Атипичный гемолитико — уремический синдром у взрослых

• Тромботическая микроангиопатия (ТМА)
  • Гетерогенная группа синдромов/заболеваний, имеющих сходный клинико-морфологический фенотип
  • Клинически проявляется 
    • Тромбоцитопенией потребления
    • Микроангиопатической гемолитической анемией (механический гемолиз)
    • Лихорадкой 
    • Ишемическим поражением различных органов, главным образом, почек и ЦНС

• Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) 
  • Системное заболевание из группы тромботических микроангиопатий с прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом, в основе которого лежит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента наследственной или приобретенной природы, приводящая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла

• Атипичный ГУС обусловлен генетическими нарушениями или, реже, аутоиммунными реакциями, приводящими к патологии системы комплемента
• Генетические нарушения — дефекты регуляции альтернативного пути комплемента (АПК)
  • Мутации генов регуляторных белков комплемента, нарушающие их функции (loss-of-function)
    • CFH (фактор H)
    • CFI (фактор I)
    • MCP (мембранный кофакторный протеин)
    • THBD (тромбомодулин)
  • Мутации генов фактора В (CFB) и С3 компонента комплемента, обеспечивающие значительное нарастание их активности (gain-of-function)
  • Мутации в генах, относящихся к свертывающей системе крови
    • THBD
    • Диацилглицеролкиназы эпсилон (DGKE)
    • Плазминогена (PLG)
• Аутоиммунные реакции
  • Аутоантитела к CFH – основному регуляторному протеину АПК
    • У 20% пациентов, преимущественно детей
  •  «Антительный» аГУС склонен к частому рецидивированию
• Несмотря на совершенствование методов генетического исследования, идентифицировать мутации удается лишь у 50–70% пациентов с аГУС

Патогенез

• Мутации приводят к нарушению защиты эндотелиальных клеток (ЭК) от активации комплемента
  • Развивается дисбаланс между факторами контроля и активации комплемента в сторону преобладания последних 
• Дисрегуляция комплемента ведёт к непрекращающемуся расщеплению компонента С5 на мощный провоспалительный анафилаксин С5а и С5b
• Индуцируется образование мембраноатакующего комплекса С5b-9, обладающего протромботическим и цитолитическим действием
• Происходит повреждение эндотелиальных клеток с обнажением субэндотелиального матрикса, трансформацией атромботического фенотипа в протромботический и провоспалительный и последующим образованием тромбов Преимущественное поражение почек при аГУС, связано с особой чувствительностью фенестрированного гломерулярного эндотелия к повреждению, обусловленному нарушенной регуляцией комплемента
• Теории двойного удара
  • «Первый удар»
    • Мутации генов комплемента или аутоантитела к фактору Н, предрасполагают к развитию ТМА
  • Для реализации этой предрасположенности требуется дополнительные факторы — «Второй удар» — комплемент-активирующие состояния
    • Инфекции, в первую очередь, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (30% случаев)
    • Беременность (7-17%)
    • Трансплантация солидных органов и костного мозга (у 5%)
    • Аутоиммунные заболевания
    • Хирургические операции
    • У половины больных аГУС триггерные факторы идентифицировать не удается

• Атипичный ГУС представляет собой ультраредкое (орфанное) заболевание, которое встречается в любом возрасте, однако чаще поражает детей и молодых взрослых
• Атипичный ГУС одинаково часто развивается у мужчин и женщин

• D 59.3 — Гемолитико-уремический синдром 
• M 31.1 — Тромботическая микроангиопатия 
• N 08.2 — Гломерулярные поражения при болезнях крови и иммунных нарушениях 
• N 17.0 — Острая почечная недостаточность с острым тубулярным некрозом
• N 17.1 — Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом

• Общепринятой классификации ТМА не существует
• ТМА классифицируют на первичные и вторичные
  • Первичные ТМА
    • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
    • Типичный ГУС = STEC-ГУС
    • Атипичный ГУС
  • Вторичные ТМА, развитие которых связано с различными заболеваниями или состояниями
    • Беременность и роды
    • Аутоиммунные заболевания
    • Инфекции
    • Онкологические заболевания
    • Лекарственные средства
    • Злокачественная артериальная гипертония
    • Трансплантация солидных органов и костного мозга
• Атипичный ГУС подразделяется на семейную и спорадическую формы
  • Семейная форма
    • На долю семейного (диагностируемого по крайней мере у двух членов семьи) приходится всего 10–20%
  • Спорадическая форма
    • Отсутствует семейный анамнез, встречается у 80-90% пациентов

Разработчик клинической рекомендации

• Ассоциация нефрологов России

Год утверждения: 2025