Аденоматозный полипозный синдром

Определение

Аденоматозный полипозный синдром (АПС)
- Редкое наследственное заболевание, характеризующееся развитием в молодом возрасте множественных (>20) аденом толстой кишки с их неизбежной злокачественной трансформацией в случае несвоевременного хирургического лечения

Аденоматозный полипозный синдром — скопление большого количества полипов на одном участке толстой кишки
Источник: https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/familial-adenomatous-polyposis

Макропрепарат после колэктомии у пациента с аденоматозным полипозным синдромом
Источник: https://librepathology.org/wiki/Familial_adenomatous_polyposis

Этиология и патогенез

Этиология

Наличие одного герминального патогенного варианта в гене APC
Наличие двух патогенных вариантов в гене MUTYH

АПС

Аутосомно-доминантный тип наследования
Развитие множественных аденом с последующей их злокачественной трансформацией в 100% случаев
Особенности
- Признак встречается, как правило, в каждом поколении, наследование по вертикали
- Лица мужского и женского пола поражаются с одинаковой частотой
- Больные мужчины и женщины одинаково передают признак потомству — мальчикам и девочкам
- Больной член семьи, как правило, имеет больного родителя (реже родителей)
- Вероятность рождения больного ребенка, если больны оба родителя — 75%, если болен один из них — 50%

MUTYH-ассоциированный полипоз (МАП)

Аутосомно-рецессивный тип наследования
Развитие множественных аденом толстой кишки и 80% риск КРР при несвоевременной диагностике и лечении
Особенности
- Признак встречается редко, не в каждом поколении
- Больные дети рождаются, как правило, у здоровых родителей
- Болеют в основном сибсы (братья, сестры)
- У больного родителя могут рождаться здоровые дети
- Лица мужского и женского пола поражаются с одинаковой частотой
- Вероятность рождения больного ребенка в браке двух гетерозигот равна 25% для каждого последующего ребенка независимо от числа уже имеющихся больных детей

Эпидемиология

В 2023 году в РФ выявлено >80700 новых случаев КРР
- 5-10% КРР приходятся на случаи рака с известной молекулярно-генетической причиной
  - До 1% случаев вызвано АПС
АПС является вторым по частоте генетически детерминированным синдромом после синдрома Линча
Частота встречаемости биаллельных ПВ в гене MUTYH составляет 1:20000 — 1:60000

МКБ

Класс — Новообразования (C00-D48)
Блок — Доброкачественные новообразования (D10-D36)
Код — D12 — Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала
- D12.0 — Слепой кишки
- D12.1 — Червеобразного отростка
- D12.2 — Восходящей ободочной кишки
- D12.3 — Поперечной ободочной кишки
- D12.4 — Нисходящей ободочной кишки
- D12.5 — Сигмовидной кишки
- D12.6 — Ободочной кишки неуточненной части
  - Аденоматоз ободочной кишки
  - Толстой кишки без дополнительного уточнения
  - Полипоз (врожденный) ободочной кишки
- D12.7 — Ректосигмоидного соединения
- D12.8 — Прямой кишки
- D12.9 — Заднего прохода (ануса) и анального канала

Классификация

Клинические формы АПС

Классическая форма
- Наличие в толстой кишке >100 полипов
- Злокачественная трансформация наступает в возрасте 18-40 лет
- Первые симптомы заболевания могут появляться уже в детском возрасте
- Могут развиваться выраженные метаболические нарушения и анемия (вызывают у детей отставание в физическом развитии)
- ПВ в гене APC обнаруживают примерно в 80% наблюдений
- В остальных случаях констатируют наличие гена АРС дикого типа
- Синдром Гарднера
  - Сочетание АПС с опухолями мягких тканей, остеомами костей черепа
  - Чаще всего встречаются десмомы Это высокодифференцированные соединительнотканные опухоли, локализующиеся в передней брюшной стенке, брыжейке тонкой или толстой кишки, иногда в межмышечных слоях спины и плечевого пояса
  - Опухоли не являются злокачественными, не дают метастазов, но склонны к агрессивному местно-деструктивному росту и частому рецидивированию

Клиническая картина синдрома Гарднера
Источник: https://www.grepmed.com/images/5901/gardners-polyposis-diagnosis-syndrome-apc

- Синдром Тюрко
  - АПС+медуллобластомы

Ослабленная форма
- Наличие в толстой кишке 20-100 полипов, локализующихся преимущественно в проксимальных отделах
- Клинические проявления возникают в 40-45 лет
- Малигнизация полипов происходит в >50 лет
- ПВ в гене APC выявляют примерно в 20% наблюдений
- В остальных случаях, при выявлении 20-99 полипов, констатируют наличие гена АРС дикого типа
MUTYH-ассоциированный полипоз
- Наличие 2 биаллельных ПВ в гене MUTYH
- Может проявлять себя как классическая, так и ослабленная форма АПС
- При МАП всегда выявляется 2 ПВ в гене MUTYH
Доклиническая форма
- Ситуации, когда у родственника пациента с АПС был выявлен ПВ, но при ФКС полипы толстой кишки выявлены не были

Клиническая картина

Классическая форма АПС (первые симптомы в 14-16 лет, злокачественное перерождение полипов в 18-40 лет)
- Диарейный синдром
- Метаболические нарушения
- Наличие крови и слизи в кале
- Боли в животе
- Общая слабость, головокружение — на фоне анемии
- Кишечная непроходимость
Ослабленная форма АПС (первые симптомы в 20-45 лет, злокачественное перерождение полипов в >40 лет, обнаруживают при обследовании при подозрении на ЗНО)
- Выделение крови, слизи из заднего прохода
MUTYH-ассоциированный полипоз
- Клиника как при ослабленной форме
Высокий риск развития ЗНО внекишечной локализации: рак ДПК, желудка, ЩЖ, ГМ, гепатобластомы (могут возникать у детей), опухоли гепатобилиарной системы

Диагностика

→ Жалобы и анамнез

Жалобы

Частый, жидкий стул
Боли в животе
Наличие патологических примесей в стуле (кровь, слизь)
Общая слабость
Снижение веса
Вздутие живота
Тошнота

Сбор анамнеза

Составление родословной с анализом характерного для данной семьи типа наследованияУДД 5УУР C
- Показания
  - >20 полипов толстой кишки (в т.ч. аденомы, зубчатое поражение, гиперпластические полипы)
  - Семейный анамнез АПС
  - Любое количество полипов в толстой кишке+внекишечные проявления АПС (множественные аденомы двенадцатиперстной кишки/желудка, десмоидные опухоли, папиллярный рак щитовидной железы, эпидермальные кисты, остеомы)

→ Физикальное обследование

Общий осмотр
- ИМТ
- Бледность и сухость кожных покровов
- Наличие/отсутствие внекишечных проявлений (опухоли мягкий тканей, сальных желез)
Осмотр и пальпация живота
- Выявления опухолей органов брюшной полости, десмоидных опухолей
- Оценка состояния паховых ЛУ
Наружный осмотр области промежности и заднего прохода
- Изменение перианальной кожи
- Форма ануса, его зияние, наличие каких-либо изменений и деформаций
Пальцевое исследование прямой кишки
- Наличие или отсутствие полипов в нижнеампулярном отделе прямой кишки и их размеры
- Наличие или отсутствие ЗНО на фоне полипов ПК
- Тонус и волевые сокращения анального сфинктера — оценка ЗАПК

→ Лабораторная диагностика

Молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах APC/MUTYH в кровиУДД 4УУР C

Продолжение молекулярно-генетического исследования УДД 4УУР C
- Поиск крупных перестроек в гене APC
  - В случае, если по результатам секвенирования не выявлено ПВ в генах APC/MUTYH
Молекулярно-генетическое исследование всем кровным родственникам пациента с подтвержденным наличием ПВ в генах АРС/MUTYH (дети, братья и сестры, племянники)УДД 5УУР C

→ Инструментальная диагностика

Тотальная колоноскопия с биопсиейУДД 5УУР C
- Всем пациентам с подозрением на АПС

Множественные полипы толстой и прямой кишки
Источник: https://www.ecajs.org/article/141071-familial-adenomatous-polyposis-three-case-report-from-a-tertiary-care-centre-in-kenya

Использование искусственного интелекта при проведении ФКСУДД 1УУР B
- С целью увеличение выявляемости эпителиальных доброкачественных новообразований толстой кишки
ЭГДСУДД 4УУР C
- С целью определения наличия/отсутствия полипов в желудке, двенадцатиперстной кишке и их злокачественной трансформации
КТ или МРТ ОБП, КТ или МРТ органов таза у мужчин и органов малого таза у женщинУДД 4УУР C
- С целью исключения опухолей внекишечной локализации и десмоидных опухолей интраабдоминальной локализации

КТ ОБП: аденоматозный полипоз — дефекты наполнения толстой кишки, особенно в восходящем её отделе, в области печёночного изгиба. Полипоз осложнён колоректальный раком с метастазами в печень. Источник: https://radiopaedia.org/cases/familial-adenomatous-polyposis

КТ ОБП при аденоматозном полипозном синдроме: 1 — плотная инфильтрация мягких тканей брыжейки у пациента через 5 лет после тотальной колэктомии с формированием илеоанальным анастомозом по поводу АПС 2 — рост зоны инфильтрации тканей брыжейки 3 — разрастание инфильтративной ткани, смещение и прорастание в петли тонкой кишки, мультифокальное сужение брыжеечных вен 4 — 8ой год после колэктомии, обструкция правого мочеточника, скопление воздуха/жидкости в брыжейке. Многоочаговое сужение брыжеечных вен 5 — правосторонняя нефростома, терминальная стадия заболевания с увеличением объёма брыжейки, множественными скоплениями жидкости в брюшной полости с дренажными катетерами и тонкокишечной непроходимостью. Источник: https://radiopaedia.org/cases/progression-of-infiltrative-desmoid-tumor-following-total-colectomy-in-familial-adenomatous-polyposis

При наличии ЗНО на фоне АПС – выполняют КТ ОГК для определения распространенности злокачественного процесса и диагностики отдаленного метастазирования опухоли

Физиологическое исследование функций сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишкиУДД 5УУР C
- Для исключения исходной недостаточности анального сфинктера
МРТ ОМТ УДД 3УУР B
- Выполняется при наличии ЗНО на фоне АПС
  - Оценка наличия злокачественной трансформации и глубины инвазии

→ Иная диагностика

Не применяется

Лечение

→ Консервативное лечение

Методов нехирургического лечения АПС не существует

→ Хирургическое лечение

Использование лапароскопических технологий при технической возможностиУДД 2УУР A
- Уменьшает операционную травму
- Снижает уровень периоперационных осложнений
- Возможность ранней активизации больного
- Сокращение сроков реабилитации
- Снижает риск развития бесплодия на 90%

Классическая форма АПС

Колпроктэктомия с формированием тонкокишечного резервуара, резервуаро-анального анастомоза и превентивной илеостомыУДД 4УУР C

При классической форме заболевания манифестация происходит во 2-3 десятилетии жизни с потенциальной целью социальной адаптации после удаления толстой кишки выполняют пластический этап операции — формирование резервуара из дистальной петли подвздошной кишки, низведение полученной конструкции в полость таза с наложением резервуаро-анального анастомоза и превентивной двуствольной илеостомы
Для улучшения качества жизни возможно сохранение 1-2 см стенки прямой кишки в наданальной области для формирования анастомоза аппаратным способом
При невозможности сформировать анастомоз при помощи сшивающего аппарата следует выполнить его наложение ручным способом
При использовании сшивающего аппарата сохраняется небольшой фрагмент слизистой оболочки, риск развития рака в этой области невысок и соответствует таковому при формировании ручного анастомоза
Реконструктивную операцию по восстановлению непрерывности кишечника — закрытие илеостомы — выполняют не ранее, чем через 2-3 месяца после первичной операции при условии герметичности тонкокишечного резервуара, а также резервуаро-анального анастомоза (по результатам резервуарографии)

Колпроктэктомия с формированием концевой илеостомыУДД 5УУР C
- При наличии противопоказаний к формированием резервуара
  - Десмоидная опухоль, вовлекающая брыжейку тонкой кишки
  - Анатомические особенности брыжейки тонкой кишки, исключающие возможность низведения в полость малого таза
  - Низко расположенный рак прямой кишки с прорастанием в окружающие ткани и инфильтрацией элементов тазового дна
  - Отказ пациента от пластического компонента операции в пользу формирования постоянной илеостомы (предпочтения или нарушение работы запирательного аппарата прямой кишки)

Ослабленная форма АПС

Эндоскопического удаления полипов толстой кишкиУДД 5УУР C
- При возможности полной эндоскопической санации толстой кишки и наличии не более 10 полипов размером >1см

