Анафилактический шок

• Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока неправомерен Например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей – анафилаксия, но не АШ

• Этиологические факторы
  • Медицинские препараты и материалы, чаще лекарственные средства (ЛС) (31,2–46,5%). Наиболее часто вызывают АШ
    • Антибактериальные препараты системного действия для парентерального введения Бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины, другие бета-лактамные антибактериальные препараты: цефалоспорины
    • Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП)
    • Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод
    • Миорелаксанты
    • Латекс 
  • Пищевые продукты (23,3–31%). Наиболее частые провоцирующие факторы пищевой анафилаксии
    • Коровье молоко
    • Рыба и морепродукты
    • Орехи
    • Арахис
    • Яйца 
  • Яд перепончатокрылых насекомых (14,9–20%) Возможно развитие жизнеугрожающей анафилаксии на яды других животных, например, змей
• Встречаются случаи анафилаксии, когда причину ее развития установить не удается (в 24–26% случаев)
• Вид триггера, наиболее часто вызывающего анафилаксию, зависит от возраста пациента
  • В детском возрасте наиболее частая причина — пищевые продукты
  • У взрослых – ЛС и яд перепончатокрылых
• Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа, как правило, протекающие с участием иммуноглобулинов E, фиксированных на поверхности мембран базофилов и тучных клеток 1-й тип реакций гиперчувствительности по Gell и Coombs

Выработка и распространение аллерген-специфических IgE

Основные медиаторы анафилактической реакции

Источник: Незабудкин Севир Николаевич, Галустян Анна Николаевна, Незабудкина Анна Севировна, Сардарян Иван Суренович, Погорельчук Виктор Викторович, Рукуйжа Мария Сергеевна Анафилактический шок. Современный взгляд // Медицина: теория и практика. 2018. №4

• По данным зарубежных ученых частота встречаемости анафилаксии в общей популяции варьирует в широких пределах 1,5-7,9 на 100000 населения в год
• Систематизированные данные по частоте встречаемости анафилаксии и АШ в Российской Федерации в настоящее время не представлены В г. Казань частота новых случаев АШ за 2012 г. составила 0,37 на 10000 населения
• При этом смертность от анафилаксии составляет до 0,0001%, а летальность – до 1% 

• T78.0 – Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу
• Т78.2 – Анафилактический шок, неуточненный
• Т80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки
• T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство

Существуют различные классификации АШ в зависимости от степени тяжести гемодинамических нарушений, скорости развития, клинических проявлений

• По степени тяжести
  • 1 степень тяжести АШ
    • Гемодинамические нарушения незначительные
    • Артериальное давление (АД) снижено на 30-40 мм рт.ст. от рабочих величин
    • Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников Зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.
    • Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр.
    • Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной
    • Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, риноконъюнктивит, кашель и пр.
  • 2 степень тяжести АШ 
    • Гемодинамические нарушения более выражены
    • Продолжается снижение АД ниже 90-60/40 мм рт.ст
    • Возможна потеря сознания
    • У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца
    • При осмотре – кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия
    • Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация
  • 3 степень тяжести АШ 
    • Потеря сознания
    • АД 60-40/0 мм рт.ст.
    • Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков
    • Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный
  • 4 степень тяжести АШ 
    • АД не определяется
    • Тоны сердца и дыхание не прослушиваются
    • Остановка кровообращения и дыхания – применяется протокол сердечно-легочной реанимации
• Гипотония для детей определена как
  • < 70 мм  рт.ст.  от 1 месяца до 1-го года
  • < 70  мм  рт.ст + (2 х возраст в годах)] от 1 до 10 лет
  •  <  90 мм  рт.ст  от 11 до 17 лет
• Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия 
• По характеру течения
  • Злокачественное течение характеризуется
    • Острым началом с быстрым падением АД Диастолическое — до 0 мм рт.ст.
    • Нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма
    • Резистентностью к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокой комы
    • Чем быстрее развивается анафилактический шок, тем более вероятно развитие тяжелого анафилактического шока с возможным летальным исходом
    • Неблагоприятным исходом
  • Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ
    • Расстройство сознания носит характер оглушения или сопора
    • Сопровождается умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности
    • Наличие хорошего эффекта от своевременной и адекватной терапии, благоприятный исход
  • Затяжной характер течения наблюдается после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект
    • В последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях АШ, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам Нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит
    • Данное течение характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов пролонгированного действия
  • Рецидивирующее течение – возникновение повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов
    • Часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия
    • Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики В ряде случаев имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии
  • Абортивное течение – наиболее благоприятное
    • Часто протекает в виде асфиктического варианта АШ
    • Гемодинамические нарушения выражены минимально
    • Купируется быстро
• По доминирующей клинической симптоматике
  • Типичный вариант — гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм
  • Гемодинамический вариант — гемодинамические нарушения выступают на первый план или носят изолированный характер
  • Асфиктический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности
  • Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями
  • Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения центральной нервной системы в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями 

• Развивается в течение 2 часов после воздействия аллергена
  • В течение 30 минут при пищевой аллергии 
  • Быстрее при реакции на ЛС для парентерального введения или яд насекомых
• В случаях фатальных реакций среднее время от первых симптомов до остановки кровообращения составляло 30, 15 и 5 минут для пищевых продуктов, ядов насекомых и ЛС для парентерального введения соответственно
• Для клинической картины развития анафилаксии и АШ характерно наличие одного из трех диагностических критериев
  • Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) в сочетании с
    • Респираторными нарушениями Диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы, снижение скорости потока, гипоксемия
    • Снижение АД или ассоциированные с ним симптомы поражения органов-мишеней Гипотония, потеря сознания, недержание вследствие расслабления сфинктеров
  • Два или более из следующих симптомов, возникших остро после контакта с возможным аллергеном, но при обязательном наличии жизнеугрожающих нарушений со стороны дыхания и/или кровообращения
    • Поражение кожи и/или слизистых Генерализованная крапивница, зуд и/или эритема, отек губ, язык, век, ушей, небного язычка
    • Респираторные проявления Затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия
    • Внезапное снижение АД и развитие коллапса, синкопальных состояний, недержания вследствие расслабления сфинктеров
    • Персистирующие гастроинтестинальные нарушения Спастические боли в животе, рвота
  • Снижение АД после контакта с известным для данного пациента аллергеном Критерии снижения АД см. раздел Классификация по степени тяжести

• Диагноз АШ устанавливается на основании
  • Клинической картины заболевания Острое начало характерных симптомов через минуты – часы после контакта с триггером
  • Обстоятельств, при которых возникла реакция Применение ЛС, употребление пищевого продукта, ужаление перепончатокрылым, без установленной причины
• Дифференциальная диагностика проводится с
  • Другими видами шока Кардиогенный, септический и пр.
  • Другими острыми состояниями, сопровождающимися артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания
    • Острая сердечно-сосудистая недостаточность
    • Инфаркт миокарда
    • Синкопальные состояния
    • Тромбоэмболия легочной артерии
    • Эпилепсия
    • Солнечный и тепловой удары
    • Гипогликемия
    • Гиповолемия
    • Передозировка ЛС
    • Аспирация и др.
  • Вазовагальными реакциями
  • Психогенными реакциями Истерия, панические атаки
  • Системным мастоцитозом 

• Не разработана

• У всех пациентов после стабилизации состояния собрать информацию о всех возможных провоцирующих факторах 
• Всем пациентам – консультация врача аллерголога-иммунолога для
  • Выявления аллергена, вызвавшего АШ 
  • Получения рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с аллергеном
• Всех пациентов обучить оказанию первой помощи в случае развития повторного АШ
• Всем пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом (бронхиальная астма, хроническая крапивница, анафилаксия в анамнезе и др.) перед оперативным вмешательством или рентгеноконтрастным исследованием проводить премедикацию за 1 час до вмешательства
  • Дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или непрерывное в/в введение на 0,9% растворе натрия хлорида
  • Клемастин 0,1% 2 мл или хлоропирамин 0,2% 1-2 мл в/м или непрерывное в/в введение на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе декстрозы

• К видам медицинской помощи относятся
  • Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь 
  • Скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь
• Медицинская помощь может оказываться стационарно В условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение
• Форма оказания медицинской помощи – экстренная Медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента
• Показания к госпитализации
  • Экстренная госпитализация в стационар с отделением интенсивной терапии и реанимации при диагностике анафилаксии/АШ Госпитализация в отделении реанимации не менее 24 часов
• Показания к выписке пациента из стационара
  • При купировании анафилаксия или АШ показана госпитализация на срок не менее 12-24 часов При необходимости возможно продление на  2-3 суток
  • В течение 3-4 недель могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем В связи с чем требуется амбулаторное наблюдение

• Прогноз – даже при правильно оказанной медицинской помощи возможен летальный исход
• Факторы риска тяжелой анафилаксии
  • Возраст более 65 лет
  • Мужской пол
  • Сопутствующие заболевания, предшествующее обращение за медицинской помощью или госпитализация по поводу анафилаксии, мастоцитоз Например, хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ], астма
  • Триггеры: лекарства, яд насекомых, ятрогенные
  • Использование бета-адреноблокаторов или ингибиторов АПФ
  • Интенсивная физическая активность
• Факторы риска двухфазной анафилаксии 
  • Сопутствующие заболевания: предшествующая анафилаксия
  • Триггеры: неизвестный триггер
  • При обследовании: большое пульсовое давление, артериальная гипотония, свистящее дыхание, диарея
  • Особенности реакции: позднее введение эпинефрина или введение более 1 дозы эпинефрина
• Факторы риска смертельной анафилаксии
  • Пожилые пациенты
  • Мужской пол
  • Сопутствующие заболевания: астма, сердечно-сосудистые заболевания, мастоцитоз
  • Особенности реакции: позднее введение эпинефрина

Разработчик клинической рекомендации

• Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Год утверждения: 2025

Пересмотр не позднее: 2027