Аортальный стеноз

• Аортальный стеноз (АС) 
  • Сужение устья аорты, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка (ЛЖ) в аорту, что приводит к увеличению градиента давления между левым желудочком и аортой
    • Самой частой причиной является стеноз аортального клапана
    • Более редкие причины — подклапанный и надклапанный аортальный стеноз
• Гемодинамические критерии АС
  • Ускорение кровотока на АК более 2,0 м/с
  • Уменьшение площади отверстия открытия АК менее 3см²

• Самая частая причина АС у взрослых
  • Кальцификация cтворок нормального трехстворчатого клапана или врожденного двустворчатого клапана
• Кальциноз 
  • Распространяется от основания створок к их свободному краю
  • Вызывает ограничение подвижности створок и уменьшение площади отверстия аорты без сращения по комиссурам
• Кальцинированный АС
  • Активный патологический процесс, характеризующийся воспалением и кальцификацией, также обсуждается вклад генетических факторов в развитие заболевания
• АС ревматической этиологии
  • Обусловлен сращением по комиссурам с последующим разрушением и в итоге кальцификацией краев створок
  • В настоящее время встречается значительно реже, и как правило, сопровождается поражением МК
• Врожденный порок АК 
  • Может привести к стенозу
  • Является более частой причиной в молодом возрасте
• Одна из причин формирования АС
  • Инфекционный эндокардит, который зачастую протекает бессимптомно или со стёртой картиной
• У взрослых обструкция при АС
  • Развивается постепенно, обычно десятилетиями
  • За этот период ЛЖ приспосабливается к систолической перегрузке давлением посредством гипертрофии, которая приводит к увеличению толщины стенки ЛЖ, в то время как объем полости ЛЖ остается нормальным
• АС характеризуется длительной стадией компенсации насосной функции ЛЖ
• В результате увеличения толщины стенки и уменьшения податливости миокарда рост конечного диастолического давления в ЛЖ не сопровождается его дилатацией
• На поздних стадиях порока
  • Присоединяется систолическая дисфункция гипертрофированного миокарда с уменьшением фракции выброса ЛЖ и, соответственно, трансклапанных градиентов давления
• Развитие концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ
  • Является адаптивной по отношению к высокому внутриполостному давлению
  • Однако на гипертрофированном сердце развивается относительное снижение коронарного кровотока, а также ограничение коронарного вазодилатационного резерва даже при отсутствии ИБС

• Не существует полноценных сведений о распространенности клапанных пороков сердца, в связи с чем необходимо проведение глобального эпидемиологического исследования
• Наиболее часто регистрировались митральная регургитация и аортальный стеноз вследствие кальцификации клапана В исследовании Euro Heart Survey, в которое были включены 5001 взрослых пациентов с пороками клапанов сердца
• Точные эпидемиологические данные о распространенности АС в РФ в настоящее время отсутствуют
• В Европе и США было проведено 4 эпидемиологических исследования по распространенности АС
• По результатам 11911 эхокардиографических исследований АС был диагностирован у 0,4% пациентов
• Распространенность АС увеличивается с возрастом 
  • До 65 лет она составляет 0,2%
  • У пациентов от 65 до 74 лет – 1,3%
  • 2,8% — в возрасте старше 75 лет
• Учитывая отсутствие стратегии, направленной на предотвращение AС или замедление его прогрессирования, распространенность АС в ближайшее время не уменьшиться
• В ближайшие десятилетия из-за повсеместного постарения населения ожидается значительное увеличение количества пациентов с АС
• В соответствии с демографическими статистическими данными по показателям распространенности, полученных из исследования населения в США, число лиц в возрасте 75 лет или старше, по крайней мере, с умеренным AС удвоится в течение следующих 50 лет

• I35.0 Аортальный (клапанный) стеноз
• I35.2 Аортальный (клапанный) стеноз с недостаточностью
• I35.8 Другие поражения аортального клапана
• I35.9 Поражение аортального клапана неуточненное
• Q23.0 Врожденный стеноз аортального клапана
• I06.0 Ревматический аортальный стеноз
• I06.2 Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью
• I06.8 Другие ревматические болезни аортального клапана
• I06.9 Ревматическая болезнь аортального клапана неуточненная
• I08.2 Комбинированное поражение аортального и трехстворчатого клапанов
• I08.8 Другие множественные болезни клапанов
• I08.9 Множественное поражение клапанов неуточненное

Примеры оформления диагнозов:

• Основной: Врожденный порок сердца: Двустворчатый аортальный клапан. Тяжелый аортальный стеноз
  • Осложнения: ХСН с сохранной ФВ (68%), Стадия 1, II-III ФК NYHA

• Тяжесть АС на основе данных гемодинамики и осмотра

Тактика ведения пациентов с тяжелым аортальным стенозом (адаптировано из A.Vahanian, et al. 2021)

• При тяжелом стенозе и нормальном сердечном выбросе средний трансклапанный градиент давления обычно более 40 мм рт. ст
• Однако у пациентов с тяжелым АС при сниженном сердечном выбросе могут определяться более низкие трансклапанные градиенты и максимальные скорости
• На основании показателей градиента на аортальном клапане и сердечного выброса целесообразно выделять следующие фенотипы тяжелого АС
  • С нормальной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и высоким градиентом (normal flow-high gradient)
  • Со сниженной ФВЛЖ и высоким градиентом (low flow-high gradient)
  • С низкой ФВЛЖ, сниженным ударным объемом и низким систолическим градиентом (classical low flow-low gradient)
  • С нормальной или незначительно сниженной ФВЛЖ, сниженным ударным объемом и низким систолическим градиентом (paradoxical low flow-low gradient)
• Некоторые пациенты с тяжелым АС могут быть бессимптомными, тогда как с умеренным АС – имеют симптомы
• Тактика ведения пациентов с АС, в первую очередь, показания к хирургической коррекции
  • Базируется в значительной степени на присутствии или отсутствии симптомов
• Даже при умеренном стенозе (максимальная скорость кровотока не более 3,0 м/с) средняя скорость прогрессирования стеноза следующая
  • Увеличение максимальной скорости кровотока на 0,3 м/с ежегодно
  • Увеличение среднего градиента давления на 7 мм рт. ст. ежегодно
  • Уменьшение площади отверстия аортального клапана на 0,1 см2 ежегодно

• Оригинальная версия — Аортальный стеноз
• Кодирование по МКБ: I35.0, I06.0, I06.2, I06.8, I06.9, I08.2, I08.8, I08.9, I35.2, I35.8, I35.9, Q23.0
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: 
  • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
  • Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество»
  • Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов»
  • Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению
  • Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР)
  • Национальная курортная ассоциация

• АВК – антагонисты витамина К
• АГ – артериальная гипертензия
• АД – артериальное давление
• АК – аортальный клапан
• АЛТ – аланинаминотрансфераза
• Антикоагулянты – B01A: Антитромботические средства
• АС – аортальный стеноз
• АСТ – аспартатаминотрансфраза
• БАБ – бета-адреноблокаторы
• БРА – блокатор рецепторов ангиотензина (антагонисты рецепторов ангиотензина II)
• ВА – восходящая аорта
• ДАК – двустворчатый аортальный клапан
• ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия
• Дезагрегант – B01AC Антиагреганты кроме гепарина
• ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии
• ИБС – ишемическая болезнь сердца
• иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
• ИЭ – инфекционный эндокардит        
• КАГ – коронарография
• КБАВ – катетерная баллонная аортальная вальвулопластика
• КДР – конечно-диастолический размер
• КСР – конечно-систолический размер
• КТ – компьютерная томография
• КТА аорты – компьютерно-томографическая ангиография аорты (оптическая когерентная томография коронарных артерий)
• КТ сердца – компьютерная томография сердца
• ЛЖ – левый желудочек
• ЛП – левое предсердие
• Механический протез – протез аортального клапана механический двустворчатый ***
• Биопротез – биологический протез – биопротез сердечного аортального клапана***
• МК – митральный клапан
• МНО – международное нормализованное отношение
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• Мультидисциплинарная команда: врач-кардиолог, врач-сердечно-сосудистый хирург, врач любой другой узкой специализации в зависимости от сопутствующей патологии
• ОНМК ­­– острое нарушение мозгового кровообращения
• ПАК – протезирование аортального клапана (протез аортального клапана механический двустворчатый***)
• ПАК биологическим протезом – биопротез сердечного аортального клапана***
• ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, B01A: Антитромботические средства
• СРБ – С-реактивный белок
• Статины – С10АА ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы
• ТГ – триглицериды
• ТИАК – транскатетерная имплантация аортального клапана (эндоваскулярное протезирование аортального клапана)
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• ФВ – фракция выброса
• ФК АК – фиброзное кольцо аортального клапана
• ФП – фибрилляция предсердий
• ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
• ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
• ЧП ЭхоКГ – эхокардиография чреспищеводная
• ЭКГ – электрокардиография
• ЭхоКГ – эхокардиография (трансторакальная)
• CHA2DS2VASc – шкала оценки риска развития инсульта и тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий 
• NYHA – New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца)
• Svi – Stroke volume index   (индекс ударного объема левого желудочка)
• ** – препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
• *** – медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
• # – назначение лекарственного препарата по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению