Андрогенная алопеция

• Андрогенная алопеция – один из наиболее распространенных типов облысения, возникающий после пубертатного возраста у людей обоих полов 

• Типичная клиническая картина
  • Прогрессирующее выпадение волос и уменьшение их длины на пораженных участках волосистой части головы

• Оказывает существенное влияние на здоровье и качество жизни пациентов
  • Выраженный косметический недостаток, доставляющий больным
    • Психоэмоциональный дискомфорт
    • Дефект социальной адаптации

Цикл роста и развития фолликулов

• В норме
  • Длительность анагена 
    • Фолликулы волосистой части головы – 2-3 года
    • Фолликулы на тыльной стороне пальцев – 1,5-3 месяца
  • Длительность телогена 
    • Фолликулы волосистой части головы – 100 дней
  • Отношение числа волос в стадиях анагена и телогена = 9:1
    • Допустимы сезонные колебания данного показателя
    • Большая часть волос кожи головы находится в фазе анагена
• В участках облысения 
  • Соотношение фаз анагена и телогена = 5:1
  • Значительное укорочение цикла развития фолликула
    • Главным образом, за счет фазы анагена
  • Фаза анагена укорачивается до нескольких недель или месяцев
  • Фаза телогена не претерпевает значительных изменений
    • Возможно ее умеренное удлинение
• Продолжительность фазы анагена – главный детерминирующий фактор длины волоса
  • Ее укорочение приводит к тому, что длина нового волос будет меньше предыдущего
  • Возможно критическое укорочение анагена, когда длина развивающегося волоса настолько мала, что он не возвышается над поверхностью кожи
    • Единственное доказательство функционирования фолликула – наличие поры
  • Накопление волос в стадии телогена, которые легко выпадают при расчесывании или мытье головы
  • Удлинение латентной фазы между выпадением волоса в телогене и ростом нового волоса в анагене
    • Уменьшение количества волос на волосистой части головы
• Миниатюризация фолликулов
  • Уменьшения длины и истончение волоса
    • Уменьшение размера фолликула с каждым успешным циклом 
    • Средний диаметр уменьшается от 0,08 мм до 0,06 мм и менее
  • Уменьшение количества пигмента
  • Значительное увеличение размеров и активности андроген-чувствительных сальных желез (повышенная жирность кожи головы)
  • Гипоплазия мышц, поднимающих волос, однако с меньшим темпом, чем уменьшение соответствующих им фолликулов
  • Снижение кровоснабжения фолликулов и их иннервации

Различные факторы, влияющие на волосяной фолликул

• Фенотип болезни зависит от 
  • Генотипа
  • Влияния различных факторов среды
• Андрогены и другие гормоны
  • Волосяной сосочек является ключевой структурой роста волоса и основной мишенью для действия андрогенов
• Цитокины иммунной системы
• Факторы роста 
  • Трансформирующий ростовой фактор 2 типа (TGF-b2)
    • Который секретируется в волосяном сосочке под действием андрогенов
    • Может быть одним из факторов, опосредующих угнетающее влияние андрогенов на волосистую часть головы
  • Инсулиноподобный фактор роста 1 типа (IGF-1) 
    • Также секретируется в волосяном фолликуле 
    • Оказывает стимулирующий эффект на рост волос 
  • Фактор роста гепатоцитов (HGF)
  • Фактор роста кератиноцитов (KGF)
  • Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF)
  • Фактор роста нервов (NGF)
• Нервная система
• Питание
• Смена времен года
• Процессы старения

Генетика

• Полигенный механизм наследования
  • Высокая распространенность
  • Частота моногенных заболеваний редко превышает 1 на 1000 населения 
  • Широкая вариабельность возраста начала заболевания и тяжести его течения 
• Гены, отвечающие за метаболизм андрогенов
  • Хромосомы 2 и 5
    • Участки с генами фермента 5α-редуктазы – SRD5A2 и SRD5A1
    • Связи между указанными генами и андрогенной алопеции выявлено не было

• • Ген андрогеновых рецепторов, локализованный на Х-хромосоме (Xq11-12)
    • Локализация гена андрогеновых рецепторов на Х-хромосоме не может объяснить наследование от отца к сыну
  • Был обнаружен однонуклеотидный полиморфизм StuI в экзоне 1 гена андрогеновых рецепторов, который имеет сильную связь с развитием андрогенной алопеции у белых мужчин
    • Подтверждение полигенной природы андрогенной алопеции
    • У 98% мужчин с облысением молодого возраста 
    • У 92% мужчин с облысением пожилого возраста
    • Данный полиморфизм также обнаруживается у 77% здоровых мужчин старшего возраста
  • Сильная связь между генами Xq11-q12 и EDA2R и развитием болезни
    • Исследование 200 мужчин со стадией IV выше и манифестацией заболевания в возрасте не старше 30 лет
  • Также было обнаружено несколько локусов, несущих однонуклеотидный полиморфизм
    • Наиболее сильной связью с возникновением болезни обладает 3q26 
  • Локус 20p11.22
  • Наиболее значимые полиморфизмы находились в локусах
    • 2q35
    • chr3q25
    • chr5q33.3
    • chr12p12.1

• • 29 однонуклеотидных полиморфизмов на хромосомах 
    • X
    • 1
    • 5
    • 7
    • 18 
    • 20 

Генетические тесты

• Принцип
  • Генотипирование вариантов андрогеновых рецепторов 
  • Обнаружение однонуклеотидного полиморфизма в экзоне 1 гена андрогеновых рецепторов

• Компания HairDxLLC (Irvine, California, USA)
  • Скрининговый тест для определения риска развития болезни
  • Определяется StuI в гене андрогеновых рецепторов 
  • Цели

• • • Конечная цель данного теста – мотивация пациента получить лечение финастеридом как можно раньше
    • Выявление пациентов, нуждающихся в раннем начале лечения 
    • Позволяет людям с низким риском развития заболевания избежать дорогостоящей и нецелесообразной терапии 
  • Результаты
    • Положительный результат теста + болезнь у отца пациента = риск развития > 80%
    • Отрицательный результат теста + отсутствие болезни у отца = риск развития < 10%

• Другой тест

• • Основанный на определении вариантной повторяющейся нуклеотидной последовательности в 1 экзоне гена андрогеновых рецепторов 
  • Ее наличие детерминирует потенциальный ответ пациента на лечение финастеридом 

Другие факторы риска

• Употребление алкоголя
  • Увеличением риска поражения в лобной и теменной зонах, но не тотального облысения
• Высокий индекс массы тела
  • Тяжелые формы андрогенной алопеции (VI-VII стадии) достоверно чаще развиваются у мужчин с повышенным индексом массы тела
• Наличие резистентности к инсулину 
  • Снижение чувствительности к инсулину может играть роль в миниатюризации волосяных фолликулов, в метаболизме андрогенов и цикле роста волос – была подтверждена связь раннего облысения и резистентности к инсулину 
    • Остается не ясно, является ли инсулинорезистентность пусковым фактором в патогенезе болезни или лишь способствует ее прогрессированию 
  • У мужчин сразу после манифестации болезни в раннем возрасте (до 35 лет)
    • Значительное повышение риска гиперинсулинемии и состояний, связанных с инсулинорезистентностью (ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия)
  • Значительно повышенное среднее содержание инсулина в сыворотке больных
    • У 35% пациентов была выявлена резистентность к инсулину – по сравнению с 19% в контрольной группе 

• Андрогенная алопеция поражает представителей всех рас
• Существенные географические различия распространенности и клинической картины при сравнении популяций стран Европы и Азии 
  • Различия в клинической картине
    • Облысение в теменной области – чаще в азиатских странах
    • Страны с преимущественно белым населением – более характерна потеря волос в области лба

• Европеоидная раса 

• • Наибольшая заболеваемость – среди представителей европеоидной расы
    • К тридцати годам – у 30% мужчин
    • К пятидесяти – поражает каждого второго 
    • К семидесяти – 80% 
  • У белых мужчин заболевание развивается в более раннем возрасте, чем у представителей азиатских стран
    • У японцев первые симптомы – в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин европеоидной расы

• Монголоидная раса

• • Среди представителей монголоидной расы частота заболевания ниже, чем среди европеоидов
    • В Китае и Корее среди мужчин встречается с относительно схожей частотой, но существенно реже, чем в странах с преимущественно белым населением

• Негроидная раса

• • Частота заболевания также остается невысокой 
    • 14,6% – среди мужчин 
    • 3,5% – среди женщин

• В РФ 

• • Андрогенная алопеция занимает лидирующее положение
  • Гнездная, рубцовая и другие формы алопеций встречаются значительно реже

• США

• • Стадия III и >
    • От 16% – 18-29 лет
    • До 53% – 40-49 лет
  • В среднем 
    • От умеренной до тяжелой степени 
    • 42% – 18-49 лет
  • Преимущественно в лобной зоне
    • 12%

• Норвегия

• • 63% – в возрасте 20-50 лет замечают потерю волос
    • У 27% из них –  облысение от умеренной до тяжелой степени 
  • По шкале Норвуд-Гамильтон (оценили респонденты)
    • II – 25,5%
    • III – 8,6% 
    • IV – 8,8%
    • V и выше – 19,5%

• Австралия

• • Распространенность поражения в теменной зоне и тотального облысения с возрастом повышается 
    • С 31% – 40-55 лет
    • До 53% – 65-69 лет
    • Доля мужчин с поражением в теменной зоне сохраняется одинаковой (31-33%) во всех возрастных группах

• Индия

• • Мужчины 30-50 лет – 58%
    • II стадия – 27,27% (от 65% в группе 20-29 лет до 32% в группе 50-59 лет)
    • I стадия – 22,12%
    • III стадия – 21,78% (после 60 лет и в теменной области – 20-31%)

• Турция

• • У 31,8% взрослого населения
    • 19,17% женщин 
    • 47,6% мужчин
  • Это сопоставимо с показателями в странах Европы
  • Наиболее частыми стадиями у женщин и мужчин были 
    • I стадия – 62,3%
    • IV стадия – 25,7%

• Китай

• • 21,3% мужчин
    • 2,8% – 18-29 лет
    • 13,3% – 30-39 лет
    • 21,4% – 40-49 лет
    • 31,9% – 50-59 лет
    • 36,2% – 60-69 лет
    • 41,4% – 70 лет и >
  • Чаще всего – в лобной и теменной областях
  • 3,7% – облысение по женскому типу
  • 29,7% – случаи заболевания среди родственников

• Шанхай

• • 19,9% мужчин
    • У 3,5% из них наблюдалась стадия III vertex
  • 55,8% мужчин – случаи заболевания среди родственников 
  • В исследовании андрогенной алопеции 
    • У мужчин Кореи и Шанхая – чаще всего стадия III vertex в теменной области
    • У мужчин в Китае – стадия VI более характерная

• Корея

• • 14,1% мужчин
    • 2,3% – 20-29 лет
    • 4,0% – 30-39 лет
    • 10,8% – 40-49 лет
    • 24,5% – 50-59 лет
    • 34,3% – 60-69 лет
    • 46,9% – 70 лет и >
  • По возрасту
    • 20-70 лет – чаще всего III стадия
    • > 70 лет – превалирует VI стадия
  • 11,1% – облысение по женскому типу
  • 48,5% – случаи заболевания среди родственников 

• Сингапур

• • От 32% среди молодых мужчин (17-26 лет) 
  • До 100% среди мужчин старше 80 лет
  • Стадии
    • У 63% в стадии I и выше
    • У 24% стадия III и >
  • Заболевание у принявших участие в исследовании
    • Cреди индийцев – 87%
    • Cреди китайцев – 61%

• Международное исследование

• • Распространенность = 15,33% 
    • 26340 белых мужчин 
    • В возрасте 30-40 лет
    • Широко варьировала в зависимости от региона проживания
  • Риск развития заболевания 
    • Повышается в 1,092 раза каждый год 
    • В четвертом десятилетии жизни (30-39 лет) 

• L64 –Андрогенная алопеция
  • L64.0 Андрогенная алопеция, вызванная приемом лекарственных препаратов
  • L64.8 Другая андрогенная алопеция
  • L64.9 Андрогенная алопеция неуточненная

У мужчин

Две клинические формы

• 1950 год
• Облысение в лобной и лобно-теменной областях 

Стадии андрогенной алопеции у мужчин по Гамильтону-Норвуду

• 1951 год – Hamilton J.B. 
• 1975 год – усовершенствована Norwood O.T. 
• I стадия 
  • Минимальное выпадение волос вдоль линии роста волос, преимущественно в области лба и висков
• II стадия 
  • В области передней границы роста волос образует две симметричные залысины в лобно-височных областях
  • Линия роста волос в зоне углублений отступает по направлению к теменной области не более чем на 2 см
  • По передней границе волосистой части головы, в лобной области, волосы сохранны или частично выпадают
• III стадия 
  • Значительная потеря волос в лобно-височных областях
  • Участки облысения обычно симметричны, волосы в них выпадают или становятся редкими
  • Линия роста волос в зоне углублений отступает по направлению к теменной области более чем на 2 см
• III vertex (макушечная) стадия 
  • Волосы выпадают преимущественно в макушечной области
  • Возможна потеря волос вдоль передней линии роста волос, не превышающая по тяжести стадию III
• IV стадия 
  • Потеря волос в лобной и лобно-височных областях более значительная, чем при стадии III
  • Наблюдается частичное или полное выпадение волос в макушечной области
  • Участки облысения обширны по площади, однако разделяются зонами с относительно густыми волосами, которые полностью окаймляют волосистую часть головы
• V стадия 
  • Участки алопеции в макушечной и лобно-височных областях по площади превышают таковые при стадии IV, зоны относительно сохранных волос между ними более узкие, волосы на них более редкие
• VI стадия 
  • Участки алопеции в макушечной и лобно-височных областях сливаются, зона роста волос между ними отсутствует
• VII стадия 
  • На волосистой части головы наблюдается подковообразный участок роста волос
  • Волосы остаются только на боковых поверхностях головы (область ушей) и простираются назад, опускаясь ниже затылка

• Специфические варианты по Норвуд-Гамильтон (IIa, IIIa, IVa, Va)

• • Охватывают около 3% больных 
  • Характеризуются следующими особенностями
    • Выпадение волос в области передней линии роста волос происходит равномерно, без образования отдельных лобно-височных залысин
    • Не наблюдается одновременного развития участка алопеции в макушечной области
    • Вместо этого, равномерно отступающая передняя линия роста волос постепенно достигает макушечной области

      

У женщин

• Стадии андрогенной алопеции у женщин по Людвигу (1977 год)

• • I стадия 
    • Заметное истончение волос на теменной области, ограниченное спереди линией, расположенной на расстоянии 1-3 см кзади от лобной линии роста волос
  • II стадия 
    • Выраженное разрежение волос в теменной области
  • III стадия 
    • Полное облысение (полное оголение) в лобно-теменной области

• Sinclair R.D. с соавт.

• • Этот вариант является упрощенной версией шкалы Savin R.C., предложенной в 1994 году, и разделяющей течение заболевания на 8 стадий
  • 1 стадия

• • • Волосы сохранны
    • Наблюдается у практически всех женщин до пубертатного периода и лишь у 45% женщин в возрасте 80 лет и старше
  • 2 стадия
    • Наблюдается выпадение волос вдоль линии пробора в теменной области
  • 3 стадия
    • Наблюдается выпадение волос вдоль линии пробора в теменной области, а также по бокам от центральной линии
  • 4 стадия
    • Умеренное диффузное выпадение волос в центральной области волосистой части головы
  • 5 стадия
    • Выраженное выпадение волос

У мужчин и женщин

• Классификация выпадения волос BASP

• • Basic type and specific type – основная и дополнительная
  • Основывается на поредении волос
    • Изменение формы передней краевой линии роста волос 
    • Изменение густоты волос в теменной и макушечной области
    • Может применяться как у мужчин, так и у женщин 
• Базовые типы АА по BASP
  • Тип L 

• • • Поредения линии роста волос в лобно-височной области не наблюдается, она ровная и четкая
    • Признаки выпадение волос не определяются

• • Тип M 
    • Поредение линии роста с образованием обычно симметричных лобно-височных залысин и сохранением волос по срединной линии
    • Линия роста волос напоминает букву М
    • В зависимости от степени выраженности подразделяется на 4 подтипа (М0-М3)
  • Тип C 
    • Поредение линии роста волос по срединной линии более выражено, чем в лобно-височных областях
    • Наблюдается постепенное поднятие линии роста волос, по форме напоминающей полукруг или букву С, обращенную выпуклой стороной к макушке
    • В зависимости от степени выраженности подразделяется на 4 подтипа (С0-С3)
  • Тип U 
    • Передняя часть линии роста волос значительно отступает назад, к теменной области, напоминая по форме подкову или букву U
    • Тип U считается наиболее тяжелым типом алопеции
    • В зависимости от степени выраженности подразделяется на 3 подтипа (U1-U3)

• Специфические типы по BASP
  • Тип F 

• • • Общее снижение густоты волос по всей коже волосистой части головы независимо от передней части линии роста волос
    • Обычно более заметно в лобной области
    • В зависимости от степени выраженности подразделяется на 3 подтипа (F1-F3)

• • Тип V 
    • Поредение волос более выражено в теменной, чем в лобной области волосистой части головы
    • В зависимости от степени выраженности подразделяется на 3 подтипа (V1-V3)

• Проект клинической рекомендации «Андрогенная алопеция»
• Общероссийская общественная организация “Российское общество дерматовенерологов и косметологов”