Акне

Жалобы

• Появление комедонов, папул, папулопустул, узлов
• Болезненность высыпаний
• Зуд в области высыпаний (редко)
• Сальность кожи

Формы

• Стойкие (персистирующие) акне
  • В подростковом периоде
  • С постепенным переходом во взрослый возраст
• Акне с поздним началом
  • Манифестация у женщин после 25 лет
• Рецидивирующие акне
  • Развиваются у женщин
    • Имевших в анамнезе акне в подростковом возрасте, разрешившиеся в течение нескольких лет
• Акне новорожденных
  • Обычно возникают в первые три недели после рождения
• Акне раннего детского возраста
  • Обычно возникают в возрасте 6 недель и
  • Сохраняются
    • 6-12 месяцев
    • Более продолжительное время (реже)
  • Болеют чаще мальчики
• Акне среднего детского возраста
  • Встречаются редко
  • В возрасте от 1-7 лет
• Преадолесцентные (предподростковые) акне
  • В возрасте от 7-12 лет у 70% детей
  • Первый признак раннего полового созревания

• Объективные клинические проявления акне, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина»

• Дополнительные лабораторные исследования не показаны
• Не рекомендуется применять
  • Микроскопия с целью обнаружения Demodex spp. и микроорганизмов
  • Посев содержимого пустул

• Не применяется

• Системные признаки гиперандрогенемии
  • Нерегулярный менструальный цикл
  • Гипертрофия клитора
  • Изменение вторичных половых признаков
  • Позднее менархе
• Резистентные к терапии формы акне
  • Эндокринные расстройства
    • Синдром поликистоза яичников
    • Гиперплазия гипофиза
    • Вирилизирующие опухоли
  • Симптомы
    • Аменорея
    • Гиперменорея
    • Олигоменорея
    • Бесплодие
    • Метаболический синдром
• Акне среднего детского возраста
  • Исключение врожденной гиперплазии надпочечников и андроген-продуцирующих опухолей
• Лабораторные исследования
  • Определение уровня
    • Свободного тестостерона
    • Дегидроэпиандростерона сульфата
    • Лютеинизирующего гормона
    • Фолликулостимулирующего гормона
  • Тест на толерантность к глюкозе
• Консультации других специалистов
  • Акушер-гинеколог
  • Эндокринолог

Степени тяжести акне

• Факторы, влияющие на определение степени тяжести Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени акне, однако в настоящее время консенсуса по методу оценки степени тяжести заболевания нет
  • Распространенность высыпаний
  • Глубина процесса
  • Количество элементов
  • Влияние на психоэмоциональную сферу
  • Формирование рубцов
• Тактика лечения
  • Легкая степень
    • Только наружная терапия
  • Средняя степень
    • Наружная терапия при необходимости сочетается с системной
  • Тяжелая степень
    • Системная терапия является основной

При отсутствии адекватного ответа на проводимое лечение

• Легкая степень тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул)
  • Добавление бензоила пероксида или топического ретиноида
  • Изменение концентрации или формы топического ретиноида
  • Изменение топической комбинированной терапии
• Средняя степень тяжести
  • Изменение концентрации или формы топического ретиноида
  • Изменение топической комбинированной терапии
  • Добавление
    • Системного антибактериального препарата
    • Изотретиноина
    • Оральных контрацептивов (для девочек)
• Тяжелые акне
  • Замена системного антибактериального препарата
  • Добавление
    • Изотретиноина
    • Оральных контрацептивов (для девочек)

Уход за кожей

• Бережный уход за кожей также должен сопровождать любую наружную и системную лекарственную терапию акне
• При акне любой тяжести
• Бережное очищение и увлажнение с использованием средств дерматокосметики
  • Восстанавливающих барьерные свойства кожи
  • Обладающих противовоспалительным действием
  • Не содержащих
    • Раздражающих кожу компонентов (спирт, кератолитические средства в высоких концентрациях)
    • Комедогенных веществ

