


- Аногенитальная герпетическая инфекция (аногенитальный герпес) – хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса II и/или I типа
- Этиология
- Дерматонейротропный ДНК-содержащий вирус, относящийся к подсемейству альфа-герпесвирусов семейства Herpesviridae
- Аногенитальный герпес вызывается вирусом простого герпеса как I, так и II типа
- Частота выявления вируса простого герпеса II типа при поражении аногенитальной области выше
- Патогенез
-
- В очаге инокуляции происходит размножение вируса в эпителиоцитах Полный цикл репродукции герпесвирусы проходят только в клетках эпителиального типа
- Далее вирусы проникают в кровяное русло и лимфатическую систему
- Внедряются в нервные окончания кожи и слизистых оболочек
- Продвигаясь центростремительно по аксоплазме, вирус достигает сначала периферических, затем сегментарных и региональных чувствительных ганглиев центральной нервной системы
- В чувствительных ганглиях сохраняется пожизненно в нервных клетках (латенция в виде безоболочечных L и PREP-частиц)
- Под воздействием триггерных факторов происходит реактивация вируса и манифестация заболевания
- Стрессовые ситуации
- Ультрафиолетовое или радиоактивное облучение
- Иммунодефицитные состояния
- Аногенитальные герпес – наиболее распространенное эрозивно-язвенное заболевание половых органов
- Повсеместное распространение
- 500 000 случаев заболевания в мире ежегодно
- В большинстве случаев инфекция остается не диагностированной вследствие частых субклинических и атипичных форм заболевания
- Возможно бессимптомное вирусовыделение
- До 70% случаев передачи генитального герпеса происходит при бессимптомном течении инфекционного процесса у инфицированного лица
- Заболеваемость в Российской Федерации
- 11,4 случаев на 100 тысяч населения (2018 год)
- 0-14 лет – 0,17 случаев на 100 тысяч
- 15-17 лет – 7,6 случаев на 100 тысяч
- 18 лет и старше – 14,0 на 100 тысяч
- 11,4 случаев на 100 тысяч населения (2018 год)
- Инфицирование
- Взрослые лица
- При любых формах половых контактов
- Как при наличии клинической симптоматики у партнера, так и при ее отсутствии
- В период выделения вируса
- Риск передачи вируса максимален при манифестации заболевания и в продромальный период
- Аутоинокуляция
- При любых формах половых контактов
- Дети
- Трансплацентарный (редко)
- Половой контакт
- Контактно-бытовой (при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми)
- Аутоинокуляция
- Взрослые лица
- Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex] (A60)
-
- .0 – Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта
- .1 – Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки
- .9 – Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная
- Первичный клинический эпизод генитального герпеса
- Рецидивирующий генитальный герпес
- Типичный и атипичный генитальный герпес
- Степень тяжести
-
- Легкая (1-2 обострения в течение года)
- Средняя (3-5 обострений в течение года)
- Тяжелая (6 обострений и более в течение года)
- Локализация
-
- Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта
- Герпетический уретрит
- Герпетический вагинит
- Герпетический цервицит
- Герпетический цистит
- Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки
- Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта
- Первичный клинический эпизод аногенитального герпеса Характеризуется выраженной клинической картиной
- Рецидивирующий аногенитальный герпес Рецидивы при инфицировании вируса простого герпеса II типа возникают раньше и чаще, чем при инфицировании I типа и сопровождаются более выраженной клинической симптоматикой
- Первичный эпизод латентно текущий инфекции вируса простого герпеса
Манифестная (типичная) форма генитального герпеса
- Интоксикационный синдром
- Общее недомогание
- Подъем температуры тела до субфебрильных цифр
- Гиперемия и отечность кожных покровов и слизистых оболочек
- У мужчин в области
- Полового члена
- Мошонки
- Лобка
- Промежности
- Перианальной области
- У женщин в области
- Вульвы
- Клитора
- Влагалища
- Шейки матки
- Лобка
- Промежности
- Перианальной области
- У мужчин в области
- Единичные или множественные везикулезные элементы
- Полициклической фестончатой формы
- С прозрачным содержимым
- Нередко билатеральные
- На гиперемированном основании
- После вскрытия везикулезных элементов образуются эрозии
- Поверхностные, покрытые сероватым налетом
- Размером 2-4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия
- С гладким дном
- С неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком.
