Алкогольная болезнь печени

• Алкогольная болезнь печени (АБП) – это клинико-морфологическое понятие, отражающее поражение печени в результате злоупотребления алкоголем. АБП включает в себя следующие клинико-морфологические формы: алкогольный стеатоз (АлС), алкогольный гепатит (АлГ) и алкогольный цирроз печени (АЦП)

Стандартная доля алкоголя (СтД – «standart drink») 

• 1 СтД = 10 г этанола (или 12,7 мл спирта) = 30 мл крепких напитков (водка, коньяк), 100 мл 12% вина, 250 мл 5% пива
• СтД = (крепость (%) х объем (мл) х N (раз в неделю)) / 1275 Для расчета суточной дозы N=1

Этиология 

• Длительное злоупотребление алкогольных напитков в опасных дозах
  • Опасное употребление алкоголя – постоянное употребление алкоголя, включающая дозы и режим, которое увеличивает риск причинения вреда здоровью
    • 30 г чистого этанола (3 СтД) в сутки для мужчин 
    • 20 г чистого этанола (2 СтД) в сутки для женщин 
  • Вредное употребление алкоголя – употребление алкоголя, способное наносить ущерб здоровью как физическому, так и психическому 
  • Эпизодическое употребление алкоголя в больших количествах –  употребление более 60 г чистого спирта за сутки
  • Алкогольная зависимость – диагностируется врачом-наркологом при формировании психической и физической зависимости
• Женский пол За счет роли эстрогенов и распределения жировой ткани по женскому типу
• Этническая принадлежность За счет генетического полиморфизма 
  • Чаще азиаты и афроамериканцы
• Трофологический статус Употребление более 2 чашек кофе в день, при прочих равных условиях, снижает риск развития алкогольного цирроза печени в 2 раза
  • Дефицит питания Этанол нарушает кишечную абсорбцию и депонирование питательных веществ, а также вызывает снижение аппетита вследствие собственной высокой калорийности. В результате возникает хронический дефицит белка, витаминов и минералов. Дефицит питания способствует прогрессированию АБП, однако полноценное питание не предотвращает алкогольное повреждение печени
  • Ожирение Увеличивает риск АЦП в 19 раз
• Прием некоторых ксенобиотиков Злоупотребление алкоголем ведет к усилению гепатотоксического действия различных лекарственных препаратов
  • НПВС 
  • Антибиотики
  • Амиодарон
  • Метотрексат
  • Кортикостероиды
  • Эстрогены
  • Системные противогрибковые препараты 
  • Противотуберкулезные препараты 
  • Слабительные средства
  • Тамоксифен
  • Противосудорожные
  • Психотропные
  • Анестетики
  • Антидепрессанты
• Количество и длительность употребления алкоголя
• Тип употребляемых спиртных напитков При употреблении красного вина, риск развития АЦП ниже, чем при употреблении других видов алкоголя
• Курение Увеличивает риски АБП в 3 раза
• Инфицирование гепатотропными вирусами Инфицирование вирусами гепатитов В и С, нередко наблюдающееся у лиц, злоупотребляющих алкоголем, увеличивает скорость прогрессирования поражения печени

Патогенез

• Прямое повреждающее действие алкоголя и его метаболитов Образуется ацетальдегид – высокотоксичное соединение, оказывающее основное повреждающее действие на клетки печени. Ацетальдегид способствует перекисному окислению липидов, нарушению работы цепи переноса электронов и митохондриальной дисфункции, подавлению репарации ДНК, что приводит к накоплению мутаций; истощению глутатионпероксидазной защитной системы; повышению синтеза коллагена, что активирует фиброгенез. Отдавая электрон молекуле кислорода, ацетальдегид инициирует образование свободных радикалов, повреждающих белки и фосфолипиды мембран
• Активация иннатной иммунной системы Поврежденные гепатоциты выделяют широкий спектр цитокинов, привлекающих в паренхиму печени воспалительные клетки, преимущественно нейтрофилы. Активированные нейтрофилы сами служат источником свободных радикалов. Цитокины вызывают активацию клеток Ито, которые начинают интенсивно синтезировать коллаген I типа, что приводит к фиброзу печени. Ацетальдегид может непосредственно активировать клетки Ито. Таким образом, именно ацетальдегид ответственен за деструктивные, воспалительные и фибротические процессы в печени
• Изменение состава кишечной микробиоты Систематическое поступление этанола приводит к избыточному бактериальному росту в кишечнике преимущественно за счет грам-негативной флоры, повышению проницаемости кишечной стенки, в результате чего в систему воротной вены поступает значительное количество липополисахаридов (ЛПС). В печени они запускают сложный каскад реакций, приводящий к секреции большого количества провоспалительных цитокинов, в частности ФНО-α. Вместе с активными формами кислорода ЛПС оказывают повреждающее действие на клетку, запуская механизмы некроза и апоптоза, а также стимулируя синтез белков внеклеточного матрикса, приводя к активации процессов фиброза и цирроза печени

Патогенез алкогольной болезни печени

• 3,3 миллиона смертей и инвалидизаций в год от употребление алкоголя в опасных дозах (5,9 % от общего числа смертей от всех причин)
• Алкоголь – ведущая причиной преждевременной смерти у лиц молодого и трудоспособного возраста, составляет 10%
• Среднее употребление алкоголя (чистого этанола на человека)
  • В мире – 6,2 л/год
  • В Европе – 10,9 л/год
• В России 1102,8 тысяч человек, злоупотребляющих алкоголем, состоят на учете в ЛПУ 
• Распространенность лиц, злоупотребляющих алкоголем, среди пациентов гастроэнтерологического профиля – 49,8% 

• К00-К93 Класс XI. Болезни органов пищеварения
  • К70-К77 Болезни печени
    • K70.0 – Алкогольная жировая дистрофия печени
    • K70.1 – Алкогольный гепатит
    • K70.2 – Алкогольный фиброз и склероз печени
    • K70.3 – Алкогольный цирроз печени
    • K70.4 – Алкогольная печеночная недостаточность
    • K70.9 – Алкогольная болезнь печени неуточненная

• Алкогольный стеатоз 
  • Развивается в 90% случаев у лиц, употребляющих этанол в опасных дозах
  • Основные метаболические процессы в печени, связанные с систематическим поступлением алкоголя:
    • Образование избыточного ацетил-КоА в цитоплазме гепатоцитов → синтез жирных кислот; высокая концентрация НАДН → восстанавливает дигидроксиацетонфосфат до глицерол-3-фосфата  (используется вместе с жирными кислотами для синтеза жира)
    • Замедление скорости β-окисления жирных кислот, вследствие избытка НАДН и АТФ → смещает процесс использования поступающих жирных кислот на синтез жира
    • Нарушение синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и транспортировки жиров из печени в ткани → накопление жира в ткани печени → макровезикулярный стеатоз 
• Алкогольный гепатит 
  • Стеатогепатит 
  • Тяжелый алкогольный гепатит
    • Манифестирует быстрым прогрессированием печеночной недостаточности, развитием желтухи, асцита, нарушением свертываемости крови и характеризуется высокой краткосрочной летальностью
• Алкогольный цирроз печени 
  • Развивается у менее 10 % пациентов 
  • Классифицируется по степени тяжести ЦП от А до С класса по шкале Child-Pugh

• Стеатоз печени Жировая инфильтрация печени
  • Обычно протекает бессимптомно
  • Снижение аппетита
  • Диспепсические расстройства 
  • Дискомфорт в верхних отделах живота после еды
  • Тупая боль в правом подреберье
  • В биохимических тестах крови отклонений от нормы обычно нет
  • Часто диагностическая находка при обследовании по другому поводу методом УЗИ ОБП
• Алкогольный гепатит Прогрессирующее воспалительно-дистрофическое поражение печени, которое может развиться на любом этапе АБП при длительном систематическом употреблении опасных доз этанола
  • Лихорадка 
  • Общая слабость
  • Артралгии
  • Миалглии
  • Боль в правом подреберье Воспалительный отек и инфильтрация печени  ‭→ увеличение ее размеров  ‭→ растяжение глиссоновой капсулы 
  • Иногда отеки и увеличение объема живота за счет асцита
  • Обратимая портальная гипертензия с асцитом и спленомегалией При массивном отеке печени за счет сдавления вен печени 
  • Кожный зуд, может усиливаться в ночное время; желтушное окрашивание кожи и склер Сдавление мельчайших желчных протоков → развитие внутрипеченочного холестаза, характеризующегося повышением ЩФ и ГГТ
• Алкогольный цирроз печени Представляет собой терминальную стадию АБП
  • Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода – 20%
  • Асцит – 30%
  • Сочетание асцита и кровотечения из ВРВП – 50%
  • Печеночная энцефалопатия – 60% 
  • Компенсированный АЦП 
    • В 30-40% случаев протекает бессимптомно 
    • Общая слабость
    • Снижение или отсутствие аппетита
    • Утомляемость
    • Снижение работоспособности 
    • Диспепсические расстройства
    • Снижение массы тела и потеря мышечной массы (саркопения)
  • Декомпенсированный АЦП
    • Усиление вышеуказанных жалобы
    • Клинические признаки печеночной недостаточности
    • Отечно-асцитический синдром с увеличением живота в объеме за счет асцита и с отеками нижних конечностей
    • Желтуха
    • Печеночная энцефалопатия
    • Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и/или желудка, прямой кишки
    • Геморрагический синдром Кровоточивость десен и/или носовые кровотечения, спонтанное появление петехий и экхимозов и др
    • Инверсия сна Бессонница ночью и сонливость днем
    • Одышка при нагрузках, кашель в положении лежа – при напряженном асците и/или гидротораксе 
    • У женщин нарушение менструального цикла
    • У мужчин эректильная дисфункция и снижение либидо
• Проявления авитаминоза
  • Недостаток тиамина служит одним из факторов повреждения головного мозга, происходят уменьшение числа нейронов, демиелинизация и глиоз области перивентрикулярного серого вещества Хроническое употребление алкоголя приводит к снижению потребления тиамина с продуктами питания, уменьшению его абсорбции из желудочно-кишечного тракта, и снижению тиамин-зависимых реакций в клетках
  • При хронической алкогольной интоксикации на фоне дефицита тиамина развивается синдром Вернике–Корсакова, включающий в себя энцефалопатию Вернике (острая фаза) и корсаковский психоз (хроническая фаза)
  • Частота смертельного исхода в отсутствие терапии составляет 15%
  • Необходимо парентеральное введение высоких доз тиамина

• Разработчик клинической рекомендации:
  • Российское общество по изучению печени
  • Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация
  • Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов»
  • Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний
  • Ассоциация психиатров и психологов за научно-обоснованную практику
• Год утверждения: 2024
• Пересмотр не позднее: 2026