемесячно
- Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно
→ Хирургическое лечение
- Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК
- С участием врача-торакального хирурга и врача-фтизиатра
- До начала химиотерапии и в период химиотерапии
- Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения:
- При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев
- Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода
- В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии
- Длительность которой определяется ВК и составляет не менее 6 месяцев — при МЛУ ТБ, преШЛУ ТБ и ШЛУ ТБ
- Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом ТЛЧ
- При составлении режима химиотерапии пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, учитываются результаты определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала
- У пациентов с ВИЧ-инфекцией экстренные, диагностические, а также плановые оперативные вмешательства по поводу туберкулёза и его осложнений проводятся вне зависимости от степени иммуносупрессии, наличия или отсутствия антиретровирусной терапии, исходя из наличия показаний также, как и у пациентов с отрицательным ВИЧ -статусом
- При туберкулезе органов дыхания применяются следующие хирургические вмешательства:
- Резекция лёгких
- Пневмонэктомия
- Торакопластика
- Экстраплевральная пломбировка
- Операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика)
- Видеоторакоскопическая санация полости плевры
- Плеврэктомия
- Декортикация лёгкого
- Торакостомия
- Операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи)
- Удаление внутригрудных лимфатических узлов
- Разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса
В планировании лечения впервые выявленного пациента с туберкулезом должен принимать участие хирург
- Консультации хирурга также целесообразно проводить при
- Неэффективности лечения
- и/или перед завершением интенсивной фазы противотуберкулезного лечения в случае сохранения деструкции в легочной ткани
- Отсутствии тенденции к рассасыванию инфильтративных изменений
- Все пациенты с остаточными изменениями более 2см в диаметре и полостями должны консультироваться торакальным хирургом перед завершением курса терапии или ранее при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики на фоне проводимой терапии
- Наилучшие непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения можно достичь после полноценного курса противотуберкулезной терапии
- При прекращении бактериовыделения и достижении стабилизации специфического процесса (с продолжением интенсивной фазы терапии в послеоперационном периоде)
- Основным видом операций по поводу туберкулеза являются резекции легких различного объема
- Рациональные сроки хирургического лечения на фоне адекватной химиотерапии туберкулеза по достижению стабилизации составляют:
- При сформированных туберкулемах после 2 месяцев противотуберкулезной химиотерапии
- При кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе – после 4 месяцев при сохраненной чувствительности
- При туберкулезе с МЛУ и ШЛУ возбудителя — после 6 месяцев
- Следует подчеркнуть, что эти сроки являются ориентировочными, в каждом конкретном случае оптимальный срок проведения операции определяется клинико-рентгенологической динамикой
- Именно ее отсутствие на фоне адекватной химиотерапии туберкулеза представляет показания для проведения операции
- В некоторых случаях (при развитии рецидивирующего легочного кровотечения, неуклонном прогрессировании процесса у больных казеозной пневмонией) хирургическое лечение туберкулеза может быть проведено в более ранние сроки
- Резекции легких большого объема (доля + сегмент), особенно проведенные на фоне продолжающегося бактериовыделения, должны дополняться одномоментной или отсроченной торакопластикой
- Проведение торакопластики показано также при резекциях легких меньшего объема, в случаях обсеменения оставшихся сегментов оперированного легкого
- Перед операцией необходимо исключить специфическое поражение крупных бронхов
- А при его наличии отложить резекционные методы лечения до стихания активности специфического процесса в крупных бронхах
- Лечение плеврита (эмпиемы) туберкулезной этиологии (при отсутствии специфического поражения легочной ткани)
- Начинается с проведения плевральных пункций до полного удаления экссудата
- При отсутствии эффекта от пункционного лечения в течение 14 суток производится дренирование плевральной полости
- Продолжающееся накопление экссудата через 60 суток после дренирования на фоне проводимой специфической терапии представляет показания к хирургическому лечению
- Видеоторакоскопической плеврэктомии
- или открытой операции
- В случаях, когда туберкулезная эмпиема осложняет диссеминированный, инфильтративный туберкулез, казеозную пневмонию или фиброзно-кавернозный туберкулез проведение плеврэктомии производится в более поздние сроки (после рассасывания или существенного уменьшения инфильтративных изменений, прекращения бактериовыделения – как правило, через 4-6 месяцев от начала лечения)
