Аортальная недостаточность

Определение

Аортальная недостаточность (АН)
- Порок, характеризующийся нарушением смыкания или разрушением створок аортального клапана (АК), приводящий к нарушению его запирательной функции и формированию обратного потока крови во время диастолы в левый желудочек (ЛЖ)

Этиология и патогенез

Причины, приводящие к хронической АН

Причины, приводящие к острой АН

Структурные изменения створок АК (атеросклеротические изменения створок)
Врожденные аномалии (двустворчатый (ДАК), моностворчатый, четырехстворчатый АК)
Расширении фиброзного кольца (ФК) АК, синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения (СТС)
Аневризма корня и восходящей аорты
Склеротическая дегенерация
Ревматизм
Соединительнотканная дисплазия
Анкилозирующий спондилит
Сифилитический аортит
Ревматоидный артрит
Реформирующий остеоартроз
Гигантоклеточный аортит
Дефект межжелудочковой перегородки с пролапсом АК
Опухоли АК

Травматическое повреждение
Инфекционный эндокардит с разрушением створок
Острое расслоение аорты

Острая АН
- В левый желудочек нормального размера возвращается большой объем крови
- ЛЖ не успевает адаптироваться к перегрузке объемом
- Неспособность желудочка к быстрой компенсаторной дилатации полости приводит к уменьшению ударного объема
- Для поддержания сердечного выброса развивается тахикардия (компенсаторный механизм), которой часто оказывается недостаточно
- Конечное диастолическое давление ЛЖ приближается к диастолическому давлению в аорте и коронарных артериях
- Снижается миокардиальная перфузия субэндокарда
- Дилатация ЛЖ и истончение его стенки из-за увеличения постнагрузки в сочетании с тахикардией приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, что часто приводит к ишемии

Хроническая АН
- В ответ на перегрузку объемом формируется ряд компенсаторных механизмов (например, увеличение конечно-диастолического объема и податливости камеры ЛЖ, что приводит к увеличению объема без повышения давления наполнения ЛЖ и комбинации эксцентрической и концентрический гипертрофии)
- В результате формируются условия для комбинации перегрузки объемом и перегрузки давлением
- Систолическая дисфункция ЛЖ связана преимущественно с приростом постнагрузки и может быть обратима на начальных этапах после протезирования АК
- Постепенно, по мере дилатации, ЛЖ приобретает сферическую форму
- Сократимость миокарда снижается из-за чрезмерной нагрузки, что приводит к стойкой систолической дисфункции (необратимо)

Эпидемиология

По результатам Фремингемского исследования
- Распространенность АН в популяции составляет 4,9%
- Умеренная или тяжелая регургитация отмечена у 0,5% обследуемых лиц
По данным других исследователей
- Встречаемость хронической АН может достигать почти 20%
- Распространенность растет с возрастом пациентов и между мужчинами и женщинами существенно не различается

МКБ

I06.1 – Ревматическая недостаточность аортального клапана
I35.1 – Аортальная (клапанная) недостаточность
Q23.1 – Врожденная недостаточность аортального клапана
Q23.8 – Другие врожденные аномалии аортального и митрального клапана
Q23.9 – Врожденная аномалия аортального и митрального клапана неуточненная

Примеры оформления диагнозов:

Основной: ВПС: Двустворчатый АК с формированием тяжелой АН
- Осложнения: иХСН с сохранной ФВ (60%), Стадия 1, II ФК NYHA

Классификация

По времени возникновения
- Врожденная
- Приобретенная

По характеру течения
- Острый
- Хронический

По степени тяжести
- Легкая
- Умеренная
- Тяжелая

Степени хронической аортальной недостаточности

Параметр	Легкая АН	Умеренная АН	Тяжелая АН
Структурные параметры
Створки АК	Нормальные или изменены	Нормальные или изменены	Изменены/«молотящая» створка или большой дефект коарктации
Размеры ЛЖ	Нормальные	Нормальные или увеличенные	Обычно увеличенные
Качественные параметры
Ширина потока в ВОЛЖ, цветовой поток	Небольшая в центральных потоках	Средняя	Большая в центральных потоках, вариабельная в эксцентричных потоках
Конвергенция потока, цветовой поток	Нет либо крайне малая	Промежуточная	Выраженная
Плотность потока, CW	Неполная или слабая	Плотная	Плотная
Характер убывания потока, CW (PHT, мс)	Плавный, >500	Промежуточный, 500-200	Резкий, <200
Реверсия диастолического потока в нисходящей аорте, PW	Короткая, ранняя диастолическая реверсия	Промежуточная	Выраженная диастолическая реверсия
Полуколичественные параметры
Ширина струи регургитации (vena contracta), мм	<3	3-6	>6
Отношение «ширина струи» / «ширина ВОЛЖ», центральный поток, %	<25	25-64	>65
Отношение «площадь поперечного сечения струи» / «площадь поперечного сечения ВОЛЖ», центральные потоки, %	<5	5-59	>60
Объем регургитации, мл/сердечное сокращение	<30	30-59	>60
Фракция регургитации, %	<30	30-49	>50
Эффективная площадь устья регургитации, см2	<0.10	0.10-0.29	>0.30

Примечания. АК – аортальный клапан; АН – аортальная недостаточность; ВОЛЖ – выходной отдел левого желудочка; CW – постоянно-волновое допплеровское исследование; PHT – время полуспада; PW – импульсный доплер

Функциональная классификация аортальной недостаточности El Khoury и de Kerchove (адаптировано из de Kerchove L., El Khoury G., 2013)

Классификация аортальной недостаточности по типам (адаптировано из H. Baumgartner и соавт., 2017, W.A. Zoghbi и соавт., 2017)

Классификация двустворчатого аортального клапана (по H.-H. Sievers, C. Schmidtke, 2007)

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациентов

Критерии оценки качества

О рекомендации

Оригинальная версия- Аортальная недостаточность
Кодирование по МКБ: I35.1, Q23.1, Q23.8, Q23.9, I06.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2025
Пересмотр не позднее: 2027
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации:
- Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
- Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество»
- Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов»
- Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению
- Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР)

Список сокращений

АВК – антагонисты витамина К
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АК – аортальный клапан
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АН – аортальная недостаточность
Антикоагулянты – B01A: Антитромботические средства
АСТ – аспартатаминотрансфераза
БАБ – бета-адреноблокаторы
БРА – блокатор рецепторов ангиотензина (антагонисты рецепторов ангиотензина II)
ВА – восходящая аорта
ДАК – двустворчатый аортальный клапан
ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия
Дезагрегант – B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина
ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии
ИБС – ишемическая болезнь сердца
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИЭ – инфекционный эндокардит
КАГ – коронароангиография
Катетеризации правых камер сердца – чрезвенозная катетеризация сердца
КДР – конечно-диастолический размер
КСР – конечно-систолический размер
КТ – компьютерная томография
КТА коронарных артерий – компьютерно-томографическая коронарография (оптическая когерентная томография коронарных артерий)
КТА аорты – компьютерно-томографическая ангиография аорты
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
Механический протез – протез аортального клапана механический двустворчатый
Биологический протез – биопротез сердечного аортального клапана
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
МРТ сердца и магистральных сосудов – магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов
Мультидисциплинарная команда – врач-кардиолог, врач-сердечно-сосудистый хирург, врач любой другой узкой специализации в зависимости от сопутствующей патологии
Окклюдер – окклюдер кардиологический
ПАК – протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения
ПАК биологическим протезом – протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения биопротезом сердечного аортального клапана
ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, B01A: Антитромботические средства
СРБ – С-реактивный белок
Статины – С10АА ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы
ТГ – триглицериды
ТИАК – транскатетерная имплантация аортального клапана (А16.10.003.032 Эндоваскулярное протезирование аортального клапана)
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВ – фракция выброса
ФК АК – фиброзное кольцо аортального клапана
ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ЧП ЭхоКГ – эхокардиография чреспищеводная
ЭКГ – регистрация электрокардиограммы
ЭхоКГ – эхокардиография (трансторакальная)
CHA2DS2VASc – шкала оценки риска развития инсульта и тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий (Приложение Г4)
NYHA – New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца)