Алкогольная болезнь печени

Определение

Алкогольная болезнь печени
- Клинико-морфологическое понятие, отражающее поражение печени в результате злоупотребления алкоголем
- АБП включает в себя клинико-морфологические формы
  - Алкогольный стеатоз (АлС)
  - Алкогольный гепатит (АлГ)
  - Алкогольный цирроз печени (АЦП)

Этиология и патогенез

Длительное злоупотребление алкогольных напитков в опасных дозах
- Опасное употребление алкоголя – постоянное употребление алкоголя, включающая дозы и режим, которые увеличивают риск причинения вреда здоровью
- Вредное употребление алкоголя – употребление алкоголя, способное наносить ущерб здоровью как физическому, так и психическому
- Эпизодическое употребление алкоголя в больших количествах-употребление более 60 г чистого спирта за сутки
- Алкогольная зависимость – диагностируется врачом-наркологом при формировании психической и физической зависимости
Стандартная доля алкоголя (СтД – «standart drink»)
- 1 СтД = 10 г этанола (или 12,7 мл спирта) = 30 мл крепких напитков (водка, коньяк), 100 мл 12% вина, 250 мл 5% пива
- СтД = (крепость (%) х объем (мл) х N (раз в неделю)) / 1275
Женский пол
- Факторами риска АБП – распределение жировой ткани по женскому типу
Генетический полиморфизм
- Больше случаев у азиатов и афроамериканцев
Трофологический статус
- Дефицит питания
- Ожирение
Инфекция, обусловленная гепатотропными вирусами
- Инфицирование вирусами гепатитов В и С, нередко наблюдающееся у лиц, злоупотребляющих алкоголем, увеличивает скорость прогрессирования поражения печени
Прием некоторых ксенобиотиков
- НПВС
- Антибиотики
- Амиодарон
- Метотрексат
- Кортикостероиды
- Эстрогены
- Системные противогрибковые препараты
- Противотуберкулезные препараты
- Слабительные средства
- Тамоксифен
- Противосудорожные
- Психотропные
- Анестетики
- Антидепрессанты
Количество и длительность употребление алкоголя
- Тяжелое эпизодическое употребление алкоголя
  - Более 60 г этанола за один алкогольный эпизод
- Компульсивное употребление алкоголя
  - Более 4 СтД для женщин и более 5 СтД для мужчин менее чем за 2 часа
Тип употребляемых спиртных напитков
- При употреблении красного вина, риск развития АЦП ниже, чем при употреблении других видов алкоголя
Курение
- Увеличивает риск АБП в 3 раза

Патогенез

До 95% этанола окисляется в печени тремя метаболическими путями
- Алкогольдегидрогеназой (АДГ)
- Системой микросомального этанолового окисления
- Каталазой пероксисом
Прямое токсическое действие накопленного (избыточного) ацетальдегида
- Избыток ацетальдегида вызывает перекисное окисление липидов, митохондриальную дисфункцию, повреждение ДНК, истощение глутатиона, усиливает фиброгенез и инициирует образование свободных радикалов, повреждающих клетки
Роль иннатной иммунной системы
- Поврежденные гепатоциты выделяют цитокины, привлекающие нейтрофилы, которые сами выделяют свободные радикалы. Цитокины и ацетальдегид активируют клетки Ито, вызывая синтез коллагена и фиброз. Ацетальдегид играет ключевую роль в разрушении, воспалении и фиброзе печени
Изменение состава кишечной микробиоты
- Систематическое поступление этанола приводит к
  - Избыточному бактериальному росту в кишечнике преимущественно за счет грам-негативной флоры
  - Повышению проницаемости кишечной стенки, в результате чего в систему воротной вены поступает значительное количество липополисахаридов (ЛПС)
- Вместе с активными формами кислорода ЛПС оказывают повреждающее действие на клетку
  - Запуская механизмы некроза и апоптоза
  - Стимулирует синтез белков внеклеточного матрикса, приводя к активации процессов фиброза и цирроза печени

Эпидемиология

3,3 миллиона смертей и инвалидизаций в год от употребление алкоголя в опасных дозах (5,9 % от общего числа смертей от всех причин)
Алкоголь – ведущая причиной преждевременной смерти у лиц молодого и трудоспособного возраста, составляет 10%
Среднее употребление алкоголя (чистого этанола на человека)
- В мире – 6,2 л/год
- В Европе – 10,9 л/год
В России 1102,8 тысяч человек, злоупотребляющих алкоголем, состоят на учете в ЛПУ
Распространенность лиц, злоупотребляющих алкоголем, среди пациентов гастроэнтерологического профиля – 49,8%

МКБ

К00-К93 Класс XI. Болезни органов пищеварения
- К70-К77 Болезни печени
  - K70.0 – Алкогольная жировая дистрофия печени
  - K70.1 – Алкогольный гепатит
  - K70.2 – Алкогольный фиброз и склероз печени
  - K70.3 – Алкогольный цирроз печени
  - K70.4 – Алкогольная печеночная недостаточность
  - K70.9 – Алкогольная болезнь печени неуточненная

Классификация

Алкогольный стеатоз
- Развивается в 90% случаев у лиц, употребляющих этанол в опасных дозах
- Основные метаболические процессы в печени, связанные с систематическим поступлением алкоголя
  - Образование избыточного ацетил-КоА в цитоплазме гепатоцитов → синтез жирных кислот; высокая концентрация НАДН → восстанавливает дигидроксиацетонфосфат до глицерол-3-фосфата (используется вместе с жирными кислотами для синтеза жира)
  - Замедление скорости β-окисления жирных кислот, вследствие избытка НАДН и АТФ → смещает процесс использования поступающих жирных кислот на синтез жира
  - Нарушение синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и транспортировки жиров из печени в ткани → накопление жира в ткани печени → макровезикулярный стеатоз
Алкогольный гепатит
- Стеатогепатит
- Тяжелый алкогольный гепатит
  - Манифестирует быстрым прогрессированием печеночной недостаточности, развитием желтухи, асцита, нарушением свертываемости крови и характеризуется высокой краткосрочной летальностью
Алкогольный цирроз печени
- Развивается у менее 10 % пациентов
- Классифицируется по степени тяжести ЦП от А до С класса по шкале Child-Pugh

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Информация для пациентов

Критерии оценки качества

О рекомендации

Оригинальная версия — Алкогольная болезнь печени
Кодирование по МКБ: K70.0, K70.4, K70.9, K70.1, K70.2, K70.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2024
Пересмотр не позднее: 2026
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Российское общество по изучению печени, Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов», Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний, Ассоциация психиатров и психологов за научно-обоснованную практику

Список сокращений

MCV – Средний объем эритроцита
SAM – S-аденозилметионин
TLR4 – Toll-подобный рецептор 4
АБП – Алкогольная болезнь печени
АЛД – Алкогольдегидрогеназа
АлГ – Алкогольный гепатит
АлДГ – Альдегиддегидрогеназа
АЛТ – Аланинаминотрансфераза
АСТ – Аспартатаминотрансфераза
АлС – Алкогольный стеатоз
АЦП – Алкогольный цирроз печени
ВРВП – Варикозно-расширенные вены пищевода
ГГТ – Гамма-глутамилтранспептидаза
ГКС – Глюкокортикостероиды
ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт
ИЛ – Интерлейкин
ИМТ – Индекс массы тела
КПК – Короткие профилактические консультирования
КоА – Коэнзим А
ЛДГ – Лактатдегидрогеназа
ЛПС – Липополисахарид
МЭОС – Микросомальная этанолокислительная система
НАДН – Никотинамидадениндинуклеотид, восстановленная форма
ПВ – Протромбиновое время
ПОЛ – Перекисное окисление липидов
ПЭ – печеночная энцефалопатия
РКИ – Рандомизированное клиническое исследование
ФНОα – Фактор некроза опухолей альфа
ЦП – Цирроз печени
ЩФ – Щелочная фосфатаза

Группа препаратов	МНН	Торговое название	Оригинальный препарат	Форма выпуска	Дозировки	Кратность применения	Рецепт
Глюкокортикоиды	Преднизолон	Преднизолон,Преднизолон Реневал		Таблетки	5 мг	Внутрь 40 мг/сутки на 28 дней с последующим снижением дозы до полной отмены препарата	Rp.: Prednisoloni 0,005 D.t.d. №30 in tab. S.: Внутрь, 3 таблетки в 7 часов, 2 табл в 11ч, 1 табл в 13ч., независимо от приёма пищи
Глюкокортикоиды	Метилпреднизолон	Метилпреднизолон-Фармасинтез,Метилпреднизолон-натив,Метипред,Медрол		Таблетки	4 мг, 16 мг, 32 мг	Внутрь 32 мг/сутки на 28 дней с последующим снижением дозы до полной отмены препарата	Rp.: Methylprednisoloni 0,004 D.t.d. №20 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки, независимо от приема пищи
Гепатопротекторы	Адеметионин	Аметрал, РЕГЕПАТОН,Адеметионин-Ферейн,Гепаретта, Самеликс,Гепцифол экспресс, Гептразан, Гептрал, ГЕПРЕДА, Адеметионин,Гептор,Адеметионин ПСК,	Гептрал®	Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	400 мг	Внутривенно. Пациентам с массой тела < 70 кг назначать 500 мг/сут, в случае ≥ 70 кг – 800 мг/сут. Пациентам с исходно высоким уровнем билирубина: в течение двух недель (500-800 мг ежедневно)	Rp.: Pulv. Ademethionini 0,4 D. t. d. № 5 in flac. S.: В/м, по 1 флакону 1 раз в деньRp.: Tab. Ademethionini 0,4 № 20 D.S.: Перорально, по 1 таблетке 1 раз в день, до обеда
	Адеметионин	Гепаретта®, ГЕПРЕДА®,АДЕМЕТИОНИН ВЕЛФАРМ, Гепцифол®, Самеликс®, Гептрал®,Гептор®,Гептразан, Гептор Н	Гептрал®	Таблетки	500 мг	Внутрь. Желательно в первой половине дня между приемами пищи; 10-25 мг/кг массы тела в сутки. Пациентам с исходно высоким уровнем билирубина: после в/в формы адеметионина в дозе 1500 мг в течение следующих шести недель. Пациенты с нормальными показателями уровня билирубина – 1500 мг/сутки в течение 8 недель
	Орнитин	ОРНИЛАТЕКС®, Гепа-Мерц		Концентрат для приготовления раствора для инфузий	500 мг/мл	Внутривенно капельно. Максимальная скорость введения – 5 г в час. Содержимое ампул смешивают с 500 мл инфузионного раствора (0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор декстрозы (глюкозы) или раствор Рингера). От 20 до 30 г/день в течение 3-8 дней, предварительно разведенного препарата в 500 мл инфузионного раствора, максимальная скорость инфузии – 5 г/ч	Rp: Sol. Ornithini aspartat 5,0 — 10 ml D.t.d. № 5 in amp. S. По 1 ампуле 1 р/сутки в\в
	Орнитин	Орнитин-МБФ,Орниприм,Орнитин Канон,Гепа-Мерц		Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь	3 г	Внутрь, от 9 до 18 г/день в виде гранулята, предварительно растворенного в 200 мл жидкости после еды
	Урсодезоксихолевая кислота	УРСОДЕЗОКСИХОЛЕВАЯ КИСЛОТА,УРСАПРО,Урцевел, УРСОКСИНОЛ,Урбихол, САРАСАЛЬТ,Эксхол®,Урсолив®, Урсосан®, Экурохол,УРСОМАКС,Урсодезоксихолевая кислота-ВЕРТЕКС, Урдокса®, Урсодиолизин,Урсомик®,ГРИНТЕРОЛ®,Урсоприм®, Урсодез®, УРСОРОМ® С,Урсофальк		Капсулы	250 мг	Внутрь. Детям и взрослым с массой тела менее 47 кг рекомендуется применять урсодезоксихолевую кислоту в виде суспензии Доза урсодезоксихолевой кислоты зависит от массы тела и составляет 10-15 мг/кг/сутки, можно разделить на 2 приема в течение дня Принимать ежедневно вечером, перед сном (капсулы не разжёвывают), запивая небольшим количеством жидкости. Длительность лечения не менее 6 месяцев	Rp.: Caps. Acidi Ursodeoxycholici 0,25 №100 D.S. Внутрь, по 2 капсулы 2 раза в сутки, принимают вместе с едой.
		Холудексан®		Капсулы	300 мг
		Урсодезоксихолевая кислота ABC,Урсодез,Экурохол		Капсулы	500 мг
		Ливодекса®		Таблетки, покрытые пленочной оболочкой	150 мг, 300 мг
		Урсодезоксихолевая кислота Реневал,Гепаксихол, Урсогепатол®,Протехолин		Таблетки, покрытые пленочной оболочкой	250 мг, 500 мг
		Урсофальк,Эксхол® Форте,УРСОСАН® ФОРТЕ,Урдокса® 500,		Таблетки, покрытые пленочной оболочкой	500 мг
		Урсофокус,ПРОТЕХОЛИН®,Эксхол®,Урсофальк		Суспензия для приема внутрь	250 мг/5 мл
Противодиарейные, кишечные противовоспалительные /противомикробные средства	Рифаксимин	Альфа Нормикс®	Альфа Нормикс ®	Таблетки, покрытые пленочной оболочкой	200 мг	Внутрь. Печёночная энцефалопатия: 2 таблетки по 200 мг каждые 8 часов	Rp.: Rifaximini 200 mg D.t.d. № 24 in tab. S. Внутрь по 1 таб. 3 раза в сутки, независимо от приема пищи
	Рифаксимин	Альфа Нормикс®	Альфа Нормикс ®	Гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь	100 мг/5 мл	Внутрь, запивая стаканом воды, независимо от приема пищи При печеночной энцефалопатии: 20 мл суспензии каждые 8 часов
Фиксированная комбинация	Инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота	РЕМАКСОЛ	РЕМАКСОЛ	Раствор для инфузий	400 мл	Внутривенно капельно 400 мл 1 раз в сутки ежедневно в течение 10 дней на стационарном этапе лечения	Rp. Sol. «Remaxol» — 400 ml D.S. По 1 флакону 1 раз в сутки, в/в, капельно
Слабительное средство	Лактулоза	Лактулоза,Дюфалак®,Дюфлоцик,Лактолекс,Ливолюк-ПБ, Дюфалоза,Порталак®,Лактулоза Канон,Прелакс®,Ливолюк-ПБ, Нормазе®,Ромфалак	Дюфалак®	Сироп	667 мг/мл	Доза при лечении печеночной энцефалопатии: для приема внутрь: начальная доза составляет 30–45 мл (2–3 пакетика) 3–4 раза в день. Затем лечащий врач скорректирует эту дозу до поддерживающей так, чтобы мягкий стул был не чаще 2–3 раз в деньДля ректального введения: в острых случаях печеночной энцефалопатии (в состояниях прекомы или комы) препарат Дюфалак®, разведенный водой (300 мл препарата/700 мл воды), будет введен в виде клизмы с удержанием. Клизму будут удерживать в течение 30–60 минут, а процедуру повторять каждые 4–6 часов, до тех пор, пока не станет возможным назначение препарата внутрь	Rp.: Sir. Lactulosi 66,7% — 500 ml D.S. внутрь по 15 мл 1 раз в день, во время завтрака
Витамины	Тиамин (витамин В1)	Тиамин, Тиамина хлорид,Тиамин Реневал,Тиамин — СОЛОфарм, Тиамин-Виал		Раствор для внутримышечного введения	25 мг/мл, 50 мг/мл	Внутривенно капельно 500 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 дней. Далее – по 250 мг/сут внутривенно капельно столь длительно, сколь это необходимо в зависимости от динамики клинических симптомов в каждом конкретном случае	Rp.: Sol. Thiamini 0,05 — 1 ml. D.t.d. № 10 in ampull. D.S. Вводят глубоко в/м 1 раз/сут. по 1 ампуле
	Тиамин (витамин В1)	Тиамина хлорид-ЭХО		Капсулы	100 мг	Внутрь, после приема пищи, 50-100 мг тиамина внутрь длительно после в/в формы введения
	Пиридоксин (витамин В6)	Пиридоксин,Пиридоксин Реневал,Пиридоксин-СОЛОфарм, Пиридоксин-Виал		Раствор для инъекций	10 мг/мл,50 мг/мл	Внутривенно, внутримышечно, по 50–100 мг 1–2 раза в сутки. Курс лечения – 1 месяц	Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5 % — 1 ml D.t.d. № 10 in ampull. S. По 1 мл в/м через день.
	Пиридоксин (витамин В6)	Пиридоксина гидрохлорид		Таблетки	10 мг	Предупреждение и уменьшение токсических проявлений, в том числе, поражений печени и нарушений функций центральной нервной системы, при применении изониазида, фтивазида и других противотуберкулезных препаратов – 5-10 мг
	Цианокобаламин(витамин В12)	Цианокобаламин,Цианокобаламин буфус,		Раствор для инъекций	0.2 мг/мл,0.5 мг/мл	Внутримышечно или внутривенно, по 1 мг ежедневно в течение 1–2 недели	Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,5mg/ml — 1ml D. t. d. № 10 in amp. S. по 1 ампуле внутримышечно, 1 раз в день
	Цианокобаламин(витамин В12)	В12 Анкерманн®		Таблетки	1 мг	Внутрь по 1 таблетке (1 мг цианокобаламина) в день
	Никотиновая кислота(витамин В3 или РР)	Никотиновая кислота,НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА ВЕЛФАРМ, Никотиновая кислота-Виал		Раствор для инъекций	10 мг/мл	Внутрь по 1 мл 1 % (10 мг) раствора 1-2 раза в сутки в течение 10-15 дней	Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% -1,0 D.t.d. №20 in amp. S. Вводить в/м по 1 мл 1 р/д.
	Никотиновая кислота(витамин В3 или РР)	Никотиновая кислота		Таблетки	50 мг	Внутрь по 50-100 мг 2-4 раза в сутки. Курс лечения — 1 месяц.	Rp.: Acidi nicotinici 50 mg D.t.d. № 50 in tab. S. Внутрь, по 2 таблетке 2 раза в день, после еды
	Аскорбиновая кислота (витамин С)	Аскорбиновая кислота,Аскорбиновая кислота Реневал		Раствор для внутривенного и внутримышечного введения	50 мг/мл, 100 мг/мл	Внутримышечно, внутривенно (медленно). Взрослым – от 100 до 500 мг (2–10 мл раствора 50 мг/мл, 1–5 мл раствора 100 мг/мл) в сутки	Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1 ml D.t.d. №20 in amp. S.: По 1 мл в/м 2 раза в деньRp.: Acidi ascorbinici 0,05 D. t. d. №50 in tab. S.: Внутрь, по 2 таблетки 3 раза в день (после еды)
		Асковит, Витамин С, Витамин С Реневал		Таблетки шипучие	1 г	Внутрь. После еды, предварительно растворив таблетку в половине стакана воды. В профилактических целях – 500 мг/сут., с лечебной целью – 1000 мг/сут
		Аскорбиновая кислота		Порошок для приготовления раствора для приема внутрь	2.5 г	Внутрь, после еды. Порошок используют для приготовления напитков – 2,5 г порошка аскорбиновой кислоты (содержимое одного саше-пакетика) на 2,5 л воды. По 50–100 мг (50–100 мл раствора) 3–5 раз в день
		Аскорбиновая кислота		Драже	50 г	Для профилактики: взрослым по 0,05–0,1 г (1–2 драже) в день Для лечения: взрослым по 0,05–0,1 г (1–2 драже) 3–5 раз в день
		Асвитол		Таблетки жевательные	200 мг	Препарат принимают внутрь после еды. Таблетку следует разжевать и запить небольшим количеством воды.Для профилактики: взрослым по 200 мг (1 таблетка) в сутки.В лечебных целях: взрослым по 1-2 таблетки 1-2 раза в сутки
	Фолиевая кислота	9 месяцев Фолиевая кислота, Фолиевая кислота		Таблетки, покрытые пленочной оболочкой	400 мкг, 1 мг	Внутрь по 5 мг в сутки; доза может быть увеличена врачом до 15 мг в сутки при синдроме мальабсорбции Внутрь по 400 мкг 1 раз в день Внутрь 1 мг после еды 1 раз в день. Курс лечения 20-30 дней	Rp.: Acidi folici 0,001 D.t.d. №30 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки, перед едой
	Фолиевая кислота	Фолиевая кислота,Фолиевая кислота Реневал,Фолиевая кислота форте,Фолацин		Таблетки	0.4 мг, 1 мг, 5 мг

Алкогольная болезнь печени

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Информация для пациентов

Критерии оценки качества

О рекомендации

Список сокращений

Связаться с нами

Выберите тарифный план