5
5
Войти
Войти
Зарегистрироваться
Клинические рекомендации - Кардиология

Артериальная гипертензия

Год утверждения 2024
Вся информация Добавить в избранное В избранном
Калькуляторы
Гайды
Гайды
Определение Этиология и патогенез Эпидемиология МКБ Классификация Клиническая картина Диагностика Лечение Алгоритмы действий врача Реабилитация Профилактика и ДН Организация медицинской помощи Дополнительная информация Информация для пациентов Критерии оценки качества О рекомендации Список сокращений

Определение

  • Артериальная гипертензия (АГ) 
    • Синдром повышения систолического АД (далее — САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (далее — ДАД) ≥90 мм рт. ст
  • Гипертоническая болезнь (далее — ГБ)
    • Хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). Термин «гипертоническая болезнь» соответствует терминам «эссенциальная гипертензия» и «артериальная гипертензия»
  • Вторичная (симптоматическая) АГ
    • АГ, обусловленная известной причиной, которую в ряде случаев можно устранить с помощью соответствующего вмешательства
  • Гипертонический криз 
    • Состояние, вызванное значительным повышением АД, ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий

Этиология и патогенез

  • Предрасполагающие факторы
  • В основе развития первичной АГ лежит сложное взаимодействие между генетическими особенностями, факторами внешней среды и процессом старения
    • Возраст 
    • Избыточная масса тела и ожирение 
    • Наследственная предрасположенность 
    • Избыточное потребление натрия (>5 г/день)
    • Злоупотребление алкоголем
    • Курение
    • Гиподинамия
    • Нарушения метаболизма глюкозы и липидов 
    • Новые экологические факторы (например, загрязнение воздуха и шум)
    • Прессогенные эффекты нарушений кишечной микробиоты (повышенная чувствительность к натрию, нарушение абсорбции и повышение экскреции короткоцепочечных жирных кислот, участие в иммунном воспалении)
    • Воспаление и активация иммунных клеток, обусловлены окислительным стрессом
  • Стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения трех гемодинамических показателей:
    • Повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС)
    • Увеличением сердечного выброса (минутного объема)
    • Увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК)
  • Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования АГ являются:
    • Активация симпатоадреналовой системы (САС) (реализуется преимущественно через альфа- и бета-адренорецепторы)
    • Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС); в т.ч. повышение продукции минералокортикоидов (альдостерона и др.), инициируемое, в частности, гиперактивацией почечной РААС
    • Нарушение мембранного транспорта катионов (Nа+, Са2+, К+)
    • Увеличение реабсорбции натрия в почках
    • Дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого ангиотензина-II, эндотелина) и снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, NО, простациклина и др.)
    • Структурные изменения сосудистой стенки артерий мышечного (резистивного) и эластического типа, в том числе вследствие низкоинтенсивного неинфекционного воспаления
    • Нарушение микроциркуляции (снижение плотности капилляров)
    • Нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД
    • Повышение жесткости крупных сосудов
Механизмы регуляции АД и патофизиология АГ

Эпидемиология

  • Распространенность АГ среди взрослого населения 
    • Составляет 30–45%
    • Не зависит от уровня дохода
    • В российской популяции среди мужчин в возрасте 25–65 лет несколько выше 
    • Увеличивается с возрастом, достигая 60% и выше у лиц старше 60 лет
    • Будет расти во всем мире
  • АГ ведущий фактор риска развития заболеваний
    • Сердечно-сосудистых (СС) (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность)
    • Цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) 
    • Почечных (хроническая болезнь почек (ХБП)) 
  • Взаимосвязь артериального давления с риском развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных осложнений
  • Повышенное АД является основным фактором развития преждевременной смерти
  • Наибольшее число смертей в течение года, связанных с уровнем САД, возникают вследствие ИБС, ишемических и геморрагических инсультов
  • Между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь и начинается с относительно низких значений — 110–115 мм рт. ст. для САД и 70–75 мм рт. ст. для ДАД
  • Тесная связь АГ с увеличением частоты развития фибрилляции предсердий, а также когнитивной дисфункции и деменции
  • Интенсивная терапия артериальной гипертензии с достижением целевых цифр АД уменьшает риски развития умеренных когнитивных нарушений и возможной деменции
  • У пациентов старше 50 лет САД является более сильным предиктором событий, чем ДАД
  • Высокое ДАД ассоциируется с увеличением риска СС событий и чаще является повышенным у более молодых (<50 лет) пациентов
  • ДАД имеет тенденцию к понижению во второй половине жизни вследствие увеличения артериальной жесткости, тогда как САД, как фактор риска, приобретает в этот период еще большее значение
  • У пациентов среднего возраста и пожилых повышение пульсового давления (ПД) (которое представляет собой разницу между САД и ДАД) оказывает дополнительное негативное влияние на прогноз

МКБ

  • Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10, I11, I12, I13, I15, I95.2)
    • I10 — Эссенциальная [первичная] гипертензия:
      • Высокое кровяное давление
      • Гипертензия (артериальная) (доброкачественная) (эссенциальная) (злокачественная) (первичная) (системная)
    • I11 — Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца]
    • I11.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью:
      • Гипертензивная [гипертоническая] сердечная недостаточность
    • I11.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности:
      • Гипертензивная болезнь сердца без дополнительных уточнений (БДУ)
    • I12 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек:
      • Артериосклероз почек
      • Артериосклеротический нефрит (хронический) (интерстициальный)
      • Гипертензивная нефропатия
      • Нефросклероз
    • I12.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью:
      • Гипертоническая почечная недостаточность
    • I12.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности:
      • Почечная форма гипертонической болезни БДУ
    • I13 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
    • I13.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью
    • I13.1 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью
    • I13.2 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью
    • I13.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная
    • I15 — Вторичная гипертензия
    • I15.0 — Реноваскулярная гипертензия
    • I15.1 — Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек
    • I15.2 — Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям
    • I15.8 — Другая вторичная гипертензия
    • I15.9 — Вторичная гипертензия неуточненная
    • I95.2— Гипотензия, вызванная лекарственными средствами

Классификация

  • АГ классифицируют по
    • Степени, которая определяется уровнем АД у нелеченных пациентов
    • Стадии, которая определяется наличием сахарного диабета (СД), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС)
    • Категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которая учитывает уровень АД, сопутствующие факторы риска (ФР), наличие СД, ПОМ, АКС

Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии

Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
Оптимальное <120 и <80
Нормальное 120–129 и/или 80–84
Высокое нормальное 130–139 и/или 85–89
АГ 1-й степени 140–159 и/или 90–99
АГ 2-й степени 160–179 и/или 100–109
АГ 3-й степени >180 и/или >110
Изолированная систолическая гипертензия >140 и <90
Изолированная диастолическая гипертензия <140 и ≥90
    • Категорию АД определяют по результатам его трехкратного измерения в положении пациента сидя
    • Используют средние значения САД и ДАД, определенных при двух последних измерениях
    • Изолированная систолическая гипертензия классифицируется на степени 1, 2 или 3 в зависимости от значения САД, изолированная диастолическая – в зависимости от значений ДАД
    • Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории
  • Стадии АГ 
    • Основаны на наличии поражения органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета и хронической болезни почек 
    • Не зависит от уровня АД
Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний

 

  • Выделяются 3 стадии гипертонической болезни
  • Стадия I — отсутствие ПОМ и АКС, возможное наличие факторов риска
  • Факторы СС риска у пациентов с АГ:
    • Пол (мужчины > женщин)
    • Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин
    • Курение (в настоящем или прошлом; курение в прошлом следует рассматривать как фактор риска при отказе от курения в течение последнего года)
    • Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена): 
      • Общий ХС >4,9 ммоль/л и/или
      • ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или
      • ХС ЛВП у мужчин  <1,0 ммоль/л (40 мг/дл)
      • ХС ЛВП у женщин <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или
      • Триглицериды >1,7 ммоль/л
    • Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л)
    • Нарушение гликемии натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л
    • Нарушение толерантности к глюкозе
    • Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2)
    • Наличие абдоминального ожирения (окружность талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин)
    • Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и <65 лет для женщин)
    • Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье
    • Ранняя менопауза
    • Малоподвижный образ жизни
    • Психологические и социально-экономические факторы
    • Частота сердечных сокращений в покое >80 ударов в минуту
  • В настоящее время изучается изучается воздействие новых факторов на риск развития и прогрессирования АГ
    • Малый вес при рождении
    • Липопротеид (а)
    • Неблагоприятные исходы беременностей (рецидивирующие выкидыши, преждевременные роды, гипертонические расстройства беременных, гестационный диабет)
    • Старческая астения
    • Миграция
    • Неблагоприятные факторы окружающей среды (загрязнение атмосферы, шум)
    • Ряд сопутствующих заболеваний и клинических состояний
      • Резистентная АГ
      • Нарушения сна, включая СОАС
      • ХОБЛ
      • Подагра
      • Хронические воспалительные заболевания
      • Неалкогольная жировая болезнь печени
      • Хронические инфекции, включая длительно текущий COVID-19
      • Мигрени
      • Депрессивные синдромы
      • Эректильная дисфункция
  • Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП, и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС
  • Бессимптомное ПОМ:
    • Артериальная жесткость:
      • Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст. при отсутствии недостаточности клапанов аорты
      • Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
    • Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ 
      • Индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 > 35 мм) или
      • Амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм
      • Корнельское произведение >2440 мм x мс или
      • Корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL ) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин
    • Эхокардиографические признаки ГЛЖ 
      • Индекс массы миокарда ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) 
      • Формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7
      • Индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2(мужчины) и > 95 г/м2 (женщины)
    • Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или
      • Отношение альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи) либо
      • Протеинурия по данным оценки тест-полоской
    • ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2
    • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
    • Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва
  • Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней
  • К ассоциированным клиническим состояниям относятся:
    • Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА
    • ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования)
    • Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%)
    • Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ
    • Заболевание периферических артерий
    • Фибрилляция предсердий
    • Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ)
    • СД (рассматривается как дополнительное состояние, усугубляющее риск): глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух последовательных измерениях и/или HbA1c ≥6,5%, и/или глюкоза плазмы после нагрузки или при случайном определении  ≥11,1 ммоль/л
  • Стадии АГ имеют уточняющий характер по поражениям органов-мишеней и сопутствующей патологии
  • На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 5 категорий риска СС осложнений:
    • Низкий (риск 1)
    • Умеренный (риск 2)
    • Высокий (риск 3)
    • Очень высокий (риск 4)
    • Экстремальный (риск 5) 

 

Шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска

1. ИБС: стенокардия напряжения 3-4 ФК, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ЧКВ, операция КШ, ангиопластика сонных артерий или артерий нижних конечностей, каротидная эндартерэктомия, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование 2. Атеросклеротическая бляшка определяется как локальное утолщение стенки на >50% по сравнению с толщиной стенки сосуда в ближайших участках, или как локальный участок сосудистой стенки с КИМ >1,5 мм, выступающий в просвет 3. Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, перемежающаяся хромота, транзиторная ишемическая атака/ишемический инсульт. с эзетимибом 4. Назначение ингибиторов ГМК-КОА-редуктазы в максимально переносимых дозах в сочетании
      • Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий

Клиническая картина

  • В большинстве случаев АД повышается бессимптомно, и АГ обнаруживают лишь в ходе объективного исследования пациента
  • В тех случаях, когда жалобы есть, они неспецифичны (головная боль, головокружение, сердцебиение и т.д.)
  • При симптоматической гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием:
    • Синдром обструктивного апноэ во сне: храп, головная боль по утрам, сонливость в дневное время, нарушение памяти, внимания, неполноценный ночной сон
    • Первичный гиперальдостеронизм: мышечная слабость, полиурия, полидипсия, запоры
    • Феохромоцитома: пароксизмальная АГ, головная боль, профузная потливость, сердцебиение, лабильное АД, ортостатическая гипотония
    • Гиперкортицизм: лунообразное лицо, плетора, жировой горбик, гирсутизм, центральное ожирение, атрофия кожи, багровые стрии, синяки, нарушения углеводного обмена
    • Заболевания щитовидной железы: симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза
    • Коарктация аорты: головная боль, холодные конечности, боль в ногах при физических нагрузках, носовые кровотечения

Диагностика

  • Критерии установления диагноза:
    • Диагностика АГ включает следующие этапы:
      • Выяснение жалоб и сбор анамнеза
      • Повторные измерения АД
      • Объективное обследование
      • Лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям)
      • Исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости

Частые причины вторичных гипертензий и принципы диагностики некоторых вариантов вторичных гипертензий

Причина Распространенность среди пациентов АГ Возможные симптомы и признаки Обследование
Синдром обструктивного апноэ во время сна 5–10% Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения); сонливость днем Шкала Эпворта и полисомнография
Ренопаренхиматозные заболевания 2–10% Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых Исследование уровня креатинина в крови и электролиты плазмы, СКФ; обнаружение гемоглобина и белка в моче и белок, или определение альбумина в моче и исследование креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин; ультразвуковое исследование почек, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога
Реноваскулярные заболевания
Атеросклероз почечных артерий
1–10%
 Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий
Дуплексное сканирование почечных артерий или ангиография сосудов почек, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога
Фибромускулярная дисплазия почечных артерий Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерия
Эндокринные причины
Первичный альдостеронизм 5–15% Спонтанная или индуцированная диуретиками гипокалиемия,
гипертензия в сочетании с надпочечниковой инсиденталомой, или
синдромом сонного апноэ или
семейным анамнезом гипертензии в раннем возрасте (до 40 лет), семейным анамнезом первичного гиперальдостеронизма (родственники 1-й линии родства)		 Исследование уровня ренина и альдостерона в крови (исследование проводят на нормокалиемии и через 6 недель после отмены верошпирона); трактуют результаты с учетом антигипертензивой терапии, которую получает пациент
Феохромоцитома <1% Периодические симптомы: эпизоды повышения АД, головная боль, потливость, сердцебиения и бледность; лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (ББ, метоклопрамида**, симпатомиметиков, опиоидов, неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов) Исследование уровня метанефринов в крови или в моче
Синдром Кушинга <1% Лунообразное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием системных кортикостероидов Проба с 1 мг дексаметазона**, и/или исследование уровня свободного кортизола в слюне в 23:00–00:00, и/или суточная экскреция свободного кортизола с мочой — исключить прием глюкокортикоидов
Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз) 1–2% Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза Оценка функции щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тироксин и трийодтиронина в крови)
Гиперапаратиреоз <1% Гиперкальциемия, гипофосфатемия Исследование уровня паратиреоидного гормона, общего и/или ионизированного кальция в крови
Акромегалия Увеличение акральных частей тела, укрупнение и огрубление черт лица, потливость Исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови
Другие причины
Коарктация аорты <1% Обычно выявляется у детей или подростков; разница АД (≥20/10 мм рт. ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой рукой и задержка радиально-феморальной пульсации; низкий ЛПИ; систолический шум в межлопаточной области; узурация ребер при прицельной рентгенографии органов грудной клетки Эхокардиография

 

Принципы диагностики некоторых вариантов вторичных гипертензий

  • Атеросклероз почечных артерий
1. Распространенность атеросклеротического поражения почечных артерий варьирует в зависимости от популяции (среди пациентов старше 65 лет 6,8%, среди пациентов с мягкой АГ ≈ 1%, при тяжелой или резистентной АГ до 14-24%. 2. В связи с частыми ассоциациями с наличием атеросклероза других локализаций, следует проводить соответствующее обследование. 3. Цель медикаментозного лечения – снижение СС риска и нефропротекция, в связи с чем основное значение имеет контроль АД. ИАПФ или БРА – препараты первой линии (противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки). 4. Стентирование почечной артерии в дополнение к медикаментозной терапии может иметь благоприятные СС и почечные эффекты у пациентов с фенотипами высокого риска (резистентной АГ, рецидивирующими отеками легких, СН и ухудшением функции почек)

 

  • Фибромускулярная дисплазия
1. В основном встречается у женщин молодого и среднего возраста, но может быть диагностирована в любом возрасте, у женщин и мужчин. 2. Описано 2 варианта заболевания: мультифокальная ФМД (80-90%) с чередованием участков стеноза и дилатации в средних и дистальных участках артерии (симптом четок) и локальная ФМД (10-20%) с наличием стеноза различной протяженности в любой части артерии. 3. Частота излечения после ангиопластики 14-85%, но может быть выше у молодых пациентов с недавним дебютом АГ. 4. При почечной ФМД стентирование не показано (только в случаях ограничивающего кровоток расслоения на фоне процедуры или при аневризме почечной артерии 5. Более, чем у половины пациентов наблюдается мультисосудистое поражение, а также расслоение, аневризмы или выраженная извитость артерий, в связи с чем всем показано выполнение КТ-ангиографии всего тела (при противопоказаниях – МРТ-ангиографии) хотя бы раз в жизни у всех пациентов с ФМД
  • Первичный гиперальдостеронизм
1. В зависимости от популяции: от 3,2% до 12,7% в первичной практике и от 1% до 30% в специализированных центрах. При тяжелой АГ распространенность увеличивается до 20%. 2. Распространенность при инсиденталоме надпочечников варьирует от 1,6% до 4,3%. 3. Оценка АРП требует нормализации уровня калия и временного прекращения приема спиронолактона** и ББ. 4. Проба с введением физиологического раствора представляется надежной и менее сложной, чем тест с флудрокортизоном или солевой нагрузкой. Каптоприловая проба может быть хорошей альтернативой у пациентов с риском перегрузки объемом (почечная или сердечная недостаточность). 5. Большинство случаев первичного гиперальдостеронизма являются спорадическими, но до 5% пациентов могут иметь семейную форму заболевания. Генетическая проба должна быть выполнена у всех лиц с ранним началом заболевания (до 20 лет), независимо от тяжести, и у всех пациентов с семейным анамнезом заболевания. 6. Стероидные АМКР – препарат выбора при первичном гиперальдостеронизме при двусторонней гиперплазии надпочечников или при одностороннем поражении с невозможностью хирургического лечения

 

  • Феохромоцитома и параганглиома
1. Варьирует от 0,2 до 0,6% при АГ и <0,05% в общей популяции. 2. Данные симптомы встречаются чаще всего; другие (бледность, тремор, тошнота, паническая атака ил тревога) – значительно реже. 3. Рутинное генетическое обследование показано во всех случаях феохромоцитом и параганглиом. Наиболее часто вовлекаются гены SDHB, SDHD, VHL, RET и NF1. При наличии мутации SDHB высок риск малигнизации. Таким пациентам необходимо проводить регулярный биохимический скрининг и визуализацию. 4. Подготовка к операции включает назначение альфа-1 АБ в качестве препарата первого выбора для предотвращения жизнеугрожающих СС осложнений в периоперационном периоде. 5. Всех оперированных пациентов необходимо наблюдать не менее 10 лет, Первый осмотр должен быть проведен через 2-6 недель после операции для подтверждения полного удаления опухоли

 

 

  • Синдром Иценко-Кушинга
1. В отдельных популяциях, включая трудно контролируемую АГ или СД 2 типа. В общей популяции встречаемость 0,7-2,4 на млн в год. 2. При отклонениях в результатах первичного анализа для подтверждения диагноза требуется положительный результат хотя бы еще одного из скрининговых тестов

 

Распространенность и типичные причины вторичных гипертензий в различных возрастных группах

Возрастная группа Частота (%) Типичные причины
Дети (<12 лет) 70–85 Ренопаренхиматозные заболевания
Коарктация аорты
Моногенные заболевания
Подростки (12–18 лет) 10–15 Ренопаренхиматозные заболевания
Коарктация аорты
Моногенные заболевания
Молодые (19–40 лет) 5–10 Ренопаренхиматозные заболевания
Фибромускулярная дисплазия
Недиагностированные моногенные заболевания
Средний возраст (41–59 лет) 5–15 Первичный альдостеронизм
Обструктивное ночное апноэ
Синдром Кушинга
Феохромоцитома
Ренопаренхиматозные заболевания
Атеросклероз почечных артерий
Пожилые (>65 лет) 5–10 Атеросклероз почечных артерий Ренопаренхиматозные заболевания
Заболевания щитовидной железы

Редкие генетические причины вторичных артериальных гипертензий

Заболевание Фенотип Механизм
Синдром Лиддла Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП и КРП, низкая КАП Повышение активности эпителиальных натриевых каналов почек; эффект от применения амилорида
Синдром кажущегося избытка минералокортикоидов Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП и КРП, низкая КАП Снижение активности 11β-дегидрогеназы-2
Синдром Гордона Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП и КРП, низкая КАП Повышение активности эпителиальных натриевых каналов
Синдром Геллера Ухудшение АГ на фоне беременности, низкие АРП или КРП, низкая КАП Агонистическое действие прогестерона на минералокортикоидные рецепторы
Излечимый глюкокортикоидами альдостеронизм Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП или КРП, повышенная КАП Химеризация гена CYP11β1 — CYP11β2; эффект от применения глюкокортикоидов

АРП — активность ренина плазмы, КАП — концентрация альдостерона плазмы, КРП — концентрация ренина плазмы

    • Оценка общего сердечно-сосудистого риска
  • Диагноз АГ на основании СМАД устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице

Определение артериальной гипертензии в зависимости от метода измерения АД: измеренного в медицинском учреждении, СМАД или ДМАД*

Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
АД, измеренное в медицинском учреждении ≥140 и/или ≥90
Амбулаторное АД
Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85
Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70
Среднее за 24 часа ≥130 и/или ≥80
Среднее при домашних измерениях ≥135 и/или ≥85
Соответствующие значения САД/ДАД для клинического, ДАД, дневного, ночного и 24-часового СМАД
Клиническое АД ДМАД* Среднедневное АД (СМАД) Средненочное АД (СМАД) Среднесуточное (СМАД)
120/80 120/80 120/80 100/65 115/75
130/80 130/80 130/80 110/65 125/75
140/90 135/85 135/85 120/70 130/80
160/100 145/90 145/90 140/85 145/90

ДАД – диастолическое артериальное давление; ДМАД – домашнее мониторирование АД; САД – систолическое артериальное давление; СМАД – суточное мониторирование АД. Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий

  • Мониторинг АД в домашних условиях (ДМАД (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении)) назначается при недоступности метода СМАД или из-за предпочтений пациента

Определение артериальной гипертензии в зависимости от метода измерения АД: измеренного в медицинском учреждении, СМАД или ДМАД* 

Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
АД, измеренное в медицинском учреждении а ≥140 и/или ≥90
Амбулаторное АД
Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85
Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70
Среднее за 24 часа ≥130 и/или ≥80
Среднее при домашних измерениях ≥135 и/или ≥85
Соответствующие значения САД/ДАД для клинического, ДАД, дневного, ночного и 24-часового СМАД
Клиническое АД ДМАД* Среднедневное АД (СМАД) Средненочное АД (СМАД) Среднесуточное (СМАД)
120/80 120/80 120/80 100/65 115/75
130/80 130/80 130/80 110/65 125/75
140/90 135/85 135/85 120/70 130/80
160/100 145/90 145/90 140/85 145/90

ДАД – диастолическое артериальное давление; ДМАД – домашнее мониторирование АД; САД – систолическое артериальное давление; СМАД – суточное мониторирование АД. Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий

  • Для экспертизы трудоспособности или определения годности к военной службе, а также годности к профессиональной деятельности, необходима объективизация с помощью постановки СМАД
  • Классифицировать АД на оптимальное, нормальное, высокое нормальное артериальное давление или артериальную гипертензию 1–3-й степениУУР CУДД 5
    • Всем пациентам при измерении уровня АД в медицинском учреждении

Комментарий

  • АГ диагностируется при повышении САД, измеренного в медицинском учреждении до 140 мм рт. ст. и выше и/или повышении ДАД до 90 мм рт. ст. и выше

Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии

Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
Оптимальное <120 и <80
Нормальное 120–129 и/или 80–84
Высокое нормальное 130–139 и/или 85–89
АГ 1-й степени 140–159 и/или 90–99
АГ 2-й степени 160–179 и/или 100–109
АГ 3-й степени >180 и/или >110
Изолированная систолическая гипертензия >140 и <90
Изолированная диастолическая гипертензия <140 и ≥90
  • АГ диагностируется на двух разных визитах, за исключением тяжелой АГ (АГ 2-3-й степени, особенно у пациентов высокого риска) и/или повышения АД при измерении вне медицинского учреждения (по данным СМАД и/или ДМАД (в том числе активного мониторинга АД при помощи дистанционных технологий) при условии экономической и логистической целесообразности

Клинические показания для домашнего (ДМАД)* и суточного мониторирования АД (СМАД)
Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная офисная АГ, в том числе:

  • Артериальная гипертензия 1-й степени по данным АД, измеренного в медицинском учреждении
  • Выраженное повышение АД, измеренного в медицинском учреждении, без признаков ПОМ
Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная амбулаторная АГ, в том числе:

  • Высокое нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении
  • Нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении, у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечно-сосудистым риском
Постуральная и постпрандиальная гипотензия
Обследование по поводу резистентной АГ
Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска
Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке
При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении
Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения
Специфические показания для СМАД:
Оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции), беременность, невозможность или нежелание пациента выполнять ДМАД надежным методом или тревога при самостоятельном измерении
Специфические показания для ДМАД:
Длительное наблюдение пациентов на лечении для улучшения приверженности и контроля АД, нежелание пациента или выраженный дискомфорт во процессе СМАД

Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий

  • У всех пациентов с впервые диагностированным гипертоническим кризом, необходимо выявить причину повышения АД, в т.ч. симптоматическую АГ
  • На каждом визите должно быть проведено не менее двух измерений АД с интервалом в 1-2 мин и еще одно дополнительное измерение при разнице между первыми двумя более 10 мм рт. ст
  • Уровень АД — это среднее из последних двух измерений
  • Измерение АД на периферических артериях вне медицинского учреждения (СМАД и ДМАД (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении)) УУР CУДД 5
    • В отдельных клинических ситуациях: при выявлении изолированной офисной АГ и изолированной амбулаторной АГ Смотри таблицу Клинические показания для домашнего (ДМАД)* и суточного мониторирования АД (СМАД)
    • У беременных
      • С целью оценки эффективности лечения и выявлении возможных побочных эффектов
Клинические показания для домашнего (ДМАД)* и суточного мониторирования АД (СМАД)
Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная офисная АГ, в том числе:

  • Артериальная гипертензия 1-й степени по данным АД, измеренного в медицинском учреждении
  • Выраженное повышение АД, измеренного в медицинском учреждении, без признаков ПОМ
Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная амбулаторная АГ, в том числе:

  • Высокое нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении
  • Нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении, у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечно-сосудистым риском
Постуральная и постпрандиальная гипотензия
Обследование по поводу резистентной АГ
Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска
Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке
При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении
Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения
Специфические показания для СМАД:

Оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции), беременность, невозможность или нежелание пациента выполнять ДМАД надежным методом или тревога при самостоятельном измерении
Специфические показания для ДМАД:
Длительное наблюдение пациентов на лечении для улучшения приверженности и контроля АД, нежелание пациента или выраженный дискомфорт во процессе СМАД

Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий

  • При установлении диагноза учитывать возможность вторичной (симптоматической) формы АГ и проводить диагностические мероприятия, направленные на ее исключение УУР AУДД 2
    • При наличии следующих признаков
    • АГ 2-й степени у пациентов моложе 40 лет или любое повышение АД у детей
    • Внезапное острое развитие АГ у пациентов с ранее документированной стойкой нормотонией
    • Резистентная АГ
    • АГ 3-й степени или гипертонический криз
    • Признаки значительных изменений в органах-мишенях
    • Клинические или лабораторные признаки, позволяющие подозревать эндокринные причины АГ или ХБП
    • Клинические симптомы СОАС
    • Симптомы, позволяющие заподозрить феохромоцитому, или семейный анамнез данной опухоли

Частые причины вторичных гипертензий и принципы диагностики некоторых вариантов вторичных гипертензий

Причина Распространенность среди пациентов АГ Возможные симптомы и признаки Обследование
Синдром обструктивного апноэ во время сна 5–10% Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения); сонливость днем Шкала Эпворта и полисомнография
Ренопаренхиматозные заболевания 2–10% Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых Исследование уровня креатинина в крови и электролиты плазмы, СКФ; обнаружение гемоглобина и белка в моче и белок, или определение альбумина в моче и исследование креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин; ультразвуковое исследование почек, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога
Реноваскулярные заболевания
Атеросклероз почечных артерий
1–10%
 Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий
Дуплексное сканирование почечных артерий или ангиография сосудов почек, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога
Фибромускулярная дисплазия почечных артерий Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерия
Эндокринные причины
Первичный альдостеронизм 5–15% Спонтанная или индуцированная диуретиками гипокалиемия,
гипертензия в сочетании с надпочечниковой инсиденталомой, или синдромом сонного апноэ или
семейным анамнезом гипертензии в раннем возрасте (до 40 лет), семейным анамнезом первичного гиперальдостеронизма (родственники 1-й линии родства)		 Исследование уровня ренина и альдостерона в крови (исследование проводят на нормокалиемии и через 6 недель после отмены верошпирона); трактуют результаты с учетом антигипертензивой терапии, которую получает пациент
Феохромоцитома <1% Периодические симптомы: эпизоды повышения АД, головная боль, потливость, сердцебиения и бледность; лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (ББ, метоклопрамида**, симпатомиметиков, опиоидов, неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов) Исследование уровня метанефринов в крови или в моче
Синдром Кушинга <1% Лунообразное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием системных кортикостероидов Проба с 1 мг дексаметазона**, и/или исследование уровня свободного кортизола в слюне в 23:00–00:00, и/или суточная экскреция свободного кортизола с мочой — исключить прием глюкокортикоидов
Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз) 1–2% Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза Оценка функции щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тироксин и трийодтиронина в крови)
Гиперапаратиреоз <1% Гиперкальциемия, гипофосфатемия Исследование уровня паратиреоидного гормона, общего и/или ионизированного кальция в крови
Акромегалия Увеличение акральных частей тела, укрупнение и огрубление черт лица, потливость Исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови
Другие причины
Коарктация аорты <1% Обычно выявляется у детей или подростков; разница АД (≥20/10 мм рт. ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой рукой и задержка радиально-феморальной пульсации; низкий ЛПИ; систолический шум в межлопаточной области; узурация ребер при прицельной рентгенографии органов грудной клетки Эхокардиография

Принципы диагностики некоторых вариантов вторичных гипертензий

  • Атеросклероз почечных артерий
1. Распространенность атеросклеротического поражения почечных артерий варьирует в зависимости от популяции (среди пациентов старше 65 лет 6,8%, среди пациентов с мягкой АГ ≈ 1%, при тяжелой или резистентной АГ до 14-24%. 2. В связи с частыми ассоциациями с наличием атеросклероза других локализаций, следует проводить соответствующее обследование. 3. Цель медикаментозного лечения – снижение СС риска и нефропротекция, в связи с чем основное значение имеет контроль АД. ИАПФ или БРА – препараты первой линии (противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки). 4. Стентирование почечной артерии в дополнение к медикаментозной терапии может иметь благоприятные СС и почечные эффекты у пациентов с фенотипами высокого риска (резистентной АГ, рецидивирующими отеками легких, СН и ухудшением функции почек)

 

  • Фибромускулярная дисплазия
1. В основном встречается у женщин молодого и среднего возраста, но может быть диагностирована в любом возрасте, у женщин и мужчин. 2. Описано 2 варианта заболевания: мультифокальная ФМД (80-90%) с чередованием участков стеноза и дилатации в средних и дистальных участках артерии (симптом четок) и локальная ФМД (10-20%) с наличием стеноза различной протяженности в любой части артерии. 3. Частота излечения после ангиопластики 14-85%, но может быть выше у молодых пациентов с недавним дебютом АГ. 4. При почечной ФМД стентирование не показано (только в случаях ограничивающего кровоток расслоения на фоне процедуры или при аневризме почечной артерии 5. Более, чем у половины пациентов наблюдается мультисосудистое поражение, а также расслоение, аневризмы или выраженная извитость артерий, в связи с чем всем показано выполнение КТ-ангиографии всего тела (при противопоказаниях – МРТ-ангиографии) хотя бы раз в жизни у всех пациентов с ФМД

 

  • Первичный гиперальдостеронизм
1. В зависимости от популяции: от 3,2% до 12,7% в первичной практике и от 1% до 30% в специализированных центрах. При тяжелой АГ распространенность увеличивается до 20%. 2. Распространенность при инсиденталоме надпочечников варьирует от 1,6% до 4,3%. 3. Оценка АРП требует нормализации уровня калия и временного прекращения приема спиронолактона** и ББ. 4. Проба с введением физиологического раствора представляется надежной и менее сложной, чем тест с флудрокортизоном или солевой нагрузкой. Каптоприловая проба может быть хорошей альтернативой у пациентов с риском перегрузки объемом (почечная или сердечная недостаточность). 5. Большинство случаев первичного гиперальдостеронизма являются спорадическими, но до 5% пациентов могут иметь семейную форму заболевания. Генетическая проба должна быть выполнена у всех лиц с ранним началом заболевания (до 20 лет), независимо от тяжести, и у всех пациентов с семейным анамнезом заболевания. 6. Стероидные АМКР – препарат выбора при первичном гиперальдостеронизме при двусторонней гиперплазии надпочечников или при одностороннем поражении с невозможностью хирургического лечения

