Аортальная недостаточность

Определение Аортальная недостаточность (АН) Порок, характеризующийся нарушением смыкания или разрушением створок аортального клапана (АК), приводящий к нарушению его запирательной функции и формированию обратного потока крови во время диастолы в левый желудочек (ЛЖ) Этиология и патогенез Причины, приводящие к хронической АН Причины, приводящие к острой АН Структурные изменения створок АК (атеросклеротические изменения створок) Врожденные аномалии (двустворчатый (ДАК), моностворчатый, четырехстворчатый АК) Расширении фиброзного кольца (ФК) АК, синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения (СТС) Аневризма корня и восходящей аорты Склеротическая дегенерация Ревматизм Соединительнотканная дисплазия Анкилозирующий спондилит Сифилитический аортит Ревматоидный артрит Реформирующий остеоартроз Гигантоклеточный аортит Дефект межжелудочковой перегородки с пролапсом АК Опухоли АК Травматическое повреждение Инфекционный эндокардит с разрушением створок Острое расслоение аорты Острая АН В левый желудочек нормального размера возвращается большой объем крови ЛЖ не успевает адаптироваться к перегрузке объемом Неспособность желудочка к быстрой компенсаторной дилатации полости приводит к уменьшению ударного объема Для поддержания сердечного выброса развивается тахикардия (компенсаторный механизм), которой часто оказывается недостаточно Конечное диастолическое давление ЛЖ приближается к диастолическому давлению в аорте и коронарных артериях Снижается миокардиальная перфузия субэндокарда Дилатация ЛЖ и истончение его стенки из-за увеличения постнагрузки в сочетании с тахикардией приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, что часто приводит к ишемии Хроническая АН В ответ на перегрузку объемом формируется ряд компенсаторных механизмов (например, увеличение конечно-диастолического объема и податливости камеры ЛЖ, что приводит к увеличению объема без повышения давления наполнения ЛЖ и комбинации эксцентрической и концентрический гипертрофии) В результате формируются условия для комбинации перегрузки объемом и перегрузки давлением Систолическая дисфункция ЛЖ связана преимущественно с приростом постнагрузки и может быть обратима на начальных этапах после протезирования АК Постепенно, по мере дилатации, ЛЖ приобретает сферическую форму Сократимость миокарда снижается из-за чрезмерной нагрузки, что приводит к стойкой систолической дисфункции (необратимо) Эпидемиология По результатам Фремингемского исследования Распространенность АН в популяции составляет 4,9% Умеренная или тяжелая регургитация отмечена у 0,5% обследуемых лиц По данным других исследователей Встречаемость хронической АН может достигать почти 20% Распространенность растет с возрастом пациентов и между мужчинами и женщинами существенно не различается МКБ I06.1 – Ревматическая недостаточность аортального клапана I35.1 – Аортальная (клапанная) недостаточность Q23.1 – Врожденная недостаточность аортального клапана Q23.8 – Другие врожденные аномалии аортального и митрального клапана Q23.9 – Врожденная аномалия аортального и митрального клапана неуточненная Примеры оформления диагнозов: Основной: ВПС: Двустворчатый АК с формированием тяжелой АН Осложнения: иХСН с сохранной ФВ (60%), Стадия 1, II ФК NYHA Классификация По времени возникновения Врожденная Приобретенная По характеру течения Острый Хронический По степени тяжести Легкая Умеренная Тяжелая Степени хронической аортальной недостаточности Параметр Легкая АН Умеренная АН Тяжелая АН Структурные параметры Створки АК Нормальные или изменены Нормальные или изменены Изменены/«молотящая» створка или большой дефект коарктации Размеры ЛЖ Нормальные Нормальные или увеличенные Обычно увеличенные Качественные параметры Ширина потока в ВОЛЖ, цветовой поток Небольшая в центральных потоках Средняя Большая в центральных потоках, вариабельная в эксцентричных потоках Конвергенция потока, цветовой поток Нет либо крайне малая Промежуточная Выраженная Плотность потока, CW Неполная или слабая Плотная Плотная Характер убывания потока, CW (PHT, мс) Плавный, >500 Промежуточный, 