Атипичный гемолитико — уремический синдром у взрослых






Определение
- Тромботическая микроангиопатия (ТМА)
- Гетерогенная группа синдромов/заболеваний, имеющих сходный клинико-морфологический фенотип
- Клинически проявляется
- Тромбоцитопенией потребления
- Микроангиопатической гемолитической анемией (механический гемолиз)
- Лихорадкой
- Ишемическим поражением различных органов, главным образом, почек и ЦНС
- Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС)
- Системное заболевание из группы тромботических микроангиопатий с прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом, в основе которого лежит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента наследственной или приобретенной природы, приводящая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла
Этиология и патогенез
- Атипичный ГУС обусловлен генетическими нарушениями или, реже, аутоиммунными реакциями, приводящими к патологии системы комплемента
- Генетические нарушения — дефекты регуляции альтернативного пути комплемента (АПК)
- Мутации генов регуляторных белков комплемента, нарушающие их функции (loss-of-function)
- CFH (фактор H)
- CFI (фактор I)
- MCP (мембранный кофакторный протеин)
- THBD (тромбомодулин)
- Мутации генов фактора В (CFB) и С3 компонента комплемента, обеспечивающие значительное нарастание их активности (gain-of-function)
- Мутации генов регуляторных белков комплемента, нарушающие их функции (loss-of-function)
- Аутоиммунные реакции
- Аутоантитела к CFH – основному регуляторному протеину АПК
- У 20% пациентов, преимущественно детей
- «Антительный» аГУС склонен к частому рецидивированию
- Аутоантитела к CFH – основному регуляторному протеину АПК
- Несмотря на совершенствование методов генетического исследования, идентифицировать мутации удается лишь у 50–70% пациентов с аГУС
Патогенез
- Мутации приводят к нарушению защиты эндотелиальных клеток (ЭК) от активации комплемента
- Развивается дисбаланс между факторами контроля и активации комплемента в сторону преобладания последних
- Дисрегуляция комплемента ведёт к непрекращающемуся расщеплению компонента С5 на мощный провоспалительный анафилаксин С5а и С5b
- Индуцируется образование мембраноатакующего комплекса С5b-9, обладающего протромботическим и цитолитическим действием
- Происходит повреждение эндотелиальных клеток с обнажением субэндотелиального матрикса, трансформацией атромботического фенотипа в протромботический и провоспалительный и последующим образованием тромбов Преимущественное поражение почек при аГУС, связано с особой чувствительностью фенестрированного гломерулярного эндотелия к повреждению, обусловленному нарушенной регуляцией комплемента
- Теории двойного удара
- «Первый удар»
- Мутации генов комплемента или аутоантитела к фактору Н, предрасполагают к развитию ТМА
- Для реализации этой предрасположенности требуется дополнительные факторы — «Второй удар» — комплемент-активирующие состояния
- Инфекции, в первую очередь, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (30% случаев)
- Беременность (7-17%)
- Трансплантация солидных органов и костного мозга (у 5%)
- Аутоиммунные заболевания
- Хирургические операции
- У половины больных аГУС триггерные факторы идентифицировать не удается
- «Первый удар»
Эпидемиология
- Атипичный ГУС представляет собой ультраредкое (орфанное) заболевание, которое встречается в любом возрасте, однако чаще поражает детей и молодых взрослых
- Атипичный ГУС одинаково часто развивается у мужчин и женщин
МКБ
- D 59.3 — Гемолитико-уремический синдром
- M 31.1 — Тромботическая микроангиопатия
- N 08.2 — Гломерулярные поражения при болезнях крови и иммунных нарушениях
- N 17.0 — Острая почечная недостаточность с острым тубулярным некрозом
- N 17.1 — Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом
Классификация
- Общепринятой классификации ТМА не существует
- ТМА классифицируют на первичные и вторичные
- Первичные ТМА
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
- Типичный ГУС = STEC-ГУС
