Анальная трещина

• Анальная трещина — линейный или эллипсовидный дефект (язва) анодермы, располагающийся в пределах «анатомического» анального канала 
• Анальная трещина имеет дно и края

Термины

• Анодерма — это эпителиальная выстилка анального канала, представленная многослойным плоским неороговевающим эпителием
• “Анатомический” анальный канал  — зона между наружным краем заднего прохода и аноректальной (зубчатой, гребешковой) линией, протяженностью 1,5-3,0 см
• Зубчатая линия — это линия, сформированная краями заднепроходных заслонок — карманов, образованных слизистой кишки между морганиевыми столбами
• «Хирургический» анальный канал — это «анатомический» анальный канал + дистальная часть прямой кишки (от зубчатой линии до аноректального кольца, протяженностью 2,4— 4 см
• Фиброзные изменения анального канала — это морфологические изменения в анальном канале вследствие хронического воспалительного процесса
  • Рубцовые изменения краёв и дна трещины
  • Сторожевой бугорок у дистального края трещины 
  • Фиброзный полип у проксимального края трещины
  • Пектеноз
• Пектеноз — ригидное циркулярное сужение заднего прохода вследствие рубцовых изменений дистального края внутреннего сфинктера
• Диссинергическая дефекация (анизмус) — это нарушение координации мышц тазового дна при дефекации

• Травма слизистой оболочки анального канала
  • Твердые каловые массы
  • Частый жидкий стул
  • Анальные половые контакты
• Наличие спазма внутреннего сфинктера
  • Как ответ на травму
  • Снижение продукции оксида азота в мышцах 
  • Диссинергическая дефекация (анизмус) 

• 10 — 15 % всех колопроктологических болезней
• Заболеваемость от 20 до 23 на 1000 взрослого населения
• Чаще в возрасте от 30 до 50 лет
• Заболеваемость мужчин и женщин одинакова 

• K60.0 Острая трещина заднего прохода.
• K60.1 Хроническая трещина заднего прохода
• K60.2 Трещина заднего прохода неуточненная

По характеру течения:

• Острая  
  • Четкие ровные края  
  • Нет фиброзных изменений
  • Длительность менее 2 месяцев

• Хроническая
  • Визуальные изменения
    • Фиброзные края дефекта
    • Наличие фиброзного полипа анального канала у проксимального края дефекта
    • Наличие сторожевого бугорка у дистального края дефекта
    • Длительность заболевания ≥ 2 месяца
  • Волокна внутреннего сфинктера в дне дефекта

По локализации дефекта в анальном канале Задний проход представляют как условный циферблат и в соответствии с ним определяют локализацию трещины

• Задняя
• Передняя
• Боковая

По наличию спазма внутреннего сфинктера:

• Со спазмом сфинктера
• Без спазма сфинктера 
  •  Вследствие развития осложнений 
  •  Вторичные проявлениями другого заболевания

• Боль в заднем проходе во время и/или после дефекации
• Выделение крови во время дефекации в виде помарок крови

Острая анальная трещина

• Линейный/эллипсовидного дефект анодермы в пределах «анатомического» анального канала.
• Клиника менее 2 месяцев 
• Нет фиброзных изменений

Хроническая анальная трещина

• Линейный/эллипсовидного дефект анодермы в пределах «анатомического» анального канала
• Клиника более 2 месяцев 
• Наличие  критериев (хотя бы 1)
  • Рубцовые изменения краев дефекта
  • Фиброзный полипа анального канала у проксимального края дефекта
  • Сторожевой бугорок у дистального края дефекта
  • Волокна внутреннего сфинктера в дне дефекта

Дифференциальная  диагностика

• Опухоли анального канала и прямой кишки;
• Свищи заднего прохода
• Специфические инфекции (туберкулез, герпес, актиномикоз, сифилис, ВИЧ — инфекция)
• Осложнения каудальных тератом (при наличии отверстия первичного эмбрионального хода)
• Воспалительные заболевания кишечника с перианальными осложнениями
• Гемобластозы

Принципы формирования диагноза

• Характер течения заболевания
• Локализацию дефектов
• Наличие или отсутствие спазма внутреннего сфинктера
• Примеры:
  • «Острая передняя анальная трещина»
  • «Хроническая задняя анальная трещина со спазмом сфинктера»
  • «Хроническая передняя анальная трещина без спазма сфинктера»

Общие цели

• Релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки
• Купирование болевого синдрома
• Нормализация стула
• Воздействие на раневой процесс

Лечение острой анальной трещины

Диетотерапия и нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта 

• Потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон (прием 25 г. пищевых волокон (пшеничные отруби, морская капуста, льняное семя) ежедневно, 1,5-2 литра жидкости в сутки)
• При неэффективности коррекции диеты   — слабительные средства  (препараты содержащие шелуху семян подорожника, препараты полиэтиленгликоля) для  формирования регулярного кашицеобразного стула, дозы подбираются индивидуально

Консервативная терапия:

• Препараты, купирующие боль
  • Лекарственные средства из группы производных пропионовой кислоты (НПВС)
  • Местные анестетики
• Ранозаживляющие препараты

Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки

• Инъекция ботулинического токсина типа А во внутренний анальный сфинктер при анальной трещине со спазмом
• Методика — препарат вводится во внутренний сфинктер прямой кишки под аппликационной или местной анестезией (в прямую кишку можно ввести аноскоп или зеркальный расширитель для визуализации)
• Доза препарата от 10 ЕД до 100 ЕД
• Не разработана единая методика введения препаратов для медикаментозной релаксации внутреннего анального сфинктера
• Эффективность (заживление) — 33-96%, частота рецидивов 42%, риск анального недержания ( до 8 недель)  у 5,1%

Лечение хронической анальной трещины

Консервативное лечение (не более 8 недель)

• Как симптоматическая терапия
• При отказе от хирургического лечения

Хирургическое лечение

• Иссечение трещины с применением методов релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки
  • Методика: иссечении дефекта по плоскости трещины с фиброзными изменениями в пределах здоровых тканей с выведением краёв раны на перианальную кожу в 1,5 – 2,0 см от края ануса. Если на фоне хронической трещины образуется задний неполный внутренний свищ, операция  дополняется зондированием свищевого хода и его иссечением на зонде. При транссфинктерном свищевом ходе сфинктеротомия не выполняется
• Трещина со спазмом сфинктера и высоким риском развития анальной инконтиненции (пожилой возраст пациентов, многократные и осложненные роды в анамнезе, клинические признаки опущения промежности) 
  • Иссечение трещины +
  • Медикаментозная релаксацией внутреннего сфинктера ботулиническим токсином типа А (после иссечения трещины вводится на 3 и 9 часах по 5 ЕД препарата (суммарно 10 ЕД)
• Трещина со спазмом сфинктера при неэффективности иссечения трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера 
  • Иссечение трещины +
  • Боковая подкожная сфинктеротомия 
    • «Золотой стандарт» лечения анальной трещины, 
    • Частота заживления трещин от 88% до 100%, 
    • Частота развития анальной инконтиненции — от 8% до 30%
  • Методики
    • Боковой закрытой сфинктеротомии: В анальный канал вводят указательный палец. Под контролем пальца вводят узкий глазной скальпель между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное пространство до зубчатой линии. Рассечение производят одним движением, извлекая скальпель наружу, острие направлено к внутреннему сфинктеру. Пальцем, находящимся в анальном канале, определяют наличие диастаза рассеченного сфинктера
    • Боковой подкожной открытой сфинктеротомии. В 0,5 — 1,0 см от края ануса на 3 часах по условному циферблату производят полуовальный разрез кожи длиной около 1,0 см. В подслизистый слой стенки анального канала для отслоения её от внутреннего сфинктера вводят 3,0 — 5,0 мл 0,5% раствора прокаина. Зажимом или ножницами производят отделение внутреннего сфинктера от слизистой оболочки анального канала, а также внутреннего анального сфинктера от наружного. Высоту рассечения ограничивают зубчатой линией. После сфинктеротомии на кожу накладывают два шва
  • Противопоказания к сфинктеротомии
    • Пожилой возраст пациентов
    • Многократные и осложненные роды в анамнезе
    • Клинические признаки опущения промежности

Профилактика инфекционных осложнений после хирургического лечения

• Антибиотики и противомикробные препараты если
  • Обширные раны
  • Нарушение иммунного статуса

После хирургического лечения

• Ежедневные перевязки 
  • Растворы антисептиков
  • Мази
    • Противовоспалительное действие
    • Ранозаживляющее действие
• Диета 
  • Растительная клетчатка
  • Пищевые волокна
• Наблюдение врача колопроктолога/хирурга

• Диагностика — амбулаторно
• Госпитализация для хирургического лечения
  • Хроническая трещина со спазмом
  • Неэффективность консервативной терапии
  • Выраженные фиброзные изменения анального канала
• Хирургическое лечение
  • Специализированные отделение стационара
  • Дневной стационар

• Выписка из стационара
  •  На 3-5 сутки после операции
  • Показания к выписке:
    • Неосложненное течение послеоперационного периода 
    • Отсутствие гнойно-септических осложнений 
    • Контролируемый болевой синдром и его купирование пероральными препаратами в амбулаторных условиях
    • Самостоятельная полноценная дефекация (выписка после первого стула);
    • Для пациентов с ограниченными возможностями — могут  продолжить курс консервативной терапии амбулаторно под наблюдением врача-колопроктолога

Диспансерное ведение (после операции)

• После заживления раны — 1 раз в 6 месяцев в течение 1 года

Сроки временной нетрудоспособности

• К60.0 Острая трещина заднего прохода —  8-10 дней
• К60.1  Хроническая трещина заднего прохода (Обострение) 10-15 дней

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России»
• Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023