Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы

•  АиГ

• • Описаны в разделе «Клиническая картина»
  • В анамнезе – прием амиодарона

• АиТ

• • Описаны в разделе «Клиническая картина»
  • В анамнезе прием амиодарона на момент диагностики или за год до появления симптомов тиреотоксикоза АиТ может развиться на фоне терапии амиодароном, а также в течение 18 месяцев и больше после его отмены
  • АиТ1, в отличие от АиТ2, развивается в более короткие сроки после начала терапии амиодароном Отличить АиТ при латентной болезни Грейвса (АиТ1) от деструктивного тиреоидита (АиТ2) в отсутствие клинических синдромов (офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия), чрезвычайно сложно, т.к. симптомы тиреотоксикоза не отличаются

• АиГ

• • Сухая и бледная кожа
  • Общая и периорбитальная отечность
  • Одутловатое лицо бледно-желтушного оттенка
  • Скудная мимика
  • ЩЖ при пальпации нормального размера или увеличена, мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, могут пальпироваться узлы

• АиТ

• • АиТ1
    • Зоб
    • При аускультации ЩЖ — сосудистый шум
    • Инфильтративная офтальмопатия
    • Претибиальная микседема (редко)
    • Акропатия (очень редко)
    • Узлы при пальпации ЩЖ, если причиной является автономный тиреотоксикоз
  • АиТ2
    • ЩЖ при пальпации не увеличена, мягко-эластичной консистенции
    • При аускультации ЩЖ сосудистый шум отсутствует
    • Нет инфильтративной офтальмопатии

• АиГ — исследование уровня ТТГ и СТ4

• • Манифестный
    • Повышение ТТГ (обычно> 10 мМЕ/л)
    • Низкий СТ4
  • Субклинический
    • Высокий ТТГ (обычно от верхней границы нормы до 10 мМЕ/л)
    • СТ4 в пределах референса

• АиТ — исследование уровня ТТГ, СТ4 и СТ3; уровня антител к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ)

• • Манифестный (у 24,6% пациентов с субклиническим АиТ)
    • Низкий ТТГ
    • Высокий СТ4 и/или СТ3
  • Субклинический
    • Низкий ТТГ
    • СТ4 и СТ3 в пределах референса
  •  АиТ1
    • Высокий уровень АТ рТТГ Небольшое повышение не исключает АиТ2. При автономном тиреотоксикозе уровень АТ обычно не повышен
    • Соотношение СТ4/СТ3 (пмоль/л) менее 3,1
    • Могут обнаруживаться АТ к тиреопероксидазе и/или тиреоглобулину в крови
    • Концентрация ИЛ-6 в норме или слабо повышена (мало используется в клинической практике)
  • АиТ2
    • Отсутствие АТ рТТГ (не исключает АиТ1)
    • Соотношение СТ4/СТ3 (пмоль/л) более 3,65
    • Могут обнаруживаться АТ к тиреопероксидазе и/или тиреоглобулину в крови
    • Значительное повышение ИЛ-6 (мало используется в клинической практике)

•  Проводят для дифференциальной диагностики АиТ1 и АиТ2, выявления узловых образований ЩЖ; для диагностики АиГ не требуется
• УЗИ ЩЖ

• • При пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ
  • Мало информативно в дифференциальной диагностике АиТ

•  Сцинтиграфия ЩЖ

• • При наличии 1 или нескольких узлов ЩЖ, размером 1,5 см и более проводят с радиофармацевтическими средствами: Натрия йодид [123I] или Натрия пертехнетат [99mTc]
  • Для дифференциальной диагностики АиТ более специфичный метод — двухдневный протокол с двумя радиофармпрепаратами: 99mТс-пертехнетатом и 99mТс-технетрилом

• Дуплексное исследование сосудов ЩЖ в сочетании с цветным доплеровским картированием (ЦДК)

• • Самый эффективный метод дифференциальной диагностики АиТ
  • Не позволяет диагностировать смешанный тип АиТ
  • «Образцы» васкуляризации
    • 0 — отсутствие интрапаренхимальной васкуляризации ЩЖ или единичные точечные участки кровотока
    • I — кровоток в паренхиме c очаговым распределением или очаги внутри узла
    • II – небольшое усиление сигнала с неравномерным распределением или хорошо определяемый кровоток по периферии узла
    • III – значительное усиление сигнала с диффузным гомогенным распределением или выраженное усиление кровотока внутри всего узла

АиТ1

•  УЗИ ЩЖ: наличие одного или нескольких узлов ЩЖ
•  Сцинтиграфия ЩЖ
  •  «Горячие» узлы
  • По двухдневному протоколу — захват 99mТс-технетрила нормальный или повышен
  • Не информативна в регионах с достаточным и высоким снабжением йода – снижение поглощения йода ЩЖ
  • В йоддефицитных регионах поглощение йода может быть повышенным, нормальным или сниженным
• ЦДК: наличие «образцов I-III»

АиТ2

•  УЗИ ЩЖ: нельзя исключить при наличии диффузного зоба или узлов
• Сцинтиграфия ЩЖ
  • В йоддефицитных регионах — низкое поглощение йода или его отсутствие
  • По двухдневному протоколу — отсутствие захвата 99mТс-технетрила
• ЦДК: наличие «образца 0»

Смешанный АиТ 

• По результатам лабораторного и/или инструментального обследования выявлены признаки и АиТ1, и АиТ2
• Сцинтиграфия ЩЖ
  • В регионах с умеренным дефицитом йода — снижение поглощения Натрия йодида [123I]
  • По двухдневному протоколу — слабое стойкое поглощение 99mТс-технетрила или его быстрое вымывание

Дифференциально-диагностические признаки амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 и 2 типов

• Не применима

• Не следует отменять амиодарон, если он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен
• Манифестный АиГ
  • Назначение левотироксина натрия Для нормализации сывороточной концентрации ТТГ часто назначают более высокие дозы, т.к. амиодарон ингибирует превращение Т4 в Т3 в периферических тканях (допускается слегка повышенный СТ4 при нормальном ТТГ)
  • Уровень ТТГ на фоне терапии: в диапазоне верхней трети нормальных значений или немного выше нормы (< 10 мМЕ/л)
• Субклинический АиГ
  •  Не показано назначение левотироксина натрия
  • Оценка функции ЩЖ каждые 4-6 месяцев (риск манифестации) Возможно восстановление эутиреоза после отмены амиодарона у 50% пациентов в течение последующих 2-3 мес, ранее не страдавших заболеваниями ЩЖ

Алгоритм действий при выявлении АиГ

• Отмена амиодарона, за исключением тех случаев, когда он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен
• АиТ1
  • Назначение блокаторов синтеза тиреоидных гормонов (тиамазол 40-60 мг/сут («off-label»), пропилтиоурацил 300-600 мг/сут – с распределением на 4-6 разовых доз) – длительно Стандартные дозы препаратов недостаточно эффективны из-за большого количества интратиреоидного йода
    • Уменьшение дозы препаратов после нормализации уровней СТ4 и СТ3 в крови
  • При недостаточном эффекте антитиреоидных препаратов или при признаках деструктивного тиреоидита тиреотоксикоз расценивается как смешанный – назначение преднизолона
  • Карбонат лития 300 мг каждые 6-8 часов — для быстрой нормализации функции ЩЖ
    • «Off-label» — по решению ВК и после подписания согласия пациентом
    • При тяжелом тиреотоксикозе, планировании тиреоидэктомии по жизненным показаниям
    • Ингибирует протеолиз и уменьшает высвобождение из ЩЖ уже синтезированных тиреоидных гормонов
    • Эффект к концу первой – началу второй недели
    • Очень осторожно у пациентов с дисфункцией миокарда (сохранение концентрации препарата в сыворотке крови в диапазоне 0,4-1,2 мЭкв/л)
  • После достижения эутиреоза — проведение абляции ЩЖ, выполнение тиреоидэктомии или радиойодтерапии (РЙТ проводят через 6-12 месяцев после отмены амиодарона)

• АиТ2
  • Преднизолон per os 30-40 мг в сутки в 3 приема от 8-12 до 24 недель
    • Медленное уменьшение дозы после нормализации уровней СТ4 и СТ3 в крови до полной отмены
    • После отмены преднизолона исходом АиТ2 может быть эутиреоз или гипотиреоз, что требует контроля ТТГ
  • Назначение антитиреоидных препаратов при недостаточном эффекте преднизолона или при появлении признаков гиперпродукции гормонов ЩЖ
  • Возможна спонтанная ремиссия
• Смешанный АиТ 
  • Начало терапии с антитиреоидных препаратов
  • Преднизолон назначается либо одновременно с антитиреоидными препаратами, либо не позже, чем через 4-6 недель от начала терапии при их неэффективности (режимы дозирования как при АиТ1 и АиТ2)
    • Если после 2-х недельного комбинированного лечения уровень СТ3 снизится более 50% от исходного — АиТ2, отмена антитиреоидных препаратов и продолжение терапии преднизолоном
    • При отсутствии снижения СТ3 — АиТ1, отмена преднизолона и продолжение терапии антитиреоидными препаратами

• Тиреоидэктомия в максимально короткие сроки
  • При АиТ с прогрессирующим ухудшением течения сердечно-сосудистой патологии За счет блокирования образования Т3 из Т4 на периферии, амиодарон уменьшает проявления тиреотоксикоза — его отмена приводит к увеличению уровня Т3, ухудшению течения основного заболевания и развитию опасных аритмий
  • При отсутствии ответа на медикаментозную терапию
  • При побочных эффектах на фоне медикаментозной терапии (гепатотоксичность, миелотоксичность)
  • Выполнение тиреоидэктомии без достижения эутиреоза в неотложных случаях — только в высокоспециализированных медицинских организациях командой специалистов (эндокринолог, кардиолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог), обладающих достаточным опытом лечения таких пациентов Плазмаферез – используется редко для подготовки к операции, не у всех пациентов оказывается эффективным

Алгоритм лечения при АиТ

• Не применимо