Аногенитальные бородавки


0/0

Определение
- Аногенитальные (венерические) бородавки
- Вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем
- Обусловленное вирусом папилломы человека (ВПЧ)
- Характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках
- Наружных половых органов
- Уретры
- Влагалища
- Шейки матки
- Перианальной области
- Анального канала
- Ротоглотки
- Существуют ассоциированные с ВПЧ состояния и/или заболевания (интраэпителиальные неоплазии)
Этиология
Вирус папилломы человека
- Семейство Papillomaviridae
- 16 родов
- 5 патогенны для человека
- Alphapapillomavirus
- Инфицирует оральный и урогенитальный эпителий Идентифицировано более 200 генотипов ВПЧ – из них около 45 генотипов ВПЧ могут инфицировать урогенитальный тракт
-
-
- ВПЧ 2, 3, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 26-35, 39, 40, 42-45, 51-59, 61, cand62, 66-74, 77, 78, 81-84, cand85-90, 91, 94, PCPV-1, 1С, RhPV-1
-
- Инфицируют клетки кожи человека
- Betapapillomavirus
- ВПЧ 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19-25, 36-38, 47, 49, 75, 76, 80, cand92, cand96, BPV-1, BPV-2, DPV, OvPV-1, OvPV-2
- Gammapapillomavirus
- ВПЧ 4, 48, 50, 60, 65, 88, 95
- Mupapillomavirus
- ВПЧ 1, 63
- Nupapillomavirus (вызывает доброкачественные и злокачественные новообразования)
- ВПЧ 41
- Betapapillomavirus

Онконастороженность
- Международное Агентство по исследованию рака (The International Agency for Research on Cancer) рассматривает ВПЧ как причину
- Рака шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала, пениса, головы и шеи
- Аногенитальных (венерических) бородавок
- Рецидивирующего респираторного папилломатоза
- До 90% всех случаев заболевания вызывается 6 и 11 типами ВПЧ (низкий онкогенный риск)
- У 20-50% пациентов выявляют ВПЧ высокого онкогенного риска
- Онкогенный риск
- Высокий онкогенный риск
- 15 генотипов (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82)
- Возможно высокий онкогенный риск
- 3 генотипа (26, 53, 66)
- Низкий онкогенный риск
- 12 генотипов (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 и СР 6 108)
- Высокий онкогенный риск
- При длительном персистирующем течении возможно развитие интраэпителиальной неоплазии (ИН) и ракового процесса Развитие неопластических процессов обычно происходит через несколько лет или несколько десятков лет
- Характерно для типов ВПЧ, обладающих высокой трансформирующей активностью по отношению к эпителиальным клеткам
- Интраэпителиальные неоплазии
- Цервикальная ИН (CIN)
- ИН вульвы (VIN)
- ИН полового члена (PIN)
- ИН анальной области (AIN)
Инфекционный процесс
- Высококонтагиозный мукозотропный и дерматотропный вирус
- Передаваемый от человека к человеку
- При оральном, генитальном и анальном половых контактах
- Контактно-бытовым путем Возможность аутоинокуляции и передачи ВПЧ через бытовые предметы остается недостаточно изученной
- Вертикальным путем
- Передаваемый от человека к человеку
- Инфицирование Инфицирование человека может происходить как одним, так и несколькими типами ВПЧ
- Взрослые лица Медицинский персонал может инфицироваться ВПЧ во время лазерной деструкции аногенитальных бородавок, вдыхая образующийся дым, содержащий вирус
- Вагинальные, анальные, оральные половые контакты
- Дети
- Трансплацентарный (редко)
- Перинатальный путь
- Половой путь
- Взрослые лица Медицинский персонал может инфицироваться ВПЧ во время лазерной деструкции аногенитальных бородавок, вдыхая образующийся дым, содержащий вирус
- Инкубационный период
- От нескольких месяцев до нескольких лет
- Среднее время между инфицированием и развитием клинических проявлений
- От 3 месяцев (у женщин) до 11 месяцев (у мужчин)
- Формы ВПЧ-инфекции
- Латентная
- Клиническая
- Субклиническая
Патогенез
- Вирус поражает незрелые клетки, чаще базального слоя
- Которые затем являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток
- Инфицированию способствует наличие микротравм и воспалительных процессов кожи и слизистых оболочек, приводящих к снижению местного иммунитета
- В зараженной клетке вирус
- Существует в двух формах
- Эписомальной (вне хромосом клетки), которая считается доброкачественной
- Интрасомальной (интегрированной, «встроенной» в геном клетки) – злокачественной
- Может находиться длительное время в латентном состоянии
- Определяется молекулярно-биологическими методам (методом ПЦР) при отсутствии клинических и цитологических изменений
- Существует в двух формах
- По мере дифференцировки эпителиальных клеток осуществляется
- Транскрипция поздних генов
- Синтез капсидных белков
- Сборка вирионов
- Разрушение клеточного ядра
- Лизис инфицированной клетки, завершающийся освобождением дочерних частиц вируса
- Воздействие различных экзогенных и эндогенных факторов
- Приводит к усиленному размножению вируса
- Процесс переходит из скрытой (латентной) в стадию продуктивной инфекции, при которой развиваются клинические проявления
- Аногенитальные бородавки
- Цитологические изменения (интраэпителиальные неоплазии различных степеней)
- При полноценной иммунной сопротивляемости организма самопроизвольная элиминация ВПЧ происходит в течение 2 лет у 90% инфицированных лиц

Эпидемиология
- Папилломавирусная инфекция наиболее часто регистрируется у лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров.