- Атипичный ГУС
- Вторичные ТМА, развитие которых связано с различными заболеваниями или состояниями
- Беременность и роды
- Аутоиммунные заболевания
- Инфекции
- Онкологические заболевания
- Лекарственные средства
- Злокачественная артериальная гипертония
- Трансплантация солидных органов и костного мозга
- Первичные ТМА
- Атипичный ГУС подразделяется на семейную и спорадическую формы
- Семейная форма
- На долю семейного (диагностируемого по крайней мере у двух членов семьи) приходится всего 10–20%
- Спорадическая форма
- Отсутствует семейный анамнез, встречается у 80-90% пациентов
- Семейная форма
Клиническая картина
- Клиническая картина аГУС отличается значительным полиморфизмом
- Основные проявления болезни — классическая триада ТМА
- Тромбоцитопения
- Менее 150000/мм³ или снижение числа тромбоцитов более чем на 25% от исходного
- Развивается вследствие потребления тромбоцитов в процессах микроциркуляторного тромбообразования
- Микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА)
- Является результатом механического гемолиза вследствие повреждения мембран эритроцитов при контакте с тромбами и воздействии механизмов shear stress в суженных сосудах малого калибра
- Наличие гемолиза подтверждает низкий уровень гаптоглобина и высокий – ЛДГ крови, а микроангиопатическую природу гемолиза – наличие шизоцитов (шистоцитов) в мазке периферической крови и отрицательная реакция Кумбса
- Острое повреждение почек (ОПП)
- С наличием олиго/анурии или без нее
- У пациентов с сохраненным диурезом отмечается протеинурия разной выраженности вплоть до нефротического синдрома
- Возможно появление гематурии
- Терминальная почечная недостаточность при аГУС развивается независимо от характера манифестации болезни, нередко в исходе первого эпизода ТМА
- Тромбоцитопения
- Почти у половины пациентов с аГУС заболевание развивается после воздействия триггеров Инфекции: в первую очередь, дыхательных путей (у 18% больных) и желудочно-кишечного тракта (23-30% случаев). Может развиваться или рецидивировать после перенесенных вирусных инфекций – гриппа H1N1, ветряной оспы. Важным фактором, способствующим развитию или рецидиву аГУС, является беременность, которая предшествует заболеванию у 7-17% больных, и трансплантация органов – у 5% пациентов
- В большинстве случаев аГУС начинается внезапно
- Манифестирует неспецифическими симптомами – слабостью, утомляемостью, общим недомоганием, гриппоподобным синдромом
- Развивается артериальная гипертония
- Массивные периферические отеки вплоть до анасарки и полостные отеки Причиной является воздействие анафилотоксинов С3а и С5а, образующихся в процессе активации АПК и вызывающих освобождение гистамина, усиливающего сосудистую проницаемость
- Экстраренальные проявления заболевания обнаруживают не менее чем у 20-30% пациентов
-
- Поражение ЦНС разной степени выраженности развивается почти у половины больных аГУС
- У 40% больных аГУС развивается ТМА миокарда Проявляющаяся симптомами дилатационной кардиомиопатии с постепенно нарастающей или острой сердечной недостаточностью, острого инфаркта миокарда, тяжелыми нарушения ритма и проводимости
- Легочная ТМА может стать причиной развития геморрагического альвеолита или острого респираторного дистресс-синдрома взрослых, могут развиваться двусторонние инфильтраты в легких
- Поражение ЖКТ встречается приблизительно у 30% больных аГУС
- Поражение кишечника, проявляющееся диареей, тошнотой и рвотой
- Развитие острого панкреатита
- Реже наблюдаются ишемические некрозы печени
- Поражение кожи, представленное развитием обширных очагов некроза, у взрослых пациентов встречается редко
- Примерно у 5% пациентов, чаще всего при акушерском аГУС, развивается полиорганная недостаточность, обусловленная генерализованной ТМА с поражением сосудов микроциркуляторного русла жизненно важных органов
Диагностика
Лечение
Медицинская реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Ассоциация нефрологов России
Год утверждения: не утверждены МЗ РФ