500-200 Резкий, 6 Отношение «ширина струи» / «ширина ВОЛЖ», центральный поток, % 65 Отношение «площадь поперечного сечения струи» / «площадь поперечного сечения ВОЛЖ», центральные потоки, % 60 Объем регургитации, мл/сердечное сокращение 60 Фракция регургитации, % 50 Эффективная площадь устья регургитации, см2 0.30 Примечания. АК – аортальный клапан; АН – аортальная недостаточность; ВОЛЖ – выходной отдел левого желудочка; CW – постоянно-волновое допплеровское исследование; PHT – время полуспада; PW – импульсный доплер Функциональная классификация аортальной недостаточности El Khoury и de Kerchove (адаптировано из de Kerchove L., El Khoury G., 2013) Классификация аортальной недостаточности по типам (адаптировано из H. Baumgartner и соавт., 2017, W.A. Zoghbi и соавт., 2017) Классификация двустворчатого аортального клапана (по H.-H. Sievers, C. Schmidtke, 2007) Реабилитация Программы медицинской реабилитации Пациентам после хирургической коррекции АН Для ограничения психологического и физиологического стресса, связанного с перенесенной кардиохирургической операцией, снижение риска смертности и инвалидизации, коррекцию образа жизни и улучшение сердечно-сосудистой функции, повышения максимально возможного качества жизни пациентов Реабилитация представлена в виде трехэтапной системы, в рамках которых осуществляется маршрутизация пациента Алгоритм маршрутизации пациентов с аортальной недостаточностью в рамках системы медицинской (кардиологической) реабилитации Примечание: "толстая стрелочка" - возможное движение пациента при оказании специализированной и первичной медицинской помощи, включая медицинскую реабилитацию; МДРК – мультидисциплинарная реабилитационная команда; "тонкая стрелочка" - участие МДРК в процессе медицинской реабилитации Помощь по медицинской реабилитации Пациентам с АН Оказывается в плановом порядке после установления диагноза (при первом контакте с пациентом) или при хроническом течении заболевания независимо от сроков заболевания При условии стабильности клинического состояния пациента, наличия медицинских показаний и учета противопоказаний к проведению отдельных реабилитационных методов При планировании хирургической коррекции АН подготовку пациента к эффективному восстановлению необходимо начать в предоперационном периоде – на этапе реабилитации С целью информирования пациента о характере и объеме хирургического вмешательства, обучения его оптимальному восприятию своего самочувствия после операции и умению правильно выполнять послеоперационные рекомендации Реабилитационные мероприятия и методы реабилитации применяют с учетом этапа реабилитации, клинического и физического состояния пациента Кардиореабилитация осуществляется многопрофильной мультидисциплинарной командой медицинских работников для достижения оптимального физического и психосоциального здоровья пациентов с АН при участии партнеров, других членов семьи и опекунов Комплексная реабилитация УУР A УДД 1 Всех пациентов с хронической АН С целью улучшения физического, психологического и социального функционирования, качества жизни, показателей возврата пациентов к труду Наличие противопоказаний к физическим тренировкам не является фактором, ограничивающим участие пациентов в программах кардиореабилитации, и не исключает применения иных методов физической реабилитации (комплексов лечебной гимнастики, ходьбы и т.д) Программа кардиореабилитации УУР C УДД 5 Пациентам с АН Осуществляется на принципах: раннего начала, непрерывности, этапности и пациент-ориентированности для обеспечения более благоприятного течения и исхода заболевания Большая часть программ выполняется на амбулаторном этапе, который проводится в очном, дистанционном (в домашних условиях с использованием инструментов цифрового и мобильного здравоохранения) или смешанном форматах Для увеличения охвата пациентов реабилитационными мероприятиями, повышения приверженности их изменению образа жизни, реабилитационной и лекарственной терапии Реабилитация начинается как можно раньше в отделениях интенсивной терапии (если пациент находится в стабильном состоянии) Интенсивность