Аномальные маточные кровотечения

Определение

Аномальное маточное кровотечение (АМК)
- Кровотечение, чрезмерное по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл), частоте (менее 24 дней или более 38 дней) и/или регулярности (вариабельность цикла >9 дней)
Обильное маточное кровотечение (ОМК)
- Чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины
Межменструальное кровотечение (ММК)
- Нерегулярное кровотечение в межменструальном периоде
Острое АМК
- Эпизод кровотечения, требующий немедленного вмешательства для предотвращения массивной кровопотери
Хроническое АМК
- Кровотечение чрезмерное по продолжительности, объему и/или частоте, повторяющееся более 3 месяцев

Этиология и патогенез

«Классификационная система FIGO (PALM-COEIN) причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста» (пересмотр 2018 г.)

PALM — органическая патология
- P — polyp (полип, АМК-Р)
- A — adenomyosis (аденомиоз, АМК-А)
- L — leiomyoma (лейомиома, АМК-L)
- M — malignancy (малигнизация, АМК-М) и гиперплазия
COEIN — неорганическая патология (не связанные с визуально определяемыми структурными изменениями)
- C — coagulopathy (коагулопатия, АМК-С)
  - Болезнь или синдром Виллебранда
  - Тромбоцитопатии (болезни Гланцмана и Бернара-Сулье)
  - Тромбоцитопении (в т.ч. идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) и болезнь Гоше)
  - Острая лейкемия
- O — ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция, АМК-О)- следствие дефицита прогестерона и избыточной секреции эстрогенов
  - Подростковый возраст
  - Перименопауза
  - Лактация
  - Состояния, сопровождающиеся гиперандрогенией (СПКЯ, ВДКН, андроген-продуцирующие опухоли)
  - Гипоталамическая дисфункция
  - Гиперпролактинемия
  - Тиреоидная патология
  - Преждевременная недостаточность яичников
  - Ятрогенные причины (воздействие радиации или химиотерапия)
- E — endometrial (эндометриальное, АМК-E)- диагноз исключения
  - Возникает на фоне регулярного ритма менструаций, в результате активации ангиогенеза, повышения продукции провоспалительных цитокинов, увеличения локального фибринолиза и дисбаланса простагландинов
- I — iatrogenic (ятрогенное, АМК-I)
  - Прогестагены/КОК в непрерывном режиме
  - Внутриматочная система
  - Антибиотики рифампицин и гризеофульвин
  - Антидепрессанты
  - Тамоксифен
  - Кортикостероиды
  - Антикоагулянты
- N — not yet classified (не относятся ни к одной из категории АМК, АМК-N)
  - Артериовенозные мальформации
  - Гипертрофия миометрия
  - Ниша после кесарева сечения
  - Другие нарушения состояния эндометрия, которые в настоящее время нельзя установить с помощью стандартных методов диагностики
Межменструальные кровотечения на фоне регулярного цикла более характерны для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции
Нерегулярные, непрогнозируемые длительные и/ или обильные кровянистые выделения, чаще возникающие после задержек менструаций, более характерны для гиперплазии и рака эндометрия

Эпидемиология

Распространенность АМК
- 30% среди пациенток репродуктивного возраста
- Может достигать 70% в перименопаузальный период

МКБ

N92._ Обильные, частые и нерегулярные менструации
- 0-_, обильные и частые менструации при регулярном цикле (менорагия, полименорея)
- 1-_, обильные и частые менструации при нерегулярном цикле (нерегулярные кровотечения в межменструальном периоде, нерегулярные, укороченные интервалы между менструациями, менометрорагия, метрорагия)
- 2-_, обильные менструации в пубертатном периоде (обильные кровотечения в начале менструального периода, пубертатная меноррагия, пубертатные кровотечения)
- 3-_, овуляторные кровотечения (регулярные менструальные кровотечения)
- 4-_, обильные кровотечения в предменопаузном периоде (меноррагия или метроррагия: климактерическая, в менопаузе, предклимактерическая, в предменопаузе)
N93._ Другие аномальные кровотечение из матки
- 8-_, другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища (дисфункциональные или функциональные маточные или влагалищные кровотечения БДУ)
- 9-_, аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное
N95.0 – Постменопаузные кровотечения