Изотретиноин

• Показания
  • Не рекомендовано при комедональных акне
  • Тяжелые формы акне
    • Узловатые акне (умеренной и тяжелой степени тяжести)
    • Конглобатные акне (среднетяжелой и тяжелой форм)
    • Акне с риском образования рубцов
  • Акне, не поддающиеся другим видам терапии
  • Акне в сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания
  • Склонность к заживлению акне с образованием рубцов
• Дозировки
  • 0,5 мг/кг
  • Кумулятивная доза
    • От 120 мг до 150 мг/кг
• Длительность лечения зависит от тяжести процесса и переносимости препарата
• Потенциальный тератоген
  • Контрацептивный период после лечения
    • 5 недель
• Курс лечения изотретиноином, как правило, хорошо переносится и безопасен
  • Могут наблюдаться клинически незначимые отклонения при лабораторных исследованиях, не требующие отмены препарата
  • Однако необходимо определять исходные показатели функции печени и липидного обмена, а затем повторить их через 2-4 недели
• Побочные эффекты
  • Побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек
    • Возникают часто
    • Являются обратимыми
    • Хорошо поддаются увлажняющей местной терапии
    • Не требуют отмены препарата
  • Побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы (редко)
  • Наиболее часто
    • Хейлит
    • Сухость кожи
    • Шелушение
  • Реже
    • Алопеция
    • Конъюнктивит
    • Головная боль
    • Артралгии

Принципы антибактериальной терапии 

• Не рекомендуется в качестве монотерапии и поддерживающей терапии
• Ограничение использования антибактериальных препаратов как по частоте назначения, так и по длительности
• Длительность терапии не должна превышать 8 недель
• НЕЛЬЗЯ без дополнительного назначения бензоила пероксида
  • Назначать совместно системные и топические антибактериальные препараты
  • Назначать топические антибактериальные препараты в комбинации с ретиноидами (адапален)

Системная антибактериальная терапия

• Показания
  • Не рекомендовано при комедональных акне
  • Узловатые акне умеренной и тяжелой степени тяжести
  • Конглобатные акне среднетяжелой и тяжелой форм
• Не более 8 недель
• Препараты
  • Доксициклин
    • 100-200 мг в сутки per os
  • Миноциклин
    • 50-200 мг в сутки per os
• Другие препараты, не применяемые в настоящее время
  • Эритромицин
    • Большое количество резистентных штаммов С. acnes
  • Тетрациклин
    • Низкая эффективность и плохая переносимость
• Не рекомендуется
  • Риск развития антибиотикорезистентности
    • Монотерапия системными антибактериальными препаратами
    • Сочетание наружных и системных антибактериальных препаратов

Гормональная терапия у женщин

• Ингибиторы продукции овариальных андрогенов
  • Эстрогены
  • Комбинированные оральные контрацептивы
  • Ципротерона ацетат
  • Низкие дозы глюкокортикостероидов (тяжелые воспалительные акне)
    • 2,5-5 мг в сутки
    • Короткими курсами
• После консультации эндокринолога или гинеколога и назначается специалистом этого профиля

Блокаторы андрогенных рецепторов

• Показания
  • Не рекомендовано при комедональных акне
  • Узловатые акне умеренной и тяжелой степени тяжести
  • Конглобатные акне среднетяжелой и тяжелой форм
  • В составе комбинированных оральных контрацептивов (при нормальном уровне андрогенов взрослым женщинам и подросткам)
    • Стойкие, торпидно протекающие воспалительные формы акне
    • Обострение акне перед менструациями
    • Неэффективность антибиотикотерапии
• Лечение после консультации эндокринолога или гинеколога и назначается специалистом этого профиля
• Ципротерона ацетат
  • В комбинации с этинилэстрадиолом
  • В составе орального контрацептива
  • Женщинам при лечении акне легкой и средней степени тяжести
• Дроспиренон (3 мг)
  • В комбинации с этинилэстрадиолом (30 мкг)
    • В составе монофазного орального контрацептива
    • Для контрацепции женщинам с акне
  • В комбинации с этинилэстрадиолом (20 мкг)
    • В составе низкодозированного монофазного орального контрацептива
    • При лечении акне средней степени тяжести
• Спиронолактон
  • В случае резистентности к лечению
    • 50-150 мг в сутки
    • В виде монотерапии
    • В виде дополнительной терапии к наружным средствам
• Флутамид
  • Эффективен при лечении акне
    • Однако токсическое действие на печень существенно ограничивает его применение

Наружная терапия

• Современные наружные препараты влияют на основные патогенетические механизмы
  • Фолликулярный гиперкератоз
  • Увеличение числа С. acnes
  • Воспаление

Адапален (топический ретиноид)

• Все формы акне
• Препарат I линии
  • Комедональные акне
  • Папуло-пустулезные акне легкой и средней степени тяжести
    • + бензоила пероксид или клиндамицин
• Препарат II линии
  • Распространенные поражения
    • + системные антибактериальные препараты
• Препарат III линии
  • Распространенные папуло-пустулезные акне
    • + системные антибактериальные препараты и бензоил пероксида
  • Узловатые/конглобатные акне
    • + системные антибактериальные препараты
    • + бензоил пероксида
• Форма
  • Гель, крем 0,1%
• Способ применения
  • 1 раз в сутки (на ночь)
  • На чистую сухую кожу пораженной области
  • Избегая попадания в глаза и на губы
• Терапевтический эффект
  • После 4-8 недель лечения
  • Стойкое улучшение – после 3 месяцев курса лечения
  • При необходимости курс может быть увеличен
• Кратковременное раздражение кожи
  • Сокращение числа аппликаций
  • Может быть приостановлено лечение до исчезновения признаков раздражения

Азелаиновая кислота

• Препарат II линии
  • Папулопустулезные акне средней степени тяжести
  • Папулопустулезные акне тяжелой степени тяжести или узловатые акне средней степени тяжести
    • + системные антибактериальные препараты или + адапален и системные антибактериальные препараты
• Форма
  • Крем 20%, гель 15%
• Способ применения
  • 2 раза в сутки (утром и вечером)
• Терапевтический эффект
  • Через 4 недели лечения
  • Для достижения лучших результатов – продолжение терапии в течение нескольких месяцев

Бензоила пероксид

• Препарат II линии
  • Папуло-пустулезные акне легкой и средней степени тяжести
• Препарат III линии
  • Комедональные акне и папуло-пустулезные акне тяжелой степени тяжести
    • + системные антибактериальные препараты
• Форма
  • Гель 2,5-5-10%
• Способ применения
  • 2 раза в сутки (утром и вечером)
• Терапевтический эффект
  • После 4 недель лечения
  • Стойкое улучшение – после 3 месяцев лечения
• Особенности
  • Часто в комбинации с антибактериальными препаратами как для наружной, так и для системной терапии
  • Не развивается бактериальная резистентность
    • Часто назначают больным, получавшим терапию антибактериальными препаратами

Наружные антибактериальные препараты

• Не рекомендуются
  • Комедональные акне и папуло-пустулезные акне легкой и средней степени тяжести
• Препараты
  • Клиндамицина фосфат
    • Гель 1%
  • Клиндамицина гидрохлорид
    • Раствор 1%
• Способ применения
  • 2 раза в день
  • Тонким слоем на пораженную область кожи
  • Предварительно очищенную и сухую
• Курс лечения
  • Не больше 6-8 недель
• Обязательно назначаются в комбинации с топическими ретиноидами или азелаиновой кислотой

Монотерапия

• I линия
  • Топические ретиноиды
• II линия
  • Азелаиновая кислота или бензоила пероксид

Наружные комбинированные препараты

• Адапален (0,1%) + бензоила пероксид (2,5%), гель
  • Способ применения
    • 1 раз в сутки (на ночь)
    • На чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы
  • Терапевтический эффект
    • Через 1-4 недели лечения
    • Продолжительность лечения должна устанавливаться врачом на основании динамики клинической картины
    • Курс лечения может составлять несколько месяцев
    • Комбинация эффективна при акне, вызванных антибиотикорезистентными штаммами C. acnes
  • Признаки раздражающего действия
    • Некомедоногенные средства с увлажняющим действием
    • Сокращение числа аппликаций (например, через день)
    • Лечение может быть приостановлено до исчезновения признаков раздражения или полностью прекращено
• Адапален (0,1%) + клиндамицин (1%), гель
  • Способ применения
    • 1 раз в сутки (на ночь)
    • На чистую сухую кожу пораженной области
    • Избегая попадания в глаза и на губы
  • Курс лечения
    • От 2 до 4 недель
    • В дальнейшем рекомендуется переходить на наружную терапию топическими ретиноидами

Поддерживающая терапия

• После окончания основного курса лечения и достижения клинического эффекта
• Длительность – до 12 месяцев
• Контроль появления невоспалительных и воспалительных акне
• Использование препаратов в интермиттирующем режиме
  • Препарат выбора
    • Адапален
  • Альтернативный препарат
    • Азелаиновая кислота

Другие методы лечения

• Облучение ультрафиолетовыми лучами не рекомендовано при любых формах акне
• Взрослые женщины
  • Показания
    • Комедоны в нижней трети лица, переносицы
  • Без макрокомедонов
    • Поверхностные пилинги
  • С макрокомедонами
    • Механические процедуры
    • Комедоэкстракция
    • Каутеризация

Поствоспалительная гиперпигментация

• Препараты I линии
  • Азелаиновая кислота (15% или 20%)
  • Ретиноиды
  • Комбинация ретиноидов и бензоила пероксида

Особенные случаи

• Воспалительный подтип легкого течения с папулами
  • Поверхностные пилинги
  • Монотерапия
    • Азелаиновая кислота
    • Бензоила пероксид
    • Топические ретиноиды
• Тяжелые воспалительные формы акне
  • Наружно комбинация бензоила пероксида с клиндамицином

Акне у взрослых женщин

• Ретиноиды – базисные препараты
  • Комедональные и воспалительные акне легкой и средней степени тяжести
• Азелаиновая кислота
  • Форма
    • 20% крем, 15% мазь
  • Препарат I линии
    • Воспалительные акне легкой степени тяжести
  • Препарат II линии
    • Комедональные акне
• Бензоила пероксид
  • Акне легкой и средней степени тяжести
• Адапален + бензоила пероксид
  • Среднетяжелое и тяжелое течение воспалительных акне

Акне детского возраста и преадолесцентные акне

• Легкая степень тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул)
  • Адапален
  • Бензоила пероксид
  • Адапален + бензоила пероксид
  • Адапален + бензоила пероксид + топический антибактериальный препарат
• Средняя степень тяжести
  • Адапален + бензоила пероксид
  • Адапален + бензоила пероксид + топический антибактериальный препарат
• Тяжелые акне
  • Адапален + бензоила пероксид + системный антибактериальный препарат

Акне новорожденных

• Бережный уход за кожей
• Исключение контакта кожи с маслами
• В тяжелых случаях
  • 2,5% бензоила пероксид

Беременность

• Планирующие беременность
  • Монотерапия
    • Азелаиновой кислотой (15% или 20%) Контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако в течение двух десятилетий клинического опыта местного применения азелаиновой кислоты (15% и 20%) побочных действий препарата не отмечалось
    • Бензоила пероксидом (2,5-5%)
• Беременные
  • Показания
    • Тяжелые формы акне
    • Резистентность к местной терапии
  • Условия
    • После первого триместра беременности
    • После тщательной оценки соотношения пользы и риска
  • Препараты
    • Системные глюкокортикоидные или антибактериальные препараты (эритромицин или клиндамицин)