- При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата
- Увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов
- Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса, как правило, менее выражены, чем при первом эпизоде
Атипичные формы генитального герпеса
- Эритема и отек без развития элементов сыпи (абортивная форма)
- Очаг поражения в виде зудящего пятна различной величины с неправильными очертаниями и нечеткими границами розоватого цвета (эритематозная форма)
- Выраженный отек подкожно-жировой клетчатки без формирования пузырьков (отечная форма)
- Рецидивирующие трещины кожи и слизистой оболочки половых органов и/или перианальной области, сопровождающиеся зудом, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4-5 дней (форма трещин)
- Язвочки, образующиеся из пузырьков, после заживления которых формируются атрофичные рубчики (эрозивно-язвенная форма)
- Единичные или множественные везикулезные элементы с геморрагическим содержимым (геморрагическая форма)
- Длительно незаживающие язвы, трансформировавшиеся из эрозий, образовавшихся после вскрытия пузырьков (язвенно-некротическая форма)
- Один многокамерный пузырь (буллезная форма)



Dermatology Essentials








Алгоритм ведения пациента
- Болезненные высыпания в области половых органов и/или в перианальной области
- Зуд, боль, парестезии в аногенитальной области
- Диспареуния
- Дизурия
- Слизисто-гнойные вагинальные выделения (при вагинальной локализации)
- Общие симптомы интоксикации Возникающие чаще при первом эпизоде заболевания, чем при его рецидиве
- Повышение температуры тела
- Головная боль
- Тошнота
- Недомогание
- Миалгия
- Нарушение сна
- Объективные клинические проявления генитального герпеса, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина»
- Осмотр
- Кожных покровов
- Видимых слизистых оболочек половых органов
- Перианальной области
- Осмотр женщин проводится на гинекологическом кресле с использованием зеркал
- Осмотр и пальпация лимфатических узлов с определением их болезненности и размеров Наличие воспалительного процесса
- Проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования
Постановка диагноза
- На основании характерной клинической картины
- Подтверждается выявлением вируса в исследуемом клиническом материале молекулярно-генетическими методами (при необходимости) Молекулярно-биологические методы исследования для выявления вируса простого герпеса во время противовирусной терапии не рекомендованы
- Анамнестические данные
- Указание на подобные высыпания в прошлом
- Появление элементов в одном и том же месте
- Эффективность противовирусной терапии
Молекулярно-биологическое исследование Следует учитывать возможное многоочаговое инфицирование
- Везикулярной жидкости
- Соскобов с высыпаний
- Отделяемого из цервикального канала
- Влагалищного отделяемого
- Отделяемого из уретры
- Отделяемого слизистой оболочки прямой кишки
- Мочи
- Секрета предстательной железы
На результаты лабораторных исследований могут влиять Получение клинического материала для диагностики молекулярно-биологическими методами осуществляется у женщин вне менструации и в период обострения генитального герпеса у мужчин и женщин
- Выраженность клинических проявлений
- Качество взятия клинического материала
- Условия хранения/транспортировки и сроков обработки материала
Серологическое исследование методом ИФА
- Определение IgG и IgM к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов в крови
- Показания
- При рецидивирующем аногенитальном герпесе или герпесе с атипичной клинической картиной и отрицательных результатах выявления вируса молекулярно-биологическими методами в анамнезе
- При обследовании половых партнеров пациентов с аногенитальным герпесом
- От появления клинических симптомов заболевания до обнаружения типоспецифичных IgG к вирусу простого герпеса проходит от 2 недель до 3 месяцев
- Наличие антител к вирусу простого герпеса 2 типа свидетельствует в пользу диагноза генитального герпеса, тогда как наличие антител к вирусу простого герпеса 1 типа не позволяет дифференцировать генитальную и орофациальную инфекцию
- В то же время вирус простого герпеса 1 типа может быть причиной рецидивирующих герпетических высыпаний генитальной области
- При дискордантных результатах серологических исследований у половых партнеров – консультирование пациентов о возможностях снижения риска передачи вируса Важно консультировать женщин о профилактике инфицирования обоими типами вируса во время беременности
- Показания
- Не применяется
- Консультации врачей-специалистов
- Акушер-гинеколог
- При ведении беременных
- В период лактации
- Неонатолог и/или педиатр
- При ведении новорожденных и детей
- Аллерголог-иммунолог
- При частом рецидивировании заболевания (более 6 раз в год) для исключения заболеваний, сопровождающихся нарушением работы иммунной системы
- Психотерапевт
- При наличии показаний для нормализации психоэмоционального состояния пациентов
- Уролог
- При подозрении на наличие герпетической инфекции мочевого пузыря
- Акушер-гинеколог
- При выборе тактики лечения учитывают
- Тяжесть заболевания
- Частоту рецидивов
- Период инфекции (первичный эпизод или рецидив)
- Наличие и характер осложнений
- Ни один из препаратов для системной противовирусной терапии не имеет преимущества в эффективности воздействия на течение заболевания
- Противопоказаны детям
- Ацикловир – до 3 лет
- Валацикловир – до 12 лет
Первичный клинический эпизод
- 7-10 дней
-
- Ацикловир
-
-
-
- 200 мг 5 раз в сутки
- 400 мг 3 раза в сутки
-
-
-
- Валацикловир
-
-
-
- 500 мг 2 раза в сутки
-
-
-
- Фамцикловир
-
-
- 250 мг 3 раза в сутки
-
Рецидив Сопутствующие симптомы при рецидивах – боль, лихорадка, паховая лимфаденопатия
- Ацикловир
-
- 5 дней
- 200 мг 5 раз в сутки
- 400 мг 3 раза в сутки
- 2 дня
- 800 мг 3 раза в сутки
- 5 дней
- Валацикловир
-
- 2 дня
- 500 мг 2 раза в сутки
- 1 день
- 1,0 г 2 раза в сутки
- 2 дня
- Фамцикловир
-
- 5 дней
- 125 мг 2 раза в сутки
- 1 день
- 1,0 г 2 раза в сутки
- 5 дней
Тяжелое течение аногенитального герпеса
- Показания
- Осложненное течение заболевания
- Тяжелые продромальные симптомы
- Выраженная иммуносупрессия
- Нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи вируса простого герпеса
- Особенности тактики лечения
- Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально
- При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена
- Эффективность оценивают как минимум по двум рецидивам
- В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии
- Супрессивная терапия
- Рецидивов > 6 раз в год
- Ацикловир – 400 мг 2 раза в сутки
- Валацикловир – 500 мг 1 раз в сутки
- Фамцикловир – 250 мг 2 раза в сутки
- Рецидивов > 10 раз в год
- Валацикловир – 500 мг 2 раза в сутки или 1 г 1 раз в сутки
- Рецидивов > 6 раз в год
Во время гестации На любом сроке беременности
- 7-10 дней (манифест) или 3-5 дней (рецидив)
- Ацикловир – 400 мг 3 раза в день или 200 мг 5 раз в день
- Валацикловир – 500 мг 2 раза в день
- Тяжелые и диссеминированные формы
- Ацикловир
-
-
- 2-7 дней
- Внутривенно
- 5 мг/кг каждые 8 часов
- С последующим переходом на пероральный прием
-
Профилактика неонатального герпеса и снижение риска кесарева сечения
- Длительность терапии
- С 36 недели беременности до родоразрешения
- Ацикловир – 400 мг 3 раза в день
- Валацикловир – 500 мг 2 раза в день
- 5-10 дней (родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно)
- Ацикловир – 200 мг 5 раз в сутки или 400 мг 3 раза в сутки
- Валацикловир – 500 мг 2 раза в сутки
- С 36 недели беременности до родоразрешения
- Планировать родоразрешение путем кесарева сечения всем беременным
- Первичный эпизод генитального герпеса возник после 34-й недели беременности
- Клинические проявления генитального герпеса накануне родов
Лечение новорожденных
- Ацикловир
-
- 10-21 день
- 20 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки (60 мг/кг/сут)
Рецидив + низкая эффективность системной терапии
- Интерферон-aльфа-2b в виде суппозиториев У беременных применение интерферона-aльфа-2b разрешено со II триместра
- Интерферон-гамма
- Витамины C и E Для минимализации риска развития побочных эффектов интерферонов требуется их сочетание с витаминами
В качестве дополнительного лечения
- При клинических проявлениях герпетической инфекции на коже и слизистых оболочках
- Местное применение
- Антисептических препаратов
- Противовирусных препаратов
- Не применяется
- Диетотерапия не применяется
- Обезболивание не применяется
- Психологическая реабилитация
- Диагноз приводит к формированию различных психосоматических состояний
- Первичная диагностика генитального герпеса и рецидивов обычно сопровождается высоким стрессом, который может быть уменьшен с помощью противовирусных препаратов
- Профилактика
- Профилактика развития генитального герпеса
- Исключение случайных половых контактов
- Использование барьерных методов контрацепции при всех видах половых контактов
- Профилактика инфицирования генитальным герпесом здорового полового партнера
- Отказ от половых контактов во время рецидива герпетической инфекции
- Использование барьерных методов контрацепции при всех видах половых контактов
- Профилактика инфицирования здорового полового партнера при регулярных половых контактах
- Валацикловир 500 мг 1 раз в сутки в течение 12 месяцев
- Первичная профилактика у беременных
- Предотвращение передачи вируса простого герпеса от матери к ребенку
- Обследование беременных женщин с эпизодами генитального герпеса в анамнезе у партнера
- Информационно-профилактические беседы
- С женщинами при планировании беременности
- С беременными женщинами о снижении рисков инфицирования во время беременности
- Профилактика развития генитального герпеса
- Диспансерное наблюдение не устанавливается
- Лечение проводится в амбулаторных условиях
- Госпитализация в специализированный стационар в случае развития осложнений
- В виде задержки мочи
- В стационар урологического профиля
- Характеризующихся неврологической симптоматикой
- В стационар неврологического профиля
- В виде задержки мочи
- Отрицательно влияют на течение генитального герпеса
- Отказ от применения системной терапии
- Наличие факторов, способствующих реактивации вируса
- Психоэмоциональное напряжение
- Соматическая патология
- Ультрафиолетовое облучение
- Менструации
- Прием алкоголя
- Ко-инфекция Одновременное инфицирование вирусами герпеса II и I типов
- Присоединение инфекционных осложнений
Разработчик клинической рекомендации
- Общероссийская общественная организация “Российское общество дерматовенерологов и косметологов”
- Российское общество акушеров-гинекологов
Год утверждения: 2021
Пересмотр не позднее: 2023