- По данным ВОЗ
- 50-80% населения инфицировано ВПЧ
- Лишь 5-10% инфицированных лиц имеют клинические проявления заболевания
- Заболеваемость аногенитальными бородавками мужчин и женщин (включая новые случаи и рецидивы заболевания)
- Варьирует от 160 до 289 случаев на 100 000 населения
- Со средним значением 194,5 случаев на 100 000 населения
- Средний ежегодный уровень выявляемости новых случаев
- 137 случаев на 100 000 населения среди мужчин
- 120,5 случаев на 100 000 населения среди женщин
- В РФ в 2018 году Данные показатели не отражают истинного уровня заболеваемости и являются следствием неполной регистрации новых случаев
- Показатель заболеваемости – 18,8 случаев на 100 000 населения
- 0 до 14 лет – 0,58 случаев на 100 000 населения
- 15-17 лет – 21,1 случаев на 100 000 населения
- Старше 18 лет – 22,8 случаев на 100 000 населения
- В ряде европейских стран заболеваемость в общей популяции варьирует в пределах 0,16-0,18%
- Показатель заболеваемости – 18,8 случаев на 100 000 населения
МКБ
- А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки
Классификация
- Остроконечные кондиломы
- Бородавки в виде папул
- Поражения в виде пятен
- ВПЧ-ассоциированные заболевания
- Внутриэпителиальная неоплазия
- Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна
- Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна
Клиническая картина
- Остроконечные кондиломы – пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный “пестрый” и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся в области
- Внутреннего листка крайней плоти
- Головки полового члена
- Наружного отверстия мочеиспускательного канала
- Малых половых губ
- Входа во влагалище
- Влагалища
- Шейки матки
- Паховой области
- Промежности
- Анальной области
- Бородавки в виде папул – папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии
- Наружного листка крайней плоти
- Тела полового члена
- Мошонки
- Латеральной области вульвы
- Лобка
- Промежности
- Перианальной области
- Поражения в виде пятен – серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на коже и/или слизистой оболочке половых органов
- Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна – папулы и пятна с гладкой или бархатистой поверхностью
- В местах поражения слизистой оболочки – бурый или оранжево-красный цвет элементов
- На коже – пепельно-серый или коричневато-черный цвет элементов
- Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна – мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием





Диагностика
- Диагноз аногенитальных бородавок устанавливается на основании клинических проявлений
→ Жалобы и анамнез
- Одиночные или множественные образования в виде папул, папиллом, пятен на кожных покровах и слизистых оболочках половых органов
- Возможен умеренный зуд и парестезии в области поражения
- Диспареуния
- Дизурия
- Затрудненное мочеиспускание
- Гематоспермия
- Болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения
→ Физикальное обследование
- Объективные клинические проявления заболевания, выявляемые при физикальном обследовании, см. в разделе «Клиническая картина»
- Осмотр
- Половых органов
- Паховых складок
- Перианальной области
- Слизистых оболочек влагалища и видимой части шейки матки с помощью зеркала Куско
- Наружного отверстия мочеиспускательного канала
→ Лабораторная диагностика
- Молекулярно-биологическое исследование
- Отделяемого из цервикального канала
- Влагалищного отделяемого
- Отделяемого из уретры
- Показания для обследования на ВПЧ высокого онкогенного риска
- Аногенитальные бородавки
- Другие инфекций, передаваемые половым путем
- Патология шейки матки
- Изменения при кольпоскопическом и цитологическом исследованиях
- Половые контакты с партнерами, у которых выявлены аногенитальные бородавки
- Положительные результаты молекулярно-биологического исследования
- Консультация акушера-гинеколога
- Исключение цервикальной итраэпителиальной неоплазии
- Цитологическое исследование цервикальных мазков Если это исследование не проводилось в течение года (скрининг рака шейки матки)
- Исключение неопластических образований
- Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала
- Иммуногистохимическое исследование (при необходимости)
- Перед применением методов физической деструкции и хирургического иссечения
- Обследование на другие инфекции, передаваемые половым путем
- Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B в крови