 

  • Феохромоцитома и параганглиома
1. Варьирует от 0,2 до 0,6% при АГ и <0,05% в общей популяции. 2. Данные симптомы встречаются чаще всего; другие (бледность, тремор, тошнота, паническая атака ил тревога) – значительно реже. 3. Рутинное генетическое обследование показано во всех случаях феохромоцитом и параганглиом. Наиболее часто вовлекаются гены SDHB, SDHD, VHL, RET и NF1. При наличии мутации SDHB высок риск малигнизации. Таким пациентам необходимо проводить регулярный биохимический скрининг и визуализацию. 4. Подготовка к операции включает назначение альфа-1 АБ в качестве препарата первого выбора для предотвращения жизнеугрожающих СС осложнений в периоперационном периоде. 5. Всех оперированных пациентов необходимо наблюдать не менее 10 лет, Первый осмотр должен быть проведен через 2-6 недель после операции для подтверждения полного удаления опухоли

 

  • Синдром Иценко-Кушинга
1. В отдельных популяциях, включая трудно контролируемую АГ или СД 2 типа. В общей популяции встречаемость 0,7-2,4 на млн в год. 2. При отклонениях в результатах первичного анализа для подтверждения диагноза требуется положительный результат хотя бы еще одного из скрининговых тестов

 

Основные требования к физическому обследованию

Антропометрические показатели
Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, расчет ИМТ
Окружность талии
Признаки ПОМ
Неврологическое обследование и оценка когнитивного статуса
Фундоскопия для выявления гипертонической ретинопатии
Пальпация и аускультация сердца, сонных и почечных артерий
Пальпация периферических артерий
Определение АД на обеих руках (как минимум однократно)
Определение лодыжечно-плечевого индекса
Вторичные гипертензии
Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома)
Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе
Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии
Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты
Признаки синдрома Кушинга (сочетание 2 или более симптомов):

  • Центральное ожирение
  • Проксимальная мышечная слабость
  • Подкожные кровоизлияния
  • Широкие и глубокие стрии
  • Необъяснимый остеопороз
  • Гипокалиемия
  • Вновь начавшийся СД
  • Аменорея
  • Инсиденталома надпочечника
Признаки акромегалии

  • Увеличение акральных частей тела
  • Укрупнение и огрубление черт лица
  • Потливость
Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром гипотиреоза):

  • Склонность к брадикардии
  • Плохая переносимость холода (зябкость)
  • Нарушения стула по типу запора
  • Диффузная алопеция
  • Раннее поседение волос
  • Дистрофии ногтевых пластин (важен факт появления в недавнем анамнезе, возможен неудачный опыт лечения у дерматолога)
  • Нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности)
Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром тиреотоксикоза):

  • Склонность к тахикардии (нарушения ритма в анамнезе — фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные тахикардии, частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии)
  • Плохая переносимость тепла
  • Потливость, кожа влажная, горячая
  • Потеря массы тела
  • Диарея
  • Нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности)
  • Глазные симптомы: Грефе — отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз. Кохера — отставание движения глазного яблока от такового верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем обнаруживается участок склеры между верхним веком и радужкой. Краузе — усиленный блеск глаз. Дальримпля — широкое раскрытие глазных щелей — «удивленный взгляд». Розенбаха — мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век. Штельвага — редкие и неполные мигательные движения всочетании с ретракцией верхнего века. Мебиуса — нарушение конвергенции. Меланодермия в области век (симптом Еллинека)
  • Эндокринная офтальмопатия — выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение песка в глазах, отечность век
  • Тремор пальцев вытянутых рук, иногда всего тела (симптом телеграфного столба)
Признаки гиперпаратиреоза:

  • Нефролитиаз
  • Вторичный остеопороз
  • Мышечная слабость
  • Боли в мышцах
Тактика ведения пациентов

  • Вторичные АГ выявляются у 5–10% пациентов с АГ
  • Для диагностики вторичных форм АГ важно детальное обследование пациента, начиная с рутинных методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов  Смотрите таблицу. Частые причины вторичных гипертензий и принципы диагностики некоторых вариантов вторичных гипертензий

 

Принципы формулировки диагноза при АГ

  • Необходимо указать стадию гипертонической болезни

Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний

  • Необходимо указать категорию сердечно-сосудистого риска

Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у пациентов с АГ

Демографические характеристики и лабораторные параметры
  • Мужской пол
  • Возраст (а) ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин
  • Курение (в настоящем или прошлом) (а)
  • Дислипидемия (а) (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)
    • ОХС >4,9 ммоль/л и/или
    • ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или
    • ХС ЛВП у мужчин — <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
    • Триглицериды >1,7 ммоль/л
  • Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы)
    • Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе
  • Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2)
  • Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и <65 лет для женщин)
  • Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л)
  • Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье
  • Ранняя менопауза
  • Малоподвижный образ жизни
  • Психологические и социально-экономические факторы
  • Частота сердечных сокращений (значение в покое >80 ударов в минуту)
Бессимптомное поражение органов-мишеней
  • Артериальная жесткость:
    • Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст
    • Скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном участке >10 м/с
  • ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6) > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм ´ мс или корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин)
  • Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ: формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением – для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7(рост в метрах2,7); индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ г/м2> 115 (мужчины) и > 95 (женщины))
  • Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или повышение отношения альбумин-креатинин (30–300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)b либо качественная оценка протеинурии при невозможности проведения количественного определения альбумина в моче или отношения альбумин-креатинин
  • Умеренная ХБП с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ)
  • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
  • Выраженная ретинопатия: III степень (кровоизлияния, микроаневризмы, твердый экссудат и ватные пятна) и IV степень (отек диска зрительного нерва и/или отек макулы) по классификации KWB
Диагностированные СС или почечные заболевания
  • Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА

ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования)
  • Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%)
  • Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ
  • Заболевание периферических артерий
  • Фибрилляция предсердий
  • Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ)
Сахарный диабет
    • Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или
    • HbA1c ≥ 6,5% и/или
    • Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л и/или
    • Глюкоза плазмы при случайном определении ≥11,1 ммоль/л

а — факторы риска, учтенные в шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет , b — Протеинурия и снижение СКФ являются независимыми факторами риска

  • Степень повышения АД (степень АГ) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ

Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии

Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
Оптимальное <120 и <80
Нормальное 120–129 и/или 80–84
Высокое нормальное 130–139 и/или 85–89
АГ 1-й степени 140–159 и/или 90–99
АГ 2-й степени 160–179 и/или 100–109
АГ 3-й степени >180 и/или >110
Изолированная систолическая гипертензия >140 и <90
Изолированная диастолическая гипертензия <140 и ≥90
  • Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе не указывается степень АГ, а указывается наличие контроля АД (достигнуто/не достигнуто целевое АД)
  • При формулировании диагноза желательно максимально полно отразить изменяемые ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП
  • Примеры формулировки диагноза:
    • ГБ I стадии. Степень АГ 1. Риск 2 (средний). Дислипидемия
    • ГБ II стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 3 (высокий). Нарушенная гликемия натощак. Дислипидемия. ГЛЖ
    • ГБ II стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий). Дислипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. ГЛЖ. ХБП С3а А2
    • ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный ИМ (2010г). ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий)
    • ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий). Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%. ХБП С4 А2
  • Принципы измерения АД
  • Скрининг АГ путем измерения АД в медицинском учреждении и регистрация полученных цифр АД в медицинской документацииУУР AУДД 2
    • Всем пациентам с 18 лет

Скрининг и диагностика артериальной гипертензии

  • Измерение АД в медицинском учреждении УУР AУДД 2
    • У всех пациентов с повышением АД
      • Для определения степени и стабильности повышения уровня АД

Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии

Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
Оптимальное <120 и <80
Нормальное 120–129 и/или 80–84
Высокое нормальное 130–139 и/или 85–89
АГ 1-й степени 140–159 и/или 90–99
АГ 2-й степени 160–179 и/или 100–109
АГ 3-й степени >180 и/или >110
Изолированная систолическая гипертензия >140 и <90
Изолированная диастолическая гипертензия <140 и ≥90

Комментарий

  • Точность измерения АД и диагностика АГ, определение ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД

Правила измерения АД. Измерение артериального давления в кабинете врача 
Пациент должен находиться в положении сидя в спокойной комфортной обстановке в течение 5 минут до начала измерения АД
Следует произвести три измерения АД с интервалами в 1–2 минуты, дополнительное измерение необходимо только в том случае, если первые два результата отличаются друг от друга на >10 мм рт. ст. Регистрируется АД, являющееся средним из двух последних измерений
Дополнительные измерения АД могут потребоваться у пациентов с нестабильными показателями АД вследствие нарушений ритма, например, при наличии ФП, в этих случаях следует использовать ручной аускультативный метод измерения АД, поскольку большинство автоматических устройств не валидированы для измерений АД у пациентов с ФП
Следует использовать стандартную манжету (12–13 см шириной и 35 см длиной) для большинства пациентов, однако необходимо иметь манжеты большего и меньшего размеров в зависимости от окружности плеча (большая ( >32 см) и небольшая)
Манжета должна располагаться на уровне сердца, при этом необходимо обеспечить поддержку спины и руки пациента для избегания мышечного напряжения и изометрической физической нагрузки, приводящей к повышению АД
При использовании аускультативного метода следует использовать фазы I и V (внезапное уменьшение/исчезновение) тонов Короткова для определения САД и ДАД соответственно
При первом посещении необходимо измерять АД на обеих руках для выявления разницы. В дальнейшем следует измерять АД на той руке, на которой определяются более высокие значения
Необходимо измерять АД на 1-й и 3-й минуте после перехода в вертикальное положение из положения сидя всем пациентам при первом посещении для исключения ортостатической гипотензии. Во время последующих посещений врача может быть целесообразным измерение АД на периферических артериях на периферических артериях в положениях лежа и стоя пожилым больным, пациентам с диабетом и пациентам, имеющим другие причины для развития ортостатической гипотензии
Необходимо зарегистрировать частоту сердечных сокращений и оценить пульс с целью исключения нарушений ритма

 

Измерение артериального давления в домашних условиях

  • Перед измерение АД в домашних условиях тонометр пациента должен быть валидирован медицинским персоналом на приеме в медицинской организации, используя правила и методику измерения АД в кабинете врача
  • За 30 минут до измерения АД необходимо не курить, не употреблять кофеинсодержащие напитки, не заниматься физическими нагрузками
  • Непосредственно перед измерением АД необходим отдых в тишине, в комфортной обстановке в течение 5-10 минут в положении сидя
  • Измерение АД всегда должно проводиться на руке, рекомендованной медицинским персоналом
  • Измерение АД необходимо проводить в утренние и вечерние часы
  • Дополнительные измерения АД в течение дня необходимо выполнять во всех ситуациях, рекомендованных медицинским персоналом либо по желанию пациента
  • Утреннее измерение АД проводится сразу после пробуждения, после посещения туалета и до приема лекарственных препаратов и завтрака
  • Вечернее измерение АД проводится до приема лекарственных препаратов
    • Непосредственно перед сном
    • Перед ужином
    • Не ранее, чем через 2 часа после ужина
  • Измерение АД проводится в положении сидя за столом с поддержкой спины и полной опорой стоп на пол без перекрещивания и поджимания ног
  • При измерении АД рука расслаблена, лежит на столе так, чтобы надетая на плечо манжета находилась на уровне сердца
  • Манжета накладывается на плечо на расстоянии 2-3 см от локтевого сгиба, одежда не должна плотно охватывать плечо и создавать складки и дополнительную компрессию
  • Во время измерения АД нельзя двигаться и разговаривать
  • Необходимо производить серию измерений: не менее 2 измерений подряд с интервалом не менее 1 минуты после окончания предыдущего измерения
  • Приборы для измерения АД
    • Механические (ртутные, анероидные сфигмоманометры и гибридные приборы со светодиодными или жидкокристаллическими дисплеями или цифровым обратным отсчетом)
    • Автоматические электронные (автоматические осциллометрические, в том числе с манжетой на запястье, автоматические аускультативные и полуавтоматические с нагнетанием воздуха вручную)
  • При доступности, более предпочтительными в клинической практике являются автоматические электронные с манжетой на плечо или механические (гибридные или ударопрочные анероидные), имеющих регистрационное удостоверение на территории РФ
  • Безманжеточные приборы для измерения АД применять не используются
  • Проводить измерения АД в медицинском учреждении на обеих рукахУУР AУДД 2
    • Пациентам, по крайней мере, во время первого визита
      • Для выявления возможного поражения артерий (в первую очередь атеросклеротического), ассоциированного с более высоким СС риском

Комментарий

  • При разнице показателей АД на правой и левой руке более 15 мм рт. ст. вероятно атеросклеротическое поражение сосудов
  • При выявленной разнице показателей между правой и левой руками в дальнейшем следует проводить измерения на руке с более высоким АД
  • Определение АД, измеренного вне медицинского учреждения (СМАД, ДМАД (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении)) УУР AУДД 2
    • В ряде клинических ситуаций, указанных в таблице

 

Клинические показания для домашнего (ДМАД)* и суточного мониторирования АД (СМАД)
Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная офисная АГ, в том числе:

  • Артериальная гипертензия 1-й степени по данным АД, измеренного в медицинском учреждении
  • Выраженное повышение АД, измеренного в медицинском учреждении, без признаков ПОМ
Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная амбулаторная АГ, в том числе:

  • Высокое нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении
  • Нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении, у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечно-сосудистым риском
Постуральная и постпрандиальная гипотензия
Обследование по поводу резистентной АГ
Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска
Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке
При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении
Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения
Специфические показания для СМАД:
Оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции), беременность, невозможность или нежелание пациента выполнять ДМАД надежным методом или тревога при самостоятельном измерении
Специфические показания для ДМАД:
Длительное наблюдение пациентов на лечении для улучшения приверженности и контроля АД, нежелание пациента или выраженный дискомфорт во процессе СМАД

Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий

      • Для постановки диагноза или контроля эффективности АГТ

Комментарий

  • Преимущества и недостатки каждого метода измерения АД

Сравнение методов суточного и домашнего мониторирования артериального давления

СМАД ДМАД*
Преимущества:

  • Позволяет идентифицировать изолированную офисную АГ и изолированную амбулаторную АГ
  • Более существенная прогностическая значимость
  • Ночные измерения
  • Измерения проводятся в условиях реальной жизни
  • Дополнительное прогностическое значение разных фенотипов АД
  • Большой объем информации на основании одного исследования, включая краткосрочную вариабельность АД
 Преимущества:

  • Позволяет идентифицировать изолированную офисную АГ и изолированную амбулаторную АГ
  • Дешевизна и широкая доступность
  • Измерения в домашних условиях, которые предоставляют больший комфорт, чем кабинет врача
  • Вовлечение пациента в процесс измерения АД
  • Легко выполнимо, может быть использовано в течение длительного периода времени для оценки вариабельности АД от дня ко дню

Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий

  • Диагностические критерии АГ по данным СМАД

Определение артериальной гипертензии в зависимости от метода измерения АД: измеренного в медицинском учреждении, СМАД или ДМАД*

Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
АД, измеренное в медицинском учреждении а ≥140 и/или ≥90
Амбулаторное АД
Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85
Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70
Среднее за 24 часа ≥130 и/или ≥80
Среднее при домашних измерениях ≥135 и/или ≥85
Соответствующие значения САД/ДАД для клинического, ДАД, дневного, ночного и 24-часового СМАД
Клиническое АД ДМАД* Среднедневное АД (СМАД) Средненочное АД (СМАД) Среднесуточное (СМАД)
120/80 120/80 120/80 100/65 115/75
130/80 130/80 130/80 110/65 125/75
140/90 135/85 135/85 120/70 130/80
160/100 145/90 145/90 140/85 145/90

Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий

  • Результаты СМАД, ДМАД
    • Могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении
    • Позволяют выявить различные особенности профиля АД
  • Ночная гипертензия – зарегистрированное при СМАД повышение среднего ночного АД ≥120/70 мм рт.ст
  • Недостаточное снижение ночного АД (нон-диппинг, суточный индекс <10%) – еще одно состояние, ассоциированное с высоким СС риском
  • Обращать внимание на постоянство контроля АД у пролеченных пациентов, поскольку отсутствие контроля во время данного визита, вероятно, свидетельствует не о мимолетном «невинном» повышении АД, а о длительном периоде высокого АД в предшествующие месяцы
  • Ортостатические реакции
  • Ортостатическая гипотензия – снижение САД на 20 мм рт.ст. и более и ДАД на 10 мм рт.ст. и более на протяжении 3 мин после перехода в положение стоя (измерения на 1-й и 3-й минутах)
  • Ортостатическая гипертензия – стойкое повышение САД на 20 мм рт.ст. и более по сравнению с исходным после перехода в вертикальное положение или повышение САД до 140 и более мм рт.ст. в вертикальном положении
  • Основные факторы риска
    • Курение
    • Потребление больших количеств кофе
    • Злоупотребление алкоголем
  • У молодых лиц реакция опосредуется, главным образом, нейрогуморальным всплеском, у пожилых – артериальной ригидностью

 

Оценка сердечно-сосудистого риска

  • Обследование УУР CУДД 5
    • Всем пациентам с АГ

Этапы оценки сердечно-сосудистого риска

Этапы обследования Необходимые процедуры
Клиническая оценка Выявление пациентов высокого и очень высокого риска на основании документированных ССЗ, СД, ХБП 3–5-й стадий, чрезмерного повышения отдельных факторов риска, семейной гиперхолестеринемии или высокого риска по SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет
Оценка 10-летнего риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет Проводить оценку риска по SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет показано у бессимптомных лиц без анамнеза ССЗ, СД, ХБП, семейной гиперхолестеринемии или повышения ХС-ЛНП >4,9 ммоль/л (>190 мг/дл)
Оценка факторов, изменяющих риск У отдельных пациентов низкого или умеренного риска целесообразно оценивать дополнительные факторы, которые могут повлиять на стратификацию по риску и выбор тактики лечения: повышение аполипопротеида В, липопротеида (а) или С-реактивного белка, семейный анамнез ранних атеросклеротических ССЗ, выявление атеросклеротической бляшки
Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, ХБП 3–5-й стадий, СД, ФП
      • С целью оценки состояния органов-мишеней и оценки общего сердечно-сосудистого риска (ССР) — выявление ФР, ПОМ и АКС, СД, ХБП, которые влияют на прогноз
  • Проводить оценку СС риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 летУУР CУДД 4
    • Пациентам с АГ, которые не соответствуют категориям высокого или очень высокого риска при оценке по глобальной шкале 10-летнего СС риска

1. ИБС: стенокардия напряжения 3-4 ФК, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ЧКВ, операция КШ, ангиопластика сонных артерий или артерий нижних конечностей, каротидная эндартерэктомия, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование. 2. Атеросклеротическая бляшка определяется как локальное утолщение стенки на >50% по сравнению с толщиной стенки сосуда в ближайших участках, или как локальный участок сосудистой стенки с КИМ >1,5 мм, выступающий в просвет 3. Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, перемежающаяся хромота, транзиторная ишемическая атака/ишемический инсульт. с эзетимибом. 4. Назначение ингибиторов ГМК-КОА-редуктазы в максимально переносимых дозах в сочетании
  • Базовый скрининг на наличие ПОМУУР CУДД 5
    • У всех пациентов с АГ

Обследование для выявления поражения органов-мишеней

Показание и интерпретация
Первичные тесты для выявления ПОМ
ЭКГ в 12 отведениях (регистрация электрокардиограммы) Скрининг для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления аритмий
Отношение альбумин–креатинин в разовой порции мочи
Тест полоски для определения протеинурии		 Для определения альбумина в моче, что указывает на возможное поражение почек
Креатинин и расчетная СКФ Для выявления поражения почек
Фундоскопия Для выявления гипертонической ретинопатии, особенно у больных АГ 2-й или 3-й степеней
Детальное обследование для выявления ПОМ
Эхокардиография Для оценки структуры и функции сердца, если эта информация может повлиять на выбор тактики лечения
УЗИ сонных артерий Для выявления наличия атеросклеротических бляшек или стенозов сонных артерий, особенно у пациентов с ЦВБ или признаками поражения сосудов других локализаций
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) с дуплексным сканированием брюшной аорты и ее висцеральных ветвей и дуплексным сканированием артерий почек – Для оценки размеров и структуры почек (например, рубцовые изменения) и исключения обструктивного поражения мочевыводящих путей как причины ХБП и АГ
– Оценить состояние брюшной аорты (КТ-ангиография аорты и ее ветвей), исключить аневризму и поражение сосудов
– Обследовать надпочечники для исключения аденомы или феохромоцитомы (для тщательного обследования предпочтительно выполнить КТ или МРТ)
– Допплеровское исследование почечных артерий с оценкой индекса резистивности почечных артерий для исключения реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек
СПВ Для оценки аортальной жесткости
ЛПИ Скрининг для выявления атеросклероза нижних конечностей
Оценка когнитивных функций Для оценки когнитивных функций у больных с признаками их нарушений
Визуализация головного мозга Для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга, особенно у пациентов с ЦВБ в анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функций

Пороговые значения основных тестов для выявления ПОМ

Индикатор Параметр Порог для постановки ПОМ
ЭКГ
ГЛЖ SV1 + RV5-6 (индекс Соколова–Лайона) >35 мм
амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм
SV3 + RaVL (корнельский вольтажный индекс) >28 мм (муж), >20 мм (жен)
Корнельское произведение: корнельский вольтажный индекс (+6 мм у женщин) × продолжительность комплекса QRS >2440 мм/мс
ЭХО-КГ
ГЛЖ ММЛЖ/ППТ (г/м2) > 115 (мужчины) и > 95 (женщины)
ММЛЖ/рост (г/м2,7) Для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7(рост в метрах2,7)
Относительная толщина стенки желудочка — концентрическое ремоделирование стенки ЛЖ ≥0.43
Размер/объем ЛЖ Конечный диастолический размер ЛЖ/рост >3.4 (муж), >3.3 (жен) см/м
Диастолическая дисфункция ЛЖ e′ септальная <7 см/сек
e′ латеральная <10 см/сек
Давление наполнения ЛЖ E/e′ среднее >14
Индекс объема левого предсердия Объем левого предсердия/ ППТ >34 мл/м2
Объем левого предсердия / рост 2 >18.5 (муж) or >16.5 (жен) мл/м2
Систолическая дисфункция ЛЖ Продольная деформация ЛЖ <20%
Поражение почек
Функция почек рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2
Альбуминурия Альбумин-креатининовое соотношение >30 мг/г
Индекс резистентности почек RRI <0.07
Повышение жесткости крупных артерий
Пульсовое давление ПД (>60 лет) ≥60 мм рт.ст
СПВ кфСПВ, плСПВ Зависит от выбора участка сосудистого русла и используемого оборудования
Атеросклероз каротидных артерий
Бляшка ТИМ ≥1.5 мм, или очаговое увеличение толщины ≥0,5 мм или 50% окружающей ТИМ
ТИМ >0.9 мм
Коронарный атеросклероз
Коронарный кальциевый индекс Поло-и возраст специфические референсные значения
Атеросклероз периферических артерий
ЛПИ <0.9
Поражение глаз
Ретинопатия Стадия по классификации KWB III степень (кровоизлияния, микроаневризмы, твердый экссудат и «ватные» экссудаты) и IV степень (отек диска зрительного нерва и/или отек макулы)
Микроваскулярные поражения Отношение стенки к просвету Нет референсных значений
    • Расширенное обследование показано в том случае, когда выявление ПОМ повлияет на выбор терапевтической тактики

 

  • Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, прогноз пациента и тактику лечения
  • Большое значение имеет оценка общего ССР, степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического поражения органов-мишеней и наличия АКС и СД
  • Повышенный уровень АД, наличие ФР и ПОМ взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов
  • Оценка ССР подразумевает нескольких этапов
  • По умолчанию относятся к категории высокого или очень высокого риска по глобальной шкале 10-летнего риска сердечно-сосудистых осложнений
    • Пациенты с ГБ III стадии, имеющие документированное ССЗ атеросклеротического генеза (ишемическую болезнь сердца, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, ишемию нижних конечностей), включая бессимптомный атеросклероз при визуализации со стенозом ≥50%, СД 1-го или 2-го типа, очень высокие значения по отдельным факторам риска (в том числе АГ 3-й степени) или ХБП 3–5-й стадий 
  • К экстремальному риску 
    • Наличие 2 и более сердечно-сосудистых осложнений в течение 2 лет, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП <1,4 ммоль/л
  • Факторы, повышающие СС риск, что имеет особое значение у пациентов, относящихся к категории умеренного риска

Модифицирующие факторы, способствующие увеличению сердечно-сосудистого риска

Социальная депривация — причина многих ССЗ
Ожирение (диагностированное по ИМТ) и центральное ожирение (диагностированное по окружности талии)
Отсутствие физической активности
Психологический стресс
Семейный анамнез раннего развития ССЗ (возникших <55 лет у мужчин и до <60 лет у женщин)
Аутоиммунные и другие воспалительные заболевания
Большие психические расстройства
Лечение инфекций при наличии ВИЧ
Фибрилляция предсердий
Гипертрофия левого желудочка
ХБП
Синдром обструктивного апноэ сна
  • Акцент на значимость выявления поражения ФР и органов-мишеней для корректной оценки сердечно-сосудистого риска — одна из ключевых особенностей современных рекомендаций
  • Бессимптомное ПОМ может существенно увеличивать риск у пациентов с АГ
Рутинное обследование пациентов с АГ
Исследование уровня общего гемоглобина и/или оценка гематокрита
Исследование уровня глюкозы в крови, HbA1c (исследование уровня гликированного гемоглобина в крови)
Липиды крови: ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ХС не-ЛВП
Триглицериды
Общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ
Калий, натрий
Мочевая кислота
Креатинин и расчетная СКФ
Анализ мочи: микроскопия осадка, качественная оценка протеинурии тест-полоской, отношение альбумин–креатинин в разовой порции мочи (оптимально)
ЭКГ в 12 отведениях

Обследование для выявления поражения органов-мишеней

Показание и интерпретация
Первичные тесты для выявления ПОМ
ЭКГ в 12 отведениях (регистрация электрокардиограммы) Скрининг для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления аритмий
Отношение альбумин–креатинин в разовой порции мочи
Тест полоски для определения протеинурии		 Для определения альбумина в моче, что указывает на возможное поражение почек
Креатинин и расчетная СКФ Для выявления поражения почек
Фундоскопия Для выявления гипертонической ретинопатии, особенно у больных АГ 2-й или 3-й степеней
Детальное обследование для выявления ПОМ
Эхокардиография Для оценки структуры и функции сердца, если эта информация может повлиять на выбор тактики лечения
УЗИ сонных артерий Для выявления наличия атеросклеротических бляшек или стенозов сонных артерий, особенно у пациентов с ЦВБ или признаками поражения сосудов других локализаций
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) с дуплексным сканированием брюшной аорты и ее висцеральных ветвей и дуплексным сканированием артерий почек – Для оценки размеров и структуры почек (например, рубцовые изменения) и исключения обструктивного поражения мочевыводящих путей как причины ХБП и АГ
– Оценить состояние брюшной аорты (КТ-ангиография аорты и ее ветвей), исключить аневризму и поражение сосудов
– Обследовать надпочечники для исключения аденомы или феохромоцитомы (для тщательного обследования предпочтительно выполнить КТ или МРТ)
– Допплеровское исследование почечных артерий с оценкой индекса резистивности почечных артерий для исключения реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек
СПВ Для оценки аортальной жесткости
ЛПИ Скрининг для выявления атеросклероза нижних конечностей
Оценка когнитивных функций Для оценки когнитивных функций у больных с признаками их нарушений
Визуализация головного мозга Для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга, особенно у пациентов с ЦВБ в анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функций

Пороговые значения основных тестов для выявления ПОМ

Индикатор Параметр Порог для постановки ПОМ
ЭКГ
ГЛЖ SV1 + RV5-6 (индекс Соколова–Лайона) >35 мм
амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм
SV3 + RaVL (корнельский вольтажный индекс) >28 мм (муж), >20 мм (жен)
Корнельское произведение: корнельский вольтажный индекс (+6 мм у женщин) × продолжительность комплекса QRS >2440 мм/мс
ЭХО-КГ
ГЛЖ ММЛЖ/ППТ (г/м2) > 115 (мужчины) и > 95 (женщины)
ММЛЖ/рост (г/м2,7) Для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7(рост в метрах2,7)
Относительная толщина стенки желудочка — концентрическое ремоделирование стенки ЛЖ ≥0.43
Размер/объем ЛЖ Конечный диастолический размер ЛЖ/рост >3.4 (муж), >3.3 (жен) см/м
Диастолическая дисфункция ЛЖ e′ септальная <7 см/сек
e′ латеральная <10 см/сек
Давление наполнения ЛЖ E/e′ среднее >14
Индекс объема левого предсердия Объем левого предсердия/ ППТ >34 мл/м2
Объем левого предсердия / рост 2 >18.5 (муж) or >16.5 (жен) мл/м2
Систолическая дисфункция ЛЖ Продольная деформация ЛЖ <20%
Поражение почек
Функция почек рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2
Альбуминурия Альбумин-креатининовое соотношение >30 мг/г
Индекс резистентности почек RRI <0.07
Повышение жесткости крупных артерий
Пульсовое давление ПД (>60 лет) ≥60 мм рт.ст
СПВ кфСПВ, плСПВ Зависит от выбора участка сосудистого русла и используемого оборудования
Атеросклероз каротидных артерий
Бляшка ТИМ ≥1.5 мм, или очаговое увеличение толщины ≥0,5 мм или 50% окружающей ТИМ
ТИМ >0.9 мм
Коронарный атеросклероз
Коронарный кальциевый индекс Поло-и возраст специфические референсные значения
Атеросклероз периферических артерий
ЛПИ <0.9
Поражение глаз
Ретинопатия Стадия по классификации KWB III степень (кровоизлияния, микроаневризмы, твердый экссудат и «ватные» экссудаты) и IV степень (отек диска зрительного нерва и/или отек макулы)
Микроваскулярные поражения Отношение стенки к просвету Нет референсных значений
  • Наличие ПОМ способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких пациентов по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР 

Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у пациентов с АГ

Демографические характеристики и лабораторные параметры
  • Мужской пол
  • Возраст (а) ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин
  • Курение (в настоящем или прошлом) (а)
  • Дислипидемия (а) (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)
    • ОХС >4,9 ммоль/л и/или
    • ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или
    • ХС ЛВП у мужчин — <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
    • Триглицериды >1,7 ммоль/л
  • Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы)
    • Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе
  • Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2)
  • Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и <65 лет для женщин)
  • Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л)
  • Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье
  • Ранняя менопауза
  • Малоподвижный образ жизни
  • Психологические и социально-экономические факторы
  • Частота сердечных сокращений (значение в покое >80 ударов в минуту)
Бессимптомное поражение органов-мишеней
  • Артериальная жесткость:
    • Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст
    • Скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном участке >10 м/с
  • ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6) > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм ´ мс или корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин)
  • Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ: формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением – для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7(рост в метрах2,7); индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ г/м2> 115 (мужчины) и > 95 (женщины))
  • Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или повышение отношения альбумин-креатинин (30–300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)b либо качественная оценка протеинурии при невозможности проведения количественного определения альбумина в моче или отношения альбумин-креатинин
  • Умеренная ХБП с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ)
  • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
  • Выраженная ретинопатия: III степень (кровоизлияния, микроаневризмы, твердый экссудат и ватные пятна) и IV степень (отек диска зрительного нерва и/или отек макулы) по классификации KWB
Диагностированные СС или почечные заболевания
  • Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА

ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования)
  • Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%)
  • Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ
  • Заболевание периферических артерий
  • Фибрилляция предсердий
  • Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ)
Сахарный диабет
    • Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или
    • HbA1c ≥ 6,5% и/или
    • Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л и/или
    • Глюкоза плазмы при случайном определении ≥11,1 ммоль/л
  • Риск возрастает с увеличением числа органных поражений, ассоциированных с АГ. Уровень СС риска у ряда пациентов может быть выше, чем он определен по стандартной системе стратификации 

Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний

    • При малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов)
    • У лиц с низким социальным статусом
    • У пациентов с повышенным уровнем аполипопротеида В, липопротеида (а) и уровня С-реактивного белка, определенного высокочувствительным методом
  • При выявлении высокого/очень высокого риска на каком-либо этапе, поиск прекращается и следующие шаги не требуются  
  • Комплексный подход к оценке сердечно-сосудистого риска приведен в таблице 

Этапы оценки сердечно-сосудистого риск

Этапы обследования Необходимые процедуры
Клиническая оценка Выявление пациентов высокого и очень высокого риска на основании документированных ССЗ, СД, ХБП 3–5-й стадий, чрезмерного повышения отдельных факторов риска, семейной гиперхолестеринемии или высокого риска по SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет
Оценка 10-летнего риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет Проводить оценку риска по SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет показано у бессимптомных лиц без анамнеза ССЗ, СД, ХБП, семейной гиперхолестеринемии или повышения ХС-ЛНП >4,9 ммоль/л (>190 мг/дл)
Оценка факторов, изменяющих риск У отдельных пациентов низкого или умеренного риска целесообразно оценивать дополнительные факторы, которые могут повлиять на стратификацию по риску и выбор тактики лечения: повышение аполипопротеида В, липопротеида (а) или С-реактивного белка, семейный анамнез ранних атеросклеротических ССЗ, выявление атеросклеротической бляшки
Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, ХБП 3–5-й стадий, СД, ФП

→ Жалобы и анамнез

  • Многие пациенты с повышенным АД могут не иметь никаких жалоб
  • Симптомы встречающиеся при АГ не специфичны и могут наблюдаться при других заболеваниях
    • Головные боли
    • Одышка
    • Боль в груди
    • Кровотечение из носа
    • Субъективное головокружение
    • Отеки
    • Расстройство зрения
    • Ощущение жара
    • Потливость
    • Приливы
  • Собирать полный медицинский и семейный анамнезУУР CУДД 4
    • У пациентов
      • Для оценки семейной предрасположенности к АГ и ССЗ

 

  • Сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, образе жизни, предшествующем опыте лечения АГ 

Основная информация, которая должна быть получена при сборе анамнеза

Факторы риска
Семейный и индивидуальный анамнез артериальной гипертензии, ССЗ, инсультов и заболеваний почек
Семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных факторов риска (например, семейной гиперхолестеринемии)
Анамнез курения
Диетические привычки и употребление поваренной соли
Употребление алкоголя
Режим физической активности
Указание в анамнезе на эректильную дисфункцию
Состояние сна, наличие храпа, эпизодов ночного апноэ (информация от членов семьи)
Наличие АГ во время беременности/преэклампсия
Наличие в анамнезе или признаки ПОМ, ССЗ, инсульта, ТИА, СД и заболеваний почек
Головной мозг и органы зрения: головные боли, вертиго, синкопе, нарушения зрения, ТИА, нарушения моторных или сенсорных функций, инсульт, реваскуляризация сонных артерий, когнитивные нарушения, деменция (у пожилых)
Сердце: боль в грудной клетке, одышка, отеки, инфаркт миокарда, реваскуляризация коронарных артерий, синкопе, сердцебиения, аритмии (особенно ФП), сердечная недостаточность
Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, инфекции мочевыводящих путей
Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота, дистанция ходьбы, боли в покое, реваскуляризация периферических артерий
Индивидуальный или семейный анамнез ХБП (например, поликистоз почек)
Признаки возможной вторичной АГ
Развитие АГ 2-й или 3-й степени в молодом возрасте (<40 лет), или внезапное развитие АГ, или быстрое ухудшение течения АГ у пожилых
Указания в анамнезе на заболевания почек/мочевыводящихпутей
Употребление наркотических препаратов/субстанций/сопутствующая терапия: ГКС, деконгестантов и других препаратов для местного применения, химиотерапия, лакрица (подробнее в Таблице П26/Приложение А3)
Повторяющиеся эпизоды потливости, головных болей, тревоги или сердцебиений, позволяющие заподозрить феохромоцитому
Указание в анамнезе на эпизоды спонтанной или спровоцированной диуретиками гипокалиемии, приступы мышечной слабости или судорог (гиперальдостеронизм)
Признаки заболеваний щитовидной или паращитовидных желез
Беременность или употребление гормональных контрацептивов системного действия в настоящее время
Указания в анамнезе на синдром ночного апноэ
Антигипертензивная терапия
Текущая/прошлая антигипертензивная терапия, включая эффективность и переносимость препаратов
Приверженность к терапии
Особое внимание следует обратить на следующие факторы:

  • Время установления диагноза АГ, включая данные о любых предшествующих обследованиях, госпитализациях и т.п
  • Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом
  • Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов, в т.ч. обладающих прессорным действием
  • Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем
  • История течения менопаузы и приема менопаузальной гормональной терапии

 

 

→ Физикальное обследование

  • Определение антропометрических данных для выявления избыточной массы тела/ожиренияУУР CУДД 5
  • Оценка неврологического статуса и когнитивных функций
  • Исследование глазного дна для выявления гипертонической ретинопатии
  • Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий, пальпация и аускультация периферических артерий для выявления патологических шумов
  • Сравнение АД между руками хотя бы однократно
    • Всем пациентам с АГ

 

  • Объективное исследование пациента с АГ направлено на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и ПОМ

Основные требования к физическому обследованию

Антропометрические показатели
Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, расчет ИМТ
Окружность талии
Признаки ПОМ
Неврологическое обследование и оценка когнитивного статуса
Фундоскопия для выявления гипертонической ретинопатии
Пальпация и аускультация сердца, сонных и почечных артерий
Пальпация периферических артерий
Определение АД на обеих руках (как минимум однократно)
Определение лодыжечно-плечевого индекса
Вторичные гипертензии
Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома)
Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе
Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии
Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты
Признаки синдрома Кушинга (сочетание 2 или более симптомов):

  • Центральное ожирение
  • Проксимальная мышечная слабость
  • Подкожные кровоизлияния
  • Широкие и глубокие стрии
  • Необъяснимый остеопороз
  • Гипокалиемия
  • Вновь начавшийся СД
  • Аменорея
  • Инсиденталома надпочечника
Признаки акромегалии

  • Увеличение акральных частей тела
  • Укрупнение и огрубление черт лица
  • Потливость
Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром гипотиреоза):

  • Склонность к брадикардии
  • Плохая переносимость холода (зябкость)
  • Нарушения стула по типу запора
  • Диффузная алопеция
  • Раннее поседение волос
  • Дистрофии ногтевых пластин (важен факт появления в недавнем анамнезе, возможен неудачный опыт лечения у дерматолога)
  • Нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности)
Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром тиреотоксикоза):

  • Склонность к тахикардии (нарушения ритма в анамнезе — фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные тахикардии, частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии)
  • Плохая переносимость тепла
  • Потливость, кожа влажная, горячая
  • Потеря массы тела
  • Диарея
  • Нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности)
  • Глазные симптомы: Грефе — отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз. Кохера — отставание движения глазного яблока от такового верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем обнаруживается участок склеры между верхним веком и радужкой. Краузе — усиленный блеск глаз. Дальримпля — широкое раскрытие глазных щелей — «удивленный взгляд». Розенбаха — мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век. Штельвага — редкие и неполные мигательные движения всочетании с ретракцией верхнего века. Мебиуса — нарушение конвергенции. Меланодермия в области век (симптом Еллинека)
  • Эндокринная офтальмопатия — выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение песка в глазах, отечность век
  • Тремор пальцев вытянутых рук, иногда всего тела (симптом телеграфного столба)
Признаки гиперпаратиреоза:

  • Нефролитиаз
  • Вторичный остеопороз
  • Мышечная слабость
  • Боли в мышцах

 

 

  • Пальпировать пульс в покое для измерения его частоты и ритмичностиУУР BУДД 2
    • Всем пациентам с АГ
      • С целью выявления аритмий

→ Лабораторная диагностика

  • Общий (клинический) анализ крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови)УУР CУДД 5
    • Всем пациентам с АГ
    • С целью исключения вторичной гипертензии
  • Исследование уровня глюкозы в кровиУУР AУДД 2
    • Всем пациентам с АГ
    • Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска

Комментарий

  • При значениях глюкозы ≥ 6,1 ммоль/Л следует повторно определить ее уровень
  • Определение гликированного гемоглобина (НвА1с)
  • Диагноз СД устанавливают на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне:
    • Дважды определенный HbA1c или
    • Однократное определение HbA1c и однократное определение уровня глюкозы крови
  • При наличии СД показана стратификация пациента в категорию высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска
  • Исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле CKD-EPI
    • Всем пациентам с АГ
      • Для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска

Калькулятор СКФ

Комментарий

  • Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73м2 является значимым прогностическим фактором при АГ
  • Общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально)УУР BУДД 2
    • Всем пациентам с АГ
      • Для выявления заболеваний почек и оценки СС риска

Комментарий

  • Повреждение почек является значимым прогностическим фактором при АГ
  • Суточная экскреция альбумина с мочой ≥30 мг/сут ассоциирована с повышенным риском осложнений ХБП
  • Исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в кровиУУР BУДД 2
    • Всем пациентам с АГ
      • Для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена назначается

Комментарий

  • Коррекция дислипидемии имеет положительным эффект на СС риск у пациентов с АГ
  • Исследование уровня калия и натрия в кровиУУР CУДД 5
    • Всем пациентам с АГ
      • Для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ

Комментарий

  • Выполняется в связи с доказанной взаимосвязью между уровнем калия и натрия сыворотки крови и уровнем АД
  • Исследование уровня мочевой кислоты в кровиУУР AУДД 2
    • Всем пациентам с АГ
      • Для выявления гиперурикемии используется

Комментарий

  • Уровень мочевой кислоты является значимым прогностическим фактором при АГ,
  • Есть доказанная связи между гиперурикемией и повышением сердечно-сосудистой смертности
  • Исследование уровня общего белка, общего билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в кровиУУР CУДД 5
    • Всем пациентам с АГ
      • Для исключения сопутствующей патологии

→ Инструментальная диагностика

  • Проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы)УУР BУДД 1
    • Всем пациентам с АГ
      • Для выявления ГЛЖ и определения СС риска

  • Комментарий

    • ГЛЖ на ЭКГ
      • Индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 >35 мм)
      • Амплитуда зубца R в отведении aVL ≥ 11 мм
      • Корнельский вольтажный индекс (RaVL+SV3) >20 мм для женщин, (RAVL+SV3) >28 мм для мужчин
      • Корнельское произведение (RAVL+SV5) мм х QRS мс> 2440 мм х мс
  • Проведение ЭхоКГ УУР BУДД 2
    • Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка
      • Для выявления ГЛЖ

 

  • Эхокардиографические критерии для диагностики изменений левых отделов сердца 

Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка, концентрического ремоделирования, размеров полости левого желудочка

Параметр Расчет Пороговое значение
ГЛЖ Масса ЛЖ/рост2,7 (г/м2,7) >50 (мужчины)
>47 (женщины)
ГЛЖ Масса ЛЖ/ППТ (г/м2) >115 (мужчины)
>95 (женщины)
Концентрическое ремоделирование ЛЖ ОТС ≥0,43 (при нормальной массе миокарда ЛЖ)
Увеличение размеров ЛЖ КДД ЛЖ/рост (см/м) >3,4 (мужчины)
>3,3 (женщины)

  • Проведение мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии грудной аорты с ЭКГ синхронизацией с контрастомУУР CУДД 5
    • Пациентам с АГ при наличии на ЭхоКГ признаков расширения аорты от 40 мм и выше
      • Для исключения аневризмы аорты и ее диссекции
  • Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерийУУР BУДД 1
    • Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела
    • Мужчинам старше 40 лет
    • Женщинам старше 50 лет
    • Пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском
      • Для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий

  • Комментарий

    • Атеросклеротическая бляшка
      • Локальное утолщение стенки на >50% по сравнению с толщиной стенки сосуда в ближайших участках, или как локальный участок сосудистой стенки с КИМ >1,5 мм, выступающий в просвет
  • Определение ЛПИУУР BУДД 2
    • Пациентам с симптомами значимого атеросклероза артерий нижних конечностей или пациентам умеренного риска, у которых положительные результаты данного исследования приведут к изменению категории риска
      • В целях уточнения категории риска

Комментарий

  • При постановке на диспансерный учет при наличии технической возможности показано измерение скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном участке артериального русла, в последующем по показаниям, но не реже 1 раза в 3 года при отсутствии достижения целевых значений АД
  • Проведение УЗИ почек и дуплексного сканирования артерий почекУУР BУДД 1
    • Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ
      • С целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий
  • Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмологаУУР CУДД 4
    • Пациентам с АГ 2–3-й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и АГ
      • С целью проведения офтальмоскопии (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва)
      • Для выявления гипертонической ретинопатии

Комментарий

  • Обнаружение кровоизлияний в сетчатку, микроаневризм, твердых экссудатов, папиллоэдемы указывает на тяжелую гипертоническую ретинопатию и значимо коррелирует с плохим прогнозом
  • Фундоскопия показана для экспертизы трудоспособности или определения годности к военной службе
  • КТ или МРТ головного мозгаУУР AУДД 1
    • Пациентам с АГ при наличии неврологических симптомов и/или когнитивных нарушений
      • Для исключения инфарктов мозга, микрокровоизлияний и повреждений белого вещества и других патологических образований

Комментарий

  • Гиперинтенсивные очаги в белом веществе головного мозга и бессимптомные инфаркты ассоциированы с прогрессированием когнитивной дисфункции и повышением риска инсульта в связи с дегенеративной и сосудистой деменцией
  • Прицельная рентгенография органов грудной клеткиУУР CУДД 5
      • Всем пациентам с АГ
        • Для уточнения состояния малого круга кровообращения и выявления легочного застоя
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полостиУУР CУДД 5
    • Всем пациентам с АГ
      • Для исключения сопутствующей патологии

→ Иная диагностика

  • Иные диагностические исследования в рамках диагностики АГ не предусмотрены
  • Расширение диагностических исследований по решению врача в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента
  • Оценка когнитивных функций УУР AУДД 1
    • У пожилых пациентов с анамнезом, позволяющим предположить ранний когнитивный дефицит

Лечение

  • Решение о тактике лечения следует принимать в зависимости от исходного уровня АД и общего сердечно-сосудистого риска

Начало антигипертензивной терапии (изменение образа жизни и лекарственные препараты) при различных значениях АД, измеренного в медицинском учреждении

  • Мероприятия по изменению (оздоровлению) образа жизниУУР BУДД 1
    • Всем пациентам с АГ 1-й степени
      • С целью нормализации АД и коррекции факторов риска

Комментарий

  • Подробнее в разделе «Немедикаментозное лечение АГ»

→ Показания к антигипертензивной терапии

  • Показания к началу антигипертензивной терапии в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний
Возраст Пороговое значение САД (мм рт. ст.) Пороговое значение ДАД, измеренного в медицинском учреждении (мм рт. ст.)
АГ + СД + ХБП + ИБС + Инсульт/ТИА
18–64 года ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥90
65–79 лет ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥90
≥80 лет ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥90
Пороговое значение ДАД, измеренного в медицинском учреждении (мм рт. ст.) ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90
  • Начать антигипертензивную терапию УУР AУДД 1
    • У пациентов с АГ 18-79 лет
    • При уровне АД ≥140 и/или ≥90 мм рт.ст
  • Начать антигипертензивную терапию
    • У пациентов с АГ ≥80 лет
    • При уровне САД ≥160 мм рт.ст.

Комментарий

  • Можно рассмотреть более низкие значения САД (140-159 мм рт.ст.) для инициации АГТ
  • У пациентов с синдромом старческой астении при определении показаний для начала АГТ на основании САД и ДАД целесообразен индивидуальный подход
  • Незамедлительное начало антигипертензивной лекарственной терапии УУР AУДД 1
    • Пациентам с АГ 2-й или 3-й степени
    • При любом уровне СС риска
      • Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений, СС смерти одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни
  • Начинать антигипертензивную лекарственную терапию УУР AУДД 1
    • Пациентам с АГ 1-й степени, относящимся к категориям низкого/умеренного риска без признаков ПОМ
    • Если у них сохраняется повышенное АД, несмотря на мероприятия по изменению образа жизни в течение 3 месяцев

  • Незамедлительное начало антигипертензивной лекарственной терапии одновременно с рекомендациями по изменению образа жизниУУР AУДД 1
    • Пациентам с АГ 1-й степени, относящимся к категории высокого риска
    • При неосложненной АГ или при наличии ПОМ

  • Начало АГТУУР AУДД 1
    • Пациентам с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.)
    • При очень высоком уровне СС риска вследствие наличия ССЗ (особенно ИБС)

 

    • Шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска

 

 

  • Изменение образа жизни и АГТ  при хорошей переносимостиУУР AУДД 1
    • Пожилым пациентам (>65 лет, но не >79 лет), находящимся в удовлетворительном физическом состоянии (без синдрома старческой астении)
    • САД — АГ 1-й степени (140–159 мм рт. ст.)
  • Не следует отменять антигипертензивную лекарственную терапиюУУР AУДД 1
    • У пациентов ≥80 лет
    • При условии
    • Терапия хорошо переносится
    • Не сопровождается ортостатической гипотонией, развитием/усугублением гериатрических синдромов и снижением функционального статуса 
      • В связи с доказанными преимуществами в отношении СС смертности

→ Целевые уровни артериального давления

  • В качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости — до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. или нижеУУР AУДД 1
    • Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска
      • В связи с доказанными преимуществами в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений
  • Снижать САД до значений 120–<130 мм рт. стУУР AУДД 1
    • Пациентам моложе 65 лет, получающим АГТ
      • В связи с доказанным влиянием вмешательства на СС риск
  • Снижать САД первично до целевых значений <140 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости до <130 мм рт.стУУР AУДД 1
    • Пациентам 65-79 лет без старческой астении, получающим АГТ, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ
  • Снижать САД первично до целевых значений 140-150 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости до 130-139 мм рт.ст., но с осторожностью, если исходное ДАД <70 мм рт.стУУР AУДД 1
    • Пациентам 65-79 лет с ИСАГ
  • Снижать САД первично до целевых значений 140-150 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости до 130-139 мм рт.ст., но с осторожностью, если исходное ДАД <70 мм рт.стУУР AУДД 1
    • Пациентам ≥80 лет с ИСАГ

Комментарий

  • У пожилых пациентов с ИСАГ показаны преимущества АК и тиазидные/тиазидоподобных диуретиков, однако, при наличии дополнительных показаний могут использоваться все другие основные классы лекарственных препаратов
  • Большинству пациентов с ИСАГ без синдрома старческой астении показана инициация АГТ с двухкомпонентной комбинации
  • У большинства пациентов >80 лет и/или с синдромом старческой астении показана инициация АГТ с монотерапии
  • В целом у пациентов с синдромом старческой астении показан индивидуальный подход
  • Снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. стУУР BУДД 1
    • Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний

Целевые значения АД, измеренного в медицинском учреждении, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний

Возрастные группы Целевое САД (мм рт.ст.)
АГ + СД + Инсульт/ТИА + ИБС + ХБП
18-64 года <130 при переносимости
Не <120
≥ 65 лет* 130–139 при переносимости
Целевое ДАД (мм рт.ст.) <80 для всех пациентов

* Продемонстрирована целесообразность и безопасность более низких целевых показателей АД для пациентов старше 75 лет
** Относится к пациентам с инсультом в анамнезе, а не к показателям АД в остром периоде инсульта

Комментарий

  • Не следует намеренно снижать АД ниже установленной границы безопасности
  • В общей популяции пациентов с АГ нет необходимости в коррекции лечения при уровне САД <120 мм рт. ст. и ДАД <70 мм рт. ст. при его хорошей переносимости
  • Целевые значения при терапии, проводимой под контролем методов ДМАД или СМАД, в настоящее время окончательно не установлены

Определение артериальной гипертензии в зависимости от метода измерения АД: измеренного в медицинском учреждении, СМАД или ДМАД

Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
АД, измеренное в медицинском учреждении а ≥140 и/или ≥90
Амбулаторное АД
Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85
Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70
Среднее за 24 часа ≥130 и/или ≥80
Среднее при домашних измерениях ≥135 и/или ≥85
Соответствующие значения САД/ДАД для клинического, ДАД, дневного, ночного и 24-часового СМАД
Клиническое АД ДМАД* Среднедневное АД (СМАД) Средненочное АД (СМАД) Среднесуточное (СМАД)
120/80 120/80 120/80 100/65 115/75
130/80 130/80 130/80 110/65 125/75
140/90 135/85 135/85 120/70 130/80
160/100 145/90 145/90 140/85 145/90

ДАД – диастолическое артериальное давление; ДМАД – домашнее мониторирование АД; САД – систолическое артериальное давление; СМАД – суточное мониторирование АД.
Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий

  • Снижение интенсивности терапии можно рассмотреть у пациентов ≥80 лет при уровне САД <120 мм рт.ст., при наличии тяжелой ортостатической гипотензии или выраженной старческой астении
  • У пожилых пациентов необходим регулярный мониторинг наличия ортостатической гипотензии даже при отсутствии симптомов, а также оценка функционального статуса и когнитивной функции
  • При снижении функциональных возможностей, способности к самообслуживанию и/или развитии деменции лечение подбирается индивидуально

→ Немедикаментозное лечение АГ

  • Мероприятия по изменению образа жизни показаны всем пациентам с АГ
  • Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют снижению АД, уменьшают потребность в антигипертензивных средствах (АГП) и повышают их эффективность, позволяют осуществлять коррекцию ФР, проводить первичную профилактику АГ у пациентов с высоким нормальным АД и имеющих ФР
  • Ограничение употребления соли до <5 г в суткиУУР AУДД 1
    • Всем пациентам с АГ
      • Для улучшения контроля заболевания

Комментарий

  • Избыточное потребление соли может играть существенную неблагоприятную роль в развитии рефрактерной АГ
  • Уменьшение ее потребления до 5 г/сутки у пациентов АГ ведет к снижению САД на 4–5 мм рт. ст
  • Ограничить употребления алкоголя (менее 14 единиц в неделю для мужчин, менее 8 единиц в неделю для женщин) и избегать хронического злоупотребления алкоголемУУР AУДД 1
    • Всем пациентам с АГ
      • Для улучшения контроля заболевания

Комментарий

  • Одна единица употребления алкоголя
    • 10 мл или 8 г чистого спирта
    • 125 мл вина
    • 250 мл пива
  • Оптимальным является полный отказ от употребления алкоголя
  • Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мясаУУР AУДД 1
    • Всем пациентам с АГ для улучшения метаболических показателей

Комментарий

  • Необходимо увеличение потребления растительной пищи, содержания в рационе калия, кальция (в овощах, фруктах, зерновых) и магния (в молочных продуктах), а также уменьшение потребления жиров животного происхождения
  • Употребление рыбы не реже двух раз в неделю и 300–400 г в сутки свежих овощей и фруктов
  • Потреблять калий в дозе около 3500 мг/суткиУУР AУДД 1
    • Всем пациентам с АГ
      • Для достижения целевых показателей АД

Комментарий

  • Следует избегать чрезмерного потребления калия
  • Диеты, богатые калием(диета DASH), предпочтительнее использования таблеток калия
  • Хорошими источниками диетического калия являются фрукты и овощи, а также нежирные молочные продукты, отборная рыба и мясо, орехи и продукты из сои
  • Четыре-пять порций фруктов и овощей обычно содержат от 1500 до >3000 мг калия
  • Контролировать массу тела УУР AУДД 1
  • Достижение ИМТ в пределах 20–25 кг/м2
  • Окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин
    • Всем пациентам с АГ
      • Для предупреждения развития ожирения
      • С целью снижения АД и уменьшения СС риска

Комментарий

  • Уменьшение массы тела на 5–10% от исходной приводит к достоверному снижению риска развития ССО
  • Регулярные аэробные физические упражненияУУР AУДД 3
  • Не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю
    • Всем пациентам с АГ
      • В связи с доказанным положительным эффектом на уровень СС смертности

Комментарий

  • Умеренные аэробные нагрузки (ходьба, скандинавская ходьба, езда на велосипеде, плавание, фитнес)
  • Прекращение куренияУУР AУДД 2
  • Психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения
    • Всем пациентам с АГ
      • В связи с доказанным негативным эффектом курения на уровень смертности

→ Медикаментозная терапия АГ

Общие принципы медикаментозной терапии

 

  • Основой антигипертензивной терапии 5 классов АГП
    • Ингибиторы АПФ (ИАПФ)
    • Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА)
    • Бета-адреноблокаторы (ББ)
    • Блокаторы кальциевых каналов (АК)
    • Диуретики (тиазидные — гидрохлоротиазид**, и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид**)

Противопоказания к назначению отдельных классов антигипертензивных средств

Препараты Противопоказания Использовать с осторожностью
Диуретики (тиазидные/ тиазидоподобные, например, хлорталидон и индапамид**) Гипонатриемия
ХБП из-за обструктивной уропатии
Аллергия на сульфонамиды		 Метаболический синдром
Нарушение толерантности к глюкозе
Беременность
Гиперкальциемия
Гипокалиемия
Гиперурикемия и подагра (на фоне приема следует мониторировать уровень мочевой кислоты Транзиторное повышение мочевой кислоты не требует отмены диуретика)
Рак с метастазами в кости
АМКР Тяжелая гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л)
рСКФ < 30 мл/мин/1,73м2		 Прием препаратов зависящих от Р-ГП или CYP3A4 (для эплеренона)
Агонисты имидазолиновых рецепторов. Вследствие отсутствия опыта применения, следует избегать приема у пациентов с сопутствующей «перемежающейся» хромотой, болезнью Рейно, болезнью Паркинсона, эпилепсией, глаукомой и депрессией Выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин.) или тяжелая брадиаритмия, включая синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярную блокаду II и III степени; гемодинамически значимые нарушения ритма сердца; острая и хроническая СН; возраст до 18 и старше 75 лет; клиренс креатинина менее 30мл/мин и/или креатинин плазмы крови более 160 мкмоль/л; — дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция; прием трициклических антидепрессантов
Бета-адреноблокаторы Тяжелая бронхиальная астма
Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени
Брадикардия (ЧСС <60 в минуту)		 Бронхиальная астма
Метаболический синдром
Нарушение толерантности к глюкозе
Спортсмены и физически активные лица
Антагонисты кальция (производные дигидропиридина) (АТХ «Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды») Тахиаритмии
Сердечная недостаточность (с низкой ФВ, ФК III–IV)
Ранее существующие выраженные отеки н/к
Антагонисты кальция (верапамил**, дилтиазем) Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада высокой степени
Выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%)
Брадикардия (ЧСС <60 в минуту)
Прием препаратов зависящих от гликопротеина Р или CYP3A4		 Запоры
Ингибиторы АПФ Беременность
Ангионевротический отек в анамнезе
Гиперкалиемия (уровень калия >5,5 ммоль/л)
Двусторонний стеноз почечных артерий		 Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию
БРА Беременность
Гиперкалиемия (уровень калия >5,5 ммоль/л)
Двусторонний стеноз почечных артерий		 Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию
Альфа-адреноблокаторы Ортостатическая гипотензия (в т.ч. в анамнезе), хронические инфекционные заболевания мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, анурия, сопутствующая обструкция мочевыводящих путей, прогрессирующая почечная недостаточность; тяжелая печеночная недостаточность (опыт применения недостаточен) Беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет
  • В качестве стартовой терапии комбинация АГП, предпочтительно фиксированнаяУУР AУДД 1
  • Предпочтительные комбинации для большинства пациентов должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик
    • Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении)
      • Для улучшения приверженности к терапии

 

Алгоритм стандартного лечения АГ I–II стадий

  • Этот алгоритм подходит для большинства пациентов с ПОМ, а также может быть использован при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью, СД или заболеваниями периферических артерий

 

Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ФП

ПОАК должны быть назначены по показаниям в соответствии с оценкой риска по CHA2DS2Vasc при отсутствии противопоказаний

Комментарий

  • Большинству пациентов для контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов
  • Комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата
  • Рациональные комбинации АГП
    • ИАПФ + диуретик
    • БРА + диуретик
    • ИАПФ + АК
    • БРА + АК
    • Дигидропиридиновый АК + ББ
    • АК + диуретик
    • ББ + диуретик
  • Могут быть использованы и другие комбинации пяти основных классов антигипертензивных средств при наличии индивидуальных показаний
  • Врач имеет право назначать любой АГП, который зарегистрирован для лечения АГ в РФ, как в монотерапии, так и в комбинации. При этом отклонение от стандартных схем терапии требует соответствующего объяснения в истории болезни
  • Запрещенные комбинации
    • Комбинация двух иРААС
    • АРНИ+ИАПФ
    • АРНИ+БРА и ББ с недигидропиридиновым АК
  • Фиксированные комбинации повышают приверженность к лечению
  • Если у пациента достигнут целевой уровень АД в пределах установленных значений и наблюдается хорошая приверженность к лечению на монотерапии, то нет необходимости его перевода на фиксированные комбинации
  • Свободные комбинации могут быть использованы по организационным соображениям, с целью обеспечения доступности препаратов для пациента
  • Пациентам можно советовать принимать АГП утром или вечером, поскольку время приема не влияет на сердечно-сосудистые исходы, но влияет на приверженность
  • Шаги АГТ предполагают возможность или использования более высоких дозировок в комбинации, или переход на альтернативную двухкомпонентную комбинацию с применением препаратов с другим механизмом действия, или сразу переход на 3-компонентную схему лечения
  • Оба подхода допустимы на этапе 2-компонентной схемы, но они должны обеспечить достижение целевого АД <140/90 мм рт.ст. в течение 3 месяцев, а при условии хорошей переносимости АД <130/80 мм рт.ст. с шагом титрации дозы приблизительно 2-4 недели
  • На 1 шаге терапии необходимо назначать препараты в оптимальных терапевтических дозах, которые могут обеспечить достижение целевого АД в указанные сроки
  • При недостижении целевого АД рациональным будет переход на следующий шаг
  • До перехода на 4-компонентную схему необходимо использование трех препаратов в максимальных дозах при хорошей переносимости
  • В случаях резистентной АГ при добавлении каждого нового препарата необходимо контролировать их эффективность, и неэффективные АГП следует отменять, а не сохранять в рамках постепенного усиления многокомпонентной АГТ
  • Используемые комбинации трех АГП
    • ИАПФ + АК + диуретик
    • БРА + АК + диуретик
  • Комбинации, при наличии особых условий
    • ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ
    • БРА + дигидропиридиновый АК + ББ
    • ИАПФ + диуретик + ББ
    • БРА + диуретик + ББ

 

Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ИБС

Целевое ЧСС <80 уд/мин. При непереносимости или противопоказаниях рассмотреть назначение недигидропиридиновых АК на любой стадии

 

Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ФП

ПОАК должны быть назначены по показаниям в соответствии с оценкой риска по CHA2DS2Vasc при отсутствии противопоказаний.

    • Дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ
  • Целевые уровни АД являются необходимыми для достижения в каждой подгруппе пациентов
  • Важнейшим принципом их достижения является соблюдение безопасности и сохранения качества жизни пациента
  • Скорость достижения целевых значений и степень снижения АД может быть скорректирована у конкретного пациента в зависимости от конкретной клинической ситуации
  • Плохая переносимость снижения АД может быть основанием для более медленной титрации доз и числа назначаемых препаратов
  • При хорошей переносимости АД, может быть снижено до более низких значений, чем указано в среднем
  • Недостижение целевого АД в указанные сроки не является ошибочным, если это продиктовано клинической необходимостью
  • Если врач считает, что препятствием к достижению целевого АД является плохая приверженность пациента, это должно находить отражение в медицинской документации и должны быть предприняты и зафиксированы меры по повышению приверженности
  • Тройная комбинацияУУР BУДД 1
  • иРААС с АК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком
  • Предпочтительно в форме фиксированной комбинации
    • Пациентам, не достигшим целевого АД на фоне двойной комбинированной терапии

 

Алгоритм стандартного лечения АГ I–II стадий

  • Этот алгоритм подходит для большинства пациентов с ПОМ, а также может быть использован при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью, СД или заболеваниями периферических артерий

 

Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ФП

ПОАК должны быть назначены по показаниям в соответствии с оценкой риска по CHA2DS2Vasc при отсутствии противопоказаний

Комментарий

  • Пациентам с АГ, не достигшим целевого АД на фоне тройной полнодозовой комбинированной терапии, следует продлить лечение в соответствии с рекомендациями для резистентной АГ (см раздел 3.6.11.)
  • Не показано назначение комбинации двух иРААС УУР AУДД 1
    • Всем пациентам с АГ
    • Вследствие повышенного риска развития гиперкалиемии, гипотензии и ухудшения функции почек

Лекарственные средства для лечения артериальной гипертензии

 

  • Принципы ВОЗ по ответственному применению лекарственных средств
    • Состояние пациента правильно диагностировано
    • Наиболее подходящее лекарство назначается в правильной дозе и форме для данного конкретного пациента
    • Пациент (и система здравоохранения) могут позволить себе это лекарство и обеспечить его прием в течение достаточного времени
    • Пациент хорошо информирован о лекарстве, понимает важность назначенного лечения и принимает лекарства как требуется
    • Приверженность и компетентность врачей, медсестер, фармацевтов и пациентов, а также политиков и профессиональных ассоциаций
  • Индивидуально подобранная антигипертензивная терапия с учетом предпочтений пациентов, при ее высокой эффективности и хорошей переносимости может быть продолжена

 

Основные классы антигипертензивных средств

  • Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему
    • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА)
      • Наиболее часто используемых классов АГП
      • Снижают альбуминурию в большей степени, чем другие АГП, и эффективно замедляют прогрессирование диабетической и недиабетической ХБП
      • Доказано снижают риск терминальной ХБП
      • Эффективно предотвращают или приводят к обратному развитию ПОМ на фоне соответствующего снижения АД
      • Снижают риск пароксизмов ФП
      • Показаны пациентам с перенесенным ИМ, ХСНнФВ
      • У представителей негроидной расы ИАПФ ассоциированы с умеренным повышением риска ангионевротического отека — следует отдавать предпочтение БРА
      • Не показано назначение ИАПФ и БРА при высокой гиперкалиемии (≥5,5 ммоль/л), двухстороннем стенозе почечных артерий, стенозе почечной артерии единственной почки, у беременных и кормящих женщин, при ангионевротическом отеке в анамнезе
  • Блокаторы кальциевых каналов
    • Не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен
    • Оказывают антиангинальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов
    • Обладают большим эффектом в отношении профилактики инсультов
    • Менее эффективны в отношении профилактики СНнФВ
    • Не показано (абсолютное противопоказание)
      • При атриовентрикулярной блокаде 2–3-й степени
      • ХСН с низкой ФВ ЛЖ
    • Для дигидропиридиновых АК абсолютных противопоказаний нет
  • Тиазидные диуретики (тиазиды) и тиазидоподобные диуретики
    • Выраженный антигипертензивный эффект
    • Более эффективно предотвращают СН, чем другие классы препаратов
    • Можно назначать равноценное использование тиазидов, хлорталидона и индапамида
    • И тиазидные, и тиазидоподобные диуретики снижают уровень сывороточного калия
    • Могут способствовать повышению инсулинорезистентности и риска развития СД
    • Снизить негативное влияние тиазидов на метаболизм глюкозы можно добавлением калийсберегающего диуретика
    • При ожирении тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут быть особенно эффективны
    • Применять с осторожностью при гиперурикемии и подагре
      • Мониторировать уровень мочевой кислоты
      • Транзиторное повышение мочевой кислоты не требует отмены диуретика
    • Снижение антигипертензивной эффективности при СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2
    • При СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 неэффективны
    • Тиазидные/тиазидоподобные диуретики противопоказаны при почечной недостаточности с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин
      • Следует использовать «петлевые» диуретики
    • В индивидуальном порядке назначение петлевых диуретиков можно рассматривать при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2
  • Назначение низких доз тиазидных или тиазидоподобных диуретиков в составе комбинированной терапии с БРА или ИАПФ и АКУУР AУДД 1
    • У пациентов, не достигших целевого АД при приеме моно- или комбинированной АГТ, не включавшей диуретики
    • Для усиления антигипертензивной эффективности и достижения целевого АД

Комментарий

  • Тиазидные и тиазидоподобные диуретики при ХБП в качестве терапии первых шагов, если расчетная СКФ составляет ≥30 мл/мин/1,73 м2
  • При резистентной АГ и СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 одним из вариантов 4 шага терапии является добавление хлорталидона или другого тиазидного или тиазидоподобного диуретика
  • Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ХБП
1. У пациентов с ХБП, получающих антигипертензивную терапию, особенно ИАПФ или БРА, можно ожидать повышения уровня креатинина. Значительное повышение уровня креатинина на фоне назначения иРААС требует обследования пациента для исключения реноваскулярного заболевания 2. Т/ТП — тиазидный или тиазидоподобный диуретик 3. Риск гиперкалиемии при назначении спиронолактона**, особенно при исходной СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 и уровне калия 4,5 ммоль/л

Во всех случаях титровать до полной дозировки при переносимости

  • Бета-адреноблокаторы
    • АГЭ ББ обусловлена их способностью блокировать β1- и β2-адренорецепторы и уменьшать адренергическое влияние на сердце (снижение частоты и силы сердечных сокращений), а также снижать секрецию ренина (блокада β1-рецепторов юкстагломерулярного аппарата)
  • ББ
    • При наличии особых клинических ситуаций
    • Стенокардия
    • Перенесенный инфаркт миокарда
    • Сердечная недостаточность
    • Для контроля ЧСС при ФП
      • В качестве антигипертензивной терапии

 

Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ИБС

Целевое ЧСС <80 уд/мин. При непереносимости или противопоказаниях рассмотреть назначение недигидропиридиновых АК на любой стадии

 

Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ФП

ПОАК должны быть назначены по показаниям в соответствии с оценкой риска по CHA2DS2Vasc при отсутствии противопоказаний

Комментарий

  • Предпочтительные ситуации для их назначения
    • Симптомная стенокардия напряжения
    • Перенесенный ИМ
    • ХСН с низкой фракцией выброса
    • ФП
    • Аневризма аорты
    • Контроль ЧСС
    • Лечение АГ у женщин детородного возраста, особенно планирующих беременность
  • У физически активных пациентов и при наличии у них МС, НТГ показаны ББ с вазодилатирующим эффектом, не оказывающие отрицательного влияния на инсулинорезистентность
  • Абсолютные противопоказания
    • Синоатриальная, атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени
    • Синдром слабости синусового узла
    • Бронхиальная астма

 

Новые классы антигипертензивных средств

  • Антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы, АРНИ)
    • Представитель класса – валсартан+сакубитрил
      • Валсартан обеспечивает блокаду АТ1 рецепторов и уменьшает гиперактивацию РААС
      • Сакубитрил блокирует фермент неприлизин (нейтральная эндопептидаза), который разрушает натрийуретические пептиды (НУП)
      • Может оказывать дополнительные органопротективные свойства
        • Уменьшение жесткости крупных артерий при систолической АГ
        • Дополнительный краткосрочный натрийурез/диурез
      • Валсартан+сакубутрил может применяться как альтернатива БРА у больных с резистентной АГ, когда стандартные подходы в виде сочетания БРА, АК и диуретиков с добавлением спиронолактона исчерпаны
      • Валсартан+сакубитрил можно комбинировать с АК, диуретиками и ББ
      • Комбинация валсартан+сакубитрил с иРААС является нерациональной
      • Совместное применение с ИАПФ запрещено
      • Валсартан+сакубитрил можно применять лишь спустя 36 часов после окончания терапии ИАПФ
  • АРНИУУР BУДД 2
    • У пациентов с АГ и ХСН ниже нормальной ФВ
      • В качестве антигипертензивной терапии
      • Для снижения риска СС событий и госпитализаций по причине СН

Комментарий

  • Назначение при сочетании АГ и ХСН соответсвуют клиническим рекомендациям по лечению ХСН
  • АРНИ не показаны для рутинного применения при АГ
  • Может рассматриваться как препарат резерва
    • Для применения при резистентной гипертензии
    • При неэффективности остальных препаратов
    • При наличии преимущественных клинических ситуаций для его назначения

 

Другие (дополнительные) классы АГП

  • Не показаны для рутинного применения при АГ
  • Препараты резерва для применения
    • При резистентной гипертензии
    • При неэффективности или плохой переносимости основных препаратов
  • Антагонисты альдостерона (антагонисты минералокортикоидных рецепторов)
    • Имея стероидную структуру, конкурентно по отношению к альдостерону, связываются с его рецепторами, блокируя биологические эффекты альдостерона
    • Cпиронолактон оказывает положительный эффект при сердечной недостаточности и резистентной АГ
    • Для лечения АГ используются низкие суточные дозы АМКР (25–50 мг)
    • Не показаны (абсолютное противопоказание)
      • При нарушении функции почек с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
  • Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин)
    • Стимулируют имидазолиновые рецепторы, расположенные в вентролатеральном отделе продолговатого мозга
    • Повышает чувствительность тканей к инсулину у пациентов с избыточной массой тела, мягкой АГ, инсулинорезистентностью и нарушением углеводного обмена
    • Назначение агонистов имидазолиновых рецепторов на более ранних этапах должно быть обосновано лечащим врачом
    • Не показаны (абсолютное противопоказание)
      • При синдроме слабости синусового узла
      • При синоатриальной, атриовентрикулярной блокаде 2–3-й степени
      • При выраженной брадикардии с ЧСС менее 50 в минуту
      • При острой и хронической СН
  • Альфа-адреноблокаторы
    • Улучшают углеводный и липидный обмены, повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают почечную гемодинамику
    • Вызывают постуральную гипотензию
    • С осторожностью применяют
      • У пациентов с диабетической нейропатией
      • У пациентов старше 65 лет
      • При ХСН
    • Предпочтительное показание — наличие у пациентов с АГ доброкачественной гиперплазии предстательной железы
    • Альфа-адреноблокаторы показаны 
      • При резистентной АГ (подробнее в разделе 3.6.11.)
      • В качестве четвертого препарата к комбинации ИАПФ/БРА, АК, диуретика (при непереносимости спиронолактона)

→ Аппаратное лечение артериальной гипертензии

  • Денервация почечных артерий (трансаортальная радиочастотная абляция почечных артерий) УУР AУДД 2
    • У пациентов с резистентной АГ и СКФ >40 мл/мин/1,73 м2
      • Как дополнительный метод лечения

Комментарий

  • Выполняется для предотвращения влияния симпатической нервной системы на почечное сосудистое сопротивление, высвобождение ренина и реабсорбцию натрия
  • Дополнение или альтернатива наращиванию интенсивности АГТ у пациентов с неконтролируемой резистентной АГ, подтвержденной при СМАД и при исключении вторичных причин

→ Лечение артериальной гипертензии в отдельных клинических ситуациях

Артериальная гипертензия и сахарный диабет

 

  • Начинать антигипертензивную терапию при значениях АД, измеренного в медицинском учреждении ≥140/90 мм рт. стУУР AУДД 1
    • Пациентам с АГ в сочетании с СД
  • В качестве целевого уровня снижать САД до значений 130 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. стУУР AУДД 1
    • Пациентам с АГ в сочетании с СД, получающим АГП
      • В связи с доказанными преимуществами в снижении СС риска
  • Целевой уровень ДАД у всех пациентов с АГ и СД составляет <80 мм рт. ст., но не ниже 70 мм рт. стУУР CУДД 5
    • Пациентам с АГ в сочетании с СД, получающим АГП
      • В связи с доказанными преимуществами в снижении СС риска
  • Начинать лечение с комбинации иРААС с АК или тиазидным/тиазидоподобным диуретикомУУР AУДД 2
    • Всем пациентам с АГ и СД
      • В связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска, а также нефропротективным потенциалом иРААС

 

Алгоритм стандартного лечения АГ I–II стадий

  • Этот алгоритм подходит для большинства пациентов с ПОМ, а также может быть использован при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью, СД или заболеваниями периферических артерий

Комментарий

  • Сочетание СД и АГ увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, инсульт, ИБС, ИМ, ХСН, атеросклероз периферических артерий, и способствуют увеличению СС смертности
  • При лечении пациентов АГ с СД необходимо контролировать все имеющиеся у пациента ФР, включая дислипидемию (назначение гиполипидемической терапии)

Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек

 

  • Начинать лечение (изменение образа жизни и лекарственную терапию) вне зависимости от наличия сахарного диабета при уровне АД, измеренного в медицинском учреждении, ≥140/90 мм рт. ст
    • Пациентам с ХБП

Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ХБП

1. У пациентов с ХБП, получающих антигипертензивную терапию, особенно ИАПФ или БРА, можно ожидать повышения уровня креатинина. Значительное повышение уровня креатинина на фоне назначения иРААС требует обследования пациента для исключения реноваскулярного заболевания 2. Т/ТП — тиазидный или тиазидоподобный диуретик 3. Риск гиперкалиемии при назначении спиронолактона**, особенно при исходной СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 и уровне калия 4,5 ммоль/л

Во всех случаях титровать до полной дозировки при переносимости

  • В качестве первичной цели снижать АД до значений <140/80 мм рт.стУУР BУДД 2
  • Далее большинству при хорошей переносимости, снижать САД, измеренное в условиях медицинского учреждения стандартизованным методом, до значений 130 мм рт. ст. и ниже
    • Пациентам с диабетической и недиабетической ХБП
      • В связи с доказанными преимуществами в снижении риска сердечно-сосудистых событий

Комментарий

  • Если пациент плохо переносит даже медленное, постепенное снижение САД до целевых значений, следует поддерживать САД на максимально низком, но переносимом для данного пациента уровне
  • иРААС УУР AУДД 1
    • При наличии альбуминурии высокой степени или протеинурии
      • В качестве компонента терапевтической стратегии
      • Как более эффективные препараты для уменьшения выраженности альбуминурии
  • Комбинация иРААС с АК или диуретиком (при ХБП 4 и 5 стадии – с петлевым диуретиком)УУР AУДД 1
    • Всем пациентам с АГ и ХБП
      • В качестве начальной терапии
      • В связи с наилучшим влиянием данных комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска

 

Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ХБП

1. У пациентов с ХБП, получающих антигипертензивную терапию, особенно ИАПФ или БРА, можно ожидать повышения уровня креатинина. Значительное повышение уровня креатинина на фоне назначения иРААС требует обследования пациента для исключения реноваскулярного заболевания 2. Т/ТП — тиазидный или тиазидоподобный диуретик 3. Риск гиперкалиемии при назначении спиронолактона**, особенно при исходной СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 и уровне калия 4,5 ммоль/л

Во всех случаях титровать до полной дозировки при переносимости

Комментарий

  • Адекватный контроль АД замедляет ее развитие ХБП
  • При уровне СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2 предпочтительны тиазидные или тиазидоподобные диуретики
  • У пациентов с СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 в индивидуальном порядке возможно назначение петлевых диуретиков
  • При СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 назначаются петлевые диуретики
  • При недостижении целевого АД на фоне тройной комбинации
    • У пациентов с СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2 — добавление спиронолактона под контролем функции почек и уровня калия
    • У пациентов с ХБП 4-5 стадий – добавление хлорталидона или другого Т/ТП диуретика

 

Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ХБП

1. У пациентов с ХБП, получающих антигипертензивную терапию, особенно ИАПФ или БРА, можно ожидать повышения уровня креатинина. Значительное повышение уровня креатинина на фоне назначения иРААС требует обследования пациента для исключения реноваскулярного заболевания 2. Т/ТП — тиазидный или тиазидоподобный диуретик 3. Риск гиперкалиемии при назначении спиронолактона**, особенно при исходной СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 и уровне калия 4,5 ммоль/л

Во всех случаях титровать до полной дозировки при переносимости

  • Для ведения пациентов, получающих почечную заместительную терапию гемодиализом, крайне важно точное и правильное измерение АД на периферических артериях
  • ДМАД более информативно, чем показатели АД перед сеансом гемодиализа
  • Пациентам, находящимся на гемодиализе, можно назначать все АГП, при этом их дозы зависят от стабильности гемодинамики и способности конкретного препарата проходить через диализные мембраны
  • Петлевые диуретики — препараты выбора среди диуретиков при терминальной ХБП
  • Необходимо контролировать уровни АД, креатинина и калия в течение 2-4 недель после начала использования или повышения дозы иРААС
    • Следует рассмотреть отмену/снижение дозы иРААС при снижении СКФ более чем, на 30% в течение 4 недель от начала лечения или увеличения дозы
    • Следует рассмотреть отмену/снижение дозы иРААС у пациентов с гипотензией, гиперкалиемией, а также у пациентов с ХБП 5 стадии с СКФ <15мл/мин/1,73м2 на фоне лечения иРААС
  • При использовании АМКР, особенно в комбинации с иРААС, необходим более тщательный контроль функции почек и уровня калия
  • Для снижения риска прогрессирования почечной патологии, смерти от сердечно-сосудистых и ренальных осложнений пациентам с диабетической и недиабетической ХБП следует рассмотреть назначение иНГЛТ-2
  • Финеренон может быть назначен пациентам с диабетической нефропатией и альбуминурией ≥30 мг/г при уровне СКФ ≥25 мл/мин/1,73 м2 и калия <5 ммоль/л для уменьшения выраженности альбуминурии

 

Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца

 

  • Медикаментозное лечение следует начинать в диапазоне высокого нормального АД (САД ≥130 или ДАД ≥80 мм рт.ст.)УУР AУДД 1
    • У взрослых пациентов с АГ и ИБС
      • Для снижения риска СС катастроф и смертности
  • Снижать САД до целевого уровня ≤130 мм рт. ст. при хорошей переносимости, но не <120 мм рт. стУУР AУДД 1
    • Пациентам моложе 65 лет, получающим антигипертензивную терапию
      • В связи с доказанными преимуществами в снижении риска СС событий

 

Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ИБС

Целевое ЧСС <80 уд/мин. При непереносимости или противопоказаниях рассмотреть назначение недигидропиридиновых АК на любой стадии

  • Снижать САД до целевых значений 130–139 мм рт. ст., а при хорошей переносимости – до <130 мм рт.стУУР AУДД 1
    • У пожилых пациентов с АГ 65-79 лет
  • Снижать ДАД до целевых значений <80 мм рт. ст., но не <70 мм рт. стУУР CУДД 4
    • У пожилых пациентов с АГ 65-79 лет
  • Применять препараты с документально подтвержденными благоприятными эффектами при ИБС, такие как ИАПФ (БРА, если они не переносятся) и ББУУР AУДД 1
    • Пациентам с АГ и ИБС
  • Назначение ББ и/или АКУУР AУДД 1
    • Пациентам с АГ и симптомами стенокардии

Комментарий

  • ББ обычно не следует комбинировать с недигидропиридиновыми АК (например, дилтиазем или верапамил)
  • У пациентов с ЧСС < 50 ударов в минуту ББ или недигидропиридиновые АК не должны быть инициированы
  • Лечение иРААС, ББ, АК УУР BУДД 2
    • Пациентам с АГ и ГЛЖ в сочетании с ишемией миокарда и отсутствием обструктивной болезни коронарных артерий (INOCA), включая пациентов с инфарктом миокарда без обструктивной болезни коронарных артерий (MINOCA)
      • Для снижения риска развития сердечной недостаточности и снижения СС риска

Артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка и сердечная недостаточность

 

  • Ингибиторы АПФ или АРНИ, ББ или АМКР (или комбинация) УУР BУДД 1
    • При ХСНнФВ
      • Для снижения риска смерти и госпитализаций из-за СН

Комментарий

  • Лечение пациентов с СН проводится согласно Клиническим рекомендациям «Хроническая сердечная недостаточность»
  • Ингибиторы АПФ/Валсартан+сакубитрил**, ББ, АМКР, дапаглифлозин**/эмпаглифлозин** (иНГЛТ-2) показаны в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной СН и сниженной ФВ ЛЖ (≤40%) для снижения госпитализации из-за СН и смерти
  • Данная терапия также безопасна у пациентов с ХСН с сохраненной и умеренно сниженной ФВЛЖ
  • Назначение амлодипинаУУР AУДД 2
    • У пациентов с АГ и ХСН
      • Для усиления АГТ при недостаточной антигипертензивной эффективности применения комбинации ИАПФ/ АРНИ, ББ, АМКР и диуретиков

Комментарий

  • АК не влияют на прогноз пациентов с СН и являются эффективными препаратами для лечения артериальной гипертонии
  • Короткодействующие дигидропиридиновые АК не используются 
  • Не показано назначение дилтиазема и верапамила УУР AУДД 2
    • Пациентам с АГ и ХСНнФВ
      • Из-за их отрицательного инотропного действия и риска ухудшения

Комментарий

  • Клинические исследования верапамила при СН практически отсутствуют в связи с его известным отрицательным инотропным действием и предупреждением производителей
  • Не показаны агонисты имидазолиновых рецепторовУУР AУДД 2
    • Пациентам с АГ и ХСНнФВ
      • Вследствие увеличения риска смерти
  • Не показано назначение альфа-адреноблокаторовУУР AУДД 2
    • Пациентам с АГ и ХСНнФВ
      • Для снижения уровня АД
      • Из-за возможной нейрогормональной активации, задержки жидкости и ухудшения клинической симптоматики

  • Комментарий

    • Не показаны к приему при СН
      • Тиазолидиндионы
      • НПВП
      • Ингибиторы ЦОГ 2
      • Антиаритмики I класса
      • Тройная блокада РААС
  • ДиуретикиУУР AУДД 1
    • Пациентам с ХСНнФВ и застойными явлениями
      • С целью устранения застойных явлений и уменьшения выраженности симптомов и признаков сердечной недостаточности
  • Назначение диуретиковУУР AУДД 1
    • У пациентов с ХСНунФВ и признаками задержки жидкости
      • С целью улучшения клинической симптоматики ХСН
  • АРНИ УУР AУДД 1
    • У пациентов с ХСНунФВ
      • С целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти
  • ИАПФ, ББ, разрешенных при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, и АМКРУУР CУДД 5
    • У пациентов с ХСНунФВ
      • С целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти
  • Дапаглифлозин/ эмпаглифлозинУУР AУДД 2
    • У пациентов с АГ и ХСНунФВ
      • С целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти

Комментарий

  • Осторожно у пациентов с эпизодами гипотензии в анамнезе или у пожилых пациентов
  • ИАПФ, ББ, АМКРУУР AУДД 1
    • У пациентов с АГ и ХСНсФВ
      • С целью снижения риска госпитализаций, связанных с обострением сердечной недостаточности

Комментарий

  • У пациентов с АГ и СН с сохранной функцией левого желудочка при назначении АГТ возможно использование всех основных лекарственных средств
  • ДиуретикиУУР BУДД 2
    • У пациентов с АГ и ХСНсФВ в эуволюмическом статусе, имеющих выраженные функциональные ограничения и тяжёлую диастолическую дисфункцию левого желудочка
      • Для улучшения клинической симптоматики СН
  • Дапаглифлозин/ эмпаглифлозинУУР AУДД 2
    • У пациентов с АГ и ХСНсФВ
      • С целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти

Комментарий

  • Осторожно у пациентов с эпизодами гипотензии в анамнезе или у пожилых пациентов
  • АРНИУУР BУДД 2
    • У пациентов с АГ и ХСНсФВ
      • С целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти
  • АМКРУУР BУДД 2
    • У пациентов с АГ и ХСНсФВ и уровнем NT-proBNP > 360 пг/мл
      • С целью снижения риска сердечно-сосудистой смерти, госпитализаций из-за СН и остановки сердца
  • иРААС в комбинации с АК или диуретикомУУР AУДД 1
    • Всем пациентам с ГЛЖ
      • В связи с доказанным влиянием на процессы ремоделирования ЛЖ
  • Снижать САД до значений 120–130 мм рт. стУУР AУДД 2
    • У пациентов с АГ и ГЛЖ моложе 79 лет
      • В связи с доказанными преимуществами в отношении снижения СС исходов и смертности

Артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий и другие аритмии

 

  • Обследовать для исключения АГ УУР CУДД 5
    • Всех пациентов с ФП
  • ББ (предпочтительно) или недигидропиридиновые АКУУР CУДД 5
    • Пациентам с АГ и ФП
      • При необходимости контроля ЧСС в качестве компонента АГТ

 

Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ФП

ПОАК должны быть назначены по показаниям в соответствии с оценкой риска по CHA2DS2Vasc при отсутствии противопоказаний

Комментарий

  • Целевые значения ЧСС не выше 110 в минуту в состоянии покоя
  • ПОАКУУР AУДД 1
  • ПОАК УУР CУДД 5
    • Пациентам с ФП
    • Имеющим 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc
    • Учитывая индивидуальные особенности и предпочтения пациента

Комментарий

  • ПОАК следует применять с осторожностью у пациентов со значительно повышенным АД (САД ≥180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥100 мм рт. ст.), при этом необходимо применить срочные меры для достижения контроля АД
  • Целью является снижение САД как минимум <140 мм рт. ст., ДАД <90 мм рт. ст
  • Целесообразно оценить возможность снижения САД до <130 мм рт. ст

Артериальная гипертензия и цереброваскулярная болезнь

 

  • Осторожное снижение цифр АД в условиях его непрерывного мониторированияУУР BУДД 2
    • В острейшем периоде подтвержденного геморрагического инсульта (<6 часов после начала симптомов)
    • У пациентов с исходным уровнем САД 150-220 мм рт. ст. безопасно снизить САД до уровня 140 мм рт. ст
    • Стремиться к минимальной вариабельности цифр АД в течение первых 24 часов после госпитализации
    • Не показано снижение цифр САД более, чем на 60 мм рт. ст. в течение первого часа
  • Осторожное снижение АД до уровня <180 мм рт. ст. с помощью в/в терапииУУР CУДД 5
    • Пациентам с внутримозговой гематомой ≥6 ч от начала симптомов при САД ≥220 мм рт. ст
      • Для улучшения функционального восстановления
  • Медленное, умеренное снижение АД на в/в терапии в течение нескольких часов, более предпочтительно, чем быстрое снижение <140/90 мм рт.стУУР CУДД 5
    • При САД <220 мм рт.ст
      • Для уменьшения распространения гематомы
  • Не показано рутинное снижение АД УУР AУДД 1
    • Пациентам c острым ишемическим инсультом и АД < 220/110 мм рт. ст
      • Для профилактики осложнений (в том числе гипоперфузии головного мозга)
  • Осторожно снизить АД и поддерживать на уровне <185/110 мм рт. ст. в течение как минимум 24 часов после тромболизисаУУР BУДД 3
    • Пациентам с острым ишемическим инсультом, которым планируется проведение внутривенной тромболитической терапии
      • В связи с доказанными преимуществами в отношении прогноза неврологического восстановления
  • Лекарственная терапия с целью снижения АД на 15% в течение первых суток после инсульта на основании оценки клинической ситуацииУУР CУДД 5
    • Пациентам с САД ≥ 220 и/или ДАД ≥120 мм рт. ст., которым не проводился тромболизис
  • Назначение АГТУУР BУДД 2
  • Сразу после транзиторной ишемической атаки (ТИА) и через несколько дней после ишемического инсульта
    • Пациентам с АГ, перенесшим острое цереброваскулярное нарушение
      • С целью сокращения риска повторного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)
  • Снижать САД до целевых значений 120–130 мм рт. стУУР BУДД 2
    • Всем пациентам с АГ после ишемического инсульта или ТИА моложе 65 лет
      • В связи с доказанными преимуществами в отношении снижения СС смертности
  • иРААС в сочетании с АК или тиазидоподобным диуретикомУУР AУДД 1
    • Всем пациентам с ЦВБ
      • Снижение риска инсульта

 

Алгоритм стандартного лечения АГ I–II стадий

Этот алгоритм подходит для большинства пациентов с ПОМ, а также может быть использован при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью, СД или заболеваниями периферических артерий

  • Комментарий

    • Применение этапной (ступенчатой) схемы снижения АД у пациентов АГ с ЦВБ
      • Хроническая ишемия мозга и/или ТИА/инсульт в анамнезе
      • Гемодинамически значимый стеноз магистральных брахиоцефальных артерий

Артериальная гипертензия у пациентов с заболеванием периферических артерий

 

  • АГТ с достижением целевого АД <140/90 мм рт. стУУР AУДД 1
    • Пациентам с АГ в сочетании с периферическим атеросклерозом, учитывая высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти
  • В качестве начальной терапии комбинация иРААС и АК или диуретика УУР AУДД 1
    • Всем пациентам с АГ в сочетании с атеросклерозом периферических артерий

 

Алгоритм стандартного лечения АГ I–II стадий

Этот алгоритм подходит для большинства пациентов с ПОМ, а также может быть использован при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью, СД или заболеваниями периферических артерий

  • АК и иРААСУУР AУДД 1
    • Пациентам с атеросклерозом сонных артерий
    • Более эффективно замедляют прогрессирование атеросклероза, чем диуретики и ББ

Комментарий

  • АГТ должна сочетаться с назначением гиполипидемических средств, согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена, и антитромбоцитарных препаратов
  • Снижение АД у пациентов с двусторонним стенозом сонных артерий следует проводить осторожно, начиная с монотерапии и тщательно отслеживая побочные эффекты
  • ББ в качестве АГТУУР CУДД 5
    • У пациентов с периферическим атеросклерозом
      • При наличии показаний к их применению для снижения выраженности симптоматики

Артериальная гипертензия у пациентов с заболеваниями легких

 

  • Не показано назначение ББУУР CУДД 5
  • Показано назначение иРААС и АК
    • Пациентам с АГ в сочетании с бронхиальной астмой (БА)
      • С целью достижения целевого уровня АД
      • В качестве стартовой АГТ

Комментарий

  • Пациентам с БА назначение петлевых и тиазидных диуретиков требует осторожности
  • ББ противопоказаны пациентам с БА
  • Применение АК у пациентов с БА безопасно и даже способствует снижению гиперреактивности бронхов и повышению бронходилатирующего эффекта β2-агонистов
  • Наравне с изменением образа жизни (в первую очередь — отказом от курения) в качестве стартовой АГТ предопочтительно использование иРААС и АК
  • Среди иРААС предпочтение следует отдавать БРА из-за риска развития кашля во время лечения иАПФ
  • Системное и длительное применение ГКС способствует повышению АД
  • При применении ингаляционных кортикостероидов подобные эффекты незначительны

Артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ сна

 

  • Применение CPAP (“сипап”) Терапия (от англ. Constant Positive Airway Pressure), заключающаяся в создании непрерывного положительного давления в дыхательных путях аппаратным методом
    • У пациентов с синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС)
      • Для улучшения контроля АГ

Комментарий

  • СОАС характеризуется периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях во время сна с последовательным снижением насыщения кислородом крови, грубой фрагментацией сна и выраженной дневной сонливостью
  • Признаки, позволяющие заподозрить СОАС
    • Беспокойный, «неосвежающий» сон
    • Учащенное ночное мочеиспускание
    • Дневная сонливость
    • Разбитость, утренние головные боли
    • Хроническая усталость
    • Снижение памяти и внимания
    • Громкий, прерывистый храп
    • Остановки дыхания во сне
    • Увеличение массы тела и снижение потенции
  • Для скрининга СОАС можно использовать опросник шкалы сонливости по Эпфорт (Epworth Sleepiness Scale), омпьютерную пульсоксиметрию

 

Шкала сонливости Эпворта (Epworth)

  • Насколько вероятно то, что вы можете задремать или уснуть в ситуациях, описанных ниже, по сравнению с ощущением обычной усталости
  • Речь идет об обычном вашем состоянии в последнее время. Даже если вы не были в подобных ситуациях в последнее время, то постарайтесь представить себе, как бы эти ситуации повлияли на вас. Используйте эту шкалу и выберете наиболее подходящее число для каждой ситуации

0 — никогда бы не заснул/не задремал

1 — очень небольшая вероятность заснуть или задремать

2 — вероятно, засну или задремлю

3 — большая вероятность заснуть или задремать

Шкала сонливости Эпворта (Epworth)
Когда сижу и читаю 0 1 2 3
Когда смотрю телевизор 0 1 2 3
Когда сижу и не произвожу никаких активных действий в общественном месте (например, в театре, на собрании) 0 1 2 3
Когда еду в машине в качестве пассажира в течение часа без остановки 0 1 2 3
Когда лежу днем и отдыхаю, если позволяют обстоятельства 0 1 2 3
Когда сижу и с кем-то разговариваю 0 1 2 3
Когда спокойно сижу после обеда (без алкоголя) 0 1 2 3
В машине, если она на несколько минут остановилась 0 1 2 3

Ключ (интерпретация):

1 — 6 баллов: Нормальный сон

7 — 8 баллов: Умеренная сонливость

9 — 24 баллов: Аномальная (возможно, патологическая) сонливость

  • Для постановки диагноза и оценки степени тяжести СОАС проводится респираторное или кардиореспираторное мониторирование
  • Золотой стандарт выявления СОАС — полисомнографическое исследование
  • Лечение пациентов с СОАС
    • Снижение веса у пациентов с ожирением
    • Отказ от курения
    • Прием транквилизаторов и снотворных препаратов
    • Проведение мероприятий, направленных на обеспечение свободного носового дыхания
    • CPAP терапия

Артериальная гипертензия в периоперационном периоде

 

  • Провести обследование в объеме, предусмотренном п. 2 данных рекомендаций Смотри раздел Диагностика УУР CУДД 5
    • При впервые выявленной АГ перед плановым хирургическим вмешательством
      • С целью выявления ПОМ и оценки CC риска
  • Избегать существенных колебаний АД (более 10%) в периоперационном периодеУУР BУДД 2
    • Всем пациентам с АГ

Комментарий

  • Можно не откладывать некардиохирургическое вмешательство у пациентов с АГ 1–2-й степени (САД<180 мм рт. ст. и ДАД <110 мм рт. ст.)
  • Продолжить терапию в периоперационном периоде УУР CУДД 4
    • Пациентам с АГ, длительно получающим ББ
      • Для контроля АД
  • Не показана резкая отмена ББ или препаратов центрального действия (например, клонидина) УУР CУДД 5
    • Потенциально опасна
  • Временная отмена иРААСУУР CУДД 5
    • Пациентам с АГ перед некардиохирургическим вмешательством
      • Для снижения риска интраоперационной гипотензии

Резистентная артериальная гипертензия

 

  • Критерии резистентной к терапии АГ
    • Соблюдение мероприятий по изменению образа жизни и лечение с использованием оптимальных (или максимальных переносимых) доз трех и более лекарственных препаратов, включая ингибитор АПФ или БРА, АК и диуретик не приводит к снижению САД и ДАД до значений <140 мм рт. ст. и/или <90 мм рт. ст. соответственно
    • Неадекватность контроля АД подтверждена с помощью СМАД и/или ДМАД (для оценки контроля АД возможно также использовать активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении)
    • Подтверждена приверженность пациента к лечению
    • Исключены причины псевдорезистентности и причины вторичной АГ
  • Причины псевдорезистентности
    • Низкая приверженность к назначенной терапии является частой причиной псевдорезистентности, она выявляется у ≤50% пациентов, которых обследовали с помощью методов прямого мониторинга контроля приема препаратов, этот показатель прямо зависит от количества назначенных таблеток
    • Феномен «белого халата» (при котором АД, измеренное в медицинском учреждении, повышено, но по данным СМАД или ДМАД уровень АД контролируется) встречается нередко, в связи с чем необходимо подтвердить наличие АГ с помощью СМАД или ДМАД (возможно также использовать активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении) до установления диагноза резистентной АГ
    • Нарушение правил измерения АД в медицинском учреждении, включая использование манжеты меньшего размера, может привести к ложному выявлению повышенного АД
    • Выраженный кальциноз плечевой артерии, особенно у пожилых пациентов
    • Клиническая инертность, приводящая к назначению нерациональных комбинаций и неадекватных доз АГП
  • Другие причины резистентной гипертензии
    • Образ жизни, включая ожирение или быструю прибавку веса, чрезмерное употребление алкоголя или поваренной соли
    • Применение кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (вазопрессоров) или веществ, способствующих задержке натрия, препаратов, назначенных по поводу сопутствующих заболеваний, растительных препаратов, употребление наркотиков (кокаин и т.п.) или анаболических стероидов
    • СОАС
    • Выраженное ПОМ, особенно ХБП или жесткость крупных артерий
  • Истинная резистентная АГ встречается, не более чем в 10% случаев
  • Целевое АД при резистентной АГ соответствует <140/90 мм рт.ст. и <130/80 мм рт.ст. при переносимости
  • Необходимо осуществлять подбор терапии с использованием ДМАД
  • Усиление мероприятий по изменению образа жизни, особенно ограничение употребления соли УУР BУДД 2
    • Всем пациентам с резистентной АГ
      • С целью достижения целевого уровня АД
  • Добавлять к тройной комбинации
  • СпиронолактонУУР AУДД 1
    • Или
  • ББУУР CУДД 4
    • Или
  • Альфа1-АБУУР AУДД 1
    • Или
  • Препараты центрального действия (клонидин)УУР AУДД 2
    • При резистентной АГ

Стратегия лекарственной терапии при резистентной АГ

1. Выбор диуретиков: при СКФ >45 мл/мин/1,73 м2 тиазидные или тиазидоподобные, при СКФ 30-45 мл/мин/1,73 м2 рассмотреть замену на петлевой, при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 – петлевой 2. АМКР противопоказаны 3. С осторожностью при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 и значениях калия сыворотки >4,5 ммоль/л

 

Комментарий

  • Применение спиронолактона противопоказано пациентам с СКФ ≤ 30 мл/мин/1,73 м2 и концентрацией калия в плазме ≥ 5 ммоль/л из-за риска гиперкалиемии
  • Частота контрольных анализов определяется индивидуальным риском и стадией ХБП: минимум раз в год или каждые 3-6 мес
  • Тиазидные/тиазидоподобные диуретики УУР CУДД 5
    • При резистентной АГ
    • рСКФ ≥ 30 мл/мин/1,73 м2
  • «Петлевые» диуретики УУР CУДД 5
    • Пациентам с предполагаемой рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 — рассмотреть
    • Если рСКФ падает ниже 30 мл/мин/1,73 м2 — должны
  • Хлорталидон (от 12,5 до 25 мг один раз в день) или другой тиазидный/тиазидоподобный диуретик УУР CУДД 5
    • Для применения с петлевым диуретиком или без него
    • Если рСКФ составляет <30 мл/мин/1,73 м2

Комментарий

  • Любое назначение диуретиков требует мониторинга электролитов сыворотки и волемии для своевременного выявления признаков дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии, гиповолемии и ухудшения функции почек
  • Денервация почечных артерий (трансаортальная радиочастотная абляция почечных артерий) УУР BУДД 2
    • У пациентов с резистентной АГ
    • Если рСКФ >40 мл/мин/1,73 м2
      • Как дополнительный вариант лечения

  • Комментарий

    • Наблюдение пациентов с резистентной АГ
      • Периодический контроль АД
      • Оценку ПОМ, особенно функции почек и уровня калия в сыворотке крови
      • ДМАД
      • Мониторинг приверженности к лекарственным препаратам
      • Наблюдение узким специалистами по АГ или в профильных центрах по лечению АГ

Изолированная офисная артериальная гипертензия (артериальная гипертензия «белого халата»)

 

  • Мероприятия по изменению образа жизниУУР BУДД 2
    • Пациентам с изолированной офисной АГ
      • С целью уменьшения СС риска
  • Проводить регулярные обследования (не менее 1 раза в 2 года) с периодическим мониторированием АД, вне медицинского учрежденияУУР AУДД 2
    • Всем пациентам с изолированной офисной АГ

Комментарий

  • Изолированная офисная АГ диагностируется при выявлении повышенного АД, измеренного в медицинском учреждении и нормальных показателей АД, измеренного вне медицинского учреждения
  • Эффект белого халата — дополнительный прессорный ответ (реакция) у пациента с АГ на измерение АД на периферических артериях (реакция тревоги), чаще наблюдаемый в условиях медицинской организации
  • Медикаментозная антигипертензивная терапия УУР CУДД 5
    • Для пациентов с изолированной офисной АГ
    • При наличии признаков ПОМ или высоком/очень высоком СС риске

Комментарий

  • Для остальных пациентов с изолированной офисной АГ рутинная медикаментозная терапия не показана 
  • Неконтролируемая АГ белого халата характеризуется контролем АД на фоне терапии в течение 24 часов, но не при клиническом измерении
  • При хорошей переносимости можно рассмотреть повышение дозировок АГП для достижения идеального контроля АД

Изолированная амбулаторная артериальная гипертензия («маскированная» артериальная гипертензия)

 

  • Изолированная амбулаторная АГ («маскированная» гипертензия (МГ), скрытая гипертензия)
  • У пациентов с нормальными показателями АД, измеренного в медицинском учреждении, но с повышенными значениями АД, измеренного вне медицинского учреждения
  • Чаще встречается у молодых пациентов, чем у пожилых
  • Мероприятия по изменению образа жизниУУР CУДД 5
    • Всем пациентам с изолированной амбулаторной АГ
      • С целью уменьшения СС риска
  • Регулярное наблюдение, включающее периодическое мониторирование показателей АД, измеренного вне медицинского учреждения УУР BУДД 2
    • Всем пациентам с изолированной амбулаторной АГ

Комментарий

  • Наблюдение пациентов с использованием ДМАД с целью повышения качества контроля АД
  • Проведение антигипертензивной медикаментозной терапии, учитывая прогностическое значение высоких значений АД, измеренного вне медицинского учрежденияУУР AУДД 2
    • Всем пациентам с изолированной амбулаторной АГ

Комментарий

  • Скрытая неконтролируемая АГ – целевые значения клинического АД на фоне терапии, но отсутствие контроля в течение суток.
  • Ассоциирована с худшим метаболическим профилем, ПОМ и худшим СС прогнозом
  • Усиление АГТУУР AУДД 2
    • Получающим медикаментозное лечение пациентам с изолированной неконтролируемой амбулаторной АГ (достигнуто целевое клиническое АД, но сохраняется повышенным АД, измеренное вне медицинского учреждения)
      • С целью снижения ССР

Изолированная систолическая артериальная гипертензия

 

  • Изолированная систолическая АГ
    • Повышение САД ≥140 мм рт. ст. при ДАД <90 мм рт. ст
    • Распространена у пожилых пациентов
    • Может встречаться и у пациентов молодого и среднего возраста
    • В основе развития ИСАГ лежат артериолосклероз и повышение артериальной ригидности, эндотелиальная дисфункция, провоспалительная активность, кальцификация эластина, активация РААС
    • Пороговым значением САД для начала АГТ является ≥140 мм рт. ст
    • Предпочтительные лекарственные препараты
      • Тиазидные, тиазидоподобные диуретики
      • Дигидропиридиновые АК
      • Их комбинация
      • АРНИ
    • Ложная ИСАГ 1-й степени
      • Нормальные показатели центрального САД за счет гиперкинетической гемодинамики, чрезмерной амплификации периферического САД
    • Риск развития ИСАГ ассоциирован с курением
    • Основными шагами по выявлению ИСАГ у молодых являются подтверждение повышения САД амбулаторными методами и оценка центрального АД
    • Мероприятия по изменению образа жизни (особенно прекращение курения)
    • Необходимость назначения АГТ на настоящий момент не доказана
    • Показано длительное наблюдение, поскольку у многих из них в дальнейшем возможно развитие стойкой АГ
    • У пациентов с повышением центрального АД можно рассмотреть назначение медикаментозной терапии

Изолированная диастолическая артериальная гипертензия

 

  • Изолированная диастолическая АГ
    • Повышение ДАД ≥90 мм рт.ст. при САД <140 мм рт.ст
    • ИДАГ чаще встречается у мужчин
    • Встречается у пациентов с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением, а также связан с другими компонентами метаболического синдрома
    • Пациенты с ИДАГ, как правило, более молодые мужчины, чаще курящие, употребляющие больше алкоголя и чаще страдающие СД
    • Всем пациентам с ИДАГ показан периодический контроль АД и изменение образа жизни
    • У пациентов моложе 50 лет можно рассмотреть инициацию АГТ, особенно при высоком общем СС риске.
    • У пожилых пациентов с ИДАГ лечение чаще всего сводится к изменению образа жизни и тщательному наблюдению

Артериальная гипертензия у молодых пациентов (<50 лет)

 

  • Вероятность обнаружения вторичной гипертензии, может достигать 10%
  • Назначить АГТ одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни в соответствии с общими принципами
    • Всем пациентам моложе 50 лет
    • При наличии АГ 2 и 3 степени, а также АГ 1 степени в сочетании с множественными ФР, ПОМ, СД, сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными или почечные заболеваниями

Комментарий

  • Молодым пациентам с АГ 1 степени при отсутствии ФР, ПОМ и ССЗ можно обсуждать назначение АГТ одновременно с изменениями образа жизни
  • Целевой уровень АД составляет 120-130/70-79 мм рт. ст
  • В случае, если принимается решение о немедикаментозной коррекции АД или пациент отказывается принимать АГТ, необходимо дать подробные рекомендации по изменению образа жизни и длительно наблюдать пациента, так как со временем АД неизбежно будет расти

Артериальная гипертензия у пожилых пациентов (≥60 лет)

 

  • Проводить скрининг синдрома старческой астении с использованием опросника «Возраст не помеха»
    • У пациентов 60 лет и старше с АГ, обратившихся за медицинской помощью учреждения амбулаторного или стационарного типа
      • Выявление старческой астении может влиять на тактику АГТ и уровень целевого АД

 

Возраст не помеха

№ Вопрос Ответ
1 Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев?* Да/нет
2 Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? Да/нет
3 Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм? Да/нет
4 Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? Да/нет
5 Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? Да/нет
6 Страдаете ли Вы недержанием мочи? Да/нет
7 Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет) Да/нет
  • Ключ (интерпретация):
    • За каждый положительный ответ начисляется 1 балл. Результат 2 балла и менее – нет старческой астении, 3-4 балла – вероятная преастения, 5-7 баллов – вероятная старческая астения, требуется прием (осмотр, консультация) врача-гериатра
    • Пояснения: * имеется в виду непреднамеренное снижение веса. Если пациент похудел намеренно — за счет соблюдения специальной диеты или регулярной физической активности, балл не засчитывается

 

 

  • Назначение антигипертензивной терапии с использованием любого из основных классов АГПУУР BУДД 1
    • Пациентам ≥65 лет с АГ

Комментарий

  • Пациенты старше 65 лет должны получать АГТ в соответствии с общим алгоритмом
  • У пациентов очень пожилого возраста (>80 лет) может быть целесообразно начинать лечение с монотерапии
  • У всех пожилых пациентов комбинированную терапию следует начинать с минимальных доз препаратов
  • При отсутствии дополнительных показаний следует избегать назначения «петлевых» диуретиков и альфа-адреноблокаторов, так как они увеличивают риск падений
  • До назначения и в процессе приема АГТ необходим тщательный мониторинг функции почек для выявления ее возможного ухудшения вследствие АД-обусловленного снижения почечной перфузии
  • Всех пациентов 65 лет и старше, особенно старше 80 лет, и пациентов со старческой астенией необходимо тщательно наблюдать на предмет возможного развития ортостатической гипотензии и мониторировать переносимость и развитие возможных побочных эффектов
  • Не показана отмена медикаментозной АГТ на основании возраста, даже при достижении 80 лет, при условии, что лечение хорошо переносится
  • У всех пожилых пациентов с АГ необходимо регулярно проверять функциональное состояние, способность к самообслуживанию и когнитивную функцию
  • При нарушении способности к самообслуживанию, развитии деменции используется индивидуальный подход к лечению

Артериальная гипертензия при беременности и лактации

 

  • Клинические варианты АГ при беременности
    • АГ, развившаяся до беременности (хроническая АГ — ХАГ) — АГ, определяемая до беременности или проявившаяся до 20 нед. беременности и персистирующая более 6 недель после родов. АГ, диагностированная после 20-й недели гестации и не исчезнувшая в течение 6 недель после родов, также классифицируется как существовавшая ранее АГ, но уже ретроспективно
    • Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) — состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся повышением АД ≥140/90 мм рт. ст. впервые после 20 нед., не сопровожающееся протеинурией, со спонтанной нормализацией АД в течение 6 нед. после родов
    • Преэклампсия (ПЭ) — гестационная АГ с протеинурией (>300 мг/сут или альбумин/креатинин в разовой порции мочи >30 мг/ммоль, или показатель индикаторной полоски ≥2+) и/или с проявлениями полиорганной недостаточности (поражение почек, печени, неврологические, гематологические осложнения, маточно-плацентарная дисфункция)
    • ХАГ, осложненная преэклампсией
  • Ежедневный самостоятельный мониторинг АД на протяжении всей беременностиУУР CУДД 5

Комментарий

  • Ежедневный мониторинг может проводиться пациенткой самостоятельно 1-2 раза в день с ведением дневника
  • Проведение регулярного самоконтроля АД в домашних условияхУУР CУДД 5
    • При подозрении на гипертензию «белого халата»
  • СМАДУУР CУДД 5
    • Беременным женщинам, имеющим ФР, ПОМ, СД или поражение почек
      • Для подтверждения АГ
  • СМАД УУР CУДД 5
    • Беременным женщинам
    • При подозрении на гипертензию белого халата, маскированную гипертензию, для оценки эффективности антигипертензивной терапии, при плохо контролируемой АГ
  • Антигипертензивная терапия УУР BУДД 2
    • При АД ≥140/90 мм рт.ст
    • В любом сроке беременности
    • При любой форме АГ
      • С целью снижения СС риска
  • Достигать целевых цифр ≤140/90 мм рт. стУУР CУДД 5
    • Женщинам с гестационной АГ (c преэклампсией или без)
      • С целью снижения СС риска
  • Достигать целевых цифр ≤140/90 мм рт. стУУР CУДД 5
    • Беременным женщинам с предшествующей АГ (c преэклампсией или без)
      • С целью снижения СС риска
  • Избегать чрезмерного снижения АДУУР CУДД 5
  • Целевой диапазон ДАД в диапазоне 80-85 мм рт.ст
    • У женщин с гипертензивными нарушениями во время беременности

Комментарий

  • Целевой уровень АД для беременных <140/90 мм рт. ст
  • Следует не допускать развития эпизодов гипотонии, чтобы не ухудшить плацентарный кровоток
  • Решение о применении или прекращении антигипертензивной терапии в первом и начале второго триместра может приниматься индивидуально на основании уровней АД без лечения до беременности, значений АД в начале лечения в первом триместре, наличии ПОМ
  • Пороговым значением для начала или потенцирования АГТ является АД ≥140/90 мм рт., более интенсивное снижение АД не следует проводить из-за риска гипоперфузии плода
  • В начале первого триместра у женщин с офисным уровнем АД <130/80 мм рт. ст. гипотензивное лечение может быть прекращено или снижено при тщательном наблюдении за уровнем АД до 16-й недели
  • АГТ следует возобновить при АД >140/90 мм рт.ст. в любом гестационном периоде
  • При предшествующей АГ отсутствие умеренного антигипертензивного лечения в начале второго триместра может предотвратить значимое снижение АД, потенциально сопровождающееся прерыванием беременности из-за физиологического снижения АД в этот период беременности
  • Срочно госпитализировать и расценивать данное состояние как гипертонический криз УУР CУДД 5
    • Беременных женщин с ХАГ и САД ≥ 160 и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст
  • Для пероральной терапии следует использовать УУР BУДД 2
  • Метилдопу или
  • Нифедипин замедленного высвобождения (внутрь в дозе 10 мг исходно, через 60 и 120 мин (суммарно 30 мг)
    • У всех беременных женщин с ГК
    • С целью контролируемого снижения САД до <160 и ДАД до <105 мм рт. ст

Комментарий

  • Среднее АД не должно снижаться более чем на 25% в течение двух часов
  • САД не должно снижаться ниже 130 мм рт.ст
  • ДАД не должно снижаться ниже 80 мм рт.ст
  • АД в диапазоне от 130 до 150/от 80 до 100 мм рт. ст. является идеальным
  • Во время лечения следует тщательно контролировать ЧСС и АД у матери и состояние плода
  • Если роды не происходят в течение нескольких дней или недель, при необходимости можно начать поддерживающую терапию пероральными АГП
  • Экстренная госпитализация в палату интенсивной терапии (ПИТ) акушерско-гинекологической медицинской организации 3-й группы УУР CУДД 5
    • При САД ≥160 мм рт. ст. или ДАД ≥110 мм рт. ст., и тяжелой преэклампсии /эклампсии

Комментарий

  • Для лечения преэклампсии с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин
  • Длительность его применения не должна составлять более 4 часов, из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери
  • Применение диуретиков не показано, т.к. при преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови
  • Для предотвращения эклампсии и лечения судорог необходимо в/в введение магния сульфата
  • Назначать малые дозы (100-150 мг) ацетилсалициловой кислоты перорально с 12-й недели беременности и до 36-й недели, при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотеченийУУР AУДД 1
    • Женщинам с высоким риском преэклампсии
      • С целью ее профилактики показано 

Комментарий

  • Высокий риск преэклампсии
    • АГ во время предыдущей беременности
    • ХБП
    • Аутоиммунными заболеваниями (системной красной волчанкой или антифосфолипидным синдромом)
    • СД 1-го или 2-го типа
    • Хронической АГ
  • Умеренный риск преэклампсии
    • Первая беременность
    • Возраст ≥40 лет
    • Интервал между беременностями более 10 лет
    • ИМТ ≥35 кг/ м2 на первом визите
    • Семейный анамнез преэклампсии
    • Многоплодная беременность
  • Метилдопа пероральноУУР BУДД 2
  • Препарат первой линии
    • Беременным женщинам с АГ
      • В качестве АГТ
      • С целью контроля уровня АД необходимо назначение
  • Лекарственные препараты с замедленным высвобождением лекарственного веществаУУР BУДД 2
  • Нифедипин перорально
  • Вторая линия АГТ
    • Беременным женщинам с АГ
    • В случае отсутствия тахикардии
      • С целью контроля уровня АД

Комментарий

  • Нифедипин
    • 20-40 мг 2 раза в сутки внутрь, не разжевывая или
    • 30-60 мг 1 раз в сутки
  • Максимальная суточная доза 120 мг
  • Контроль АД 3 раза в день
  • Сублингвальное применение препарата противопоказано
  • Селективные бета-адреноблокаторыУУР BУДД 3
  • Бисопролол или
  • Метопролол
  • Вторая и третья линия АГТ
    • Беременным женщинам с АГ
    • В случае отсутствия брадикардии
      • С целью контроля уровня АД

Комментарий

  • Резервные препараты для плановой АГТ у беременных женщин с АГ
    • Верапамил
    • Клонидин
      • Таблетки 0,15 мг, прием по 0,075-0,15 мг 2-3 раза/день во время или после приема пищи
  • В качестве двухкомпонентной антигипертензивной терапии возможно назначение фиксированной комбинации c целью лучшего контроля АД и улучшению приверженности к терапии
  • АГТ должна быть продолжена в течение 12 недель после родов, особенно у женщин с ПЭ и при рождении недоношенных детей
  • Можно использовать любые классы АГП, согласно алгоритму АГТ, с рациональным выбором препаратов при лактации.
  • Метилдопа не показана к назначению в связи с повышением риска послеродовой депрессии
  • Не показано назначение ИАПФ, БРА, ингибиторов ренина, спиронолактона, эплеренона, атенолола, блокаторов медленных кальциевых каналов (дилтиазема, фелодипина) УУР CУДД 5
    • При беременности
    • В связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода
  • Не показано назначение иРААСУУР BУДД 2
    • Женщинам с АГ в репродуктивном возрасте с риском наступления незапланированной беременности
      • В связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода
  • Антигипертензивная терапия с учетом противопоказаний в период лактацииУУР CУДД 5
    • В послеродовом периоде
      • Для профилактики развития АГ тяжелой степени
  • Антигипертензивная терапия до достижения целевых значений ниже 140/85 мм рт.стУУР CУДД 5
    • В послеродовом периоде при тяжелой АГ
  • Нифедипин** с замедленным высвобождением лекарственного вещества и метилдопаУУР CУДД 5
    • В период лактации
      • В качестве антигипертензивной терапии

Комментарий

  • Нифедипин с замедленным высвобождением лекарственного вещества
    • 20 мг 2 раза в сутки внутрь, не разжевывая или
    • 30-60 мг 1 раз в сутки
  • В послеродовом периоде назначение метилдопы может вызывать развитие депрессивных состояний
  • При неэффективности вышеуказанной схемы необходимо добавить к ней метопролол, либо заменить один из используемых препаратов на другие в соответствии с инструкцией
  • При лактации не показано назначение диуретиков, так как они могут снижать уровень лактации

Препараты для оральной контрацепции и менопаузальной гормональной терапии и артериальная гипертензия

 

  • Не следует применять гормональные контрацептивы системного действия УУР BУДД 3
    • Женщинам с недостижением целевых значений АД

Комментарий

  • Комбинированные гормональные контрацептивы системного действия, содержащие эстрогены и прогестины, могут приводить к повышению АД и развитию АГ приблизительно у 5% пациенток
  • Отмена ОК может улучшить контроль АД у женщин с АГ
  • Менопаузальная гормональная терапия не противопоказана женщинам с АГ при условии контроля АД с помощью АГП
  • Женщина в перименопаузальном периоде должна направляться на консультацию к гинекологу для обследования и принятия решения о необходимости назначения менопаузальной гормональной терапии
  • Применение эстрогенов в период перименопаузы и ранней постменопаузы позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 20–50%
  • Ведение таких женщин должно осуществляться мультидисциплинарной командой специалистов: врачом-кардиологом, врачом акушером- гинекологом и другими при необходимости

Артериальная гипертензия и эректильная дисфункция

 

  • Назначение ингибиторов фосфодиэстеразы УУР BУДД 2
    • Всем пациентам с АГ и наличием эректильной дисфункции (ЭД)
    • Даже тем из них, которые получают несколько АГП (за исключением альфа-адреноблокаторов и органических нитратов в связи с опасностью ортостатической гипотонии)
      • Для коррекции эректильной дисфункции необходимо

Комментарий

  • ЭД у мужчин с АГ встречается чаще, чем у лиц с нормальным АД
  • Сбор анамнеза у пациентов АГ должен включать оценку половой функции
  • Изменение (оздоровление) образа жизни может уменьшить степень ЭД
  • Современные препараты (БРА, ИАПФ, АК и альфа- и бета-адреноблокаторы) не влияют на эректильную функцию
  • Адекватный контроль АГ способствует ее улучшению

Артериальная гипертензия и противоопухолевая терапия

 

Взаимосвязи АГ и рака

  • АГ является наиболее частым сопутствующим ССЗ по данным онкологических регистров
  • Одновременно АГ может быть обусловлена прессорным эффектом как противоопухолевой терапии, так и препаратов других классов (НПВП, глюкокортикоиды), а также влиянием других факторов (стресс, боль, злоупотребление алкоголем, нарушение функции почек, нелеченное обструктивное апноэ сна, ожирение и гиподинамия)
  • Повышение АД выявлялось у большого числа пациентов (≤30%), получающих терапию вышеописанными противоопухолевыми препаратами
  • АГ и онкозаболевания взаимно влияют друг на друга
  • АГ (главным образом, величина ДАД) является независимым фактором риска почечно-клеточного рака
  • Для остальных видов ЗНО наличие прямых причинно-следственных связей с АГ не доказано
  • Всем онкологическим пациентам показан тщательный мониторинг АД и лечение АГ

 

АГ, ассоциированная с противоопухолевой терапией

  • АГ, индуцированная ингибиторами VEGFR
    • Назначение низких доз аспирина, назначенного к приему при преэклампсии, показано и у онкологических пациентов, развивших осложнения в ответ на терапию анти-VEGF
    • Наиболее часто тяжелая АГ развивается при приеме акситиниба и ленватиниба
  • АГ, индуцированная приемом других противоопухолевых препаратов
    • Другие препараты, приводящие к повышению АД
      • Классические химиопрепараты (циклофосфамид)
      • Ингибиторы протеасом
      • Ингибиторы полимеразы поли-АДФ-рибозы
      • Ингибиторы тирозинкиназы BCR-ABL Повышают риск ФП и СН
    • Во избежание повышения АД одновременно с абиратероном обычно назначается преднизолон в низкой дозе
    • При необходимости возможно добавление спиронолактона
  • АГ вследствие дополнительной терапии, лучевой терапии или хирургического лечения
    • Глюкокортикоиды, эритропоэтин и НПВП
      • Вклад в развитие или прогрессирование АГ
    • Лучевая терапия области шеи и/или обширные операции в этой зоне
      • Развитие барорефлекторной недостаточности и, как следствия, – к выраженной вариабельности АД с его кризовым повышением, эпизодами гипотонии, в том числе ортостатической, у некоторых пациентов
    • Лучевая терапия области живота
      • Ассоциирована со стенозом почечных артерий и возможным развитием реноваскулярной АГ
    • Показано повышение риска СС исходов у пациентов, получавших лучевую терапию по поводу различных заболеваний (лимфомы, рак груди, рак области шеи)
    • В качестве предполагаемого механизма обсуждается лучевое повреждение сосудистого русла

 

Лечение АГ у онкологических пациентов

  • Мониторинг АД и общие мероприятия перед началом противоопухолевой терапии
  • Офисное измерение АД на периферических артериях УУР CУДД 5
    • Проводить перед началом противоопухолевой терапии у пациентов с ранее существовавшей АГ или без нее,
      • Противоопухолевые препараты могут вызывать резкое повышение АД и осложнения, связанные с АГ, включая неотложные состояния при АГ

Комментарий

  • Контроль боли и беспокойства перед измерением АД требует особого внимания у онкологических больных и потому следует
  • Контролировать офисное АД еженедельно в течение первого цикла терапии и каждые 2–3 нед. в дальнейшем УУР CУДД 5
  • После завершения первого цикла лечения, при условии стабильных значений АД, его следует измерять во время рутинных посещений врача или с помощью ДМАД
    • Пациентам с онкологическими заболеваниями
    • Пациентов со злокачественными новообразованиями
    • Получающими ингибиторы VEGFR (бевацизумаб**, сорафениб**, сунитиниб** и пазопаниб**) или ингибиторами протеасом (карфилзомиб**)

Комментарий

  • До начала лечения у пациентов с анамнезом АГ необходимо подтвердить контроль АД на основании измерения клинического и амбулаторного АД (СМАД, ДМАД) при возможности
  • Особого внимания у онкологических пациентов требует контроль боли и тревожности перед измерением АД
  • Факторы риска (стресс, депрессия, нарушение сна, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и др.) могут препятствовать достижению контроля АД и требуют коррекции
  • Коррекция лекарственной терапии проводится по принятым стандартам
  • Пройти обследование на наличие ПОМ (ЭКГ, эхокардиография, параметры функции почек и признаки сердечной недостаточности)УУР CУДД 5
    • Пациентам с АГ и онкозаболеваниями
      • Для оценки риска ССЗ до начала противоопухолевой терапии
  • Эхокардиографическое обследование на исходном этапе, во время противоопухолевого лечения и во время последующего наблюденияУУР CУДД 5
    • Пациентам с АГ, получающим кардиотоксичные противоопухолевые препараты
      • Для выявления кардиотоксического эффекта противоопухолевой терапии
  • Принципы АГТ на фоне противоопухолевой терапии
  • Проводить эффективную антигипертензивную терапиюУУР CУДД 5
    • У пациентов с развитием АГ на фоне противоопухолевой терапии
      • Чтобы не прерывать противоопухолевое лечение и предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений
  • То же определение АГ, пороговые значения, целевые показатели, изменения образа жизни и стратегии медикаментозного лечения, что и для населения с АГ в целомУУР CУДД 5
    • У пациентов с АГ и онкологическими заболеваниями
      • Для снижения СС риска

Комментарий

  • У тяжелых онкологических больных лечение АГ должно быть индивидуальным в соответствии с симптомами, сопутствующими заболеваниями и полипрагмазией в процессе совместного принятия решений
  • У пациентов с неконтролируемой АГ и значениями САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст. начинать противоопухолевую терапию не показано
  • Не следует откладывать лечение у пациентов с неконтролируемой АГ, если она не 3-й степени и нет симптомов
  • В случае тяжелой неконтролируемой АГ необходимо интенсивное лечение мультидисциплинарной командой для стабилизации АД и как можно более раннего начала противоопухолевой терапии
  • Коррекцию факторов повышения АД, не связанных с противоопухолевой терапией как таковой, требуется проводить у всех пациентов с онкологическим заболеванием и впервые возникшей АГ, прежде чем рассматривать прерывание противоопухолевой терапии
  • Временно прекратить противоопухолевую терапию до стабилизации АД на уровне <160/<100 мм рт.стУУР CУДД 5
    • Пациентам с АГ и онкологическими заболеваниями
    • В случае повышения САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст

Комментарий

  • Противоопухолевая терапия имеет очевидный приоритет
  • Следует рассмотреть возможность ее прерывания в случаях чрезмерно высоких показателей АД, несмотря на многокомпонентную терапию, при наличии симптомов, обусловленных АГ, или при развитии ССС, требующего немедленного снижения АД
  • ИАПФ или БРАУУР BУДД 3
  • При старте АГТ
    • Пациентам с АГ и онкологическими заболеваниями
      • Для снижения риска сердечно-сосудистых катастроф
  • Антагонисты кальцияУУР CУДД 5
  • Для интенсификации терапии ИАПФ или БРА
    • Пациентам с АГ и онкологическими заболеваниями
    • Пациентам с САД ≥160 мм рт.ст., ДАД ≥100 мм рт.ст
      • Для снижения риска сердечно-сосудистых катастроф

Комментарий

  • Тиазидные/тиазидоподобные диуретики следует применять с осторожностью
  • Комбинация дигидропиридинового АК с иРААС более предпочтительна
  • Пациентам с АГ и онкозаболеваниями, получающим противоопухолевые препараты, которые чувствительны к фармакокинетическим взаимодействиям, опосредуемым CYP3A4 и/или гликопротеином Р, следует избегать применения недигидропиридиновых АК (дилтиазема и верапамила)
  • При резистентной АГ следует рассмотреть назначение спиронолактона, органических нитратов внутрь или чрескожно
  • При подтвержденном высоком тонусе симпатической НС, стрессе и/или болевом синдроме следует рассмотреть назначение бета-адреноблокаторов, включая карведилол и небиволол
  • Назначение диуретиков (предпочтительно спиронолактона) можно рассмотреть при подтвержденной задержке жидкости и назначать их под контролем АД, электролитов и функции почек
  • иРААС (ИАПФ или БРА), а также дигидропиридиновые АК УУР BУДД 3
    • Пациентам с АГ, индуцированной ингибиторами VEGFR

Комментарий

  • Для профилактики и/или лечения АГ, вызванной ингибиторами VEGFR. полезным может быть ограничение соли до 4 г/сутки и соблюдение диеты
  • Продемонстрирована эффективность АК и иРААС (ИАПФ или БРА)
  • При этом любая АГТ должна проводиться под тщательным контролем уровня АД (например, при ДМАД), а на период прекращения основного лечения следует сократить или отменить АГП в связи с повышением риска гипотонии
  • Контролировать АД УУР CУДД 5
    • После завершения активного лечения онкозаболевания
    • Во время длительного наблюдения
      • Прекращение приема противоопухолевых препаратов может привести к снижению АД, что потребует повторного титрования или отмены препаратов, снижающих АД

