• Аногенитальные (венерические) бородавки 
  • Вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем
  • Обусловленное вирусом папилломы человека (ВПЧ)
  • Характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках 
    • Наружных половых органов
    • Уретры
    • Влагалища
    • Шейки матки
    • Перианальной области
    • Анального канала
    • Ротоглотки
  • Существуют ассоциированные с ВПЧ состояния и/или заболевания (интраэпителиальные неоплазии)

Вирус папилломы человека 

• Семейство Papillomaviridae
• 16 родов
  • 5 патогенны для человека 
• Alphapapillomavirus 

• Инфицирует оральный и урогенитальный эпителий Идентифицировано более 200 генотипов ВПЧ – из них около 45 генотипов ВПЧ могут инфицировать урогенитальный тракт

• • • ВПЧ 2, 3, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 26-35, 39, 40, 42-45, 51-59, 61, cand62, 66-74, 77, 78, 81-84, cand85-90, 91, 94, PCPV-1, 1С, RhPV-1
• Инфицируют клетки кожи человека
  • Betapapillomavirus 
    • ВПЧ 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19-25, 36-38, 47, 49, 75, 76, 80, cand92, cand96, BPV-1, BPV-2, DPV, OvPV-1, OvPV-2
  • Gammapapillomavirus 
    • ВПЧ 4, 48, 50, 60, 65, 88, 95
  • Mupapillomavirus 
    • ВПЧ 1, 63
  • Nupapillomavirus (вызывает доброкачественные и злокачественные новообразования)
    • ВПЧ 41

Онконастороженность

• Международное Агентство по исследованию рака (The International Agency for Research on Cancer) рассматривает ВПЧ как причину
  • Рака шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала, пениса, головы и шеи
  • Аногенитальных (венерических) бородавок
  • Рецидивирующего респираторного папилломатоза
• До 90% всех случаев заболевания вызывается 6 и 11 типами ВПЧ (низкий онкогенный риск)
• У 20-50% пациентов выявляют ВПЧ высокого онкогенного риска 
• Онкогенный риск
  • Высокий онкогенный риск
    • 15 генотипов (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82)
  • Возможно высокий онкогенный риск
    • 3 генотипа (26, 53, 66) 
  • Низкий онкогенный риск 
    • 12 генотипов (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 и СР 6 108)
• При длительном персистирующем течении возможно развитие интраэпителиальной неоплазии (ИН) и ракового процесса Развитие неопластических процессов обычно происходит через несколько лет или несколько десятков лет
  • Характерно для типов ВПЧ, обладающих высокой трансформирующей активностью по отношению к эпителиальным клеткам
  • Интраэпителиальные неоплазии
    • Цервикальная ИН (CIN)
    • ИН вульвы (VIN)
    • ИН полового члена (PIN) 
    • ИН анальной области (AIN) 

Инфекционный процесс

• Высококонтагиозный мукозотропный и дерматотропный вирус
  • Передаваемый от человека к человеку 
    • При оральном, генитальном и анальном половых контактах
    • Контактно-бытовым путем Возможность аутоинокуляции и передачи ВПЧ через бытовые предметы остается недостаточно изученной
    • Вертикальным путем
• Инфицирование Инфицирование человека может происходить как одним, так и несколькими типами ВПЧ
  • Взрослые лица Медицинский персонал может инфицироваться ВПЧ во время лазерной деструкции аногенитальных бородавок, вдыхая образующийся дым, содержащий вирус
    • Вагинальные, анальные, оральные половые контакты
  • Дети 
    • Трансплацентарный (редко)
    • Перинатальный путь
    • Половой путь
• Инкубационный период 
  • От нескольких месяцев до нескольких лет
  • Среднее время между инфицированием и развитием клинических проявлений
    • От 3 месяцев (у женщин) до 11 месяцев (у мужчин)
• Формы ВПЧ-инфекции
  • Латентная
  • Клиническая
  • Субклиническая 

• Вирус поражает незрелые клетки, чаще базального слоя
• Которые затем являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток
• Инфицированию способствует наличие микротравм и воспалительных процессов кожи и слизистых оболочек, приводящих к снижению местного иммунитета
• В зараженной клетке вирус
  • Существует в двух формах
    • Эписомальной (вне хромосом клетки), которая считается доброкачественной
    • Интрасомальной (интегрированной, «встроенной» в геном клетки) – злокачественной
  • Может находиться длительное время в латентном состоянии
  • Определяется молекулярно-биологическими методам (методом ПЦР) при отсутствии клинических и цитологических изменений
• По мере дифференцировки эпителиальных клеток осуществляется
  • Транскрипция поздних генов
  • Синтез капсидных белков
  • Сборка вирионов
  • Разрушение клеточного ядра
  • Лизис инфицированной клетки, завершающийся освобождением дочерних частиц вируса
• Воздействие различных экзогенных и эндогенных факторов
  • Приводит к усиленному размножению вируса
  • Процесс переходит из скрытой (латентной) в стадию продуктивной инфекции, при которой развиваются клинические проявления
    • Аногенитальные бородавки
    • Цитологические изменения (интраэпителиальные неоплазии различных степеней)
  • При полноценной иммунной сопротивляемости организма самопроизвольная элиминация ВПЧ происходит в течение 2 лет у 90% инфицированных лиц

• Папилломавирусная инфекция наиболее часто регистрируется у лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров.
• По данным ВОЗ
  • 50-80% населения инфицировано ВПЧ
  • Лишь 5-10% инфицированных лиц имеют клинические проявления заболевания
• Заболеваемость аногенитальными бородавками мужчин и женщин (включая новые случаи и рецидивы заболевания)
• Варьирует от 160 до 289 случаев на 100 000 населения
  • Со средним значением 194,5 случаев на 100 000 населения
  • Средний ежегодный уровень выявляемости новых случаев
    • 137 случаев на 100 000 населения среди мужчин
    • 120,5 случаев на 100 000 населения среди женщин
• В РФ в 2018 году Данные показатели не отражают истинного уровня заболеваемости и являются следствием неполной регистрации новых случаев
  • Показатель заболеваемости – 18,8 случаев на 100 000 населения
    • 0 до 14 лет – 0,58 случаев на 100 000 населения
    • 15-17 лет – 21,1 случаев на 100 000 населения
    • Старше 18 лет – 22,8 случаев на 100 000 населения
  • В ряде европейских стран заболеваемость в общей популяции варьирует в пределах 0,16-0,18%

• А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки

• Остроконечные кондиломы
• Бородавки в виде папул
• Поражения в виде пятен
• ВПЧ-ассоциированные заболевания
  • Внутриэпителиальная неоплазия
  • Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна
  • Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна

• Остроконечные кондиломы – пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный “пестрый” и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся в области 
  • Внутреннего листка крайней плоти
  • Головки полового члена
  • Наружного отверстия мочеиспускательного канала
  • Малых половых губ
  • Входа во влагалище
  • Влагалища
  • Шейки матки
  • Паховой области
  • Промежности 
  • Анальной области
• Бородавки в виде папул – папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии 
  • Наружного листка крайней плоти
  • Тела полового члена
  • Мошонки
  • Латеральной области вульвы
  • Лобка
  • Промежности 
  • Перианальной области
• Поражения в виде пятен – серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на коже и/или слизистой оболочке половых органов
• Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна – папулы и пятна с гладкой или бархатистой поверхностью
  • В местах поражения слизистой оболочки – бурый или оранжево-красный цвет элементов
  • На коже – пепельно-серый или коричневато-черный цвет элементов
• Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна – мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием

• Диагноз аногенитальных бородавок устанавливается на основании клинических проявлений

• Любой хирургический метод удаления бородавок приводит к их полному исчезновению
• Ни один из методов полностью не устраняет риск рецидива
  • Удаление разрастаний не означает элиминацию ВПЧ
• Методы лечения бородавок не зависят от
  • Локализации процесса
  • Типа ВПЧ
• Лечение субклинической генитальной папилломавирусной инфекции не показано
  • При отсутствии
    • Аногенитальных бородавок
    • Цервикальных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений

• В большинстве случаев не требуется
• Показана при удалении кондилом на большой площади с вовлечением аноректальной области или уретры
• Необходима в связи с
  • Риском гнойно-септических осложнений
  • Болевым симптомом различной степени выраженности
  • Возможными нарушениями функции дефекации и мочеиспускания
  • Формированием стриктуры уретры в отдаленные сроки
• 1 этап
  • С 4-6 по 7-10 сутки после операции
  • Реабилитационное стационарное лечение (3-5 дней)
  • Дальнейшая реабилитация в амбулаторных условиях (7-14 дней)
  • Мероприятия
    • Нормализация работы желудочно-кишечного тракта с формированием нормальной консистенции и частоты стула
    • Контроль гемостаза
    • Контроль раневого процесса
    • Купирование послеоперационного болевого синдрома
• 2 этап
  • С 15 по 45 сутки после операции
    • Ускорение репаративных процессов
    • Заживление послеоперационных ран
    • Контроль деятельности желудочно-кишечного тракта
• Критерий окончания реабилитации
  • Полное заживление послеоперационных ран промежности, анального канала и уретры
• На всем протяжении послеоперационного периода
  • Соблюдение диеты
    • С потреблением адекватного количества жидкости и пищевых волокон
  • Прием препаратов, способствующих регулярной и полноценной дефекации, с исключением необходимости натуживаний для опорожнения прямой кишки
    • Подорожника овального семян оболочка, лактулоза, макрогол
  • Ограничение физических нагрузок
    • Связанных с повышением внутрибрюшного давления и напряжением мышц тазового дна
• После выписки из стационара на период заживления раны
  • Наблюдение врача амбулаторно-поликлинического звена
    • Колопроктолога
    • Акушера-гинеколога
    • Хирурга
• Отсутствие полной эпителизации на 45 день после операции
  • Рана считается длительно незаживающей
    • Микробиологическое исследование раневого отделяемого
    • Консультация физиотерапевта

Профилактика

• Исключение случайных половых контактов
• Использование средств барьерной контрацепции
• Обследование и лечение половых партнеров

Специфическая первичная профилактика (вакцинопрофилактика)

• Вакцинацию рекомендуется проводить до начала половой жизни
• В Российской Федерации зарегистрированы две вакцины
  • Вакцина против вируса папилломы человека рекомбинантная, адсорбированная, содержащая адъювант AS04 (двухвалентная, содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типа)
  • Вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная, рекомбинантная (типов 6, 11, 16, 18) (содержащая антигены ВПЧ 6,11,16,18 типов)
• Обе вакцины
  • Предохраняют не от всех высокоонкогенных ВПЧ
  • Однако обладают перекрестной эффективностью в отношении некоторых высокоонкогенных генотипов ВПЧ – 31, 33, 45
• Вакцина квадривалентная
  • Профилактика (в возрасте от 9 до 26 лет)
    • У женщин – рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища, анального рака и аногенитальных кондилом
    • У мужчин – анального рака и аногенитальных кондилом
    • Обеспечивает почти 100% защиту от аногенитальных бородавок, ассоциированных с ВПЧ 6 и 11 типов, и около 83% в отношении всех аногенитальных бородавок

• Амбулаторное лечение в условиях медицинского учреждения дерматовенерологического профиля
• В условиях медицинского учреждения
  • Колопроктологического профиля
    • При локализации на слизистой оболочке прямой кишки
  • Акушерско-гинекологического профиля
    • При обращении беременных женщин, при обширных поражениях на слизистой оболочке шейки матки
  • Урологического профиля
    • При внутриуретральной локализации
• Показания для госпитализации
  • Обширные поражения кожи и слизистых оболочек с целью хирургического иссечения и последующего патолого-анатомического исследования
• При выявлении пациента с клиническими проявлениями аногенитальных бородавок
  • Заполняется форма N 089-у/кв в порядке, установленном письмом Министерства здравоохранения РФ от 2 марта 2015 г. N 13-2/25
    • «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки»

• Аногенитальные (венерические) бородавки подлежат учету в формах федерального статистического наблюдения
• Отрицательно влияют на исход лечения и увеличивают риск заражения ВПЧ
  • Большое количество половых партнеров
    • Более 3 в течение последнего года
    • Более 6 на протяжении половой жизни
  • Анальные половые контакты Особенно у мужчин, имеющих секс с мужчинами
  • Сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем
    • Вирус простого герпеса 2 типа
    • Цитомегаловирус
    • Хламидии
    • Генитальные микоплазмы
  • Иммунодефицитные состояния Особенно ВИЧ-индуцированный иммунодефицит
  • Заболевания шейки матки
    • Эрозии, полипы цервикального канала
    • Лейкоплакия
    • Эндометриоз
  • Длительное использование оральных и инъекционных контрацептивов Увеличивают экспрессию генов ВПЧ в эпителиоцитах шейки матки за счет воздействия на гормоночувствительные элементы в вирусном геноме
  • Гиперпролактинемия Фактор, стимулирующий клеточную пролиферацию
  • Роды в молодом возрасте (ранее 16 лет), травмы во время родов/абортов, введения внутриматочных спиралей Нарушается иннервация, рецепция и трофика тканей в области шейки матки
  • Наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям репродуктивной системы
  • Табакокурение Продукты горения сигарет концентрируются на слизистых оболочках, в том числе шейки матки, приводя к подавлению иммунной активности клеток Лангерганса
  • Отсутствие диспансерного наблюдения и несоблюдение рекомендаций врача

• Удаление аногенитальных (венерических) бородавок

Разработчик клинической рекомендации:

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023