реабилитации зависит от состояния пациента и осложнений в острой фазе заболевания Исследование и систематический анализ показывают, что ранняя мобилизация улучшает физическую функцию (расстояние, пройденное в тесте 6-минутной ходьбы, улучшилось на 54 м) при выписке у пациентов после операции на сердце В проспективном исследовании было показано, что раннее начало кардиореабилитации улучшает послеоперационную функциональную способность (тест 6-минутной ходьбы), сокращает продолжительность искусственной вентиляции лёгких, зависимость от оксигенотерапии, а также время пребывания в стационаре у пациентов, перенесших плановое кардиохирургическое вмешательство Формирование мультидисциплинарной реабилитационной команды УУР C УДД 5 Для проведения кардиореабилитации пациентов с хронической АН С целью определения индивидуальной программы реабилитации и проведения комплекса реабилитационных мероприятий Оценка клинического и функционального состояния УУР C УДД 5 У всех пациентов с АН Для описания актуальных проблем здоровья пациента, определения функционирования органов и систем, выявления показаний и противопоказаний к реабилитационным мероприятиям и определения результатов реабилитации Стандартизованные и валидные методы диагностики, инструменты оценки по Международной Классификации Функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) Для оценки клинического статуса пациента, уровня его функционирования и жизнедеятельности, влияния личностных факторов и факторов окружающей среды Коррекция факторов риска (массы тела, уровней АД при АГ, липидов и глюкозы крови при сахарном диабете, ежедневной физической активности, психологических факторов при симптомах тревоги и депрессии, рациона питания по показаниям) и программа отказа от курения УУР C УДД 5 У всех пациентов с АН С целью замедления ухудшения течения заболевания, повышения приверженности лечению и улучшения результатов реабилитации По показаниям проводится тестирование по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS; The hospital Anxiety and Depression Scale) Для выявления симптомов тревоги/депрессии Т - я испытываю напряженность, мне не по себе □ 3 все время □ 2 часто □ 1 время от времени, иногда □ 0 совсем не испытываю Д - то, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство □ 0 определенно это так □ 1 наверное, это так □ 2 лишь в очень малой степени это так □ 3 это совсем не так Т - я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться □ 3 определенно это так, и страх очень сильный □ 2 да, это так, но страх не очень сильный □ 1 иногда, но это меня не беспокоит □ 0 совсем не испытываю Д - я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное □ 0 определенно это так □ 1 наверное, это так □ 2 лишь в очень малой степени это так □ 3 совсем не способен Т - беспокойные мысли крутятся у меня в голове □ 3 постоянно □ 2 большую часть времени □ 1 время от времени и не так часто □ 0 только иногда Д - я испытываю бодрость □ 3 совсем не испытываю □ 2 очень редко □ 1 иногда □ 0 практически все время Т - я легко могу сесть и расслабиться □ 0 определенно это так □ 1 наверное, это так □ 2 лишь изредка это так □ 3 совсем не могу Д - мне кажется, что я стал все делать очень медленно □ 3 практически все время □ 2 часто □ 1 иногда □ 0 совсем не так Т - я испытываю внутреннее напряжение или дрожь □ 0 совсем не испытываю □ 1 иногда □ 2 часто □ 3 очень часто Д - я не слежу за своей внешностью □ 3 определенно это так □ 2 я не уделяю этому столько времени, сколько нужно □ 1 может быть, я стал меньше уделять этому внимания □ 0 я слежу за собой так же, как и раньше Т - я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться □ 3 определенно это так □ 2 наверное, это так □ 1 лишь в некоторой степени это так □ 0 совсем не испытываю Д - я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения □ 0 точно так же, как и обычно □ 1 да, но не в той степени, как и раньше □ 2 значительно меньше, чем обычно □ 3 совсем так не считаю Т - у меня бывает внезапное чувство паники □ 3 очень часто □ 2 довольно часто □ 1 не так уж часто □ 0 совсем не бывает Д - я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы □ 0 часто □ 1 иногда □ 2 редко □ 3 очень редко Количество баллов здесь ________ Количество баллов здесь ________ Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) Примечание: Т – подшкала тревоги; Д – подшкала депрессии Ключ (интерпретация): 0 – 7 баллов - норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги/депрессии) 8 – 10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия 11 баллов и выше - клинически выраженная тревога/депрессия Информировать по вопросам, связанным с заболеванием, его лечением и профилактикой, обучать методам самоконтроля и самопомощи УУР C УДД 5 Всех пациентов с АН С целью повышения приверженности лечебным и реабилитационным вмешательствам, улучшения течения заболевания и качества жизни Информирование и обучение пациента требуется проводить в любом доступном формате (индивидуально, в рамках реабилитационного консультирования и/или в «Школе для пациентов с клапанными пороками сердца») в очном или онлайн режиме Тест с 6-минутной ходьбой УУР C УДД 5 Пациентам после хирургической коррекции АН на 8-14 день Для оценки функционального состояния, выбора оптимального режима физических тренировок и контроля их эффективности Программы физических тренировок проводимых в индивидуальном формате и/или в организованных группах в лечебном учреждении или в домашних условиях после обучения и освоения программы УУР C УДД 5 Пациентам с АН после хирургического лечения С целью улучшения функционального статуса и качества жизни, повышения физической работоспособности Персонализированная программа физических тренировок у пациентов с АН после хирургического лечения (при отсутствии противопоказаний) формируется в зависимости от этапа кардиореабилитации Противопоказания Перенесённый интраоперационный инфаркт миокарда (не ранее 3 недель от начала инфаркта миокарда) Послеоперационные осложнения (посткардиотомный синдром с перикардитом и/или плевритом, отёк лёгких, эндокардит, остро возникшая дисфункция сердца, нагноение послеоперационных ран и септические состояния) Выраженный диастаз и/или патологическая подвижность грудины (противопоказание к выполнению комплекса упражнений для верхних конечностей и туловища) Сердечная недостаточность IV функционального класса Неконтролируемая артериальная гипертензия (АД >180/110 мм рт. ст) Приступы стенокардии Снижение систолического АД ≥20 мм рт. ст. в ответ на физическую нагрузку Нарушения ритма сердца (экстрасистолии высоких градаций или тахиаритмии) и проводимости (атриовентрикулярная блокада II-III степени) Тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до 3 месяцев) Острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (в сроки до 3 месяцев) Высокий риск кровотечений Неконтролируемый сахарный диабет Выраженные когнитивные нарушения Включает регулярные физические аэробные (динамические) нагрузки умеренной интенсивности (на старте – низкой интенсивности), силовые физические нагрузки от низкой до умеренной интенсивности (по показаниям) Постепенное увеличение нагрузки необходимо для повышения и/или поддержания выносливости или силы мышц нижних конечностей у пациентов с низким риском послеоперационных осложнений, хорошим заживлением раны после стернотомии и не ранее шести недель после операции) Пациентам с АН в программу физической реабилитации (при отсутствии противопоказаний) включают комплексы лечебной гимнастики с дыхательными упражнениями, тренировку инспираторных мышц с использованием дыхательных тренажеров (по показаниям) и другие дыхательные техники (по показаниям), ходьбу Для безопасности программы физической реабилитации необходимо проводить мониторинг состояния пациента (жалобы, клинические симптомы, уровень АД, частоты сердечных сокращений и ЭКГ – по показаниям), оценивать уровень физического напряжения по шкале Борга (Borg Rating of Perceived Exertion, Borg RPE) в процессе тренировки Оригинальная шкала Борга (Borg RPE, Rating of Perceived Exertion) Баллы по Шкале Borg RPE Интенсивность нагрузки 6 Очень, очень легкая 7 Исключительно легкая 8 9 Очень легкая 10 11 Легкая 12 13 Умеренная 14 15 Довольно тяжелая 16 Тяжелая 17 Очень тяжелая 18 19 Очень, очень тяжелая 20 Максимальная нагрузка Ключ (интерпретация): пациент получает инструкции по субъективной оценке переносимости физического напряжения/тренирующей нагрузки: от 6 баллов – практически отсутствие каких-либо усилий, 9 – на уровне ходьбы в лёгком темпе, с 12 до 14 – напряжение, как при быстрой ходьбе или беге трусцой; 15 и выше – зона высокой интенсивности, как во время очень быстрого бега Санаторно-курортное лечение (в санаторно-курортных учреждениях кардиологического профиля (низкогорные, равнинные, приморские курорты) УУР C УДД 5 Пациентам, перенесшим хирургическую коррекцию АН, в Для проведения комплексной медицинской реабилитации, включающей физическую реабилитацию (терренкуры, гидротерапию, бальнеотерапию), психологическую реабилитацию, диетотерапию, климатотерапию с целью улучшения функционального статуса и качества жизни, повышения физической работоспособности Показанием к санаторно-курортному лечению является ревматический аортальный порок при ХСН IIA стадии (ФК II) без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости, без признаков активности ревматического процесса, без приступов стенокардии О рекомендации Оригинальная версия- Аортальная недостаточность Кодирование по МКБ: I35.1, Q23.1, Q23.8, Q23.9, I06.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии "Российское общество рентгенологов и радиологов" Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР) Список сокращений АВК – антагонисты витамина К АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АК – аортальный клапан АЛТ – аланинаминотрансфераза АН – аортальная недостаточность Антикоагулянты – B01A: Антитромботические средства АСТ – аспартатаминотрансфераза БАБ – бета-адреноблокаторы БРА – блокатор рецепторов ангиотензина (антагонисты рецепторов ангиотензина II) ВА – восходящая аорта ДАК – двустворчатый аортальный клапан ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия Дезагрегант – B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии ИБС – ишемическая болезнь сердца иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИЭ – инфекционный эндокардит КАГ – коронароангиография Катетеризации правых камер сердца – чрезвенозная катетеризация сердца КДР – конечно-диастолический размер КСР – конечно-систолический размер КТ – компьютерная томография КТА коронарных артерий – компьютерно-томографическая коронарография (оптическая когерентная томография коронарных артерий) КТА аорты – компьютерно-томографическая ангиография аорты ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие Механический протез – протез аортального клапана механический двустворчатый Биологический протез – биопротез сердечного аортального клапана МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография МРТ сердца и магистральных сосудов – магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов Мультидисциплинарная команда – врач-кардиолог, врач-сердечно-сосудистый хирург, врач любой другой узкой специализации в зависимости от сопутствующей патологии Окклюдер – окклюдер кардиологический ПАК – протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения ПАК биологическим протезом – протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения биопротезом сердечного аортального клапана ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, B01A: Антитромботические средства СРБ – С-реактивный белок Статины – С10АА ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы ТГ – триглицериды ТИАК – транскатетерная имплантация аортального клапана (А16.10.003.032 Эндоваскулярное протезирование аортального клапана) УЗИ – ультразвуковое исследование ФВ – фракция выброса ФК АК – фиброзное кольцо аортального клапана ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ЧП ЭхоКГ – эхокардиография чреспищеводная ЭКГ – регистрация электрокардиограммы ЭхоКГ – эхокардиография (трансторакальная) CHA2DS2VASc – шкала оценки риска развития инсульта и тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий (Приложение Г4) NYHA – New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца)