Главная / Категории / Кардиология / Артериальная гипертензия у взрослых

Артериальная гипертензия у взрослых

0/0
Предыдущий
Следующий
Очистить
Предыдущий
Следующий
0/0
Очистить

Определение

  • Артериальная гипертензия (АГ) – синдром повышения систолического АД (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) >90 мм рт. ст.
  • Гипертоническая болезнь (ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ) ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее распространенность превышает 90%
  • Вторичная (симптоматическая) АГ – АГ, обусловленная известной причиной, которую в ряде случаев можно устранить с помощью соответствующего вмешательства
  • Гипертонический криз – состояние, вызванное значительным повышением АД, ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий

Этиология и патогенез

  • Предрасполагающие факторы:
    • Возраст Ассоциирован с повышением частоты АГ и уровня АД 
    • Избыточная масса тела и ожирение 
    • Наследственная предрасположенность Встречается в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ. Около 30% вариаций АД в различных популяциях обусловлены генетическими факторами
    • Избыточное потребление натрия (>5 г/день)
    • Злоупотребление алкоголем
    • Курение
    • Гиподинамия
    • Нарушения метаболизма глюкозы и липидов Например, симпатостимулирующий эффект инсулина и благоприятный эффект симпатостимуляции на резистентность к инсулину
    • Новые экологические факторы Например, загрязнение воздуха и шум
    • Прессогенные эффекты нарушений кишечной микробиоты:
      • Повышенная чувствительность к натрию
      • Нарушение абсорбции и повышение экскреции короткоцепочечных жирных кислот
      • Участие в иммунном воспалении
    • Воспаление и активация иммунных клеток, которые обусловлены окислительным стрессом 
      • На образование перекисей влияют ангиотензин II, эндотелин-1, альдостерон и натрий
      • Иммунное воспаление поддерживается генетической предрасположенностью, нейрогуморальной активацией, солечувствительностью и нарушениями кишечной микробиоты
  • Стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения 3 гемодинамических показателей:
    • Повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС)
    • Увеличением сердечного выброса (минутного объема)
    • Увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК)
  • Патогенетические звенья формирования и прогрессирования АГ:
    • Активация симпатоадреналовой системы (САС)
    • Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) В т.ч. повышение продукции минералокортикоидов (альдостерона и др.)
    • Нарушение мембранного транспорта катионов (Na+, Ca2+, К+)
    • Увеличение реабсорбции Na+ в почках
    • Дисфункция эндотелия:
      • С преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого ангиотензина-II, эндотелина)
      • И снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, NO, простациклина и др.)
    • Структурные изменения сосудистой стенки артерий Мышечного (резистивного) и эластического типа
    • Нарушение микроциркуляции Снижение плотности капилляров
    • Нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД
    • Повышение жесткости крупных сосудов 

 

Механизмы регуляции АД

  • АГ является ведущим фактором риска развития:
    • Сердечно-сосудистых (СС) Инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
    • Цереброваскулярных Ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака
    • Почечных заболеваний Хроническая болезнь почек (ХБП) 
  • Взаимосвязь АД с риском развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных осложнений:
    • Повышенное АД – основной фактор развития преждевременной смерти и причиной почти 10 миллионов смертей и более чем 200 миллионов случаев инвалидности в мире
    • Уровень САД ≥140 мм рт. ст. ассоциируется с повышением риска смертности и инвалидности в 70% случаев
  • Больше данных свидетельствуют о тесной связи АГ с увеличением частоты развития фибрилляции предсердий, когнитивной дисфункции и деменции
  • Повышенные уровни АД:
    • Имеют прямую и независимую связь с частотой развития большинства СС событий
    • В среднем возрасте ассоциируется с развитием когнитивных нарушений и деменции в пожилом возрасте
  • Интенсивная терапия АГ с достижением целевых цифр АД уменьшает риски развития умеренных когнитивных нарушений и возможной деменции
  • У пациентов старше 50 лет САД более сильный предиктор событий, чем ДАД 
  • Высокое ДАД ассоциируется с увеличением риска СС событий и чаще является повышенным у более молодых (<50 лет) пациентов
  • У пациентов среднего возраста и пожилых повышение пульсового давления (ПД) оказывает дополнительное негативное влияние на прогноз ПД – разница между САД и ДАД

Эпидемиология

  • Распространенность АГ:
    • Среди взрослого населения – 30-45% 
      • Среди мужчин в возрасте 25-65 лет распространенность несколько выше В некоторых регионах она достигает 47%
      • Среди женщин – около 40% 
    • Одинакова в странах с низким, средним и высоким уровнями дохода
    • Увеличивается с возрастом 60% и выше у лиц старше 60 лет
    • Будет расти во всем мире К 2025 году число пациентов АГ увеличится на 15-20% и достигнет почти 1,5 миллиардов
  • По данным крупного исследования «Артериальная гипертония: мировые тенденции 1990 — 2019 год, NCD Risk Factor Collaboration»:
    • Число людей в мире с АГ в возрасте 30-79 лет увеличилось в 2 раза
    • Распространённость АГ в России в 2019 году у лиц 30-79 лет – 41,2% у женщин и 47,3% у мужчин
    • Выявлена более низкая частота осведомленности о наличии заболевания у мужчин – 67%, у женщин – 80,9%

МКБ

  • Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10, I11, I12, I13, I15, I95.2):
    • I10 – Эссенциальная [первичная] гипертензия:
      • Высокое кровяное давление
      • Гипертензия (артериальная) (доброкачественная) (эссенциальная) (злокачественная) (первичная) (системная)
    • I11 – Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца]
    • I11.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью:
      • Гипертензивная [гипертоническая] сердечная недостаточность
    • I11.9 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности:
      • Гипертензивная болезнь сердца без дополнительных уточнений (БДУ)
    • I12 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек:
      • Артериосклероз почек
      • Артериосклеротический нефрит (хронический) (интерстициальный)
      • Гипертензивная нефропатия
      • Нефросклероз
    • I12.0 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью:
      • Гипертоническая почечная недостаточность
    • I12.9 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности:
      • Почечная форма гипертонической болезни БДУ
    • I13 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
    • I13.0 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью
    • I13.1 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью
    • I13.2 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью
    • I13.9 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная
    • I15 – Вторичная гипертензия
    • I15.0 – Реноваскулярная гипертензия
    • I15.1 – Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек
    • I15.2 – Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям
    • I15.8 – Другая вторичная гипертензия
    • I15.9 – Вторичная гипертензия неуточненная
    • I95.2 – Гипотензия, вызванная лекарственными средствами

Классификация

  • АГ классифицируют:
    • По степени – определяется уровнем АД у нелеченных пациентов
    • По стадии – определяется наличием сахарного диабета (СД), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС)
    • По категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которая учитывает уровень АД, сопутствующие факторы риска (ФР), наличие СД, ПОМ, АКС

 

Классификация уровней АД

Категория САД (мм рт. ст.)
ДАД (мм рт. ст.)
Оптимальное <120 и <80
Нормальное 120–129 и/или 80–84
Высокое нормальное 130–139 и/или 85–89
АГ 1-й степени 140–159 и/или 90–99
АГ 2-й степени 160–179 и/или 100–109
АГ 3-й степени >180 и/или >110
Изолированная систолическая гипертензия >140 и <90
Изолированная диастолическая гипертензия <140 и ≥90
  • Категорию АД определяют по результатам его трехкратного измерения в положении пациента сидя. Используют средние значения САД и ДАД, определенных при двух последних измерениях
  • Изолированная систолическая гипертензия классифицируется на степени 1, 2 или 3 в зависимости от значения САД, изолированная диастолическая – в зависимости от значений ДАД
  • Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории
  • Выделение 3 стадий АГ (Таблица П15, Приложение А3) основано на наличии поражения органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета и хронической болезни почек. Стадия АГ не зависит от уровня АД

 

Классификация по стадиям. Выделяются 3 стадии гипертонической болезни: Стадии АГ имеют уточняющий характер по поражениям органов-мишеней и сопутствующей патологии

  • Стадия I – отсутствие ПОМ и АКС, возможное наличие факторов риска
  • Факторы СС риска у пациентов с АГ:
    • Пол (мужчины > женщин)
    • Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин
    • Курение Курение в прошлом следует рассматривать как фактор риска при отказе от курения в течение последнего года
    • Дислипидемия:
      • Общий ХС >4,9 ммоль/л и/или 
      • ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или 
      • ХС ЛВП у мужчин – <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин – <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или 
      • Триглицериды >1,7 ммоль/л
    • Мочевая кислота ≥360 мкмоль/л
    • Нарушение гликемии натощак Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л
    • Нарушение толерантности к глюкозе
    • Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2)
    • Наличие абдоминального ожирения Окружность талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин
    • Семейный анамнез развития СС3 в молодом возрасте < 55 лет для мужчин и <65 лет для женщин
    • Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье
    • Ранняя менопауза
    • Малоподвижный образ жизни
    • Психологические и социально-экономические факторы
    • ЧСС в покое >80 ударов в минуту
  • Стадия II – наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП, и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС
  • Бессимптомное ПОМ:
    • Артериальная жесткость:
      • Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст. При отсутствии недостаточности клапанов аорты
      • Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
    • Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ:
      • Индекс Соколова-Лайона (SV1+RV5-6 > 35 мм) или 
      • Амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм
      • Корнельское произведение >2440 мм х мс или
      • Корнельский вольтажный индекс (Sv3 + Ravi) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин
    • Эхокардиографические признаки ГЛЖ:
      • Индекс массы миокарда ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) Формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2.7, для женщин >47 г/м2.7
      • Индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) Для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2 (мужчины) и > 95 г/м2. (женщины)
    • Альбуминурия 30-300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30-300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль либо протеинурия по данным оценки тест-полоской
    • ХБП С3 стадии с СКФ >30-59 мл/мин/1,73 м
    • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
    • Выраженная ретинопатия Наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва
  • Стадия III – наличие АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней
  • Ассоциированные клиническиме состояния (АСК):
    • Цереброваскулярные заболевания Ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА
    • ИБС Инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования)
    • Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%)
    • Сердечная недостаточность В том числе СН с сохраненной ФВ
    • Заболевание периферических артерий
    • Фибрилляция предсердий
    • Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ)
  • СД: Рассматривается как дополнительное состояние, усугубляющее риск
    • Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух последовательных измерениях и/или 
    • НЬА 1с ≥6,5% и/или
    • Глюкоза плазмы после нагрузки или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л 
  • Выделяют 5 категорий риска СС осложнений: На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД
    • Низкий (риск 1)
    • Умеренный (риск 2)
    • Высокий (риск 3)
    • Очень высокий (риск 4)
    • Экстремальный (риск 5) 

  • Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий

Клиническая картина

  • В большинстве случаев АД повышается бессимптомно АГ обнаруживают в ходе объективного исследования пациента
  • Жалобы неспецифичны Головная боль, головокружение, сердцебиение и т.д.
  • При симптоматической гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием:
    • Синдром обструктивного апноэ во сне Храп, головная боль по утрам, сонливость в дневное время, нарушение памяти, внимания, неполноценный ночной сон 
    • Первичный гиперальдостеронизм Мышечная слабость, полиурия, полидипсия, запоры
    • Феохромоцитома Пароксизмальная АГ, головная боль, профузная потливость, сердцебиение, лабильное АД, ортостатическая гипотония
    • Гиперкортицизм Лунообразное лицо, плетора, жировой горбик, гирсутизм, центральное ожирение, атрофия кожи, багровые стрии, синяки, нарушения углеводного обмена
    • Заболевания щитовидной железы Симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза
    • Коарктация аорты Головная боль, холодные конечности, боль в ногах при физических нагрузках, носовые кровотечения

Диагностика

Критерии установления диагноза

  • Диагностика АГ включает:
    • Жалобы и сбор анамнеза
    • Повторные измерения АД
    • Объективное обследование
    • Лабораторно-инструментальные методы исследования: 
      • Рутинные на первом этапе 
      • Сложные –на втором этапе обследования (по показаниям)
    • Исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости
Причина Распространенность среди пациентов АГ Возможные симптомы и признаки Обследование
Синдром обструктивного апноэ во время сна 5–10% Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения); сонливость днем
Шкала Эпворта и полисомнография
Ренопаренхиматозные заболевания 2–10% Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых
Исследование уровня креатинина в крови и электролиты плазмы, СКФ; обнаружение гемоглобина и белка в моче и белок, или определение альбумина в моче и исследование креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин; ультразвуковое исследование почек, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога
Реноваскулярные заболевания
Атеросклероз почечных артерий
1–10%
 Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий.
Дуплексное сканирование почечных артерий или ангиография сосудов почек, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога
Фибромускулярная дисплазия почечных артерий Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерия
Эндокринные причины
Первичный альдостеронизм 5–15% Спонтанная или индуцированная диуретиками гипокалиемия,
гипертензия в сочетании с надпочечниковой инсиденталомой, или
синдромом сонного апноэ или
семейным анамнезом гипертензии в раннем возрасте (до 40 лет), семейным анамнезом первичного гиперальдостеронизма (родственники 1-й линии родства)
Исследование уровня ренина и альдостерона в крови (исследование проводят на нормокалиемии и через 6 недель после отмены верошпирона); трактуют результаты с учетом антигипертензивой терапии, которую получает пациент
Феохромоцитома <1% Периодические симптомы: эпизоды повышения АД, головная боль, потливость, сердцебиения и бледность; лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (ББ, метоклопрамида**, симпатомиметиков, опиоидов, неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов)
Исследование уровня метанефринов в крови или в моче
Синдром Кушинга <1% Лунообразное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием системных кортикостероидов
Проба с 1 мг дексаметазона**, и/или исследование уровня свободного кортизола в слюне в 23:00–00:00, и/или суточная экскреция свободного кортизола с мочой — исключить прием глюкокортикоидов!
Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз) 1–2% Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза
Оценка функции щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тироксин и трийодтиронина в крови)
Гиперапаратиреоз <1% Гиперкальциемия, гипофосфатемия
Исследование уровня паратиреоидного гормона, общего и/или ионизированного кальция в крови
Акромегалия Увеличение акральных частей тела, укрупнение и огрубление черт лица, потливость
Исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови
Другие причины
Коарктация аорты <1% Обычно выявляется у детей или подростков; разница АД (≥20/10 мм рт. ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой рукой и задержка радиально-феморальной пульсации; низкий ЛПИ; систолический шум в межлопаточной области; узурация ребер при прицельной рентгенографии органов грудной клетки
Эхокардиография
    • Оценка общего сердечно-сосудистого риска
  • Диагноз АГ устанавливается :
    • На основании СМАД
    • Мониторинг АД в домашних условиях (ДМАД) При недоступности метода СМАД или из-за предпочтений пациента
Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
АД, измеренное в медицинском учреждении а ≥140 и/или ≥90
Амбулаторное АД
Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85
Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70
Среднее за 24 часа ≥130 и/или ≥80
Среднее при домашних измерениях ≥135 и/или ≥85
Соответствующие значения САД/ДАД для клинического, ДАД, дневного, ночного и 24-часового СМАД
Клиническое АД ДМАД* Среднедневное АД (СМАД) Средненочное АД (СМАД)
Среднесуточное (СМАД)
120/80 120/80 120/80 100/65 115/75
130/80 130/80 130/80 110/65 125/75
140/90 135/85 135/85 120/70 130/80
160/100 145/90 145/90 140/85 145/90

*ДАД – диастолическое артериальное давление; ДМАД – домашнее мониторирование АД; САД – систолическое артериальное давление; СМАД – суточное мониторирование АД

 

  • Если диагноз важен для экспертизы трудоспособности или определения годности к военной службе, а также годности к профессиональной деятельности, необходима объективизация с помощью постановки СМАД
  • При измерении уровня АД в ЛПУ классифицировать его
Категория САД (мм рт. ст.)
ДАД (мм рт. ст.)
Оптимальное <120 и <80
Нормальное 120–129 и/или 80–84
Высокое нормальное 130–139 и/или 85–89
АГ 1-й степени 140–159 и/или 90–99
АГ 2-й степени 160–179 и/или 100–109
АГ 3-й степени >180 и/или >110
Изолированная систолическая гипертензия >140 и <90
Изолированная диастолическая гипертензия <140 и ≥90
    • АГ диагностируется при повышении САД ≥140 мм рт. ст. и/или повышении ДАД ≥90 мм рт. ст. на двух разных визитах
      • Исключение тяжелая АГ и/или АГ 2-3-й степени, у пациентов высокого риска
      • Повышение АД при измерении вне медицинского учреждения Данные СМАД и/или ДМАД (в т. ч. активного мониторинга АД при помощи дистанционных технологий) 

 

Клинические показания для домашнего (ДМАД)* и суточного мониторирования АД (СМАД)

Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная офисная АГ, в том числе:
• Артериальная гипертензия 1-й степени по данным АД, измеренного в медицинском учреждении
• Выраженное повышение АД, измеренного в медицинском учреждении, без признаков ПОМ

Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная амбулаторная АГ, в том числе:

  • Высокое нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении
  • Нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении, у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечно-сосудистым риском
Постуральная и постпрандиальная гипотензия
Обследование по поводу резистентной АГ
Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска
Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке
При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении
Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения
Специфические показания для СМАД:
оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции), беременность, невозможность или нежелание пациента выполнять ДМАД надежным методом или тревога при самостоятельном измерении
Специфические показания для ДМАД:
Длительное наблюдение пациентов на лечении для улучшения приверженности и контроля АД, нежелание пациента или выраженный дискомфорт во процессе СМАД

*СМАД — суточное мониторирование АД; ДМАД — домашнее мониторирование АД.Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий

 

    • С впервые диагностированным гипертоническим кризом, необходимо выявить причину повышения АД, в т.ч. симптоматическую АГ
    • На каждом визите не менее двух измерений АД с интервалом в 1-2 мин и одно дополнительное измерение при разнице между первыми двумя более 10 мм рт. ст. Уровень АД – это среднее из последних двух измерений 
  • Измерение АД на периферических артериях вне медицинского учреждения в отдельных клинических ситуациях: СМАД и ДМАД (в т. ч. активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении) 

 

Клинические показания для домашнего (ДМАД)* и суточного мониторирования АД (СМАД)

Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная офисная АГ, в том числе:
• Артериальная гипертензия 1-й степени по данным АД, измеренного в медицинском учреждении
• Выраженное повышение АД, измеренного в медицинском учреждении, без признаков ПОМ

Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная амбулаторная АГ, в том числе:

  • Высокое нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении
  • Нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении, у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечно-сосудистым риском
Постуральная и постпрандиальная гипотензия
Обследование по поводу резистентной АГ
Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска
Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке
При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении
Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения
Специфические показания для СМАД:
оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции), беременность, невозможность или нежелание пациента выполнять ДМАД надежным методом или тревога при самостоятельном измерении
Специфические показания для ДМАД:
Длительное наблюдение пациентов на лечении для улучшения приверженности и контроля АД, нежелание пациента или выраженный дискомфорт во процессе СМАД

*СМАД — суточное мониторирование АД; ДМАД — домашнее мониторирование АД.Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий

 

    • При выявлении изолированной офисной АГ и изолированной амбулаторной АГ 
    • У беременных
  • Учитывать возможность вторичной (симптоматической) формы АГ при следующих признаках: Выявляются у 5-10% пациентов с АГ
    • АГ 2-й степени у пациентов <40 лет или любое повышение АД у детей
    • Внезапное острое развитие АГ у пациентов с ранее документированной стойкой нормотонией
    • Резистентная АГ
    • АГ 3-й степени или гипертонический криз
    • Признаки значительных изменений в органах-мишенях
    • Клинические или лабораторные признаки, позволяющие подозревать эндокринные причины АГ или ХБП
    • Клинические симптомы СОАС
    • Симптомы, позволяющие заподозрить феохромоцитому, или семейный анамнез данной опухоли
Причина Распространенность среди пациентов АГ Возможные симптомы и признаки Обследование
Синдром обструктивного апноэ во время сна 5–10% Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения); сонливость днем
Шкала Эпворта и полисомнография
Ренопаренхиматозные заболевания 2–10% Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых
Исследование уровня креатинина в крови и электролиты плазмы, СКФ; обнаружение гемоглобина и белка в моче и белок, или определение альбумина в моче и исследование креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин; ультразвуковое исследование почек, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога
Реноваскулярные заболевания
Атеросклероз почечных артерий
1–10%
 Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий.
Дуплексное сканирование почечных артерий или ангиография сосудов почек, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога
Фибромускулярная дисплазия почечных артерий Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерия
Эндокринные причины
Первичный альдостеронизм 5–15% Спонтанная или индуцированная диуретиками гипокалиемия,
гипертензия в сочетании с надпочечниковой инсиденталомой, или
синдромом сонного апноэ или
семейным анамнезом гипертензии в раннем возрасте (до 40 лет), семейным анамнезом первичного гиперальдостеронизма (родственники 1-й линии родства)
Исследование уровня ренина и альдостерона в крови (исследование проводят на нормокалиемии и через 6 недель после отмены верошпирона); трактуют результаты с учетом антигипертензивой терапии, которую получает пациент
Феохромоцитома <1% Периодические симптомы: эпизоды повышения АД, головная боль, потливость, сердцебиения и бледность; лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (ББ, метоклопрамида**, симпатомиметиков, опиоидов, неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов)
Исследование уровня метанефринов в крови или в моче
Синдром Кушинга <1% Лунообразное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием системных кортикостероидов
Проба с 1 мг дексаметазона**, и/или исследование уровня свободного кортизола в слюне в 23:00–00:00, и/или суточная экскреция свободного кортизола с мочой — исключить прием глюкокортикоидов!
Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз) 1–2% Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза
Оценка функции щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тироксин и трийодтиронина в крови)
Гиперапаратиреоз <1% Гиперкальциемия, гипофосфатемия
Исследование уровня паратиреоидного гормона, общего и/или ионизированного кальция в крови
Акромегалия Увеличение акральных частей тела, укрупнение и огрубление черт лица, потливость
Исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови
Другие причины
Коарктация аорты <1% Обычно выявляется у детей или подростков; разница АД (≥20/10 мм рт. ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой рукой и задержка радиально-феморальной пульсации; низкий ЛПИ; систолический шум в межлопаточной области; узурация ребер при прицельной рентгенографии органов грудной клетки
Эхокардиография

 