Комментарий

  • Пациенты, перенесшие онкологическое заболевание, имеют более высокий риск развития АГ и других сердечно-сосудистых и почечных осложнений, и их следует периодически обследовать с измерением АД и информировать об их состоянии
  • У пациентов, получавших препараты, приводящие к кратковременному обратимому повышению АД, следует снижать дозу или отменять АГП во избежание гипотонии
  • В связи с повышенным риском прогрессирования ПОМ, необходимо проводить соответствующее обследование в зависимости от индивидуальных факторов риска
  • Всем пациентам с анамнезом противоопухолевой терапии показан длительный контроль АД
  • У пациентов с тяжелыми проявлениями АГ на фоне противоопухолевой терапии, возможно наличие вторичных причин, которые требуют подтверждения по завершении лечения

Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска

 

  • Достижение целевого уровня ХС ЛНП < 1,0 ммоль/л и очень высокого риска целевой уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л или снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8±4 нед терапииУУР AУДД 1
    • Пациентам с АГ и экстремальным СС риском
      • Для вторичной профилактики СС осложнений
  • Назначение гиполипидемических средств согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена для достижения целевого ХС-ЛНП < 1,4 ммоль/л или снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8±4 нед терапииУУР AУДД 1
    • Пациентам с АГ и очень высоким СС риском
      • Для первичной и вторичной профилактики СС осложнений
  • Целевой уровень ЛНП <1,0 ммоль/лУУР BУДД 2
    • У пациентов с АГ и подтвержденным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АССЗ)
    • Перенесших повторное сосудистое событие в течение 2 лет (в другом сосудистом бассейне), несмотря на прием максимально переносимой дозы ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы
  • Назначение гиполипидемических средств согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена УУР AУДД 1
    • Пациентам с АГ и высоким СС риском показано
      • Для достижения целевого ХС-ЛНП < 1,8 ммоль/л или его снижение по меньшей мере на 50% от исходного

Комментарий

  • У пациентов с низким риском можно рассмотреть назначение гиполипидемических средств согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена для достижения целевого ХС-ЛНП ≤3,0 ммоль/л
  • У пациентов с умеренным риском — для достижения целевого ХС-ЛНП ≤2,6 ммоль/л
  • При изолированной гипертриглицеридемии статины являются препаратами первой линии для снижения СС риска
  • Также их назначение можно рассмотреть при уровне ТГ >2,3 ммоль/л, особенно у пациентов с СД
  • Лечение фенофибратом можно рассматривать в связи с дополнительными преимуществами, связанными с его влиянием на ХС-неЛВП
  • Роль омега-3 полиненасыщенных жирных кислот остается неясной
  • При трудностях в достижении целевых уровней липидов ББ и диуретики могут быть менее предпочтительны в качестве АГП в связи с умеренным дислипидемическим эффектом
  • Применение многоцелевых политаблеток используется у пациентов с АГ
    • Для первичной профилактики – без добавления АСК
    • Для вторичной – с АСК
  • Назначение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах как это указано в соответствующих клинических рекомендацияхУУР AУДД 1
    • Пациентам с АГ при сочетании с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, цереброваскулярная болезнь, атеросклеротические заболевания периферических артерий)
      • С целью вторичной профилактики СС событий

Комментарий

  • Назначать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики всем пациентам с АГ не показано
  • Низкие дозы ацетилсалициловой кислотыУУР AУДД 1
    • У пациентов с АГ и СД
    • При отсутствии явных противопоказаний
      • Для первичной профилактики

Комментарий

  • Назначение многоцелевой политаблетки, содержащей низкие дозы АСК, можно рассмотреть у пациентов с АГ для вторичной профилактики
  • Решение о назначении антиагрегантной терапии при АГ должно основываться на оценке индивидуального СС риска по аналогии с нормотониками с учетом риска кровотечений
  • Применение низких доз АСК в рамках вторичной профилактики ССО необходимо для снижения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов

 

→ Неотложные состояния при артериальной гипертензии: гипертонический криз

  • Гипертонический криз (ГК)
  • Состояние, при котором значительное повышение АД ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии
  • Типичные проявления гипертонических кризов
    • Пациенты со злокачественной АГ: тяжелая АГ (чаще 3-й степени) ассоциируется с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Может приводить к энцефалопатии, ОСН, острому ухудшению функции почек
    • Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, ОСН
    • Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с ПОМ
    • Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией
  • Термин «неосложненный гипертонический криз» не показан к использованию
  • Используется понятие «недостижение целевых цифр АД»
    • Резкий подъем АД без осложнений
    • Трехкратное измерение АД на периферических артериях с интервалом 2 минуты в покое для верификации стойкого подъема АД
    • АГП на вызове назначаются на усмотрение специалиста СМП с необходимостью коррекции постоянной АГТ лечащим врачом
    • Снижение АД должно проводиться в амбулаторных условиях АГП для перорального приема, в соответствии со стандартным алгоритмом, с усиленным контролем приверженности к лечению
  • Прием (осмотр, консультация) врачом-терапевтом или прием (осмотр, консультация) врачом-кардиологом УУР CУДД 5
    • Не позднее 10 минут от момента поступления в стационар

Комментарий

  • При наличии показаний для госпитализации учитываются порядки оказания медицинской помощи по соответствующему профилю и региональные схемы маршрутизации
  • ЭКГ УУР CУДД 5
    • Всем пациентам с ГК
    • Не позднее 15 минут от момента поступления в стационар
      • Для выявления ПОМ
  • Рутинное обследование (офтальмоскопию с осмотром глазного дна, ЭКГ, общий (клинический) анализ крови, исследование уровня фибриногена, креатинина, калия, натрия в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня гаптоглобина в крови, определение альбумина в моче и микроскопическое исследование осадка мочи, исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови у женщин детородного возраста) УУР CУДД 5
    • Всем пациентам с ГК
      • Для выявления ПОМ

  • Комментарий

    • Специфическое обследование по показаниям
      • Экспресс-исследование уровня тропонинов I, T в крови
      • Исследование уровня/активности изоферментов креатинкиназы МВ в крови
      • Исследование уровня NT-proBNP в крови
      • Прицельную рентгенографию органов грудной клетки
      • ЭХО-КГ
      • КТ-ангиографию аорты и ее ветвей
      • КТ или МРТ головного мозга
      • УЗИ почек
      • Исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин)
  • Терапия антигипертензивными лекарственными средствами внутривенноУУР CУДД 5
    • При ГК
    • Не позднее 15 минут от момента поступления в стационар

Комментарий

  • Быстрое неконтролируемое снижение АД не показано, так как может привести к осложнениям
  • У пациентов со злокачественной АГ можно рассмотреть осторожное пероральное назначение ИАПФ, БРА или ББ, так как почечная ишемия приводит к активации РААС
  • Лечение следует начинать с очень низких доз в условиях стационара, поскольку такие пациенты могут быть очень чувствительны к данным препаратам
  • Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты:
    • Вазодилататоры для лечения заболеваний сердца:
      • Нитроглицерин (при острой левожелудочковой недостаточности)
      • Нитропруссида натрия дигидрат (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии)
    • ИАПФ
      • Эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности)
    • ББ
      • Предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС)
    • Диуретики
      • Фуросемид (при острой левожелудочковой недостаточности)
    • Альфа-адреноблокаторы
      • Урапидил
    • Антипсихотические средства
      • Дроперидол
  • Решать совместно с врачом-неврологом вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величинеУУР CУДД 5
    • В остром периоде инсульта
    • Индивидуально для каждого пациента

Комментарий

  • Избыточное и/или быстрое снижение АД может привести к нарастанию ишемии головного мозга
  • Быстрое, но не более чем на 25% от исходных значений, снижение АД за первые 2 часа от момента поступления в стационарУУР CУДД 5
    • В большинстве других случаев

Комментарий

  • Сроки и выраженность снижения АД
  • У пациентов со злокачественной АГ с или без почечной недостаточности
    • Среднее давление должно быть снижено на 20–25% от исходного в течение нескольких часов
  • У пациентов с гипертонической энцефалопатией
    • Немедленное снижение среднего АД на 20–25% от исходного
  • У пациентов с ОКС
    • Немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст
  • У пациентов с кардиогенным отеком легких
    • Немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст
  • У пациентов с расслоением аорты
    • Немедленное снижение САД ниже 120 мм рт. ст. и ЧСС ниже 60 уд/мин
  • У пациенток с эклампсией и тяжелой преэклампсией или HELLP-синдромом
    • Немедленное снижение САД ниже 160 мм рт. ст. и ДАД ниже 105 мм рт. ст
  • Пациенты с ГК должны быть скринированы на наличие вторичной АГ
  • Выписка из стационара осуществляется при достижении безопасного стабильного уровня АД на фоне перорального приема препаратов
  • Наблюдение в амбулаторных условиях следует проводить хотя бы раз в месяц до достижения целевого АД
  • Далее необходимо длительное регулярное наблюдение специалистом