Классификация

«Классификационная система FIGO (PALM-COEIN) причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста» (2011г, пересмотр 2018г)

PALM — органическая патология
- P — polyp (полип, АМК-Р)
- A — adenomyosis (аденомиоз, АМК-А)
- L — leiomyoma (лейомиома, АМК-L)
- M — malignancy (малигнизация, АМК-М) и гиперплазия
COEIN — неорганическая патология
- C — coagulopathy (коагулопатия, АМК-С)
- O — ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция, АМК-О)
- E — endometrial (эндометриальное, АМК-E)
- I — iatrogenic (ятрогенное, АМК-I)
- N — not yet classified (еще не классифицированы, АМК-N)

Нормальное и аномальное кровотечение: пересмотр FIGO 2018г

Категория	Характеристика
Частота	Отсутствие менструации или кровотечений – аменорея Частые (<24 дней) Нормальные (от 24 до 38 дней) Редкие (> 38 дней)
Регулярность	Регулярные (вариабельность цикла ≤9 дней) Нерегулярные (вариабельность цикла >9 дней)
Длительность	Нормальная: ≤8 дней Длительная: >8 дней
Объем	Определение обильности Обильные Нормальные Скудные Согласно рекомендации NICE, ОМК — объём кровотечений, которое оказывает негативное влияние на качество жизни женщины
Межменструальное кровотечение	Определение симптомов межменструальных кровотечений Беспорядочные Циклические (начало, середина или конец цикла)

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Критерии оценки качества

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Российское общество акушеров-гинекологов

Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026

Препараты для лечения аномального маточного кровотечения
Группа препаратов	МНН	Торговое название	Возраст применения	Дозировки	Способ и кратность применения	Рецепт
Ингибиторы фибринолиза	Транексамовая кислота	ТРАНАВЕКС Транексам Транексамовая кислота Транексамовая кислота-ВЕРТЕКС	С 3 лет	250 мг, 500 мг таблетки	Внутрь по 1000 мг 3 раза в сутки до прекращения меноррагии, но не более 4 суток. При профузном кровотечении доза препарата может быть увеличена, при этом общая суточная доза не должна превышать 4000 мг	Rp.: Acidi tranexamici 250 mg D.t.d. № 10 in tab. S. Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в день, независимо от приема пищи
Нестероидные противовоспалительные препараты	Напроксен	Мотрин НИАПРОФФ НОВЕМА Налгезин Нексемезин Тералив	С 15 лет	250 мг, 275 мг, 550 мг, таблетки	Внутрь в начальной дозе 500мг или 550 мг, далее по 250 мг или 275 мг каждые 8 часов	Rp.: Tab. Naproxeni 0,25 № 30. D. S. По 1 таблетке 2-3 раза в день
Нестероидные противовоспалительные препараты	Ибупрофен	Бруфен СР Ибупрофен Ибупрофен Велфарм Ибупрофен Канон Ибупрофен Медисорб Ибупрофен Реневал Ибупрофен ЭкстраКап Ибупрофен-АКОС Ибупрофен-ВЕРТЕКС Ибупрофен-Хемофарм МИГ Некст Уно Экспресс Нурофаст Нурофен Нурофен Экспресс Леди Фаспик	С 12 лет	1. 200 мг, 400 мг, 800 мг, таблетки 2. 200, мг, 400 мг, капсулы	Режим дозирования устанавливается индивидуально в зависимости от показаний. Внутрь (после еды), взрослым — 1200–2400 мг/сут в 3–4 приема	Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,4 №30 D.S. по 1 таб. 3 р/д, проглатывать, запивая водой, лучше во время или после еды
Пластиковые гестагенсодержащие ВМС	Левоноргестрел	Мирена	С 18 лет	52 мг, 20 мкг/24 ч Внутриматочная терапевтическая система	Внутриматочно, в течение 5 лет	Rp.: Levonorgestreli 20 mkg/24h № 1 D.S. внутриматочная терапевтическая система
Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации	Диеногест+Эстрадиола валерат	Клайра	С 18 лет	Набор таблеток, покрытых пленочной оболочкой, пяти видов 1.Таблетки темно-желтого цвета: эстрадиола валерат, микро 20 — 3 мг ( 2 шт) 2. Таблетки розового цвета: эстрадиола валерат, микро 20 2 мг+диеногест, микро 2 мг (5 шт) 3. Таблетки бледно-желтого цвета: эстрадиола валерат, микро 20 2 мг+диеногест, микро 3 мг (17 шт) 4. Таблетки красного цвета : эстрадиола валерат, микро 20 1 мг (2 шт) 5. Таблетки белого цвета (плацебо) (2 шт)	Внутрь , ежедневно в указанном на упаковке порядке, независимо от приема пищи, приблизительно в одно и то же время, и запивать водой. Прием таблеток осуществляется непрерывно По 1 таблетке в сутки последовательно в течение 28 дней	Rp. Tabl. «Qlaira» № 28 D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
	Диеногест+Этинилэстрадиол	Бонадэ Диециклен Жанин ПланиЖенс дие	С 18 лет	2 мг+0.03 мг, таблетки	Внутрь, в одно и то же время каждый день в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом Для проведения гормонального гемостаза в случаях острых АМК КОК применяют в дозе не более 100 мкг/сут до остановки АМК по 1 таблетке с равными интервалами, с последующим снижением дозы до 1 таб/сут, продолжительность терапии 21 день от начала лечения. После остановки АМК следует продолжить прием КОК по контрацептивной схеме в течение последующих нескольких месяцев	Rp.: Tab. «Jeanine» № 21 D.S. По 1 таблетке 1 р/сутки
	Дроспиренон + Этинилэстрадиол	Видора Делсия Ярина	только после наступления менархе	3 мг+0.03 мг, таблетки		Rp.: Drospirenoni 3 mg Aethinyloestradioli 30 mkg D.t.d. № 28 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, независимо от приема пищи
	Дезогестрел + Этинилэстрадиол	Регулон Марвелон Планиженс дезо 30	С 18 лет	0.15 мг + 0.03 мг, таблетки		Rp: Tab. «Marvelon» N 21 D.S.: По 1 табл внутрь, начиная с 1-го дня менструации в течение 21 дня. После 7-дневного перерыва вновь начинать 21-дневный курс
Гестагены	Дидрогестерон	Дюфастон	С 18 лет	10 мг, таблетки	Внутрь, режим дозирования подбирается индивидуально, в зависимости от характера и степени тяжести заболевания. Обычно разовая доза — 10 мг, частота приема — 1–3 раза в сутки Эффективность 21-дневной схемы приема гестагенов сопоставимо с приемом КОК. Применение гестагенов в лютеиновую фазу цикла малоэффективно для снижения объема менструальной кровопотери и не должно использоваться в качестве метода лечения ОМК	Rp.: Tab. Dydrogesteroni 0,01 № 20 D.S.: Внутрь, по 1 табл. 2 раза в день, вне зависимости от приема пищи
Гестагены	Микронизированный прогестерон	Утрожестан	С 18 лет	100 мг, 200 мг, капсулы	Внутрь, по 200 мг/день в течение 21 дня	Rp.: Progesteroni 0,2 D.t.d. № 14 in caps. S. По 1 капсуле 1 раз в день, внутрь, вечером перед сном, запивая водой
Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона	Бусерелин	Бусерелин-депо Бусерелин-лонг	С 18 лет	3,75 мг, лиофилизат для приготовления суспензии для в/м введения пролонгированного действия	3,75 мг в/м однократно каждые 4 нед. Лечение следует начинать в первые пять дней менструального цикла. Длительность лечения — 4–6 мес	Rp.: Buserelini 3,75 mg D.t.d. №1 in flac S.: внутримышечно, каждые четыре недели
	Гозерелин	Золадекс	С 18 лет	10,8 мг, капсула для подкожного введения пролонгированного действия	П/к в переднюю брюшную стенку каждые 12 нед	Rp. Caps. Goserelini 10,6 mg D.S. подкожно в переднюю брюшную стенку по 1 шт. каждые 3 месяца
	Трипторелин	Диферелин	С 18 лет	3,75 мг, 11,25 мг лиофилизат для приготовления суспензии для в/м введения пролонгированного действия	3,75 мг в/м однократно каждые 4 нед (или 11,25 мг в/м однократно каждые 3 мес.) Лечение следует начинать в первые пять дней менструального цикла. Длительность лечения — 4–6 мес	Rp. Triptorelini 3,75 mg № 1 D.S. По 1 ампуле 1 раз в месяц, внутримышечно