- Определение антигена вируса гепатита C в крови
- Определение IgM и IgG к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 в крови
- Определение IgM и IgG к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 в крови
- Определение антител к бледной трепонеме методом ИФА и в нетрепонемных тестах (RPR, РМП – качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови
- Обследование на другие инфекции, передаваемые половым путем
→ Инструментальная диагностика
- Не применяется
→ Иная диагностика
- Проба с 5% раствором уксусной кислоты После пробы возможно применение вульвоскопии
- Визуализация аногенитальных бородавок (уточнение границы поражения)
- Также при проведении деструктивной терапии и/или определения места прицельной биопсии
- Визуализация аногенитальных бородавок (уточнение границы поражения)
- Консультации врачей-специалистов
- Акушер-гинеколог
- Диагностика диспластических процессов шейки матки, вульвы и влагалища
- При ведении беременных и в период лактации
- Уролог
- При внутриуретральной локализации аногенитальных бородавок
- Колопроктолог
- При наличии обширного процесса в анальной области
- Хирург и онколог
- При ведении больных с гигантской кондиломой Бушке-Левенштайна
- Аллерголог-иммунолог
- При наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании заболевания
- Акушер-гинеколог
Лечение
- Любой хирургический метод удаления бородавок приводит к их полному исчезновению
- Ни один из методов полностью не устраняет риск рецидива
- Удаление разрастаний не означает элиминацию ВПЧ
- Методы лечения бородавок не зависят от
- Локализации процесса
- Типа ВПЧ
- Лечение субклинической генитальной папилломавирусной инфекции не показано
- При отсутствии
- Аногенитальных бородавок
- Цервикальных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений
- При отсутствии
→ Консервативное лечение
Мардил Цинк
- 1,5% раствор цинка хлорпропионата в 50% 2-хлорпропионовой кислоте
- Деревянный шпатель с заостренным наконечником
- Диаметр бородавок = 0,1-0,5 см
- Стеклянный капилляр
- Диаметр бородавок > 0,5 см
- Метод применения
- Перед нанесением препарата обрабатываемую поверхность предварительно обезжиривают 70% раствором этанола
- Раствор наносят на высыпания однократно до изменения окраски тканей на серовато-белый
- Повторно препарат до отделения мумифицированного струпа не наносят
- Курс
- В ряде случаев – до 3 сеансов нанесения (1 раз в 5-7 дней)
- Обширные очаги поражения – лечение в несколько этапов с интервалом не менее 24 часов
- Во время каждой процедуры может быть обработано не более 2-3 очагов поражения (общая S < 3 см2)
- Противопоказан
- Злокачественные новообразования кожи и слизистой оболочки
- Выраженная склонность к образованию келоидов
- Беременность
- В период кормления грудью
- В возрасте до 18 лет
- Повышенная чувствительность к компонентам препарата
- Деревянный шпатель с заостренным наконечником
Солкодерм
- Комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди
- Раствор наносится однократно, не затрагивая здоровых тканей
- Стеклянный капилляр
- Пластмассовый шпатель
- Не обрабатывают поверхность > 4-5 см2
- Перерыв между процедурами – 1-4 недели
- Противопоказан
- Злокачественные новообразования кожи
- Выраженная склонность к образованию рубцовой ткани
- Беременность (только в случае превышения потенциальной пользы для матери над возможным риском для плода)
- В период кормления грудью
- В возрасте до 5 лет
Множественные аногенитальные бородавки уретры
- Фотодинамическая терапия
- Под местной анестезией
- Данные рандомизированного исследования
- Эффективность метода через 6 месяцев после лечения – 85,7%
- Серьезные болевые ощущения во время процедуры – 1,8%
Рецидивы
- Повторная деструкция на фоне применения интерферонов и прочих противовирусных препаратов
- Интерферон-aльфа-2b
- Интерферон гамма человеческий рекомбинантный
- Инозин пранобекс
- Картофеля побегов сумма полисахаридов
Лечение беременных
- На сроке до 36 недель
- При участии акушеров-гинекологов
- При обширных генитальных кондиломах – оперативное родоразрешение (профилактика кондиломатоза гортани новорожденного)
- Методы
- Криодеструкция
- Лазерная деструкция
- Электрокоагуляция
Лечение детей
Физические методы деструкции, не вызывающие токсических побочных реакций
→ Хирургическое лечение
- Показание к хирургическому лечению
- Неэффективность консервативного и малоинвазивного лечения
- Подозрение на малигнизацию Нецелесообразно откладывать радикальное лечение в связи с риском малигнизации процесса
- Хирургические вмешательства выполняют в плановом порядке
- Выбор метода операции (удаления)
- Площадь поражения
- Наличие/отсутствие поражения анального канала
- Наличие/отсутствие подозрения на малигнизацию процесса
Иссечение и/или деструкция
- Анестезия
- Поверхностная или инфильтративная анестезия кожи
- Спинальная анестезия
- При большой площади поражения
- При наличии кондилом в анальном канале
- Вне зависимости от применяемого метода – рецидив в 17-30% случаев Без достоверных различий среди применяемых хирургических способов лечения
- Методы
- Иссечение острым путем
- Радиочастотная термоабляция
- Лазерная деструкция
- Предпочтительно применение у детей
- Надежный гемостаз
- Сопоставимы с другими методами хирургического удаления
- Частота рецидива – 17-19%
- Электрокоагуляция
- Предпочтительно применение у детей
- Надежный гемостаз
- Частота рецидива – 22%
- Криодеструкция
- Предпочтительно применение у детей
- Наиболее эффективна при единичных, небольших размерах образований
- Рецидив – 31-40%
При обширных поражениях кожи и слизистых оболочек вследствие гигантской кондиломы Бушке-Левенштайна
- Хирургическое иссечение
- С отступом не менее 0,5 см от основания образования Нередко образуются значительные по площади дефекты, требующие применения пластических методов (V-Y кожная пластика, использование свободных трансплантатов)
- Недостатки
- Необходимость прошивания кровоточащих ран
- Послеоперационный болевой синдром (особенно при операциях на анальном канале)
- Частота рецидива – 19-29%
При большой площади поражения и/или при наличии кондилом в анальном канале
- Методы
- Хирургическое иссечение острым путем
- Лазерная деструкция
- Радиохирургическая деструкция
- Инструменты
- Стандартный набор хирургических инструментов
- Монополярный электрокоагулятор со стандартными насадками
- Радиоволновой хирургический генератор
- Частота рецидивов – 28-51%
Аногенитальные бородавки уретры
- Под поверхностной анестезией
- Полное удаление кондилом и надежный гемостаз
- Электрохирургический инструмент
- Частота рецидива – 35%
- Лазерные технологии
- Частота рецидива
- Nd:YAG лазер – 34-47%
- Тулиевый лазер – вдвое уменьшает частоту рецидива
- Фотодинамический контроль – снижается до 21%
- Частота рецидива
Лечение беременных
- В сроке до 36 недель
- При участии акушеров-гинекологов
- Методы
- Лазерная абляция
- Электрокоагуляция
- Криодеструкция
→ Иное лечение
- Диетотерапия не применяется
- Обезболивание не применяется
Алгоритмы действия врача
Реабилитация
- В большинстве случаев не требуется
- Показана при удалении кондилом на большой площади с вовлечением аноректальной области или уретры
- Необходима в связи с
- Риском гнойно-септических осложнений
- Болевым симптомом различной степени выраженности
- Возможными нарушениями функции дефекации и мочеиспускания
- Формированием стриктуры уретры в отдаленные сроки
- 1 этап
- С 4-6 по 7-10 сутки после операции
- Реабилитационное стационарное лечение (3-5 дней)
- Дальнейшая реабилитация в амбулаторных условиях (7-14 дней)
- Мероприятия
- Нормализация работы желудочно-кишечного тракта с формированием нормальной консистенции и частоты стула
- Контроль гемостаза
- Контроль раневого процесса
- Купирование послеоперационного болевого синдрома
- 2 этап
- С 15 по 45 сутки после операции
- Ускорение репаративных процессов
- Заживление послеоперационных ран
- Контроль деятельности желудочно-кишечного тракта
- С 15 по 45 сутки после операции
- Критерий окончания реабилитации
- Полное заживление послеоперационных ран промежности, анального канала и уретры
- На всем протяжении послеоперационного периода
- Соблюдение диеты
- С потреблением адекватного количества жидкости и пищевых волокон
- Прием препаратов, способствующих регулярной и полноценной дефекации, с исключением необходимости натуживаний для опорожнения прямой кишки
- Подорожника овального семян оболочка, лактулоза, макрогол
- Ограничение физических нагрузок
- Связанных с повышением внутрибрюшного давления и напряжением мышц тазового дна
- Соблюдение диеты
- После выписки из стационара на период заживления раны
- Наблюдение врача амбулаторно-поликлинического звена
- Колопроктолога
- Акушера-гинеколога
- Хирурга
- Наблюдение врача амбулаторно-поликлинического звена
- Отсутствие полной эпителизации на 45 день после операции
- Рана считается длительно незаживающей
- Микробиологическое исследование раневого отделяемого
- Консультация физиотерапевта
- Рана считается длительно незаживающей
Профилактика и ДН
Профилактика
- Исключение случайных половых контактов
- Использование средств барьерной контрацепции
- Обследование и лечение половых партнеров
Специфическая первичная профилактика (вакцинопрофилактика)
- Вакцинацию рекомендуется проводить до начала половой жизни
- В Российской Федерации зарегистрированы две вакцины
- Вакцина против вируса папилломы человека рекомбинантная, адсорбированная, содержащая адъювант AS04 (двухвалентная, содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типа)
- Вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная, рекомбинантная (типов 6, 11, 16, 18) (содержащая антигены ВПЧ 6,11,16,18 типов)
- Обе вакцины
- Предохраняют не от всех высокоонкогенных ВПЧ
- Однако обладают перекрестной эффективностью в отношении некоторых высокоонкогенных генотипов ВПЧ – 31, 33, 45
- Вакцина квадривалентная
- Профилактика (в возрасте от 9 до 26 лет)
- У женщин – рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища, анального рака и аногенитальных кондилом
- У мужчин – анального рака и аногенитальных кондилом
- Обеспечивает почти 100% защиту от аногенитальных бородавок, ассоциированных с ВПЧ 6 и 11 типов, и около 83% в отношении всех аногенитальных бородавок
- Профилактика (в возрасте от 9 до 26 лет)
Организация медицинской помощи
- Амбулаторное лечение в условиях медицинского учреждения дерматовенерологического профиля
- В условиях медицинского учреждения
- Колопроктологического профиля
- При локализации на слизистой оболочке прямой кишки
- Акушерско-гинекологического профиля
- При обращении беременных женщин, при обширных поражениях на слизистой оболочке шейки матки
- Урологического профиля
- При внутриуретральной локализации
- Колопроктологического профиля
- Показания для госпитализации
- Обширные поражения кожи и слизистых оболочек с целью хирургического иссечения и последующего патолого-анатомического исследования
- При выявлении пациента с клиническими проявлениями аногенитальных бородавок
- Заполняется форма N 089-у/кв в порядке, установленном письмом Министерства здравоохранения РФ от 2 марта 2015 г. N 13-2/25
- «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки»
- Заполняется форма N 089-у/кв в порядке, установленном письмом Министерства здравоохранения РФ от 2 марта 2015 г. N 13-2/25
Дополнительная информация
- Аногенитальные (венерические) бородавки подлежат учету в формах федерального статистического наблюдения
- Отрицательно влияют на исход лечения и увеличивают риск заражения ВПЧ
- Большое количество половых партнеров
- Более 3 в течение последнего года
- Более 6 на протяжении половой жизни
- Анальные половые контакты Особенно у мужчин, имеющих секс с мужчинами
- Сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем
- Вирус простого герпеса 2 типа
- Цитомегаловирус
- Хламидии
- Генитальные микоплазмы
- Иммунодефицитные состояния Особенно ВИЧ-индуцированный иммунодефицит
- Заболевания шейки матки
- Эрозии, полипы цервикального канала
- Лейкоплакия
- Эндометриоз
- Длительное использование оральных и инъекционных контрацептивов Увеличивают экспрессию генов ВПЧ в эпителиоцитах шейки матки за счет воздействия на гормоночувствительные элементы в вирусном геноме
- Гиперпролактинемия Фактор, стимулирующий клеточную пролиферацию
- Роды в молодом возрасте (ранее 16 лет), травмы во время родов/абортов, введения внутриматочных спиралей Нарушается иннервация, рецепция и трофика тканей в области шейки матки
- Наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям репродуктивной системы
- Табакокурение Продукты горения сигарет концентрируются на слизистых оболочках, в том числе шейки матки, приводя к подавлению иммунной активности клеток Лангерганса
- Отсутствие диспансерного наблюдения и несоблюдение рекомендаций врача
- Большое количество половых партнеров
Критерии оценки качества
- Удаление аногенитальных (венерических) бородавок
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации:
- Общероссийская общественная организация “Российское общество дерматовенерологов и косметологов”
- Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России»
- Российское общество акушеров-гинекологов
Год утверждения: 2021
Пересмотр не позднее: 2023