Ахалазия кардии

• Ахалазия кардии

• • Идиопатическое нервно-мышечное заболевание, проявляющееся функциональным нарушением проходимости кардии вследствие дискоординации между глотком, рефлекторным раскрытием нижнего пищеводного сфинктера (НПС), двигательной и тонической активностью гладкой мускулатуры пищевода

• Виды
  • Первичная ахалазия кардии (АК)  —  идиопатическая
  • Псевдоахалазия — вторичное состояние вследствие
    • Злокачественного новообразования пищеводно-желудочного перехода
    • Рака поджелудочной железы
    • Рака молочной железы
    • Рака легких гепатоцеллюлярная карцинома
    • Болезни Шагаса (Trypanosoma cruzi)

• Термины «ахалазия кардии» и «кардиоспазм» отражают разный уровень поражения иннервации пищевода
  • Кардиоспазм — на уровне центральных отделов (ядро блуждающего нерва)
  • Ахалазия — на периферическом уровне (ауэрбахово сплетение), ведущее к утрате рефлекса открытия кардии в ответ на глоток

• Этиология до конца не ясна
• Основной механизм — изменения в миэнтеральном (ауэрбаховом)  межмышечном сплетении энтеральной нервной системы (ЭНС) пищевода. В составе ЭНС
  • Тормозящие нейроны, нейротрансмиттеры —  оксид азота NO, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП)
  • Возбуждающие нейроны, медиатор — ацетилхолин

• В начальных стадиях заболевания преобладает воспалительный компонент с поражением тормозящих нейронов
• При прогрессировании заболевания —  полная потеря этих клеток и замещение их соединительной тканью
  • Неполное  расслабление НПС
  • Отсутствие перистальтики грудного отдела пищевода
• Этиология ахалазии включает
  • Генетическую предрасположенность
    • Полиморфизм генов, кодирующих NO-синтазу (nNOS,iNOS, eNOS) — нарушение синтеза оксида азота
  • Иммуновоспалительный компонент
    • Инфильтрация стенки пищевода эозинофилами и тучными клетками с высвобождением цитокинов — потеря  ганглионарных клеток и фиброзное ремоделирование Клиническая значимость требует дальнейшего изучения
• Гипотезы основных механизмов развития АК
  • Генетическая предрасположенность
  • Воздействие вирусных инфекций
  • Идиопатические аутоиммунные триггеры
• У детей самая частая причина развития АК  — мутация гена AAAS
  • Развитие синдрома Оллгрова (ахалазия + алакримия + болезнь Аддисона) Ахалазия — основное клиническое проявление синдрома

• Риск развития ахалазии у детей с синдромом Дауна в 200 раз выше, чем в общей популяции
• АК может быть ассоциирована с рядом наследственных и аутоиммунных заболеваний, что требует внимания к сопутствующей патологии
  • Наследственные синдромы
    • Синдром Дауна
    • Синдром Оллгрова
    • Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута
  • Аутоиммунные заболевания
    • Патология щитовидной железы
    • Склеродермия
    • Язвенный колит
    • Ревматоидный артрит
    • Синдром  Шегрена
    • Болезнь Крона
  • Семейная форма ахалазии встречается редко
• У пациентов с АК риск сопутствующих аутоиммунных патологий повышен
  • Наиболее частые ассоциации
    • Сахарный диабет 1-го типа
    • Заболевания щитовидной железы
    • Синдром Шегрена, псориаз, ревматоидный артрит, аутоиммунный увеит

• Исследование биоптатов НПС пациентов с АК выявило комплексное нарушение иммунного ответа
  • Значительное увеличение инфильтрации CD4+ T-лимфоцитов
  • Обнаружены аутоантитела к энтеральной нервной системе, в частности против антигена PNMA2 (Ma-2/Ta)
  • Повышена экспрессия провоспалительных цитокинов (ИЛ-17, ИЛ-22, ФНО-α)
  • Повышена концентрация MMP-9 и её ингибитора TIMP-1, что указывает на активный процесс деградации и фиброза внеклеточного матрикса
  • У всех пациентов методом ПЦР выделен вирус простого герпеса 1-го типа, что позволяет предположить его роль в качестве триггера, запускающего аутоиммунный ответ
  • Гистологически наиболее часто выявлялись капиллярит и плексит

