Апноэ недоношенных новорождённых

• Апноэ недоношенного
  • Это пауза в дыхании
    • Длительностью более 15-20 секунд или меньшей временной продолжительности, но связанная с брадикардией (<100 в минуту) и/или десатурацией (<85%)
    • У ребёнка гестационного возраста (ГВ) менее 37 недель
    • Если у него отсутствует какое-либо известное заболевание, вызывающее апноэ

• Тяжелым апноэ считается
  • Более 4х эпизодов дыхательных пауз в час
  • И/или потребность в проведении неинвазивной ИВЛ для купирования дыхательных пауз более 2-х раз в течение часа

• Ведущими причинами возникновения апноэ недоношенных являются
  • Незрелость центральной  и периферической регуляции дыхания
  • Особенности строения грудной клетки и дыхательных путей 
• Диагноз «апноэ недоношенных» предполагает
  • Отсутствие иных патологических состояний, которые могут являться самостоятельными причинами и провоцирующими факторами
    • Неонатальные инфекции
    • Патология центральной нервной системы (внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), неонатальные судороги и др)
    • Метаболические нарушения (гипо-, гипергликемия, электролитные нарушения и пр)
    • Анемия
    • Полицитемия
    • Гастроэзофагеальный рефлюкс
    • Механическая обструкция верхних дыхательных путей содержимым
    • Другие причины См. раздел  «Диагностика» и раздел  «Дифференциальный диагноз»

• Основным звеном центральной регуляции дыхания у человека является дыхательный центр
  • Расположен в продолговатом мозге
  • Через систему нервных импульсов, направленных к дыхательным мышцам, влияет на частоту и глубину дыхательных движений
• Контроль над процессом дыхания осуществляется при помощи 
  • Центральных хеморецепторов (распознающих преимущественно изменение рН, рСО2 в организме) 
  • Периферических хеморецепторов (ориентированных на изменяющийся рО2)
  • Механорецепторов верхних и нижних дыхательных путей, лёгких и дыхательных мышц
• Недоношенность — одна из ведущих причин апноэ у новорожденных

Причины, приводящие к развитию апноэ у новорождённых

• У недоношенного ребёнка контроль функции дыхания характеризуется 
  • Выраженной незрелостью
  • Персистенцией фетальных механизмов регуляции дыхания
    • Ослаблением дыхательной деятельности в ответ на повышение pCO2 Считается механизмом, лежащим в основе апноэ недоношенных
    • Парадоксальной реакцией на гипоксию
    • Усиленным рефлексом апноэ при ларингеальной стимуляции, следствием чего являются частые эпизоды апноэ и периодического дыхания
• Чувствительность центральных хеморецепторов у недоношенных новорождённых снижена
  • Первоначальной реакцией организма на гипоксию является повышение минутного объёма вентиляции
  • Во вторую фазу возникает снижение интенсивности дыхания
• Апноэ может манифестировать как в период активного бодрствования ребёнка, так и в условиях сна
  • Чаще возникает в фазу “медленного” сна

Патогенез апноэ недоношенных новорождённых

Взаимосвязь апноэ, брадикардии и десатурации

• Механизмы взаимосвязи апноэ с брадикардией изучены не до конца
  • Возможно, брадикардия возникает вследствие гипоксической стимуляции хеморецепторов каротидных телец
  • А возможно, брадикардия может возникать одновременно с апноэ под влиянием стимуляции ларингеальных рецепторов, что является проявлением вагусного центрального механизма, самостоятельно вызывающего и апноэ, и урежение ЧСС

• Частота и тяжесть апноэ обратно пропорциональны ГВ новорождённых
  • У 80% недоношенных детей, рождённых до 33 недели гестации
  • У 16% детей, рождённых на 34 — 35 неделях гестации 
  • У 5% детей, рождённых после 36 недели гестации
• По другим данным апноэ встречаются у новорождённых  
  • У ЭНМТ с частотой, приближающейся к 100%
  • У ОНМТ более чем 50%
• Частота апноэ убывает с возрастанием постнатального возраста 
  • К 43-44 неделям постконцептуального возраста (ПКВ) соответствует таковой у доношенных детей  
• Обратная зависимость ГВ ребёнка и частоты возникновения апноэ связана, также и с тем, что глубоко недоношенные дети значительно больше времени проводят в состоянии сна, который, по-видимому, является провоцирующим фактором в развитии апноэ различного генеза

• Р28.3 Первичное апноэ во время сна у новорождённого
• P28.4 Другие типы апноэ новорождённого

• Апноэ по механизму возникновения делится на
  • Центральное апноэ
    • Полное прекращение вдоха без признаков обструкции верхних дыхательных путей
    • Обусловлено незрелостью нейронов дыхательного центра, контролирующих процесс дыхания
    • Патофизиология не ясна, предполагается, что возникновение апноэ данного генеза обусловлено специфическим (парадоксальным) ответом незрелых хеморецепторов каротидного синуса на гипоксию и гиперкапнию
  • Обструктивное апноэ
    • Отсутствие эффективных дыхательных движений, вызванное наличием препятствия воздушному потоку в верхних дыхательных путях
    • Обструкция верхних дыхательных путей субглоточными мягкими тканями при сгибании шеи
    • Нарушение носового дыхания (в том числе, при различных пороках развития)
    • Рефлекторный ларингоспазм
    • Сужение/спадение просвета верхних дыхательных путей из-за нарушения их мышечного тонуса и другое
  • Смешанное апноэ 
    • Отсутствие дыхания, возникающее в результате сочетания центрального и обструктивного компонентов
    • Как правило, развивается 50-75% всех случаев апноэ у недоношенных

• Все три типа апноэ связаны с незрелостью регуляции функции дыхания недоношенного ребёнка

• Оригинальная версия — Апноэ недоношенных новорождённых
• Кодирование по МКБ: P28.3, P28.4
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов», Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребенку в возрасте до 3-х лет (АСПМ )

• АД — артериальное давление
• АЛТ- аланиновая аминотрансфераза
• АСТ — аспартатаминотрансфераза
• АБТ — антибактериальная терапия
• АТХ — анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных средств
• ВДП — верхние дыхательные пути
• ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние
• ВЧОВЛ — высокочастотная осцилляторная вентиляция лёгких
• ГВ — гестационный возраст
• ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
• ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
• ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких
• КОС — кислотно-основное состояние крови
• ЛС — лекарственное средство
• МАР — mean airway pressure — среднее давление в дыхательных путях
• МКК — малый круг кровообращения
• МО — медицинская организация
• НСГ — нейросонография
• НИ — нейтрофильный индекс
• НЭК — некротизирующий энтероколит
• ОНМТ — очень низкая масса тела (менее 1500 г)
• ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых
• ПКВ — постконцептуальный возраст
• ПМА — передняя мозговая артерия
• ПДКВ — положительное давление в дыхательных путях в конце выдоха
• ППП — полное парентеральное питание
• РАСПМ — Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины
• РДС — респираторный дистресс-синдром
• СМЖ — спинномозговая жидкость
• СРБ — С-реактивный белок
• ТТН — транзиторное тахипноэ новорождённых
• УЗИ — ультразвуковое обследование
• ФОЕ — функциональная остаточная ёмкость лёгких
• ЦВК — центральный венозный катетер
• ЦНС — центральная нервная система
• ЧСС — частота сердечных сокращений
• ЧД — частота дыхания
• ЭКГ — электрокардиография
• ЭНМТ — экстремально низкая масса тела (999 г и менее)
• ЭТТ — эндотрахеальная трубка
• ЭХО-КГ — эхокардиография
• CPAP — (constant positive airway pressure) — метод респираторной терапии, в основе которого лежит создание постоянного положительного давления в дыхательных путях
• FiO2 — фракция вдыхаемого кислорода в воздушно-кислородной смеси
• NCPAP — (nasal constant positive airway pressure) — наиболее часто используемый метод неинвазивной респираторной терапии у недоношенных детей и новорождённых, в основе которого лежит создание постоянного положительного давления в дыхательных путях с использованием специализированных назальных канюль
• NIPPV (nasal intermittent positive pressure ventilation) — метод неинвазивной респираторной терапии, проводимый новорождённым с использованием специализированных назальных канюль и аппарата ИВЛ, в основе которого лежит создание перемежающегося положительного давления в дыхательных путях
• рН — (лат. pondus Hydrogenii — «вес водорода») — мера активности ионов водорода в растворе, которая количественно выражает его кислотность. Логарифмическая шкала, используемая для определения кислотности или основности водных растворов
• PO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови
• PСO2 — парциальное давление углекислого газа (СО2) в артериальной крови
• РЕЕР — (positive end expiratory pressure) —  положительное давление в конце выдоха
• SpO2 — показатель насыщения крови кислородом
• V/Q — вентиляционно-перфузионное отношение
• ESCMID — (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) — Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционным болезням