Анкилозирующий спондилит

• Аксиальный спондилоартрит — спондилоартрит с преимущественным поражением позвоночника и периферических суставов
• Группа аксиальных спондилоартритов подразделяется на 2 клинические категории
  • Нерентгенологический аксиальный спондилоартрит
  • Анкилозирующий спондилит
• Анкилозирующий спондилит (АС) — хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся
  • Обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз
  • С частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов
• Нерентгенологический аксиальный спондилоартрит — аксиальный спондилоартрит, имеющий сходную клиническую картину с АС при отсутствии рентгенологических признаков достоверного сакроилиита
• Энтезит — воспалительный процесс в точке прикрепления сухожильных волокон
• Дактилит — воспалительный ограниченный процесс, который затрагивает отдельные пальцы кистей и стоп
• Теносиновит — воспалительный процесс, который поражает соединительнотканные оболочки, расположенные рядом с сухожилием

• Распространенность АС зависит от частоты HLA-B27 в конкретной популяции HLA-B27 — Human Leukocyte Antigens — лейкоцитарные антигены главного комплекса гистосовместимости человека
  • Частота HLA-B27 нарастает от экватора (0%) к приарктическим регионам (25-40%) Земли
• Распространенность АС в экваториальных странах составляет практически 0%, а в приарктических популяциях Скандинавии, Чукотки, Аляски достигает 1,5 — 2%
• Среди жителей средних широт и европеоидной расы распространенность АС колеблется от 0,1 до 0,2%
• В России распространенность АС составляет 0,1 — 0,2% Эти цифры значительно отличаются от официальных статистических данных, согласно которым в России в 2009 г. было зарегистрировано 39,4 тыс больных АС (0,034%) при ежегодном выявлении 4-6 тыс новых случаев

• Пик заболеваемости АС — 25 — 35 лет

• • В 10-20% случаев болезнь дебютирует до 18 лет
  • В возрасте старше 50 лет заболевают не более 5-7%
• Мужчины в 3-6 раз чаще болеют, чем женщины В последние годы, с развитием учения о спондилоартритах, это соотношение все больше приближается к 2:1, и даже 1:1 при ранних формах
• Исходы обычно благоприятнее, чем при ревматоидном артрите, хотя частота инвалидизации примерно одинаковая
• У существенной части пациентов заболевание носит хронический характер и постепенно прогрессирует, приводя к выраженной функциональной недостаточности и инвалидизации вследствие поражения осевого скелета и тазобедренных суставов 
• Продолжительность жизни пациентов с АС практически не отличается от таковой в популяции в целом, за исключением
  • Тех, у кого имеется тяжелое течение АС
  • Тех, у кого развиваются осложнения со стороны внутренних органов (сердца, почек и др)
• АС не оказывает отрицательного влияния на фертильность, течение беременности и родов

• М45. Анкилозирующий спондилит

Специальной классификации АС в настоящее время не существует, для использования предлагается временная клиническая классификация

• Основной диагноз: анкилозирующий спондилит (М45)
• Клиническая стадия

• • Ранняя (нерентгенологическая) стадия
    • Отсутствуют достоверные рентгенологические изменения в КПС и позвоночнике Достоверным рентгенологическим сакроилиитом считается сакроилиит двусторонний II стадии и выше или односторонний III стадии и выше, оцениваемый по методу Келлгрена

• • • Имеется достоверный сакроилиит по данным МРТ

• • Развернутая стадия
    • • На обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный сакроилиит
      • Отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов

• • Поздняя стадия 

• • • На обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный сакроилиит
    • Имеются четкие структурные изменения в позвоночнике (синдесмофиты)

• Активность болезни определяется по  
  • Батскому индексу активности АС — BASDAI — рекомендуется в качестве базового метода оценки активности  Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
  • Индексу активности АС — ASDAS Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score
    • ASDAS СРБ — с использованием лабораторного маркера воспаления СРБ, определяемого количественным методом (мг/л) — является предпочтительным индексом
    • ASDAS СОЭ — с использованием лабораторного маркера воспаления СОЭ, определяемого методом Вестергрена (мм/ч) — может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно

• Внеаксиальные проявления

• • Артрит (отдельно отмечается коксит)
  • Энтезит
  • Дактилит

• Внескелетные проявления

• • Увеит
  • Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
  • Псориаз
  • IgA-нефропатия
  • Нарушение проводимости сердца и аортит

• Дополнительная иммуногенетическая характеристика

• • HLA-B27 — позитивный
  • HLA-B27 — негативный

• Функциональный класс

• • I — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
  • II — сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность
  • III — сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность
  • IV — ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