• Нейрональные аутоантитела присутствуют в образцах  сыворотки пациентов с АК, особенно у носителей аллелей HLA DQA1*0103 и DQB1*0603
• Персистенция определенных вирусов может служить триггером, нарушающим моторику пищевода у предрасположенных лиц
  • Вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов
  • Вирус опоясывающего лишая
  • Цитомегаловирус
  • Вирус кори
  • Вирус папилломы человека
  • Вирус ветряной оспы

• SARS-CoV-2 рассматривается как возможный этиологический фактор нарушений моторики желудочно-кишечного тракта, в том числе при ахалазии кардии
  • Для подтверждения причинно-следственной связи требуются дальнейшие исследования

• Распространенность: 10-15,7 случаев на 100 000 населения
• Заболеваемость
  • Взрослые: 1,07-2,2 на 100 000 в год
  • Дети и подростки до 16 лет: 0,18 на 100 000 в год
• Значение среди причин дисфагии
  • 3-е место после рака и ожоговых стриктур (5-8%)
  • Составляет 3,1-20% всех заболеваний пищевода

• Демографические особенности
  • Преимущественно диагностируются в 25-60 лет
  • Заболеваемость возрастает с возрастом
  • В большинстве исследований — равная частота у мужчин и женщин
  • Мужской пол и семейный анамнез могут быть факторами риска (данные Японии)
• Эпидемиологические данные по РФ отсутствуют

•  K22.0. Ахалазия кардиальной части

Классификация определения стадии заболевания Б.В. Петровского

• I стадия — функциональный непостоянный спазм кардии без расширения пищевода
• II стадия — стабильный спазм кардии с нерезко выраженным расширением пищевода (до 4–5 см) и усиленной моторикой стенок
• III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев НПС с выраженным расширением пищевода (до 6–8 см) и нарушениями тонуса и перистальтики
• IV стадия — резко выраженный стеноз кардии со значительной дилатацией, удлинением,  S-образной деформацией пищевода, эзофагитом и периэзофагитом
• «Золотой стандарт» диагностики АК — манометрия пищевода высокого разрешения (МВР)
• Интерпретация результатов МВР должна проводиться с учетом используемой аппаратуры и актуальных классификаций
• Ключевой диагностический параметр
  • Суммарное давление расслабления (СДР) — основной показатель функции НПС
  • При ахалазии характерно повышение СДР, в некоторых случаях возможны нормальные значения

• Референсные значения СДР (зависят от оборудования)
  • Medtronic systems: > 15 мм рт. ст.
  • Medical Measurements Systems (MMS): > 22 мм рт. ст.

Классификация по типам АК в соответствии с Чикагской классификацией 4-го пересмотра (основана на показателях перистальтической активности грудного отдела пищевода)

• I тип: полное отсутствие перистальтики грудного отдела пищевода. Отсутствие одномоментного  повышения давления в пищеводе
• II тип: полное отсутствие перистальтики грудного отдела пищевода, но в ≥ 20 % глотков определяется одномоментное повышение давления в пищеводе
• III тип: полное отсутствие перистальтики грудного отдела пищевода, может быть одномоментное повышение давления в пищеводе, спастические не перистальтические сокращения пищевода в ≥ 20 % глотков
• Существует теория, рассматривающая типы ахалазии как последовательные стадии заболевания
• Типы ахалазии отражают прогрессирующую потерю нейронов, что может влиять на выбор тактики лечения в зависимости от стадии заболевания
  • III тип
    • Постепенная гибель ингибирующих мотонейронов  — изменения перистальтики по типу спастической ахалазии
    • Наихудший прогноз по результатам лечения
  • II тип
    • Дальнейшая гибель возбуждающих нейронов  — угнетение перистальтики пищевода
    • Наилучший  прогноз по результатам лечения
  • I тип
    • Полная гибель нейронов межмышечного сплетения  — классическая ахалазия с значительным расширением и S-образной деформацией пищевода
    • Прогноз различен, но хуже, чем при II типе заболевания

• Оригинальная версия — Ахалазия кардии 
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Разработчик клинической рекомендации: Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское научное медицинское общество терапевтов, Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний, Ассоциация эндоскопического общества «РЭндО» (Российское эндоскопическое общество))

• Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации