Аномалии объема амниотической жидкости (многоводие, маловодие)

• Аномалии объема амниотической жидкости (АЖ) включают 

• • Увеличение — многоводие (полигидрамнион)
  • Уменьшение — маловодие (олигогидрамнион) 
  • Полное отсутствие околоплодных вод (ангидрамнион)
    • Крайняя форма
• Оценка АЖ
  • Показатель, отражающий благополучие плода
  • УЗИ позволяет измерить объем АЖ
    •  Быстро, точно, неинвазивно, в режиме реального времени
  • Субъективная оценка
    • Нормальное или ненормальное (уменьшенное или увеличенное)
  • Полуколичественная оценка
    • Путем измерения максимального вертикального кармана АЖ или индекса АЖ
    • Аномальное количество АЖ может указывать на осложненную беременность или беременность, находящуюся в “зоне риска”
    • Маловодие — ИАЖ  ≤5 см или МВК ≤2 см
    • Многоводие — ИАЖ  ≥25 см или МВК ≥8 см

• АЖ — жидкость, окружающая плод
• АЖ
  • В значительной степени является продуктом материнской сыворотки
  • Напоминает плазму из-за гидростатического и осмотического давления
    • После 8 недель беременности почки плода начинают функционировать и вырабатывать мочу
    • После 23-25 недель беременности моча становится ключевым компонентом АЖ 
  • Реакция слабощелочная или нейтральная
  • Изменение объема околоплодных вод
    • 6 недель — 5 мл
    • 10 недель — 30 мл
    • 16 недель — 180 мл
    • 20 недель — 350 мл
    • 22 недели — 650 мл
    • 28 недель — 950 мл
    • 30 недель — 900 мл 
    • 40 недель — 750 мл
• Изменения в гомеостазе плода влияют на объем продукции мочи плода, глотание и секрецию жидкости легкими
  • В этом отношении объем АЖ косвенно отражает состояние плода
  • Суточный объем выделяемой плодом мочи
    • Приблизительно 30% от его массы тела
  • Скорость мочеиспускания плода
    • Снижается при состояниях, связанных с плацентарной дисфункцией (преэклампсия, задержка роста плода)
    • Увеличивается при состояниях, связанных с сердечной недостаточностью (анемия плода, наджелудочковая тахикардия, синдром фето-фетальной трансфузии при многоплодии)
  • Интенсивность глотания плода
    • Увеличивается по мере прогрессирования беременности
    • Достигает максимума к III триместру 
  • Нарушения процесса глотания отмечаются у плодов
    • С неврологическими аномалиями (анэнцефалия)
    • При обструкции пищевода и двенадцатиперстной кишки 
  • Легкие плода активно секретируют жидкость 
    • Примерно 50% этой жидкости (170 мл/день) проглатывается
    • Остальная часть попадает в амниотическую полость, что является основой для тестирования зрелости легких плода 
  • Мочеиспускание и глотание плода, секреция жидкости легкими и внутримембранное всасывание (обмен между АЖ и кровеносным руслом плода) 
    • Вносят наибольший вклад в объем АЖ
    • Интеграция и баланс между притоком и оттоком жидкости в этих путях определяет конечный объем АЖ
  • Общее количество АЖ существенно не меняется изо дня в день
    • Однако ежедневно происходит ее полное обновление 
    • В III триместре в течение 24 часов обновление АЖ происходит в объеме 1000 мл 
  • Патологии у матери также влияют на гомеостаз плода 
    • Выраженное обезвоживание повышает осмолярность крови
    • Гипергликемия у матери может привести к увеличению диуреза плода и многоводию 
• Изучается роль амниотической оболочки в обеспечении контроля количества околоплодных вод
  • Амниотическая оболочка выполняет функцию абсорбции жидкости из полости матки
  • Плодные оболочки представляют собой многослойную мембрану со сквозной транспортной системой, включающей 
    • Сеть межклеточных каналов между амниоцитами
    • Пористую структуру их базального слоя
    • Сетчатое строение компактного вещества
    • Щели среди цитотрофобласта
    • Проницаемый матрикс 
    • Материнские микрососуды в децидуальной части 
  • Морфологические или функциональные нарушения плодных оболочек способны привести к аномалиями количества околоплодных вод 
    • Инфекции
    • Гормональный дисбаланс
    • Экстрагенитальная патология матери
    • Вредные зависимости
• Умеренное многоводие
  • Чаще бывает идиопатическим
  • Наиболее распространенные патологические причины 
    • Сахарный диабет у матери
    • Врожденные аномалии развития у плода
  • Другие причины включают 
    • Врожденную инфекцию 
    • Аллоиммунизацию

Фетальные/неонатальные причины многоводия

Источник: Клинические рекомендации “Аномалии объема амниотической жидкости (многоводие, маловодие)”, МЗ РФ, 2024

• Аномальное количество амниотической жидкости
  • Особенно в сочетании с другими ультразвуковыми маркерами может быть связано с 
    • Хромосомными отклонениями
    • Вариациями числа копий (числовыми и структурными аберрациями хромосом, включая субмикроскопический уровень — микроделеционными синдромами)
    • Моногенной патологией 
  • Частота хромосомных аномалий
    • При явно изолированном идиопатическом многоводии — 2,1%
    • Совокупная частота моногенных аномалий достигает 5,6%

• Многоводие
  • Встречается у 1-2% всех беременностей
  • Часто случайная находка у бессимптомных женщин
  • При доношенной беременности распространенность идиопатического многоводия — 0,3%
  • Виды многоводия — острое и хроническое
    • Различаются по темпам нарастания количества амниотической жидкости
    • Важное значение имеет оценка количества околоплодных вод в динамике беременности 
  • Идиопатическое многоводие
    • При неопределенной этиологии избыточного количества АЖ
    • Составляет 60-70% случаев многоводия 
    • Диагностируется в 1% беременностей 
• Маловодие
  • Осложняет 4,4% всех доношенных беременностей
  • При недоношенном сроке частота менее 1%
• Аномалии объема АЖ
  • Ассоциированы с неблагоприятными перинатальными исходами
  • При маловодии чаще отмечаются
    • Индукция родов
    • Мертворождения
    • Дистресс плода
    • Более высокая частота госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии
    • Мекониальная аспирация
    • Неонатальная смертность 
  • При идиопатическом многоводии повышается частота
    • Преждевременные роды
    • Неправильное положение плода
    • Различные аномалии развития плода 
    • Повышение перинатальной смертности в 2-5 раз 
• Многоводие увеличивает перинатальную смертность в меньшей степени, чем маловодие 

• O40._ Многоводие (гидрамнион)

• O41._ Другие нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек 

• • 0-_, Олигогидрамнион (олигогидрамнион без упоминания о разрыве плодных оболочек)
  • 8-_, Другие уточненные нарушения амниотической жидкости и плодных оболочек
  • 9-_, Нарушение амниотической жидкости и плодных оболочек неуточненное

• Многоводие легкой степени
  • Составляет 65-70% от всех случаев
• Умеренное многоводие 
  • Составляет 20% от всех случаев
• Выраженное многоводие
  • Менее 15% от всех случаев
• Вероятность наличия врожденной аномалии плода выше при более высокой степени многоводия

Классификация многоводия по степени тяжести

Источник: Клинические рекомендации “Аномалии объема амниотической жидкости (многоводие, маловодие)”, МЗ РФ, 2024

Классификация маловодия по степени тяжести

Источник: Клинические рекомендации “Аномалии объема амниотической жидкости (многоводие, маловодие)”, МЗ РФ, 2024

Разработчик клинической рекомендации

• Российское общество акушеров-гинекологов

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026