- Развитие эмпиемы плевры с бронхиальным свищем представляет показания к дренированию плевральной полости и проведению активной аспирации
- Неэффективность дренирования на протяжении 5-7 суток требует проведения поисковой окклюзии дренирующего деструкцию бронха и последующей клапанной бронхоблокации
- В отдельных случаях используется поролоновая бронхоблокация
- Все диагностические и лечебные операции по поводу туберкулеза легких, плевры, лимфатических узлов должны заканчиваться:
- Молекулярно-генетическими исследованиями удаленных патологических образований с целью обнаружения ДНК МБТ
- Выявления ЛУ МБТ
- А также посевом материала ускоренным методом на жидких средах и на плотных средах и патоморфологическим исследованием с целью выявления ЛУ МБТ
- Оценки активности туберкулезной инфекции и последующей возможной коррекции режима химиотерапии
- Торакопластика, операция экстраплеврального пневмолиза и экстраплевральной пломбировки
- Применяются в случаях значительного двустороннего деструктивного поражения (как правило, верхнедолевого), когда резекция легких нецелесообразна или невозможна из-за низких функциональных резервов
- Наилучшие результаты этих операций обеспечиваются после достижения стабилизации туберкулезного процесса
- Вместе с тем, они могут выполняться и при прогрессировании туберкулеза в качестве меры по стабилизации процесса, если других перспектив для закрытия полостей нет
- Эффективность операции торакопластики существенно возрастает при ее дополнении клапанной бронхоблокацией
- Хирургическое лечение туберкулеза у больных с ВИЧ- инфекцией
- Проводится по общим для больных туберкулезом показаниях
- Оптимальной является ситуация, когда обеспечивается проведение антиретровирусной терапии со стабилизацией клеточного ответа не менее 100 кл/мкл, подавлением вирусной нагрузки
- Определяющим эффективность операции в таких случаях является отказ пациентов от злоупотребления алкоголем и наркотиками, приверженность к лечению, что обеспечивает завершение интенсивной фазы и фазы продолжения химиотерапии в послеоперационном периоде
- Проведение антиретровирусной терапии обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения
- Хирургические вмешательства с последующим гистологическим исследованием
- Несмотря на сопутствующие риски, являются золотым стандартом диагностики, обеспечивают наибольшую чувствительность и специфичность и обеспечивают возможность проведения хирургического лечения одновременно с верификацией диагноза
- Хирургическая верификация УГТ может проводиться различными методами в зависимости от локализации:
- Трансректальная биопсия простаты
- ТУР — биопсия простаты
- Пункция полостных образований простаты
- «Холодная», ТУР-биопсия мочевого пузыря
- Уретероскопия с биопсией мочеточника («холодная» биопсия, ТУР-биопсия, браш-биопсия)
- Пункция полостных образований почки
- Резекционные методики (предпочтительно люмбосопические, лапароскопические)
- Диагностическая нефрэктомия по показаниям (препочтительно люмбоскопическая, лапароскопическая)
- Люмбоскопия, биопсия почки
- Пункция брюшной полости через задний свод влагалища с исследованием пунктата с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов
- Диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала
- Диагностическая лапароскопия
- Гистероскопия с прицельной биопсией
- Хирургические лечение 3,4 стадии нефротуберкулеза (деструктивные формы)
- Проводится с использованием люмбоскопического (предпочтительно), лапароскопического доступа (при отсутствии противопоказаний)
- При хирургическом лечении туберкулезного эпидидимоорхита
- Нецелесообразно использовать паллиативные методики — вскрытие и дренирование абсцесса
- Необходимо изменить объем хирургического лечения в пользу радикальности операции — эпидидимэктомия, орхэктомия
- Хирургическое лечение туберкулеза женских половых органов проводится на фоне специфической терапии до и после операции
- Показаниями к операции является:
- Резистентность к специфической противотуберкулезной терапии или ее непереносимость
- Объемные образования придатков матки (казеома, пиосальпинкс, пиовар) часто не позволяющие исключить опухолевое поражение яичников и маточных труб
- Наличие свищей
- Последствия туберкулеза женских половых органов (трубное бесплодие, выраженный спаечный процесс малого таза, стойкий болевой синдром)
- Сочетание туберкулеза гениталий с опухолями матки, яичников
- Показаниями к операции является:
- Показания к хирургическому лечению отдельных форм костно-суставного туберкулеза:
- Туберкулезный спондилит: абсцессы, деструкция и секвестры позвонков, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба
- Туберкулезный коксит, туберкулезный гонит: абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава, болевой синдром
- Туберкулез прочих костей: болевой синдром, абсцесс, деструкция костей, свищи, контрактура и анкилоз сустава
- Виды операций при:
- Туберкулезном спондилите: абсцессотомия, некрсеквестрэктомия, фистуллоэктомия, декомпрессия спинного мозга, спондилодез
- Туберкулезе суставов: некрсеквестрэктомия, артротомия, артродез сустава. установка артикулирующего спейсера, эндопротезирование сустава
- Туберкулезе прочих костей: остеотомия при туберкулезе трубчатых костей, некрсеквестрэктомия, абсцессотомия костей, костная пластика, пластика полостей миофасциальным лоскутом и местными тканями, остеосинтез при патологических переломах костей, коррегирующая остеотомия, удлинение и/или укорочение костей, закрытие мягкотканных дефектов
- Пациентам с подозрением на абдоминальный туберкулез показано:
- Бактериологическое исследование кала на МБТ (микроскопия двукратно, посев на жидкие питательные среды, посев на плотные питательные среды с определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам)
- УЗИ органов брюшной полости
- Эзофагогастродуоденоскопия (с биопсией патологических образований и последующим гистологическим исследованием биоптата)
- Колоноскопия (с биопсией патологических образований и последующим гистологическим исследованием биоптата)
- Спиральная компъютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием
- При выявлении у пациентов периферической лимфаденопатии и подозрении на туберкулез периферических лимфатических узлов показано
- Выполнение УЗИ периферических лимфатических узлов с последующей биопсией и гистологической верификацией
- Материал лимфатического узла должен также подвергаться молекулярно-генетическому и микробиологическому (культуральному) исследованию (посев на жидкие питательные среды, посев на плотные питательные среды с определением ЛУ МБТ)
→ Иное лечение
Коллапсотерапия
- Управляемый коллапс предполагает создание охранительных условий для пораженного органа или его части в виде уменьшения эластического напряжения легкого и частичном сближении стенок каверны, а также способствует возникновению висцеровисцеральных рефлексов, приводящих к снижению тонуса эластических и гладкомышечных элементов легкого, что способствует рубцеванию деструкции и абацилированию пациента
Рекомендуется выполнение искусственного пневмоторакса (ИП):
- При наличии сформированных каверн без выраженной перикавитарной инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких у пациентов при непереносимости основных химиопрепаратов (ХП) лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекватной химиотерапии, кровохарканьи
- При двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с целью уменьшения остроты и распространенности процесса и подготовки пациента к хирургическому лечению на стороне противоположного легкого (на стороне наименьшего поражения) для закрытия полостей распада в легких
Искусственный пневмоторакс (ИП) — метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении через иглу воздуха в грудную клетку между париетальным и висцеральным листками плевры
- Противопоказания:
- Клинические формы:
- Казеозная пневмония
- Цирротический туберкулез легких
- Экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП
- Каверны:
- Размерами более 6 см.
- Расположенные в цирротических участках легкого
- Примыкающие к плевре
- Блокированные (противопоказание временное)
- Общие противопоказания:
- Активный туберкулез бронха на стороне поражения
- Активное воспаление бронхов любой природы
- Стеноз бронха 2-3 степени
- Эмфизема легких
- Пневмокониоз
- Дыхательная недостаточность II-III степени
- Бронхообструктивный синдром
- Состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны
- Поражение сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации (ИБС: стенокардия III-IV функционального класса, нарушения сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II-III степени)
- Возраст пациента старше 60 лет
- Клинические формы:
Рекомендуется наложение пневмоперитонеума для повышения эффективности лечения при деструктивных формах туберкулеза при:
- Деструктивных процессах в нижних долях легких независимо от клинической формы
- Деструктивных процессах в верхних долях легких при противопоказаниях или невозможности проведения ИП
- Кровохарканьи
Пневмоперитонеум (ПП) — метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении через иглу воздуха в брюшную полость. При выполнении ПП введенный в брюшную полость газ вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, спадение лёгкого, подъём диафрагмы, усиление рёберно-диафрагмального дыхания, 60 повышение лимфотока, улучшение кровообращения, усиление окислительных процессов, артериализацию крови
Противопоказания к ПП:
- Облитерация дренирующего бронха в процессе заживления каверны и образование «блокированной» каверны
- Генерализованный, в т.ч. милиарный туберкулез
- Дыхательная недостаточность II-III степени
- Воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии, паховые, перерастянутый брюшной пресс
- Активный туберкулез органов малого таза
- ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов
- Амилоидоз внутренних органов
- Ранний послеоперационный период на органах брюшной полости
Рекомендуется назначение клапанной бронхоблокации для лечения деструктивых изменений В первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких
- Длительно незакрывающейся деструкции при адекватной химиотерапии
- Состояниях и/или обстоятельствах — непереносимость противотуберкулезных препаратов, МЛУ МБТ, сопутствующих заболеваниях
- Обусловливающих невозможность проведения адекватной химиотерапии
- Сопутствующих заболеваниях, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза
Клапанная бронхоблокация (КББ) – метод создания лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции бронха путем установки в его просвет эндобронхиального клапана (ЭК)
- Метод основан на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого (локальный коллапс легкого) при сохраненной дренажной функции — путем установки в просвет дренирующего бронха (сегментарного и крупнее) эндобронхиального клапана ЭК ЭК устроен таким образом, что при интенсивном выдохе и кашле воздух и бронхиальное содержимое выходят через него из блокированного участка 61 легкого, а при вдохе туда не поступает атмосферный воздух, это и приводит к локальному коллапсу легкого иногда вплоть до ателектаза
- Режим химиотерапии, на фоне которого применяется клапанная бронхоблокация, должен выбираться согласно приказу Минздрава России № 951 от 2014 г
- Химиотерапия должна предшествовать клапанной бронхоблокации, продолжаться во время нее и после ее завершения
- Рекомендуется сочетание КББ и лечебного ПП для предупреждения перерастяжения неблокированных участков легкого
- Нежелательно применять ИП из-за высокой вероятности плевральных осложнений
Рекомендуется применение комбинированной коллапсотерапии (ИП+ПП) при:
- Двустороннем деструктивном туберкулезе лёгких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях
- Одностороннем деструктивном туберкулезе легких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях
- Рецидивирующем кровохарканьи или легочное кровотечении
- Сочетанный коллапс – комбинация ПП и ИП или сочетание КББ, ПП и ИП на противоположном КББ легком.
→ Патогенетическая терапия
Немедикаментозные методы:
- Режим
- Лечебное питание
- Воздействие климата и других санаторных факторов
- Коллапсотерапия
- Аэрозольтерапия
- Физиотерапия
Медикаментозные методы:
- Ирригаццонные растворы
- Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
- Препараты для лечения зуда, в т.ч. антигистаминные и анестетики
- Ферментные препараты
- Витамины
- Лекарственные средства, влияющие на обмен веществ
Рекомендуется назначение:
- Глутамил-цистеинил-глицин динатрияс целью минимизации риска развития побочных реакций, связанных с приёмом противотуберкулёзных препаратов
- Глюкокортикоидов (преднизолона) в качестве адъювантной терапии при лечении пациентов с МЛУ ТБ в следующих случаях Глюкокортикоиды должны применяться по строгим показаниям и при условии наличия адекватного режима химиотерапии:
- При туберкулезе центральной нервной системы,
- Милиарном туберкулезе
- Серозитах (плеврит, перикардит) туберкулезной этиологии
Компонент комплексного лечения
- Направлено на повышение его эффективности за счет применения средств (методов), воздействующих не на возбудителя заболевания (микобактерию туберкулеза), а на состояние различных систем организма пациента с туберкулезом
- Примененятеся на фоне проводимой специфической химиотерапии
- Патогенетическая терапия индивидуальна
- Ее не следует назначать пациентам при отсутствии серьезных показаний, включающих как клинические признаки, так и длительно сохраняющиеся лабораторные данные
Коррекция синдрома системного воспалительного ответа, подавление выраженных воспалительных реакций, коррекция детоксикационной системы
-
- Методы оценки:
- Клинические
- Лучевые
- Лабораторные исследования, в.т.ч. биохимические: показатели эндогенной интоксикации (концентрация молекул средней массы, уровень альбумина и глобулинов), плазменная концентрация оксида азота, реактанты острой фазы (С-реактивный белок, α1-антитрипсин, гаптоглобин, фибриноген, ферритин), сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки
- Методы коррекции:
- Противовоспалительные
- Дезинтоксикационная терапия
- Эстракорпоральные методы
- Ингибиторы протеолиза/ фибринолиза
- Методы оценки:
Нормализация сурфактантной системы легких:
- Методы оценки:
- Бронхоскопическое исследование с проведением бронхоальвеолярного лаважа, морфологическое изучение бронхоальвеолярного смыва
- Исследование функции внешнего дыхания (спирография, пневмотахография, определение газов крови)
- Исследование мукоцилиарного клиренса
- Методы коррекции:
-
- Ингаляционное
-
- Введение препаратов сурфактанта
Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний:
- Методы оценки: клинические, лабораторные, включая иммунологические методы исследования
- Методы коррекции:
-
- Иммунные препараты, разрешенные к применению во фтизиатрии
-
- Преимущественно воздействующие на неспецифические факторы защиты, и на Т-лимфоциты, моноциты/макрофаги, в т.ч. препараты интерферонов, индукторы интерферонов, тимические гормоны, синтетические цитокины, иммунорегуляторные пептиды
Коррекция адаптационных реакций:
- Методы оценки:
-
- Шкала реакций на события
-
- Кардиоинтервалография
-
- Анкета для изучения вегетативных нарушений
-
- Оценка адаптационных реакций по лейкограммам и определение типа реактивности организма
-
- Оценка продукции эндогенного кортизола
- Методы коррекции:
-
- Адаптогены
-
- Ноотропы
-
- Иммуномодуляторы
-
- Витаминотерапия
-
- Аэрозолетерапия
-
- Физиотерапия
-
- Двигательный режим
Нормализация обменных процессов
- Методы оценки:
- Биохимические исследования Показатели обмена коллагеновых белков в плазме крови, белково- и пептидно связанный оксипролин, гексуроновые кислоты, матриксные металлопротеазы, гликозаминогликаны
- Определение уровня глюкокортикоидных, минералкортикоидных гормонов, малонового диальдегида, показателя перекисного гемолиза эритроцитов, соматотропного гормона, серотонина
- Методы коррекции:
- Препараты гиалуронидазы
- Антиоксиданты
- Озонотерапия
Усиление вялотекущих воспалительных реакций
- Методы оценки: клинические, лучевые, лабораторные, в т.ч. биохимические исследования
- Методы коррекции: иммуностимуляторы, физиотерапевтические методы
Лекарственные препараты, используемые для патогенетического лечения туберкулеза органов дыхания
Реабилитация
Реабилитация с начала лечения — режим и диета.
Санаторный этап в фазу продолжения основного курса (при отсутствии противопоказаний)МЗ РФ №932-н от 15.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»
- Функции санатория:
-
- Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности
- Профилактические и реабилитационные мероприятия излеченным от ТБ
При неэффективности реабилитационных мероприятий в процессе лечения пациент признается инвалидом.
Инвалидность по причине ТБ (на 100 тысяч населения):
- 68,2 в 2006 году — максимальный уровень;
- 30,9 в 2016 году.
Больной ТБ с инвалидностью получает индивидуальную программу реабилитациистатье 9 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.1995 N 181-ФЗ
Профилактика
Профилактика туберкулеза Постановлении Главного санитарного врача от 22.10.2013 г. № 60 «Об утверждении санитарноэпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»:
- Социальная
- Санитарная
- Специфическая
Меры социальной профилактики:
- Оздоровление условий труда и быта
- Формирование ЗОЖ
- Нормативная регуляция миграции;
- Борьба с алкоголизмом и наркоманией
- Социальная поддержка малоимущих, бездомных, прибывших из мест лишения свободы
- Соблюдение санитарно-гигиенических норм во ФСИН
Меры санитарной профилактики:
- Ограждение уязвимых контингентов от больных активной формой ТБ и запрет на работу в лечебных и образовательных учреждениях, пищевой промышленности и общественном питании, ЖКХ, общественном транспорте
- Социальные, противоэпидемические и лечебно-профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции Согласно приложению № 12 к приказу Минздрава России от 21.03.2003 №109 «Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза» в зависимости от риска возникновения новых заболеваний очаги подразделяют на 5 групп: очаги с наибольшим риском заражения туберкулезом, с меньшим риском, минимальным и потенциальным риском, а также очаги зоонозного туберкулеза
- Санитарно-просветительная работа с населением
Меры специфической профилактики:
- Вакцинация и ревакцинация БЦЖ по Национальному календарю прививок;
Химиопрофилактика при повышенном риске заболевания:- Пациентам с ВИЧ инфекцией при первичном установлении диагноза ВИЧ-инфекции У пациентов с ВИЧ-инфекцией, получающих АРТ, важно учитывать лекарственные взаимодействия с противотуберкулезными препаратами, проверять на сайте https://www.hiv-druginteractions.org
- Пациентам с ВИЧ-инфекцией в начале диспансерного наблюдения тестировать на наличие латентной туберкулезной инфекции
- Химиопрофилактику туберкулеза, за исключением лиц из контакта с МЛУ ТБ, осуществлять по одному из альтернативных режимов
- Химиопрофилактику туберкулеза у лиц их контакта с МЛУ ТБ проводить с использованием левофлоксацина
Диспансерное наблюдение:
Осуществляется в соответствии Приказом Минздрава России от 13.03.2019 N 127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за пациентами с туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 — 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н»
Организация медицинской помощи
Медицинская помощь оказывается согласно — приказу Минздрава России №932н от 15.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»
При выявлении туберкулеза:
- Постановка на учет в противотуберкулезной организации
- ВК определяет место лечения пациента.
Лечение пациента:
- В круглосуточном противотуберкулезном стационаре
- В дневном стационаре
- В туберкулезном санатории
- Амбулаторно
Показания для госпитализации в круглосуточный стационар:
1. Бактериовыделение, кроме категорического письменного отказа от госпитализации
2. Осложнения туберкулеза
3. Среднетяжелое и тяжелое течение ТБ
4. Среднетяжелые реакции на ПТП
5. Среднетяжёлые и тяжелые сопутствующие заболевания
6. Один и больше отягощающих эпидемических фактора
7. Снижающие приверженность социальные факторы
8. Зафиксированное ВК отсутствие приверженности к амбулаторному лечению
9. Сочетание медицинских, эпидемических и социальных показаний
Пребывание в круглосуточном стационаре до окончания интенсивной фазы и дольше
Продление стацлечения и его срок определяется ВК
После выписки из круглосуточного стационара продолжение лечения:
- В дневном стационаре
- В туберкулезном санатории
- Амбулаторно
Показания для полного курса терапии в дневном стационаре:
- Отсутствие распада и бактериовыделения
- Удовлетворительное состояние, бессимптомное или малосимптомное течение
- Отсутствие осложнений
- Легкое течение сопутствующих заболеваний
- Отсутствие или легкие побочные реакции на ПТП
- Отсутствие отягощающих эпидемических факторов Очаги III степени эпидемической отягощенности очагов туберкулезной инфекции согласно приложению №12 приказа Минздрава России №109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»
- Отсутствие отягощающих социальных факторов, приверженность к лечению
- Успешно завершившие интенсивную фазу
Успешно завершившие интенсивную фазу могут продолжать лечение в санатории
Режим стационара на дому:
- Категорический отказ от госпитализации или дневного стационара
- Обязательность ежедневного контроля лечения медицинским работником
Показания к амбулаторному лечению:
- Аналогичны таковым для дневного стационара
- Долечивание на фазе продолжения основного курса ХТ
После окончания основного курса лечения — наблюдение в ПТД с систематическим обследованием
Клиническое излечение с переводом в III группу ДУ – истечение срока наблюдения при отсутствии клинико-рентгенологических и микробиологических признаков активного ТБ
Дополнительная информация
Пациенты с ВИЧ-инфекцией
- При каждом рекомендуется проводить скрининг клинических проявлений туберкулеза: кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела
- Для этиологической диагностики туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции рекомендуется применять методы, используемые при диагностике туберкулеза как моноинфекции
- На поздних стадиях заболевания рекомендуется при подозрении на туберкулез использовать «быстрые» молекулярно-генетические и культуральные методы диагностики и определения маркеров резистентности возбудителя туберкулеза
- При генерализованных формах туберкулеза на поздних стадиях ВИЧинфекции исследовать различные материалы, полученные от пациента
- Всем пациентам с ВИЧ-инфекцией и ТБ назначать антиретровирусную терапию (АРТ) в течение 2 недель от момента начала противотуберкулезной терапии вне зависимости от количества CD4+-лимфоцитов
- Пациентам с туберкулезным менингитом на фоне ВИЧ-инфекции начало АРТ рекомендовано отложить минимум на 4 недели (но начать в течение восьми недель) после начала лечения туберкулезного менингита
- Эмпирическое назначение противотуберкулёзных препаратов при подозрении на туберкулёз у пациентов с ВИЧ-инфекцией рекомендуется в случае тяжелого состояния пациента для снижения риска летального исхода
- Рекомендовано одновременно с началом АРТ назначение преднизолона для профилактики синдрома восстановления иммуной системы
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации:
- Российское респираторное общество
Год утверждения: 2022
Пересмотр не позднее: 2024