• Осложнения

• • Вторичный системный амилоидоз
  • Остеопороз (системный)
  • Атеросклероз
  • Аортальный порок сердца
  • Нарушение ритма сердца
  • Перелом синдесмофита
  • Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильностью шейного отдела позвоночника
  • Анкилоз височно-нижнечелюстных суставов
  • Контрактура периферических суставов
  • Нарушение функций тазобедренных суставов (межлодыжечное расстояние <70 см)
  • Шейно-грудной кифоз (расстояние “затылок-стена” >5 см)

• Центральное место в клинической картине АС занимает поражение аксиального скелета
  • Позвоночника
  • Крестцово-подвздошных суставов 
  • Тазобедренных суставов
• Для АС  характерно воспалительное поражение
  • Периферических суставов — артрит
  • Энтезисов — энтезит
• При АС нередко развивается поражение других органов
  • Глаз — острый передний увеит
  • Кожи — псориаз
  • Кишечника — воспалительные заболевания кишечника
  • Сердца — аортит, нарушение проводимости сердца
  • Почек
• Дебютом заболевания называется срок, когда появился первый клинический признак, который можно соотнести с диагнозом АС или спондилоартрита. Наиболее часто им является воспалительная боль в спине
  • Имеет хронический характер >3 мес, однако в начале заболевания боль может быть кратковременной <3 мес, рецидивирующей через различные интервалы времени, обычно не менее 6 мес от момента окончания предыдущего обострения
  • Постепенное — в течение нескольких недель или месяцев — нарастание интенсивности боли в спине, начало ее как бы исподволь, часто без четкого указания на момент появления и провоцирующие факторы
  • Усиление интенсивности боли и скованности происходит после длительного периода обездвиживания (отдыха), а ее уменьшение — после физической активности или через 24-48 ч после приема суточной дозы НПВП
  • Часто во время обострения больные просыпаются из-за боли во второй половине ночи или в ранние утренние часы и даже встают ночью, для того чтобы подвигаться и/или принять НПВП для облегчения боли
  • Часто встречается утренняя скованность в спине и/или суставах
  • Одним из ранних симптомов, характеризующих воспаление в области КПС, является перемежающаяся боль в ягодицах, возникающая попеременно то с одной, то с другой стороны, иногда становясь со временем стойкой и двусторонней
  • У некоторых больных отмечается иррадиация боли по задней поверхности бедра, которая может имитировать радикулярную боль, но при этом неврологическое обследование не выявляет патологических изменений, а боль локализуется преимущественно выше колена
• Артрит в дебюте АС обычно носить моно- или олигоартикулярный характер
  • В большинстве случаев поражаются суставы нижних конечностей, чаще асимметрично
  • Помощь в дифференциальной диагностике может оказать выявление характерных симптомов патологии в спине, других внеаксиальных и внескелетных проявлений, отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови, наличие HLA-B27 или семейного анамнеза
• Энтезиты — воспаление энтезисов, то есть мест прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул, — одно из основных проявлений АС
  • Наиболее часто поражаются энтезисы области пяток — места прикрепления ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза, костей таза (гребни, передние и задние ости подвздошных костей)
• АС нередко начинается с таких внескелетных проявлений, как увеит, псориаз и воспалительные заболевания кишечника. Они должны быть диагностированы соответствующим специалистом. Появление на их фоне жалоб на боли в спине, вне зависимости от пола и возраста, требует обязательного исключения АС или других спондилоартритов

• Критерии воспалительной боли в спине ASAS (2009) — наличие минимум четырех признаков из пяти

• • Возраст начала менее 40 лет

• • Постепенное начало
  • Улучшение после выполнения физических упражнений
  • Отсутствие улучшения в покое
  • Ночная боль (с улучшением при пробуждении)

• Факторы неблагоприятного прогноза при АС

• • Начало болезни в детском возрасте 
  • Коксит (воспаление тазобедренного сустава)
  • Раннее формирование кифоза шейного отдела позвоночника
  • Стойкий периферический артрит нижних конечностей
  • Внескелетные проявления (рецидивирующий или хронический увеит, аортит, выраженные нарушения проводимости сердца)
  • Стойкая высокая лабораторная активность (увеличение СОЭ, СРБ)
  • Неэффективность или плохая переносимость НПВП

• Для прогноза функциональной недостаточности имеют значение
  • Быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба
  • Степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни
  • Характер проводимой терапии, ее переносимость и результаты

• Неблагоприятный вариант течения АС, если в течение первых 10 лет имеются 
  • ФК III-IV или вынужденная перемена профессии, и/или
  • Стойкий болевой синдром со стороны позвоночника с ограничениями функции (уменьшение в целом функции позвоночника на 50%), и/или
  • Стойкий или часто рецидивирующий периферический артрит, и/или
  • Внескелетные проявления (увеит, поражение сердца), и/или
  • Развитие осложнений (амилоидоз, переломы костей скелета и др.)

Основные методы ведения больных АС

• Цель лечения — достижение стойкой клинической, лабораторной и МРТ-ремиссии или 
• Альтернативная цель — достижение как минимум стойко низкой активности болезни
• Современная стратегия лечения строится по принципу Treat to target — “лечение до достижения цели” и подразумевает
  • Активное назначение НПВП с момента установления диагноза
  • Объективный контроль за состоянием пациента
  • Изменение схемы лечения при отсутствии достаточного ответа на терапию вплоть до достижения целей лечения
  • Постоянное динамическое наблюдение
• АС — потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог
• Терапия должна быть оптимальной и основываться на взаимопонимании врача и больного
• Оптимальная терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения
• Лечение больных АС должно быть индивидуальным согласно
  • Имеющимся на момент осмотра клиническим проявлениям болезни (поражение осевого скелета, периферических суставов, энтезисов и других органов и тканей)
  • Выраженности этих симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза
  • Общему клиническому статусу (пол, возраст, коморбидность, проводимая терапия, психосоциальные факторы)
• Лечение всеми противоревматическими препаратами может сопровождаться развитием НЛР, которые могут ухудшать течение болезни и требуют быстрого их выявления и коррекции
• Перед назначением противоревматических препаратов у всех пациентов с АС необходимо выявить потенциальные факторы риска НЛР (или осложнений) на фармакотерапию

Нефармакологические методы лечения АС

• Образование пациентов (школы больных)
  • Основу обучения составляет представление основной информации о заболевании, принципах терапии
  • Необходимо обучение больных в школах АС технике самоконтроля
• Регулярные физические упражнения — лечебная физкультура (ЛФК)
  • ЛФК больной должен заниматься постоянно
  • ЛФК, которая проводится в группах под присмотром инструктора, имеет эффективность несколько выше, чем в домашних условиях
  • Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз болезни
• Имеются данные о краткосрочной эффективности применения различных видов гидротерапии, мануальной терапии, чрескожной электронейростимуляции, акупунктуры, но все исследования характеризуются низким уровнем доказательности Именно поэтому они должны использоваться с учетом потенциальной пользы и возможных рисков для пациента

Медикаментозная терапия

• Основные цели лекарственной терапии
  • Уменьшение (купирование) воспаления
  • Улучшение самочувствия
  • Увеличение функциональных возможностей
  • Замедление (предотвращение) структурных повреждений
• Лекарственные средства, используемые при АС
  • НПВП
  • Анальгетики
  • Глюкокортикоиды (ГК)
  • Стандартные БПВП
  • Ингибиторы ФНО-альфа
• Оценка ответа на терапию
  • Клинически значимое улучшение — снижение ASDAS ≥1,1
  • Значительное улучшение — снижение ASDAS ≥2,0

Нестероидные противовоспалительные препараты

• АС является единственным РЗ, при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения ингибиторами ФНО?
• НПВП являются препаратами первой линии при наличии боли и скованности у пациентов с АС
• НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания
• Постоянный прием НПВП рекомендован 

• • С наличием факторов риска прогрессирования заболевания

• • • • BASDAI≥4,0
      • Повышение уровня СРБ в 3 раза и более
      • Наличие синдесмофитов
      • Наличие воспалительных и поствоспалительных изменений позвонков по данным МРТ позвоночника
  • С высоким риском развития осложнения АС и/или наличием предикторов хорошего ответа на терапию
    • • Небольшая длительность заболевания <10 лет от времени первого появления симптомов
  • Значением индекса BASDAI≤4,0, быстрым (в течение месяца — снижение уровня СРБ и СОЭ) разрешением воспалительных изменений позвоночника при МРТ без формирования поствоспалительных изменений
• Длительное применение НПВП при АС предпочтительнее коротких курсов в связи с возможной способностью НПВП предотвращать структурные изменения
• Уменьшение частоты приема НПВП или отмена препарата возможны 
  • После достижения клинической (согласно индексу ASDAS)
  • Лабораторной
  • МРТ-ремиссии — полное исчезновение острых воспалительных изменений в позвоночнике, КПС и тазобедренных суставах (при наличии коксита)

• Показания к назначению НПВП в режиме “по требованию”

• • Отсутствие факторов риска прогрессирования заболевания
  • Наличие полного анкилоза позвоночника 
• Неэффективность или неполная эффективность первого НПВП является показанием к замене другим
• Не рекомендуется одновременное использование двух НПВП и более
• Перед назначением НПВП необходимо оценить риск возникновения или ухудшения течения существующей желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой или почечной патологии и учесть риск нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза
• При длительном назначении НПВП необходимо регулярно мониторировать безопасность лечения
  • Общий анализ крови
  • АЛТ и АСТ 
  • Гамма-глутамилтранспептидаза
  • Эзофагогастродуоденоскопия
  • Контроль АД
  • Контроль функции почек: общий анализ мочи, мочевина, креатинин, расчет СКФ
  • Число тромбоцитов в крови
  • При необходимости — исследование коагулограммы

• Перевод на стандартные БПВП или ГИБП не является основанием для отмены НПВП

• Назначение НПВП пациентам с аксиальным спондилоартритом, соответствующим критериям ASAS, проводят по тем же принципам, что и пациентам с АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям

Анальгетики

• Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли с помощью НПВП неэффективна, противопоказана и/или плохо переносится

Глюкокортикоиды

• Системное применение ГК (в таблетках) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита не рекомендуется

• Исключение

• • Сочетание АС с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенным колитом, болезнью Крона)
• При периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах можно использовать локальное введение ГК
• Местное лечение ГК эффективно при увеите
• Применение высоких доз ГК (пульс-терапия) имеет краткосрочный эффект и может быть использовано в отдельных клинических ситуациях

Базисные противовоспалительные препараты

• Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначением синтетических БПВП, таких как сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид
• У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение сульфасалазином в дозе до 3 г/сут
  • Эффективность терапии оценивается не ранее чем через 3 мес

Ингибиторы фактора некроза опухоли-? и другие ГИБП

• Эффективность всех разрешенных к использованию при АС ингибиторов ФНО? в отношении основных клинических проявлений АС практически одинакова

• Разрешенные ингибиторы ФНО?

• • Инфликсимаб
  • Адалимумаб
  • Этанерцепт
  • Голимумаб
  • Цертолизумаба пэгол
• Терапия ингибиторами ФНО? показана

• • При стойкой высокой активности АС, которая сохраняется несмотря на терапию НПВП  при аксиальном варианте, и применении сульфасалазина и локальной терапии ГК при периферическом артрите
• При аксиальном варианте АС необязательно назначение синтетических БПВП перед терапией ингибиторами ФНО? и одновременно с ними

• При терапии ингибиторами ФНО? следует учитывать 

• • Наличие внепозвоночных и внескелетных проявлений
  • Вероятность развития НЛР
  • Предпочтительный способ введения препарата 
• При увеите более эффективны моноклональные антитела, чем этанерцепт. В то же время при невозможности применения моноклональных антител к ФНО? у больных АС с увеитом целесообразно назначение этанерцепта
• При воспалительных заболеваниях кишечника назначение этанерцепта противопоказано
• При высоком риске активации туберкулезной инфекции применение этанерцепта более предпочтительно, чем моноклональных антител к ФНО?
• Эффективность терапии ингибиторами ФНО? выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, но и при развернутой и поздней стадии заболевания лечение ингибиторами ФНО? часто дает хороший клинический эффект
• Назначение ингибиторов ФНО? пациентам с аксиальным спондилоартритом, соответствующим критериям ASAS, проводят по тем же принципам, что и пациентам с АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям
• Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС даже при полном анкилозе позвоночника по данным рентгенологического исследования
• При отсутствии противопоказаний ингибиторы ФНО? следует назначать больным с установленным диагнозом АС в следующих случаях
  • При высокой активности болезни (BASDAI>4.0 или ASDAS>2.1) и при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4 нед; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе не менее 2 г в течение не менее чем 3 мес и внутрисуставных инъекций ГК (≥2) 
  • При наличии у пациента рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни
  • При наличии быстропрогрессирующего коксита, без учета активности болезни

• Первичная профилактика АС не разработана

• Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут спровоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, травмы), отказаться от курения
• Можно проводить медико-генетическое консультирование, чтобы определить риск возникновения АС у ребенка, который рожден от родителей, больных этим заболеванием
• Целесообразны скрининговые мероприятия в целях ранней диагностики АС среди лиц в возрасте менее 30 лет с хроническими болями в нижней части спины, у которых имеется риск развития данного заболевания (наличие АС или других заболеваний из группы спондилоартритов у родственников первой степени родства или др)