Метод является исключительно поддерживающим и не может заменить радикальную операцию
Противопоказания к эндоскопической полипэктомии
- Подозрение на наличие малигнизации в каком-либо из полипов
- Наличие дисплазии высокой степени в ткани полипа по результатам биопсии
- Значимое увеличение количества и размеров полипов в срок между 2 ближайшими ФКС

Колэктомия с формированием илеоректального анастомозаУДД 4УУР C
- При выявлении биаллельных ПВ в гене MUTYH, при обнаружении в прямой кишке незначительного количества полипов

Видео: https://www.youtube.com/watch?v=bDXsdaZl9hQ

Видео: https://www.youtube.com/watch?v=YigZb9A3A3E

МАП

Эндоскопическое удаление полипов толстой кишкиУДД 5УУР C
- При наличии 20-99 полипов и возможности полной эндоскопической санации толстой кишки (при наличии не более 10 полипов размером >1 см)
Колэктомия с формированием илеоректального анастомозаУДД 5УУР C
- При выявлении биаллельных ПВ в гене MUTYH
- При обнаружении >100 полипов в ободочной кишке и незначительного количества полипов в прямой кишке
Колпроктэктомия с формированием тонкокишечного резервуара, резервуаро-анального анастомоза, превентивной илеостомииУДД 5УУР C
- ≥100 полипов
- Множественное поражение прямой кишки

→ Лечение КРР на фоне АПС

Оперативное вмешательство необходимо выполнять согласно онкологическим принципам клинических рекомендаций по раку ободочной и прямой кишки, дополняя его удалением остальных отделов толстой кишкиУДД 5УУР C

Сегментарная резекция толстой кишки согласно онкологическим принципамУДД 5УУР C
- При наличии биаллельных патогенных вариантов в гене MUTYH и диагностировано <100 полипов толстой кишки
Последующий ежегодный эндоскопический контроль и удаление выявляемых полипов в оставшихся отделах толстой кишкиУДД 2УУР B

→ Лечение десмоидных опухолей у пациентов с АПС

Консервативная терапия высокодозными препаратами группы антиэстрогенов в комбинации с НПВС из группы производных уксусной кислоты и родственных соединений Десмоидные опухоли – это гистологически доброкачественные, но потенциально локально агрессивные новообразования, которые поражают около 15% пациентов с АПСУДД 5УУР C
- При выявлении у пациентов с АПС десмоидной опухоли, располагающейся в толще брюшной стенки или в брюшной полости

→ Иное лечение

Не применяется

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Исследования функций ЗАПК (сфинктерометрия, профилометрия, исследование проводимости по срамному нерву) с последующим осмотром врача функциональной диагностики при выявлении функциональных нарушенийУДД 5УУР C
- Пациентам с АПС
  - Перед выполнением реконструктивно-восстановительной операции

Снижение функции держания у пациентов с сформированным тонкокишечным резервуаром обусловленно:
- Удаление ампулы прямой кишки
- Интраоперационная травматизация запирательного аппарата вследствие формирования резервуаро-анального анастомоза

10-дневный цикл электростимуляции с использованием биологической обратной связи (БОС-терапия и тибиальная нейромодуляция) в условиях дневного или круглосуточного стационара с целью улучшения ожидаемого качества жизни пациентовУДД 4УУР C
- При выявлении недостаточности анального сфинктера 2-3 степени у пациента с АПС, перенесшего колпроктэктомию с формированием тонкокишечного резервуара и резервуаро-анального анастомоза
  - Перед реконструктивной операцией

Профилактика и ДН

ЭГДСУДД 5УУР C
- С 25 лет
- Кому диагноз АПС установлен в более позднем возрасте — с момента установки диагноза АПС

	Количество баллов
	1	2	3
Число полипов	1-3	5-20	>20
Размер полипа, мм	1-4	5-10	>10
Гистологическая структура	Тубулярная	Тубулярно-ворсинчатая	Ворсинчатая
Степень дисплазии	Слабая	Умеренная	Тяжёлая

Классификация поражения двенадцатиперстной кишки при АПС и соответствующая тактика ведения (по Spigelman A.D)