→ Лекарственные препараты

Торговое наименование МНН или группировочное (химическое) наименование Форма выпуска Страна держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата Дозировка
Гидрохлоротиазид+Небиволол
Небилонг Н Гидрохлоротиазид+Небиволол Таблетки Индия 12.5 мг+5 мг
Бисопролол+Гидрохлоротиазид
Бисопролол+Гидрохлоротиазид
Бисопролол+Гидрохлоротиазид
Таблетки
 Россия
2.5 мг+6.25 мг
5 мг+6.25 мг
КОМБИСО ДУО Чешская Республика
Гидрохлоротиазид+Лизиноприл
Лизоретик®
Гидрохлоротиазид+Лизиноприл
Таблетки
 Индия
12.5 мг+10 мг
12.5 мг+20 мг
КО-ДИРОТОН Венгрия
Скоприл плюс
Гидрохлоротиазид+Лизиноприл
Таблетки
 Республика Северная Македония 12.5 мг+20 мг
25 мг+20 мг
Ирузид® Хорватия
12.5 мг+10 мг
12.5 мг+20 мг
25 мг+20 мг
Гидрохлоротиазид+Лизиноприл Россия
Гидрохлоротиазид+Фозиноприл
Фозикард Н
Гидрохлоротиазид+Фозиноприл
 Исландия 12.5 мг+20 мг
Гидрохлоротиазид+Каптоприл
Капозид
Гидрохлоротиазид+Каптоприл
Таблетки
Россия
25 мг+50 мг
Гидрохлоротиазид+Каптоприл
Гидрохлоротиазид+Эналаприл
Энап®-НЛ
Гидрохлоротиазид+Эналаприл
Таблетки
 Словения
12.5 мг+10 мг
Эналаприл НЛ Россия
Рениприл® ГТ Россия
Берлиприл® плюс
Гидрохлоротиазид+Эналаприл
Таблетки
 Германия
25 мг+10 мг
Эналаприл Н Россия
Энап®-H Словения
Ко-ренитек® Гидрохлоротиазид+Эналаприл Россия 12.5 мг+20 мг
Рамиприл+Гидрохлоротиазид
Хартил®-Д Рамиприл+Гидрохлоротиазид Таблетки Венгрия 5 мг+25 мг
Вазолонг® Н
Гидрохлоротиазид+Рамиприл
Таблетки
 Индия
12.5 мг+2.5 мг
Амприлан® НЛ Словения
Амприлан® НД Словения 25 мг+5 мг
Рамазид H Кипр 12.5 мг+5 мг
Валсартан+Гидрохлоротиазид
Ко-Диован®
Валсартан+Гидрохлоротиазид
Таблетки
 Швейцария
80 мг+12.5 мг
160 мг+12.5 мг
Валсартан+Гидрохлоротиазид Канон Россия
Валз Н
Валсартан+Гидрохлоротиазид
Таблетки
 Исландия
80 мг+12.5 мг
160 мг+12.5 мг
160 мг+25 мг
Дуопресс Россия
Валтеро-Эйч®
Валсартан+Гидрохлоротиазид
 Таблетки Индия 80 мг+12.5 мг
160 мг+12.5 мг
160 мг+25 мг
320 мг+12.5 мг
320 мг+25 мг
Вальсакор® Н80
Таблетки
Словения
 80 мг+12.5 мг
Вальсакор® Н 160 160 мг+12.5 мг
Вальсакор® НД 160 160 мг+25 мг
Вальсакор® Н 320 320 мг+12.5 мг
320 мг+25 мг
Гидрохлоротиазид+Лозартан
Дуостанс Гидрохлоротиазид+Лозартан Таблетки Россия 12.5 мг+100 мг
12.5 мг+50 мг
Презартан® Н
Гидрохлоротиазид+Лозартан
Таблетки
 Индия
12.5 мг+50 мг
Блоктран® ГТ Россия
Лозап® Плюс Россия
Лориста® Н Словения
Гидрохлоротиазид+Лозартан Россия
Лозартан/Гидрохлоротиазид-Тева
Гидрохлоротиазид+Лозартан
Таблетки
 Израиль
12.5 мг+50 мг
25 мг+100 мг
Лозарел® Плюс Словения
Лозартан-Н Канон Россия
Гидрохлоротиазид+Лозартан-ТАД Германия
ЛОЗАРГИД
Гидрохлоротиазид+Лозартан
Таблетки
Россия
12.5 мг+100 мг
12.5 мг+50 мг
25 мг+100 мг
Лозартан Н
Лориста® Н 100
Словения
 12.5 мг+100 мг
Лориста® НД 25 мг+100 мг
Лозап® Плюс
Гидрохлоротиазид+Лозартан
 Россия 12.5 мг+100 мг
25 мг+100 мг
Симартан-Н Индия 12.5 мг+25 мг
Гидрохлоротиазид+Кандесартан
Ордисс Н® Гидрохлоротиазид+Кандесартан
Таблетки
 Израиль 12.5 мг+16 мг
12.5 мг+32 мг
Кандекор® Н 8
Гидрохлоротиазид+Кандесартан
Россия
 12.5 мг+8 мг
Кандекор® Н 16 12.5 мг+16 мг
Кандекор® Н 32 12.5 мг+32 мг
Гипосарт Н Гидрохлоротиазид+Кандесартан 12.5 мг+8 мг
12.5 мг+16 мг
12.5 мг+32 мг
Гидрохлоротиазид+Ирбесартан
Коапровель® Гидрохлоротиазид+Ирбесартан Таблетки Франция 12.5 мг+150 мг
12.5 мг+300 мг
Гидрохлоротиазид+Телмисартан
Телсартан® Н
Гидрохлоротиазид+Телмисартан
Таблетки
 Индия
12.5 мг+40 мг
12.5 мг+80 мг
Телмисартан-Н ШТАДА Россия
ТЕМЛАТЕНЗ® Россия
МикардисПлюс® Германия
Телпрес Плюс
Гидрохлоротиазид+Телмисартан
Таблетки
 Кипр
12.5 мг+40 мг
12.5 мг+80 мг
25 мг+80 мг
Телзап® Плюс Россия
МИКАФОР Индия
Телмиста® Н Словения
Телминорм® Н Гидрохлоротиазид+Телмисартан Индия 12.5 мг+80 мг
Гидрохлортиазид+Олмесартан
Кардосал плюс Гидрохлортиазид+Олмесартан медоксомил Таблетки 20+12,5мг
Гидрохлоротиазид+Триамтерен
Триампур композитум®
Гидрохлоротиазид+Триамтерен
Таблетки
 Израиль 12.5 мг+25 мг
Апо-Триазид Канада 25 мг+50 мг
Тройные комбинации с гидрохлоротиазидом
Телмиста® ТРИО Амлодипин+Гидрохлоротиазид+Телмисартан Таблетки Словения
10 мг+12.5 мг+80 мг
5 мг+12.5 мг+40 мг
5 мг+12.5 мг+80 мг
10 мг+25 мг+80 мг
Амлодипин+Валсартан+Гидрохлоротиазид Канон
Амлодипин+Валсартан+Гидрохлоротиазид
Таблетки
 Россия
5 мг+160 мг+12.5 мг
10 мг+160 мг+12.5 мг
Ко-Эксфорж® Швейцария
Ко-Вамлосет Россия
Амлодипин+Периндоприл
Престанс®
Амлодипин+Периндоприл
Таблетки
 Франция
5 мг + 5 мг
10 мг + 10 мг
10 мг + 5 мг
5 мг + 10 мг
Амлодипин+Периндоприла аргинин-ТАД Германия
Амлодипин-Периндоприл-Тева Израиль
Каперель®
Россия
Амлодипин+Периндоприл Канон
Амлодипин+Периндоприл-СЗ
Таблетки
Россия
5 мг + 8 мг
5 мг + 4 мг
10 мг + 8 мг
10 мг + 4 мг
АМЛОДИПИН+ПЕРИНДОПРИЛ-АЛИУМ
Дальнева®
Амлодипин+Валсартан
Эксфотанз
Амлодипин+Валсартан
 Таблетки Россия
5 мг + 80 мг
5 мг + 160 мг
10 мг + 160 мг
Артинова® АМ Таблетки Индия
Валз Комби Таблетки Исландия
Амлодипин+Валсартан Канон Таблетки Россия
Вамлосет® Таблетки Россия 5 мг + 80 мг
5 мг + 160 мг
10 мг + 160 мг
5 мг + 320 мг
10 мг +320 мг
Амлодипин+Рамиприл
Эгипрес® Амлодипин+Рамиприл Капсулы Венгрия 5 мг + 5 мг
10 мг + 10 мг
10 мг + 5 мг
5 мг + 10 мг
Амлодипин+Лизиноприл
Экватор®
Амлодипин+Лизиноприл
Таблетки
 Венгрия
5 мг + 10 мг
5 мг + 20 мг
10 мг + 20 мг
Лизиноприл АМЛ Россия
Амлодипин + Лизиноприл Озон Россия
10 мг + 20 мг
5 мг + 10 мг
Де-Криз® Россия
Эквакард® Таблетки Индия 5 мг + 5 мг
5 мг + 10 мг
Амлодипин+Телмисартан
Телсартан® АМ
Амлодипин+Телмисартан
Таблетки
 Индия
5 мг + 80 мг
5 мг + 40 мг
10 мг + 80 мг
10 мг + 40 мг
Телмиста® АМ Словения
Телзап® АМ Россия
Твинста® Германия
Телминорм® АМ Индия 5 мг+40 мг
Азилсартана медоксомил+Амлодипин
Эдарби® Ам Азилсартана медоксомил+Амлодипин Набор таблеток Россия 40 мг и 5 мг
40 мг и 10 мг
Амлодипин+Кандесартан
Ордисс А
Амлодипин+Кандесартан
 Капсулы Израиль 10 мг + 8 мг
5 мг + 8 мг
10 мг + 16 мг
5 мг + 16 мг
Гипосарт А Таблетки Россия 5 мг + 8 мг
10 мг + 16 мг
5 мг + 16 мг
Амлодипин+Лозартан
Лортенза®
Амлодипин+Лозартан
Таблетки
Россия
 5 мг+50 мг
10 мг+100 мг
5 мг+100 мг
10 мг+50 мг
Лозап® АМ 5 мг+50 мг
5 мг+100 мг
Амлодипин+Олмесартан
Аттенто®
Амлодипин+Олмесартан
Таблетки
 Германия
10 мг+40 мг
5 мг+20 мг
5 мг+40 мг
Амлодипин+Олмесартана медоксомил Сандоз® Словения
Амлодипин+Ирбесартан
Апроваск® Амлодипин+Ирбесартан Таблетки Мексика 5 мг+150 мг
10 мг+150 мг
5 мг+300 мг
10 мг+300 мг
Амлодипин+Бисопролол
Нипертен® Комби
Амлодипин+Бисопролол
Таблетки
Россия
5 мг + 5 мг
10 мг + 10 мг
10 мг + 5 мг
5 мг + 10 мг
Амлодипин+Бисопролол Озон
Бисопролол АМЛ
Конкор® АМ
Амлодипин+Индапамид
Арифам® Амлодипин+Индапамид Таблетки Франция 5 мг+1.5 мг
10 мг+1.5 мг
Амлодипин+Небивалол
Небилонг АМ Амлодипин+Небиволол Таблетки Индия 5 мг + 5 мг
Амлодипин+Аторвастатин
Кадуэт® Амлодипин+Аторвастатин Таблетки США 10 мг + 10 мг
5 мг + 10 мг
Тройные комбинации препаратов
Телмиста® ТРИО Амлодипин+Гидрохлоротиазид+Телмисартан Таблетки Словения
10 мг+12.5 мг+80 мг
5 мг+12.5 мг+40 мг
5 мг+12.5 мг+80 мг
10 мг+25 мг+80 мг
Амлодипин+Валсартан+Гидрохлоротиазид Канон Амлодипин+Валсартан+ Гидрохлоротиазид Таблетки Россия
5 мг+160 мг+12.5 мг
10 мг+160 мг+12.5 мг
Эквапресс® Амлодипин+Индапамид+
Лизиноприл		 Капсулы с модифицированным высвобождением Венгрия
10 мг+1.5 мг+20 мг
5 мг+1.5 мг+20 мг
5 мг+1.5 мг+10 мг
Трипликсам® Амлодипин+Индапамид+
Периндоприл		 Таблетки Франция
5 мг+1.25 мг+5 мг
5 мг+2.5 мг+10 мг
10 мг+2.5 мг+10 мг
Эквамер® Амлодипин+Лизиноприл+
Розувастатин		 Капсулы Венгрия
5 мг+10 мг+10 мг
5 мг+10 мг+20 мг
10 мг+20 мг+10 мг
10 мг+20 мг+20 мг
Липертанс® Амлодипин+Аторвастатин+
Периндоприл		 Таблетки Франция
5 мг+10 мг+5 мг
5 мг+20 мг+5 мг
5 мг+20 мг+10 мг
Ко-Дальнева® Амлодипин+Индапамид+
Периндоприл		 Таблетки Россия
5 мг+0.625 мг+2 мг
5 мг+1.25 мг+4 мг
5 мг+2.5 мг+8 мг
10 мг+1.25 мг+4 мг
10 мг+2.5 мг+8 мг
Роксатенз-амло Амлодипин+Периндоприл+
Розувастатин		 Таблетки Словения
10 мг+8 мг+20 мг
5 мг+4 мг+10 мг
5 мг+8 мг+10 мг
5 мг+8 мг+20 мг
Ко-Вамлосет Амлодипин+Валсартан+
Гидрохлоротиазид		 Таблетки Россия
5 мг+160 мг+12.5 мг
10 мг+160 мг+12.5 мг
10 мг+160 мг+25 мг
Тристаниум® Амлодипин+Лозартан+
Розувастатин		 Таблетки Корея
5 мг+50 мг+20 мг
5 мг+50 мг+10 мг
5 мг+100 мг+10 мг
5 мг+100 мг+20 мг
Ко-Эксфорж® Амлодипин+Валсартан+
Гидрохлоротиазид		 Таблетки Швейцария
5 мг+160 мг+12.5 мг
10 мг+160 мг+12.5 мг
ТРИПЛАТЕНЗ® Амлодипин+Индапамид+
Периндоприл		 Таблетки Россия
5 мг+2.5 мг+8 мг
Индапамид+Периндоприл
Индапамид + Периндоприл ВЕРТЕКС
Индапамид+Периндоприл
Таблетки
Россия
0.625 мг+2.5 мг
1.25 мг+5 мг
2.5 мг+10 мг
Эроффа
Периндоприл ПЛЮС
Таблетки
Россия
0.625 мг+2 мг
1.25 мг+4 мг
2.5 мг+8 мг
Ко-ПЕРИНДОПРИЛ
Ко-Перинева®
Периндоприл ПЛЮС Индапамид
Индапамид+Периндоприл Канон
Таблетки
 Россия
1.25 мг+5 мг
2.5 мг+10 мг
Индапамид+Периндоприла аргинин-ТАД Германия
Нолипрел® А Таблетки Франция 0.625 мг+2.5 мг
Нолипрел® А Форте Таблетки Франция 1.25 мг+5 мг
Ко-Парнавел
Таблетки
 Россия
0.625 мг+2 мг
1.25 мг+4 мг
Периндид Индия
Индапамид/Периндоприл-Тева Таблетки Израиль 0.625 мг+2.5 мг
1.25 мг+5 мг
Нолипрел® А Би-форте Таблетки Франция 2.5 мг+10 мг
Индапамид+Телмисартан
Телинстар Индапамид+Телмисартан Таблетки Словения 1.5 мг+40 мг
1.5 мг+80 мг
Индапамид+Лизиноприл
Диротон® Плюс Индапамид+Лизиноприл Таблетки Венгрия 1.5 мг+10 мг
1.5 мг+5 мг
1.5 мг+20 мг
Амлодипин+Индапамид
Арифам® Амлодипин+Индапамид Таблетки Франция 5 мг+1.5 мг
10 мг+1.5 мг
Индапамид+Эналаприл
Энзикс дуо Индапамид+Эналаприл Таблетки Россия 2.5 мг+10 мг
Консилар Д24 Индапамид+Рамиприл Таблетки Россия
2,5+0,625 мг 5+1,25 мг
Тройные комбинации с индапамидом
Эквапресс® Амлодипин+Индапамид+
Лизиноприл		 Капсулы Венгрия
10 мг+1.5 мг+20 мг
5 мг+1.5 мг+20 мг
5 мг+1.5 мг+10 мг
Роксатенз-инда Индапамид+Периндоприл+Розувастатин Таблетки Словения
2.5 мг+8 мг+20 мг
1.25 мг+4 мг+10 мг
1.25 мг+4 мг+20 мг
2.5 мг+8 мг+10 мг
Трипликсам® Амлодипин+Индапамид+
Периндоприл		 Таблетки Франция
5 мг+1.25 мг+5 мг
10 мг+1.25 мг+5 мг
5 мг+2.5 мг+10 мг
10 мг+2.5 мг+10 мг
Ко-Дальнева® Амлодипин+Индапамид+
Периндоприл		 Таблетки Россия
5 мг+0.625 мг+2 мг
5 мг+1.25 мг+4 мг
5 мг+2.5 мг+8 мг10 мг+2.5 мг+8 мг
Ингибиторы АПФ
МНН Торговое название Оригинальный препарат Дозировки
Кратность применения
Каптоприл Ангиоприл®-25, ВЕЛТОКОР, Веро-Каптоприл, ВЕЛТОКОР, Каптоприл Сандоз®, Каптоприл, Капотен, КАПТОКОРВЕЛ, Каптоприл Велфарм, Каптоприл Реневал, Каптоприл-АКОС, Каптоприл-Сар®, Каптоприл-СТИ, Каптоприл-УБФ, Каптоприл-Ферейн®, Каптоприл-ФПО® Капотен 12,5; 25; 50 мг
Внутрь, за 1 ч до приема пищи, режим дозирования подбирается индивидуально, в зависимости от показания и статуса пациента
Эналаприл Берлиприл®, Рениприл®, Ренитек®, ЭналаВел®,
Эналаприл, ЭНАЛАПРИЛ ВЕЛФАРМ, Эналаприл ГЕКСАЛ, Эналаприл Канон, Эналаприл Реневал, Эналаприл форте, Эналаприл-Аджио, Эналаприл-Акри®, Эналаприл-УБФ, Эналаприл-ФПО®, ЭналаВел®, Энам®, Энап®		 Ренитек® 2,5; 5; 10; 20 мг
Внутрь, доза и кратность применения устанавливаются врачом в зависимости от показания и клинического статуса пациента
Лизиноприл
Даприл®, Диропресс®, Ирумед®, Лизакард, Лизиноприл, Лизиноприл Канон, Лизиноприл Медисорб, Лизиноприл Органика, Лизиноприл Реневал, Лизиноприл Штада, Лизиноприл-OBL, Лизиноприл-Акрихин, Лизиноприл-АЛСИ, Лизиноприл-BEPTEKC, Лизиноприл-КРКА, Лизиноприл-СЗ, Лизиноприл-Тева, Лизинотон®, ЛИЗИПРЕКС®, Лизорил, Листрил®, Литэн®, Рилейс-Сановель
 2,5; 5; 10; 20 мг
Внутрь. Доза определяется индивидуально, в зависимости от показаний, возраста, состояния функции почек и сопутствующей терапии
Рамиприл Амприлан®, Дилапрел®, Корприл®, Пирамил®, Рамиприл, Рамиприл Реневал, Рамиприл-АКОС, Рамиприл-Акрихин, Рамиприл-ВЕРТЕКС, РАМИПРИЛ-НАНОЛЕК®, Рамиприл-СЗ, Тритаце®, Хартил® Тритаце® 1,25; 2,5; 5; 10; 25 мг
Перорально. Назначаемая начальная доза для пациентов, не принимающих диуретики, составляет 2,5 мг 1 раз/сут. Следует корректировать дозу в зависимости от ответа на терапию показателя АД
Периндоприл
ПЕРИНДОПРИЛ ВЕЛФАРМ, Периндоприл-Тева, Престариум® А, Периндоприл Канон, Периндоприл солофарм, Периндоприла аргинин-ТАД
 2.5; 5; 10 мг
Внутрь. Режим дозирования зависит от показаний, возраста, состояния пациента, сопутствующей терапии
Арентопрес, КОВЕРЕКС®, Парнавел, Периндоприл, ПЕРИНДОПРИЛ АВЕКСИМА, Периндоприл Медисорб, Периндоприл Реневал, ПЕРИНДОПРИЛ Фармасинтез, ПЕРИНДОПРИЛ-АЛИУМ, Периндоприл-АЛСИ, Периндоприл-ВЕРТЕКС, Периндоприл-СЗ, Периндоприл-ТАД, Перинева®
 2; 4; 8 мг
Фозиноприл
Моноприл, Фозикард, Фозинап®, Фозиноприл, Фозиноприл натрия, Фозиноприл-OBL, Фозинотек
 5; 10; 20 мг
Перорально. Используемая начальная доза фозиноприла натрия составляет 10 мг 1 раз/сут
Хинаприл Аккупро® 5; 10; 20; 40 мг
Внутрь, в одно и то же время (желательно утром). Начальная доза 10 мг/сут под контролем АД (мониторинг в течение 2-6 ч), поддерживающая — 20-40 мг/сут в 1-2 приема, максимальная доза — 80 мг/сут
Зофеноприл Зокардис® Зокардис® 7.5; 30 мг
Внутрь. Режим дозирования устанавливается индивидуально в зависимости от показаний, тяжести течения заболевания, сопутствующей терапии, переносимости и пр
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
МНН Торговое название Оригинальный препарат Дозировки
Кратность применения
Азилсартан Эдарби® 20; 40; 80 мг
Внутрь, независимо от времени приема пищи, 1 раз в сутки. Назначаемая начальная доза — 40 мг/сут
Валсартан Артинова, Валз, Валсартан, ВАЛСАРТАН ВЕЛФАРМ, Валсартан Канон, Валсартан Медисорб, Валсартан Реневал, Валсартан-Акрихин, ВАЛСАРТАН-АЛИУМ, Валсартан-ВЕРТЕКС, Валсартан-СЗ, Валсафорс, Валтеро®, Вальсакор®, Диован®, Тантордио® Диован® 40; 80; 160; 320 мг
Внутрь, независимо от времени приема пищи, начальная доза — 20-160 мг, 1-2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 320 мг
Ирбесартан Апровель®, Ирбесартан, Ирбесартан Канон, Ирбис, Ирсар Апровель® 75; 150; 300 мг
Внутрь, независимо от времени приема пищи, начальная доза 150 мг 1 раз/сут
Кандесартан Ангиаканд, Атаканд®, Гипосарт, Кандекор®, Кандесартан, Кандесартан Реневал, Кандесартан Фармасинтез, Кандесартан-ВЕРТЕКС, Кандесартан-СЗ, Ксартен®,Ордисс® Атаканд® 8; 16; 32 мг
Внутрь, вне зависимости от времени приема пищи, 1 раз в сутки. Начальная и поддерживающая доза 8 мг/сут. При необходимости дозу можно увеличить до 16 мг/сут
Лозартан Блоктран®, Вазотенз, Зисакар, Кардомин-Сановель, Карзартан, Козаар®, Лозап®, Лозарел®, Лозартан А, Лозартан, ЛОЗАРТАН ВЕЛФАРМ, Лозартан калия, Лозартан Канон, Лозартан Реневал, ЛОЗАРТАН Фармасинтез, Лозартан-АКОС, Лозартан-Акрихин, ЛОЗАРТАН-АЛИУМ, Лозартан-ВЕРТЕКС, Лозартан-Ксантис, ЛОЗАРТАН-НАНОЛЕК®, Лозартан-ТАД, Лозартан-Тева, Лориста®, Лосакор, Презартан®, Реникард® Козаар® 12,5; 25; 50;100 мг
Внутрь, независимо от приема пищи, запивая стаканом воды. Стандартная начальная и поддерживающая доза для большинства пациентов 50 мг препарата 1 раз в день
Олмесартан
Кардосал® 10, Кардосал® 20, Кардосал® 40, Олиместра®, Олмесартан медоксомил
Сандоз®, ОлмесартКРОНО
 10; 20; 40 мг
Внутрь, 1 раз в сутки, в одно и то же время. Показанная начальная доза — 10 мг
Телмисартан Микардис®, Телзап®, Телминорм®, Телмисартан, Телмисартан (форма А), Телмисартан Кронофарм, ТЕЛМИСАРТАН Фармасинтез, Телмисартан ШТАДА, Телмисартан-СЗ, Телмисартан-ТАД, Телмисартан-Тева, Телмиста®, Телмифорс, Телпрес, Телсартан® Микардис® 20; 40; 80 мг
Внутрь, один раз в сутки, запивая жидкостью, вне зависимости от приема пищи. Начальная показанная доза препарата 1 табл. (40 мг) 1 раз в сутки
Фимасартан Канарб 60; 120 мг
Внутрь, вне зависимости от времени приема пищи, в одно и то же время дня. Показанная начальная доза 60 мг 1 раз в сутки
Эпросартан Теветен® Теветен® 600 мг
Внутрь, независимо от приема пищи, максимальная суточная доза 600 мг
Блокаторы кальциевых каналов
МНН Торговое название Оригинальный препарат Дозировки
Кратность применения
Амлодипин
Амловас®, Амлодивел, Амлодикор, Амлодипин, Амлодипин Кардио, Амлодипин Реневал, Амлодипин солофарм, АМЛОДИПИН Фармасинтез, Амлодипин-Аджио, Амлодипин-АКОС, Амлодипин Алкалоид, АМЛОДИПИН ВЕЛФАРМ, Амлодипин Медисорб, Амлодипин-Акрихин, АМЛОДИПИН-АЛИУМ, Амлодипин-АЛСИ, Амлодипин-Биоком, Амлодипин-Боримед, Амлодипин-ВЕРТЕКС, Амлодипин-ЗТ, Амлодипин-КРКА, Амлодипин-Прана, Амлодипин-Тева, Амлодипин-Чайкафарма, Амлокард-Сановель, Амлонг, Амлонорм, Амлорус®, Амлотоп®, Веро-Амлодипин, Калчек®, Кардилопин®, Корвадил®, Норваск®, Омелар Кардио, Тенокс®
 2,5; 5; 10 мг
Внутрь; 2,5-10 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 10 мг
Верапамил
 Верапамил, Верапамил Софарма, Верапамил-OBL, Верапамил-ЛекТ, Изоптин®
40; 80 мг
Внутрь; в начальной дозе 40-80 мг 3-4 раза в сутки. При необходимости увеличивают разовую дозу до 120-160 мг. Максимальная суточная доза — 480 мг
Верапамил, Верогалид EP 240, Изоптин CP 240 240 мг
Внутрь, во время еды, запивая небольшим количеством воды. 240 мг/сут (1 табл.) утром, при необходимости — 240 мг утром и 120 мг (1/2 табл.) вечером с интервалом 12 ч. Максимальная суточная доза — 360 мг
Дилтиазем
 Дилтиазем
60 мг
Внутрь, не разжевывая по 30 мг 3-4 раза в сутки; при необходимости — до 240 мг/сут
Дилтиазем, Дилтиазем Ланнахер 90; 180 мг
Внутрь, не разжевывая по 90 мг 2-3 раза в сутки или по 120-180 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч, либо по 200-300 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 360 мг
Лерканидипин Занидип®-Рекордати, Леркамен® 10, Леркамен® 20, Лерканидипин, Лерканидипин Кроно, Лерканидипин-СЗ, Лерканидипин-Тева, Лерканорм, Лерникор® Занидип®-Рекордати 10; 20 мг
Внутрь, утром, не менее чем за 15 мин до еды, не разжевывая. показанная доза составляет 10 мг 1 раз в день
Нифедипин
 Кордафен®, Кордафлекс®, Нифедипин, Фенигидин
10 мг
Внутрь, не разжевывая, независимо от приема пищи, запивая небольшим количеством воды. Начальная доза – 10 мг 3 раза в день (при необходимости — по 10 мг 4 раза в день под контролем АД). Максимальная доза — 40 мг/сут
Кальцигард® ретард, Кордипин® ХЛ, Кордафлекс®, Кордипин® ретард, Коринфар®, Коринфар® ретард, Коринфар® УНО, Нифекард® ХЛ 20 мг
Внутрь; показанная начальная доза — по 1 табл. 2 раза в сутки (40 мг/сут). В дальнейшем доза препарата может быть увеличена до 80 мг/сут (в 2 или 3 приема)
Кордафлекс® РД, Кордипин® ХЛ, Нифекард® ХЛ 40 мг
Внутрь, утром, во время еды (например, завтрака), не разжевывая и запивая достаточным количеством воды. По 1 табл. (40 мг) 1 раз в сутки. При необходимости дозу можно повысить до 80 мг за 1 прием или по 40 мг в 2 приема
Фелодипин Плендил®, Фелодип, Фелодипин, Фелодипин Канон, Фелотенз® ретард Плендил® 2,5; 5; 10 мг
Внутрь; показанная начальная доза 5 мг 1 раз/сут
Тиазидные (тиазиды) и тиазидоподобные диуретики
МНН Торговое название Оригинальный препарат Дозировки
Кратность применения
Гидрохлоротиазид
ГИДРОХЛОРОТИАЗИД
Фармасинтез, Гидрохлортиазид, Гидрохлортиазид-САР®, Гипотиазид®
 25; 100 мг
Внутрь; начальная доза – 1 капсула 1 раз/сут
Индапамид
 Акрипамид®, Арифон®, ВЕЛПАМИД, Веро-Индапамид, Индапамид, Индапамид Велфарм, ИНДАПАМИД ВT, Индапамид Канон, Индапамид Реневал, ИНДАПАМИД Фармасинтез, Индапамид-Акрихин, Индапамид-АЛСИ, Индапамид КОНСУМЕД, ИНДАПАМИД-АЛИУМ, Индапамид-Тева, Индапрес, Ионик®, Индап®
1,25; 2,5 мг
Внутрь; начальная доза 1,25–2,5 мг 1 раз в день, принимаемых утром
Арифон® ретард, Акрипамид® ретард, Акутер-Сановель, Индапамид, Индапамид МВ Штада, Индапамид Реневал, Индапамид ретард, Индапамид ретард-АЛСИ, Индапамид ретард-Тева, ИНДАПАМИД Фармасинтез, Индапамид-КРКА, Индапамид ретард-OBL, Ипрес® лонг, Равел® СР, СР-Индамед 1,5 мг
Арифон® ретард, ;Индапамид ретард, Индапамид ретард-Тева, Индапамид, Индапамид МВ Штада, Индапамид Ретард-Акрихин, Лорвас® СР 1,5 мг
Индап®, Индапамид, Индапамид-ВЕРТЕКС, Индапамид-Тева, Ионик® 2,5 мг
Хлорталидон
Дикардплюс®, Оксодолин
 12,5; 25; 50 мг
Внутрь (обычно — утром, до завтрака), в дозе 25–200 мг. Подбор дозы осуществляется индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и оказываемого эффекта
Агонисты имидазолиновы рецепторов (АИР)
МНН Торговое название Оригинальный препарат Дозировки
Кратность применения
Моксонидин
Вазотайм, Моксарел®, Моксонидин, МОКСОНИДИН АВЕКСИМА, МОКСОНИДИН ВЕЛФАРМ, Моксонидин Канон, Моксонидин Реневал, Моксонидин солофарм, Моксонидин ФТ, Моксонидин-Акрихин, МОКСОНИДИН-АЛИУМ, Моксонидин-АЛСИ, Моксонидин-ЛФ, Моксонидин-СЗ, Моксонидин-Тева, Моксонитекс, Тензотран, Физиотенз®
 0,2; 0,3; 0,4 мг
Внутрь, независимо от приема пищи. Начальная доза – 0,2 мг/сут. Максимальная разовая доза составляет 0,4 мг.
Рилменидин Альбарел® Альбарел® 1 мг
Внутрь, в начале приема пищи, по 1 табл. в день утром
Альфа-адреноблокаторы
МНН Торговое название Оригинальный препарат Дозировки
Кратность применения
Доксазозин
 Артезин®, Доксазозин, Доксазозин-Бинергия, Доксазозин-Тева, Доксазозин-ФПО®, Камирен®, Кардура®, Урокард®
Кардура®
 1; 2; 4 мг
Внутрь; обычно доза составляет 2–4 мг 1 раз в сутки
Артезин® ретард, Камирен® ХЛ 4 мг
Празозин Празозин 0,5 мг
Внутрь. Начальная доза — 0,5-1 мг перед сном в горизонтальном положении, далее — по 1 мг 2-3 раза в день. С интервалом в 5-7 дней суточную дозу можно увеличивать до 6-15 мг (в 2-3 приема), максимальная суточная доза — 20 мг
Бета-адреноблокаторы (β-АБ)
МНН Торговое название Оригинальный препарат Дозировки
Кратность применения
Атенолол
Атенолол, Атенолол Никомед, Атенолол-Аджио, Атенолол-ратиофарм, Атенолол-Тева, Атенолол-УБФ, Бетакард®
 25; 50; 100 мг
Начальная доза – 50 мг 1 раз/сут либо в качестве монотерапии, либо в качестве дополнения к терапии диуретиками. Если оптимальный ответ на лечение не достигается, дозу атенолола следует увеличить до 100 мг 1 раз/сут
Бисопролол Арител®, Арител® Кор, Биол®, Бипрол, Бисогамма®, Бисомор, Бисопролол, БИСОПРОЛОЛ АВЕКСИМА, Бисопролол Алкалоид, Бисопролол Велфарм, Бисопролол Канон, Бисопролол Реневал, Бисопролол солофарм, БИСОПРОЛОЛ Фармасинтез, Бисопролол-OBL, Бисопролол-АКОС, Бисопролол-Акрихин, БИСОПРОЛОЛ-Алиум, Бисопролол-ВЕРТЕКС, Бисопролол-ЛЕКСВМ®, Бисопролол-Прана, Бисопролол-СЗ, Бисопролол-Тева, Конкор®, Конкор® Kop, Кординорм, Коронал, Нипертен® Конкор® Kop 2,5; 5; 10 мг
Внутрь, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости, утром натощак или во время завтрака 5-10 мг 1 раз в сутки
Бетаксолол Бетак, Бетаксолол, Бетаксолол Велфарм, Локрен® Локрен® 20 мг
Внутрь, утром 10 мг однократно. Если через 7–14 дней эффект недостаточен, дозу можно увеличить до 20 мг и еще через 1–2 нед до 40 мг в один приедешь
Карведилол
Акридилол®, Багодилол, Ведикардол®, Велкардио, Карведилол, КАРВЕДИЛОЛ ВЕЛФАРМ, Карведилол Канон, Карведилол Сандоз®, Карведилол Штада, Карведилол-OBL, Карведилол-АКОС, Карведилол-Акрихин, Карведилол-ВЕРТЕКС, Карведилол-Тева, Карвенал, Рекардиум, Таллитон®
 3,125; 6,25; 12,5; 25 мг
Внутрь; 25–50 мг 1 раз в сутки (начальная доза в первые 2 дня может составлять 12,5 мг)
Метопролол
Метопролол Альфактив, Метопролол Зентива, Метопролол Реневал, Метопролол ретард-Акрихин, МЕТОПРОЛОЛ Фармасинтез, Метопролол-OBL, Метопролол-Акрихин, Метопролол-ВЕРТЕКС, Метопролол-КРКА, Метопролол-ратиофарм, Метопролол-Тева, Сердол
 25; 50; 100; 200 мг
Внутрь, лечение начинают с дозы 100 мг в 1–2 приема
Метопролола сукцинат Беталок® ЗОК, Эгилок® С Беталок® ЗОК 25; 50; 100 мг
Внутрь; по 50-100 мг 1 раз в сутки. При необходимости дозу можно увеличить до 200 мг/сут
Метопролола тартрат Беталок®, Корвитол® 50, Корвитол® 100, Метокард®, Метокор Адифарм, Метопролол Велфарм, Метопролол Органика, Метопролол-Акри®, Эгилок®, Беталок® 50; 100 мг
Внутрь; 100–200 мг однократно утром или в 2 приема (утром и вечером)
Небиволол
Альбатензин, Бивотенз, Бинелол®, Небиватор®, Небиволол, НЕБИВОЛОЛ АВЕКСИМА, НЕБИВОЛОЛ ВЕЛФАРМ, Небиволол Канон, Небиволол Реневал, Небиволол-АЛСИ, Небиволол-ВЕРТЕКС, НЕБИВОЛОЛ-НАНОЛЕК®, Небиволол-СЗ, Небиволол-Тева, Небикор Адифарм, Небилет®, Небилонг, ОД-Неб
 2,5; 5; 10 мг
Внутрь, в одно и то же время суток, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды, во время или после еды — по 5 мг 1 раз в сутки
Соталол
Сотагексал, Соталол, СОТАЛОЛ АВЕКСИМА, Соталол Канон, Соталол Реневал, СОТАЛОЛ Фармасинтез, Соталола гидрохлорид
 80; 160 мг
Внутрь, натощак, запивая небольшим количеством воды; по 80 мг 2 раза в сутки, при необходимости до 160-240 мг/сут в 2-3 приема
Пропранолол
Анаприлин, Анаприлин Медисорб, Анаприлин Реневал, Обзидан®
 10; 40 мг
Внутрь, запивая жидкостью или полужидкой пищей: начальная доза — по 80 мг 2 раза в сутки, поддерживающая доза — 160-320 мг. Пролонгированные формы: 80 мг 1 раз в сутки, при необходимости до 120-160 мг однократно, под контролем АД
Антагонисты ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы (АРНИ)
МНН Торговое название Оригинальный препарат Дозировки
Кратность применения
Валсартан + Сакубитрил Юперио Юперио 50 мг (25,7 мг+24,3 мг); 100 мг (51,4 мг+48,6 мг); 200 мг (102,8 мг+97,2 мг)
Внутрь, не зависимо от приема пищи. Используемая начальная доза – 200 мг один раз в сутки. У пациентов с недостаточным контролем АД при приеме дозы 200 мг один раз в сутки ее можно повысить до 400 мг один раз в сутки
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)
МНН Торговое название Оригинальный препарат Дозировки
Кратность применения
Спиронолактон Веро-Спиронолактон, Верошпилактон®, Спиронолактон, Спиронолактон Велфарм, Спиронолактон Медисорб Верошпилактон® 25; 50; 100 мг
Внутрь, начальная суточная доза от 50 до 100 мг однократно или в несколько приемов
Эплеренон Инспра®, Иплерон, Риолма®, Эпленор, Эплеренон, Эплеренон Канон, Эплеренон-ВЕРТЕКС, Эплеренон-Тева, ЭСПИРО Инспра® 25; 50 мг
Внутрь, независимо от приема пищи. Начальная доза — 25 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная — 50 мг
Группа препаратов Международное название Торговое наименование Доза
Двойные комбинации
иАПФ + ББ Бисопролол + Периндоприл Престилол
5 мг+5 мг 5 мг+10 мг 10 мг+10 мг
иАПФ + БКК
Амлодипин + Лизиноприл
 Экватор®
5 мг + 10 мг
5 мг + 20 мг
10 мг + 20 мг
Лизиноприл АМЛ
Амлодипин + Лизиноприл Озон
10 мг + 20 мг
5 мг + 10 мг
Де-Криз®
Эквакард® 5 мг + 5 мг
5 мг + 10 мг
Амлодипин + Рамиприл Эгипрес® 5 мг + 5 мг
10 мг + 10 мг
10 мг + 5 мг
5 мг + 10 мг
Амлодипин + Периндоприл
 Престанс®
5 мг + 5 мг
10 мг + 10 мг
10 мг + 5 мг
5 мг + 10 мг
Амлодипин+ Периндоприла аргинин-ТАД
Амлодипин- Периндоприл-Тева
Каперель®
Амлодипин+ Периндоприл Канон
Амлодипин+ Периндоприл-СЗ
5 мг + 8 мг
5 мг + 4 мг
10 мг + 8 мг
10 мг + 4 мг
АМЛОДИПИН+ ПЕРИНДОПРИЛ- АЛИУМ
Дальнева®
Эналаприл + Лерканидипин Леркамен Дуо
10 мг + 10 мг 20 мг + 10 мг
иАПФ + диуретик
Гидрохлоротиазид + Лизиноприл
 Лизоретик®
12.5 мг+10 мг
12.5 мг+20 мг
КО-ДИРОТОН
Скоприл плюс 12.5 мг+20 мг
25 мг+20 мг
Ирузид®
12.5 мг+10 мг
12.5 мг+20 мг
25 мг+20 мг
Гидрохлоротиазид+Лизиноприл
Гидрохлоротиазид + Фозиноприл Фозикард Н 12.5 мг+20 мг
Гидрохлоротиазид + Каптоприл
 Капозид
25 мг+50 мг
Гидрохлоротиазид+Каптоприл
Гидрохлоротиазид + Эналаприл
 Энап®-НЛ
12.5 мг+10 мг
Эналаприл НЛ
Рениприл® ГТ
Берлиприл® плюс
25 мг+10 мг
Эналаприл Н
Энап®-H
Ко-ренитек® 12.5 мг+20 мг
Гидрохлоротиазид + Рамиприл
 Вазолонг® Н
12.5 мг+2.5 мг
Амприлан® НЛ
Амприлан® НД 25 мг+5 мг
Рамазид H 12.5 мг+5 мг
Хартил®-Д
25 мг + 5 мг 12,5 мг + 2,5 мг
Индапамид + Периндоприл
 Индапамид + Периндоприл ВЕРТЕКС
0.625 мг+2.5 мг
1.25 мг+5 мг
2.5 мг+10 мг
Эроффа
Периндоприл ПЛЮС
0.625 мг+2 мг
1.25 мг+4 мг
2.5 мг+8 мг
Ко-ПЕРИНДОПРИЛ
Ко-Перинева®
Периндоприл ПЛЮС Индапамид
Индапамид+ Периндоприл Канон
1.25 мг+5 мг
2.5 мг+10 мг
Индапамид+ Периндоприла аргинин-ТАД
Нолипрел® А 0.625 мг+2.5 мг
Нолипрел® А Форте 1.25 мг+5 мг
Ко-Парнавел
0.625 мг+2 мг
1.25 мг+4 мг
Периндид
Индапамид+ Периндоприл-Тева 0.625 мг+2.5 мг
1.25 мг+5 мг
Нолипрел® А Би-форте 2.5 мг+10 мг
Индапамид + Эналаприл Энзикс дуо 2.5 мг+10 мг
Рамиприл + Индапамид Консилар Д24
2,5+0,625 мг 5+1,25 мг
Лизиноприл + Индапамид Диротон плюс
5 мг + 1,5 мг 10 мг + 1,5 мг 20 мг + 1,5 мг
БРА + БКК
Амлодипин + Валсартан
 Эксфотанз
5 мг + 80 мг
5 мг + 160 мг
10 мг + 160 мг
Артинова® АМ
Валз Комби
Амлодипин+ Валсартан Канон
Вамлосет® 5 мг + 80 мг
5 мг + 160 мг
10 мг + 160 мг
5 мг + 320 мг
10 мг +320 мг
Амлодипин + Телмисартан
 Телсартан® АМ
5 мг + 80 мг
5 мг + 40 мг
10 мг + 80 мг
10 мг + 40 мг
Телмиста® АМ
Телзап® АМ
Твинста®
Телминорм® АМ 5 мг+40 мг
Азилсартана медоксомил + Амлодипин Эдарби® Ам 40 мг и 5 мг
40 мг и 10 мг
Амлодипин + Кандесартан
 Ордисс А 10 мг + 8 мг
5 мг + 8 мг
10 мг + 16 мг
5 мг + 16 мг
Гипосарт А 5 мг + 8 мг
10 мг + 16 мг
5 мг + 16 мг
Амлодипин + Лозартан
 Лортенза® 5 мг+50 мг
10 мг+100 мг
5 мг+100 мг
10 мг+50 мг
Лозап® АМ 5 мг+50 мг
5 мг+100 мг
Амлодипин + Олмесартан
 Аттенто®
10 мг+40 мг
5 мг+20 мг
5 мг+40 мг
Амлодипин+ Олмесартана медоксомил Сандоз®
Амлодипин + Ирбесартан Апроваск® 5 мг+150 мг
10 мг+150 мг
5 мг+300 мг
10 мг+300 мг
БРА + диуретик
Валсартан + Гидрохлоротиазид
 Ко-Диован®
80 мг+12.5 мг
160 мг+12.5 мг
Валсартан+ Гидрохлоротиазид Канон
Валз Н
80 мг+12.5 мг
160 мг+12.5 мг
160 мг+25 мг
Дуопресс
Валтеро-Эйч® 80 мг+12.5 мг
160 мг+12.5 мг
160 мг+25 мг
320 мг+12.5 мг
320 мг+25 мг
Вальсакор® Н80 80 мг+12.5 мг
Вальсакор® Н 160 160 мг+12.5 мг
Вальсакор® НД 160 160 мг+25 мг
Вальсакор® Н 320 320 мг+12.5 мг
320 мг+25 мг
Гидрохлоротиазид + Лозартан
 Дуостанс 12.5 мг+100 мг
12.5 мг+50 мг
Презартан® Н
12.5 мг+50 мг
Блоктран® ГТ
Лозап® Плюс
Лориста® Н
Гидрохлоротиазид+Лозартан
Лозартан+ Гидрохлоротиазид-Тева
12.5 мг+50 мг
25 мг+100 мг
Лозарел® Плюс
Лозартан-Н Канон
Гидрохлоротиазид+Лозартан-ТАД
ЛОЗАРГИД
12.5 мг+100 мг
12.5 мг+50 мг
25 мг+100 мг
Лозартан Н
Лориста® Н 100 12.5 мг+100 мг
Лориста® НД 25 мг+100 мг
Лозап® Плюс 12.5 мг+100 мг
25 мг+100 мг
Симартан-Н 12.5 мг+25 мг
Гидрохлоротиазид + Кандесартан
 Ордисс Н® 12.5 мг+16 мг
12.5 мг+32 мг
Кандекор® Н 8 12.5 мг+8 мг
Кандекор® Н 16 12.5 мг+16 мг
Кандекор® Н 32 12.5 мг+32 мг
Гипосарт Н 12.5 мг+8 мг
12.5 мг+16 мг
12.5 мг+32 мг
Гидрохлоротиазид + Ирбесартан Коапровель® 12.5 мг+150 мг
12.5 мг+300 мг
Гидрохлоротиазид + Телмисартан
 Телсартан® Н
12.5 мг+40 мг
12.5 мг+80 мг
Телмисартан-Н ШТАДА
ТЕМЛАТЕНЗ®
МикардисПлюс®
Телпрес Плюс
12.5 мг+40 мг
12.5 мг+80 мг
25 мг+80 мг
Телзап® Плюс
МИКАФОР
Телмиста® Н
Телминорм® Н 12,5 мг + 80 мг
Гидрохлортиазид + Олмесартан медоксомил Кардосал плюс 20 мг +12,5 мг
Эпростан + Гидрохлортиазид Теветен® Плюс 600 мг + 12,5 мг
Индапамид + Телмисартан Телинстар 1.5 мг+40 мг
1.5 мг+80 мг
Индапамид + Лизиноприл Диротон® Плюс 1.5 мг+10 мг
1.5 мг+5 мг
1.5 мг+20 мг
Амлодипин + Индапамид Арифам® 5 мг+1.5 мг
10 мг+1.5 мг
Азилсартан + Хлорталидон Эдарби® Кло
40 мг + 12,5 мг 40 мг + 25 мг
ББ + диуретик
 Гидрохлоротиазид + Небиволол Небилонг Н 12.5 мг+5 мг
Бисопролол + Гидрохлоротиазид
 Бисопролол+ Гидрохлоротиазид
2.5 мг+6.25 мг
5 мг+6.25 мг
КОМБИСО ДУО
БКК + диуретик Амлодипин + Индапамид Арифам® 5 мг+1.5 мг
10 мг+1.5 мг
БКК + ББ
Амлодипин + Бисопролол
 Нипертен® Комби
5 мг + 5 мг
10 мг + 10 мг
10 мг + 5 мг
5 мг + 10 мг
Амлодипин+ Бисопролол Озон
Бисопролол АМЛ
Конкор® АМ
Амлодипин + Небиволол Небилонг АМ 5 мг + 5 мг
Фелодипин + Метопролол Логимакс®
5 мг + 50 мг 5 мг + 47,5 мг
Диуретики в комбинациях
Гидрохлоротиазид + Триамтерен
 Триампур композитум® 12.5 мг+25 мг
Апо-Триазид 25 мг+50 мг
БКК + статин Амлодипин + Аторвастатин Кадуэт® 10 мг + 10 мг
5 мг + 10 мг
Тройные комбинации
БРА + БКК + диуретик
 Амлодипин + Гидрохлоротиазид + Телмисартан Телмиста® ТРИО
10 мг+12.5 мг+80 мг
5 мг+12.5 мг+40 мг
5 мг+12.5 мг+80 мг
10 мг+25 мг+80 мг
Амлодипин + Валсартан + Гидрохлоротиазид
 Амлодипин+ Валсартан+ Гидрохлоротиазид Канон
5 мг+160 мг+12.5 мг
10 мг+160 мг+12.5 мг
Ко-Эксфорж®
Ко-Вамлосет
иАПФ + БКК + диуретик
 Амлодипин + Индапамид + Лизиноприл Эквапресс®
10 мг+1.5 мг+20 мг
5 мг+1.5 мг+20 мг
5 мг+1.5 мг+10 мг
Амлодипин + Индапамид + Периндоприл
 Трипликсам®
5 мг+1.25 мг+5 мг
5 мг+2.5 мг+10 мг
10 мг+2.5 мг+10 мг
Ко-Дальнева®
5 мг+0.625 мг+2 мг
5 мг+1.25 мг+4 мг
5 мг+2.5 мг+8 мг
10 мг+1.25 мг+4 мг
10 мг+2.5 мг+8 мг
ТРИПЛАТЕНЗ®
5 мг+2.5 мг+8 мг
иАПФ + диуретик + статин Индапамид+ Периндоприл+ Розувастатин Роксатенз-инда
2.5 мг+8 мг+20 мг
1.25 мг+4 мг+10 мг
1.25 мг+4 мг+20 мг
2.5 мг+8 мг+10 мг
иАПФ + БКК + статин
 Амлодипин+ Периндоприл+
Розувастатин		 Роксатенз-амло
10 мг+8 мг+20 мг
5 мг+4 мг+10 мг
5 мг+8 мг+10 мг
5 мг+8 мг+20 мг
Амлодипин+ Лизиноприл+
Розувастатин		 Эквамер®
5 мг+10 мг+10 мг
5 мг+10 мг+20 мг
10 мг+20 мг+10 мг
10 мг+20 мг+20 мг
Амлодипин+ Аторвастатин+
Периндоприл		 Липертанс®
5 мг+10 мг+5 мг
5 мг+20 мг+5 мг
5 мг+20 мг+10 мг
БРА + БКК + статин Амлодипин+ Лозартан+
Розувастатин		 Тристаниум®
5 мг+50 мг+20 мг
5 мг+50 мг+10 мг
5 мг+100 мг+10 мг
5 мг+100 мг+20 мг

Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Алгоритмы действий врача

Тактика ведения пациентов

 

Алгоритм стандартного лечения АГ I–II стадий

Этот алгоритм подходит для большинства пациентов с ПОМ, а также может быть использован при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью, СД или заболеваниями периферических артерий

 

Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ХБП

1. У пациентов с ХБП, получающих антигипертензивную терапию, особенно ИАПФ или БРА, можно ожидать повышения уровня креатинина. Значительное повышение уровня креатинина на фоне назначения иРААС требует обследования пациента для исключения реноваскулярного заболевания 2. Т/ТП — тиазидный или тиазидоподобный диуретик 3. Риск гиперкалиемии при назначении спиронолактона**, особенно при исходной СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 и уровне калия 4,5 ммоль/л

Во всех случаях титровать до полной дозировки при переносимости

 

Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ИБС

Целевое ЧСС <80 уд/мин. При непереносимости или противопоказаниях рассмотреть назначение недигидропиридиновых АК на любой стадии

 

Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ФП

ПОАК должны быть назначены по показаниям в соответствии с оценкой риска по CHA2DS2Vasc при отсутствии противопоказаний

 

Стратегия лекарственной терапии при резистентной АГ

1. Выбор диуретиков: при СКФ >45 мл/мин/1,73 м2 тиазидные или тиазидоподобные, при СКФ 30-45 мл/мин/1,73 м2 рассмотреть замену на петлевой, при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 – петлевой 2. АМКР противопоказаны 3. С осторожностью при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 и значениях калия сыворотки >4,5 ммоль/л

Реабилитация

  • Медицинская (кардиологическая) реабилитация пациентов с АГ высокого и очень высокого риска
  • Проводится в плановом порядке после установления диагноза (при первом контакте с пациентом) или при длительном течении заболевания независимо от сроков заболевания при условии стабильности клинического состояния пациента, наличия медицинских показаний к проведению отдельных реабилитационных методов и основывается на пациент-ориентированном подходе
  • Вовлекать в комплексную медицинскую реабилитацию, включающую в себя программу по коррекции и контролю кардиоваскулярных факторов риска и образа жизни (массы тела, АД, концентрации липидов и глюкозы крови, рациона питания, ежедневной физической активности) и программу по прекращению курения (при курении в любом виде) УУР AУДД 1
    • Всех пациентов с АГ высокого и очень высокого риска
      • С целью снижения уровня АД, профилактики прогрессирования заболевания, повышения функциональных возможностей, улучшения качества жизни, психологического и социального функционирования

 

  • Практические аспекты применения общих реабилитационных мероприятий и методов у пациентов с АГ

Мероприятия, которые могут повысить приверженность пациентов с артериальной гипертензией к лекарственной терапии

На уровне врача
Предоставление пациенту информации о рисках при АГ и преимуществах терапии, согласование стратегии лечения, направленной на поддержание нормального АД с использованием рекомендаций по изменению образа жизни и назначения фиксированных комбинаций; использование информационных материалов, программ обучения, консультирование с помощью компьютерных технологий
Получение обратной связи в отношении соблюдения рекомендаций и наличия улучшения
Оценка и разрешение индивидуальных проблем, препятствующих высокой приверженности к лечению
Сотрудничество с другими медицинскими сотрудниками
На уровне пациента
Самоконтроль АД (в том числе телемониторирование)
Групповые занятия и тренинги
Рекомендации в сочетании с мотивационными стратегиями
Использование систем напоминания
Получение поддержки семьи и общества
Обеспечение лекарственными препаратами на рабочем месте
На уровне лекарственной терапии
Упрощение схем приема препарата, предпочтение — фиксированным комбинациям и стратегии «одной таблетки»
Упаковки лекрственный средств с системой напоминаний
На уровне системы здравоохранения
Поддержка развития систем мониторирования (телефонные контакты, посещения на дому, телемониторинг результатов домашнего контроля АД)
Финансовая поддержка системы взаимодействия между различными представителями системы здравоохранения (например, фармацевты и медицинские сестры)
Система компенсации стратегии «одной таблетки»
Развитие национальных баз данных, включая данные о назначении лекарственных препаратов, доступных для врачей и фармацевтов
Доступность препаратов

 

 

  • Формировать мультидисциплинарную реабилитационную командуУУР CУДД 5
    • Для проведения медицинской реабилитации пациентов с АГ высокого и очень высокого риска
      • С целью определения индивидуальной программы реабилитации и проведения комплекса реабилитационных мероприятий
  • Проводить оценку клинико-функционального состоянияУУР CУДД 5
    • У всех пациентов с АГ в рамках программы кардиореабилитации
      • С целью описания актуальных проблем здоровья пациента, определения функционирования органов и систем, выявления показаний и противопоказаний к реабилитационным мероприятиям, определения результатов реабилитации
  • Проводить комплекс клинико-психологических исследованийУУР AУДД 2
    • У пациентов с АГ
      • Для оценки факторов риска, и адаптивных ресурсов психики пациента для определения необходимости их коррекции с целью улучшения качества жизни и повышения приверженности лечению, реабилитации и здоровому образу жизни

Комментарий

  • Психосоциальные факторы риска, обладающие доказанным негативным влиянием на приверженность лечению и изменению образа жизни, вовлекаемость в программу реабилитации, продуктивность взаимодействия с врачом, качество жизни и прогноз
    • Депрессия
    • Тревога
    • Хронический стресс
    • Социальная изоляция
    • Низкая социальная поддержка
  • При выявлении клинических нарушений психологического статуса показано проведение клинико-психологическое консультирование
  • Аэробная физическая активность умеренной интенсивности (150 минут в неделю) или высокой интенсивности (75 минут в неделю) УУР BУДД 1
    • Всем пациентам с контролируемой АГ
      • С целью улучшения результатов реабилитации, снижения уровня АД, риска прогрессирования заболевания и сердечно-сосудистых осложнений

Комментарий

  • Если пациент не способен быть физически активным 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю, то он должен оставаться таковым согласно своим возможностям и клиническому состоянию
  • Проводить нагрузочное тестирование посредством теста с физической нагрузкой — велоэргометрии или тредмил-теста; при их недоступности с помощью теста с 6-минутной ходьбойУУР CУДД 5
    • Пациентам с контролируемой АГ
    • При отсутствии противопоказаний
      • Для оценки функционального состояния, выбора оптимального режима физических тренировок и контроля их эффективности

  • Комментарий

    • Противопоказаниями для проведения нагрузочного теста в дополнение к общепринятым противопоказаниям
      • Отсутствие достижения целевых цифр АД
      • Серьезные осложнения АГ (например, нарушения ритма сердца, выраженные ПОМ)
      • Сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации
  • Включать в программу аэробных физических тренировокУУР AУДД 1
    • Пациентов с контролируемой АГ
    • При отсутствии противопоказаний
      • С целью коррекции уровня АД и кардиоваскулярных факторов риска, улучшения функционального статуса и качества жизни, повышения физической работоспособности

 

  • Физические тренировки могут выполняться в индивидуальном формате и/или в организованных группах в лечебном учреждении и/или в домашних условиях после обучения и освоения программы 

Практические аспекты применения общих реабилитационных мероприятий и методов у пациентов с контролируемой АГ

Метод реабилитации Реабилитационные мероприятия
Физическая реабилитация — Комплексы лечебной гимнастики с включением упражнений общеук-репляющих, на равновесие и координацию, на мелкие, средние и крупные групп мышц, на расслабление мышц верхних конечностей, плечевого пояса и грудной клетки, корригирующие их гипертонус; упражнения с поворотами головы и туловища следует выполнять с осторожностью
— Дозированная ходьба по разным поверхностям, степ-тренировка, ходьба по лестнице
— Физические динамические тренировки на велотренажере (или тредмиле): при АГ 1 степени — умеренной интенсивности (60-70% от максимальной ЧСС, по шкале Борга 13-14/20 баллов); при АГ 2 степени — с интенсивностью 50-60% от максимальной ЧСС (по шкале Борга 12-13/20 баллов); при АГ III степени – с низкой интенсивностью (40-50% от максимальной ЧСС, по шкале Борга 11-12/20 баллов); при хорошей переносимости тренировки рассмотреть возможность увеличения ее интенсивности до умеренной; длительность тренировки не менее 30 минут и частота 3-5 раза в неделю
Респираторная реабилитация — Статические и динамические дыхательные упражнения
— Активные дыхательные техники (по показаниям)
— Коррекция нарушения дыхания во время сна (по показаниям)
Программа коррекции факторов риска — Пациентам с АГ, страдающих избыточным весом или ожирением, необходимо включать в программу по снижению веса
— Курящих пациентов с АГ необходимо включать в программу по отказу от курения
Образовательный аспект реабилитации
 Программа обучения пациента включает следующие аспекты:
— Принципы здорового питания; режим бытовых нагрузок и отдыха; методы повышения ежедневной физической активности
— Методы самоконтроля состояния: ЧСС, веса тела, глюкозы крови (с помощью глюкометра при сахарном диабете), приступов стенокардии (при их наличии)
— Мониторинг АД в домашних условиях
Информирование пациента: по вопросам, связанным с заболеванием, его лечением и профилактикой; приверженности сопутствующей терапии и тренировкам в домашних условиях (желательно, чтобы устная информация дублировалась визуальной — текстом, схемой, рисунком)
— Рекомендации по сексуальной активности
— Ведение дневника самоконтроля самочувствия и АД с указанием доз принимаемых АГП, выполнения физических занятий дома с фиксацией результатов
Питание — Сбалансированное по составу питание (богатое цельными зернами, фруктами, овощами, полиненасыщенными жирами и молочными продуктами с низким содержанием жира, сокращение продуктов с высоким содержанием сахара, насыщенных жиров и транс-жиров)
— Контроль водно-солевого баланса (ограничение потребления соли<5 г в день, отказ от привычки досаливания готовой пищи)
Психологическая поддержка — Скрининг симптомов тревоги/депрессии (по показаниям)
— Формирование позитивной мотивации на выздоровление
— Рациональная фармакотерапия (по показаниям)
— Коррекция нарушений сна (при наличии)
— Консультация клинического психолога/психотерапевта (по показаниям, при выявлении клинических нарушений психологического статуса)
Телетехнологии — Применение дистанционных реабилитационных технологий
  • Персонализированная программа физических тренировок пациентов с контролируемой АГ 
    • Регулярные физические аэробные (динамические) нагрузки от низкой до умеренной интенсивности (с учетом степени АГ)
    • Комплекс лечебной гимнастики
    • Дыхательные упражнения
  • Для безопасности программы физической реабилитации 
    • Осуществлять мониторинг состояния пациента (жалобы, клинические симптомы, уровень АД, ЧСС и ЭКГ — по показаниям)
    • Оценивать уровень физического напряжения по шкале Борга (Borg Rating of Perceived Exertion, Borg RPE) в процессе тренировки 
    • Шкала Борга | Онлайн калькулятор
  • Возможно снижение уровня АД после физической тренировки, особенно у пожилых пациентов, получающих АГП

 

  • Информировать по вопросам, связанным с заболеванием, его лечением и профилактикой
  • Обучать здоровому образу жизни, методам самоконтроля и самопомощи
    • Всех пациентов с АГ
    • С целью повышения приверженности лечебным и реабилитационным вмешательствам, улучшения течения заболевания и качества жизни

  • Комментарий

    • Информирование и обучение пациента необходимо проводить в любом доступном формате
      • Индивидуально
      • В рамках реабилитационного консультирования
      • В «Школе для пациентов с АГ
      • В очном или онлайн режиме

Профилактика и ДН

  • Задачи динамического наблюдения (диспансерного наблюдения)
    • Поддержание целевых уровней АД
    • Контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР
    • Контроль за соблюдением режима приема АГП
    • Оценка состояния органов-мишеней

 

Алгоритм диспансерного наблюдения больных АГ с контролируемым артериальным давлением на фоне приема антигипертензивных лекарственных препаратов

Заболевание, состояние Регулярность профилактических посещений Показанные вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений
АГ без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП Не менее 1 раза в год при контроле АД на уровне целевых значений. При стабильном течении возможно наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики
При резистентной АГ I-II степени (медикаментозная коррекция) пациент наблюдается у врача-кардиолога; при отсутствии возможности наблюдения у врача-кардиолога — у врача-терапевта/участкового врача		 — Сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза — уточнение факта и характера приема АГП — уточнение факта приема гиполипидемических средств, антитромботических средств и гипогликемических препаратов, кроме инсулинов и их аналогов при наличии показаний — опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности — измерение АД на периферических артериях при каждом посещении — анализ данных ДМАД — общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении — глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) — общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) — оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет — холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года — калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года — креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года — анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
— ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнельского показателя не реже 1 раза в год
— ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не менее 1 раза в 2 года при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка по данным расчета индекса Соколова–Лайона и Корнелльского показателя — дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и более и общем холестерине >5 ммоль/л и более при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раз в 3 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек* — измерение скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном участке артериального русла при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не реже 1 раза в 3 года при отсутствии достижения целевых значений АД* — корректировка терапии (при необходимости) — объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая
АГ с ПОМ, но без ССЗ, ЦВБ и ХБП Не менее 2 раз в год — Сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза
— Уточнение факта и характера приема АГП
— Уточнение факта приема гиполипидемических средств, антитромботических средств и гипогликемических препаратов, кроме инсулинов, при наличии показаний
— Опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности — измерение АД на периферических артериях при каждом посещении
— Анализ данных ДМАД
— Общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении
— Исследование уровня общего гемоглобина и/или оценка гематокрита при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
— Глюкоза плазмы натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)
— Общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)
— Холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
— Калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
— Мочевая кислота сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям
— Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
— Анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
— ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова–Лайона и Корнелльского показателя не реже 1 раза в год
— При наличии изменений на ЭКГ — ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не реже 1 раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка по данным расчета индекса Соколова–Лайона и Корнельского показателя
— Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий с цветным доплеровским картированием кровотока у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и более и общем холестерине >5 ммоль/л и более при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек*
— УЗИ почек и дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию*
— Лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей*
— Консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под ДН и по показаниям
— Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице величины риска при АГ и по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет (при интерпретации уровня риска приоритет отдается более высокому показателю)
— Корректировка терапии (при необходимости)
— Объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая
АГ с ССЗ, ЦВБ и ХБП Не менее 2 раз в год — Сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза
— Уточнение факта приема АГП
— Уточнение факта приема гиполипидемических средств, антитромботических средств и гипогликемических препаратов, кроме инсулинов, при наличии показаний
— Опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности
— Измерение АД на периферических артериях при каждом посещении
— Анализ данных ДМАД — уточнение характера антигипертензивной терапии и терапии по поводу других ССЗ, ЦВБ и ХБП
— Общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении
— Исследование уровня общего гемоглобина и/или оценка гематокрита при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
— Глюкоза плазмы натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)
— Общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)
— Холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
— Калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год -мочевая кислота сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям
— Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год
— Анализ мочи с микроскопией осадка и определением белка в моче не реже 1 раза в год
— Анализ на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год
— ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова–Лайона и Корнелльского показателя не реже 2 раз в год
— ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не менее 1 раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка при расчете индекса Соколова–Лайона и Корнелльского показателя
— Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий с цветным доплеровским картированием кровотока; у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет не реже 1 раза в 2 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек*
— УЗИ почек при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям при наличии обоснованного подозрения на развитие или прогрессирование ХБП*
— Дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию*
— Лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей*
— Дуплексное сканирование подвздошных и бедренных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию*
— Консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под ДН и по показаниям
— Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице величины риска при АГ и по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет (при интерпретации уровня риска приоритет отдается более высокому показателю)
— Корректировка терапии (при необходимости)
— Объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая
  • При стабильном течении АГ приемлемой альтернативой визитам в медицинское учреждение могут быть ДМАД
  • Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню, должны быть четко обозначены даты последующих плановых визитов в рамках диспасерного наблюдения
  • Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно врачом-терапевтом, за исключением резистентной к лечению АГ
  • С целью обеспечить осознанное участие пациента в лечебно-профилактическом процессе и повысить эффективность лечения целесообразно для ряда пациентов, для которых устных рекомендаций недостаточно, продублировать их в письменном виде

 

  • Изменение образа жизниУУР CУДД 5
    • Всем пациентам с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.)
  • Проводить оценку факторов риска и ПОМУУР CУДД 5
  • Не реже, чем 1 раз в год
    • Всем пациентам с АГ в рамках диспансерного наблюдения
  • Выполнение ЭКГ, флюорографии или рентгенографии легких и оценка факторов риска и ПОМ УУР CУДД 5
  • Не реже, чем 1 раз в год
    • Всем пациентам с АГ в рамках диспансерного наблюдения
  • Выполнение ЭХО-КГ УУР CУДД 5
    • По показаниям
    • С интервалами, определяемым наличием сопутствующих заболеваний в соответствии с клиническими рекомендациями

  • Даже при отсутствии лечения пациентов необходимо регулярно наблюдать (по крайней мере, ежегодно) для оценки клинического АД, АД, измеренного вне медицинского учреждения и СС риска. 
  • При ежегодных визитах следует обращать внимание на рекомендации по изменению образа жизни, которые являются методом адекватной терапии таких пациентов

 

  • Проводить плановые визиты к врачу, осуществляющему ведение пациентаУУР BУДД 2
    • Всем пациентам с АГ, которым была назначена АГТ
      • Для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций

Комментарий

  • Визиты проводятся с интервалом в 3–4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов)
  • Целевое АД должно быть достигнуто в течение 3 месяцев
  • Проведение общего (клинического) анализа мочи и общего (клинического) анализа крови с исследованием уровня общего гемоглобина и оценкой гематокрита, исследованием уровня эритроцитов в крови, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитовУУР CУДД 5
  • Каждые 6–12 месяцев и при поступлении в стационар
    • Всем пациентам с АГ в процессе динамического наблюдения
    • Для выявления изменений, требующих дальнейшего обследования или коррекции терапии
  • Проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, общего белка, мочевины, общего билирубина, исследование уровня холестерина в крови, ЛНП, ЛВП и ТГ в крови, определение активности АСТ и АЛТ в крови) УУР CУДД 5
  • Каждые 6–12 месяцев и при поступлении в стационар
    • Всем пациентам с АГ в процессе динамического наблюдения
    • Для оценки почечной и печеночной функции, выявления фактора риска сопутствующего атеросклероза и, при необходимости, коррекции терапии
  • Производить замену ранее назначенного АГП или присоединять другой АГПУУР CУДД 5
    • Всем пациентам с АГ, принимающим АГТ, при ее недостаточной эффективности
  • Присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапииУУР CУДД 5
    • При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии

Комментарий

  • Важнейшим принципом достижения целевых уровней АД является соблюдение безопасности и сохранения качества жизни пациента
  • Плохая переносимость снижения АД может быть основанием для более медленной титрации доз и числа назначаемых препаратов, равно как и при хорошей переносимости АД может быть снижено до более низких значений, чем необходимо в среднем
  • Недостижение целевого АД в указанные сроки не является ошибочным, если это продиктовано клинической необходимостью
  • Если врач считает, что препятствием к достижению целевого АД является плохая приверженность пациента, это должно находить отражение в медицинской документации и должны быть предприняты и зафиксированы меры по повышению приверженности
  • В этих случаях недостижение целевого уровня не должно считаться дефектом оказания помощи
  • Последующие визиты к врачу, осуществляющему ведение пациента, необходимо проводить не реже, чем один раз в 3 месяца
    • Пациентам с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению после достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии
  • Визиты с интервалом в 4–6 месяцев
    • Для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома
  • ДМАД и ведение дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД
    • Пациентам с АГ
      • Для повышения приверженности к проводимой АГТ
  • Проведение телемониторинга показателей системной гемодинамики с телеметрической передачей результатов измерения АД непосредственно в лечебное учреждение
    • Пациентам с АГ
      • Для оперативной обработки информации и оперативного принятия решения
      • Для повышения эффективности и приверженности к проводимой АГТ

 

  • Критерии отбора больных для телемониторинга АД
    • Плохо контролируемая АГ любого генеза
    • Необходимость подбора АГТ у пациентов с впервые выявленной АГ
    • Наличие клинических показаний для ДМАД
Клинические показания для домашнего (ДМАД)* и суточного мониторирования АД (СМАД)
Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная офисная АГ, в том числе:

  • Артериальная гипертензия 1-й степени по данным АД, измеренного в медицинском учреждении
  • Выраженное повышение АД, измеренного в медицинском учреждении, без признаков ПОМ
Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная амбулаторная АГ, в том числе:

  • Высокое нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении
  • Нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении, у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечно-сосудистым риском
Постуральная и постпрандиальная гипотензия
Обследование по поводу резистентной АГ
Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска
Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке
При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении
Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения
Специфические показания для СМАД:
оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции), беременность, невозможность или нежелание пациента выполнять ДМАД надежным методом или тревога при самостоятельном измерении
Специфические показания для ДМАД:
Длительное наблюдение пациентов на лечении для улучшения приверженности и контроля АД, нежелание пациента или выраженный дискомфорт во процессе СМАД
    • Высокий, очень высокий и экстремальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений согласно шкале оценки глобального (суммарного) 10-летнего сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ 

 

 

  • Особое внимание уделять показателям АД в ночные часы и ранние утренние часы при динамическом наблюдении  УУР BУДД 2
    • У пациентов с метаболическим синдромом (МС), сахарным диабетом (СД), синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС), хронической болезнью почек (ХБП) 3–5-й ст 
      • С целью снижения риска таких осложнений, как ИМ, инсульт

Организация медицинской помощи

→ Показания для плановой госпитализации

  • Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования (использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения причины повышения АД (исключение симптоматических АГ)
  • Трудности в подборе медикаментозной терапии (сочетанная патология, повторяющиеся гипертонические кризы несмотря на проводимую АГТ)
  • Резистентная АГ

→ Показания для экстренной госпитализации

  • Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе
  • Гипертонический криз при феохромоцитоме
  • Гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии
  • Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии
    • Инсульт
    • ОКС
    • Субарахноидальное кровоизлияние
    • Острые нарушения зрения
    • Отек легких
    • Расслоение аорты
    • Почечная недостаточность
    • Эклампсия
    • Тяжелая преэклампсия

→ Показания к выписке пациента из стационара

  • Установленный диагноз симптоматической АГ или ГБ с использованием специальных методов исследования при уточнении причины повышения АД
  • Подобранная медикаментозная терапия при сочетанной патологии и/или отсутствии достижения целевого уровня АД или снижение АД на 25–30% от исходных значений на момент выписки из стационара
  • Купированный гипертонический криз, отсутствие осложнений, требующих интенсивной терапии, стабилизация уровня АД

→ Иные организационные технологии

  • При анализе работы медицинской организации с пациентами с АГ целесообразно анализировать следующие показатели
    • Процент пациентов, достигших целевого АД менее 140/90 мм рт. ст.  и 130/80 мм рт. ст. через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения
    • Процент пациентов, получающих комбинированную антигипертензивную терапию

Дополнительная информация

  • Снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов с АГ
  • Другие важные цели при лечении АГ
    • Максимальное снижение риска развития ССО и смерти
    • Коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение)
    • Предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ
    • Лечение сопутствующих заболеваний (ИБС, ХСН, СД, ФП, ХБП)

Информация для пациентов

  • Гипертоническая болезнь — заболевание, основным симптомом которого является повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., что приводит к поражению мозга, сердца, почек
  • Только 50% людей̆ с повышенным артериальным давлением знают, что больны, из них систематически лечатся далеко не все. Нелеченная гипертоническая болезнь опасна осложнениями, главные из которых — инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, почечная недостаточность
  • Главным фактором снижения риска смерти, инсульта и инфаркта миокарда является контроль АД и поддержание его на уровне как минимум <140/90 мм рт. ст., поэтому важен самоконтроль АД в домашних условиях с использованием сертифицированных аппаратов для измерения АД
  • Правила измерения АД
    • Перед измерением АД необходимы минимум 5 мин отдыха в положении сидя
    • Сидеть во время измерения АД нужно с полной опорой стоп на пол, не перекрещивая и не поджимая ноги, положив руку на стол так, чтобы наложенная на плечо манжета была на уровне сердца, спина и рука с манжетой должны быть расслаблены
    • Необходимо выполнять минимум 2 последовательных измерения АД утром и вечером до или спустя 2 часа после приема пищи ежедневно, хотя бы за 7 дней до планового визита к врачу или после изменения терапии; следует записывать результаты измерений в дневник самоконтроля
    • Необходимо выполнять минимум 2 последовательных измерения АД утром (после посещения туалета, но до приема терапии) и вечером «до» или «спустя 2 часа» после приема пищи и до приема терапии ежедневно, хотя бы в течение 7 дней до планового визита к врачу или после изменения терапии; следует записывать результаты измерений в дневник самоконтроля
    • Минимум за 30 мин до измерения АД не следует курить и употреблять кофеинсодержащие напитки
    • Во время измерения АД одежда не должна плотно охватывать плечо, создавая складки и дополнительную компрессию
  • Пациент и члены его семьи должны владеть методикой измерения АД, уметь вести дневник АД с записью цифр
  • Если пациент получает АГП, он должен быть осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их устранения
  • Пациент должен знать об имеющихся у него и членов его семьи сердечно-сосудистых факторах риска — это курение, избыточная масса тела, психоэмоциональный стресс, малоподвижный образ жизни, повышенный уровень холестерина. Влияние указанных факторов риска может быть снижено. Особенно важна коррекция изменяемых факторов риска при наличии у пациента и членов его семьи некорригируемых факторов риска, к которым относятся: наличие в семейном анамнезе ранних мозговых инсультов, инфарктов миокарда, сахарного диабета; мужской пол; пожилой возраст; физиологическая или хирургическая менопауза у женщин
  • Коррекцию факторов риска требуется проводить не только пациенту, но и членам его семьи. Она осуществляется путем реализации программ семейной первичной профилактики и воспитания, составленных врачом
  • Индекс массы тела (Кетле) = масса тела в килограммах/(рост в м2)
    • 15–19,9 кг/м2 — недостаточная масса тела
    • 20–24,9 кг/м2 — нормальная масса тела (целевой уровень)
    • 25–29,9 кг/м2- избыточная масса тела
    • 30,0-34,9 кг/м2 — Ожирение I степени
    • 35,0-39,9 кг/м2 — Ожирение II степени
    • >= 40 кг/м2 — Ожирение III степени
  • Индекс талия/бедра (ИТБ): ИТБ = ОТ/ОБ, где ОТ (окружность талии) — наименьшая окружность, измеренная над пупком; ОБ (окружность бедер) — наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц
    • 0,8–0,9 — промежуточный тип распределения жировой ткани
    • < 0,8 — гиноидный (бедренно-ягодичный)
    • >0,9 — андроидный (абдоминальный)
  • Интерпретация уровня холестерина плазмы
    • Целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с очень высоким риском < 1,4 ммоль/л или его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня
    • Целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с высоким риском < 1,8 ммоль/л или его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня
    • Целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с умеренным риском по шкале  SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет  <2,6 ммоль/л
    • Целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с низким риском по шкале  SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет  <3,0 ммоль/л
    • Целевой уровень ЛВП >1,2 ммоль/л (у женщин), >1,0 ммоль/л (у мужчин),
    • Целевой уровень триглицеридов < 1,7 ммоль/л
  • Уровень глюкозы в плазме натощак не выше 6,1 ммоль/л
  • Уровень мочевой кислоты сыворотки крови<420 мкмоль/л (у мужчин), < 360 мкмоль/л (у женщин)
  • Советы пациенту и его семье
    • Достаточным считается сон не менее 7 часов в сутки
    • Масса тела должна приближаться к идеальной (ИМТ менее 25 кг/м2). Для этого суточная калорийность пищи в зависимости от массы тела и характера работы должна составлять от 1500 до 2000 ккал. Потребление белка — 1 г/кг массы тела в сутки, углеводов — до 50г/сут, жиров — до 80 г/сут. Желательно вести дневник питания. Пациенту настоятельно показано избегать жирных, сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам, злаковым и хлебу грубого помола
    • Потребление соли надо ограничить до 5 г/сут. Показано не подсаливать пищу, заменять соль другими веществами, улучшающими вкус пищи (соусы, небольшие количества перца, уксуса и др.) В соли содержится натрий, который приводит к задержке воды в организме, и как следствие, повышению артериального давления. Так же влияет большое содержание натрия в колбасах, консервах, солениях и копченых мясных продуктах
    • Следует увеличить потребление калия (его много в свежих фруктах, овощах, кураге, печеном картофеле). Соотношение К+/Nа+сдвигается в сторону К+ при преимущественно вегетарианской диете
    • Необходимо прекратить или ограничить курение
    • Потребление алкоголя следует ограничить до 20 г для мужчин и 10 г для женщин в пересчете на абсолютный этанол. Крепкие спиртные напитки лучше заменить красными сухими винами. При гиподинамии (сидячая работа> 5 ч/сут, физическая активность <10 ч/нед) — регулярные физические тренировки не менее 4 раз в неделю продолжительностью 30–45 минут. Предпочтительны индивидуально приемлемые для пациента нагрузки: пешие прогулки, теннис, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду, плавание. При физической нагрузке число сердечных сокращений должно увеличиваться не более чем на 20–30 в 1 мин
    • Психоэмоциональный стресс на производстве и в быту контролируется правильным образом жизни. Следует ограничить продолжительность рабочего дня и домашних нагрузок, избегать ночных смен, командировок. Необходима консультация врача- психотерапевта
    • Женщинам, больным гипертонической болезнью, надо отказаться от приема гормональных контрацептивов системного действия
    • Юношам, занимающимся спортом, нельзя злоупотреблять пищевыми добавками для наращивания мышечной массы и исключить прием анаболических стероидов

Критерии оценки качества

→ Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при артериальной гипертензии (коды по МКБ - 10: I10, I11, I12, I13, I15)

N п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения
1 Зафиксировано в медицинской документации повышение офисного (клинического) артериального давления выше 140 или 90 мм рт. ст. на повторных визитах, либо на основании суточного мониторирования артериального давления (среднее за 24 часа ≥130 мм или ≥80 мм рт. ст.) Да/Нет
2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, расчетная скорость клубочковой фильтрации, глюкоза, калий, натрий, мочевая кислота, общий холестерин, липопротеины низкой плотности, триглицериды, липопротеины высокой плотности) Да/Нет
3 Выполнен общий (клинический) анализ крови Да/Нет
4 Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/Нет
5 Выполнена качественная оценка протеинурии тест-полоской или определение альбумина в моче Да/Нет
6 Выполнена регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях Да/Нет
7 Клинический диагноз установлен с указанием стадии заболевания, степени повышения артериального давления (при отсутствии терапии), категории риска, наличия поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний Да/Нет
8 Даны рекомендации по модификации образа жизни Да/Нет
9 Выполнено назначение антигипертензивной лекарственной терапии после 3-го месяца модификации образа жизни (при артериальной гипертензии 1-й степени и низком или среднем риске при неэффективности модификации образа жизни) Да/Нет
10 Лицам с АГ 2-й степени и выше назначена комбинированная двухкомпонентная антигипертензивная терапия сразу после постановки диагноза и проведена ее интенсификация для достижения целевого АД Да/Нет
11 Достигнут целевой уровень САД<140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. через 3 месяца от начала лечения, а при условии хорошей переносимости в течение 6 месяцев достигнут целевой уровень 130/80 мм рт. ст. или ниже. При недостижении целевого АД приведено объяснение необходимости индивидуального уровня АД и скорости его снижения (плохая переносимость, побочные эффекты лекарственной терапии, низкая приверженность пациента к лечению, включая невыполнения рекомендаций врача, необходимость ревизии поставленного диагноза для исключения симптоматической АГ, наличие сопутствующей патологии или лекарственной терапии, затрудняющей контроль АД) Да/Нет
12 Пациент взят под диспансерное наблюдение Да/Нет

→ Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при артериальной гипертензии (коды по МКБ - 10: I10, I11, I12, I13, I15)

N п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения
1 Зафиксировано в медицинской документации повышение офисного (клинического) артериального давления выше 140 или 90 мм рт. ст. на повторных визитах, либо на основании суточного мониторирования артериального давления (среднее за 24 часа ≥130 мм или ≥80 мм рт. ст.) Да/Нет
2 Клинический диагноз установлен с указанием стадии заболевания, степени повышения артериального давления (при отсутствии терапии), категории риска, наличия поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний Да/Нет
3 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, расчетная скорость клубочковой фильтрации, глюкоза, калий, натрий, мочевая кислота, общий холестерин, липопротеины низкой плотности, триглицериды, липопротеины высокой плотности) Да/Нет
4 Выполнен общий (клинический) анализ крови Да/Нет
5 Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/Нет
6 Выполнена качественная оценка протеинурии тест-полоской или определение альбумина в моче Да/Нет
7 Выполнена регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях Да/Нет
8 Проведена комбинированная антигипертензивная терапия (при артериальной гипертензии 2-й степени и выше) Да/Нет
9 Даны рекомендации по модификации образа жизни Да/Нет
  • Типичными дефектами при оказании медицинской помощи пациентам с АГ являются
  • При сборе анамнеза
    • Не уточнены характер начала заболевания, продолжительность, особенности течения заболевания
    • Отсутствуют сведения об эффективности ранее проводимой терапии, о возможном приеме пациентами других, помимо антигипертензивных, лекарственных препаратов: ГКС, противоопухолевых препаратов, НПВП, гормональных контрацептивов системного действия и др
    • Отсутствуют сведения о наличии менопаузы у женщин, характере питания, статусе курения, семейном анамнезе ранних сердечно-сосудистых заболеваний, осложнений АГ
    • Отсутствие сведений о наличии предшествующих госпитализаций
  • При обследовании пациентов
    • Неполное физическое, лабораторное и инструментальное обследование, что приводит к недооценке возможности наличия симптоматической АГ, неверной оценке ПОМ и СС риска
  • При постановке диагноза
    • Отсутствие развернутого клинического диагноза, с указанием стадии гипертонической болезни, степени повышения АД (степени АГ при впервые выявленной АГ), с максимально полным отражением ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категории сердечно-сосудистого риска
    • Необоснованное и неверное установление стадии ГБ и степени АГ, категории риска
    • Отсутствие сведений о наличии у пациента ПОМ, сопутствующих заболеваний и факторов риска
  • При проведении лечения
    • Назначение нерациональных комбинаций АГП, в неверном режиме и отсутствие интенсификации антигипертензивной терапии 
    • Недооценка наличия сопутствующей патологии, влияющей на выбор антигипертензивной терапии
  • При обеспечении преемственности
    • Отсутствие назначения повторных визитов для контроля АД
    • Несвоевременная постановка на диспансерный учет
    • Нерегулярность диспансерных осмотров

О рекомендации

  • Оригинальная версия — Артериальная гипертензия у взрослых
  • Кодирование по МКБ: I10, I11, I12, I13, I15, I95.2
  • Год утверждения (частота пересмотра): 2024
  • Пересмотр не позднее: 2026
  • Возрастная категория: Взрослые
  • Разработчик клинической рекомендации:
    • Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество»
    • Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов»

 

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АГП — антигипертензивные препараты (антигипертензивные средства) 

АГТ — антигипертензивная лекарственная терапия

АГЭ — антигипертензивный эффект

АД — артериальное давление

АИР — агонисты имидазолиновых рецепторов

АК — антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

АКС — ассоциированное клиническое состояние

АЛТ — аланинаминотрансфераза альфа1-АБ — альфа-адреноблокаторы

АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов  (антагонисты альдостерона)

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

АРНИ – ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами)

АСТ — аспартатаминотрансфераза

АСК — ацетилсалициловая кислота

БА — бронхиальная астма

ББ — бета-адреноблокатор

БРА — блокатор рецепторов ангиотензина (антагонисты рецепторов ангиотензина II)

БСК — болезни системы кровообращения

ГБ — гипертоническая болезнь

ГК — гипертонический криз

ГКС — глюкокортикостероиды (глюкокортикоиды, кортикостероиды системного действия)

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий)

ЕОК/ЕОАГ — Европейское общество кардиологов/Европейское общество артериальной гипертонии

ИААГ — изолированная амбулаторная артериальная гипертензия

ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (ингибиторы АПФ)

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИДАГ — изолированная диастолическая артериальная гипертензия

ИМ — инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ — индекс массы тела

иНГЛТ-2 – Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа)

иРААС – ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему)

ИСАГ — изолированная систолическая артериальная гипертензия

КТ — компьютерная томография

ЛЖ — левый желудочек

ЛП — левое предсердие

ЛВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

ЛНП — липопротеиды низкой плотности

МРТ — магнитно-резонансная томография

МС — метаболический синдром

Недигидропиридиновый АК — селективный блокатор кальциевых каналов с прямым действием на сердце

не-ЛВП — липопротеиды невысокой плотности

НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе

ОК — оральные контрацептивы (гормональные контрацептивы системного действия)

ОКС — острый коронарный синдром

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

ОХС — общий холестерин

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПД — пульсовое давление

ПОАК — пероральные антикоагулянты (антитромботические средства)

ПОМ — поражение органов-мишенейПрепараты центрального действия – антиадренергические средства центрального действия

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РКИ — рандомизированные клинические исследования

РФ — Российская Федерация

САД — систолическое артериальное давление

САС — симпато-адреналовая система

СД — сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

СН – сердечная недостаточность

СНС — симпатическая нервная система

СОАС — синдром обструктивного апноэ во время сна

СПВ — скорость пульсовой волны

СС — сердечно-сосудистый

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ТГ — триглицериды

ТИА — транзиторная ишемическая атака

Т3 — трийодтиронин

Т4 —  тироксин

ТТГ — тиреотропный гормон

УДД — уровень достоверности доказательств

УЗИ — ультразвуковое исследование

УУР — уровень убедительности рекомендаций

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий

ФР — фактор риска

ХБП — хроническая болезнь почек

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ХС — холестерин

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ХСНнФВ — хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса

ХСНсФВ — хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

ХСНунФВ — хроническая сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса

ЦАД — центральное артериальное давление

ЦВБ — цереброваскулярная болезнь

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭД — эректильная дисфункция

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭхоКГ — эхокардиография

CKD-EPI — ChronicKidneyDiseaseEpidemiology Collaboration

ESC/ESH — European society of cardiology/European society of hypertension

MDRD — Modification of Diet in Renal Disease

SCORE-2 — Systemic coronary risk evaluation -2

SCORE-2-OP — Systemic coronary risk evaluation -2 -Older Persons

Ингибиторы VEGFR — Ингибиторы тирозинкиназы рецептора фактора роста эндотелия сосудов

Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку Оформить подписку

Лекарственные препараты

+

Связаться с нами

    Нажимая «Связаться» вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных
    Вход

    Нет аккаунта?

    Зарегистрироваться

    Уже есть аккаунт?

    Войти

    Введите e-mail

    Туда мы отправим письмо с новым паролем

    Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты

    Вы не ввели адрес электронной почты

    Вы не ввели имя

    Вы не ввели фамилию

    Вы не ввели пароль

    Вы не ввели пароль еще раз

    Забыли пароль?

    Вы должны согласиться с условиями

    Вы не подтвердили что вы не робот

    Или зарегистрируйтесь с помощью

    Яндекс ID ВКонтакте
    Картинка
    Ваш заголовок

    Ваш текст содержимого