Атеросклероз почечных артерий

Примечания: 1 — распространенность атеросклеротического поражения почечных артерий варьирует в зависимости от популяции (среди пациентов старше 65 лет 6,8%, среди пациентов с мягкой АГ ≈1%, при тяжелой или резистентной АГ до 14-24%. 2 — в связи с частыми ассоциациями с наличием атеросклероза других локализаций, следует проводить соответствующее обследование. 3 — цель медикаментозного лечения — снижение ССР и нефропротекция, в связи с чем основное значение имеет контроль АД. ИАПФ или БРА — препараты первой линии (противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки). 4 — стентирование почечной артерии в дополнение к медикаментозной терапии может иметь благоприятные сердечно-сосудистые и почечные эффекты у пациентов с фенотипами высокого риска (резистентной АГ, рецидивирующими отеками легких, СН и ухудшением функции почек). Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АГТ — антигипертензивная терапия, БРА — блокатор рецепторов ангиотензина (антагонисты рецепторов ангиотензина II), иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, КТ — компьютерная томография, МТР — магнитно-резонансная томография, ОПП — острое повреждение почек, СМАД — суточное мониторирование артериального давления, ССР — сердечно-сосудистый риск.
Примечания: 1 — в основном встречается у женщин молодого и среднего возраста, но может быть диагностирована в любом возрасте, у женщин и мужчин. 2 — описано 2 варианта заболевания: мультифокальная фибромускулярная дисплазия (80-90%) с чередованием участков стеноза и дилатации в средних и дис-тальных участках артерии (симптом четок) и локальная фибромускулярная дисплазия (10-20%) с наличием стеноза различной протяженности в любой части артерии. 3 — частота излечения после ангиопластики 14-85%, но может быть выше у молодых пациентов с недавним дебютом АГ. 4 — при почечной фибромуску-лярной дисплазии стентирование не рекомендовано (только в случаях ограничивающего кровоток расслоения на фоне процедуры или при аневризме почечной артерии. 5 — более, чем у половины пациентов наблюдается мультисосудистое поражение, а также расслоение, аневризмы или выраженная извитость артерий, в связи с чем всем рекомендовано выполнение КТ-ангиографии всего тела (при противопоказаниях — МРТ-ангиографии) хотя бы раз в жизни у всех пациентов с фибромускулярной дисплазией. Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АГТ — антигипертензивная терапия, ИМ — инфаркт миокарда, КТ — компьютерная томография, МТР — магнит- но-резонансная томография, СМАД — суточное мониторирование артериального давления.
Примечания: 1 — в зависимости от популяции: от 3,2% до 12,7% в первичной практике и от 1% до 30% в специализированных центрах. При тяжелой АГ рас-пространенность увеличивается до 20%. 2 — распространенность при инсиденталоме надпочечников варьирует от 1,6% до 4,3%. 3 — оценка активности ренина плазмы требует нормализации уровня калия и временного прекращения приема спиронолактона** и ББ. 4 — проба с введением физиологического раствора представляется надежной и менее сложной, чем тест с флудрокортизоном или солевой нагрузкой. Каптоприловая проба может быть хорошей альтернативой у пациентов с риском перегрузки объемом (почечная или СН). 5 — большинство случаев первичного гиперальдостеронизма являются спорадическими, но до 5% пациентов могут иметь семейную форму заболевания. Генетическая проба должна быть выполнена у всех лиц с ранним началом заболевания (до 20 лет), неза- висимо от тяжести, и у всех пациентов с семейным анамнезом заболевания. 6 — стероидные АМКР — препарат выбора при первичном гиперальдостеронизме при двусторонней гиперплазии надпочечников или при одностороннем поражении с невозможностью хирургического лечения. Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, КТ — компьютерная томография, МТР — магнитно-резонансная томо- графия, СМАД — суточное мониторирование артериального давления, СОАС — синдром обструктивного апноэ во время сна, ССР — сердечно-сосудистый риск, ФП — фибрилляция предсердий.
Примечания: 1 — варьирует от 0,2 до 0,6% при АГ и <0,05% в общей популяции. 2 — данные симптомы встречаются чаще всего; другие (бледность, тремор, тошнота, паническая атака ил тревога) — значительно реже. 3 — рутинное генетическое обследование рекомендовано во всех случаях феохромоцитом и параганглиом. Наиболее часто вовлекаются гены SDHB, SDHD, VHL, RET и NF1. При наличии мутации SDHB высок риск малигнизации. Таким пациентам необходимо проводить регулярный биохимический скрининг и визуализацию. 4 — подготовка к операции включает назначение альфа-1 АБ в качестве препарата первого выбора для предотвращения жизнеугрожающих ССО в периоперационном периоде. 5 — всех оперированных пациентов необходимо наблюдать не менее 10 лет, Первый осмотр должен быть проведен через 2-6 нед. после операции для подтверждения полного удаления опухоли. Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, ИМ — инфаркт миокарда, КТ — компью- терная томография, МТР — магнитно-резонансная томография, СМАД — суточное мониторирование артериального давления, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССР — сердечно-сосудистый риск.
Примечания: 1 — в отдельных популяциях, включая трудно контролируемую АГ или СД 2 типа. В общей популяции встречаемость 0,7-2,4 на млн в год. 2 — при отклонениях в результатах первичного анализа для подтверждения диагноза требуется положительный результат хотя бы еще одного из скрининговых тестов. Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, АКТГ — адренокортикотропный гормон, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, КТ — компьютерная томография, МТР — магнитно-резонансная томография, СД — сахарный диабет, СМАД — суточное мониторирование артериального дав- ления, ССР — сердечно-сосудистый риск.

 

Распространенность и типичные причины вторичных гипертензий в различных возрастных группах

Возрастная группа Частота (%)
Типичные причины
Дети (<12 лет) 70–85
Ренопаренхиматозные заболевания
Коарктация аорты
Моногенные заболевания
Подростки (12–18 лет) 10–15
Ренопаренхиматозные заболевания
Коарктация аорты
Моногенные заболевания
Молодые (19–40 лет) 5–10
Ренопаренхиматозные заболевания
Фибромускулярная дисплазия
Недиагностированные моногенные заболевания
Средний возраст (41–59 лет) 5–15
Первичный альдостеронизм
Обструктивное ночное апноэ
Синдром Кушинга
Феохромоцитома
Ренопаренхиматозные заболевания
Атеросклероз почечных артерий
Пожилые (>65 лет) 5–10
Атеросклероз почечных артерий Ренопаренхиматозные заболевания
Заболевания щитовидной железы

 

Редкие генетические причины вторичных артериальных гипертензий

Заболевание Фенотип Механизм
Синдром Лиддла Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП и КРП, низкая КАП
Повышение активности эпителиальных натриевых каналов почек; эффект от применения амилорида
Синдром кажущегося избытка минералокортикоидов Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП и КРП, низкая КАП
Снижение активности 11β-дегидрогеназы-2
Синдром Гордона Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП и КРП, низкая КАП
Повышение активности эпителиальных натриевых каналов
Синдром Геллера Ухудшение АГ на фоне беременности, низкие АРП или КРП, низкая КАП
Агонистическое действие прогестерона на минералокортикоидные рецепторы
Излечимый глюкокортикоидами альдостеронизм Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП или КРП, повышенная КАП
Химеризация гена CYP11β1 — CYP11β2; эффект от применения глюкокортикоидов

*АРП — активность ренина плазмы, КАП — концентрация альдостерона плазмы, КРП — концентрация ренина плазмы

 

Основные требования к физическому обследованию

Антропометрические показатели
Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, расчет ИМТ
Окружность талии
Признаки ПОМ
Неврологическое обследование и оценка когнитивного статуса
Фундоскопия для выявления гипертонической ретинопатии
Пальпация и аускультация сердца, сонных и почечных артерий
Пальпация периферических артерий
Определение АД на обеих руках (как минимум однократно)
Определение лодыжечно-плечевого индекса
Вторичные гипертензии
Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома)
Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе
Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии
Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты

Признаки синдрома Кушинга (сочетание 2 или более симптомов):

  • Центральное ожирение
  • Проксимальная мышечная слабость
  • Подкожные кровоизлияния
  • Широкие и глубокие стрии
  • Необъяснимый остеопороз
  • Гипокалиемия
  • Вновь начавшийся СД
  • Аменорея
  • Инсиденталома надпочечника

Признаки акромегалии

  • Увеличение акральных частей тела
  • Укрупнение и огрубление черт лица
  • Потливость

Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром гипотиреоза):

  • Склонность к брадикардии
  • Плохая переносимость холода (зябкость)
  • Нарушения стула по типу запора
  • Диффузная алопеция
  • Раннее поседение волос
  • Дистрофии ногтевых пластин (важен факт появления в недавнем анамнезе, возможен неудачный опыт лечения у дерматолога)
  • Нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности)

Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром тиреотоксикоза):

  • Склонность к тахикардии (нарушения ритма в анамнезе — фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные тахикардии, частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии)
  • Плохая переносимость тепла
  • Потливость, кожа влажная, горячая
  • Потеря массы тела
  • Диарея
  • Нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности)
  • Глазные симптомы: Грефе — отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз. Кохера — отставание движения глазного яблока от такового верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем обнаруживается участок склеры между верхним веком и радужкой. Краузе — усиленный блеск глаз. Дальримпля — широкое раскрытие глазных щелей — «удивленный взгляд». Розенбаха — мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век. Штельвага — редкие и неполные мигательные движения всочетании с ретракцией верхнего века. Мебиуса — нарушение конвергенции. Меланодермия в области век (симптом Еллинека)
  • Эндокринная офтальмопатия — выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение песка в глазах, отечность век
  • Тремор пальцев вытянутых рук, иногда всего тела (симптом телеграфного столба)

Признаки гиперпаратиреоза:

  • Нефролитиаз
  • Вторичный остеопороз
  • Мышечная слабость
  • Боли в мышцах

 

Принципы формулировки диагноза при АГ

  • Указать стадию ГБ и категорию сердечно-сосудистого риска

 

Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний

 

Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у пациентов с АГ

Демографические характеристики и лабораторные параметры
Мужской пол
Возраст *а ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин
Курение (в настоящем или прошлом) *а

Дислипидемия *а (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)

  • ОХС >4,9 ммоль/л и/или
  • ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или
  •  ХС ЛВП у мужчин — <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
  • Триглицериды >1,7 ммоль/л

Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы)

  •  Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе
Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2)
Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и <65 лет для женщин)
Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л)
Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье
Ранняя менопауза
Малоподвижный образ жизни
Психологические и социально-экономические факторы
Частота сердечных сокращений (значение в покое >80 ударов в минуту)
Бессимптомное поражение органов-мишеней

Артериальная жесткость:

  •  Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст.
  •  Скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном участке >10 м/с
ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6) > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм ´ мс или корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин)
Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ: формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением – для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7(рост в метрах2,7); индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ г/м2> 115 (мужчины) и > 95 (женщины)).
Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или повышение отношения альбумин-креатинин (30–300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи) *b либо качественная оценка протеинурии при невозможности проведения количественного определения альбумина в моче или отношения альбумин-креатинин
Умеренная ХБП с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ)
Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
Выраженная ретинопатия: III степень (кровоизлияния, микроаневризмы, твердый экссудат и ватные пятна) и IV степень (отек диска зрительного нерва и/или отек макулы) по классификации KWB
Диагностированные СС или почечные заболевания
Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА
ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования)
Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%)
Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ
Заболевание периферических артерий
Фибрилляция предсердий
Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ)
Сахарный диабет
  • Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или
  • HbA1c ≥ 6,5% и/или
  • Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л и/или
  • Глюкоза плазмы при случайном определении ≥11,1 ммоль/л

а — факторы риска, учтенные в шкале  SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет , b — Протеинурия и снижение СКФ являются независимыми факторами риска

 

  • Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ 
Категория САД (мм рт. ст.)
ДАД (мм рт. ст.)
Оптимальное <120 и <80
Нормальное 120–129 и/или 80–84
Высокое нормальное 130–139 и/или 85–89
АГ 1-й степени 140–159 и/или 90–99
АГ 2-й степени 160–179 и/или 100–109
АГ 3-й степени >180 и/или >110
Изолированная систолическая гипертензия >140 и <90
Изолированная диастолическая гипертензия <140 и ≥90
  • Если пациент принимает антигипертензивную терапию, указывается наличие контроля АД (достигнуто/не достигнуто целевое АД)
  • При формулировании диагноза максимально полно отразить изменяемые ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП
  • Примеры формулировки диагноза:
    • ГБ І стадии. Степень АГ 1. Риск 2 (средний). Дислипидемия
    • ГБ ІІ стадии. Делевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 3 (высокий). Нарушенная гликемия натощак. Дислипидемия. ГЛЖ
    • ГБ ІІ стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий). Дислипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. ГЛЖ. ХБП СЗа А2
    • ИБС. Стенокардия напряжения ІІІ ФК. Перенесенный ИМ (2010г). ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий)
    • ГБ ІІІ стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий). Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%. ХБП С4 А2

 

Принципы измерения АД

  • Скрининг АГ путем измерения АД в ЛПУ – всем пациентам с 18 лет 

 

Скрининг и диагностика артериальной гипертензии

  • Измерение АД в ЛПУ у всех пациентов с повышением АД Для определения степени и стабильности повышения уровня АД
Категория САД (мм рт. ст.)
ДАД (мм рт. ст.)
Оптимальное <120 и <80
Нормальное 120–129 и/или 80–84
Высокое нормальное 130–139 и/или 85–89
АГ 1-й степени 140–159 и/или 90–99
АГ 2-й степени 160–179 и/или 100–109
АГ 3-й степени >180 и/или >110
Изолированная систолическая гипертензия >140 и <90
Изолированная диастолическая гипертензия <140 и ≥90
  • Точность измерения АД, диагностика АГ, определение её степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД

 

Измерение артериального давления в кабинете врача

Пациент должен находиться в положении сидя в спокойной комфортной обстановке в течение 5 минут до начала измерения АД
Следует произвести три измерения АД с интервалами в 1–2 минуты, дополнительное измерение необходимо только в том случае, если первые два результата отличаются друг от друга на >10 мм рт. ст. Регистрируется АД, являющееся средним из двух последних измерений
Дополнительные измерения АД могут потребоваться у пациентов с нестабильными показателями АД вследствие нарушений ритма, например, при наличии ФП, в этих случаях следует использовать ручной аускультативный метод измерения АД, поскольку большинство автоматических устройств не валидированы для измерений АД у пациентов с ФП
Следует использовать стандартную манжету (12–13 см шириной и 35 см длиной) для большинства пациентов, однако необходимо иметь манжеты большего и меньшего размеров в зависимости от окружности плеча (большая ( >32 см) и небольшая)
Манжета должна располагаться на уровне сердца, при этом необходимо обеспечить поддержку спины и руки пациента для избегания мышечного напряжения и изометрической физической нагрузки, приводящей к повышению АД
При использовании аускультативного метода следует использовать фазы I и V (внезапное уменьшение/исчезновение) тонов Короткова для определения САД и ДАД соответственно
При первом посещении необходимо измерять АД на обеих руках для выявления разницы. В дальнейшем следует измерять АД на той руке, на которой определяются более высокие значения
Необходимо измерять АД на 1-й и 3-й минуте после перехода в вертикальное положение из положения сидя всем пациентам при первом посещении для исключения ортостатической гипотензии. Во время последующих посещений врача может быть целесообразным измерение АД на периферических артериях на периферических артериях в положениях лежа и стоя пожилым больным, пациентам с диабетом и пациентам, имеющим другие причины для развития ортостатической гипотензии
Необходимо зарегистрировать частоту сердечных сокращений и оценить пульс с целью исключения нарушений ритма

 

Измерение артериального давления в домашних условиях

Перед измерение АД в домашних условиях тонометр пациента должен быть валидирован медицинским персоналом на приеме в медицинской организации, используя правила и методику измерения АД в кабинете врача

 За 30 минут до измерения АД необходимо не курить, не употреблять кофеинсодержащие напитки, не заниматься физическими нагрузками
Непосредственно перед измерением АД необходим отдых в тишине, в комфортной обстановке в течение 5-10 минут в положении сидя
Измерение АД всегда должно проводиться на руке, рекомендованной медицинским персоналом
Измерение АД необходимо проводить в утренние и вечерние часы
Дополнительные измерения АД в течение дня необходимо выполнять во всех ситуациях, рекомендованных медицинским персоналом либо по желанию пациента
Утреннее измерение АД проводится сразу после пробуждения, после посещения туалета и до приема лекарственных препаратов и завтрака
Вечернее измерение АД проводится до приема лекарственных препаратов:
— непосредственно перед сном
— перед ужином
— не ранее, чем через 2 часа после ужина
Измерение АД проводится в положении сидя за столом с поддержкой спины и полной опорой стоп на пол без перекрещивания и поджимания ног
При измерении АД рука расслаблена, лежит на столе так, чтобы надетая на плечо манжета находилась на уровне сердца
Манжета накладывается на плечо на расстоянии 2-3 см от локтевого сгиба, одежда не должна плотно охватывать плечо и создавать складки и дополнительную компрессию
Во время измерения АД нельзя двигаться и разговаривать
Необходимо производить серию измерений: не менее 2 измерений подряд с интервалом не менее 1 минуты после окончания предыдущего измерения
  • Предпочтительны в клинической практике – автоматические электронные с манжетой на плечо или механические Безманжеточные приборы для измерения АД не следует применять 
  • Измерения АД в ЛПУ на обеих руках, по крайней мере, во время первого визита пациента Выявление возможного поражения артерий (в первую очередь атеросклеротического), ассоциированного с более высоким СС риском
  • При разнице показателей АД на правой и левой руке более 15 мм рт. ст. вероятно атеросклеротическое поражение сосудов При выявленной разнице показателей между правой и левой руками в дальнейшем проводить измерения на руке с более высоким АД
  • Определение АД, измеренного вне ЛПУ для постановки диагноза или контроля эффективности АГТ в ряде клинических ситуаций СМАД, ДМАД (в т. ч. активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении)

 

Клинические показания для домашнего (ДМАД)* и суточного мониторирования АД (СМАД)

Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная офисная АГ, в том числе:
• Артериальная гипертензия 1-й степени по данным АД, измеренного в медицинском учреждении
• Выраженное повышение АД, измеренного в медицинском учреждении, без признаков ПОМ

Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная амбулаторная АГ, в том числе:

  • Высокое нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении
  • Нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении, у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечно-сосудистым риском
Постуральная и постпрандиальная гипотензия
Обследование по поводу резистентной АГ
Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска
Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке
При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении
Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения
Специфические показания для СМАД:
оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции), беременность, невозможность или нежелание пациента выполнять ДМАД надежным методом или тревога при самостоятельном измерении
Специфические показания для ДМАД:
Длительное наблюдение пациентов на лечении для улучшения приверженности и контроля АД, нежелание пациента или выраженный дискомфорт во процессе СМАД

*СМАД — суточное мониторирование АД; ДМАД — домашнее мониторирование АД. Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий

 

  • Преимущества и недостатки каждого метода измерения АД 

 

Сравнение методов суточного и домашнего мониторирования артериального давления

СМАД ДМАД*
Преимущества:

  • Позволяет идентифицировать изолированную офисную АГ и изолированную амбулаторную АГ
  • Более существенная прогностическая значимость
  • Ночные измерения
  • Измерения проводятся в условиях реальной жизни
  • Дополнительное прогностическое значение разных фенотипов АД
  • Большой объем информации на основании одного исследования, включая краткосрочную вариабельность АД

Преимущества:

  • Позволяет идентифицировать изолированную офисную АГ и изолированную амбулаторную АГ
  • Дешевизна и широкая доступность
  • Измерения в домашних условиях, которые предоставляют больший комфорт, чем кабинет врача
  • Вовлечение пациента в процесс измерения АД
  • Легко выполнимо, может быть использовано в течение длительного периода времени для оценки вариабельности АД от дня ко дню

АД — артериальное давление, СМАД — суточное мониторирование артериального давления, ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления. Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий

 

  • Диагностические критерии АГ по данным СМАД 
Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
АД, измеренное в медицинском учреждении а ≥140 и/или ≥90
Амбулаторное АД
Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85
Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70
Среднее за 24 часа ≥130 и/или ≥80
Среднее при домашних измерениях ≥135 и/или ≥85
Соответствующие значения САД/ДАД для клинического, ДАД, дневного, ночного и 24-часового СМАД
Клиническое АД ДМАД* Среднедневное АД (СМАД) Средненочное АД (СМАД)
Среднесуточное (СМАД)
120/80 120/80 120/80 100/65 115/75
130/80 130/80 130/80 110/65 125/75
140/90 135/85 135/85 120/70 130/80
160/100 145/90 145/90 140/85 145/90

ДАД – диастолическое артериальное давление; ДМАД – домашнее мониторирование АД; САД – систолическое артериальное давление; СМАД – суточное мониторирование АД. Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий

 

  • Результаты СМАД, ДМАД не заменяют повторные измерения АД в ЛПУ
  • Критерии диагностики АГ по результатам клинического измерения АД, СМАД и ДМАД (в т. ч. активного мониторинга АД при помощи дистанционных технологий) отличаются 

 

Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии

Категория САД (мм рт. ст.)
ДАД (мм рт. ст.)
Оптимальное <120 и <80
Нормальное 120–129 и/или 80–84
Высокое нормальное 130–139 и/или 85–89
АГ 1-й степени 140–159 и/или 90–99
АГ 2-й степени 160–179 и/или 100–109
АГ 3-й степени >180 и/или >110
Изолированная систолическая гипертензия >140 и <90
Изолированная диастолическая гипертензия <140 и ≥90

 

Определение артериальной гипертензии в зависимости от метода измерения АД: измеренного в медицинском учреждении, СМАД или ДМАД*

Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
АД, измеренное в медицинском учреждении а ≥140 и/или ≥90
Амбулаторное АД
Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85
Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70
Среднее за 24 часа ≥130 и/или ≥80
Среднее при домашних измерениях ≥135 и/или ≥85
Соответствующие значения САД/ДАД для клинического, ДАД, дневного, ночного и 24-часового СМАД
Клиническое АД ДМАД* Среднедневное АД (СМАД) Средненочное АД (СМАД)
Среднесуточное (СМАД)
120/80 120/80 120/80 100/65 115/75
130/80 130/80 130/80 110/65 125/75
140/90 135/85 135/85 120/70 130/80
160/100 145/90 145/90 140/85 145/90

ДАД – диастолическое артериальное давление; ДМАД – домашнее мониторирование АД; САД – систолическое артериальное давление; СМАД – суточное мониторирование АД. Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий

 

  • Ночная гипертензия – зарегистрированное при СМАД повышение среднего ночного АД ≥120/70 мм рт.ст. Является значимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению с дневным и даже среднесуточным АД 
    • Изолированная ночная АГ – повышение ночного АД при нормальном клиническом и среднем дневном АД Ассоциирована с повышением риска ПОМ и нежелательных исходов
    • Недостаточное снижение ночного АД (нон-диппинг, суточный индекс <10%) – состояние, ассоциированное с высоким СС риском:
      • У пожилых пациентов – U-образная зависимость, при которой чрезмерное снижение ночного АД ассоциировано с неблагоприятными исходами
      • У более молодых зависимость носит линейный характер
  • Подтверждено неблагоприятное прогностическое значение повышения межвизитной вариабельности АД в отношении риска сердечно-сосудистых и почечных исходов, независимо от уровня АД 
    • У пациентов с АГ протективный эффект терапии зависит от времени, в течение которого отмечается контроль АД 
    • Постоянство контроля АД у пролеченных пациентов 
    • Отсутствие контроля во время данного визита, свидетельствует не о мимолетном повышении АД, а о длительном периоде высокого АД в предшествующие месяцы
  • Измерение центрального АД имеет ряд ограничений, связанных с:
    • Необходимостью калибровки приборов
    • Отсутствием общепринятых пороговых значений для диагностики гипертензии
    • Недостаточным количеством данных по соответствию центрального и периферического АД в разных популяциях 
  • В настоящее время рутинное измерение центрального АД не используется
  • Наибольшее значение его оценка может иметь в популяции молодых пациентов с ИСАГ (изолированная систолическая артериальная гипертензия)
  • Ортостатические реакции  Оба состояния ассоциированы с повышением риска СС событий и смерти
    • Ортостатическая гипотензия – снижение САД ≥20 мм рт. ст. и ДАД ≥10 мм рт. ст. на протяжении 3 мин после перехода в положение стоя Измерения на 1-й и 3-й минутах
    • Ортостатическая гипертензия – стойкое повышение САД на ≥20 мм рт.ст. по сравнению с исходным после перехода в вертикальное положение или повышение САД ≥140 мм рт.ст. в вертикальном положении
  • Факторы риска:
    • Курение
    • Потребление больших количеств кофе
    • Злоупотребление алкоголем
  • У молодых лиц реакция опосредуется нейрогуморальным всплеском, у пожилых – артериальной ригидностью 

→ Оценка сердечно-сосудистого риска

  • Всем пациентам с АГ – оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР) – выявление ФР, ПОМ и АКС, СД, ХБП, которые влияют на прогноз Для оценки степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) рекомендуется обследование с целью оценки состояния органов-мишеней 

 

Этапы оценки сердечно-сосудистого риска

Этапы обследования
Необходимые процедуры
Клиническая оценка
Выявление пациентов высокого и очень высокого риска на основании документированных ССЗ, СД, ХБП 3–5-й стадий, чрезмерного повышения отдельных факторов риска, семейной гиперхолестеринемии или высокого риска по SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет
Оценка 10-летнего риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет
Проводить оценку риска по SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет рекомендовано у бессимптомных лиц без анамнеза ССЗ, СД, ХБП, семейной гиперхолестеринемии или повышения ХС-ЛНП >4,9 ммоль/л (>190 мг/дл)
Оценка факторов, изменяющих риск
У отдельных пациентов низкого или умеренного риска целесообразно оценивать дополнительные факторы, которые могут повлиять на стратификацию по риску и выбор тактики лечения: повышение аполипопротеида В, липопротеида (а) или С-реактивного белка, семейный анамнез ранних атеросклеротических ССЗ, выявление атеросклеротической бляшки
Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ
На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, ХБП 3–5-й стадий, СД, ФП

АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, АКС — ассоциированное клиническое состояние, ПОМ — поражение органов-мишеней, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ХБП — хроническая болезнь почек, ХС-ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, ФП – фибрилляция предсердий, ФР — факторы риска

 

  • Пациентам с АГ, которые не соответствуют категориям высокого или очень высокого риска при оценке по глобальной шкале 10-летнего СС риска, проводить оценку СС риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте > 70 лет 

 

Шкала SCORE-2 

 

Шкала SCORE2-OP

  • Базовый скрининг на наличие ПОМ проводить у всех пациентов с АГ Расширенное обследование в том случае, когда выявление ПОМ повлияет на выбор терапевтической тактики

 

Обследование для выявления поражения органов-мишеней

Показание и интерпретация
Первичные тесты для выявления ПОМ
ЭКГ в 12 отведениях (регистрация электрокардиограммы)
Скрининг для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления аритмий
Отношение альбумин–креатинин в разовой порции мочи
Тест полоски для определения протеинурии
Для определения альбумина в моче, что указывает на возможное поражение почек
Креатинин и расчетная СКФ
Для выявления поражения почек
Фундоскопия
Для выявления гипертонической ретинопатии, особенно у больных АГ 2-й или 3-й степеней
Детальное обследование для выявления ПОМ
Эхокардиография
Для оценки структуры и функции сердца, если эта информация может повлиять на выбор тактики лечения
УЗИ сонных артерий
Для выявления наличия атеросклеротических бляшек или стенозов сонных артерий, особенно у пациентов с ЦВБ или признаками поражения сосудов других локализаций
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) с дуплексным сканированием брюшной аорты и ее висцеральных ветвей и дуплексным сканированием артерий почек
– Для оценки размеров и структуры почек (например, рубцовые изменения) и исключения обструктивного поражения мочевыводящих путей как причины ХБП и АГ
– Оценить состояние брюшной аорты (КТ-ангиография аорты и ее ветвей), исключить аневризму и поражение сосудов
– Обследовать надпочечники для исключения аденомы или феохромоцитомы (для тщательного обследования предпочтительно выполнить КТ или МРТ)
– Допплеровское исследование почечных артерий с оценкой индекса резистивности почечных артерий для исключения реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек
СПВ
Для оценки аортальной жесткости
ЛПИ
Скрининг для выявления атеросклероза нижних конечностей
Оценка когнитивных функций
Для оценки когнитивных функций у больных с признаками их нарушений
Визуализация головного мозга
Для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга, особенно у пациентов с ЦВБ в анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функций
Пороговые значения основных тестов для выявления ПОМ
Индикатор Параметр
Порог для постановки ПОМ
ЭКГ
ГЛЖ SV1 + RV5-6 (индекс Соколова–Лайона) >35 мм
Амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм
SV3 + RaVL (корнельский вольтажный индекс)
>28 мм (муж), >20 мм (жен)
Корнельское произведение: корнельский вольтажный индекс (+6 мм у женщин) × продолжительность комплекса QRS >2440 мм/мс
ЭХО-КГ
ГЛЖ ММЛЖ/ППТ (г/м2)
> 115 (мужчины) и > 95 (женщины)
ММЛЖ/рост (г/м2,7)
для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7(рост в метрах2,7)
Относительная толщина стенки желудочка — концентрическое ремоделирование стенки ЛЖ ≥0.43
Размер/объем ЛЖ Конечный диастолический размер ЛЖ/рост
>3.4 (муж), >3.3 (жен) см/м
Диастолическая дисфункция ЛЖ e′ септальная <7 см/сек
e′ латеральная <10 см/сек
Давление наполнения ЛЖ E/e′ среднее >14
Индекс объема левого предсердия Объем левого предсердия/ ППТ >34 мл/м2
Объем левого предсердия / рост 2
>18.5 (муж) or >16.5 (жен) мл/м2
Систолическая дисфункция ЛЖ Продольная деформация ЛЖ <20%
Поражение почек
Функция почек рСКФ
<60 мл/мин/1,73 м2
Альбуминурия Альбумин-креатининовое соотношение >30 мг/г
Индекс резистентности почек RRI <0.07
Повышение жесткости крупных артерий
Пульсовое давление ПД (>60 лет) ≥60 мм рт.ст.
СПВ кфСПВ, плСПВ
Зависит от выбора участка сосудистого русла и используемого оборудования
Атеросклероз каротидных артерий
Бляшка
ТИМ ≥1.5 мм, или очаговое увеличение толщины ≥0,5 мм или 50% окружающей ТИМ
ТИМ >0.9 мм
Коронарный атеросклероз
Коронарный кальциевый индекс
Поло-и возраст специфические референсные значения
Атеросклероз периферических артерий
ЛПИ <0.9
Поражение глаз
Ретинопатия Стадия по классификации KWB
III степень (кровоизлияния, микроаневризмы, твердый экссудат и «ватные» экссудаты) и IV степень (отек диска зрительного нерва и/или отек макулы)
Микроваскулярные поражения Отношение стенки к просвету
Нет референсных значений

Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, КТ — компьютерная томография, ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс, МВП — мочевыводящие пути, МРТ — магнитно-резонансная томография, ПООГ — поражение органов-мишеней, опосредованное гипертензией, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, СПВ — скорость пульсовой волны, ХБП — хроническая болезнь почек, ЦВБ — цереброваскулярная болезнь, ЭКГ — электрокардиограмма

 

  • Большое значение имеет оценка общего ССР, степень которого зависит от:
    • Величины АД
    • Наличия или отсутствия сопутствующих ФР
    • Субклинического поражения органов-мишеней
    • Наличия АКС и СД
  • Повышенный уровень АД, наличие ФР и ПОМ взаимно усиливают влияние друг на друга  Приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов
  • Необходимо учитывать факторы, повышающие СС риск

 

Модифицирующие факторы,способствующие увеличению сердечно-сосудистого риска

Социальная депривация — причина многих ССЗ
Ожирение (диагностированное по ИМТ) и центральное ожирение (диагностированное по окружности талии)
Отсутствие физической активности
Психологический стресс
Семейный анамнез раннего развития ССЗ (возникших <55 лет у мужчин и до <60 лет у женщин)
Аутоиммунные и другие воспалительные заболевания
Большие психические расстройства
Лечение инфекций при наличии ВИЧ
Фибрилляция предсердий
Гипертрофия левого желудочка
ХБП
Синдром обструктивного апноэ сна
  • Наличие модифицирующих факторов может привести к изменению категории риска на более высокую и повлиять на решение о старте и выборе терапии
  • Бессимптомное ПОМ может увеличивать риск у пациентов с АГ
  • Наибольшая польза от детальной оценки ПОМ может наблюдаться у:
    • Пациентов среднего возраста
    • Молодых пациентов с АГ 1-й степени
    • Пациентов с высоким нормальным АД
  • Первостепенное значение оценка ПОМ имеет у больных с низким и умеренным риском, меньшее значение – при высоком и очень высоком риске
  • Наличие ПОМ способствует прогрессированию СС3, что увеличивает риск смерти у таких пациентов по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР  Риск возрастает с увеличением числа органных поражений, ассоциированных с АГ

 

Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у пациентов с АГ

Демографические характеристики и лабораторные параметры
Мужской пол
Возраст *а ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин
Курение (в настоящем или прошлом) *а

Дислипидемия *а (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)

  • ОХС >4,9 ммоль/л и/или
  • ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или
  •  ХС ЛВП у мужчин — <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
  • Триглицериды >1,7 ммоль/л

Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы)

  •  Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе
Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2)
Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и <65 лет для женщин)
Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л)
Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье
Ранняя менопауза
Малоподвижный образ жизни
Психологические и социально-экономические факторы
Частота сердечных сокращений (значение в покое >80 ударов в минуту)
Бессимптомное поражение органов-мишеней

Артериальная жесткость:

  •  Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст.
  •  Скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном участке >10 м/с
ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6) > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм ´ мс или корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин)
Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ: формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением – для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7(рост в метрах2,7); индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ г/м2> 115 (мужчины) и > 95 (женщины)).
Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или повышение отношения альбумин-креатинин (30–300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи) *b либо качественная оценка протеинурии при невозможности проведения количественного определения альбумина в моче или отношения альбумин-креатинин
Умеренная ХБП с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ)
Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
Выраженная ретинопатия: III степень (кровоизлияния, микроаневризмы, твердый экссудат и ватные пятна) и IV степень (отек диска зрительного нерва и/или отек макулы) по классификации KWB
Диагностированные СС или почечные заболевания
Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА
ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования)
Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%)
Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ
Заболевание периферических артерий
Фибрилляция предсердий
Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ)
Сахарный диабет
  • Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или
  • HbA1c ≥ 6,5% и/или
  • Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л и/или
  • Глюкоза плазмы при случайном определении ≥11,1 ммоль/л

а — факторы риска, учтенные в шкале  SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет , b — Протеинурия и снижение СКФ являются независимыми факторами риска

 

  • Уровень СС риска может быть выше, чем он определен по стандартной системе стратификации

 

Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний

    • При малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением Увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов
    • У лиц с низким социальным статусом
    • У пациентов с повышенным уровнем аполипопротеида В, липопротеида (а) и уровня С-реактивного белка (определенного высокочувствительным методом)
  • При выявлении высокого/очень высокого риска на каком-либо этапе, поиск прекращается и следующие шаги не требуются
  • Комплексный подход к оценке сердечно-сосудистого риска

 

Этапы оценки сердечно-сосудистого риска

Этапы обследования
Необходимые процедуры
Клиническая оценка
Выявление пациентов высокого и очень высокого риска на основании документированных ССЗ, СД, ХБП 3–5-й стадий, чрезмерного повышения отдельных факторов риска, семейной гиперхолестеринемии или высокого риска по SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет
Оценка 10-летнего риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет
Проводить оценку риска по SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет рекомендовано у бессимптомных лиц без анамнеза ССЗ, СД, ХБП, семейной гиперхолестеринемии или повышения ХС-ЛНП >4,9 ммоль/л (>190 мг/дл)
Оценка факторов, изменяющих риск
У отдельных пациентов низкого или умеренного риска целесообразно оценивать дополнительные факторы, которые могут повлиять на стратификацию по риску и выбор тактики лечения: повышение аполипопротеида В, липопротеида (а) или С-реактивного белка, семейный анамнез ранних атеросклеротических ССЗ, выявление атеросклеротической бляшки
Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ
На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, ХБП 3–5-й стадий, СД, ФП

АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, АКС — ассоциированное клиническое состояние, ПОМ — поражение органов-мишеней, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ХБП — хроническая болезнь почек, ХС-ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, ФП – фибрилляция предсердий, ФР — факторы риска

→ Жалобы и анамнез

    • Могут не иметь никаких жалоб
    • Симптомы: Неспецифичны и могут наблюдаться при других заболеваниях
      • Головные боли
      • Одышка
      • Боль в груди
      • Кровотечение из носа
      • Субъективное головокружение
      • Отеки
      • Расстройство зрения
      • Ощущение жара
      • Потливость
      • Приливы
    • При наличии симптомов у любого пациента необходимо в процессе обследования учитывать возможность диагностированной АГ
    • Собирать полный медицинский и семейный анамнез 
  • Сбор анамнеза:
    • Сбор сведений о наличии:
      • ФР
      • Субклинических симптомов ПОМ
      • В анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ
    • Образ жизни
    • Предшествующий опыт лечения АГ

Основная информация, которая должна быть получена при сборе анамнеза

Факторы риска
Семейный и индивидуальный анамнез артериальной гипертензии, ССЗ, инсультов и заболеваний почек
Семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных факторов риска (например, семейной гиперхолестеринемии)
Анамнез курения
Диетические привычки и употребление поваренной соли
Употребление алкоголя
Режим физической активности
Указание в анамнезе на эректильную дисфункцию
Состояние сна, наличие храпа, эпизодов ночного апноэ (информация от членов семьи)
Наличие АГ во время беременности/преэклампсия
Наличие в анамнезе или признаки ПОМ, ССЗ, инсульта, ТИА, СД и заболеваний почек
Головной мозг и органы зрения: головные боли, вертиго, синкопе, нарушения зрения, ТИА, нарушения моторных или сенсорных функций, инсульт, реваскуляризация сонных артерий, когнитивные нарушения, деменция (у пожилых)
Сердце: боль в грудной клетке, одышка, отеки, инфаркт миокарда, реваскуляризация коронарных артерий, синкопе, сердцебиения, аритмии (особенно ФП), сердечная недостаточность
Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, инфекции мочевыводящих путей
Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота, дистанция ходьбы, боли в покое, реваскуляризация периферических артерий
Индивидуальный или семейный анамнез ХБП (например, поликистоз почек)
Признаки возможной вторичной АГ
Развитие АГ 2-й или 3-й степени в молодом возрасте (<40 лет), или внезапное развитие АГ, или быстрое ухудшение течения АГ у пожилых
Указания в анамнезе на заболевания почек/мочевыводящихпутей
Употребление наркотических препаратов/субстанций/сопутствующая терапия: ГКС, деконгестантов и других препаратов для местного применения, химиотерапия, лакрица (подробнее в Таблице П26/Приложение А3)
Повторяющиеся эпизоды потливости, головных болей, тревоги или сердцебиений, позволяющие заподозрить феохромоцитому
Указание в анамнезе на эпизоды спонтанной или спровоцированной диуретиками гипокалиемии, приступы мышечной слабости или судорог (гиперальдостеронизм)
Признаки заболеваний щитовидной или паращитовидных желез
Беременность или употребление гормональных контрацептивов системного действия в настоящее время
Указания в анамнезе на синдром ночного апноэ
Антигипертензивная терапия
Текущая/прошлая антигипертензивная терапия, включая эффективность и переносимость препаратов
Приверженность к терапии

Особое внимание следует обратить на следующие факторы:

  • Время установления диагноза АГ, включая данные о любых предшествующих обследованиях, госпитализациях и т.п.
  • Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом
  • Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов, в т.ч. обладающих прессорным действием
  • Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем
  • История течения менопаузы и приема менопаузальной гормональной терапии

Лекарственные препараты и другие субстанции, приводящие к повышению артериального давления

Препарат/субстанция Примечания
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
Гормональные контрацептивы системного действия
Особенно с содержанием эстрогенов; вызывают АГ ~ у 5% женщин (обычно легкая, но возможна и тяжелая гипертензия)
Назальные симпатомиметики
Препараты для лечения ожирения (исключая диетические продукты)
Например, сибутрамин
Деконгестанты и другие препараты для местного применения
Например, фенилэфрин и нафазолин
Стимуляторы
Амфетамины, кокаин, экстази; обычно вызывают острый подъем АД, а не хроническую АГ
Лакрица
Хроническое избыточное употребление лакрицы приводит к проявлениям, похожим на гиперальдостеронизм за счет стимуляции минералокортикоидных рецепторов и угнетения метаболизма кортизола
Иммунодепрессанты
Например, циклоспорин** (такролимус** оказывает меньшее действие на АД, а сиролимус практически его не имеет) и кортикостероиды системного действия (ГКС)
Противоопухолевые препараты
Например, ингибиторы VEGFR (бевацизумаб**), ингибиторы тирозинкиназы BCR-ABL (сунитиниб**) и сорафениб**
Другие препараты и субстанции, способные повышать АД
Анаболические стероиды, эритропоэтин, растительные препараты (эфедра и марихуана)

 

→ Физикальное обследование

  • Определение антропометрических данных 
  • Оценка неврологического статуса и когнитивных функций
  • Исследование глазного дна 
  • Пальпация и аускультация:
    • Сердца
    • Сонных артерий
    • Периферических артерий
  • Сравнение АД между руками Хотя бы однократно

→ Лабораторная диагностика

  • Общий анализ крови: гемоглобин (HGB), гематокрит (HCT), лейкоциты (WBC), тромбоциты (PLT)
  • Общий анализ мочи:
    • С микроскопическим исследованием осадка мочи
    • С определением альбумина в моче или Суточная экскреция альбумина с мочой ≥30 мг/сут ассоциирована с повышенным риском осложнений ХБП
    • Определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально) Соотношение альбумин/креатинин в моче (предпочтительно в утренней порции) 30-300 мг/2; 3,4-34 мг/ммоль является маркером повреждения почек
  • Биохимический анализ крови:
    • Глюкоза При значениях ≥ 6,1 ммоль/л повторно определить ее уровень во всех случаях, кроме несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптомами
    • Креатинин, СКФ Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73м’ является значимым прогностическим фактором при АГ
    • Липидный обмен:
      • Общий олестерин (ОХС)
      • Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП)
      • Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП)
      • Триглицеридов (ТГ)
    • K+, Na+
    • Мочевая кислота
    • Общий белок
    • Общий билирубин
    • АСТ, АЛТ
  • Гликированный гемоглобин (НвА1с) В качестве теста, подтверждающего гипергликемию 
    • Диагноз СД устанавливают на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне: 
      • Дважды определенный HbA1c или 
      • Однократное определение HbAlc и однократное определение уровня глюкозы крови
    • Значения гликемии выше нормальных, но ниже диабетических, указывает на предиабет
  • Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) Проводится в сомнительных случаях для уточнения диагноза СД и выявления предиабета

 

 

Рутинное обследование пациентов с АГ

Исследование уровня общего гемоглобина и/или оценка гематокрита
Исследование уровня глюкозы в крови, HbA1c (исследование уровня гликированного гемоглобина в крови)
Липиды крови: ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ХС не-ЛВП
Триглицериды
Общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ
Калий, натрий
Мочевая кислота
Креатинин и расчетная СКФ
Анализ мочи: микроскопия осадка, качественная оценка протеинурии тест-полоской, отношение альбумин–креатинин в разовой порции мочи (оптимально)
ЭКГ в 12 отведениях

 

→ Инструментальная диагностика

  • ЭКГ: Незаменима для документирования сердечного ритма, ЧСС и выявления аритмий
    • ГЛЖ характеризуют:
      • Индекс Соколова-Лайона (SV1+RV5-6 > 35 мм)
      • Амплитуда зубца R в отведении aVL ≥ 11 мм
      • Корнельский вольтажный индекс (RaVL +SV3) > 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) > 28 мм для мужчин
      • Корнельское произведение (RAVL+SV5) мм x QRS мс> 2440 мм х мс
  • ЭхоКГ: 
    • Изменения на ЭКГ или 
    • Симптомы/признаки дисфункции левого желудочка

Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка, концентрического ремоделирования, размеров полости левого желудочка

Параметр Расчет
Пороговое значение
ГЛЖ Масса ЛЖ/рост2,7 (г/м2,7) >50 (мужчины)
>47 (женщины)
ГЛЖ Масса ЛЖ/ППТ (г/м2) >115 (мужчины)
>95 (женщины)
Концентрическое ремоделирование ЛЖ ОТС
≥0,43 (при нормальной массе миокарда ЛЖ)
Увеличение размеров ЛЖ КДД ЛЖ/рост (см/м) >3,4 (мужчины)
>3,3 (женщины)

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, ЛЖ — левый желудочек, ОТС — относительная толщина стенок, ПТТ — площадь поверхности тела

 

  • Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий: Атеросклеротическая бляшка – локальное утолщение стенки на >50% по сравнению с толщиной стенки сосуда, или локальный участок сосудистой стенки с КИМ >1,5 мм, выступающий в просвет
    • АГ:
      • В сочетании сЦВБ или 
      • Наличием признаков атеросклеротического поражения сосудов других локализаций
    • В анамнезе:
      • Преходящая слабость в конечностях с одной стороны или 
      • Онемение половины тела
    • Мужчинам > 40 лет, женщинам > 50 лет
    • Пациентам с высоким общим ССР
  • УЗИ почек и дуплексное сканирование артерий почек:
    • Нарушения функции почек
    • Альбуминурия
    • Подозрение на вторичную АГ
  • УЗИ ОБП Исключение сопутствующей патологии
  • Определение ЛПИ:
    • С симптомами значимого атеросклероза артерий нижних конечностей или 
    • Пациентам умеренного риска
  • Измерение скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном участке артериального русла:
    • При постановке на диспансерный учет при наличии технической возможности
    • В последующем по показаниям, но не реже 1 раза в 3 года при отсутствии достижения целевых значений АД
  • Мультиспиральная КТ ангиография грудной аорты с ЭКГ синхронизацией с контрастом:
    • На ЭхоКГ признаки расширения аорты ≥ 40 мм Исключение аневризмы аорты и ее диссекции
  • КТ или МРТ головного мозга: Гиперинтенсивные очаги в белом веществе головного мозга и бессимптомные инфаркты ассоциированы с прогрессированием когнитивной дисфункции и повышением риска инсульта 
    • При наличии неврологических симптомов и/или когнитивных нарушений
  • Рентгенография органов грудной клетки Уточнение состояния малого круга кровообращения и выявления легочного застоя
  • Прием врача-офтальмолога для проведения офтальмоскопии: Геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва
    • АГ 2-3-й степени
    • Всем пациентам с СД и АГ
  • Фундоскопия (осмотра глазного дна) показана:
    • Для экспертизы трудоспособности 
    • Определения годности к военной службе

