Анафилактический шок (АШ)

• Острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии
• Проявляется снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт.ст или на 30% от рабочего уровня
• Приводит  к гипоксии жизненно важных органов

Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока неправомерен: например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей – анафилаксия, но не АШ

• Этиологические факторы
  • Медицинские препараты и материалы Антибиотики для парентерального введения (среди них бета-лактамные антибактериальные препараты – пенициллины, цефалоспорины), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), рентгенконтрастные йодсодержащие вещества, миорелаксанты, латекс
  • Пищевые продукты Наиболее часто коровье молоко, рыба и морепродукты, орехи, арахис, яйца
  • Яд перепончатокрылых насекомых Возможно развитие жизнеугрожающей анафилаксии на яды других животных, например, змей
  • Неизвестная причина
  • Вид триггера — зависит от возраста пациента
    • В детском возрасте наиболее частая причина — пищевые продукты
    • У взрослых – ЛС и яд перепончатокрылых
• Патогенез:
  • Реакции гиперчувствительности немедленного типа, как правило, протекающие с участием иммуноглобулинов E, фиксированных на поверхности мембран базофилов и тучных клеток (1-й тип реакций гиперчувствительности по Gell и Coombs)

• Частота встречаемости анафилаксии в общей популяции варьирует в широких пределах 1,5-7,9 на 100000 населения в год
• В г.Казань заболеваемость АШ в 2012 г. составила 0,37 на 10000 населения
• Смертность от анафилаксии составляет до 0,0001%, а летальность — до 1%

T78.0 — Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу;

Т78.2 – Анафилактический шок, неуточненный;

Т80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;

T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

По степени тяжести:

• 1 степень тяжести АШ:
  • Гемодинамические нарушения незначительные, артериальное давление (АД) снижено на 30-40 мм рт.ст. от рабочих величин
  • Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников Зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.
  • Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр.
  • Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной
  • Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, риноконъюнктивит, кашель и пр.
• 2 степень тяжести АШ
  • Гемодинамические нарушения более выражены
  • Снижение АД ниже 90-60/40 мм рт.ст. Возможна потеря сознания
  • Может быть чувство
    • Беспокойства
    • Страха
    • Ощущение жара
    • Слабость
    • Зуд кожи
    • Крапивница
    • Ангиоотек
    • Симптомы ринита
    • Затруднение глотания
    • Осиплость голоса (вплоть до афонии)
    • Головокружение
    • Шум в ушах
    • Парестезии
    • Головная боль
    • Боли в животе, в пояснице, в области сердца
  • При осмотре — кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
• 3 степень тяжести АШ:
  • Потеря сознания, АД 60-40/0 мм рт.ст.
  • Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков
  • Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный
• 4 степень тяжести АШ
  • АД не определяется
  • Тоны сердца и дыхание не прослушиваются
  • Остановка кровообращения и дыхания – применяется протокол сердечно-легочной реанимации

Гипотония для детей определена как:

• < 70 мм  рт.ст.  от 1 месяца до 1-го года
• [< 70  мм  рт.ст + (2 х возраст в годах)] от 1до 10 лет,
•  <  90 мм  рт.ст  от 11 до 17 лет.

По характеру течения:

• Злокачественное течение
  • Характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диастолическое — до 0 мм рт.ст.)
  • Нарушение сознания и нарастание симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма
  • Данная форма достаточно резистентна к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокой комы Чем быстрее развивается анафилактический шок, тем более вероятно развитие тяжелого анафилактического шока с возможным летальным исходом
  • Характерен неблагоприятный исход
• Острое доброкачественное течение
  • Характерно для типичной формы АШ
  • Расстройство сознания носит характер оглушения или сопора, сопровождается умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности
  • Наличие хорошего эффекта от  терапии, благоприятный исход
•  Затяжной характер
  • Наблюдается после проведения активной противошоковой терапии Которая дает временный или частичный эффект
  • В последующий период симптоматика отличается резистентностью к терапевтическим мерам Нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит
  • Данное течение характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов пролонгированного действия
• Рецидивирующее течение
  • Возникновение  повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов Часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия
  • Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случаев имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии
• Абортивное течение
  • Наиболее благоприятное
  • Часто протекает в виде асфиктического варианта АШ
  • Гемодинамические нарушения при этой форме АШ выражены минимально
  • Купируется достаточно быстро

По доминирующей клинической симптоматике:

• Типичный вариант — гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.
• Гемодинамический вариант — гемодинамические нарушения выступают на первый план или носят изолированный характер.
• Асфиктический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.
• Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями.
• Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения центральной нервной системы в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями

• АШ обычно развивается
  • В течение двух часов после воздействия аллергена
  • Обычно в течение 30 минут при пищевой аллергии
  • Быстрее при реакции на ЛС для парентерального введения или яд насекомых
• Для клинической картины развития анафилаксии и АШ характерно наличие одного из трех диагностических критериев:
  • Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) в сочетании с:
    • Респираторными нарушениями Диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы, снижение скорости потока, гипоксемия
    • Снижение АД или ассоциированные с ним симптомы поражения органов-мишеней Гипотония, потеря сознания, недержание вследствие расслабления сфинктеров
  • Два или более из следующих симптомов, возникших остро после контакта с возможным аллергеном, но при обязательном наличии жизнеугрожающих нарушений со стороны дыхания и/или кровообращения:
    • Поражение кожи и/или слизистых В виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, век, ушей, небного язычка
    • Респираторные проявления Затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия
    • Внезапное снижение АД и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, недержания вследствие расслабления сфинктеров
    • Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты
  • Снижение АД после контакта с известным для данного пациента аллергеном

• Диагноз АШ устанавливается на основании
  • Клинической картины заболевания Острое начало характерных симптомов через минуты – часы после контакта с триггером
  • Обстоятельств, при которых возникла реакция Применение ЛС, употребление пищевого продукта, ужаление перепончатокрылым, без установленной причины
• Дифференциальная диагностика проводится с:
  • Другими видами шока (кардиогенный, септический и пр.)
  • Другими острыми состояниями, сопровождающимися артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания Острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.
  • Вазовагальными реакциями
  • Психогенными реакциями (истерия, панические атаки)
  • Системным мастоцитозом

Консервативное лечение

• При выявлении критериев анафилаксии, АШ любыми лицами, необходимо немедленно вызвать помощь для оказания первой медицинской помощи
• Незамедлительно ввести эпинефрин** для купирования анафилаксии/АШ в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при необходимости – через одежду
  • Доза — 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, для ребенка – 6-12 лет — 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг
• При отсутствии ответа на первую дозу не менее, чем через 5 минут, в/м ввести повторную дозу эпинефрина
• При недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина** в/м, в/в введение эпинефрина** осуществлять только при мониторировании сердечной деятельности
• При отсутствии эффекта от в/м введения эпинефрина** ввести его в/в в разведении до 1:10000 (1 мл раствора эпинефрина** на 10 мл раствора натрия хлорида** 0,9%)
• При неэффективности трех болюсов эпинефрина**, введенных в/в или в/м, начать инфузию эпинефрина** в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин)
• Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм для купирования анафилаксии/АШ Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания желудка), делать этого не следует
  • В/в введение ЛС  — немедленно остановить введение ЛС, сохранить венозный доступ
  • Яд перепончатокрылых — удалить жало (при наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут
• Пациента уложить в положение на спине, приподнять нижние конечности
  • В случае, если пациент без сознания, провести прием Сафара
• Обеспечить поступление кислорода средним потоком через лицевую маску
• После введения эпинефрина** в/в введение солевых растворов болюсно для профилактики гиповолемии
  • Рекомендованная доза солевых растворов составляет 20 мл/кг массы тела
  • Применяется подогретый (по возможности) 0,9% раствор натрия хлорида** или, предпочтительнее, сбалансированный солевой раствор (500 – 1000 мл для пациента с нормотензией и 1000 – 2000  мл  для  пациента  с  артериальной  гипотензией) При  наличии  в  анамнезе  сердечной  недостаточности  –  не  более  250  мл  за  5–10  мин,  у  детей –  20  мл/кг 
• После введения эпинефрина** введение кортикостероидов для системного использования
  • Взрослым:
    • Дексаметазон^** 8-32 мг в/в капельно, или
    • Преднизолон^** 90-120 мг в/в капельно или струйно, или
    • Метилпреднизолон^** 50-120 мг в/в струйно, или
    • Гидрокортизон** 200 мг в/м или в/в медленно,
    • Бетаметазон 8-32 мг в/в капельно
  • Детям:
    • Метилпреднизолон^** 1 мг/кг, максимум 50 мг, или
    • Преднизолон^** 2-5 мг/кг, или
    • Гидрокортизон** детям старше 12 лет — 100 мг, 6-12 лет – 50 мг, младше 6 лет – 25 мг в/м или в/в медленно, или
    • Бетаметазон 20–125 мкг /кг или 0,6–3,75 мг/ мл через 12 или 24 ч
• Не рекомендуется пульс-терапия кортикостероидами для системного использования
• После стабилизации АД, если есть проявления со стороны кожи и слизистых, введение антигистаминных препаратов системного действия Для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии
  • Клемастин 0,1% — 2 мл (2 мг) взрослым для в/в или в/м введения детям – в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2 инъекции
  • Хлоропирамин^** 2% — 1 мл (20 мг) для в/в или в/м введения взрослым 1-2 мл, детям – начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл)
  • Дифенгидрамин** для взрослого – 25-50 мг, для ребенка весом менее 35-40 кг – 1 мг/кг, максимально 50 мг Для взрослых дифенгидрамин** назначается медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25-50 мг. Детям, весом менее 35-40 кг – 1 мл/кг, максимально 50 мг. Запрещен при недоношенности и в период новорожденности
• При сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина**, применение бета2-адреностимулятора селективного

• Консультация врача аллерголога-иммунолога для выявления аллергена, вызвавшего АШ и получения рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с аллергеном
• Всех пациентов с анафилаксией/АШ обучить оказанию первой помощи в случае развития повторного АШ
• Всем пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием проводить премедикацию:
  • За 1 час до вмешательства вводят
    • Дексаметазон** 4-8 мг или
    • Преднизолон** 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9%-растворе натрия хлорида**
    • Клемастин 0,1%-2 мл или
    • Хлоропирамин** 0,2%-1-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида** или 5% растворе декстрозы**

• Вызов реанимационной бригады или скорой медицинской помощи.

Показания к госпитализации

• Показана экстренная госпитализация в стационар с отделением интенсивной терапии и реанимации при диагностике анафилаксии/АШ
• Госпитализация в отделении реанимации не менее 24 часов

Показания к выписке пациента из стационара

• Показана госпитализация на срок не менее 12-24 часов При купировании анафилаксия или АШ, учитывая невозможность предсказать их затяжное или рецидивирующее течение
  • При необходимости возможно продление на 2-3 суток В течение 3–4 недель могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем, в связи с чем требуется амбулаторное наблюдение

Алгоритмы ведения пациента

Рекомендуемый противошоковый набор (для процедурных, стоматологических кабинетов)

1. Раствор эпинефрин** 0,1 % в ампулах № 10
2. Раствор преднизолона** (30 мг) в ампулах №10
3. Раствор дексаметазона** (4 мг) в ампулах № 10
4. Раствор гидрокортизона** 100 мг — № 10
5. Раствор бетаметазона (действующие вещества: бетаметазона дипропионат 6,43 мг и бетаметазона натрия фосфат 2,63 мг) в ампулах №10
6. Дифенгидрамин** 1% в ампулах №10
7. Клемастин 0,1% — 2 мл
8. Хлоропирамин** 2% — 1 мл
9. Сальбутамол** аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза №2
10. Раствор декстрозы** 40% в ампулах № 20
11. Раствор хлорида натрия** 0,9% в ампулах № 20
12. Раствор декстрозы** 5% – 250 мл (стерильно) № 2
13. Раствор натрия хлорида** 0,9% — 400 мл №2
14. Раствор атропина** 0,1% в ампулах №5
15. Этанол** 70% – 100 мл
16. Роторасширитель №1
17. Языкодержатель №1
18. Жгут №1
19. Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт.
20. В/в катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) №5
21. Система для в/в капельных инфузий №2
22. Перчатки медицинские одноразовые 2 пары
23. Воздуховод
24.  Аппарат дыхательный ручной (тип AMBU)
25. Ларингеальная маска

Разработчики клинической рекомендации:

• Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
• Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Год утверждения: 2020

Пересмотр не позднее: 2022