Сумма баллов	Стадия	Рекомендованная тактика
0	0	ЭГДС через 5 лет
1-4	I	ЭГДС через 5 лет
5-6	II	ЭГДС через 3 года
7-8	III	ЭГДС через 1 год, возможно эндоскопическое вмешательство
9-12	IV	ЭГДС через 6-12 месяцев либо эндоскопическое/хирургическое лечение

Ежегодное эндоскопическое исследование оставшейся части прямой кишки, тонкокишечного резервуараУДД 3УУР A
- Всем пациентам с АПС, перенесшим колпроктэктомию с формированием илео-ректального/резервуаро-анального анастомоза

В остающейся после хирургического лечения части прямой кишки возможно появление новых полипов, которые при отсутствии необходимого контроля склонны к малигнизации
Через 12-18 месяцев после закрытия илеостомы в резервуаре развиваются морфологические изменения эпителиальной выстилки
- Уплощение и сокращение числа ворсинок, приводящее к их атрофии («толстокишечная метаплазия»)
- Потенциально ведет к риску развития злокачественной трансформации слизистой оболочки резервуара

Ежегодное УЗИ/КТ ОБП и ОМТУДД 2УУР A
- Всем пациентам после хирургического лечения по поводу АПС
  - Для своевременного выявления возможных десмоидных опухолей

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации пациента в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме

Наличие осложнений АПС, требующих оказания ему специализированной МП в экстренной и неотложной форме
Наличие осложнений лечения АПС, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме

Показания для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме

Необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара
Наличие показаний к специализированному лечению АПС (хирургическое вмешательство), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара

Показания к выписке пациента из медицинской организации

Завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе ВМП, в условиях круглосуточного или дневного стационара, при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях
Отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе ВМП в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей лечение АПС при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях
Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод

Дополнительная информация

Не предусмотрено

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при АПС

№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1	Выполнена ФКС (тотальная)	Да/Нет
2	Выполнена ЭГДС	Да/Нет
3	Выполнена КТ ОБП	Да/Нет
4	Выполнена КТ ОМТ	Да/Нет
5	Выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови и/или молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене MUTYH в крови (при установлении диагноза)	Да/Нет

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при аденоматозном полипозном синдроме

№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1	Выполнена ФКС (тотальная) (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе и/или при не информативности ранее проведенного исследования)	Да/Нет
2	Выполнена ЭГДС (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе и/или при не информативности ранее проведенного исследования)	Да/Нет
3	Выполнена КТ ОБП (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе и/или при не информативности ранее проведенного исследования)	Да/Нет
4	Выполнена КТ ОМТ (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе и/или при не информативности ранее проведенного исследования)	Да/Нет
5	Выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови и/или молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене MUTYH в крови (при установлении диагноза и/или при отсутствии выполнения на предыдущем этапе, и/или при не информативности ранее проведенного исследования)	Да/Нет
6	Выполнено исследование функций ЗАПК (при планировании формирования тонкокишечного резервуара)	Да/Нет
7	Выполнена колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки или лапароскопическая колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, или лапароскопически-ассистированная, колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки (при классической форме)	Да/Нет
8	Выполнена лапароскопически-ассистированная колэктомия с формированием илеоректального анастомоза или колэктомия с формированием илеоректального анастомоза (при ослабленной форме)	Да/Нет

Информация для пациента

При наличии у пациента близких родственников, у которых ранее был диагностирован АПС, рак толстой кишки в молодом возрасте, имелись указания на наличие множественных полипов толстой кишки
- Обращение к врачу для проведения необходимых обследований и возможной ранней диагностики АПС
Пациентам с диагностированным АПС
- Обязательное пожизненное регулярное динамическое наблюдение и плановое обследование даже после хирургического лечения Так как органами-мишенями при АПС являются не только элементы ЖКТ, но и другие системы и органы

О рекомендации

Оригинальная версия — Аденоматозный полипозный синдром
Кодирование по МКБ: D12
Год утверждения (частота пересмотра): 2025
Пересмотр не позднее: 2027
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России»

Список сокращений

АПС — аденоматозный полипозный синдром
ЗАПК — запирательный аппарат прямой кишки
КРР — колоректальный рак
КТ — компьютерная томография
МАП — MUTYH-ассоциированный полипоз
МРТ — магнитно-резонансная томография
ПВ — патогенный вариант
ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование
УЗИ — ультразвуковое исследования
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия