Аутоантитела

Введение

• Определение и специфичность
  • Антирибосомальные P-белковые антитела — это аутоантитела, направленные против трех фосфорилированных белковых («P») компонентов рибосом
  • Они присутствуют у меньшинства пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и обладают высокой специфичностью для данного заболевания
• Клиническое значение
  • В некоторых исследованиях высказывалось предположение, что эти антитела могут служить маркерами специфических проявлений болезни, включая поражение центральной нервной системы (ЦНС) и гепатит
  • Другие исследования не подтвердили эти ассоциации

• Обзор темы
  • Здесь обсуждаются специфичность, клинические ассоциации и полезность измерения антирибосомальных P-антител

Антитела к рибосомальным P-белкам

• Антигенная специфичность
  • Мишенями антирибосомальных антител, обнаруживаемых в сыворотке некоторых пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), являются три высококонсервативных фосфорилированных белка («P-белки»), расположенных на 60S-субъединице рибосом
  • P-белки имеют молекулярную массу 35, 19 и 17 кДа и обозначаются как P0, P1 и P2 соответственно
• Иммунодоминантный эпитоп
  • Иммунодоминантным эпитопом у пациентов с СКВ является общая последовательность на карбокси (C)-концах P-белков
  • В своей нативной форме рибосомальные P-антигены образуют пентамер, состоящий из одной копии P0 и по две копии P1 и P2

• Биологическая роль и патогенез
  • Этот комплекс взаимодействует с молекулой 28S рибосомальной РНК, образуя рибосомальный «стебель», включая домен гуанозинтрифосфатазы (ГТФазы), участвующий в этапе элонгации трансляции белка
  • Моноклональные антитела к P-белкам ингибируют связывание фактора элонгации (EF)-1 альфа и EF-2 с рибосомами и подавляют синтез белка
  • Связывание антител с этими белками на поверхности клеток может иметь патогенетическое значение, учитывая доказательства того, что такие антитела могут интернализоваться, приводя к клеточной дисфункции

Обнаружение антител

• Методы твердофазного анализа (предпочтительные)
  • В клинической практике твердофазные анализы являются предпочтительным способом обнаружения антирибосомальных P-белковых антител
  • Тестирование на антирибосомальные P-белковые антитела часто включается в состав «панели экстрагируемых ядерных антигенов», которая включает твердофазные анализы на несколько специфических типов аутоантител, ассоциированных с положительным тестом на АНА
• Характеристики коммерческих тестов
  • Существует как минимум девять коммерчески доступных анализов для обнаружения антирибосомальных P-антител: шесть иммуноферментных анализов (ELISA), один линейный иммуноанализ и два метода мультиплексного анализа на микросферах (addressable laser bead assays)
  • Чувствительность и специфичность антител к рибосоме P при использовании этих методов варьируются от 10 до 25 процентов (чувствительность) и от 95 до 100 процентов (специфичность)
  • Международная стандартизация методов обнаружения антител к рибосомальным белкам еще не достигнута, и не существует подхода «золотого стандарта» для их обнаружения

Непрямая иммунофлуоресценция

• Характеристики окрашивания
  • При использовании в качестве субстрата клеток HEp-2 антирибосомальные P-антитела создают мелкозернистый тип цитоплазматического окрашивания
  • Ядрышки также могут демонстрировать окрашивание
• Ограничения метода
  • Тест методом непрямой иммунофлуоресценции (НИФ) часто бывает отрицательным или демонстрирует окрашивание, которое трудно отличить от других антицитоплазматических антител
  • В одном исследовании чувствительность НИФ для обнаружения антител к рибосомальному Р-белку составила менее 30 процентов
  • По этой причине отсутствие цитоплазматического окрашивания при стандартном скрининге на антинуклеарные антитела (АНА) методом НИФ не исключает наличия этих антител

Связь с заболеваниями

• Специфичность для диагностики
  • Клиническая значимость антител к антирибосомальному фосфорилированному белку (P) заключается в их специфичности для диагностики системной красной волчанки (СКВ)
  • Эти антитела не были обнаружены у здоровых лиц из контрольных групп
  • Данные антитела редко встречаются у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями
• Диагностическая ценность
  • В ретроспективном исследовании 487 пациентов с СКВ распространенность антирибосомальных P-антител составила 31,6%, анти-Sm — 20,7%, а антител к двуспиральной ДНК (анти-dsDNA) — 45%
  • Сообщалось, что 27,9% пациентов с СКВ имели антирибосомальные P-антитела при отрицательных результатах на анти-Sm и анти-dsDNA
  • Антирибосомальные P-антитела считаются наиболее ценными для диагностики СКВ, когда другие специфические аутоантитела не обнаруживаются

Распространенность в различных популяциях

• Вариабельность показателей
  • Сообщаемая распространенность антирибосомальных P-антител среди пациентов с СКВ варьируется, что ожидаемо при разнообразии используемых тестов
  • Первоначально эти антитела выявлялись у 10–20% пациентов с СКВ
  • Другие исследования показали более высокие показатели распространенности (от 25 до 50%) среди взрослых с СКВ из Китая и Японии, а также у детей с СКВ с детским началом (cSLE) из США, Аргентины и Бразилии
• Примеры международных исследований
  • В международном исследовании с участием 11 центров и 947 пациентов чувствительность и специфичность антирибосомальных P-антител для СКВ составили 21% и 99% соответственно
  • Распространенность в отдельных центрах варьировалась от 35% у пациентов из Китая до 8% у пациентов из Канады
  • Ни одна из 208 сывороток здоровых лиц, использованных в качестве контроля, не дала положительного результата
  • Положительные результаты в группах контроля по заболеваниям включали пациентов с ревматоидным артритом (3 из 284), системной склеродермией (2 из 131) и по одному случаю гепатита С, смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ) и полимиозита

• Исследования специфических эпитопов
  • Многоцентровое исследование с использованием эпитопа C22 показало чувствительность 23% и специфичность 99% для СКВ
  • Результаты были отрицательными у здоровых доноров крови и у пациентов с ревматоидным артритом или болезнью Шегрена
  • Положительные результаты были зафиксированы у единичных пациентов с СЗСТ, лимитированной кожной системной склеродермией, язвенным колитом и ревматической полимиалгией

Причины вариабельности

• Влияющие факторы
  • За различия в распространенности антирибосомальных P-антител в разных популяциях могут отвечать несколько факторов
  • Различия в методах, используемых для обнаружения антител
  • Неодинаковый этнический или генетический состав популяций
  • Различия в региональной практике и отборе пациентов

Ассоциации со специфическими проявлениями СКВ

• Нейропсихиатрическая СКВ (НПСКВ)
  • Взаимосвязь между антирибосомальными P-антителами и НПСКВ, особенно психозом, на протяжении десятилетий остается предметом активных дискуссий
  • Ранние исследования выявили сильную связь данных антител с волчаночным психозом
    • В некоторых работах сообщалось, что уровни антител повышались непосредственно перед или во время эпизодов психоза и снижались при клиническом улучшении
  • Более поздние и крупные исследования дали противоречивые результаты
    • Метаанализ показал, что антирибосомальные P-антитела имеют умеренную диагностическую ценность для НПСКВ в целом
    • Специфичность для психоза и депрессии выше, чем для других нейропсихиатрических проявлений, однако чувствительность остается низкой

• Поражение печени (Волчаночный гепатит)
  • Существует значимая связь между антирибосомальными P-антителами и развитием гепатита при СКВ
  • Клиническая картина обычно характеризуется повышением уровня печеночных ферментов (трансаминаз), которое коррелирует с активностью заболевания
    • Важно дифференцировать это состояние от аутоиммунного гепатита и лекарственного поражения печени

• Поражение почек (Волчаночный нефрит)
  • Ряд исследований указывает на корреляцию между наличием данных антител и развитием нефрита
    • У пациентов с антирибосомальными P-антителами риск развития тяжелых классов люпус-нефрита (III и IV) может быть выше
  • Однако их прогностическая роль в отношении долгосрочного выживания почки остается окончательно не установленной

Практическое применение

• Клиническая польза теста
  • Основная польза измерения антирибосомальных P-антител заключается в помощи в диагностике СКВ у пациентов с атипичной или ранней картиной заболевания
  • Данный тест особенно ценен, когда другие специфические маркеры (например, антитела к двуспиральной ДНК или анти-Sm) отсутствуют
    • Положительный результат теста при наличии соответствующих клинических симптомов практически подтверждает диагноз СКВ

• Мониторинг активности заболевания
  • Регулярный мониторинг титров этих антител для оценки активности болезни в рутинной практике обычно не показано
    • Хотя у некоторых пациентов титры могут коррелировать с обострениями, эти изменения недостаточно надежны для изменения тактики лечения без учета клинической картины

Механизмы патогенности (экспериментальные данные)

• Прямое воздействие на клетки
  • Экспериментальные данные указывают на то, что антирибосомальные P-антитела могут проникать в живые клетки
    • Внутри клетки они связываются с рибосомами и ингибируют синтез белка, что может приводить к апоптозу или нарушению функции клетки
• Взаимодействие с поверхностными белками
  • Описано связывание данных антител с белками на поверхности нейронов, что может влиять на синаптическую передачу
    • Этот механизм рассматривается как потенциальное объяснение их роли в развитии психоза при СКВ

Резюме и рекомендации

Природа и специфичность антител

• Целевой антиген
  • Антирибосомальные P-антитела направлены против трех фосфорилированных белков (P0, P1 и P2) 60S-субъединицы рибосомы
  • Эти белки имеют общую идентичную последовательность из 17 аминокислот на C-конце, которая является основной мишенью аутоантител
• Диагностическая специфичность
  • Данные антитела обладают крайне высокой специфичностью (близкой к 100 процентам) для системной красной волчанки (СКВ)
  • Они практически не встречаются у здоровых лиц или пациентов с другими системными аутоиммунными заболеваниями

• Распространенность
  • Чувствительность теста низкая: антитела выявляются лишь у 10–25 процентов взрослых пациентов с СКВ
  • Частота обнаружения выше у пациентов из Азии и у афроамериканцев по сравнению с европеоидной популяцией

Клинические ассоциации

• Нейропсихиатрические проявления
  • Связь с нейропсихиатрической СКВ (особенно с психозом и депрессией) остается спорной
  • Хотя ранние отчеты указывали на сильную корреляцию, последующие исследования и метаанализы дали противоречивые результаты
• Другие поражения органов
  • Имеются данные о связи антирибосомальных P-антител с активным волчаночным нефритом и волчаночным гепатитом
  • Также отмечена ассоциация с определенными кожными проявлениями, такими как малярная сыпь

Лабораторная диагностика и применение

• Методы обнаружения
  • Твердофазные анализы (ИФА/ELISA или иммуноблоттинг) являются предпочтительными из-за более высокой чувствительности по сравнению с непрямой иммунофлуоресценцией
  • Метод иммунофлуоресценции на клетках HEp-2 часто дает ложноотрицательные результаты или неопределенное цитоплазматическое окрашивание
• Клиническая роль
  • Основная ценность теста заключается в подтверждении диагноза СКВ, особенно у пациентов с отрицательными результатами на анти-dsDNA или анти-Sm антитела
  • Положительный результат в контексте подозрения на волчанку имеет высокую прогностическую ценность для подтверждения заболевания

Непрямая иммунофлуоресценция с использованием субстрата клеток HEp-2 и сыворотки человека, содержащей антирибосомальные P-аутоантитела

• Антитела создают мелкозернистый тип цитоплазматического окрашивания (зеленый, панель А)
• Окрашивание DAPI на панели B (синий) указывает на расположение ядер
• Слияние панелей A и B показано на панели C

Введение

• Специфичность антител для диагностики
  • Отдельные антинуклеарные антитела (АНА), включая антитела к двухцепочечной дезоксирибонуклеиновой кислоте (анти-дцДНК) и анти-Sm, обладают высокой специфичностью для диагностики системной красной волчанки (СКВ)
  • Антитела, направленные против комплекса U1-рибонуклеопротеина (RNP), являются маркерами смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ) и могут встречаться у пациентов с СКВ и другими расстройствами
• Чувствительность и клиническая значимость
  • Чувствительность анти-дцДНК, анти-Sm и анти-U1 RNP антител для диагностики СКВ относительно низка, но специфичность анти-дцДНК и анти-Sm делает их неоценимыми инструментами для постановки диагноза
  • Данная тема посвящена клиническому значению аутоантител анти-дцДНК, анти-Sm и анти-U1 RNP

Антитела к ДНК

• Классификация антител к ДНК
  • Антитела к ДНК можно разделить на две основные группы: реагирующие с денатурированной одноцепочечной ДНК (оцДНК) и распознающие нативную двухцепочечную ДНК (дцДНК)
  • Связывание этих антител с ДНК в ядрах клеток (например, на линии клеток Hep-2) можно визуализировать методом непрямой иммунофлуоресценции (НИФ)
    • Антитела к ДНК окрашивают ядра клеток HEp-2 гомогенным типом свечения

• Антитела к оцДНК
  • Наличие антител к оцДНК не является полезным для диагностики и ведения системной красной волчанки
  • Эти антитела реагируют преимущественно с пуриновыми и пиримидиновыми основаниями, которые скрыты внутри бета-спирали дцДНК
  • Основные свойства антител к оцДНК:
    • Они гораздо менее специфичны для СКВ, чем антитела к дцДНК
    • Могут обнаруживаться при ревматоидном артрите, лекарственной волчанке, у здоровых родственников больных СКВ и иногда у здоровых людей
    • Тестирование на анти-оцДНК не эффективно для мониторинга СКВ, так как их титр плохо коррелирует с активностью заболевания

• Антитела к дцДНК
  • Анти-дцДНК антитела крайне полезны для оценки и ведения пациентов с СКВ благодаря их высокой специфичности и связи с активностью болезни
  • Ключевые причины значимости этих антител:
    • Они специфичны для СКВ и помогают отличить ее от других системных аутоиммунных заболеваний
    • Редко встречаются при других патологиях, таких как ревматоидный артрит, болезнь Шегрена, склеродермия или миозит
    • Титры анти-дцДНК часто колеблются в зависимости от активности СКВ, что полезно для клинического ведения пациентов
    • Существует четкая связь между высокими титрами IgG анти-дцДНК и активным гломерулонефритом (люпус-нефритом)
  • При лекарственной волчанке анти-дцДНК встречаются редко, но могут быть спровоцированы приемом таких препаратов, как миноциклин, этанерцепт или инфликсимаб

Методы измерения анти-дцДНК

• Метод Фарра (Farr assay)
  • Основан на осаждении меченных радиоактивным изотопом комплексов ДНК-антитело в растворе сульфата аммония
  • В основном выявляет высокоаффинные антитела к дцДНК
  • Уровни антител при этом методе тесно коррелируют с активностью заболевания, особенно с активным пролиферативным нефритом
  • В настоящее время метод редко используется в США из-за необходимости работы с радиоактивными материалами и высоких затрат на их утилизацию
• Анализ с использованием Crithidia luciliae
  • Представляет собой метод непрямой иммунофлуоресценции (НИФ), использующий кинетопласт (гигантскую митохондрию) этого одноклеточного организма
  • Кинетопласт содержит кольцевую ДНК, состоящую исключительно из двухцепочечной ДНК
  • Титр анти-дцДНК определяется путем тестирования последовательных разведений сыворотки
  • Метод сопоставим по чувствительности с анализом Фарра

• Иммуноферментный анализ (ELISA)
  • Лунки планшета покрываются дцДНК, которая служит субстратом для обнаружения антител
  • Положительный результат наблюдается примерно у 70–80 процентов пациентов с СКВ
  • Уровни антител IgG умеренно коррелируют с активным нефритом и хорошо коррелируют с общей активностью заболевания
  • Специфичность положительного теста ELISA для диагностики СКВ составляет около 70 процентов
• Флуоресцентные микросферы (Beads)
  • Метод использует дцДНК, связанную с флуоресцентными микросферами, и проточную цитометрию для количественной оценки
  • Уровень флуоресценции напрямую зависит от концентрации антител в сыворотке

Интерпретация результатов и точность тестов

• Чувствительность и специфичность
  • Точность зависит от качества субстрата ДНК; если дцДНК частично денатурирована, тест может ошибочно выявлять антитела к оцДНК
  • Это повышает чувствительность, но снижает специфичность для диагностики СКВ
  • В одном исследовании метод ELISA показал специфичность 73%, в то время как анализ с Crithidia luciliae — 99%
  • Анализ Crithidia luciliae предпочтителен для первичной диагностики СКВ, а ELISA или количественные методы — для мониторинга активности болезни
• Расхождения в результатах АНА и анти-дцДНК
  • Возможна ситуация, когда тест на анти-дцДНК положителен при отрицательном результате общего теста на АНА
  • Это может быть связано с более высокой чувствительностью количественных методов (ELISA, Farr) по сравнению с НИФ на клетках HEp-2
  • Ложноположительный результат при использовании Crithidia luciliae может возникнуть из-за неспецифического связывания липопротеинов низкой плотности
    • Такой ложный результат может исчезнуть, если пациент сдает анализ натощак

Титр, патогенность и активность заболевания

• Свойства антител и поражение почек
  • Патогенность анти-дцДНК в почках зависит от их авидности, изоэлектрической точки, изотипа и способности фиксировать комплемент
  • Степень повреждения почек зависит от локализации и объема отложений иммунных комплексов
  • Антитела могут перекрестно реагировать с антигенами, присутствующими непосредственно в клубочках почек
• Клиническое значение мониторинга
  • У некоторых пациентов уровни антител остаются высокими даже при улучшении состояния
  • Существует сильная связь между уровнем анти-дцДНК и развитием гломерулонефрита, особенно на фоне гипокомплементемии (снижения уровней комплемента)
  • Мониторинг наиболее полезен для пациентов, у которых изменения титра четко коррелируют с клиническим статусом перед или во время обострений
  • Характерный паттерн обострения (флэра): рост титра анти-дцДНК на фоне падения уровней комплемента

Антитела к Sm и анти-U1 RNP

Общие сведения и взаимосвязь

• Совместное существование систем антиген-антитело
  • Системы антигенов и антител анти-Sm и анти-U1 рибонуклеопротеина (RNP) рассматриваются вместе, так как эти антитела часто сосуществуют у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ)
  • Аутоантигены Sm и U1 RNP локализуются в одних и тех же клеточных структурах, известных как малые ядерные рибонуклеопротеиновые частицы (мяРНП)
  • Аутоантитела, направленные против Sm и U1 RNP, при обнаружении методом непрямой иммунофлуоресценции (НИФ) на субстрате клеток HEp-2 дают схожие типы свечения — крупнозернистое ядерное крапчатое (coarse nuclear speckled)
• Понятие экстрагируемых ядерных антигенов (ENA)
  • Антигены Sm и U1 RNP вместе с аутоантигенами Ro и La иногда называют «экстрагируемыми ядерными антигенами»
  • Данная номенклатура сохранилась со времен ранних исследований, когда антигены извлекались или «экстрагировались» из клеточного субстрата в солевом растворе
  • Хотя методы иммунодиффузии в агарозном геле сейчас используются редко, термин «экстрагируемые ядерные антигены» продолжает часто применяться в отношении Sm, U1 RNP, Ro и La

Характеристика антител к Sm и U1 RNP

• Антитела к Sm
  • Антигены Sm — это ядерные негистоновые белки, впервые описанные в 1966 году Энгом Таном и ставшие первыми ядерными белковыми аутоантигенами, выявленными при СКВ
  • Название системы «Sm» отражает традицию именования антигенов в честь пациента (Стефани Смит), чья сыворотка использовалась для их первичной идентификации
  • Антитела к Sm связываются с одним или несколькими белками серии Sm: SmB, SmD1, SmD2, SmD3, SmE, SmF и SmG
    • Белки Sm образуют гептамерное кольцо, которое формирует комплекс с малыми ядерными РНК (мяРНК) U1, U2, U4 и U5, богатыми уридином
    • Частицы мяРНП играют важную роль в процессе «сплайсинга» (созревания) матричной РНК

• Антитела к U1 RNP
  • Реагируют с одним или несколькими из трех белков (70 кДа, A и C), которые специфически присутствуют в комплексе U1 мяРНП
    • В отличие от антигенов Sm, белки 70 кДа, A и C присутствуют только в комплексе U1 мяРНП
  • Высокие титры анти-U1 RNP антител обнаруживаются у всех пациентов со смешанным заболеванием соединительной ткани (СЗСТ)
  • В более низких титрах они могут встречаться при других заболеваниях, включая ревматоидный артрит, системный склероз и полимиозит

Клиническая значимость и методы измерения

• Диагностическая ценность
  • Антитела к Sm являются малочувствительными, но высокоспецифичными маркерами СКВ
    • Они обнаруживаются у 10–50% пациентов с СКВ, а их специфичность оценивается в диапазоне от 55 до 100%
    • Обычно остаются положительными даже при вхождении пациента в стадию ремиссии, что делает их полезными для диагностики при неактивной фазе болезни
  • У пациентов с антителами к Sm чаще наблюдается поражение почек (43,9% против 31% у анти-Sm-отрицательных пациентов)
    • Наличие высоких титров анти-Sm и низких уровней комплемента может указывать на риск «немого» люпус-нефрита (гистологических изменений при нормальных анализах мочи)

• Особенности тестирования
  • Для обнаружения чаще всего используются твердофазные методы, такие как ИФА (ELISA) и проточная цитометрия
  • Существуют сложности со стандартизацией антигенов Sm и U1 RNP, так как разные производители используют разные методы очистки и разные составы белков в наборах
    • Использование неполного набора белков (например, только белка 70 кДа без белков A и C) может привести к ложноотрицательным результатам

Резюме и рекомендации

• Антитела к ДНК
  • Делятся на две группы: к одноцепочечной (оцДНК) и к нативной двухцепочечной (дцДНК)
• Антитела к оцДНК
  • Не являются полезными для диагностики и ведения СКВ из-за низкой специфичности и плохой корреляции с активностью болезни
• Антитела к дцДНК
  • Полезны для оценки и ведения пациентов с СКВ благодаря высокой специфичности и связи с развитием активного гломерулонефрита
  • Методы измерения включают Farr, Crithidia luciliae, ELISA и анализ на флуоресцентных микросферах
    • Точность каждого метода зависит от качества используемого субстрата ДНК

• Патогенность и активность заболевания
  • На повреждение почек влияют такие свойства антител, как авидность, изоэлектрическая точка, изотип и способность фиксировать комплемент
  • Тестирование особенно важно для выявления паттерна обострения: рост титра анти-дцДНК при снижении уровней комплемента
• Антитела к Sm и U1 RNP
  • Эти антитела часто сосуществуют при СКВ и дают схожий тип свечения (крупнозернистое крапчатое) при непрямой иммунофлуоресценции
  • Антигены Sm и U1 RNP совместно локализуются в частицах мяРНП

• Антитела к Sm
  • Sm-антигены участвуют в созревании матричной РНК
  • Являются специфичными, но малочувствительными маркерами СКВ; остаются положительными даже в период ремиссии
• Антитела к U1 RNP
  • Всегда присутствуют при смешанном заболевании соединительной ткани (СЗСТ) по определению данного расстройства
  • Также могут обнаруживаться у части пациентов с СКВ

Антитела к ДНК окрашивают ядра клеток HEp-2 гомогенным типом свечения

• Сыворотка крови человека, содержащая антитела к ДНК, окрашивает ядра клеток HEp-2 гомогенным типом свечения (A и C)
• Окрашивание DAPI на панелях B и D указывает на локализацию ядер
• В делящихся клетках (показаны белой стрелкой на C и D) окрашивание связано с расходящимися хромосомами
• Референсная сыворотка с антителами к ДНК была получена из репозитория стандартов АНФ Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

Антитела к Sm-антигену окрашивают ядра клеток HEp-2 крупнозернистым крапчатым типом ядерного свечения

• Сыворотка крови человека, содержащая антитела к Sm-антигену, окрашивает ядра клеток HEp-2 крупнозернистым крапчатым типом ядерного свечения (A и C)
• Окрашивание DAPI на панелях B и D указывает на локализацию ядер
• В отличие от антител к ДНК, в делящихся клетках (показаны белой стрелкой на C и D) антитела к Sm-антигену не окрашивают хромосомы
• Референсная сыворотка с антителами к Sm-антигену была получена из репозитория стандартов АНФ Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

Введение

• Определение и характеристика
  • Антифосфолипидный синдром (АФС) представляет собой клинико-лабораторный диагноз, характеризующийся стойким присутствием антифосфолипидных антител (аФЛ) в сочетании со специфическими осложнениями
  • К основным осложнениям относятся венозные и артериальные тромбозы, неблагоприятные исходы беременности и нетромботические проявления (например, утолщение клапанов сердца, сетчатое ливедо)
• Формы заболевания
  • АФС может развиваться как первичное состояние или на фоне основного заболевания, чаще всего системной красной волчанки (СКВ)

Терминология

• Антифосфолипидный синдром
  • Описывает клинический аутоиммунный синдром, характеризующийся одним или несколькими клиническими проявлениями при наличии стойких лабораторных признаков аФЛ
  • Клиницисту важно учитывать следующие аспекты:
    • Диагностических критериев для АФС не существует, поэтому оценка и суждение врача имеют решающее значение для принятия решений по лечению
    • Классификационные критерии АФС ACR/EULAR 2023 года имеют строгие определения для обеспечения более точной классификации в научных исследованиях

• Классификация по клиническим проявлениям
  • Тромботический АФС — описывает АФС на основании венозных и/или артериальных тромбозов
  • Акушерский АФС — описывает АФС на основании определенных неблагоприятных исходов беременности
    • Примерами являются гибель плода после 10 недель гестации, преждевременные роды из-за тяжелой преэклампсии или плацентарной недостаточности, либо множественные потери эмбриона до 10 недель
  • Микроциркуляторный АФС — описывает вовлечение мелких сосудов без тромбоза средних и крупных сосудов
    • К проявлениям относятся диффузное альвеолярное кровоизлияние или аФЛ-нефропатия
  • Катастрофический АФС (КАФС) — редкая, опасная для жизни форма, характеризующаяся тромботическими осложнениями, поражающими несколько органов одновременно или за короткий период

• Антифосфолипидные антитела (аФЛ)
  • Представляют собой гетерогенную группу антител (иммуноглобулинов), направленных против фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков
  • аФЛ могут быть транзиторными (например, связанными с острой инфекцией) или стойкими (присутствуют в двух или более случаях с интервалом не менее 12 недель)
  • Обычно исследуемые аФЛ включают три основных теста:
    • Антикардиолипиновые антитела (аКЛ; IgG или IgM), определяемые методом ИФА (ELISA)
    • Антитела к бета2-гликопротеину I (анти-β2ГПI; IgG или IgM), определяемые методом ИФА
    • Волчаночный антикоагулянт (ВА), определяемый с помощью коагуляционных тестов
  • Другие аФЛ рутинно не исследуются из-за отсутствия стандартизации тестов или неопределенности их клинической значимости

Когда подозревать диагноз

• Основные клинические сценарии
  • Подозрение на АФС должно возникать в двух основных случаях:
    • Необъяснимые тромботические события (венозные или артериальные) или микрососудистые заболевания, особенно у молодых пациентов
    • Неблагоприятные исходы беременности, особенно связанные с тяжелой преэклампсией или плацентарной недостаточностью
• Признаки, повышающие вероятность
  • Диагностическое подозрение должно возрастать, если вышеуказанные сценарии сопровождаются следующими проявлениями:
    • Сетчатое ливедо (livedo reticularis/racemosa) или патология клапанов сердца
    • Легочное кровотечение или тромботическая микроангиопатия почек
    • Неврологические нарушения, такие как когнитивный дефицит и поражения белого вещества
  • Наличие системного аутоиммунного заболевания, особенно системной красной волчатки (СКВ), также повышает подозрение

• Лабораторные признаки-маркеры
  • К отклонениям, вызывающим подозрение на АФС, относятся:
    • Необъяснимая тромбоцитопения или удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)
    • Ложноположительный серологический тест на сифилис (тесты VDRL или RPR) в анамнезе
      • Тесты VDRL и RPR используют кардиолипин, что объясняет перекрестную реактивность при наличии аФЛ

Диагностическая оценка

• Общий подход
  • У пациентов с подозрением на антифосфолипидный синдром (АФС) проводится тщательный сбор медицинского анамнеза, физикальное обследование и лабораторное тестирование на антифосфолипидные антитела (аФЛ)

• Анамнез
  • Сбор анамнеза должен быть сосредоточен на следующих аспектах:
    • Характер и частота тромботических событий
    • Исходы беременностей
    • Наличие тромбоцитопении
    • Другие факторы риска тромбоза, такие как иммобилизация, использование препаратов с эстрогеном или семейная история тромбофилии
    • Факторы риска других тромботических синдромов, например, воздействие гепарина повышает вероятность гепарин-индуцированной тромбоцитопении
    • Прием антикоагулянтов, которые могут повлиять на результаты тестирования на волчаночный антикоагулянт (ВА)
    • Симптомы, связанные с системной красной волчанкой (СКВ), включая артрит, фотосенсибилизацию, язвы в полости рта и феномен Рейно

• Физикальное обследование
  • Патогномоничных физикальных признаков АФС не существует, однако обследование может выявить находки, связанные с ишемией или инфарктом специфических органов
  • Примеры клинических находок при осмотре:
    • Сетчатое ливедо (livedo reticularis) и особенно livedo racemosa
    • Ишемия или гангрена пальцев
    • Последствия тромбоза глубоких вен, такие как отек ног или изменения кожи
    • Наличие сердечного шума
    • Неврологические отклонения, указывающие на перенесенный инсульт

Лабораторная оценка

• Рутинное лабораторное тестирование
• Всем пациентам в обязательном порядке проводятся следующие начальные тесты:
  • Развернутый анализ крови для выявления возможной тромбоцитопении
  • Базовые коагуляционные тесты, включая протромбиновое время (ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
    • Определение базовых значений необходимо до начала антикоагулянтной терапии
  • Уровень креатинина в сыворотке и общий анализ мочи с микроскопией осадка для выявления поражения почек
    • Отклонения могут указывать на сопутствующую СКВ или альтернативный диагноз
  • Тестирование на СКВ при наличии соответствующих клинических признаков
    • В когорте из 1000 человек с АФС у 36 процентов была СКВ, а еще у 5 процентов — волчаночноподобный синдром

Тестирование на антифосфолипидные антитела

• Специфические тесты на аФЛ
  • Тестирование при подозрении на АФС включает два иммуноферментных анализа и один функциональный коагуляционный тест
    • Антикардиолипиновые антитела (аКЛ) изотипов IgG и IgM
    • Антитела к бета2-гликопротеину I (анти-β2ГПI) изотипов IgG и IgM
• Процедура тестирования на волчаночный антикоагулянт (ВА)
  • Определение ВА является трехэтапной процедурой с использованием функциональных тестов:
    • Подтверждение удлинения фосфолипидзависимого теста гемостаза, например, теста с ядом гадюки Рассела (dRVVT)
    • Тест со смешиванием: плазма пациента смешивается с контрольной плазмой, при этом коррекции времени свертывания не происходит, что доказывает наличие ингибитора
    • Тест с подтверждением: добавление избыточного количества фосфолипидов сокращает или корректирует время свертывания
  • Положительный результат на ВА характеризуется коррекцией времени свертывания при добавлении фосфолипидов, но не контрольной плазмы

Дополнительные аспекты тестирования на аФЛ

• Ограничения по типам антител
  • Рутинное лабораторное тестирование на другие антитела, такие как антитела к протромбину, аннексину V, фосфатидилсерину и фосфатидилинозитолу, не проводится
    • Это обусловлено отсутствием стандартизированных тестов и неопределенностью их клинической значимости
  • Тестирование на изотипы IgA (аКЛ и анти-β2ГПI) обычно не рассматривается как подтверждающее доказательство АФС
    • В отличие от изотипов IgG и IgM, связь изотипа IgA с клиническими тромбозами остается спорной
    • Использование тестов на IgA ограничено случаями с сильным клиническим подозрением на АФС при отрицательных результатах на другие типы антител

• Методы анализа
  • Некоторые лаборатории используют автоматизированные хемилюминесцентные тесты вместо ИФА (ELISA)
  • Хемилюминесцентные тесты обладают более высокой аналитической чувствительностью и могут обнаруживать более низкие уровни антител
    • Единицы измерения и пороговые значения (cut-off) в таких тестах не эквивалентны единицам и значениям метода ИФА

Сроки проведения тестирования

• Первичное тестирование на аФЛ
  • Обычно проводится во время тромбоза или неблагоприятного исхода беременности
  • Острый тромботический эпизод может ложно нормализовать показатель АЧТВ
    • Нормальный результат АЧТВ или другого скринингового теста на ВА в острой фазе может быть неточным и требовать повторного анализа
  • Иммуноферментные анализы (ИФА на аКЛ или анти-β2ГПI) не зависят от острых тромбозов или приема антикоагулянтов

• Подтверждающее тестирование
  • При получении первичного положительного результата тест необходимо повторить через ≥12 недель
    • Это необходимо для подтверждения стойкости антител (аКЛ, анти-β2ГПI или ВА)
  • Транзиторное повышение уровней IgG или IgM аКЛ, а также положительный тест на ВА, могут наблюдаться при определенных инфекциях или приеме лекарств
  • Исследование доноров крови показало, что число лиц с положительными аКЛ прогрессивно снижается через 3, 6, 9 и 12 месяцев после первого теста
    • Через год только 0,8 процента доноров оставались положительными по IgG аКЛ

Интерпретация положительных результатов

• Клинически значимый профиль аФЛ
  • Не каждый положительный результат теста на аФЛ имеет клиническое значение
  • Клинически значимый профиль определяется как стойкое присутствие одного или нескольких аФЛ в двух или более случаях с интервалом не менее 12 недель
  • К значимым результатам относятся:
    • Положительный тест на ВА согласно рекомендациям ISTH
    • Титр аКЛ IgG или IgM ≥40 единиц
    • Титр анти-β2ГПI IgG или IgM ≥40 единиц

• Пациенты, принимающие антикоагулянты
  • У пациентов, получающих антикоагулянты, результаты тестов на аКЛ и анти-β2ГПI остаются достоверными
  • Напротив, антикоагулянты оказывают различное влияние на тесты для выявления ВА, что затрудняет их интерпретацию
    • Перед проведением теста на ВА у таких пациентов рекомендуется консультация со специалистом и персоналом лаборатории

Стратификация риска на основе профиля аФЛ

• Определение категории риска
  • Риск развития клинических событий при АФС напрямую коррелирует с типом и количеством обнаруженных антител
  • Профиль высокого риска характеризуется наличием волчаночного антикоагулянта (ВА) в сочетании с другими антителами или без них
    • Стойко положительный результат на ВА является наиболее сильным предиктором тромботических осложнений и патологии беременности
  • Тройная позитивность (наличие ВА, аКЛ и анти-β2ГПI одновременно) представляет собой профиль с максимально высокой вероятностью рецидива тромбоза

• Классификация по титрам и типам
  • Профиль умеренного риска определяется при отрицательном ВА, но наличии стойких средних или высоких титров аКЛ или анти-β2ГПI
    • Средние титры соответствуют значениям от 40 до 79 единиц, высокие — 80 единиц и более
  • Профиль низкого риска характеризуется отрицательным ВА и стойкими низкими титрами аКЛ или анти-β2ГПI
    • Низкие титры находятся в диапазоне от 20 до 39 единиц
  • Изотип IgG обладает более высокой прогностической ценностью для тромбоза по сравнению с изотипом IgM

Диагностика

• Общие принципы постановки диагноза
  • Диагноз АФС устанавливается на основании сочетания как минимум одного клинического проявления и стойко положительного результата лабораторного теста на аФЛ
  • Для подтверждения диагноза необходимо соблюдение следующих условий:
    • Тромботическое событие (венозное, артериальное или микрососудистое) или специфическая патология беременности
    • Лабораторное подтверждение аФЛ в двух или более случаях с интервалом не менее 12 недель
  • Уверенность в диагнозе возрастает при наличии дополнительных клинических признаков, таких как тромбоцитопения или поражение клапанов сердца

• Исключение альтернативных состояний
  • Крайне важно убедиться, что клиническое событие не может быть объяснено другими причинами
  • Клиническое суждение врача остается решающим фактором, особенно в случаях, не полностью соответствующих классификационным критериям

Дифференциальный диагноз

• Альтернативные причины тромбозов
  • При подозрении на АФС необходимо исключить другие нарушения системы свертывания крови:
    • Наследственные тромбофилии (например, дефицит протеина C или S, мутация фактора V Лейдена)
    • Приобретенные состояния, включая пароксизмальную ночную гемоглобинурию (ПНГ) и миелопролиферативные новообразования
    • Анатомические факторы, такие как синдром Мэя-Тернера или синдром Педжета-Шреттера
  • В отличие от АФС, данные состояния обычно не сопровождаются наличием аФЛ

• Альтернативные причины акушерской патологии
  • Дифференциальный диагноз включает причины потерь беременности, не связанные с аутоиммунными процессами:
    • Хромосомные или генетические аномалии плода
    • Анатомические дефекты матки (перегородки, миомы)
    • Гормональные нарушения (дисфункция щитовидной железы, декомпенсированный сахарный диабет)
  • Эти состояния не увеличивают риск тромбоэмболических осложнений у матери

Положительные аФЛ без клинических проявлений

• Транзиторные антитела
  • При выявлении аФЛ без тромбозов или патологии беременности рекомендуется повторное тестирование через 12 недель
    • Большинство случаев низкотитражных антител оказываются временными и не требуют лечения
• Стойкие аФЛ у асимптомных лиц
  • Выявление стойких антител без клинических событий не позволяет поставить диагноз АФС
    • Такие пациенты (особенно с системной красной волчанкой) имеют повышенный риск развития осложнений в будущем и требуют наблюдения

Другие состояния, связанные с антифосфолипидными антителами

• Аутоиммунные и ревматические заболевания
  • Системная красная волчанка (СКВ) является наиболее частым заболеванием, ассоциированным с аФЛ
  • Клинически значимый профиль аФЛ при отсутствии признаков синдрома обнаруживается примерно у 30 процентов пациентов с СКВ
    • Волчаночный антикоагулянт выявляется у 31 процента таких пациентов, а антикардиолипиновые антитела — у 23-47 процентов
  • аФЛ также встречаются при склеродермии и псориатическом артрите, но их значение без клинических событий остается неясным

• Инфекционные заболевания
  • аФЛ часто выявляются при инфекциях, обычно в виде низких уровней IgM аКЛ, которые редко приводят к тромбозам
  • В отличие от антител при АФС, инфекционные антитела обычно не зависят от бета2-гликопротеина I
  • Связанные инфекции включают:
    • Бактериальные: сепсис, лептоспироз, сифилис, болезнь Лайма, туберкулез и инфекционный эндокардит
    • Вирусные: гепатиты A, B и C, ВИЧ, ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр и SARS-CoV-2 (COVID-19)
    • Паразитарные: малярия и висцеральный лейшманиоз

• Лекарственные препараты и злокачественные новообразования
  • Ряд препаратов ассоциирован с появлением аФЛ, включая фенотиазины, фенитоин, гидралазин и пероральные контрацептивы
    • Вызванные лекарствами антитела обычно транзиторны и редко связаны с тромбозами
  • аФЛ также обнаруживаются у пациентов с солидными опухолями (легких, толстой кишки, молочной железы), лимфомами и лейкозами

Классификационные критерии АФС

Назначение и принципы использования

• Методологическая роль критериев
  • Классификационные критерии предназначены для создания однородных групп пациентов с целью проведения клинических исследований
  • В отличие от диагностических подходов, ориентированных на пациента, критерии делают упор на высокую специфичность, чтобы избежать ошибочного включения лиц без АФС в исследования
  • Клиницисты не должны использовать эти критерии как единственный инструмент для постановки или исключения диагноза в реальной практике

• Критерии ACR/EULAR 2023 года
  • Система включает входные условия, систему баллов и определения профилей высокого риска
  • Для классификации АФС требуется набрать не менее 3 баллов в клинических доменах и не менее 3 баллов в лабораторных доменах
• Входные критерии (Entry criteria)
  • Пациенты должны соответствовать хотя бы одному задокументированному клиническому критерию
  • Положительный тест на аФЛ (ВА или умеренный/высокий титр IgG/IgM аКЛ или анти-β2ГПI) должен быть получен в течение трех лет после клинического события

Клинические домены критериев

• Макрососудистые проявления
  • Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ): включает ТЭЛА и ТГВ, подтвержденные визуализацией или патологоанатомически
    • Вес балла зависит от наличия или отсутствия профиля высокого риска ВТЭ (например, рак или недавняя операция)
  • Артериальный тромбоз: включает инфаркт миокарда, инсульт и инфаркты органов
    • Вес балла зависит от наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

• Микрососудистые и специфические проявления
  • Микрососудистые: включают сетчатое ливедо, аФЛ-нефропатию и легочное кровотечение
  • Патология беременности: включает три или более ранние потери эмбриона, гибель плода или тяжелую преэклампсию
  • Другие системы: включают утолщение или вегетации клапанов сердца и тромбоцитопению (20-130 x 10⁹/л)

Лабораторные критерии и дополнительные сведения

• Лабораторные домены классификации
  • Для классификации АФС в научных целях пациент должен набрать не менее трех взвешенных баллов в лабораторных доменах
  • Стойкость антител (два положительных результата с интервалом не менее 12 недель) обязательна для аКЛ и анти-β2ГПI, а также учитывается при расчете баллов для ВА
• Специфические лабораторные критерии
  • Волчаночный антикоагулянт (ВА), обнаруженный в соответствии с опубликованными руководствами
  • Положительный результат на IgM аКЛ и/или анти-β2ГПI в умеренном или высоком титре
    • Умеренный титр составляет 40-79 единиц, высокий титр —  ≥80 единиц, измеренных методом ИФА
  • Положительный результат на IgG аКЛ и/или анти-β2ГПI в умеренном или высоком титре
    • Вес балла зависит от уровня титра (умеренный или высокий) и наличия одного или обоих типов антител

Резюме и рекомендации

• Клиническая картина
  • Подозрение на АФС должно возникать при наличии тромботических событий или неблагоприятных исходов беременности
  • К тромботическим событиям относятся один или несколько необъяснимых венозных или артериальных тромбозов, особенно у молодых пациентов
  • К патологии беременности относятся специфические исходы, включая множественные потери эмбриона до 10 недель, гибель плода после 10 недель или преждевременные роды из-за преэклампсии или плацентарной недостаточности

• Дополнительные признаки и маркеры
  • Вероятность АФС выше при наличии сетчатого ливедо, пороков клапанов, неврологических нарушений или системных аутоиммунных заболеваний, таких как СКВ
  • Лабораторные маркеры включают необъяснимую тромбоцитопению, увеличение АЧТВ или ложноположительный тест на сифилис
• Диагностический процесс
  • Диагностика основывается на сочетании клинических признаков и профиля аФЛ (стойко положительных клинически значимых антител)
  • Первичное тестирование проводится во время клинического события, а подтверждающее — через ≥12 недель
  • Проводится исследование на три основных типа антител: аКЛ (IgG и IgM), анти-β2ГПI (IgG и IgM) и волчаночный антикоагулянт

• Дифференциальная диагностика и классификация
  • Необходимо исключать другие причины тромбозов и потерь беременности, а также учитывать наличие сопутствующих инфекций или приема лекарств
  • Классификационные критерии АФС предназначены для исследовательских целей и не должны заменять клиническое суждение врача при постановке диагноза

Подозрение на АФС: тестирование на аФЛ и интерпретация

• Подозрение на антифосфолипидный синдром (АФС): тестирование на антифосфолипидные антитела (аФЛ) и интерпретация
  • Данный алгоритм обобщает наш подход к тестированию на аФЛ и интерпретации результатов у пациентов с подозрением на АФС
  • Этот алгоритм не предназначен для использования у пациентов, которым проводилось тестирование на аФЛ при отсутствии клинического подозрения на АФС
  • АФС можно заподозрить у пациентов с одним или более необъяснимыми тромботическими событиями или одним или более специфическими неблагоприятными исходами беременности
    • Сюда относятся множественные потери эмбриона до 10 недель гестации, гибель плода после 10 недель гестации или преждевременные роды из-за тяжелой преэклампсии или плацентарной недостаточности
    • Обратитесь к материалам UpToDate по клинической картине АФС и показаниям к тестированию на аФЛ
  • аФЛ: антифосфолипидные антитела; АФС: антифосфолипидный синдром; ВА: волчаночный антикоагулянт; аКЛ: антитела к кардиолипину; Ig: иммуноглобулин; анти-beta2-гликопротеин I (аbeta 2ГПI): анти-бета2-гликопротеин I; ИФА: иммуноферментный анализ
  • * Перед проведением теста на ВА у пациента, получающего антикоагулянты и/или находящегося в остром периоде события, рекомендуется проконсультироваться со специалистом и персоналом лаборатории
  • ¶ Наше определение «низкого титра» — это результат выше верхней границы референсного диапазона, но <40 единиц (по результатам ИФА)
  • Наше определение «умеренно-высокого» уровня аКЛ или аbeta 2ГПI — ≥40 единиц (по результатам ИФА)
  • Δ Для пациентов с тромбозом, нуждающихся в антикоагулянтной терапии, выбор препарата в течение 12-недельного интервала в ожидании результатов повторного тестирования зависит от степени клинического подозрения на АФС
  • ◊ Клинически значимые аФЛ включают положительный ВА, аКЛ IgG или IgM с титром ≥40 единиц (по результатам ИФА) и/или аbeta 2ГПI IgG или IgM с титром ≥40 единиц (по результатам ИФА)
  • § Изотип IgG аКЛ и аbeta 2ГПI имеет более сильную связь с клиническими событиями, связанными с аФЛ, по сравнению с изотипами IgM

Классификационные критерии системной красной волчанки

• ACR (Американская коллегия ревматологов) и SLICC (Международные совместные клиники по СКВ) представляют две основные системы классификации
• Критерии ACR
  • Классификация основана на 11 признаках без разделения на клинические и иммунологические
  • Для идентификации пациентов в клинических исследованиях диагноз СКВ устанавливается при наличии 4 или более критериев
  • Критерии могут проявляться серийно или одновременно в течение любого периода наблюдения
• Критерии SLICC
  • Являются кумулятивными и не требуют одновременного присутствия всех признаков
  • Диагноз классифицируется при наличии 4 критериев, включая хотя бы один клинический и один иммунологический
  • Отдельным условием классификации является наличие люпус-нефрита, подтвержденного биопсией, при наличии АНФ или антител к dsDNA
• Список сокращений включает ЭКГ (электрокардиограмма), АНФ (антинуклеарные антитела), Анти-Sm (антитела к антигену Смита), dsDNA (двуцепочечная ДНК) и ИФА (иммуноферментный анализ)

Определение классификационных критериев АФС ACR/EULAR 2023

Критерии классификации АФС ACR/EULAR: Определения профилей высокого риска ВТЭ и ССЗ на основе рекомендаций для общей популяции

Пересмотренные критерии классификации антифосфолипидного синдрома Саппоро

• Примечания к классификации АФС
  • Список сокращений: аКЛ — антитела к кардиолипину; аФЛ — антифосфолипидные антитела; АФС — антифосфолипидный синдром; ИФА — иммуноферментный анализ; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; Ig — иммуноглобулин; ВА — волчаночный антикоагулянт; ЛПНП — липопротеины низкой плотности
  • * Следует избегать классификации АФС, если между положительным тестом на аФЛ и клиническим проявлением прошло менее 12 недель или более 5 лет
  • ¶ Сосуществующие наследственные или приобретенные факторы тромбоза не являются причиной для исключения пациентов из исследований АФС
    • Пациенты должны быть разделены на 2 подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия дополнительных факторов риска
    • К факторам риска относятся: возраст (>55 лет для мужчин и >65 лет для женщин), гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, курение, ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²), микроальбуминурия, СКФ <60 мл/мин, наследственные тромбофилии, прием оральных контрацептивов, нефротический синдром, злокачественные новообразования и хирургические вмешательства
  • Δ Тромботический эпизод в прошлом может считаться клиническим критерием при условии объективного подтверждения и отсутствия альтернативного диагноза
  • ◊ Поверхностный венозный тромбоз не включается в клинические критерии
  • §  К общепринятым признакам плацентарной недостаточности относятся:
    • (i) аномальные результаты мониторинга плода (например, нереактивный нестрессовый тест), указывающие на гипоксию
    • (ii) аномальные показатели допплерометрии (например, отсутствие конечно-диастолического кровотока в артерии пуповины)
    • (iii) маловодие (индекс амниотической жидкости 5 и менее см)
    • (iv) вес при рождении ниже 10-го перцентиля для гестационного возраста
  • ¥ Исследователям рекомендуется классифицировать пациентов по категориям:
    • I — более 1 лабораторного критерия в любой комбинации
    • IIa — только наличие ВА
    • IIb — только наличие аКЛ
    • IIc — только наличие антител к beta2-гликопротеину I

Критерии классификации АФС ACR/EULAR

• Критерии классификации АФС ACR/EULAR 2023
  • БАЛ: бронхоальвеолярный лаваж; ССЗ: сердечно-сосудистые заболевания; D1-D8: домены с 1 по 8; осмотр: физикальное обследование; лаб: лабораторные тесты
  • * Для определений клинических и лабораторных критериев, включая уровни титров аКЛ и аbeta2ГПI, следует обращаться к таблицам определений 2023 ACR/EULAR APS
  • ¶ Положительный результат на аФЛ должен быть подтвержден в пределах +/- 3 лет от задокументированного клинического критерия
  • Δ  Определения профилей высокого риска ВТЭ и ССЗ приведены в соответствующих таблицах UpToDate
  • ◊ Для каждого соответствующего пункта должно быть сначала выполнено определение подозрения на микрососудистое поражение
  • § Правила подсчета баллов в лабораторном домене:
    1. «Стойкие» результаты (с интервалом не менее 12 недель) оцениваются на основе 2 последовательных положительных ВА или 2 последовательных наивысших результатов аКЛ/аbeta2ГПI
    2. При наличии 1 умеренно положительного и 1 высоко положительного результата без дополнительных данных выставляется «умеренно положительный»
    3. Для ретроспективных данных требуется 2 стойких результата и как минимум 1 положительный результат в течение 3 лет от клинического события
    4. Результаты тестов на ВА на фоне антикоагулянтов учитываются только при подтверждении экспертом
    5. Уровни титров аКЛ/аbeta2ГПI: умеренный (40-79 ед) и высокий (≥80 ед) по данным ИФА

Сетчатое ливедо (Livedo reticularis)

• На ногах присутствует красно-синяя сетчатая сосудистая сеть

Сетчатое древовидное ливедо (Livedo racemosa) на ноге

• Нерегулярный, разветвленный сосудистый рисунок (livedo racemosa) и несколько заживающих изъязвлений на ноге

Введение

• Связь ANCA с заболеваниями
  • Связь между антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами (ANCA) и гранулематозом с полиангиитом (ГПА), микроскопическим полиангиитом (МПА) и васкулитом, ограниченным почками, хорошо установлена
    • К васкулиту, ограниченному почками, относится малоиммунный гломерулонефрит без признаков внепочечных проявлений
  • ANCA также присутствуют у значительной части пациентов (около 40 процентов) с эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (синдром Черджа-Стросс, ЭГПА)

• Роль в диагностике
  • Тестирование на ANCA играет решающую роль в диагностике и классификации васкулитов
    • Дискуссии о фундаментальной важности ANCA в патогенезе и патофизиологии данных состояний продолжаются
• Обзор разделов
  • В данном материале рассматриваются технические вопросы выполнения анализов, ассоциации ANCA с заболеваниями и роль титров ANCA в мониторинге активности болезней

Методы обнаружения ANCA

Основные типы анализов

• В широкой практике используются два типа анализов на антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (ANCA):
  • Непрямой иммунофлуоресцентный анализ с использованием лейкоцитов лейкоцитарной пленки, фиксированных этанолом
  • Иммуноферментный анализ (ELISA/ИФА) с использованием очищенных специфических антигенов
• Из этих двух методов иммунофлуоресцентный анализ является более чувствительным, а ИФА — более специфичным
  • Оптимальным подходом к клиническому тестированию считается выполнение обоих анализов (иммунофлуоресценции, если она доступна, и ИФА) для обнаружения антител к специфическим для васкулита антигенам-мишеням
  • В США тестирование на ANCA не стандартизировано, поэтому чувствительность и специфичность варьируются между лабораториями; также отсутствуют стандартизированные референтные значения для нормы
  • В перспективе стандартизированное тестирование с помощью высокочувствительного и специфичного ИФА может заменить стратегию использования иммунофлуоресценции с последующим ИФА

• При васкулите двумя значимыми антигенами-мишенями являются протеиназа-3 (PR3) и миелопероксидаза (MPO)
  • И PR3, и MPO локализуются в цитоплазматических азурофильных гранулах нейтрофилов и пероксидаза-положительных лизосомах моноцитов
  • Антитела со специфичностью к PR3 и MPO называются «PR3-ANCA» и «MPO-ANCA» соответственно

Непрямой иммунофлуоресцентный тест на ANCA

• Типы окрашивания при васкулитах
  • При инкубации сыворотки пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом с нейтрофилами человека, фиксированными этанолом, наблюдаются два основных типа иммунофлуоресценции:
  • Тип C-ANCA (цитоплазматический) — характеризуется диффузным окрашиванием по всей цитоплазме
    • В большинстве случаев этот тип окрашивания вызывают антитела к PR3, но изредка причиной могут быть MPO-ANCA
  • Тип P-ANCA (перинуклеарный) — характеризуется окрашиванием вокруг ядра, что является артефактом слабой фиксации этанолом
    • При фиксации нейтрофильного субстрата этанолом положительно заряженные компоненты гранул перегруппировываются вокруг отрицательно заряженной ядерной мембраны, вызывая перинуклеарное свечение
    • У пациентов с васкулитом антитела, ответственные за этот тип окрашивания, обычно направлены против MPO (и лишь изредка против PR3)

• Типы окрашивания при неваскулитных состояниях
  • Атипичные типы ANCA могут наблюдаться у пациентов с другими иммуноопосредованными состояниями (например, заболеваниями соединительной ткани, воспалительными заболеваниями кишечника и аутоиммунным гепатитом)
  • Такие атипичные типы ANCA можно спутать с типом P-ANCA, однако тестирование методом ИФА на антитела к MPO или PR3 в таких случаях дает отрицательный результат

Трудности интерпретации результатов иммунофлуоресценции

• Интерпретация положительных и отрицательных типов C- и P-ANCA требует осторожности по нескольким причинам:
• Субъективность и стандартизация
  • Интерпретация включает субъективный компонент, так как основана на визуальной оценке типа свечения, что иногда затруднительно
  • Прогностическая значимость результата зависит от опыта специалиста, проводящего анализ
  • Отсутствие стандартизации и референтных значений нормы требует осторожности при переносе данных из исследовательских лабораторий в широкую клиническую практику

• Специфичность и перекрестные реакции
  • Результаты иммунофлуоресценции не обладают высокой специфичностью для диагностики васкулита; при этом тип C-ANCA более специфичен, чем P-ANCA
  • Окрашивание типа P-ANCA могут вызывать антитела к множеству белков азурофильных гранул (лактоферрин, эластаза, катепсин G, BPI, каталаза, лизоцим и др.)
  • Положительный результат P-ANCA часто выявляется при различных воспалительных заболеваниях и имеет низкую специфичность для васкулита, что всегда требует подтверждения методом ИФА
• Влияние антинуклеарных антител (ANA)
  • Из-за сложности разграничения P-ANCA и свечения, вызванного антинуклеарными антителами, у лиц с ANA часто наблюдаются «ложноположительные» результаты теста на ANCA методом иммунофлуоресценции
  • Для избежания ложноположительных результатов P-ANCA анализы следует рутинно проводить на субстратах, фиксированных как формалином, так и этанолом
    • Фиксация формалином предотвращает перегруппировку заряженных компонентов вокруг ядра, позволяя отличить «истинный» P-ANCA от антител к ядерным антигенам (ANA)

Твердофазные иммунологические анализы

• Твердофазные методы (например, ИФА/ELISA) для обнаружения специфических антител к PR3 и MPO доступны коммерчески и должны быть частью любого стандартизированного подхода к тестированию
  • Помимо ИФА существуют альтернативные методы, такие как автоматизированный лазерно-бусинковый иммуноанализ (ALBIA)
• PR3-ANCA и MPO-ANCA обладают значительно более высокой специфичностью и прогностической ценностью положительного результата, чем соответствующие им типы иммунофлуоресценции

Ассоциации с заболеваниями

• ANCA-ассоциированный васкулит
  • Антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (ANCA) связаны с гранулематозом с полиангиитом (ГПА), микроскопическим полиангиитом (МПА), эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (ЭГПА, синдром Черджа-Стросс), васкулитом, «ограниченным почками», и определенными синдромами лекарственно-индуцированного васкулита
  • При этих состояниях ANCA неизменно обладают специфичностью либо к протеиназе-3 (PR3), либо к миелопероксидазе (MPO), но почти никогда к обоим антигенам одновременно

• Гранулематоз с полиангиитом
  • Примерно 90 процентов пациентов с активным ГПА являются ANCA-положительными
  • Однако у небольшой подгруппы пациентов с активным ГПА ANCA отсутствуют
    • Пациенты с ANCA-отрицательным ГПА, как правило (но не всегда), имеют более легкое течение заболевания и менее выраженное поражение легких и почек по сравнению с ANCA-положительными пациентами
    • Таким образом, отсутствие ANCA не исключает диагноз ГПА
    • В значительной степени чувствительность PR3-ANCA при ГПА связана с активностью заболевания на момент забора пробы
  • Среди пациентов с ГПА, имеющих ANCA, от 80 до 90 процентов имеют PR3-ANCA
    • У остальных ANCA-положительных пациентов выявляются MPO-ANCA
    • Некротизирующее гранулематозное воспаление, гистопатологический признак ГПА, регистрировалось как у PR3-, так и у MPO-ANCA-положительных лиц

• Микроскопический полиангиит
  • Почти 90 процентов пациентов с МПА являются ANCA-положительными
  • В отличие от ГПА, большинство ANCA-положительных пациентов с МПА имеют MPO-ANCA, и лишь меньшинство — PR3-ANCA
  • Поскольку PR3-ANCA или MPO-ANCA могут встречаться как при ГПА, так и при МПА, эти заболевания невозможно различить только на основании специфичности ANCA
    • Различение ГПА и МПА важно из-за разных клинических проявлений и склонности к обострениям
    • Хотя оба заболевания могут обостряться после достижения ремиссии, рецидивы при ГПА случаются существенно чаще

• Васкулит, ограниченный почками
  • Малоиммунный (pauci-immune) васкулит, ограниченный почками, характеризуется некротизирующим гломерулонефритом с отсутствием или минимальным отложением иммунореактантов (IgG, IgM, IgA и компонентов комплемента)
  • Большинство пациентов с васкулитом, ограниченным почками, являются ANCA-положительными, при этом у 75–80 процентов выявляются MPO-ANCA
  • ANCA-положительный малоиммунный некротизирующий гломерулонефрит считается частью спектра ГПА/МПА, так как гистопатологические изменения в почках неотличимы от гломерулонефрита при ГПА или МПА, а у некоторых пациентов с изначально изолированным поражением почек со временем развиваются внепочечные проявления того или иного заболевания

• Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черджа-Стросс)
  • ANCA (как PR3, так и MPO) обнаруживаются с различной частотой у пациентов с ЭГПА
  • Примерно от 30 до 50 процентов пациентов с ЭГПА являются ANCA-положительными, причем этот процент несколько выше у лиц с активным заболеванием, не получавших лечения
    • Среди ANCA-положительных пациентов с ЭГПА примерно у 70–85 процентов выявляются MPO-ANCA
  • Некоторые исследования предполагают наличие клинических различий между ANCA-положительными и ANCA-отрицательными пациентами с ЭГПА
    • ANCA-положительные пациенты более склонны к развитию гломерулонефрита, альвеолярного кровоизлияния и неврологических заболеваний
    • ANCA-отрицательные пациенты чаще имеют поражение сердца и другие легочные проявления
    • Тем не менее, существует значительное перекрытие клинических проявлений между этими группами

• Болезнь, вызванная аутоантителами к ГБМ
  • От 10 до 50 процентов пациентов с болезнью, вызванной аутоантителами к гломерулярной базальной мембране (ГБМ), на момент постановки диагноза являются ANCA-положительными (обычно это MPO-ANCA)
  • В целом, «двойные положительные» пациенты (анти-ГБМ и ANCA) имеют более высокий риск рецидива, чем пациенты только с анти-ГБМ антителами
    • Первоначальная клиническая картина у таких пациентов часто схожа с изолированной анти-ГБМ болезнью, тогда как рецидивы обычно характерны для изолированного ANCA-ассоциированного васкулита
  • Взаимосвязь между этими двумя типами антител остается неизвестной; антигенная специфичность анти-ГБМ антител при этом такая же, как при изолированной форме болезни

• Лекарственно-индуцированный ANCA-ассоциированный васкулит
  • Определенные препараты могут индуцировать формы васкулита, связанные с ANCA
  • У большинства пациентов выявляются MPO-ANCA, часто в очень высоких титрах
    • Небольшое число пациентов имеют PR3-ANCA или оба типа одновременно (особенно при васкулопатии, вызванной левамизолом)
  • Многие случаи сопровождаются общими симптомами, артралгиями/артритом и кожным васкулитом, но возможен и полный спектр проявлений, включая быстропрогрессирующий гломерулонефрит и альвеолярное кровоизлияние
  • Наиболее сильная связь установлена для препаратов для лечения гипертиреоза (пропилтиоурацил, метимазол/тиамазол и карбимазол), гидралазина и миноциклина
    • Гидралазин является самой частой причиной данной патологии

• Гидралазин
  • Гидралазин ассоциирован с двумя лекарственно-индуцированными системными ревматическими синдромами: лекарственной волчанкой и лекарственным ANCA-ассоциированным васкулитом
  • В отличие от лекарственной волчанки, васкулит на фоне гидралазина часто сопровождается:
    • Поражением почек (малоиммунный гломерулонефрит)
    • Наличием антител к двухцепочечной ДНК и высокими титрами MPO-ANCA
    • Наличием антигистоновых антител и гипокомплементемией
  • Пациентам обычно требуется иммуносупрессивная терапия в дополнение к отмене препарата
  • В крупнейшей серии случаев (80 пациентов) внепочечные проявления встречались редко: 18% — легкие, 4% — пурпура, 3% — верхние дыхательные пути

• Пропилтиоурацил
  • Пропилтиоурацил (ПТУ), возможно, является самым частым виновником лекарственной ANCA-серопозитивности
  • У 27 процентов пациентов, получающих длительное лечение ПТУ, развиваются MPO-ANCA, однако клинический васкулит возникает лишь у малой части из них
  • Механизм серопозитивности не до конца ясен, но известно, что ПТУ накапливается в нейтрофилах, связывается с антигеном MPO и изменяет его
  • Синдром часто разрешается при отмене препарата, но тяжелые случаи требуют лечения глюкокортикоидами и иммуносупрессорами
• Миноциклин
  • Миноциклин ассоциирован с артритом, лихорадкой, сетчатым ливедо (livedo reticularis) и индукцией ANCA
  • Тип окрашивания P-ANCA в этих случаях обычно направлен против минорных антигенов (катепсин G, эластаза), а не против MPO
  • Описаны и более серьезные проявления: полулунный гломерулонефрит, волчаночноподобный синдром и кожный узелковый полиартериит

• Кокаин и левамизол
  • Примерно 70 процентов кокаина, продаваемого нелегально в США, содержит примесь левамизола
  • Употребление такого кокаина связано с ANCA-васкулитом, вызывающим уникальную васкулопатию с гангренозными поражениями кожи
  • Характерна «двойная позитивность» по PR3- и MPO-ANCA
    • В серии из 30 пациентов наиболее частыми проявлениями были артралгии (83%) и поражения кожи (61%); у 28% отмечалась лейкопения

• Интерстициальный нефрит
  • Интерстициальный нефрит может наблюдаться при ANCA-васкулите, когда процесс затрагивает мозговое вещество почки
  • Острый лекарственный интерстициальный нефрит иногда сопровождается образованием ANCA к MPO, эластазе и лактоферрину
• Неваскулитные системные ревматические заболевания
  • ANCA регистрировались практически при всех системных ревматических заболеваниях (РА, СКВ, болезнь Шегрена, системная склеродермия и др.)
  • В большинстве случаев наблюдается тип P-ANCA; клиническое значение этих антител остается неясным
    • Многие такие пациенты имеют положительный результат при использовании иммунофлуоресценции, но отрицательный при тестировании методом ИФА (ELISA) на PR3 и MPO

• Аутоиммунные желудочно-кишечные расстройства
  • Положительные ANCA выявляются у 60–80 процентов пациентов с язвенным колитом и первичным склерозирующим холангитом
    • При болезни Крона они встречаются лишь в 10–27 процентах случаев и в низких титрах
  • Титры ANCA не коррелируют с активностью заболевания и не снижаются после колэктомии при язвенном колите
• Муковисцидоз (кистозный фиброз)
  • У таких пациентов часто встречаются P-ANCA, направленные против BPI (белок, повышающий проницаемость бактерий)
  • Это тесно связано с инфекцией и колонизацией Pseudomonas aeruginosa; титры анти-BPI напрямую коррелируют с тяжестью деструкции дыхательных путей

• Инфекции
  • Положительные тесты на ANCA (особенно C-ANCA и PR3-ANCA) описаны при подостром бактериальном эндокардите и других формах бактериемии (у 18% пациентов)
  • Случаи ANCA-васкулита регистрировались на фоне COVID-19, а также после введения мРНК-вакцин против COVID-19, хотя причинно-следственная связь не установлена
  • ANCA также обнаруживались при туберкулезе, проказе, малярии и аспергиллезе
• Другие сопутствующие заболевания почек
  • ANCA-ассоциированное поражение почек может сосуществовать с мембранозной нефропатией, волчаночным нефритом, IgA-нефропатией и инфекционно-ассоциированным гломерулонефритом
• Прочие возможные ассоциации
  • ANCA также наблюдались у отдельных пациентов с аутоиммунным гепатитом, облитерирующим тромбангиитом (болезнь Бюргера), преэклампсией, хронической болезнью «трансплантат против хозяина» и кокаин-индуцированной деструкцией срединных структур лица

Резюме и рекомендации

• Роль серологических методов
  • Тестирование на ANCA является ценным инструментом в диагностике и ведении пациентов с системным васкулитом мелких сосудов
  • Для первичного скрининга предпочтительно использование антигенспецифических иммуноанализов (ИФА/ELISA) на PR3 и MPO
• Интерпретация результатов
  • Результаты тестов на ANCA всегда следует интерпретировать в контексте клинической картины и данных гистопатологического исследования
  • Положительный результат теста на ANCA при низкой клинической вероятности заболевания часто является ложноположительным
• Клинический мониторинг
  • Мониторинг титров ANCA может быть полезен для оценки риска рецидива, но не должен служить единственным основанием для изменения терапии
  • Внезапное повышение титров требует более частого клинического наблюдения за пациентом

Введение

• Роль АНА в диагностике
  • Обнаружение антинуклеарных антител (АНА) в сыворотке крови облегчает диагностику пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и родственными аутоиммунными заболеваниями
  • Отсутствие АНА в сыворотке пациента с подозрением на СКВ также дает важную информацию, делая этот диагноз гораздо менее вероятным
• Содержание обзора
  • В данной теме рассматриваются клиническая значимость и ограничения тестирования на АНА, методы их обнаружения и интерпретация результатов
    • Интерпретация включает значение типов свечения и ассоциированных аутоантител

Общие сведения об антинуклеарных антителах (АНА)

Введение и основы метода

• Роль АНА в диагностике
  • Тестирование на АНА является важным инструментом, облегчающим диагностику определенных аутоиммунных заболеваний
  • АНА обнаруживаются у пациентов с различными системными и органоспецифическими аутоиммунными состояниями
  • Пороговое значение для положительного теста было выбрано таким образом, чтобы обеспечить максимальную чувствительность для таких состояний, как системная красная волчанка (СКВ)

• Ограничения и статистические показатели
  • При принятии решения о тестировании необходимо учитывать важные ограничения метода
  • Тест методом непрямой иммунофлуоресценции в разведении 1:160 положителен у 5% здорового взрослого населения
  • Поскольку распространенность заболеваний, связанных с АНА, в общей популяции составляет всего около 1%, у четырех из пяти человек результаты будут ложноположительными
    • Из-за высокой чувствительности тест нельзя использовать для скрининга здорового населения на наличие аутоиммунных заболеваний
  • Распространенность АНА среди здоровых взрослых увеличивается с возрастом и в два раза выше у женщин по сравнению с мужчинами

Клиническое применение и показания

• Важность претестовой вероятности
  • Тестирование на АНА наиболее полезно, когда имеется умеренная или высокая претестовая вероятность наличия системного аутоиммунного заболевания
  • Результаты наиболее информативны при наличии клинических признаков СКВ (фотосенсибилизация, плеврит), системной склерозодермии (феномен Рейно, изменения кожи) или болезни Шегрена (необъяснимая сухость глаз и рта)
  • Напротив, при неразборчивом назначении анализа большинство положительных результатов будут ложноположительными, что может отвлечь клинициста от верного диагноза
• Когда следует проводить тестирование
  • Тестирование целесообразно, если симптомы, данные осмотра и лабораторные результаты указывают на подозрение в отношении следующих диагнозов:
    • СКВ и лекарственно-индуцированная волчанка
    • Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ)
    • Системная склеродермия (ССк) и болезнь Шегрена
    • Дерматомиозит (ДМ) и полимиозит (ПМ)
    • Феномен Рейно, аутоиммунный гепатит и первичный билиарный холангит (ПБХ)

Причины положительного результата АНА

• Ревматологические причины
  • С положительным результатом АНА ассоциировано множество системных аутоиммунных состояний, включая СКВ, СЗСТ, ССк, болезнь Шегрена, ревматоидный артрит, ДМ и ПМ
  • АНА часто выявляются у пациентов с феноменом Рейно и у матерей детей с неонатальным волчаночным синдромом
  • Антитела могут присутствовать в течение многих лет или десятилетий до появления первых симптомов заболевания
• Органоспецифические аутоиммунные заболевания
  • Аутоиммунные заболевания щитовидной железы — тиреоидит Хашимото является наиболее частой причиной среди этой группы
    • Наличие АНА и антител к тиреопероксидазе помогает выявить пациентов с риском развития гипотиреоза
  • Другие состояния включают болезнь Грейвса, аутоиммунный гепатит, ПБХ, воспалительные заболевания кишечника и интерстициальные заболевания легких

• Инфекции, лекарства и другие факторы
  • Инфекции: вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ, гепатит C и парвовирус B19
  • Злокачественные новообразования: лимфома, гепатоцеллюлярная карцинома и паранеопластические синдромы
  • Медикаменты: ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) и миноциклин могут вызывать появление АНА без развития волчанки
  • Семейный анамнез: АНА могут обнаруживаться у бессимптомных лиц, имеющих родственников первой степени родства с аутоиммунными заболеваниями

Методы обнаружения АНА

• Непрямая иммунофлуоресценция (НИФ)
  • Метод НИФ на клетках HEp-2 считается «золотым стандартом» для скрининга АНА
  • Процедура включает инкубацию сыворотки пациента с фиксированными на стекле клетками линии HEp-2 (эпителиальные клетки человека)
    • Клетки HEp-2 предпочтительнее тканей животных, так как они содержат более высокую концентрацию человеческих антигенов и позволяют визуализировать антигены, специфичные для делящихся клеток
  • Если АНА присутствуют, они связываются с соответствующими антигенами в клетках, после чего визуализируются с помощью меченых флуоресцеином антител к иммуноглобулинам человека

• Твердофазный иммуноанализ (ИФА/ELISA) и мультиплексный анализ
  • Эти методы используют специфические рекомбинантные или очищенные нативные антигены
  • Преимущества включают автоматизацию и возможность количественной оценки специфических антител
  • Недостатком является то, что эти тесты могут пропустить АНА, направленные против антигенов, не включенных в набор теста
    • Результаты разных коммерческих наборов могут существенно различаться

Интерпретация положительного теста на АНА (НИФ)

Определение и критерии положительного результата

• Определение титра
  • Тестирование на антинуклеарные антитела (АНА) методом непрямой иммунофлуоресценции (НИФ) сообщает о титре, который представляет собой наибольшее разведение, при котором флуоресценция наблюдается как минимум в половине клеток карциномы эпидермоида человека (HEp-2)
• Проблематика пороговых значений
  • Существуют значительные разногласия относительно идеального разведения, которое следует считать «положительным» результатом теста на АНА
  • Оптимальное разведение сыворотки для скрининга должно определяться каждой лабораторией самостоятельно
  • Оно должно быть выбрано таким образом, чтобы выявлять аутоантитела примерно у 5 процентов нормальной популяции

• Разработка пороговых значений
  • В крупном многоцентровом исследовании здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 60 лет АНА были обнаружены у 32 и 5 процентов сывороток в разведениях 1:40 и 1:160 соответственно
  • В этом же исследовании определялась распространенность АНА у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), системной склеродермией (ССк) и болезнью Шегрена (БШ)
    • При разведении 1:40 АНА были обнаружены у 97, 100 и 84 процентов пациентов с СКВ, ССк и БШ соответственно
    • При разведении 1:160 чувствительность теста снизилась до 95, 87 и 74 процентов соответственно
  • На основании этих результатов авторы предложили сообщать о положительных результатах при разведении 1:40, чтобы выявлять как можно больше пациентов с аутоиммунными заболеваниями

• Клинические последствия низких титров
  • Данное предложение вызвало путаницу среди клиницистов, так как высокая распространенность АНА в низких титрах у здоровых лиц является неотъемлемой чертой анализа
  • Если распространенность АНА-ассоциированных заболеваний в общей популяции составляет 1 процент, очевидно, что большинство лиц с АНА в разведении 1:40 имеют ложноположительный результат
  • Мы считаем положительным титр АНА, равный или превышающий 1:160
  • Классификационные критерии ACR/EULAR для включения пациентов в клинические исследования СКВ требуют наличия АНА в разведении 1:80

Значимость титра и типов свечения

• Клиническая интерпретация титра
  • Высокий титр в большей степени указывает на лежащее в основе аутоиммунное заболевание, такое как СКВ
  • Однако высокий титр АНА в изоляции не является диагностическим признаком какого-либо конкретного заболевания
  • Некоторые АНА могут присутствовать в очень высоком титре и при этом не указывать на наличие заболевания (например, при наличии только антител к DFS70)
  • После того как АНА были обнаружены у пациента с аутоиммунным заболеванием, тест не нужно повторять, так как нет доказательств того, что изменения титра служат маркером активности болезни
• Значимость типов свечения (паттернов)
  • Результаты НИФ включают тип (или типы) свечения, создаваемый сывороткой пациента, в дополнение к титру антител
  • Согласно международному консенсусу, следует сообщать обо всех типах свечения, наблюдаемых в клетках HEp-2, включая ядерные, цитоплазматические и связанные с клеточным циклом паттерны
  • Типы свечения помогают идентифицировать присутствующие аутоантитела и косвенно связаны с основным заболеванием
    • Например, наиболее распространенным паттерном при смешанном заболевании соединительной ткани является ядерный гранулярный тип, вызванный антителами к U1-RNP
    • Однако у пациентов с СКВ могут обнаруживаться самые разные паттерны: гомогенный, гранулярный или нуклеолярный

• Номенклатура ICAP
  • В 2014 году в Сан-Паулу состоялся семинар по Международному консенсусу по типам антинуклеарных антител (ICAP)
  • Целью было согласование номенклатуры аутоантител для оптимизации использования АНА в уходе за пациентами
  • Был достигнут консенсус по определению и клинической значимости 29 различных паттернов клеток HEp-2 (коды от AC-1 до AC-29)

Ядерные типы свечения

• Гомогенный тип 
  • Определение: диффузное окрашивание ядра в покоящихся клетках и области хромосом в делящихся клетках (код ICAP — AC-1)
  • Распространенность: самый часто регистрируемый паттерн (обнаружен в 36 процентах положительных образцов в одном из крупных исследований)
  • Связь с заболеваниями: СКВ, лекарственная волчанка, БШ, ССк и ревматоидный артрит (РА); также встречается при органоспецифических заболеваниях (тиреоидит Хашимото, аутоиммунный гепатит)
  • Мишени антител: включает антитела к двуспиральной ДНК (высокоспецифичны для СКВ), односпиральной ДНК и гистоновым белкам (поддерживают диагноз лекарственной волчанки)
• Ядерный гранулярный тип 
  • Выделяют три подтипа: мелкозернистый, крупнозернистый и плотный мелкозернистый
  • Мелкозернистый (AC-4): сотни или тысячи точек по всему ядру; ассоциирован с антителами к Ro60, La, топоизомеразе I (Scl70), Ku, Mi-2, TIF1-gamma и MDA5
  • Крупнозернистый (AC-5): крупные ядерные точки разного размера; ассоциирован с антителами к Sm (специфичны для СКВ) и U1-RNP (критичны для диагноза СЗСТ)
  • Плотный мелкозернистый (AC-2): связан с антителами к DFS70; часто встречается у здоровых людей и редко у пациентов с СКВ, что может считаться успокаивающим результатом при низком риске заболевания

• Нуклеолярный тип
  • Определение: гомогенное или гранулярное окрашивание ядрышка; выделяют три подтипа: «гомогенный», «комковатый» и «пунктирный», однако большинство лабораторий их не разделяет (коды ICAP: AC-8, AC-9, AC-10)
  • Распространенность: данные варьируются от 1,4% до 17% среди всех положительных образцов АНА
  • Связь с заболеваниями: обнаруживается при СКВ, РА, болезни Шегрена, ССк, полимиозите, дерматомиозите, СЗСТ и феномене Рейно
    • У пациентов с системной склеродермией этот тип свечения встречается в 15–40% случаев и имеет важное значение для прогноза
  • Мишени антител: включает антитела к комплексу PM/Scl (связаны с риском миозита), U3-RNP (фибрилларин — связаны с легочной гипертензией и фиброзом), комплексу Th/To и РНК-полимеразам I, II и III (высокая специфика для ССк и риск почечного криза)

• Типы ядерных точек 
  • Центромерный (AC-3): характеризуется наличием 30–60 крупных дискретных точек в ядре покоящихся клеток, которые выстраиваются по экватору в метафазе
    • Данный паттерн выявляется примерно у 3% пациентов с положительным АНА
    • Ассоциирован с лимитированной формой ССк (30% пациентов), ПБХ (15% пациентов), болезнью Шегрена и изолированным феноменом Рейно
  • Ядерные тельца PML-Sp100 (AC-6): характеризуется наличием 5–20 крупных точек; в отличие от центромерного паттерна, точки менее многочисленны и не окрашивают хромосомы при делении
    • Этот тип свечения высокоспецифичен для первичного билиарного холангита (ПБХ)
  • Тельца Кахаля (AC-7): характеризуется наличием от нуля до восьми крупных точек в ядре; клиническая значимость остается неопределенной, редко встречается при болезни Шегрена, ПБХ и СКВ

• Ядерная оболочка 
  • Определение: выделяют гладкий непрерывный (AC-11) и прерывистый (AC-12) типы окрашивания оболочки ядра
  • Гладкий непрерывный тип: клиническое значение неясно, описывался при СКВ, болезни Шегрена и антифосфолипидном синдроме
  • Прерывистый тип (ядерные поры): связан с антителами к гликопротеину 210 (Gp210), который на 95% специфичен для ПБХ

Типы свечения, связанные с клеточным циклом

• Пролиферирующий клеточный ядерный антиген (PCNA, AC-13)
  • Определение: гранулярное ядерное свечение в фазе G1 и плотное гомогенное в S-фазе; делящиеся клетки не окрашиваются
  • Связь с заболеваниями: изначально был описан при СКВ, позже — при вирусных гепатитах и опухолях; клиническая значимость до конца не определена
• Центромерный белок F (CENP-F, AC-14)
  • Определение: мелкозернистое окрашивание ядер в покоящихся клетках (кроме ядрышек) и специфическое окрашивание веретена деления в митозе
  • Связь с заболеваниями: примерно у половины пациентов с этим паттерном обнаруживаются злокачественные новообразования (рак молочной железы, легких, простаты, лимфома)

• Аппарат митотического веретена
  • NuMA1 (AC-26): гранулярное ядерное свечение в покое и окрашивание полюсов веретена в митозе; встречается при болезни Шегрена и СКВ
  • NuMA2 (AC-25): ядра в покое не окрашиваются, в митозе окрашиваются волокна веретена; специфической связи с заболеваниями не выявлено

Цитоплазматические типы свечения

• Антимитохондриальные антитела (АМА, AC-21)
  • Определение: нитевидное и гранулярное окрашивание по всей цитоплазме клеток HEp-2
  • Связь с заболеваниями: высокоспецифичны для первичного билиарного холангита (ПБХ); требуют подтверждения специфическими методами
• Цитоплазматический мелкозернистый (AC-19, AC-20)
  • Мишени антител: включает антитела к Jo-1 (маркер антисинтетазного синдрома), рибосомальным P-белкам (специфичны для СКВ), Ro52 и SRP (сигнал-распознающая частица — маркер некротизирующей миопатии)
• Цитоскелетный тип (AC-15, AC-16, AC-17)
  • Определение: окрашивание сети волокон в цитоплазме (актин, виментин и др.)
  • Связь с заболеваниями: встречается при аутоиммунном гепатите I типа или вирусных гепатитах
• Аппарат Гольджи (AC-22) и «Стержни и кольца» (Rods and rings, AC-23)
  • Аппарат Гольджи: нерегулярное окрашивание цитоплазмы рядом с ядром; клиническое значение неясно
  • Стержни и кольца: специфический паттерн, выявляемый у пациентов с гепатитом C, получающих терапию интерфероном и рибавирином

Интерпретация положительного результата АНА и последующая тактика

Твердофазные методы анализа

• Механизм исследования
  • Твердофазные анализы используют панель аутоантигенов для обнаружения специфических аутоантител в сыворотке пациента
  • Тест считается положительным, если у пациента есть антитела хотя бы против одного из аутоантигенов в панели
• Ограничения метода
  • Состав панели аутоантигенов может варьироваться в зависимости от лаборатории
  • Набор антигенов в твердофазных тестах более ограничен, чем количество антигенов, присутствующих в целых клетках HEp-2

Когда направлять к узкому специалисту

• Критерии направления
  • Пациентов с положительным результатом АНА следует направлять к ревматологу при наличии подозрений на системное аутоиммунное заболевание
  • Направление также необходимо, когда требуется помощь в дальнейшей диагностической оценке состояния пациента
• Отсутствие симптомов
  • При отсутствии других признаков ревматологического заболевания, связанного с АНА, не существует такого титра или типа свечения, который сам по себе требовал бы обязательной консультации ревматолога

Последующее обследование

• Зависимость тактики от клинической картины
  • Необходимость последующего тестирования зависит от степени клинического подозрения на аутоиммунное заболевание и типа использованного теста АНА
• Дополнительные тесты при положительном результате НИФ
  • Если АНА выявлены методом непрямой иммунофлуоресценции (НИФ), тип свечения может дать подсказку о природе антител
    • Поскольку связь между типом свечения и специфическими антителами относительно слабая, показано дополнительное тестирование твердофазными методами в соответствии с симптомами
  • Женщинам, которые могут забеременеть, следует назначить тесты на антитела к Ro/SSA и La/SSB
    • Наличие этих антител указывает на повышенный риск развития неонатального волчаночного синдрома (НВС) у плода

• Дополнительные тесты при отрицательном результате НИФ
  • Дополнительное исследование специфических антител твердофазным методом может быть оправдано даже при отрицательном АНА по НИФ, если подозрение на заболевание остается высоким
    • Например, при подозрении на системную красную волчанку (СКВ) могут быть назначены тесты на антитела к Ro60, Ro52 и рибосомальному белку P, так как эти антигены могут отсутствовать в субстрате клеток HEp-2
• Тактика при использовании твердофазного анализа как основного
  • Положительный результат твердофазного теста сразу идентифицирует специфическое антитело (например, антитела к Sm подтверждают СКВ, а к Scl70 — системную склеродермию)
  • Если твердофазный тест отрицательный, но подозрение на системное заболевание остается высоким, может потребоваться проведение теста методом НИФ на клетках HEp-2
    • Твердофазные анализы не так чувствительны, как НИФ, и могут давать ложноотрицательные результаты

Повторное тестирование и консультирование

• Целесообразность повторных анализов
  • У пациентов с отрицательным результатом АНА повторное тестирование обычно не показано, если не появились новые признаки или симптомы ревматического заболевания
  • У пациентов с уже установленным АНА-ассоциированным аутоиммунным заболеванием изменение титра АНА не информативно для мониторинга активности болезни
    • После получения положительного результата повторные определения АНА не требуются
  • В отличие от общего титра АНА, изменение уровня антител к двуспиральной ДНК (дсДНК) может помочь в контроле активности заболевания у пациентов с СКВ

• Консультирование при низком подозрении на заболевание
  • Назначение теста на АНА пациентам с низкой вероятностью аутоиммунной патологии обычно нецелесообразно
  • Если у такого пациента получен положительный результат, следует рассмотреть полный дифференциальный диагноз (таблица 1), учитывая высокую частоту ложноположительных результатов среди здоровых людей
    • Из-за особенностей дизайна метода НИФ, 5% пациентов по определению будут иметь положительный результат при скрининговом разведении 1:160
    • Поскольку распространенность АНА-ассоциированных заболеваний составляет около 1%, четыре из пяти таких результатов будут ложноположительными
  • Частота ложных результатов еще выше, если лаборатория считает положительными более низкие разведения (1:40 или 1:80)
  • Важно информировать пациентов, что АНА могут присутствовать в крови за годы или даже десятилетия до развития клинических симптомов заболевания

Особенности у педиатрических пациентов

• Распространенность положительных АНА
  • Распространенность положительных АНА у детей составляет около 12–15% согласно данным различных исследований
  • Частота выявления выше у девочек, чем у мальчиков
  • Учитывая эти показатели, тестирование детей на АНА должно проводиться только при наличии серьезного подозрения на аутоиммунное заболевание
• Клиническая ценность при ювенильном артрите
  • Тестирование на АНА полезно при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА)
  • Положительный результат АНА в любом титре связан с более высоким риском развития увеита при определенных формах ЮИА (олигоартикулярный, серонегативный полиартикулярный и псориатический ЮИА)
    • Наличие АНА требует проведения более частого офтальмологического скрининга

• Причины положительных результатов у детей
  • У детей распространенность системных аутоиммунных заболеваний ниже, чем у взрослых, а частота инфекций, имитирующих их симптомы, — выше
  • В ретроспективном исследовании 113 детей, направленных к специалисту с АНА 1:40 и более, диагноз подтвердился у 72:
    • ЮИА (44 случая), СКВ (16), дерматомиозит (3), другие (9)
  • У остальных 41 ребенка причины включали жалобы на костно-мышечную систему, гипермобильность, кожные болезни, вирусные синдромы и фибромиалгию

Резюме и рекомендации

Основные положения по диагностике

• Целесообразность назначения теста
  • Тестирование на антинуклеарные антитела (АНА) показано только при наличии клинических признаков, указывающих на системное ревматическое заболевание
  • Назначение анализа при неспецифических жалобах, таких как изолированная усталость или боли в суставах без объективного артрита, нецелесообразно
    • В таких случаях тест имеет крайне низкую прогностическую ценность и часто дает ложноположительные результаты
• Интерпретация отрицательного результата
  • Отрицательный результат АНА при использовании метода непрямой иммунофлуоресценции (НИФ) практически исключает диагноз системной красной волчанки (СКВ)
  • Чувствительность метода НИФ на клетках HEp-2 для диагностики активной СКВ превышает 95%

• Значение титра и типа свечения
  • Положительный результат АНА сам по себе не является диагнозом
  • Клиническая значимость АНА возрастает при более высоких титрах (например, 1:160 и выше)
  • Тип свечения (паттерн) помогает определить направление дальнейшего диагностического поиска специфических аутоантител
    • Гомогенный паттерн часто связан с антителами к дсДНК или гистонам
    • Центромерный паттерн высокоспецифичен для лимитированной системной склеродермии
• Дальнейшее обследование при положительном АНА
  • При получении положительного результата теста на АНА и наличии клинических подозрений следует провести тестирование на специфические антитела
  • К ним относятся антитела к двуспиральной ДНК (дсДНК), экстрагируемым ядерным антигенам (ENA) и специфическим маркерам склеродермии или миозита

• Повторное тестирование
  • Рутинное повторение анализа на общий уровень АНА не несет клинической пользы, так как титры редко коррелируют с активностью заболевания
  • Исключением является мониторинг титров анти-дсДНК при СКВ для оценки риска обострения нефрита

Заболевания, связанные с положительным АНФ

Шесть распространенных типов свечения АНФ 

• Гомогенный тип свечения (код ICAP AC-1): ядро окрашено диффузно (A); хромосомы в метафазной пластинке (стрелка) также окрашены
• Крупногранулярный тип (B, AC-5): по всему ядру видны очень мелкие, в основном однородные точки; хромосомы не окрашиваются во время деления клетки (не показано)
• Центромерный тип (C, AC-3): характеризуется наличием от 30 до 60 точек, распределенных по всему ядру покоящихся клеток; точки локализуются на хромосомах во время деления клетки (пунктирная стрелка)
• Нуклеолярный тип (AC-8): вызывается антителами, направленными против комплекса PM-Scl, показан на (D)
• Тип ядерных пор (E, AC-12): состоит из прерывистого окрашивания ядерной оболочки
• Антимитохондриальный тип (F, AC-21): характеризуется наличием гранулярного и нитевидного окрашивания по всей цитоплазме

Введение

• Аутоантитела, направленные против аутоантигенов Ro/SSA и La/SSB, первоначально были выявлены у пациентов с болезнью Шегрена (SjD) и системной красной волчанкой (СКВ)
• Последующие исследования показали, что антитела анти-Ro/SSA могут присутствовать у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями, включая:
  • Системный склероз (SSc)
  • Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ)
  • Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ)
  • Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ)
  • Первичный билиарный холангит (ПБХ)
  • Ревматоидный артрит (РА)
• Антитела анти-Ro/SSA могут быть единственными аутоантителами, присутствующими у подгруппы пациентов с АНФ-отрицательной СКВ
• Кроме того, антитела анти-Ro/SSA (с антителами анти-La/SSB или без них) позволяют выявить беременных женщин с повышенным риском рождения ребенка с неонатальной волчанкой (НВ)

Антигены Ro/SSA

• Сыворотка, содержащая аутоантитела к антигенам Ro/SSA, может распознавать один или оба клеточных белка с молекулярной массой приблизительно 52 и 60 кДа
• Эти аутоантигены называются «Ro52» и «Ro60» соответственно
• Ro52 и Ro60 не имеют гомологии аминокислотной последовательности
  • Аутоантитела к Ro52 не вступают в перекрестную реакцию с Ro60, и наоборот
  • Эти два белка находятся в разных клеточных компартментах: Ro60 локализуется в ядре и ядрышке, в то время как Ro52 локализуется в цитоплазме

Ro60 (также известный как TROVE2)

• Аминокислотная последовательность аутоантигена Ro60 была описана в конце 1980-х годов
• Было показано, что Ro60 связывается с малыми некодирующими рибонуклеиновыми кислотами (РНК), называемыми «Y РНК»
• Хотя функция Y-РНК неизвестна, в одном отчете предполагается, что они могут быть источником молекул микро(ми)РНК, участвующих в регуляции стабильности и трансляции матричной (м)РНК
• Кристаллическая структура Ro60 позволяет предположить, что белок может связываться как с одноцепочечной, так и с двухцепочечной (дц) РНК
• Белок может функционировать как «РНК-шаперон», который связывается с неправильно свернутой пре-5S рибосомной РНК и может ускорять деградацию дефектной молекулы
• Ro60 может также связываться с другими клеточными и вирусными РНК, включая раннюю РНК 1 вируса Эпштейна-Барр (EBER1)
• У мышей, лишенных функционального гена Ro60, развивается аутоиммунный синдром, характеризующийся наличием антител к рибосомам и хроматину, а также развитием гломерулонефрита
  • Это позволяет предположить, что Ro60 играет важную роль в предотвращении системных аутоиммунных заболеваний

Ro52 (также известный как TRIM21)

• Аминокислотная последовательность аутоантигена Ro52 была описана в 1991 году
• Ro52 — это индуцируемый интерфероном белок, принадлежащий к семейству белков с «трехчастным мотивом»
• Ro52 содержит амино(N)-терминальный домен «цинкового пальца» RING, за которым следуют домены B-box и спиральной катушки (coiled-coil), а также карбокси(C)-терминальный домен B30.2 или «PRYPRY»
• Белок локализуется в цитоплазме и функционирует как E3-убиквитинлигаза — фермент, присоединяющий молекулы убиквитина к целевым белкам
• Ro52 взаимодействует с широким спектром субстратов и может как усиливать, так и подавлять функцию целевых белков
  • Он связывает Fc-фрагмент молекул иммуноглобулина G (IgG) через свой C-терминальный домен B30.2 и катализирует полиубиквитинирование неправильно свернутого IgG, ускоряя его деградацию в протеасомах
• Наличие домена, связывающего Fc-фрагмент антител, указывает на возможную роль Ro52 во «внутриклеточном иммунитете антител»
  • Вирусные частицы, покрытые антителами, могут переноситься внутрь клетки во время инфекции
  • Взаимодействие между Ro52 и комплексом антитело-патоген может приводить к убиквитинированию и последующей деградации патогена
• Ro52 также может играть важную роль в регуляции воспаления
  • Ro52 присоединяет молекулу убиквитина к активированной бета-субъединице киназы ингибитора ядерного фактора каппа-B (IKKB) и подавляет провоспалительную сигнализацию ядерного фактора каппа-B (NFKB)
  • Ro52 также ингибирует воспаление, направляя регуляторные факторы интерферона (IRF) 3 и 7 на убиквитин-опосредованную деградацию

• У мышей, лишенных Ro52, развивается аутоиммунное заболевание, характеризующееся гипергаммаглобулинемией и поражением почек
• Ro52 может играть роль в регуляции стабильности мРНК
  • Ro52 взаимодействует с декаппирующим белком (DCP) 2 и усиливает его активность
  • Удаление 5′-кэпа делает молекулы мРНК доступными для деградации экзорибонуклеазой I

Антиген La/SSB

• Аутоантитела к аутоантигену La/SSB (La) взаимодействуют с белком массой 47 кДа
• Белок перемещается между ядром и цитоплазмой, но преимущественно обнаруживается в ядре
• N-конец белка содержит РНК-связывающий домен «La» и соседний мотив распознавания РНК (RRM), которые совместно связывают РНК
• C-конец белка содержит второй RRM, за которым следует короткий основной мотив (домен «SBF») и последовательность ядерной локализации
• N-терминальная часть La опосредует взаимодействие с 3′-концом транскриптов РНК-полимеразы III
• La участвует в процессинге малых некодирующих РНК, таких как рибосомная 5S РНК
• La также связывает клеточные транспортные (т)РНК и вирусные РНК, включая РНК вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), вирусов гепатита А и С, респираторно-синцитиального вируса, аденовируса и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)
  • La может регулировать трансляцию вирусных РНК, усиливая функцию внутреннего сайта посадки рибосомы
  • Существует предположение, что La играет критическую роль в регуляции РНК-интерференции (РНКи), ускоряя оборот РНКи в РНК-индуцированном комплексе выключения гена (RISC)
• Модель мыши с отсутствием белка La на данный момент не описана

Определение антител анти-Ro и анти-La

Иммунофлуоресцентное окрашивание на субстратах HEp-2

• У пациентов с антителами только к Ro может быть ложноотрицательный результат теста на АНФ при использовании традиционной линии HEp-2
• Это связано с возможной утратой иммунореактивности Ro60 и Ro52 в процессе подготовки клеток
• Антитела анти-Ro60:
  • Для их обнаружения используют генетически модифицированный субстрат HEp-2000
  • Около 20% клеток HEp-2000 сверхэкспрессируют Ro60
  • При наличии только антител к Ro60 в этих клетках наблюдается ядрышковое и ядерное гранулярное окрашивание
• Антитела анти-Ro52:
  • Их трудно обнаружить на традиционном субстрате HEp-2
  • При сверхэкспрессии Ro52 локализуется в цитоплазме
• Антитела анти-La:
  • Дают ядерное гранулярное окрашивание

Твердофазные методы анализа

• Включают иммуноферментный анализ (ELISA), анализы на основе флуоресцентных микросфер и проточную цитометрию
• Многие лаборатории используют комбинированный тест «анти-Ro» для Ro60 и Ro52 одновременно
• Комбинированные тесты могут не выявлять до 20% пациентов, имеющих антитела только к одному из этих белков

Клиническое значение

• Антитела анти-Ro/SSA и анти-La/SSB обнаруживаются при широком спектре аутоиммунных заболеваний
• Эти антитела имеют важное диагностическое значение и связаны со специфическими клиническими проявлениями

Болезнь Шегрена (SjD)

• Антитела анти-Ro/SSA и анти-La/SSB включены в классификационные критерии болезни Шегрена:
  • Антитела анти-Ro/SSA обнаруживаются у 60–90 процентов пациентов с болезнью Шегрена
  • Антитела анти-La/SSB обнаруживаются у 30–60 процентов пациентов с болезнью Шегрена
• Клинически значимые ассоциации при болезни Шегрена:
  • Пациенты, имеющие данные антитела, обычно заболевают в более молодом возрасте
  • У них отмечается большая длительность заболевания
  • Наблюдается более выраженная дисфункция слюнных желез
  • Чаще выявляются внежелезистые проявления, такие как:
    • Лимфаденопатия
    • Спленомегалия
    • Васкулит
    • Цитопения
• Наличие антител анти-La/SSB без анти-Ro/SSA при болезни Шегрена встречается редко и может не иметь такого же клинического значения

Системная красная волчанка (СКВ)

• Антитела анти-Ro/SSA обнаруживаются у 30–50 процентов пациентов с СКВ
• Антитела анти-La/SSB обнаруживаются у 10–15 процентов пациентов с СКВ
• Клиническое значение при СКВ:
  • Подострая кожная красная волчанка (ПККВ):
    • Антитела анти-Ro/SSA выявляются у 70–90 процентов пациентов с ПККВ
    • Данное состояние характеризуется распространенными фоточувствительными кожными высыпаниями
  • АНФ-отрицательная СКВ:
    • У небольшого числа пациентов с клиническими признаками СКВ тест на АНФ методом иммунофлуоресценции может быть отрицательным
    • Большинство этих пациентов имеют антитела анти-Ro/SSA, которые выявляются более чувствительными методами (например, ELISA)
  • Дефицит компонентов комплемента:
    • Антитела анти-Ro/SSA часто обнаруживаются у пациентов с генетическим дефицитом ранних компонентов комплемента (например, C2 или C4), у которых развивается волчаночноподобный синдром
  • Поражение почек:
    • Роль антител анти-Ro/SSA в развитии нефрита остается спорной, однако некоторые исследования указывают на связь антител к Ro52 с более тяжелым поражением почек

Неонатальная волчанка (НВ) и врожденная блокада сердца

• Антитела анти-Ro/SSA и анти-La/SSB играют ключевую роль в патогенезе неонатальной волчанки
• Клинические проявления у новорожденных:
  • Фоточувствительная кожная сыпь (транзиторная)
  • Гематологические нарушения (цитопении)
  • Поражение печени
  • Врожденная полная поперечная блокада сердца:
    • Это наиболее серьезное проявление, которое обычно является необратимым
    • Риск рождения ребенка с блокадой сердца у матери с антителами анти-Ro/SSA составляет около 2 процентов
    • При наличии ребенка с НВ в анамнезе риск возрастает до 18 процентов в последующие беременности
• Механизм повреждения:
  • Материнские антитела IgG проходят через плаценту и напрямую взаимодействуют с проводящей системой сердца плода
  • Это приводит к воспалению, фиброзу и кальцификации атриовентрикулярного узла

Другие заболевания соединительной ткани

• Системный склероз (SSc):
  • Антитела анти-Ro/SSA (особенно к Ro52) обнаруживаются у 20 процентов пациентов и могут быть связаны с интерстициальным заболеванием легких
• Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ):
  • Антитела к Ro52 часто выявляются при миозитах и связаны с наличием антисинтетазных антител (например, анти-Jo-1)
  • Наличие анти-Ro52 при миозите коррелирует с более тяжелым течением интерстициального заболевания легких и худшим прогнозом
• Ревматоидный артрит (РА):
  • Антитела анти-Ro/SSA выявляются у 5–10 процентов пациентов с РА и могут указывать на вторичный синдром Шегрена

Показания к тестированию на анти-RO И анти-LA

• Решение о проведении тестирования на антитела анти-Ro и анти-La с использованием твердофазных методов анализа зависит от клинической ситуации
• Пациенты, которым может быть показано тестирование на антитела анти-Ro и анти-La, включают:
  • Пациентов с симптомами, позволяющими предположить болезнь Шегрена (SjD), такими как ксеростомия, сухой кератоконъюнктивит и/или увеличение слюнных и слезных желез, независимо от статуса антинуклеарных антител (АНФ)
  • Пациентов с подозрением на системную красную волчанку (СКВ)
    • При таком тестировании следует использовать твердофазный анализ, поскольку антитела анти-Ro могут не обнаруживаться методом непрямой иммунофлуоресценции на традиционном субстрате клеток линии эпителия человека-2 (HEp-2)
  • Женщин, которые планируют беременность и имеют факторы риска развития неонатальной волчанки (например, пациенток с СКВ, SjD или историей рождения ребенка с врожденной блокадой сердца)
  • Также автор практикует тестирование на антитела анти-Ro у женщин, имеющих положительный результат теста на АНФ (без установленного аутоиммунного заболевания) и планирующих беременность

Резюме и рекомендации

• Антигены Ro/SSA — сыворотка, содержащая аутоантитела к аутоантигенам Ro/SSA, может распознавать один или оба клеточных белка с молекулярной массой приблизительно 52 и 60 кДа
  • Эти аутоантигены называются «Ro52» и «Ro60» соответственно
  • Ro60 локализуется в ядре и ядрышке, а Ro52 локализуется в цитоплазме
• Антиген La/SSB — аутоантитела к аутоантигену La/SSB (La) взаимодействуют с белком массой 47 кДа, который перемещается между ядром и цитоплазмой, но преимущественно обнаруживается в ядре
• Обнаружение антител анти-Ro и анти-La — антитела анти-Ro и анти-La обычно обнаруживаются с помощью твердофазных методов анализа, включая иммуноферментный анализ (ELISA) и методы на основе проточной цитометрии, с использованием нативного или рекомбинантного белка в качестве субстрата
  • Антитела анти-Ro могут не обнаруживаться при непрямой иммунофлуоресценции на традиционном субстрате клеток линии HEp-2

• Клиническое значение — комбинация антител анти-Ro и анти-La относительно специфична для диагностики системной красной волчанки (СКВ) и болезни Шегрена (SjD)
  • Антитела анти-Ro могут быть единственными аутоантителами, присутствующими более чем у половины пациентов с «АНФ-отрицательной» СКВ
  • Антитела анти-Ro не специфичны только для СКВ или SjD и могут присутствовать при ряде аутоиммунных заболеваний, включая идиопатический воспалительный миозит (ИВМ), системный склероз (SSc), смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) и первичный билиарный холангит (ПБХ)
  • Женщины с аутоантителами анти-Ro (с сопутствующими анти-La или без них) имеют повышенный риск рождения ребенка с неонатальной волчанкой (НВ)
• Показания к тестированию на анти-Ro и анти-La — пациенты, которым может быть показано тестирование, включают:
  • Пациентов с признаками, позволяющими предположить SjD
  • Пациентов с подозрением на СКВ
  • Женщин, планирующих беременность и имеющих факторы риска развития НВ

Паттерн окрашивания, создаваемый антителами к Ro60

• Человеческая сыворотка, содержащая антитела, направленные против Ro60, не окрашивала ядра на традиционном субстрате клеток HEp-2 (зеленый цвет, панель A)
• Человеческие антитела к Ro60 окрашивали ядра клеток при использовании субстрата HEp-2000, который был генетически модифицирован для сверхэкспрессии этого белка примерно в 20 процентах клеток (красный цвет, панель C)
• Антитела к Ro60 создавали ядрышковый и ядерный гранулярный паттерн в трансфицированных клетках
• Данная человеческая сыворотка не окрашивала клетки, в которых отсутствовала сверхэкспрессия Ro60
• Окрашивание DAPI на панелях B и D (синий цвет) указывает на расположение ядер
• Белые стрелки на панелях C и D идентифицируют клетки HEp-2000, сверхэкспрессирующие Ro60
• Человеческая сыворотка, содержащая антитела к Ro60, была предоставлена Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) из международной референтной панели сывороток для определения АНФ

Паттерн окрашивания, создаваемый антителами к Ro52

• Человеческая сыворотка, содержащая антитела, направленные против Ro52, окрашивала цитоплазму клеток HEp-2
• Для демонстрации цитоплазматического паттерна окрашивания, создаваемого этими антителами, в клетках HEp-2 была экспрессирована плазмида, кодирующая Ro52, слитый с зеленым флуоресцентным белком (GFP), и проведено окрашивание мышиными антителами к GFP (зеленый цвет, панель A)
• Две из пяти клеток в поле зрения были успешно трансфицированы плазмидой (отмечены белыми стрелками)
• Человеческие антитела к Ro52 окрашивали цитоплазму всех клеток HEp-2 в поле зрения, однако окрашивание было особенно интенсивным в клетках, сверхэкспрессирующих Ro52-GFP (красный цвет, панель B)
• Окрашивание DAPI (синий цвет) на панели C указывает на расположение ядер

Паттерн окрашивания, создаваемый антителами к La

• Человеческая сыворотка, содержащая антитела к La, окрашивала ядра клеток HEp-2 мелкозернистым паттерном (панели A и C)
• Окрашивание DAPI на панелях B и D указывает на расположение ядер
• Обратите внимание, что в делящихся клетках (отмечено белой стрелкой) антитела к La не вступали в реакцию с хромосомами
• Человеческая сыворотка, содержащая антитела к La, была предоставлена Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) из международной референтной панели сывороток для определения АНФ