Анафилактический шок
Определение
Анафилактический шок (АШ)
- Острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии
- Проявляется снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт.ст или на 30% от рабочего уровня
- Приводит к гипоксии жизненно важных органов
Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока неправомерен: например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей – анафилаксия, но не АШ
Этиология и патогенез
- Этиологические факторы
- Медицинские препараты и материалы Антибиотики для парентерального введения (среди них бета-лактамные антибактериальные препараты – пенициллины, цефалоспорины), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), рентгенконтрастные йодсодержащие вещества, миорелаксанты, латекс
- Пищевые продукты Наиболее часто коровье молоко, рыба и морепродукты, орехи, арахис, яйца
- Яд перепончатокрылых насекомых Возможно развитие жизнеугрожающей анафилаксии на яды других животных, например, змей
- Неизвестная причина
- Вид триггера — зависит от возраста пациента
- В детском возрасте наиболее частая причина — пищевые продукты
- У взрослых – ЛС и яд перепончатокрылых
- Патогенез:
- Реакции гиперчувствительности немедленного типа, как правило, протекающие с участием иммуноглобулинов E, фиксированных на поверхности мембран базофилов и тучных клеток (1-й тип реакций гиперчувствительности по Gell и Coombs)
Эпидемиология
- Частота встречаемости анафилаксии в общей популяции варьирует в широких пределах 1,5-7,9 на 100000 населения в год
- В г.Казань заболеваемость АШ в 2012 г. составила 0,37 на 10000 населения
- Смертность от анафилаксии составляет до 0,0001%, а летальность — до 1%
МКБ
T78.0 — Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу;
Т78.2 – Анафилактический шок, неуточненный;
Т80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;
T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.
Классификация
По степени тяжести:
- 1 степень тяжести АШ:
- Гемодинамические нарушения незначительные, артериальное давление (АД) снижено на 30-40 мм рт.ст. от рабочих величин
- Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников Зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.
- Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр.
- Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной
- Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, риноконъюнктивит, кашель и пр.
- 2 степень тяжести АШ
- Гемодинамические нарушения более выражены
- Снижение АД ниже 90-60/40 мм рт.ст. Возможна потеря сознания
- Может быть чувство
- Беспокойства
- Страха
- Ощущение жара
- Слабость
- Зуд кожи
- Крапивница
- Ангиоотек
- Симптомы ринита
- Затруднение глотания
- Осиплость голоса (вплоть до афонии)
- Головокружение
- Шум в ушах
- Парестезии
- Головная боль
- Боли в животе, в пояснице, в области сердца
- При осмотре — кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
- 3 степень тяжести АШ:
- Потеря сознания, АД 60-40/0 мм рт.ст.
- Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков
- Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный
- 4 степень тяжести АШ
- АД не определяется
- Тоны сердца и дыхание не прослушиваются
- Остановка кровообращения и дыхания – применяется протокол сердечно-легочной реанимации
Гипотония для детей определена как:
- < 70 мм рт.ст. от 1 месяца до 1-го года
- [< 70 мм рт.ст + (2 х возраст в годах)] от 1до 10 лет,
- < 90 мм рт.ст от 11 до 17 лет.
По характеру течения:
- Злокачественное течение
- Характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диастолическое — до 0 мм рт.ст.)
- Нарушение сознания и нарастание симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма
- Данная форма достаточно резистентна к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокой комы Чем быстрее развивается анафилактический шок, тем более вероятно развитие тяжелого анафилактического шока с возможным летальным исходом
- Характерен неблагоприятный исход
- Острое доброкачественное течение
- Характерно для типичной формы АШ
- Расстройство сознания носит характер оглушения или сопора, сопровождается умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности
- Наличие хорошего эффекта от терапии, благоприятный исход
- Затяжной характер
- Наблюдается после проведения активной противошоковой терапии Которая дает временный или частичный эффект
- В последующий период симптоматика отличается резистентностью к терапевтическим мерам Нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит
- Данное течение характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов пролонгированного действия
- Рецидивирующее течение
- Возникновение повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов Часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия
- Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случаев имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии
- Абортивное течение
- Наиболее благоприятное
- Часто протекает в виде асфиктического варианта АШ
- Гемодинамические нарушения при этой форме АШ выражены минимально
- Купируется достаточно быстро
По доминирующей клинической симптоматике:
- Типичный вариант — гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.
- Гемодинамический вариант — гемодинамические нарушения выступают на первый план или носят изолированный характер.
- Асфиктический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.
- Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями.
- Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения центральной нервной системы в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями
Клиника
- АШ обычно развивается
- В течение двух часов после воздействия аллергена
- Обычно в течение 30 минут при пищевой аллергии
- Быстрее при реакции на ЛС для парентерального введения или яд насекомых
- Для клинической картины развития анафилаксии и АШ характерно наличие одного из трех диагностических критериев:
- Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) в сочетании с:
- Респираторными нарушениями Диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы, снижение скорости потока, гипоксемия
- Снижение АД или ассоциированные с ним симптомы поражения органов-мишеней Гипотония, потеря сознания, недержание вследствие расслабления сфинктеров
- Два или более из следующих симптомов, возникших остро после контакта с возможным аллергеном, но при обязательном наличии жизнеугрожающих нарушений со стороны дыхания и/или кровообращения:
- Поражение кожи и/или слизистых В виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, век, ушей, небного язычка
- Респираторные проявления Затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия
- Внезапное снижение АД и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, недержания вследствие расслабления сфинктеров
- Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты
- Снижение АД после контакта с известным для данного пациента аллергеном
- Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) в сочетании с:
Диагностика
- Диагноз АШ устанавливается на основании
- Клинической картины заболевания Острое начало характерных симптомов через минуты – часы после контакта с триггером
- Обстоятельств, при которых возникла реакция Применение ЛС, употребление пищевого продукта, ужаление перепончатокрылым, без установленной причины
- Дифференциальная диагностика проводится с:
- Другими видами шока (кардиогенный, септический и пр.)
- Другими острыми состояниями, сопровождающимися артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания Острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.
- Вазовагальными реакциями
- Психогенными реакциями (истерия, панические атаки)
- Системным мастоцитозом
→ Жалобы и анамнез
- Всем пациентам с предполагаемыми анафилаксией или АШ собрать информацию о всех возможных провоцирующих факторах с целью их верификации
- Обратить внимание на:
-
-
- Обстоятельства, при которых развился АШ Введение ЛС, употребление пищевого продукта, ужаление насекомым, проведение АСИТ
- Время возникновения реакции – внезапное развитие характерных симптомов после воздействия триггера
- Наличие факторов, повышающих риск развития тяжелого АШ Пожилой возраст, сопутствующая патология: бронхиальная астма и другие хронические заболевания органов дыхания, тяжелые атопические заболевания, сердечно-сосудистая патология, мастоцитоз, прием бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) и др.
-
- Оценить характерные для клинической картины жалобы с целью постановки диагноза, определения варианта, характера течения, степени тяжести заболевания Жалобы (при сохраненном сознании) на кожный зуд, высыпания на коже, отек глаз, слизистой полости рта, слизистые выделения из носа, чихание, кашель, одышку, боли в груди, животе, металлический привкус во рту, беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе
→ Физикальное обследование
- Обязательный критерий — жизнеугрожающие нарушения со стороны дыхания и/или снижение АД в сочетании с нарушениями со стороны других органов и систем:
- Сердечно-сосудистой системы Тахикардия, брадикардия, нарушения ритма сердца, сжимающая боль за грудиной, шум в ушах, парестезии, недержание мочи, кала, остановка сердца
- Кожных покровов и слизистых Эритема и гиперемия, генерализованный зуд кожи и слизистых, уртикарные высыпания, ангиоотек губ, языка, периорбитальный отек, конъюнктивит, на более поздних стадиях – бледность, холодный пот, цианоз губ
- Дыхательной системы Ринит, ринорея, чихание, одышка, кашель, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, дисфония, стридор, отек дыхательных путей (возможно развитие асфиксии при отеке гортани)
- Центральной нервной системы Головная боль, головокружение, изменение поведения, возбуждение, вялость, страх смерти, судороги, потеря сознания, мидриаз
- Желудочно-кишечного тракта Боль в животе, тошнота, рвота, диарея
- Других органов и систем Металлический привкус во рту, метроррагия
→ Лабораторные исследования
- Определение активности сывороточной триптазы в крови через 15 минут — 3 часа после возникновения первых симптомов и после выздоровления
- Диагностически значимым является повышение уровня триптазы выше, чем (1,2 х базальный уровень триптазы + 2 мг/дл) Нормальный уровень сывороточной триптазы не исключает диагноз АШ. Уровень сывороточной триптазы может повышаться при других состояниях (инфаркт миокарда, травма, эмболия амниотическими водами, синдром внезапной младенческой смерти, мастоцитоз)
→ Инструментальные исследования
- Обязательно мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений для оказания неотложной помощи При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации
Лечение
Консервативное лечение
- При выявлении критериев анафилаксии, АШ любыми лицами, необходимо немедленно вызвать помощь для оказания первой медицинской помощи
- Незамедлительно ввести эпинефрин** для купирования анафилаксии/АШ в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при необходимости – через одежду
- Доза — 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, для ребенка – 6-12 лет — 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг
- При отсутствии ответа на первую дозу не менее, чем через 5 минут, в/м ввести повторную дозу эпинефрина
- При недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина** в/м, в/в введение эпинефрина** осуществлять только при мониторировании сердечной деятельности
- При отсутствии эффекта от в/м введения эпинефрина** ввести его в/в в разведении до 1:10000 (1 мл раствора эпинефрина** на 10 мл раствора натрия хлорида** 0,9%)
- При неэффективности трех болюсов эпинефрина**, введенных в/в или в/м, начать инфузию эпинефрина** в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин)
- Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм для купирования анафилаксии/АШ Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания желудка), делать этого не следует
- В/в введение ЛС — немедленно остановить введение ЛС, сохранить венозный доступ
- Яд перепончатокрылых — удалить жало (при наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут
- Пациента уложить в положение на спине, приподнять нижние конечности
- В случае, если пациент без сознания, провести прием Сафара
- Обеспечить поступление кислорода средним потоком через лицевую маску
- После введения эпинефрина** в/в введение солевых растворов болюсно для профилактики гиповолемии
- Рекомендованная доза солевых растворов составляет 20 мл/кг массы тела
- Применяется подогретый (по возможности) 0,9% раствор натрия хлорида** или, предпочтительнее, сбалансированный солевой раствор (500 – 1000 мл для пациента с нормотензией и 1000 – 2000 мл для пациента с артериальной гипотензией) При наличии в анамнезе сердечной недостаточности – не более 250 мл за 5–10 мин, у детей – 20 мл/кг
- После введения эпинефрина** введение кортикостероидов для системного использования
- Взрослым:
- Дексаметазон** 8-32 мг в/в капельно, или
- Преднизолон** 90-120 мг в/в капельно или струйно, или
- Метилпреднизолон** 50-120 мг в/в струйно, или
- Гидрокортизон** 200 мг в/м или в/в медленно,
- Бетаметазон 8-32 мг в/в капельно
- Детям:
- Метилпреднизолон** 1 мг/кг, максимум 50 мг, или
- Преднизолон** 2-5 мг/кг, или
- Гидрокортизон** детям старше 12 лет — 100 мг, 6-12 лет – 50 мг, младше 6 лет – 25 мг в/м или в/в медленно, или
- Бетаметазон 20–125 мкг /кг или 0,6–3,75 мг/ мл через 12 или 24 ч
- Взрослым:
- Не рекомендуется пульс-терапия кортикостероидами для системного использования
- После стабилизации АД, если есть проявления со стороны кожи и слизистых, введение антигистаминных препаратов системного действия Для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии
- Клемастин 0,1% — 2 мл (2 мг) взрослым для в/в или в/м введения детям – в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2 инъекции
- Хлоропирамин** 2% — 1 мл (20 мг) для в/в или в/м введения взрослым 1-2 мл, детям – начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл)
- Дифенгидрамин** для взрослого – 25-50 мг, для ребенка весом менее 35-40 кг – 1 мг/кг, максимально 50 мг Для взрослых дифенгидрамин** назначается медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25-50 мг. Детям, весом менее 35-40 кг – 1 мл/кг, максимально 50 мг. Запрещен при недоношенности и в период новорожденности
- При сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина**, применение бета2-адреностимулятора селективного
Профилактика
- Консультация врача аллерголога-иммунолога для выявления аллергена, вызвавшего АШ и получения рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с аллергеном
- Всех пациентов с анафилаксией/АШ обучить оказанию первой помощи в случае развития повторного АШ
- Всем пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием проводить премедикацию:
- За 1 час до вмешательства вводят
- Дексаметазон** 4-8 мг или
- Преднизолон** 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9%-растворе натрия хлорида**
- Клемастин 0,1%-2 мл или
- Хлоропирамин** 0,2%-1-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида** или 5% растворе декстрозы**
- За 1 час до вмешательства вводят
Организация оказания мед. помощи
- Вызов реанимационной бригады или скорой медицинской помощи.
Показания к госпитализации
- Показана экстренная госпитализация в стационар с отделением интенсивной терапии и реанимации при диагностике анафилаксии/АШ
- Госпитализация в отделении реанимации не менее 24 часов
Показания к выписке пациента из стационара
- Показана госпитализация на срок не менее 12-24 часов При купировании анафилаксия или АШ, учитывая невозможность предсказать их затяжное или рецидивирующее течение
- При необходимости возможно продление на 2-3 суток В течение 3–4 недель могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем, в связи с чем требуется амбулаторное наблюдение
Алгоритм врача
Алгоритмы ведения пациента
Лек. препараты
Рекомендуемый противошоковый набор (для процедурных, стоматологических кабинетов)
- Раствор эпинефрин** 0,1 % в ампулах № 10
- Раствор преднизолона** (30 мг) в ампулах №10
- Раствор дексаметазона** (4 мг) в ампулах № 10
- Раствор гидрокортизона** 100 мг — № 10
- Раствор бетаметазона (действующие вещества: бетаметазона дипропионат 6,43 мг и бетаметазона натрия фосфат 2,63 мг) в ампулах №10
- Дифенгидрамин** 1% в ампулах №10
- Клемастин 0,1% — 2 мл
- Хлоропирамин** 2% — 1 мл
- Сальбутамол** аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза №2
- Раствор декстрозы** 40% в ампулах № 20
- Раствор хлорида натрия** 0,9% в ампулах № 20
- Раствор декстрозы** 5% – 250 мл (стерильно) № 2
- Раствор натрия хлорида** 0,9% — 400 мл №2
- Раствор атропина** 0,1% в ампулах №5
- Этанол** 70% – 100 мл
- Роторасширитель №1
- Языкодержатель №1
- Жгут №1
- Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт.
- В/в катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) №5
- Система для в/в капельных инфузий №2
- Перчатки медицинские одноразовые 2 пары
- Воздуховод
- Аппарат дыхательный ручной (тип AMBU)
- Ларингеальная маска
О рекомендации
Разработчики клинической рекомендации:
- Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
- Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Год утверждения: 2020
Пересмотр не позднее: 2022