→ Иная диагностика

  • Возможно расширение диагностических исследований по решению врача в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента
  • Оценка когнитивных функций: Когнитивные нарушения частично ассоциированы с АГ
    • У пожилых пациентов с анамнезом, позволяющим предположить ранний когнитивный дефицит

 

Лечение

  • Решение о тактике лечения принимать в зависимости от исходного уровня АД и общего сердечно-сосудистого риска

 

Начало антигипертензивной терапии (изменение образа жизни и лекарственные препараты) при различных значениях АД, измеренного в медицинском учреждении

  • С АГ 1-й степени проводить мероприятия по изменению (оздоровлению) образа жизни с целью нормализации АД и коррекции факторов риска

Показания к антигипертензивной терапии

Возраст Пороговое значение САД (мм рт. ст.)
Пороговое значение ДАД, измеренного в медицинском учреждении (мм рт. ст.)
АГ +СД +ХБП +ИБС +Инсульт/ ТИА
18–64 года ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥90
65–79 лет ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥90
≥80 лет ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥90
Пороговое значение ДАД, измеренного в медицинском учреждении (мм рт. ст.) ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90
  • Начать антигипертензивную терапию у пациентов с АГ:
    • 18-79 лет при уровне АД ≥140 и/или >90 мм рт.ст.
    • ≥80 лет при уровне САД ≥160 мм рт.ст. 
  • Рассмотреть более низкие значения САД (140-159 мм рт.ст.) для инициации антигипертензивной терапии (АГТ) у пациентов с синдромом старческой астении При определении показаний для начала АГТ на основании САД и ДАД целесообразен индивидуальный подход
  • С АГ 2-й или 3-й степени при любом уровне СС риска – незамедлительное начало АГТ с рекомендациями по изменению образа жизни
  • АГ 1-й степени:
    • Низкого/умеренного риска без признаков ПОМ начинать АГТ, если у них сохраняется повышенное АД, несмотря на мероприятия по изменению образа жизни в течение 3 месяцев
    • Высокого риска при неосложненной АГ или при наличии ПОМ – незамедлительное начало АГТ одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни

 

Шкала SCORE-2 

Пояснения: Продолжительность жизни здорового человека без сердечно-сосудистых осложнений. Показано как уменьшается риск при снижении ХС не-ЛВП на 1 ммоль/л

Шкала SCORE2-OP

Пояснения: Продолжительность жизни здорового человека без сердечно-сосудистых осложнений. Показано как уменьшается риск при снижении ХС не-ЛВП на 1 ммоль/л
  • С высоким нормальным АД начало АГТ при очень высоком уровне СС риска вследствие наличия ССЗ Особенно ИБС
Примечание: 1 — ИБС: стенокардия напряжения 3-4 ФК, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ЧКВ, операция КШ, ангиопластика сонных артерий или артерий нижних конечностей, каротидная эндартерэктомия, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование, 2 — инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, перемежающаяся хромота, ТИА/ишемический инсульт, 3 — назначение статинов в максимально переносимых дозах в сочетании с эзетимибом.
  • Пожилым пациентам (>65 лет, но не >79 лет), находящимся в удовлетворительном физическом состоянии (без синдрома старческой астении), при САД 140-159 мм рт. ст. – изменение образа жизни и АГТ при хорошей переносимости
  • У пациентов ≥80 лет не рекомендуется отменять АГТ, при условии, что эта терапия:
    • Хорошо переносится
    • Не сопровождается ортостатической гипотонией
    • Развитием/усугублением гериатрических синдромов
    • Снижением функционального статуса 

 

Целевые уровни артериального давления

  • В качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости – до целевого уровня ≤130/80 мм рт. ст. Получающим лечение, независимо от возраста и степени риска
  • <65 лет, получающих АГТ – снижать САД до 120-<130 мм рт. ст.
  • 65-79 лет без старческой астении, получающим АГТ, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ –  снижать САД первично до целевых <140 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости до <130 мм рт.ст. 
  • С ИСАГ: Изолированная систолическая АГ
    • 65-79 лет – снижать САД первично до целевых 140-150 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости до 130-139 мм рт.ст., но с осторожностью, если исходное ДАД <70 мм рт.ст.
    • ≥80 лет – снижать САД первично до целевых 140-150 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости до 130-139 мм рт.ст., но с осторожностью, если исходное ДАД <70 мм рт.ст.
  • У пожилых пациентов с ИСАГ преимущества у АК и тиазидные/тиазидоподобных диуретиков При наличии дополнительных показаний могут использоваться все другие основные классы лекарственных препаратов
  • С ИСАГ инициация АГТ:
    • Без синдрома старческой астении с двухкомпонентной комбинации
    • >80 лет и/или с синдромом старческой астении с монотерапии В целом у пациентов с синдромом старческой астении рекомендован индивидуальный подход
  • Снижать ДАД до целевых значений 70-79 мм рт. ст. Вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний 

 

Целевые значения АД, измеренного в медицинском учреждении, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний

Возрастные группы Целевое САД (мм рт.ст.)
АГ +СД +Инсульт/ТИАа +ИБС +ХБП
18-64 года  ≤ 130 при переносимости
Не <120
≥ 65 лет* 130–139 при переносимости
Целевое ДАД (мм рт.ст.) <80 для всех пациентов

* Продемонстрирована целесообразность и безопасность более низких целевых показателей АД для пациентов старше 75 лет [161, 227, 128].а Относится к пациентам с инсультом в анамнезе, а не к показателям АД в остром периоде инсульта

 

  • Целевые значения при терапии, под контролем ДМАД или СМАД – не установлены Они могут быть оценены исходя из целевых значений для клинического АД и «таблицы соответствия»
Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
АД, измеренное в медицинском учреждении а ≥140 и/или ≥90
Амбулаторное АД
Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85
Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70
Среднее за 24 часа ≥130 и/или ≥80
Среднее при домашних измерениях ≥135 и/или ≥85
Соответствующие значения САД/ДАД для клинического, ДАД, дневного, ночного и 24-часового СМАД
Клиническое АД ДМАД* Среднедневное АД (СМАД) Средненочное АД (СМАД)
Среднесуточное (СМАД)
120/80 120/80 120/80 100/65 115/75
130/80 130/80 130/80 110/65 125/75
140/90 135/85 135/85 120/70 130/80
160/100 145/90 145/90 140/85 145/90

*ДАД – диастолическое артериальное давление; ДМАД – домашнее мониторирование АД; САД – систолическое артериальное давление; СМАД – суточное мониторирование АД

 

  • Снижение интенсивности терапии:
    • У пациентов ≥80 лет при уровне САД < 120 мм рт.ст.
    • При наличии тяжелой ортостатической гипотензии
    • При выраженной старческой астении
  • У пожилых пациентов регулярный мониторинг: При снижении функциональных возможностей, способности к самообслуживанию и/или развитии деменции лечение подбирается индивидуально
    • Наличия ортостатической гипотензии Даже при отсутствии симптомов
    • Оценка функционального статуса 
    • Оценка когнитивной функции 

 

→ Немедикаментозное лечение АГ

  • Способствует:
    • Снижению АД
    • Уменьшает потребность в антигипертензивных средствах (АГП)
    • Повышает эффективность АГП
    • Осуществляет коррекцию ФР
    • Первичной профилактике АГ у пациентов с высоким нормальным АД и имеющих ФР
  • Ограничение употребления соли до <5 г в сутки Ведет к снижению САД на 4-5 мм рт. ст. 
    • Влияние ограничения натрия более выражено:
      • У пациентов пожилого и старческого возраста
      • У пациентов с СД, МС и ХБП
  • Ограничить употребления алкоголя и избегать хронического злоупотребления алкоголем <14 единиц в неделю для мужчин, <8 единиц в неделю для женщин
  • Увеличить употребление:
    • Овощей, свежих фруктов Увеличение потребления растительной пищи, содержания в рационе калия, кальция; 300-400 г в сутки 
    • Рыбы Не реже 2 раз в неделю
    • Орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло)
    • Молочных продуктов низкой жирности Увеличение содержания магния 
  • Уменьшить употребление мяса Потребления жиров животного происхождения
  • Потреблять калий в дозе около 3500 мг/сутки Благоприятно влияет на достижение целевого АД; снижение АД от 2 до 4-5 мм.рт.ст.
    • Замена 25% хлорида натрия на хлорид калия в соли, снижает риск инсульта, заболевания и смерти у пациентов с повышенным СС риском
  • Контроль массы тела:
    • Для предупреждения развития ожирения Индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2 или окружность талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин
    • Достижение ИМТ в пределах 20-25 кг/м2; окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин
  • Аэробные физические упражнения Не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней в неделю
    • Умеренные аэробные нагрузки (ходьба, скандинавская ходьба, езда на велосипеде, плавание, фитнес)
  • Прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения

→ Медикаментозная терапия АГ

Общие принципы медикаментозной терапии

  • Тактика ведения пациентов

  • Основой антигипертензивной терапии являются 5 классов АГП: 
    • Ингибиторы АПФ (ИАПФ)
    • Блокаторы рецепторов ангиотензина-ІІ (БРА)
    • Бета-адреноблокаторы (ББ)
    • Блокаторы кальциевых каналов (АК)
    • Диуретики:
      • Тиазидные – гидрохлоротиазид
      • Тиазидоподобные – хлорталидон и индапамид
  • Противопоказания к назначению основных АГП
Препараты Противопоказания
Использовать с осторожностью
Диуретики (тиазидные/ тиазидоподобные, например, хлорталидон и индапамид**) Гипонатриемия
ХБП из-за обструктивной уропатии
Аллергия на сульфонамиды
Метаболический синдром
Нарушение толерантности к глюкозе
Беременность
Гиперкальциемия
Гипокалиемия
Гиперурикемия и подагра (на фоне приема следует мониторировать уровень мочевой кислоты. Транзиторное повышение мочевой кислоты не требует отмены диуретика)
Рак с метастазами в кости
АМКР Тяжелая гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л)
рСКФ < 30 мл/мин/1,73м2
Прием препаратов зависящих от Р-ГП или CYP3A4 (для эплеренона)
Агонисты имидазолиновых рецепторов. Вследствие отсутствия опыта применения, следует избегать приема у пациентов с сопутствующей «перемежающейся» хромотой, болезнью Рейно, болезнью Паркинсона, эпилепсией, глаукомой и депрессией.
Выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин.) или тяжелая брадиаритмия, включая синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярную блокаду II и III степени; гемодинамически значимые нарушения ритма сердца; острая и хроническая СН; возраст до 18 и старше 75 лет; клиренс креатинина менее 30мл/мин и/или креатинин плазмы крови более 160 мкмоль/л; — дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция; прием трициклических антидепрессантов;
Бета-адреноблокаторы Тяжелая бронхиальная астма
Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени
Брадикардия (ЧСС <60 в минуту)
Бронхиальная астма
Метаболический синдром
Нарушение толерантности к глюкозе
Спортсмены и физически активные лица
Антагонисты кальция (производные дигидропиридина) (АТХ «Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды»)
Тахиаритмии
Сердечная недостаточность (с низкой ФВ, ФК III–IV)
Ранее существующие выраженные отеки н/к
Антагонисты кальция (верапамил**, дилтиазем) Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада высокой степени
Выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%)
Брадикардия (ЧСС <60 в минуту)
Прием препаратов зависящих от гликопротеина Р или CYP3A4		 Запоры
Ингибиторы АПФ Беременность
Ангионевротический отек в анамнезе
Гиперкалиемия (уровень калия >5,5 ммоль/л)
Двусторонний стеноз почечных артерий
Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию
БРА Беременность
Гиперкалиемия (уровень калия >5,5 ммоль/л)
Двусторонний стеноз почечных артерий
Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию
Альфа-адреноблокаторы Ортостатическая гипотензия (в т.ч. в анамнезе), хронические инфекционные заболевания мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, анурия, сопутствующая обструкция мочевыводящих путей, прогрессирующая почечная недостаточность; тяжелая печеночная недостаточность (опыт применения недостаточен)
Беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет
  • Стартовая терапия – предпочтительно фиксированная комбинация АГП – ингибиторы АПФ/БРА и АК/диуретик Кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении
  • Преимущества комбинированной терапии:
    • Усиливает степень снижения АД 
    • Физиологический и фармакологический синергизм между препаратами разных классов Выраженное снижение АД и лучшая переносимость
    • Подавляет контррегуляторные механизмы повышения АД
  • Рациональные комбинации АГП:
    • ИАПФ + диуретик
    • БРА + диуретик
    • ИАПФ + АК
    • БРА + АК
    • Дигидропиридиновый АК + ББ
    • АК + диуретик
    • ББ + диуретик
  • Запрещенные комбинации:
    • Комбинация двух иРААС (ИАПФ+БРА)
    • АРНИ-ИАПФ
    • АРНИ+БРА
    • ББ с недигидропиридиновым АК 
  • Отклонение от стандартных схем терапии требует объяснения в истории болезни
  • Фиксированные комбинации повышают приверженность к лечению Если у пациента достигнут целевой уровень АД и наблюдается хорошая приверженность к лечению, нет необходимости его перевода со свободной на фиксированные комбинации
  • Шаги АГТ предполагают возможность: Должны обеспечить достижение целевого АД <140/90 мм рт.ст. в течение 3 месяцев, а при условии хорошей переносимости АД <130/80 мм рт.ст. с шагом титрации дозы приблизительно 2-4 недели
    • Использования более высоких дозировок в комбинации или
    • Переход на альтернативную двухкомпонентную комбинацию с применением препаратов с другим механизмом действия или 
    • Сразу переход на 3-компонентную схему лечения
  • На 1 шаге терапии – препараты в оптимальных терапевтических дозах, которые могут обеспечить достижение целевого АД в указанные сроки. При недостижении целевого АД – переход на следующий шаг
  • До перехода на 4-компонентную схему – использование 3 препаратов в максимальных дозах при хорошей переносимости
  • В случае резистентной АГ при добавлении каждого нового препарата необходимо контролировать их эффективность  Неэффективные АГП отменять
  • Комбинации 3 АГП: 
    • ИАПФ + АК + диуретик
    • БРА + АК + диуретик
  • Другие комбинации: По показаниям, при наличии особых условий 
    • ИАПФ + дигидропиридиновый АК (производные дигидропиридина) + ББ
    • БРА + дигидропиридиновый АК (производные дигидропиридина) + ББ
    • ИАПФ + диуретик + ББ
    • БРА + диуретик + ББ 
    • Дигидропиридиновый АК (производные дигидропиридина) + диуретик + ББ
Примечание: целевое ЧСС <80 уд./мин. При непереносимости или противопоказаниях рассмотреть назначение недигидропиридиновых АК на любой стадии
Примечание: ПОАК должны быть назначены по показаниям в соответствии с оценкой риска по CHA2DS2-VASc при отсутствии противопоказаний. * — или недигидропиридиновые АК (ББ предпочтительнее)

 

  • Плохая переносимость снижения АД – основание для более медленной титрации доз и числа назначаемых препаратов 
  • При хорошей переносимости АД, может быть снижено до более низких значений, чем рекомендовано в среднем
  • Если врач считает, что препятствием к достижению целевого АД плохая приверженность пациента – это должно отразиться в медицинской документации, должны быть предприняты и зафиксированы меры по повышению приверженности
  • Не достигшим целевого АД на фоне двойной комбинированной терапии – тройная комбинация: иАПФ/БРА с АК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком В форме фиксированной комбинации

Примечание: ПОАК должны быть назначены по показаниям в соответствии с оценкой риска по CHA2DS2-VASc при отсутствии противопоказаний. * — или недигидропиридиновые АК (ББ предпочтительнее)
  • Не достигшим целевого АД на фоне тройной полнодозовой комбинированной терапии – продлить лечение в соответствии с рекомендациями для резистентной АГ
  • Не рекомендуется комбинация двух иРААС Вследствие повышенного риска развития гиперкалиемии, гипотензии и ухудшения функции почек

 

Лекарственные средства для лечения артериальной гипертензии

  • Соблюдение принципов ВОЗ, которые подразумевают выполнение требований: 
    • Состояние пациента правильно диагностировано
    • Наиболее подходящее лекарство назначается в правильной дозе и форме для данного конкретного пациента
    • Пациент (и система здравоохранения) могут позволить себе это лекарство и обеспечить его прием в течение достаточного времени
    • Пациент хорошо информирован о лекарстве, понимает важность назначенного лечения и принимает лекарства как требуется
    • Приверженность и компетентность врачей, медсестер, фармацевтов и пациентов, а также политиков и профессиональных ассоциаций

 

Основные классы антигипертензивных средств

  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА)
    • Наиболее часто используемые АГП
    • БРА характеризуются более низкой частотой отмены из-за побочных эффектов
    • Снижают альбуминурию в большей степени, и замедляют прогрессирование диабетической и недиабетической ХБП иРААС – единственные из всех АГП, доказанно снижающие риск терминальной ХБП
    • Предотвращают или приводят к обратному развитию ПОМ на фоне соответствующего снижения АД ГЛЖ, ремоделирование мелких артерий
    • Снижают риск пароксизмов ФП Обусловлено улучшением функции ЛЖ и более эффективным регрессом структурных изменений ЛЖ
    • Показаны пациентам с перенесенным ИМ, ХСНнФВ
    • ИАПФ ассоциированы с умеренным повышением риска ангионевротического отека, особенно у представителей негроидной расы. У таких пациентов следует отдавать предпочтение БРА
    • Не рекомендуется назначение:
      • При высокой гиперкалиемии (≥5,5 ммоль/л)
      • Двухстороннем стенозе почечных артерий
      • Стенозе почечной артерии единственной почки
      • У беременных и кормящих женщин
      • С ангионевротическом отеке в анамнезе
  • Блокаторы кальциевых каналов (АК)
    • Метаболически нейтральны, не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен
    • Оказывают антиангинальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов
    • Обладают большим эффектом в отношении профилактики инсультов, однако они менее эффективны в отношении профилактики СНнФВ
    • Абсолютное противопоказание к назначению недигидропиридиновых АК:
      • Атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени
      • ХСН с низкой ФВ ЛЖ. 
    • Для дигидропиридиновых АК (производные дигидропиридина) абсолютных противопоказаний нет
  • Тиазидные диуретики (тиазиды) и тиазидоподобные диуретики
    • Оказывают выраженный антигипертензивный эффект 
    • Эффективны в предотвращении всех вариантов СС осложнений и смертности Подтверждено в РКИ и метаанализах 
    • Более эффективно предотвращают СН, чем другие классы препаратов
    • Прямое сравнение тиазидоподобных и тиазидных диуретиков в отношении снижения риска СС исходов не выявило различия между препаратами
    • Можно рекомендовать равноценное использование тиазидов, хлорталидона и индапамида Метаанализ плацебо-контролируемых РКИ показал сходные эффекты трех типов диуретиков на СС исходы
    • Снижают уровень сывороточного калия 
    • Могут способствовать повышению инсулинорезистентности и риска развития СД Снизить негативное влияние тиазидов на метаболизм глюкозы можно добавлением калийсберегающего диуретика
    • Антигипертензивная эффективность перевешивает потенциальные метаболические нежелательные эффекты При ожирении наблюдается нарушение водно-солевого обмена, диуретики могут быть особенно эффективны
    • Применять с осторожностью при: На фоне приема данных препаратов следует мониторировать уровень мочевой кислоты
      • Гиперурикемии 
      • Подагре
    • Прием диуретиков приводит к повышению мочевой кислоты в дозозависимой манере  Транзиторное повышение мочевой кислоты не требует отмены диуретика
    • Снижение антигипертензивной эффективности при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2, при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 препараты становятся неэффективными
    • Противовоказаны при почечной недостаточности с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин В качестве альтернативы использовать «петлевые» диуретики
    • Назначение петлевых диуретиков рассматривать при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 В индивидуальном порядке
  • Не достигшим целевого АД моно- или комбинированной АГТ, не включавшей диуретики – назначение низких доз тиазидных или тиазидоподобных диуретиков в составе комбинированной терапии с БРА/ИАПФ и АК 
  • Тиазидные и тиазидоподобные диуретики:
    • При ХБП в качестве терапии первых шагов, если СКФ >30 мл/мин/1,73 м2
    • При резистентной АГ и СКФ <30 мл/мин/1,73 м добавление хлорталидона или другого тиазидного или тиазидоподобного диуретика Одним из вариантов 4 шага терапии
  • Бета-адреноблокаторы
    • В качестве антигипертензивной терапии при наличии особых клинических ситуаций Стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и для контроля ЧСС при ФП 
Примечание: целевое ЧСС <80 уд./мин. При непереносимости или противопоказаниях рассмотреть назначение недигидропиридиновых АК на любой стадии
Примечание: ПОАК должны быть назначены по показаниям в соответствии с оценкой риска по CHA2DS2-VASc при отсутствии противопоказаний. * — или недигидропиридиновые АК (ББ предпочтительнее).
    • Предпочтительные ситуации для их назначения: 
      • Симптомная стенокардия напряжения
      • Перенесенный ИМ
      • ХСН с низкой фракцией выброса
      • ФП
      • Аневризма аорты
      • Контроль ЧСС
      • Лечение АГ у женщин детородного возраста, особенно планирующих беременность
    • У физически активных пациентов и при наличии у них МС, НТГ – ББ с вазодилатирующим эффектом, не оказывающие отрицательного влияния на инсулинорезистетность
    • Меньшая эффективность по предупреждению инсульта в сравнении с другими АГП
    • Абсолютное противопоказание:
      • Синоатриальная блокада
      • Атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени
      • Синдром слабости синусового узла
      • Бронхиальная астма

 

Новые классы антигипертензивных средств 

  • Антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы, АРНИ) Представитель класса – Валсартан+Сакубитрил
    • Можно использовать в режиме монотерапии или в комбинации с другими гипотензивными средствами, кроме ИАПФ и БРА
      • Не является полным эквивалентом монотерапии Имеет двойной механизм действия и превосходит по силе эффекта блокаторы рецепторов к ангиотензину II
      • Не может рассматриваться как фиксированная комбинация Предстает собой надмолекулярный комплекс
    • Препарат может быть использован, когда БРА недостаточно эффективны
    • Как альтернатива БРА у больных с резистентной АГ Когда стандартные подходы в виде сочетания БРА, АК и диуретиков с добавлением Спиронолактона исчерпаны
    • Обеспечивает выраженный антигипертензивный эффект, чем БРА в отношении клинического и суточного АД
    • Валсартан + Сакубитрил можно применять лишь спустя 36 часов после окончания терапии ИАПФ
    • В качестве антигипертензивной терапии у пациентов с АГ и ХСН ниже нормальной ФВ Снижения риска СС событий и госпитализаций по причине СН
    • Не рекомендуется для рутинного применения при АГ, может рассматриваться как препарат резерва Например, для применения при резистентной гипертензии и при неэффективности остальных препаратов

 

Другие (дополнительные) классы АГП

  • АГП, не относящиеся к пяти основным классам, не рекомендуются для рутинного применения при АГ, но остаются препаратами резерва: Например, препараты центрального действия, альфа-адреноблокаторы
    • Для применения при резистентной гипертензии
    • При неэффективности или плохой переносимости основных препаратов
  • Антагонисты альдостерона (антагонисты минералокортикоидных рецепторов – АМКР)
    • Спиронолактон оказывает положительный эффект при СН и резистентной АГ
    • Для лечения АГ используются низкие суточные дозы (25-50 мг)
    • Абсолютное противопоказание – нарушение функции почек с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 Из-за повышения риска гиперкалиемии и ухудшения функции почек
  • Агонисты имидазолиновых рецепторов 
    • Моксонидин повышает чувствительность тканей к инсулину у пациентов с: 
      • Избыточной массой тела
      • Мягкой АГ
      • Инсулинорезистентностью 
      • Нарушением углеводного обмена 
    • Добавление Моксонидина к АГТ у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями улучшает показатели контроля АД и метаболических параметров
    • Абсолютные противопоказания:
      • Синдром слабости синусового узла
      • Синоатриальная и атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени
      • Выраженная брадикардия с ЧСС <50 в минуту
      • Острая и хроническая СН
  • Альфа-адреноблокаторы Улучшают углеводный и липидный обмены, повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают почечную гемодинамику
    • С осторожностью применять: Вызывают постуральную гипотензию
      • У пациентов с диабетической нейропатией
      • У пациентов старше 65 лет
      • ХСН
    • Показание – наличие доброкачественной гиперплазии предстательной железы
    • Рекомендуются при резистентной АГ в качестве четвертого препарата К комбинации ИАПФ/БРА, АК, диуретика (при непереносимости Спиронолактона)

 

Аппаратное лечение артериальной гипертензии

  • Денервация почечных артерий (трансаортальная радиочастотная абляция почечных артерий):
    • Дополнительный метод лечения у пациентов с резистентной АГ и СКФ >40 мл/мин/1,73 м2
    • Выполняется для предотвращения влияния симпатической нервной системы на почечное сосудистое сопротивление, высвобождение ренина и реабсорбцию натрия
    • Рассматривается как дополнение или альтернатива наращиванию интенсивности АГТ у пациентов с неконтролируемой резистентной АГ, подтвержденной при СМАД и при исключении вторичных причин

→ АГ и СД

  • Начинать АГТ при АД ≥140/90 мм рт. ст., измеренного в медицинском учреждении 
  • Целевой уровень САД до ≤130 мм рт. ст. при хорошей переносимости, но не <120 мм рт. ст.
  • Целевой уровень ДАД <80 мм рт. ст., но не <70 мм рт. ст.
  • Начинать лечение с комбинации иРААС с АК или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком

  • Контролировать имеющиеся ФР, включая дислипидемию (назначение гиполипидемической терапии)
  • При развитии диабетической нефропатии необходимы:
    • Контроль АД 
    • Уменьшение протеинурии до минимально возможных значений

→ АГ и ХБП

Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек

  • Начинать лечение при уровне АД ≥ 140/90 мм рт. ст. измеренного в медицинском учреждении Вне зависимости от наличия сахарного диабета
Примечание: 1 — у пациентов с ХБП, получающих АГТ, особенно иАПФ или БРА, можно ожидать повышения уровня креатинина. Значительное повышение уровня креатинина на фоне назначения иРААС требует обследования пациента для исключения реноваскулярного заболевания. 2 — риск гиперкалиемии при назначении спиронолактона, особенно при исходной СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 и уровне калия 4,5 ммоль/л. Во всех случаях титровать до полной дозировки при переносимости

 

  • С диабетической и недиабетической ХБП в качестве первичной цели снижать АД до значений <140/80 мм рт.ст., при хорошей переносимости, снижать САД до ≤130 мм рт. ст. Измеренное в условиях медицинского учреждения стандартизованным методом
  • Если пациент плохо переносит медленное, постепенное снижение САД до целевых значений, следует поддерживать САД на максимально низком, но переносимом для данного пациента уровне
  • иРААС – при наличии альбуминурии высокой степени или протеинурии Эффективные препараты для уменьшения выраженности альбуминурии
  • Начальная терапия – комбинация иРААС с АК или диуретиком, при ХБП 4 и 5 стадии – с петлевым диуретиком 
  • Стратегия назначения диуретиков:
    • СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2 – тиазидные или тиазидоподобные диуретики
    • СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 в индивидуальном порядке возможно назначение петлевых диуретиков
    • СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 – петлевые диуретики

 

Расчет СКФ по формуле CKD-Epidemiology Collaboration 2009*

  • При недостижении целевого АД на фоне тройной комбинации:
    • С СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2 – добавление спиронолактона Под контролем функции почек и уровня калия
    • С ХБП 4-5 стадий – добавление хлорталидона или другого Т/ТП диуретика
  • Находящимся на гемодиализе, можно назначать все АГП Дозы зависят от стабильности гемодинамики и способности конкретного препарата проходить через диализные мембраны
  • Петлевые диуретики – препараты выбора среди диуретиков при терминальной
  • В качестве целевых значений САД предложен уровень <120 мм рт ст, при условии: У лиц с повышенным АД и ХБП экспертами KDIGO 2021
    • Хорошей переносимости
    • Отсутствии постуральной гипотензии
    • Без ограничения ожидаемой продолжительности жизни
  • Контролировать уровни АД, креатинина и калия в течение 2-4 недель после начала использования или повышения дозы иРААС
  • Рассмотреть отмену/снижение дозы иРААС:
    • При снижении СКФ ≥30% в течение 4 недель от начала лечения или увеличения дозы
    • У пациентов с гипотензией, гиперкалиемией
    • У пациентов с ХБП 5 стадии с СКФ <15мл/мин/1,73 м2 на фоне лечения иРААС
  • При использовании АМКР, в комбинации с иРААС – контроль функции почек и уровня калия Опасность гиперкалиемии
  • С диабетической и недиабетической ХБП рассмотреть назначение иНГЛТ-2 Для снижения риска прогрессирования почечной патологии, смерти от сердечно-сосудистых и ренальных осложнений пациентам 
  • Финеренон назначается: Для уменьшения выраженности альбуминурии
    • С диабетической нефропатией и альбуминурией ≥30 мг/2 
    • При СКФ ≥25 мл/мин/1,73 м2 и калии <5 ммоль/л 

→ АГ и ИБС

  • Медикаментозное лечение начинать в диапазоне высокого нормального АД САД >130 или ДАД ≥80 мм рт.ст.
  • Пациентам моложе <65 лет, получающим АГТ – снижать САД до целевого уровня ≤130 мм рт. ст. при хорошей переносимости, но не <120 мм рт. ст.
Примечание: целевое ЧСС <80 уд./мин. При непереносимости или противопоказаниях рассмотреть назначение недигидропиридиновых АК на любой стадии

 

  • У пожилых пациентов 65-79 лет:
    • Снижать САД до целевых значений 130-139 мм рт. ст., при хорошей переносимости – до <130 мм рт.ст. 
    • Снижать ДАД до целевых значений <80 мм рт. ст., но не <70 мм рт. ст.
  • Применять препараты с документально подтвержденными благоприятными эффектами при ИБС – ИАПФ (БРА, если они не переносятся) и ББ 
  • С симптомами стенокардии – ББ и/или АК ББ не следует комбинировать с недигидропиридиновыми АК (например, Дилтиазем или Верапамил)
  • С очень низкой ЧСС (< 50 ударов в минуту) – ББ или недигидропиридиновые АК не должны быть инициированы
  • С ГЛЖ в сочетании с ишемией миокарда и отсутствием обструктивной болезни коронарных артерий (INOCA), включая пациентов с инфарктом миокарда без обструктивной болезни коронарных артерий (MINOCA) – лечение ИРААС, ББ, АК 

→ АГ, ГЛЖ и СН

  • Ингибиторы АПФ или АРНИ, ББ или АМКР (или комбинация) при ХСНнФВ
  • Комбинированная четырехкомпонентная терапия для лечения с симптомной СН и сниженной ФВ ЛЖ (≤40%): Также безопасна у пациентов с ХСН с сохраненной и умеренно сниженной ФВЛЖ
    • Ингибиторы АПФ/Валсартан + Сакубитрил
    • ББ
    • AMKP
    • Дапаглифлозин/Эмпаглифлозин (иНГЛТ-2) 
  • Назначение Амлодипина у пациентов с ХСН для усиления АГТ при недостаточной антигипертензивной эффективности применения комбинации ИАПФ/ АРНИ, ББ, АМКР и диуретиков
  • АК: Короткодействующие дигидропиридиновые АК не рекомендуются
    • Не влияют на прогноз с СН
    • Эффективные препараты для лечения АГ 
  • Не рекомендуется с ХСНнФВ:
    • Дилтиазем и Верапамил Из-за их отрицательного инотропного действия и риска ухудшения ХСН
    • Агонисты имидазолиновых рецепторов Вследствие увеличения риска смерти
    • Альфа-адреноблокаторы Из-за возможной нейрогормональной активации, задержки жидкости и ухудшения клинической симптоматики
  • Другие препараты, не рекомендованные при СН:
    • Тиазолидиндионы
    • НПВП
    • Ингибиторы ЦОГ 2
    • Антиаритмики I класса
    • Тройная блокада РААС
  • С ХСНнФВ и застойными явлениями назначить диуретики Устранение застойных явлений и уменьшения выраженности симптомов и признаков сердечной недостаточности
  • С ХСНунФВ и признаками задержки жидкости назначить диуретики Улучшение клинической симптоматики ХСН
  • С ХСНунФВ рассмотреть: Снижение риска госпитализации из-за ХСН и смерти 
    • АРНИ 
    • ИАПФ, ББ, разрешенных при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, и АМКР
    • Дапаглифлозин/Эмпаглифлозин
  • Соблюдайте осторожность у пациентов, для которых вызванное иНГЛТ2 дополнительное снижение АД может представлять риск Например, у пациентов, получающих гипотензивную терапию, с эпизодами гипотензии в анамнезе или у пожилых пациентов
  • С ХСНсФВ назначить ИАПФ, ББ, АМКР 
  • С ХСНсФВ в эуволюмическом статусе, имеющих выраженные функциональные ограничения и тяжёлую диастолическую дисфункцию левого желудочка назначаются диуретики 
  • С ХСНсФВ рассмотреть: Снижение риска госпитализации из-за ХСН и смерти 
    • АРНИ 
    • Дапаглифлозин/Эмпаглифлозин
  • С ХСНсФВ и уровнем NT-proBNP > 360 пг/мл рассмотреть АМКР 
  • Всем с ГЛЖ назначить иРААС в комбинации с АК или диуретиком Влияние на процессы ремоделирования ЛЖ
  • ГЛЖ моложе 79 лет снижать САД до 120-130 мм рт. ст. 

→ АГ, ФП и другие аритмии

  • Всех с ФП обследовать для исключения АГ 
  • С ФП при необходимости контроля ЧСС в качестве компонента АГТ назначить: Индивидуальный выбор доз препаратов ориентирован на целевые значения ЧСС не выше 110 в минуту в состоянии покоя
    • ББ (предпочтительно) или
    • Недигидропиридиновые АК

 

Примечание: ПОАК должны быть назначены по показаниям в соответствии с оценкой риска по CHA2DS2-VASc при отсутствии противопоказаний. * — или недигидропиридиновые АК (ББ предпочтительнее).
  • С ФП при CHA2DS2-Vasc ≥2 для мужчин и ≥3 для женщин – проводить профилактику инсульта с помощью ПОАК

 

CHA2DS2-VASc. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий

Фактор риска Баллы
Инсульт / ТИА /системная эмболия в анамнезе (включает ВЧК и геморрагический инсульт) 2
Возраст ≥75 лет 2
АГ или прием АГП 1
СД 1 или 2 типа (прием препаратов и/или инсулинов и их аналогов или глюкоза натощак ≥ 7,0 ммоль/л) 1
Средняя или тяжелая ХСН (недавняя декомпенсация ХСН независимо от ФВ, систолическая дисфункция, ГКМП) 1
Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте) 1
Возраст 65–74 года 1
Женский пол 1

Ключ (интерпретация):

Сумма баллов по шкале
CHA2DS2-VASc
Ожидаемая частота инсультов за год
0 0 %
1 1,3 %
2 2,2 %
3 3,2 %
4 4,0 %
5 6,7 %
6 9,8 %
7 9,6 %
8 6,7 %
9 15,2 %
  • ПОАК рекомендованы пациентам с ФП, имеющим 1 балл CHA2DS2-VASc Учитывая индивидуальные особенности и предпочтения пациента
  • ПОАК применять с осторожностью с повышенным АД (САД ≥180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥100 мм рт. ст.) При этом необходимо применить срочные меры для достижения контроля АД
  • Снижение САД как минимум <140 мм рт. ст., ДАД <90 мм рт. ст. Целесообразно оценить возможность снижения САД до <130 мм рт. ст.

→ АГ и ЦВБ

  • В острейшем периоде подтвержденного геморрагического инсульта (<6 часов после начала симптомов) осторожное снижение цифр АД в условиях его непрерывного мониторирования
    • С исходным уровнем САД 150-220 мм рт. ст. безопасной является САД до 140 мм рт. ст.
    • Стремиться к минимальной вариабельности цифр АД в течение первых 24 часов после госпитализации
    • Не рекомендуется снижение САД более, чем на 60 мм рт. ст. в течение первого часа
  • С внутримозговой гематомой ≥6 ч от начала симптомов:
    • При САД >220 мм рт. ст. – осторожное снижение АД до <180 мм рт. ст. с помощью в/в терапии для профилактики осложнений В т. ч. гипоперфузии головного мозга или увеличения размеров очага поражения для улучшения функционального восстановления
    • При САД <220 мм рт.ст. медленное, умеренное снижение АД на в/в терапии в течение нескольких часов  предпочтительнее, чем быстрое снижение <140/90 мм рт.ст. Для уменьшения распространения гематомы 
  • С острым ишемическим инсультом и АД < 220/110 мм рт. ст. рутинное снижение АД не рекомендуется Для профилактики осложнений (в т. ч. гипоперфузии головного мозга)
  • С острым ишемическим инсультом, которым планируется проведение в/в тромболитической терапии, осторожно снизить АД и поддерживать на уровне <185/110 мм рт. ст. в течение как минимум 24 часов после тромболизиса В связи с доказанными преимуществами в отношении прогноза неврологического восстановления
  • С САД ≥ 220 и/или ДАД ≥120 мм рг. ст., которым не проводился тромболизис, рассмотреть возможность лекарственной терапии с целью снижения АД на 15% в течение первых суток после инсульта на основании оценки клинической ситуации 
  • Перенесшим острое цереброваскулярное нарушение, с целью сокращения риска повторного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), АГТ назначается:
    • Сразу после транзиторной ишемической атаки (ТИА)
    • Через несколько дней после ишемического инсульта
  • После ишемического инсульта или ТИА моложе 65 лет – снижать САД до 120-130 мм рт. ст. 
  • АГТ, направленная на снижение риска инсульта и рекомендованная всем пациентам с ЦВБ – иРААС с АК или тиазидоподобным диуретиком

  • У пациентов с ЦВБ не следует резко снижать АД: ЦВБ: хроническая ишемия мозга и/или ТИА/инсульт в анамнезе, гемодинамически значимый стеноз магистральных брахиоцефальных артерий
    • Может быть плохая индивидуальная переносимость более низких уровней АД Вследствие нарушения ауторегуляции сосудов головного мозга
    • Целесообразно применение этапной (ступенчатой) схемы снижения АД

→ АГ и заболевания периферических артерий

  • С атеросклерозом периферических артерий:
    • АГТ назначается при АД <140/90 мм рт. ст. Учитывая высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти
    • Начальная терапия – комбинация иРААС и АК или диуретика

  • Рассмотреть назначение ББ в качестве АГТ При наличии показаний к их применению для снижения выраженности симптоматики
  • С атеросклерозом сонных артерий назначить АК и иРААС Т. к. более эффективно замедляют прогрессирование атеросклероза, чем диуретики и ББ
  • У пациентов с каротидным атеросклерозом АГТ должна сочетаться с назначением гиполипидемических средств и антитромбоцитарных препаратов Имеют высокий риск атероэмболического инсульта и СС осложнений
  • Снижение АД у пациентов с двусторонним стенозом сонных артерий проводить осторожно, начиная с монотерапии и тщательно отслеживая побочные эффекты

→ АГ и заболевания легких

  • С бронхиальной астмой (БА) стартовая АГТ:
    • Не рекомендованы ББ
    • Рекомендуются иРААС и АК 
  • С БА назначение петлевых и тиазидных диуретиков требует осторожности В связи с высокой вероятностью развития гипокалиемии при их совместном применении с B2-агонистами и особенно – системными стероидами
  • Неселективные ББ могут стать причиной развития бронхоспазма, поэтому противопоказаны пациентам с БА
  • Применение небольших доз селективных ББ: По данным мета-анализа ряда исследований, проведенных у ограниченного числа пациентов
    • Не ухудшает и может даже несколько улучшать бронхиальную проходимость
    • Не имеет негативного влияния на прогноз пациентов с БА 
  • АК с БА безопасно и способствует:
    • Снижению гиперреактивности бронхов 
    • Повышению бронходилатирующего эффекта В2-агонистов
  • Стартовая АГТ:
    • Изменение образа жизни (отказ от курения) 
    • иРААС (предпочтение БРА) и АК Из-за риска развития кашля во время лечения иАПФ
  • При недостижении целевого АД или наличии сопутствующих заболеваний с соответствующими показаниями рассмотреть добавление/назначение:
    • Тиазидных или тиазидоподобных диуретиков
    • Селективных ББ
  • Следует учитывать взаимодействие между АГП и средствами, используемыми для лечения ХОБЛ Такими как бронходилятаторы и ГКС, из-за их возможных прессорных и тахикардических эффектов
  • Лечение АГ у пациентов с ХОБЛ осуществляется по базовым принципам лечения АГ
  • Лечение пациентов с ХОБЛ и СС3 селективными и неселективными ББ снижало ЧСС и смертность от всех причин
  • Использование селективных ББ уменьшало частоту обострений ХОБЛ
  • С бронхообструктивной патологией, при системном и длительном применение ГКС способствует повышению АД. При применении ингаляционных кортикостероидов подобные эффекты незначительны

→ АГ и синдром обструктивного апноэ сна

  • Для улучшения контроля АГ у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС) – применение СРАР («сипап») терапии Заключается в создании непрерывного положительного давления в дыхательных путях аппаратным методом
  • СОАС – периодическое спадение верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях во время сна с:
    • Последовательным снижением насыщения кислородом крови
    • Грубой фрагментацией сна
    • Выраженной дневной сонливостью
  • При СОАС происходит активация СНС, что приводит: Особенно при тяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ >30)
    • К повышению или недостаточному снижению АД в ночные часы
    • Развитию эндотелиальной дисфункции
    • Оксидативного стресса
    • Увеличению риска развития ССО
  • На наличие СОАС должны быть обследованы пациенты с АГ с:
    • Ожирением
    • Резистентностью к АГТ У которых по результатам СМАД имеется недостаточное снижение или повышение АД в ночные часы
  • Признаки СОАС:
    • Беспокойный, «неосвежающий» сон
    • Учащенное ночное мочеиспускание
    • Дневная сонливость
    • Разбитость, утренние головные боли
    • Хроническая усталость
    • Снижение памяти и внимания
    • Громкий, прерывистый храп
    • Остановки дыхания во сне
    • Увеличение массы тела
    • Снижение потенции
  • Скрининг:
    • Опросник шкалы сонливости по Эпфорт (Epworth Sleepiness Scale)
      • 0 — никогда бы не заснул/не задремал
      • 1 — очень небольшая вероятность заснуть или задремать
      • 2 —  вероятно, засну или задремлю
      • 3 — большая вероятность заснуть или задремать
Когда сижу и читаю 0           1             2               3
Когда смотрю телевизор  0           1             2               3
Когда сижу и не произвожу никаких активных действий в общественном месте (например, в театре, на собрании):  0           1             2               3
Когда еду в машине в качестве пассажира в течение часа без остановки  0           1             2               3
Когда лежу днем и отдыхаю, если позволяют обстоятельства:  0           1             2               3
Когда сижу и с кем-то разговариваю  0           1             2               3
Когда спокойно сижу после обеда (без алкоголя):  0           1             2               3
В машине, если она на несколько минут остановилась  0           1             2               3

Ключ (интерпретация):

1 — 6 баллов: Нормальный сон

7 — 8 баллов: Умеренная сонливость

9 — 24 баллов: Аномальная (возможно, патологическая) сонливость

 

    • Компьютерная пульсоксиметрия
  • Для постановки диагноза и оценки степени тяжести – респираторное или кардиореспираторное мониторирование
  • Золотой стандарт выявления СОАС – полисомнографическое исследование
  • Лечение:
    • Снижение веса у пациентов с ожирением
    • Отказ от курения, приема транквилизаторов и снотворных препаратов
    • Проведение мероприятий, направленных на обеспечение свободного носового дыхания
    • Основной метод лечения – СРАР терапия

→ АГ в периоперационном периоде

  • При впервые выявленной АГ перед плановым хирургическим вмешательством – провести обследование
  • Избегать существенных колебаний АД (более 10%) в периоперационном периоде
  • Не откладывать некардиохирургическое вмешательство с АГ 1-2-й степени САД<180 мм рт. ст. и ДАД < 110 мм рт. ст.
  • Пациентам длительно получающим ББ, продолжить терапию в периоперационном периоде
  • Резкая отмена ББ или препаратов центрального действия потенциально опасна и не рекомендуется 
  • Перед некардиохирургическим вмешательством для снижения риска интраоперационной гипотензии рекомендуется временная отмена иРААС

→ Резистентная АГ

  • Критерии установления резистентной АГ:
    • Изменение образа жизни и лечение с использованием оптимальных/максимальных переносимых доз ≥3 лекарственных препаратов, не приводит к снижению САД и ДАД до < 140 мм рт. ст. и/или <90 мм рт. ст. Включая ингибитор АПФ или БРА, АК и диуретик
    • Неадекватность контроля АД подтверждена с помощью СМАД и/или ДМАД Для оценки контроля АД возможно также использовать активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в ЛПУ
    • Подтверждена приверженность пациента к лечению
    • Исключены причины псевдорезистентности и вторичной АГ
  • Причины псевдорезистентности:
    • Низкая приверженность к терапии Выявляется у ≤50% пациентов
    • Феномен «белого халата» – АД, измеренное в ЛПУ, повышено, но по данным СМАД или ДМАД уровень АД контролируется Встречается нередко, рекомендуется подтвердить наличие АГ с помощью СМАД или ДМАД
    • Нарушение правил измерения АД в ЛПУ Включая использование манжеты меньшего размера, может привести к ложному выявлению повышенного АД
    • Выраженный кальциноз плечевой артерии Особенно у пожилых пациентов
    • Клиническая инертность, приводящая к назначению нерациональных комбинаций и неадекватных доз АГП
  • Другие причины резистентной гипертензии:
    • Образ жизни Включая ожирение или быструю прибавку веса, чрезмерное употребление алкоголя или поваренной соли
    • Применение:
      • Кардиотонических средств Кроме сердечных гликозидов (вазопрессоров)
      • Веществ, способствующих задержке натрия
      • Препаратов, назначенных по поводу сопутствующих заболеваний
      • Растительных препаратов
      • Употребление наркотиков (кокаин и т.п.) 
      • Употребление анаболических стероидов
    • COAC
    • Выраженное ПОМ Особенно ХБ или жесткость крупных артерий
  • Истинная резистентная АГ встречается, не более чем в 10% случаев В отдельных группах пациентов, например, с ХБП, распространенность может доходить до 30% 
  • Распространенность зависит от:
    • Клинических условий Общая популяция, третичный специализированный центр, клиническое исследование
    • Классов и дозировок используемых препаратов
    • Исключении или оставлении пациентов, не приверженных к лечению
    • Методов измерения АД
    • Выбора значения АД, соответствующего контролю
  • Часто наблюдается у пациентов с:
    • Ожирением
    • Метаболическим синдромом
    • СД
    • СОАС
    • Множественным ПОМ
    • При вторичных формах АГ
  • Тяжелое ПОМ способствует развитию резистентности к лечению Выраженная ГЛЖ, снижение функции почек, атеросклеротическое поражение артерий
  • Лечить резистентную АГ как состояние высокого риска Она часто ассоциируется с ПОМ и повышенным сердечно-сосудистым риском 
  • Целевое АД <140/90 мм рт.ст. и < 130/80 мм рт.ст. при переносимости
  • Подбор терапии с использованием ДМАД 
  • Усиление изменения образа жизни, особенно ограничение употребления соли
  • Основные препараты, которые нужно добавить к тройной комбинации при резистентной АГ:
    • Спиронолактон или 
    • ББ или
    • Альфа 1-АБ или
    • Препараты центрального действия (Клонидин)

  1. Выбор диуретиков: при СКФ >45 мл/мин/1,73 м2 тиазидные или тиазидоподобные, при СКФ 30-45 мл/мин/1,73 м2 рассмотреть замену на петлевой, при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 – петлевой
  2. АМКР противопоказаны
  3. С осторожностью при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 и значениях калия сыворотки >4,5 ммоль/л

 

  • Риск гиперкалиемии при назначении Спиронолактона выше у пациентов с ХБП, особенно при добавлении препарата к иРААС, что требует тщательного мониторинга уровня калия и СКФ после начала лечения 
  • Частота контрольных анализов определяется индивидуальным риском и стадией ХБП:
    • Минимум раз в год или 
    • Каждые 3-6 мес
  • Применение Спиронолактона противопоказано пациентам:
    • С СКФ ≤ 30 мл/мин/1,73 м2
    • С концентрацией калия в плазме ≥ 5 ммоль/л Из-за риска гиперкалиемии
  • Тиазидные/тиазидоподобные диуретики назначаются при резистентной АГ, если СКФ ≥ 30 мл/мин/1,73 м2
  • «Петлевые» диуретики:
    • Рекомендованы с СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 
    • Должны применяться при СКФ ≤ 30 мл/мин/1,73 м2
  • Хлорталидон или другой тиазидный/тиазидоподобный диуретик применять с петлевым диуретиком или без него, если СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 Дозировка Хлорталидона от 12,5 до 25 мг один раз в день
  • При СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2 контроль над АД можно улучшить, увеличив дозу принимаемого тиазидного диуретика или его заменой на тиазидоподобный диуретик
  • С СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 необходимо менять тиазидный/тиазидоподобный диуретик на петлевой Т. к. в этих условиях антигипертензивная эффективность и натрийуретический эффект первых снижается
  • Эффективность Хлорталидона при ХБП 4 стадии Продемонстрирована в исследовании CLICK 
  • С тяжелой ХБП и/или альбуминурией можно увеличивать дозу или частоту приема петлевых диуретиков
  • Назначение диуретиков требует мониторинга электролитов сыворотки и волемии Для своевременного выявления признаков дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии, гиповолемии и ухудшения функции почек
  • Денервация почечных артерий (трансаортальная радиочастотная абляция почечных артерий) – дополнительный вариант, при СКФ >40 мл/мин/1,73 м2
  • Сочетание резистентной АГ с другими заболеваниями требует терапевтических стратегий: 
    • СРАР-терапия при СОАС
    • Агонисты рецепторов ГПП-1 при ожирении
    • Бариатрические операции при тяжелом ожирении 
    • Добавление иНГЛТ-2 при наличии показаний
    • Обсудить назначение Валсартан + Сакубитрил
  • Пациенты с резистентной АГ находятся под пристальным наблюдением
  • Последующее наблюдение:
    • Периодический контроль АД
    • Оценка ПОМ Особенно функции почек и уровня калия
    • Наблюдение пациентов с использованием ДМАД
    • Мониторинг приверженности к лекарственным препаратам
  • Наблюдение пациентов узкими специалистами по АГ или в профильных центрах по лечению АГ

→ Изолированная офисная артериальная гипертензия (артериальная гипертензия «белого халата»)

  • Изменение образа жизни
  • Регулярные обследования с периодическим мониторированием АД, вне ЛПУ Не менее 1 раза в 2 года
  • Диагностируется при выявлении:
    • Повышенного АД, измеренного в ЛПУ
    • Нормальных показателей АД, измеренного вне ЛПУ
  • Изолированная офисная АГ имеет место:
    • У людей с повышением клинического АД Особенно с АГ 1-й степени
    • У очень пожилых пациентов (>50%) 
  • Ассоциируется:
    • С высокой распространенностью метаболических факторов риска и ПОМ
    • С высоким риском развития СД типа 2 и устойчивой АГ
    • С повышенным сердечно-сосудистым риском
  • «Эффект белого халата» – дополнительный прессорный ответ/реакция у пациента с АГ на измерение АД на периферических артериях (реакция тревоги) Наблюдается в условиях ЛПУ
  • Медикаментозная АГТ при наличии: Для остальных пациентов рутинная медикаментозная терапия не рекомендована
    • Признаков ПОМ или
    • Высоком/очень высоком СС риске
  • Неконтролируемая АГ белого халата – контроль АД на фоне терапии в течение 24 часов, но не при клиническом измерении
  • Характеризуется более высокой артериальной жесткостью, при этом сердечно-сосудистый риск не отличается от пациентов с истинно контролируемой АГ
  • При хорошей переносимости рассмотреть повышение дозировок АГП для достижения идеального контроля АД

→ Изолированная амбулаторная артериальная гипертензия («маскированная» артериальная гипертензия – МГ)

  • Диагностируется у пациентов:
    • С нормальными показателями АД, измеренного в ЛПУ
    • Сповышенными значениями АД, измеренного вне ЛПУ
  • Метаболические факторы риска и ПОМ, встречается чаще Чем у пациентов с истинной нормотензией
  • Чаще встречается:
    • У  молодых пациентов Чем у пожилых
    • Чьи показатели клинического АД 130-139/80-89 мм рт. ст. Редко встречается с АД <130/80 мм рт. ст. 
  • Ассоциируется с: 
    • Повышением риска прогрессирования заболевания до стойкой АГ
    • Повышенной частотой развития СД типа 2 
    • Наличием ПОМ
  • Изменение образа жизни 
  • Регулярное наблюдение, включает;
    • Периодическое мониторирование показателей АД, измеренного вне ЛПУ
    • Наблюдение пациентов с использованием ДМАД 
  • Проведение медикаментозной АГТ, учитывая прогностическое значение высоких значений АД, измеренного вне ЛПУ
  • Скрытая неконтролируемая АГ – целевые значения АД на фоне терапии, но отсутствие контроля в течение суток Ассоциирована с худшим метаболическим профилем, ПОМ и худшим СС прогнозом
  • Получающим медикаментозное лечение пациентам изолированной неконтролируемой амбулаторной АГ – усилить АГТ Изолированная неконтролируемая амбулаторная АГ – достигнуто целевое АД, но сохраняется повышенным АД, измеренное вне ЛПУ

 

→ АГ у молодых (<50 лет)

  • Характеризуется более высокой частотой повышения ДАД и изолированной диастолической АГ 
  • При обследовании, вероятность обнаружения вторичной гипертензии, может достигать 10% Особенно при наличии тяжелой АГ
  • Назначить АГТ одновременно с изменением образа жизни по общим принципам при наличии: Ранее назначение АГТ может предотвратить более тяжелую АГ и развитие ПОМ в будущем
    • АГ 2 и 3 степени
    • АГ 1 степени в сочетании с множественными ФР, ПОМ, СД, сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными или почечные заболеваниями
  • С АГ 1 степени при отсутствии ФР, ПОМ и ССЗ можно обсуждать назначение АГТ одновременно с изменениями образа жизни Целевой уровень АД 120-130/70-79 мм рт. ст. 
  • Если принимается решение о немедикаментозной коррекции АД или пациент отказывается принимать АГТ:
    • Дать подробные рекомендации по изменению образа жизни
    • Длительно наблюдать пациента Т. к. со временем АД неизбежно будет расти

→ АГ у пожилых (≥60 лет)

  • Провести скрининг синдрома старческой астении с использованием опросника «Возраст не помеха» Выявление старческой астении может влиять на тактику АГТ и уровень целевого
№ Вопрос Ответ
1 Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев?* да/нет
2 Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? да/нет
3 Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм? да/нет
4 Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? да/нет
5 Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? да/нет
6 Страдаете ли Вы недержанием мочи? да/нет
7 Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет) да/нет

Ключ (интерпретация):

За каждый положительный ответ начисляется 1 балл. Результат 2 балла и менее – нет старческой астении, 3-4 балла – вероятная преастения, 5-7 баллов – вероятная старческая астения, требуется прием (осмотр, консультация) врача-гериатра 

Пояснения: * имеется в виду непреднамеренное снижение веса. Если пациент похудел намеренно — за счет соблюдения специальной диеты или регулярной физической активности, балл не засчитывается.

  • При выявлении отдельных гериатрических синдромов руководствоваться клиническими рекомендациям «Старческая астения» для их коррекции
  • Пациентам ≥65 лет с АГ назначение АГТ с использованием любого из основных классов АГП В соответствии с общим алгоритмом

  • Комбинированную терапию начинать с минимальных доз препаратов
  • Избегать назначения «петлевых» диуретиков и альфа-адреноблокаторов При отсутствии дополнительных показаний, т. к. они увеличивают риск падений  
  • Первичное целевое АД < 140/<90 мм рт.ст., при хорошей переносимости — 120-129/70-79 мм рт.ст. 
  • При наличии ИСАГ:
    • Первичное целевое САД в диапазоне 140-150 мм рт.ст., можно рассмотреть снижение до 130-139 мм рт.ст.
    • Особую осторожность соблюдать при исходном уровне ДАД <70 мм рт.ст. 
  • У пациентов очень пожилого возраста (>80 лет) целесообразно начинать лечение:
    • С монотерапии
    • С более низких доз и проводить более медленное увеличение доз препаратов
  • У пациентов ≥60 лет достижение целевых значений САД <130 мм рт.ст. приводит к меньшему числу сердечно-сосудистых осложнений Показало в многоцентровом рандомизированном исследовании STEP 
  • При лечении пациентов старших возрастных групп более интенсивная терапия АГ может быть предпочтительнее стандартных подходов Выбор целевых значений АД должен проводиться индивидуально для каждого пациента
  • До назначения и в процессе приема АГТ необходим тщательный мониторинг функции почек Для выявления ее возможного ухудшения вследствие АД-обусловленного снижения почечной перфузии
  • Всех пациентов ≥65 лет и со старческой астенией необходимо: 
    • Тщательно наблюдать на предмет возможного развития ортостатической гипотензии При необходимости – использовать СМАД
    • Мониторировать переносимость и развитие возможных побочных эффектов
  • Не рекомендуется отмена медикаментозной АГТ на основании возраста Даже при достижении 80 лет, при условии, что лечение хорошо переносится
  • Регулярно проверять: При нарушении способности к самообслуживанию, развитии деменции используется индивидуальный подход к лечению
    • Функциональное состояние
    • Способность к самообслуживанию
    • Когнитивную функцию

→ Изолированная систолическая артериальная гипертензия

  • Изолированная систолическая АГ – повышение САД ≥140 мм рт. ст. при ДАД <90 мм рт. ст.
  • Распространена:
    • У пожилых пациентов Является основным вариантом повышения АД, до 29,4%
  • Может встречаться:
    • У пациентов молодого возраста, основной вариант АГ среди молодых мужчин 1,8% среди пациентов 18-39 лет
    • У среднего возраста 6% среди пациентов 40-60 лет
  • В основе развития лежат:
    • Артериолосклероз и повышение артериальной ригидности
    • Эндотелиальная дисфункция
    • Провоспалительная активность
    • Кальцификация эластина
    • Активация РААС
  • Наблюдается:
    • У пожилых
    • У пациентов с СД, ХБП, остеопорозом с кальцификацией сосудов
  • Факторы риска у молодых – ожирение и метаболический синдром
  • Ассоциирована с риском неблагоприятных СС исходов и смертности
  • Для начала АГТ пороговым значением САД ≥140 мм рт. ст. 
  • Лечение у пожилых – снижает риск неблагоприятных СС исходов
  • Лечение проводят по алгоритму антигипертензивной терапии Необходимо ориентироваться на уровень САД, нормальное ДАД не должно препятствовать назначению оптимального лечения 
  • Предпочтительные лекарственные препараты:
    • Тиазидные, тиазидоподобные диуретики
    • Дигидропиридиновые АК (производные дигидропиридина) 
    • Возможна их комбинация
    • Можно рассматривать назначение АРНИ
  • Первичная рекомендация – снижение САД в диапазоне 140-150 мм рт.ст. дополнительная – снижение САД в диапазоне 130-140 мм рт.ст. Необходимо избегать чрезмерного снижения ДАД, которое ассоциировалось с повышением распространенности ЦВБ 
  • При лечении с исходно низким ДАД – найти баланс между оптимальным снижением САД и достижением значений ДАД Которые не приведут к гипоперфузии органов и будут хорошо переноситься
  • Достижение контроля САД – первичная цель лечения для улучшения исходов При хорошей переносимости следует стремиться к ее достижению даже при исходно низком ДАД
  • У молодых здоровых людей, чаще мужчин, может выявляться ложная ИСАГ 1-й степени – нормальные показатели центрального САД За счет гиперкинетической гемодинамики, чрезмерной амплификации периферического САД
  • У молодых пациентов с ИСАГ сердечно-сосудистый риск аналогичен риску пациентов с высоким нормальным АД
  • Риск развития ИСАГ ассоциирован с курением
  • Основные шаги по выявлению у молодых:
    • Подтверждение повышения САД амбулаторными методами
    • Оценка центрального АД
  • С нормальным центральным АД и ИСАГ 1-й степени:
    • Изменение образа жизни Особенно отказ от курения
    • Назначение АГТ на настоящий момент не доказана
    • Длительное наблюдение У многих в дальнейшем возможно развитие стойкой АГ 

С повышением центрального АД рассмотреть назначение медикаментозной терапии

→ Изолированная диастолическая артериальная гипертензия

  • Изолированная диастолическая АГ – повышение ДАД ≥90 мм рт.ст. при САД <140 мм рт. ст.
  • Распространенность от 2,5 до 7,8%
  • Возраст:
    • Достигая максимум в 30-39 лет, снижаясь на пятой и шестой декадах жизни (< 15%)
    • После 70 лет случаи практически не регистрируются
  • Чаще встречается у мужчин:
    • Более молодые мужчины
    • Чаще курящие
    • Употребляющие больше алкоголя
    • Чаще страдающие СД 
  • Чаще данный фенотип встречается у пациентов с:
    • Избыточной массой тела
    • Абдоминальным ожирением
    • Другими компонентами метаболического синдрома
  • С ИДАГ выше шансы развития систоло-диастолической АГ и СС риск
  • Риск, ассоциированный с ИДАГ:
    • Зависит от возраста 
    • Имеет значение для пациентов моложе 60 или даже 50 лет
  • Периодический контроль АД и изменение образа жизни
  • У пациентов моложе 50 лет рассмотреть инициацию АГТ Особенно при высоком общем СС риске
  • У пожилых пациентов лечение сводится к изменению образа жизни и тщательному наблюдению

→ Артериальная гипертензия при беременности и лактации

  • Клинические варианты АГ при беременности:
      • АГ, развившаяся до беременности (хроническая АГ – ХАГ) – АГ, определяемая до беременности или проявившаяся до 20 нед. беременности и персистирующая более 6 недель после родов
      • Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) – состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся повышением АД ≥140/90 мм рт. ст. впервые после 20 нед., не сопровожающееся протеинурией, со спонтанной нормализацией АД в течение 6 нед. после родов
      • Преклампсия (ПЭ) – гестационная АГ с:
        • Протеинурией – >300 мг/сут или альбумин/креатинин в разовой порции мочи >30 мг/ммоль, или показатель индикаторной полоски ≥2+ и/или
        • Проявлениями полиорганной недостаточности – поражение почек, печени, неврологические, гематологические осложнения, маточно-плацентарная дисфункция
  • ХАГ, осложненная преэклампсией
    • Ежедневный самостоятельный мониторинг АД Проводиться 1-2 раза в день с ведением дневника, на протяжении всей беременности
    • При подозрении на гипертензию «белого халата» – проведение регулярного самоконтроля АД в домашних условиях 
    • Проведение СМАД беременным женщинам, имеющим: Для подтверждения АГ
      • ФР
      • ПОМ
      • СД
      • Поражение почек 
    • Проведение СМАД беременным женщинам, при подозрении на:
      • Гипертензию белого халата
      • Маскированную гипертензию
      • Для оценки эффективности антигипертензивной терапии При плохо контролируемой АГ
    • АГТ назначается при АД ≥140/90 мм рт.ст. в любом сроке беременности при любой форме АГ
    • Достигать целевых цифр ≤140/90 мм рт. ст.: С целью снижения СС риска 
      • Женщинам с гестационной АГ (с преэклампсией или без) 
      • Беременным женщинам с предшествующей АГ (с преэклампсией или без) 
    • С гипертензивными нарушениями во время беременности – избегать чрезмерного снижения АД. Целевой диапазон ДАД 80-85 мм рт.ст.
    • Цель лечения беременных с АГ:
      • Предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД
      • Обеспечить сохранение беременности
      • Нормальное развитие плода
      • Успешные роды
    • Целевой уровень АД для беременных < 140/90 мм рт. ст.
    • Не допускать эпизодов гипотонии, чтобы не ухудшить плацентарный кровоток
    • Решение о применении или прекращении АГТ в первом и начале второго триместра принимается индивидуально на основании:
      • Уровней АД без лечения до беременности
      • Значений АД в начале лечения в первом триместре
      • Наличия ПОМ
    • Пороговым значением для начала или потенцирования АГТ является АД >140/90 мм рт. Более интенсивное снижение АД не следует проводить из-за риска гипоперфузии плода
    • В начале первого триместра у женщин с офисным уровнем АД <130/80 мм рт. ст. гипотензивное лечение может быть прекращено или снижено При тщательном наблюдении за уровнем АД до 16-й недели
      • АГТ возобновить при АД >140/90 мм рт.ст. в любом гестационном периоде
    • При предшествующей АГ отсутствие умеренной АГТ в начале второго триместра может предотвратить значимое снижение АД Потенциально сопровождающееся прерыванием беременности из-за физиологического снижения АД в этот период беременности
    • Беременных женщин с ХАГ и САД ≥ 160 и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. срочно госпитализировать, расценивать данное состояние как гипертонический криз
    • У всех беременных женщин с ГК контролируемое снижение САД до <160 и ДАД до <105 мм рт. ст. 
      • Для пероральной терапии использовать:
        • Метилдопу или 
        • Нифедипин замедленного высвобождения Внутрь в дозе 10 мг исходно, через 60 и 120 мин (суммарно 30 мг)
    • Среднее АД не должно снижаться более чем на 25% в течение двух часов:
      • САД не должно снижаться  <130 мм рт.ст.
      • ДАД не должно снижаться <80 мм рт.ст. 
      • АД в диапазоне от 130 до 150/от 80 до 100 мм рт. ст. является идеальным
    • Во время лечения тщательно контролировать ЧСС и АД у матери и состояние плода
    • Если роды не происходят в течение нескольких дней или недель, при необходимости начать поддерживающую терапию пероральными АГП
    • При САД ≥160 мм рт. ст. или ДАД ≥110 мм рт. ст., и тяжелой преэклампсии/эклампсии – экстренная госпитализация в палату интенсивной терапии (ПИТ) акушерско-гинекологической медицинской организации 3-й группы
    • Для лечения преэклампсии с отеком легких препарат выбора – Нитроглицерин, длительность его применения не должна составлять более 4 часов Из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери
    • Применение диуретиков не показано При преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови
    • Для предотвращения эклампсии и лечения судорог – в/в введение магния сульфата
    • Женщинам с высоким риском преэклампсии – назначить перорально малые дозы (100-150 мг) Ацетилсалициловой кислоты С 12-й недели беременности и до 36-й недели, при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений
    • Высокий риск преэклампсии отмечается у женщин с АГ:
      • Во время предыдущей беременности
      • ХБП
      • Аутоиммунными заболеваниями Системной красной волчанкой или антифосфолипидным синдромом
      • СД 1-го или 2-го типа
      • Хронической АГ
    • К умеренному:
      • Первая беременность
      • Возраст >40 лет
      • Интервал между беременностями более 10 лет
      • ИМТ ≥35 кг/ м2 на первом визите
      • Семейный анамнез преэклампсии
      • Многоплодная беременность
    • Доказано преимущество вечернего приема (перед сном) низких доз Ацетилсалициловой кислоты, начатого до 16 недель и продолженного до 36 недель беременности С целью снижения риска тяжелой и ранней ПЭ, выявленной на основании результатов расширенного комбинированного скрининга 1-го триместра беременности в дозе 150 мг
    • При проведении скрининга только на наличие клинических факторов риска и АД назначить Ацетилсалициловую кислоту 100-150 мг/сут перорально
    • В качестве АГТ препарат первой линии – Метилдопа перорально
    • В качестве АГТ препарат второй линии – Нифедипин с замедленным высвобождением перорально В случае отсутствия тахикардии 
      • Назначается в дозах: Максимальная суточная доза 120 мг
        • 20-40 мг 2 раза в сутки внутрь, не разжевывая, или 
        • 30-60 мг 1 раз в сутки
  • Может вызвать:
      • Выраженное снижение АД
      • Драматическое снижение плацентарного кровотока и, соответственно, критическое состояние плода
    • Контроль АД 3 раза в день
    • Сублингвальное применение препарата противопоказано
  • В качестве АГТ препарат второй и третьей линии –  селективные бета-адреноблокаторов (Бисопролол и Метопролол) В случае отсутствия брадикардии
  • Резервные препараты для плановой АГТ:
    • Верапамил
    • Клонидин – таблетки 0,15 мг, прием по 0,075-0,15 мг 2-3 раза/день во время или после приема пищи
  • В качестве двухкомпонентной АГТ – назначение фиксированной комбинации 
  • Не рекомендовано назначение: В связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода
    • ИАПФ
    • БРА
    • Ингибиторов ренина
    • Спиронолактона
    • Эплеренона
    • Атенолола
    • Блокаторов медленных кальциевых каналов (Дилтиазема, Фелодипина) 
  • АГТ должна быть продолжена в течение 12 недель после родов Особенно у женщин с ПЭ и при рождении недоношенных детей
  • Женщинам с АГ в репродуктивном возрасте с риском наступления незапланированной беременности не рекомендуется иРААС В связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода
  • В послеродовом периоде:
    • АГТ с учетом противопоказаний в период лактации Для профилактики развития АГ тяжелой степени 
    • При тяжелой АГ – АГТ до достижения целевых значений <140/85 мм рт.ст.
  • В период лактации в качестве АГТ назначить:
    • Нифедипин в дозах: С замедленным высвобождением
      • 20 мг 2 раза в сутки внутрь, не разжевывая, или 
      • 30-60 мг 1 раз в сутки
    • Метилдопа не рекомендована к назначению В связи с повышением риска послеродовой депрессии
  • При неэффективности вышеуказанной схемы:
    • Добавить Метопролол Имеет низкий процент проникновения в грудное молоко менее 2%
    • Либо заменить один из используемых препаратов на другие в соответствии с инструкцией
  • При лактации не рекомендовано назначение диуретиков Могут снижать уровень лактации

→ Препараты для оральной контрацепции и менопаузальной гормональной терапии и артериальная гипертензия

  • Не рекомендуется применять гормональные контрацептивы системного действия женщинам с недостижением целевых значений АД
  • Комбинированные гормональные контрацептивы системного действия, содержащие эстрогены и прогестины, могут приводить к повышению АД и развитию АГ Приблизительно у 5% пациенток
  • При назначении гормональных контрацептивов системного действия (оральных контрацептивов – ОК) оценить:
    • Риски и преимущества
    • Наличие сопутствующих факторов СС риска у конкретной пациентки Особенно курения
  • Отмена ОК может улучшить контроль АД у женщин с АГ
  • Прием ОК женщинами с АГ диктует необходимость их тщательного выбора и начала приема после сопоставления риска и пользы индивидуально 
  • Менопаузальная гормональная терапия не противопоказана женщинам с АГ при условии контроля АД с помощью АГП
  • Применение эстрогенов в период перименопаузы и ранней постменопаузы позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 20-50%

→ Артериальная гипертензия и эректильная дисфункция

  • Для коррекции эректильной дисфункции (ЭД) назначение ингибиторов фосфодиэстеразы, даже кто получает несколько АГП За исключением альфа-адреноблокаторов и органических нитратов в связи с опасностью ортостатической гипотонии
  • ЭД у мужчин с АГ встречается чаще, чем у лиц с нормальным АД
  • ЭД считается независимым ФР сердечно-сосудистых событий и смертности, ассоциированным с ПОМ
  • Сбор анамнеза у пациентов АГ должен включать оценку половой функции
  • Изменение образа жизни может уменьшить степень ЭД
  • Современные препараты не влияют на эректильную функцию БРА, ИАПФ, АК и альфа- и бета-адреноблокаторы
  • Адекватный контроль АГ способствует ее улучшению

→ Артериальная гипертензия и противоопухолевая терапия

Взаимосвязи АГ и рака

  • АГ наиболее часто сопутствующее ССЗ по данным онкологических регистров Повышение АД выявляется более чем у трети пациентов, особенно в пожилом возрасте
    • Может быть связано с высокой распространенностью АГ в возрастной категории В которой наиболее часто встречаются и онкологические заболевания
    • АГ может быть обусловлена прессорным эффектом:
      • Противоопухолевой терапии Ингибиторы VEGFR, ингибиторы тирозинкиназы брутона, ибрутиниб, аналоги пиримидина, цисплатин, антиандрогены (абиратерон, бикалутамид, энзалутамид)
      • Препаратов других классов НПВП, глюкокортикоиды
    • Влияние других факторов Стресс, боль, злоупотребление алкоголем, нарушение функции почек, нелеченное обструктивное апноэ сна, ожирение и гиподинамия
  • Повышение АД выявлялось у большого числа пациентов (≤30%), получающих терапию противоопухолевыми препаратами Этот эффект наблюдается в течение первого месяца после начала лечения
  • АГ и онкозаболевания, взаимно влияют друг на друга, имея:
    • Общие факторы риска Неправильное питание, алкоголь, гиподинамия, курение, повышение ИМТ
    • Патофизиологические механизмы Иммунное воспаление и окислительный стресс
  • АГ (главным образом, величина ДАД) – независимый фактор риска почечно-клеточного рака Относительный риск может увеличиваться в 1,12 или даже в 2,5 раза
  • Для остальных видов ЗНО наличие прямых причинно-следственных связей с АГ не доказано 
  • Всем онкологическим пациентам – тщательный мониторинг АД и лечение АГ У них повышен риск развития осложнений, включая гипертонические кризы, а у выздоровевших от рака увеличивается долгосрочный СС риск

 

АГ, ассоциированная с противоопухолевой терапией

 

АГ, индуцированная ингибиторами VEGFR

  • Группа ингибиторов VEGFR приводит к повышению АД практически у каждого пациента Применяется для лечения различных видов рака: почечный, гепатоцеллюлярный, щитовидной железы, стромальный рак ЖКТ
  • Среди препаратов этой группы выделяют моноклональные антитела для в/в введения и малые молекулы-ингибиторы рецепторов тирозинкиназы BCR-ABL
  • Повышение АД обусловлено различными механизмами, имеющими сходство с патофизиологией преэклампсии и включающими:
    • Активацию эндотелин-1 зависимого пути
    • Снижение доступности NO
    • Уменьшение количества капилляров
    • Снижение микроциркуляции
    • Активацию почечного эпителиального амилорид-чувствительного натриевого канала 
    • Повышение чувствительности к соли
  • Назначение низких доз аспирина, показано у онкологических пациентов, развивших осложнения в ответ на терапию анти-VEGF
  • Реакция со стороны АД – наиболее частый побочный эффект, свидетельствует о противоопухолевой эффективности препаратов 
  • Повышение АД дозозависимо, обратимо, проявляется в первые дни после начала терапии, что требует регулярного контроля АД, в форме ДМАД 
  • Частота АГ зависит от:
    • Предшествующего анамнеза гипертензии 
    • Контроля АД
    • Способности препарата блокировать сигнальный путь VEGF Различающейся между отдельными представителями класса
    • Различий в фармакокинетике одного и того же препарата между пациентами
  • Часто тяжелая АГ развивается при приеме:
    • Акситиниба (13%) 
    • Ленватиниба (43%)
  • Терапия анти-VEGF повышает риск развития и усугубления изменений в органах-мишенях и других осложнений АГ Дисфункцию ЛЖ, СН, нарушения ритма, повреждение почек, артериальные и венозные тромбозы
  • Повреждение сердца может привести к развитию тяжелой СН и смерти
  • Возможные почечные осложнения:
    • ОПП с тромботической микроангиопатией или
    • Повреждение клубочков с развитием массивной протеинурии
  • Несмотря на высокий относительный риск развития этих нежелательных явлений, абсолютное увеличение риска во время приема анти-VEGF остается низким

 

АГ, индуцированная приемом других противоопухолевых препаратов

  • Другие препараты, приводящие к повышению АД:
    • Классические химиопрепараты Циклофосфамид
    • Ингибиторы протеасом
    • Ингибиторы полимеразы поли/АДФ-рибозы
    • Ингибиторы тирозинкиназы BCR-ABL Повышают риск ФП и СН 
  • Механизмы повышения АД включают множество факторов и требуют уточнения
  • Ингибиторы иммунных контрольных точек и АТ к рецептору CTLA-4 повышают кардиотоксичность анти-VEGF При совместном применении 
  • Повышение АД при приеме Абиратерона обусловлено: Ингибитор CYP17A1, подавляющий синтез андрогенов и применяющийся при метастазирующем раке предстательной железы
    • Ингибированием обратной связи в синтезе стероидов На уровне надпочечников
    • Приводит к чрезмерному образованию 11-деоксикортикостерона на фоне увеличения продукции АКТГ Вследствие снижения образования кортизола 
    • Связывание 11-деоксикортикостерона с минералокортикоидными рецепторами индуцирует повышение АД наряду с:
      • Гипокалиемией
      • Задержкой Na+ и воды
      • Снижением плазменных концентраций ренина и альдостерона
  • Во избежание данных эффектов, одновременно с Абиратероном назначается Преднизолон в низкой дозе
  • При необходимости возможно добавление Спиронолактона

 

АГ вследствие дополнительной терапии, лучевой терапии или хирургического лечения 

  • Дополнительная лекарственная терапия: Вносит вклад в развитие или прогрессирование АГ
    • Глюкокортикоиды
    • Эритропоэтин
    • НПВП
  • Лучевая терапия области шеи и/или обширные операции в этой зоне могут привести:
    • К развитию барорефлекторной недостаточности, как следствие:
      • Выраженная вариабельность АД с кризовым повышением
      • Эпизоды гипотонии В т. ч. ортостатической, у некоторых пациентов
  • Лучевая терапия области живота ассоциирована со стенозом почечных артерий и возможным развитием реноваскулярной АГ 
  • Показано повышение риска СС исходов у пациентов, получавших лучевую терапию по поводу различных заболеваний Лимфомы, рак груди, рак области шеи
  • В качестве предполагаемого механизма – лучевое повреждение сосудистого русла

 

Лечение АГ у онкологических пациентов

 

Мониторинг АД и общие мероприятия перед началом противоопухолевой терапии

  • Офисное измерение АД на периферических артериях перед началом противоопухолевой терапии у пациентов с ранее существовавшей АГ или без нее Противоопухолевые препараты могут вызывать резкое повышение АД и осложнения, связанные с АГ, включая неотложные состояния при АГ
  • Контролировать офисное АД еженедельно в течение первого цикла терапии и каждые 2-3 нед. в дальнейшем:
    • Ингибиторы VEGFR (Бевацизумаб, Сорафениб, Сунитиниб и Пазопаниб
    • Ингибиторами протеасом Карфилзомиб
  • После завершения первого цикла лечения, при условии стабильных значений АД, его следует измерять во время рутинных посещений врача или с помощью ДМАД
  • До начала лечения у пациентов с анамнезом АГ подтвердить контроль АД на основании измерения клинического и амбулаторного АД – СМАД, ДМАД
  • Важное значение для мониторинга АД в процессе лечения и после его завершения имеет ДМАД Пациентов нужно обучать правильное технике его проведения
  • Измерение АД на периферических артериях проводить и без анамнеза АГ:
    • Для исключения его повышения 
    • Для регистрации исходного уровня давления до начала лечения препаратами Которые могут индуцировать развитие АГ
  • Особого внимания требует контроль боли и тревожности перед измерением АД
  • Факторы риска могут препятствовать достижению контроля АД и требуют коррекции: Коррекция лекарственной терапии проводится по принятым стандартам
    • Стресс
    • Депрессия
    • Нарушение сна
    • Неправильное питание
    • Злоупотребление алкоголем и др.
  • Пройти обследование на наличие ПОМ: Для оценки риска СС3 до начала противоопухолевой терапии 
    • ЭКГ
    • Эхокардиография
    • Параметры функции почек
    • Признаки сердечной недостаточности
  • Получающим кардиотоксичные противоопухолевые препараты – эхокардиографическое обследование:
    • На исходном этапе
    • Во время противоопухолевого лечения
    • Во время последующего наблюдения 

 

Принципы АГТ на фоне противоопухолевой терапии

    • С развитием АГ на фоне противоопухолевой терапии проводить эффективную АГТ Чтобы не прерывать противоопухолевое лечение и предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений
    • У пациентов с онкологическими заболеваниями то же определение АГ, пороговые значения, целевые показатели, изменения образа жизни и стратегии медикаментозного лечения, что и для населения с АГ в целом для снижения СС риска
    • У тяжелых онкологических больных лечение АГ индивидуальное в соответствии с:
      • Симптомами
      • Сопутствующими заболеваниями
      • Полипрагмазией в процессе совместного принятия решений
    • Придерживаться порогового значения САД для начала АГТ в диапазоне от 135 до 160 мм рт.ст. В зависимости от фазы течения онкологического заболевания и прогноза пациента
    • Цель АГТ – уровень АД <140/<90 мм рт.ст., при хорошей переносимости АГТ – АД <130/<80 мм рт.ст.
    • У некоторых бессимптомных пациентов с метастатическим поражением рассмотреть целевой диапазон АД 140-160/90-100 мм рт. ст.
    • У лиц, находящихся в ремиссии, лечение проводится в соответствии с актуальными рекомендациями по АГ
    • С неконтролируемой АГ и значениями САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст. начинать противоопухолевую терапию не рекомендуется
    • Не откладывать лечение с неконтролируемой АГ, если она не 3-й степени и нет симптомов
    • В случае тяжелой неконтролируемой АГ – интенсивное лечение мультидисциплинарной командой для стабилизации АД и как можно более раннего начала противоопухолевой терапии
    • Коррекцию факторов повышения АД, не связанных с противоопухолевой терапией – проводить у всех пациентов с онкологическим заболеванием и впервые возникшей АГ, прежде чем рассматривать прерывание противоопухолевой терапии
    • При повышении САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст. – временно прекратить противоопухолевую терапию до стабилизации АД на уровне <160/<100 мм рт.ст
    • При старте АГТ – назначать ИАПФ или БРА 
    • Для интенсификации терапии ИАПФ или БРА назначение антагонистов кальция
    • Комбинированная терапия (ИАПФ/БРА и АК) показана пациентам с САД ≥160 мм рт.ст., ДАД >100 мм рт.ст.
    • Тиазидные/тиазидоподобные диуретики применять с осторожностью, могут:
      • Повышать сывороточный кальций При метастазах в кости
      • Повышать риск аритмий Вследствие удлинения QT на фоне гипокалиемии
      • Усугублять гипонатриемию Развившуюся в рамках нарушенной секреции антидиуретического гормона
      • Усиливать гиповолемию и дегидратацию
    • Комбинация дигидропиридинового АК с иРААС более предпочтительна
    • Получающим противоопухолевые препараты, которые чувствительны к фармакокинетическим взаимодействиям, опосредуемым СУРЗА4 и/или гликопротеином Р, избегать применения недигидропиридиновых АК (Дилтиазема и Верапамила):
      • Могут влиять на фармакокинетику части противоопухолевых препаратов Являясь умеренными ингибиторами гликопротеина Р и СУРЗА4. Например, пероральных ингибиторов рецепторов тирозинкиназы BCR-ABL 
      • Могут усугубить СН Развившуюся на фоне приема кардиотоксичных лекарств
    • Назначение Дилтиазема и Верапамила рассмотреть при непереносимости других классов АГТ с тщательным мониторингом возможных лекарственных взаимодействий
    • При резистентной АГ рассмотреть назначение:
      • Спиронолактона
      • Органических нитратов внутрь или чрескожно
    • При подтвержденном высоком тонусе симпатической НС, стрессе и/или болевом синдроме рассмотреть назначение бета-адреноблокаторов, включая Карведилол и Небиволол
    • Назначение диуретиков (предпочтительно Спиронолактона) рассмотреть при подтвержденной задержке жидкости и назначать их под контролем АД, электролитов и функции почек
    • С АГ, индуцированной ингибиторами VEGFR, назначить:
      • иРААС (ИАПФ/БРА)
      • Дигидропиридиновые АК
  • Профилактика и лечение АГ, вызванной ингибиторами VEGFR:
    • Ограничение соли до 4 г/сутки
    • Соблюдение диеты
    • Эффективны АК и иРААС (ИАПФ/БРА)
  • АГТ проводиться под тщательным контролем уровня АД (например, при ДМАД)
  • На период прекращения основного лечения сократить или отменить АГП В связи с повышением риска гипотонии
  • Контролировать АД после завершения активного лечения онкозаболевания и во время длительного наблюдения Прекращение приема противоопухолевых препаратов может привести к снижению АД, что потребует повторного титрования или отмены препаратов, снижающих АД
  • Пациенты, перенесшие онкологическое заболевание, имеют более высокий риск: Периодически обследовать с измерением АД и информировать об их состоянии
    • Развития АГ 
    • Других сердечно-сосудистых и почечных осложнений
  • У пациентов, получавших препараты, приводящие к кратковременному обратимому повышению АД – снижать дозу или отменять АГП во избежание гипотонии
  • В связи с повышенным риском прогрессирования ПОМ – проводить обследование в зависимости от индивидуальных факторов риска
  • С анамнезом противоопухолевой терапии – длительный контроль АД
  • С тяжелыми проявлениями АГ на фоне противоопухолевой терапии, возможно наличие вторичных причин, которые требуют подтверждения по завершении лечения

→ Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска

  • С экстремальным СС риском – достижение целевого уровня ХС ЛНП < 1,0 ммоль/л и очень высокого риска целевой уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л или снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8+4 нед терапии 
  • С очень высоким СС риском назначение гиполипидемических средств: Согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена
    • Для достижения целевого ХС-ЛНП < 1,4 ммоль/л или
    • Снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8+4 нед терапии 
  • Несмотря на прием максимально переносимой дозы ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы – целевой уровень ЛНП < 1,0 ммоль/л:
    • С подтвержденным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АСС3)
    • Перенесших повторное сосудистое событие в течение 2 лет В другом сосудистом бассейне
  • С высоким СС риском назначение гиполипидемических средств: Согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена
    • Для достижения целевого ХС-ЛНП < 1,8 ммоль/л или 
    • Его снижение по меньшей мере на 50% от исходного
  • С низким риском назначение гиполипидемических средств: Согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена
    • Для достижения целевого ХС-ЛНП <3,0 ммоль/л
  • С умеренным риском назначение гиполипидемических средств: Согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена
    • Для достижения целевого ХС-ЛНП <2,6 ммоль/л
  • Статины – препараты первой линии:
    • При изолированной гипертриглицеридемии
    • Рассмотреть при уровне ТГ > 2,3 ммоль/л Особенно у пациентов с СД
  • Лечение Фенофибратом рассматривать в связи с дополнительными преимуществами, связанными с его влиянием на ХС-неЛВП
  • При трудностях в достижении целевых уровней липидов ББ и диуретики менее предпочтительны в качестве АГП  В связи с умеренным дислипидемическим эффектом
  • Применение многоцелевых политаблеток у пациентов с АГ: 
    • Для первичной профилактики – без добавления АСК
    • Длля вторичной – с АСК
  • При сочетании с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями назначить Ацетилсалициловую кислоту в низких дозах ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, цереброваскулярная болезнь, атеросклеротические заболевания периферических артерий
  • Назначать низкие дозы Ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики всем пациентам с АГ не рекомендуется
  • С СД рассмотреть назначение низких доз Ацетилсалициловой кислоты Для первичной профилактики при отсутствии явных противопоказаний

→ Алгоритм действий врача

Неотложные состояния при артериальной гипертензии: гипертонический криз

  • Гипертонический криз (ГК) – состояние, при котором значительное повышение АД ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии
  • При определении тяжести поражения органов скорость и степень повышения АД могут быть так же важны, как и абсолютный уровень АД
  • Типичные проявления гипертонических кризов:
    • Со злокачественной АГ – тяжелая АГ (чаще 3-й степени) ассоциируется:
      • С изменениями на глазном дне Кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва
      • Микроангиопатией
      • Диссеминированным внутрисусосудистым свертыванием
    • Приводит к:
      • Энцефалопатии В 15% случаев
      • ОСН
      • Острому ухудшению функции почек
    • С тяжелой АГ, ассоциированной с другими состояниями, требующими неотложного снижения АД: 
      • Расслоение аорты
      • Острая ишемия миокарда
      • ОСН
    • С внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с ПОМ
  • Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией
    • Термин «неосложненный гипертонический криз» в настоящее время не рекомендован к использованию Это пациенты со значительным повышением АД, но без признаков острых изменений в органах-мишенях
    • Понятие «недостижение целевых цифр АД», если причина вызова – резкий подъем АД без осложнений Может быть использовано врачами скорой и неотложной медицинской помощи
      • Трехкратное измерение АД на периферических артериях с интервалом 2 минуты в покое Для верификации стойкого подъема АД
      • АГП на вызове – на усмотрение специалиста СМП с рекомендациями коррекции постоянной АГТ лечащим врачом
    • Снижение АД проводиться в амбулаторных условиях АГП для перорального приема, с усиленным контролем приверженности к лечению В соответствии со стандартным алгоритмом
    • Приём врача-терапевта или врача-кардиолога не позднее 10 минут От момента поступления в стационар
    • При наличии показаний для госпитализации учитываются порядки оказания медицинской помощи по соответсвующему профилю и региональные схемы маршрутизации
    • ЭКГ – всем пациентам не позднее 15 минут От момента поступления в стационар для выявления ПОМ
  • Рутинное обследование: Для выявления ПОМ
    • Офтальмоскопия с осмотром глазного дна
    • ЭКГ
    • Общий анализ крови
    • Исследование уровня:
      • Фибриногена
      • Креатинина
      • Калия, натрия 
      • Определение активности лактатдегидрогеназы
      • Исследование уровня гаптоглобина
    • Определение альбумина в моче 
    • Микроскопическое исследование осадка мочи
    • Исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) У женщин детородного возраста
  • Специфическое обследование: По показаниям 
    • Экспресс-исследование уровня тропонинов I, T 
    • Исследование уровня/активности изоферментов креатинкиназы МВ 
    • Исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) 
    • НУП
    • Прицельная рентгенография органов грудной клетки
    • ЭХО-КГ
    • КТ-ангиография аорты и ее ветвей
    • КТ или МРТ головного мозга
    • УЗИ почек
    • Исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин) Количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в моче иммунохимическим методом
  • Терапию антигипертензивными лекарственными средствами внутривенно проводить не позднее 15 минут От момента поступления в стационар
    • Для своевременной коррекции терапии оптимально в/в назначение препарата с коротким периодом полувыведения 
    • Быстрое неконтролируемое снижение АД не рекомендовано Может привести к осложнениям 
  • У пациентов со злокачественной АГ рассмотреть осторожное пероральное назначение ИАПФ, БРА или ББ Почечная ишемия приводит к активации РААС
    • Лечение начинать с очень низких доз в условиях стационара Такие пациенты очень чувствительны к данным препаратам
  • Для лечения ГК используются парентеральные препараты:
    • Вазодилататоры для лечения заболеваний сердца:
      • Нитроглицерин При острой левожелудочковой недостаточности
      • Нитропруссида натрия дигидрат Препарат выбора при острой гипертонической энцефалопатии
    • ИАПФ: 
      • Эналаприлат Предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности
    • ББ Предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС
    • Диуретики:
      • Фуросемид При острой левожелудочковой недостаточности
    • Альфа-адреноблокаторы:
      • Урапидил
    • антипсихотические средства:
      • Дроперидол
  • В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решать совместно с врачом-неврологом, индивидуально для каждого пациента
    • Пациенты с инсультом требуют особого подхода Избыточное и/или быстрое снижение АД может привести к нарастанию ишемии головного мозга
  • Обеспечить быстрое, но не более чем на 25% от исходных значений, снижение АД за первые 2 часа От момента поступления в стационар
  • Сроки и выраженность снижения АД:
    • Со злокачественной АГ с или без почечной недостаточности среднее давление должно быть снижено на 20-25% от исходного в течение нескольких часов
    • С гипертонической энцефалопатией – немедленное снижение среднего АД на 20-25% от исходного
    • Немедленное снижение САД <140 мм рт.ст.:
      • С ОКС
      • С кардиогенным отеком легких 
    • С расслоением аорты – немедленное снижение САД <120 мм рт. ст. и ЧСС <60 уд/мин
    • С эклампсией и тяжелой преэклампсией или HELLP-синдромом – немедленное снижение САД <160 мм рт. ст. и ДАД <105 мм рт. ст.
  • Пациенты с ГК – группы высокого риска и должны быть скринированы на наличие вторичной АГ
  • Выписка из стационара – при достижении безопасного стабильного уровня АД на фоне перорального приема препаратов
  • Наблюдение в амбулаторных условиях проводить хотя бы раз в месяц до достижения целевого АД Далее длительное регулярное наблюдение специалистом

Медицинская реабилитация

  • Медицинская (кардиологическая) реабилитация пациентов с АГ высокого и очень высокого риска проводится в плановом порядке:
    • После установления диагноза При первом контакте с пациентом
    • При длительном течении заболевания независимо от сроков заболевания:
      • При условии стабильности клинического состояния пациента
      • Наличия медицинских показаний К проведению отдельных реабилитационных методов 
      • Основывается на пациент-ориентированном подходе

 

Сравнение методов суточного и домашнего мониторирования АД

СМАД ДМАД*
Преимущества:

  • Позволяет идентифицировать изолированную офисную АГ и изолированную амбулаторную АГ
  • Более существенная прогностическая значимость
  • Ночные измерения
  • Измерения проводятся в условиях реальной жизни
  • Дополнительное прогностическое значение разных фенотипов АД
  • Большой объем информации на основании одного исследования, включая краткосрочную вариабельность АД

Преимущества:

  • Позволяет идентифицировать изолированную офисную АГ и изолированную амбулаторную АГ
  • Дешевизна и широкая доступность
  • Измерения в домашних условиях, которые предоставляют больший комфорт, чем кабинет врача
  • Вовлечение пациента в процесс измерения АД
  • Легко выполнимо, может быть использовано в течение длительного периода времени для оценки вариабельности АД от дня ко дню

АД — артериальное давление, СМАД — суточное мониторирование артериального давления, ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления. Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий

 

Определение артериальной гипертензии в зависимости от метода измерения АД: измеренного в медицинском учреждении, СМАД или ДМАД*

Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
АД, измеренное в медицинском учреждении а ≥140 и/или ≥90
Амбулаторное АД
Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85
Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70
Среднее за 24 часа ≥130 и/или ≥80
Среднее при домашних измерениях ≥135 и/или ≥85
Соответствующие значения САД/ДАД для клинического, ДАД, дневного, ночного и 24-часового СМАД
Клиническое АД ДМАД* Среднедневное АД (СМАД) Средненочное АД (СМАД)
Среднесуточное (СМАД)
120/80 120/80 120/80 100/65 115/75
130/80 130/80 130/80 110/65 125/75
140/90 135/85 135/85 120/70 130/80
160/100 145/90 145/90 140/85 145/90

ДАД – диастолическое артериальное давление; ДМАД – домашнее мониторирование АД; САД – систолическое артериальное давление; СМАД – суточное мониторирование АД. Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий

 

Этапы оценки сердечно-сосудистого риска

Этапы обследования
Необходимые процедуры
Клиническая оценка
Выявление пациентов высокого и очень высокого риска на основании документированных ССЗ, СД, ХБП 3–5-й стадий, чрезмерного повышения отдельных факторов риска, семейной гиперхолестеринемии или высокого риска по SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет
Оценка 10-летнего риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет
Проводить оценку риска по SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет рекомендовано у бессимптомных лиц без анамнеза ССЗ, СД, ХБП, семейной гиперхолестеринемии или повышения ХС-ЛНП >4,9 ммоль/л (>190 мг/дл)
Оценка факторов, изменяющих риск
У отдельных пациентов низкого или умеренного риска целесообразно оценивать дополнительные факторы, которые могут повлиять на стратификацию по риску и выбор тактики лечения: повышение аполипопротеида В, липопротеида (а) или С-реактивного белка, семейный анамнез ранних атеросклеротических ССЗ, выявление атеросклеротической бляшки
Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ
На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, ХБП 3–5-й стадий, СД, ФП

АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, АКС — ассоциированное клиническое состояние, ПОМ — поражение органов-мишеней, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ХБП — хроническая болезнь почек, ХС-ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, ФП – фибрилляция предсердий, ФР — факторы риска

 

Модифицирующие факторы, способствующие увеличению сердечно-сосудистого риска

Социальная депривация — причина многих ССЗ
Ожирение (диагностированное по ИМТ) и центральное ожирение (диагностированное по окружности талии)
Отсутствие физической активности
Психологический стресс
Семейный анамнез раннего развития ССЗ (возникших <55 лет у мужчин и до <60 лет у женщин)
Аутоиммунные и другие воспалительные заболевания
Большие психические расстройства
Лечение инфекций при наличии ВИЧ
Фибрилляция предсердий
Гипертрофия левого желудочка
ХБП
Синдром обструктивного апноэ сна
  • Всех пациентов высокого и очень высокого риска вовлекать в комплексную медицинскую реабилитацию, включающую в себя: С целью снижения уровня АД, профилактики прогрессирования заболевания, повышения функциональных возможностей, улучшения качества жизни, психологического и социального функционирования
    • Программу по коррекции и контролю кардиоваскулярных факторов риска и образа жизни Массы тела, АД, концентрации липидов и глюкозы крови, рациона питания, ежедневной физической активности
    • Программу по прекращению курения При курении в любом виде 

 

Мероприятия, которые могут повысить приверженность пациентов с артериальной гипертензией к лекарственной терапии

На уровне врача
Предоставление пациенту информации о рисках при АГ и преимуществах терапии, согласование стратегии лечения, направленной на поддержание нормального АД с использованием рекомендаций по изменению образа жизни и назначения фиксированных комбинаций; использование информационных материалов, программ обучения, консультирование с помощью компьютерных технологий
Получение обратной связи в отношении соблюдения рекомендаций и наличия улучшения
Оценка и разрешение индивидуальных проблем, препятствующих высокой приверженности к лечению
Сотрудничество с другими медицинскими сотрудниками
На уровне пациента
Самоконтроль АД (в том числе телемониторирование)
Групповые занятия и тренинги
Рекомендации в сочетании с мотивационными стратегиями
Использование систем напоминания
Получение поддержки семьи и общества
Обеспечение лекарственными препаратами на рабочем месте
На уровне лекарственной терапии
Упрощение схем приема препарата, предпочтение — фиксированным комбинациям и стратегии «одной таблетки»
Упаковки лекрственный средств с системой напоминаний
На уровне системы здравоохранения
Поддержка развития систем мониторирования (телефонные контакты, посещения на дому, телемониторинг результатов домашнего контроля АД)
Финансовая поддержка системы взаимодействия между различными представителями системы здравоохранения (например, фармацевты и медицинские сестры)
Система компенсации стратегии «одной таблетки»
Развитие национальных баз данных, включая данные о назначении лекарственных препаратов, доступных для врачей и фармацевтов
Доступность препаратов
  • Для проведения медицинской реабилитации пациентам высокого и очень высокого риска – сформировать мультидисциплинарную реабилитационную команду С целью определения индивидуальной программы реабилитации и проведения комплекса реабилитационных мероприятий
  • В рамках программы кардиореабилитации проводить оценку клинико-функционального состояния с целью:
    • Описания актуальных проблем здоровья пациента
    • Определения функционирования органов и систем
    • Выявления показаний и противопоказаний к реабилитационным мероприятиям
    • Определения результатов реабилитации
  • Проводить комплекс клинико-психологических исследований:
    • Для оценки факторов риска и адаптивных ресурсов психики пациента
    • Для определения необходимости их коррекции
  • Психосоциальные факторы риска, обладающие негативным влиянием: На приверженность лечению и изменению образа жизни, вовлекаемость в программу реабилитации, продуктивность взаимодействия с врачом, качество жизни и прогноз
    • Депрессия
    • Тревога
    • Хронический стресс
    • Социальная изоляция 
    • Низкая социальная поддержка
  • При выявлении клинических нарушений психологического статуса – проведение клинико-психологического консультирования
  • С контролируемой АГ:
    • Аэробная физическая активность: Если пациент не способен быть физически активным 150 минут в неделю, он должен оставаться таковым согласно своим возможностям и клиническому состоянию
      • Умеренной интенсивности – 150 минут в неделю или
      • Высокой интенсивности – 75 минут в неделю
    • При отсутствии противопоказаний – нагрузочное тестирование посредством теста с физической нагрузкой: Для оценки функционального состояния, выбора оптимального режима физических тренировок и контроля их эффективности
      • Велоэргометрии или
      • Тредмил-теста
      • Тест с 6-минутной ходьбой При недоступности вышеперечисленных
    • Противопоказания для проведения нагрузочного теста: В дополнение к общепринятым противопоказаниям
      • Отсутствие достижения целевых цифр АД
      • Серьезные осложнения АГ Например, нарушения ритма сердца, выраженные ПОМ
      • Сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации
    • При отсутствии противопоказаний включать в программу аэробных физических тренировок
    • Физические тренировки выполняются после обучения и освоения программы:
      • В индивидуальном формате и/или
      • В организованных группах 
      • В ЛПУ и/или 
      • В домашних условиях 

Практические аспекты применения общих реабилитационных мероприятий и методов у пациентов с контролируемой АГ

Метод реабилитации
Реабилитационные мероприятия
Физическая реабилитация
— Комплексы лечебной гимнастики с включением упражнений общеукрепляющих, на равновесие и координацию, на мелкие, средние и крупные групп мышц, на расслабление мышц верхних конечностей, плечевого пояса и грудной клетки, корригирующие их гипертонус; упражнения с поворотами головы и туловища следует выполнять с осторожностью.
— Дозированная ходьба по разным поверхностям, степ-тренировка, ходьба по лестнице.
— Физические динамические тренировки на велотренажере (или тредмиле): при АГ 1 степени — умеренной интенсивности (60-70% от максимальной ЧСС, по шкале Борга 13-14/20 баллов); при АГ 2 степени — с интенсивностью 50-60% от максимальной ЧСС (по шкале Борга 12-13/20 баллов); при АГ III степени – с низкой интенсивностью (40-50% от максимальной ЧСС, по шкале Борга 11-12/20 баллов); при хорошей переносимости тренировки рассмотреть возможность увеличения ее интенсивности до умеренной; длительность тренировки не менее 30 минут и частота 3-5 раза в неделю.
Респираторная реабилитация
— Статические и динамические дыхательные упражнения.
— Активные дыхательные техники (по показаниям).
— Коррекция нарушения дыхания во время сна (по показаниям).
Программа коррекции факторов риска
— Пациентам с АГ, страдающих избыточным весом или ожирением, рекомендуется включать в программу по снижению веса.
— Курящих пациентов с АГ рекомендуется включать в программу по отказу от курения.
Образовательный аспект реабилитации
Программа обучения пациента включает следующие аспекты:
— принципы здорового питания; режим бытовых нагрузок и отдыха; методы повышения ежедневной физической активности;
— методы самоконтроля состояния: ЧСС, веса тела, глюкозы крови (с помощью глюкометра при сахарном диабете), приступов стенокардии (при их наличии);
— мониторинг АД в домашних условиях.
Информирование пациента: по вопросам, связанным с заболеванием, его лечением и профилактикой; приверженности сопутствующей терапии и тренировкам в домашних условиях (желательно, чтобы устная информация дублировалась визуальной — текстом, схемой, рисунком).
— Рекомендации по сексуальной активности.
— Ведение дневника самоконтроля самочувствия и АД с указанием доз принимаемых АГП, выполнения физических занятий дома с фиксацией результатов.
Питание
— Сбалансированное по составу питание (богатое цельными зернами, фруктами, овощами, полиненасыщенными жирами и молочными продуктами с низким содержанием жира, сокращение продуктов с высоким содержанием сахара, насыщенных жиров и транс-жиров).
— Контроль водно-солевого баланса (ограничение потребления соли<5 г в день, отказ от привычки досаливания готовой пищи).
Психологическая поддержка
— Скрининг симптомов тревоги/депрессии (по показаниям).
— Формирование позитивной мотивации на выздоровление.
— Рациональная фармакотерапия (по показаниям).
— Коррекция нарушений сна (при наличии)
— Консультация клинического психолога/психотерапевта (по показаниям, при выявлении клинических нарушений психологического статуса).
Телетехнологии
— Применение дистанционных реабилитационных технологий.
  • Персонализированная программа физических тренировок включает: При отсутствии противопоказаний
    • Регулярные физические аэробные (динамические) нагрузки От низкой до умеренной интенсивности, с учетом степени АГ 
    • Комплексы лечебной гимнастики 
    • Дыхательные упражнения
  • Для безопасности программы физической реабилитации осуществлять мониторинг состояния пациента в процессе тренировки:
    • Жалобы
    • Клинические симптомы
    • Уровень АД
    • ЧСС 
    • ЭКГ — по показаниям
    • Оценивать уровень физического напряжения по шкале Борга
Баллы по Шкале Borg RPE
Интенсивность нагрузки
6
Очень, очень легкая
7
Исключительно легкая
8
9
Очень легкая
10
11
Легкая
12
13
Умеренная
14
15
Довольно тяжелая
16 Тяжелая
17
Очень тяжелая
18
19
Очень, очень тяжелая
20
Максимальная нагрузка

Ключ (интерпретация): количество баллов соответствует ЧСС (например, 6 баллов соответствуют приблизительной ЧСС в покое = 60 уд/мин., а 20 баллов — приблизительной ЧСС макс = 200 уд./мин.).  Данная градация усилия при выполнении нагрузки принимает во внимание все, что связанно с проявлением усталости во время тренировочного занятия. Эти характеристики согласуются с такими показателями, как ЧСС, величина легочной вентиляции, потребление кислорода и общая усталость

Пояснения: имеется высокая степень взаимосвязи между уровнем воспринимаемого напряжения, кратному 10, и фактическим сердечным ритмом; поэтому уровень воспринимаемого напряжения может дать достаточно объективную оценку фактического сердечного ритма во время физической активности.  Например, если уровень воспринимаемого напряжения равен 12, тогда 12 x 10 = 120 уд/м. То есть в данном случае ЧСС должна быть приблизительно 120 ударов в минуту. Подобное вычисление ЧСС является приблизительным, а реальное значение ЧСС может немного варьировать в зависимости от возраста человека и его физической формы

 

  • Особо обращать внимание на возможное снижение уровня АД после физической тренировки Особенно у пожилых пациентов, получающих АГП
  • Всех пациентов с АГ:
    • Информировать по вопросам, связанным с заболеванием, его лечением и профилактикой
    • Обучать здоровому образу жизни, методам самоконтроля и самопомощи

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

  • Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования для уточнения причины повышения АД Исключение симптоматических АГ, использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники
  • Трудности в подборе медикаментозной терапии Сочетанная патология, повторяющиеся гипертонические кризы несмотря на проводимую АГТ
  • Резистентная АГ

 

Показания для экстренной госпитализации:

  • Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе
  • Гипертонический криз при феохромоцитоме
  • Гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии
  • Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии:
    • Инсульт
    • ОКС
    • Субарахноидальное кровоизлияние
    • Острые нарушения зрения
    • Отек легких
    • Расслоение аорты
    • Почечная недостаточность
    • Эклампсия и тяжелая преэклампсия

 

Показания к выписке пациента из стационара:

  • Установленный диагноз симптоматической АГ или ГБ с использованием специальных методов исследования при уточнении причины повышения АД
  • Подобранная медикаментозная терапия при сочетанной патологии и/или отсутствии достижения целевого уровня АД или снижение АД на 25-30% от исходных значений на момент выписки из стационара
  • Купированный гипертонический криз, отсутствие осложнений, требующих интенсивной терапии, стабилизация уровня АД

 

Иные организационные технологии

  • При анализе работы медицинской организации с пациентами с АГ анализировать:
    • Процент пациентов, достигших целевого АД менее 140/90 мм рт. ст. и 130/80 мм рт. ст. через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения
    • Процент пациентов, получающих комбинированную АГТ

Лекарственные препараты

Комбинации антигипертензивных препаратов

Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Рекомендации для пациентов

Немедикаментозные методы лечения:

  • Суточная калорийность пищи  от 1500 до 2000 ккал. Потребление белка — 1 г/кг массы тела в сутки, углеводов — до 50г/сут, жиров — до 80 г/сут. Желательно вести дневник питания. Избегать жирных, сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам, злаковым и хлебу грубого помола
  • Потребление соли ограничить до 5 г/сут
  • Бросить/ограничить курение и потребление алкоголя
  • Регулярные физические тренировки не менее 4 раз в неделю по 30–45 минут Предпочтительные нагрузки: пешие прогулки, теннис, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду, плавание. При физической нагрузке число сердечных сокращений должно увеличиваться не более чем на 20–30 в 1 мин.

 

Целевые значения:

  • ЛПВП >1,2 ммоль/л (у женщин), >1,0 ммоль/л (у мужчин),
  • Триглицеридов < 1,7 ммоль/л
  • Уровень глюкозы в плазме натощак не выше 6,1 ммоль/л;
  • Уровень мочевой кислоты <420 мкмоль/л (у мужчин), < 360 мкмоль/л (у женщин).
  • ИМТ < 25 кг/м2
  • Целевое значение АД менее мм.рт.ст

 

Диспансерное наблюдение терапевтом- осмотр не менее 2 раз в год:

  1. Вес (ИМТ), окружность талии, статус курения
  2. Артериальное давление, частота сердечных сокращений
  3. Скорость клубочковой фильтрации не реже 1 раза в год
  4. Глюкоза в плазме натощак 1  раз в год
  5. Калий, натрий сыворотки крови 1 раз в 2 года
  6. Холестерин-ЛПНП не реже 1 раза в год
  7. Альбуминурия в разовой порции мочи не реже 1 раза в год
  8. ЭКГ не реже 1 раза в год
  9. ЭхоКГ не реже 1 раза в год
  10. Осмотр врача-кардиолога по медицинским показаниям
  11. Осмотр врача-офтальмолога 1 раз в год
  12. Дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и более и общем холестерине >5 ммоль/л и более 1 раз в 2 года

 

Контроль АД:

  • Ежедневное измерение АД утром и вечером, ведение дневника АД
  • При повышении АД: табл. Каптоприл 25 мг под язык или табл. Моксонидин 0,2/0,4 мг однократно, измерить АД через 1 час

→ Список литературы

  • Клинические рекомендации “Артериальная гипертензия у взрослых”, 2020
  • Приказ Минздрава РФ от 15.03.2022 N 168Н “ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ВЗРОСЛЫМИ”

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при артериальной гипертензии (коды по МКБ — 10: 110, 111, 112, 113, 115)

No Критерии качества Оценка выполнения
1 Зафиксировано в медицинской документации повышение офисного (клинического) артериального давления выше 140 или 90 мм рт. ст. на повторных визитах, либо на основании суточного мониторирования артериального давления (среднее за 24 часа ≥130 мм или ≥80 мм рт. ст.) Да/Нет
2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, расчетная скорость клубочковой фильтрации, глюкоза, калий, натрий, мочевая кислота, общий холестерин, липопротеины низкой плотности, триглицериды, липопротеины высокой плотности) Да/Нет
3 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/Нет
4 Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/Нет
5 Выполнена качественная оценка протеинурии тест-полоской или определение альбумина в моче Да/Нет
6 Выполнена регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях Да/Нет
7 Клинический диагноз установлен с указанием стадии заболевания, степени повышения артериального давления (при отсутствии терапии), категории риска, наличия поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний Да/Нет
8 Даны рекомендации по модификации образа жизни Да/Нет
9 Выполнено назначение антигипертензивной лекарственной терапии после 3-го месяца модификации образа жизни (при артериальной гипертензии 1-й степени и низком или среднем риске при неэффективности модификации образа жизни) Да/Нет
10 Лицам с АГ 2-й степени и выше назначена комбинированная двухкомпонентная антигипертензивная терапия сразу после постановки диагноза и проведена ее интенсификация для достижения целевого АД Да/Нет
11 Достигнут целевой уровень САД<140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. через 3 месяца от начала лечения, а при условии хорошей переносимости в течение 6 месяцев достигнут целевой уровень 130/80 мм рт. ст. или ниже. При недостижении целевого АД приведено объяснение необходимости индивидуального уровня АД и скорости его снижения (плохая переносимость, побочные эффекты лекарственной терапии, низкая приверженность пациента к лечению, включая невыполнения рекомендаций врача, необходимость ревизии поставленного диагноза для исключения симптоматической АГ, наличие сопутствующей патологии или лекарственной терапии, затрудняющей контроль АД) Да/Нет
12 Пациент взят под диспансерное наблюдение Да/Нет


Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при артериальной гипертензии (коды по МКБ — 10: 110, 111, 112, 113, 115)

No Критерии качества Оценка выполнения
1 Зафиксировано в медицинской документации повышение офисного (клинического) артериального давления выше 140 или 90 мм рт. ст. на повторных визитах, либо на основании суточного мониторирования артериального давления (среднее за 24 часа ≥130 мм или ≥80 мм рт. ст.) Да/Нет
2 Клинический диагноз установлен с указанием стадии заболевания, степени повышения артериального давления (при отсутствии терапии), категории риска, наличия поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний Да/Нет
3 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, расчетная скорость клубочковой фильтрации, глюкоза, калий, натрий, мочевая кислота, общий холестерин, липопротеины низкой плотности, триглицериды, липопротеины высокой плотности) Да/Нет
4 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/Нет
5 Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/Нет
6 Выполнена качественная оценка протеинурии тест-полоской или определение альбумина в моче Да/Нет
7 Выполнена регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях Да/Нет
8 Проведена комбинированная антигипертензивная терапия (при артериальной гипертензии 2-й степени и выше) Да/Нет
9 Даны рекомендации по модификации образа жизни Да/Нет

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

  • Российское кардиологическое общество
  • При участии: Российского научного медицинского общества терапевтов

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026

Нашли неточности?
Напишите нам об этом
+

Связаться с нами

    Нажимая «Связаться» во соглашаетесь с политикой обработки персональных данных

    Опишите проблему, которую вы нашли. Спасибо, вы помогаете нам стать лучше!