Биохимия крови

Исходная оценка

• Исследование полного липидного профиля предпочтительно у пациента с известной или предполагаемой гипертриглицеридемией 
  • Примеры: избыточный вес, диабет, прием препаратов, повышающих триглицериды, таких как стероиды 
• Полный липидный профиль включает общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), и расчетный (или прямо измеренный) холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-Х) 
  • Определение расчетного ЛПНП-Х включает значения триглицеридов
• Оценку полного липидного профиля чаще проводят натощак, поскольку уровни триглицеридов в сыворотке крови варьируются в зависимости от приема пищи 
• Многие лаборатории могут измерять  ЛПНП-Х напрямую 
  • Это позволяет пациентам проходить исследование липидного профиля без голодания, имея при этом точную оценку  ЛПНП-Х 

Повышенный ЛПНП-Х

• Рекомендованные изменения образа жизни для всех пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском:
  • Регулярные физические упражнения 
  • Прекращение курения
  • Достижение целевой массы тела 
  • Здоровое питание 
• Для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) только снижение  ЛПНП-Х, среди всех липидных компонентов, показало клиническую пользу 
• ЛПНП-Х > 190 мг/дл  (4,9 ммоль/л) 
  • Повышает подозрение на семейную гиперхолестеринемию (таблица 1) 
  • У всех мужчин и большинства женщин начало медикаментозной терапии рекомендовано при  ЛПНП-Х >190 мг/дл  (4,9 ммоль/л), независимо от рассчитанного сердечно-сосудистого риска
  • Для молодых женщин детородного возраста, планирующих беременность в ближайшее время, решение о лечении может быть отложено в зависимости от:
    • Тяжести повышения ЛПНП-Х 
    • Семейного анамнеза
    • Наличия признаков ранее существовавшего атеросклеротического сосудистого заболевания 
  • Рекомендовано обследование родственников первой степени родства на семейную гиперхолестеринемию
  • Повторное исследование липидного профиля через шесть недель после начала или изменения терапии 
  • Повторное обследование каждые 12 месяцев 
• ЛПНП-Х ≤190 мг/дл  (4,9 ммоль/л)
  • Тактика ведения основана на риске ССЗ у пациента 
  • Для лиц в возрасте от 30 до 79 лет проводится расчет риска атеросклеротического ССЗ с помощью валидированного калькулятора риска 
    • Доступно несколько калькуляторов риска, которые различаются в зависимости от местности, а также расовой и этнической принадлежности пациента 
  • Для лиц от 20 до 29 лет или > 79 лет проводится неформальная оценка риска 
    • Калькулятор риска не используется рутинно для выполнения количественных оценок риска у данных групп пациентов 
  • Порог для вмешательства часто устанавливается при 10-летнем риске > 7,5 до 10 процентов или пожизненном риске > 39 процентов 
  • Для пациентов, не требующих немедленного вмешательства 
    • Оценка риска ССЗ и повторное обследование каждые пять лет 
    • У пациентов с повышенным риском ССЗ, установленным на основании исследования липидного спектра, или у тех, кто близок к пороговому значению для лечения, повторное обследование проводится каждые три года 
    • Для пациентов, у которых было более одного нормального скрининга в прошлом, с 65 лет скрининг не проводится
  • Для пациентов, требующих вмешательства 
    • Повтор липидного профиля через шесть недель после начала терапии или изменения терапии 
  • Далее повторное обследование каждые 12 месяцев 

Изолированно низкий ЛПВП

• Низкий сывороточный ЛПВП часто возникает в сочетании с гипертриглицеридемией 
• Он также может быть обнаружен у пациентов с повышенным общим сывороточным холестерином и ЛПНП-Х
• Однако он может встречаться как единственная аномалия в липидном спектре
• Большинство причин изолированно низкого ЛПВП являются наследственными 
• Другие причины включают 
  • Лекарственные средства: 
    • Бета-блокаторы
    • Бензодиазепины
    • Андрогены 
  • Острая инфекция 
  • Воспаление
  • Гаммапатии
• Лекарственные средства, которые могут быть причиной низкого ЛПВП, не следует отменять, если они важны для лечения заболеваний у пациента
• Несмотря на данные указывающие на обратную зависимость между ЛПВП и риском сердечно-сосудистых событий, низкие уровни ЛПВП не являются доказанной причиной для атеросклероза
• Вмешательства для повышения ЛПВП, как единственная терапевтическая цель, не продемонстрировали последовательной сердечно-сосудистой пользы

Изолированно повышенные триглицериды

• Когда триглицериды  > 150 мг/дл  ( > 1,7 ммоль/л ), ЛПНП-Х не полностью отражает сердечно-сосудистый риск
  • Это происходит потому, что триглицериды обмениваются на эфиры холестерина в частице ЛПНП, что приводит к расхождению между частицами ЛПНП и ЛПНП-Х
• Множество исследований показали, что аполипопротеин В или количество частиц ЛПНП более надежно предсказывают сердечно-сосудистый риск
  • Поэтому аполипопротеин В рассматривается как вторичная цель терапии

Референсные значения

• Уровни липидов могут варьироваться в зависимости от популяции пациентов и клинической лаборатории (таблица 2)

Общий холестерин

•  <200 мг/дл  (5,2 ммоль/л) — Желательный
• 200 — 239 мг/дл  (5,2 до  6,1 ммоль/л)  — Погранично высокий
•  >239 мг/дл  (6,1 ммоль/л) — Высокий

ЛПНП-Х

•  <100 мг/дл  ( 2,6~ммоль/л)  — Оптимальный
• 100 — 129 мг/дл  (2,6 до  3,3~ммоль/л)  — Почти оптимальный
• 130 — 159 мг/дл  (3,4 до  4,1~ммоль/л)  — Погранично высокий
• 160 — 189 мг/дл  (4,1 до  4,9~ммоль/л)  — Высокий
•  >189 мг/дл  ( 4,9~ммоль/л)  — Очень высокий

Низкий уровень ЛПВП

• Женщины — <50 мг/дл  ( 1,30 ммоль/л)
• Мужчины — <40 мг/дл  ( 1,03 ммоль/л)

Триглицериды

• Нормальный уровень триглицеридов  <150 мг/дл  ( 1,7 ммоль/л)
• Интерпретация конкретного аномального результата теста должна основываться на референсном диапазоне, указанном с этим результатом

Алгоритм 1: Первоначальная оценка аномального липидного профиля: Высокий ОХ, высокий ЛПНП-Х, низкий ЛПВП или высокий ТГ

Таблица 1: Диагностические критерии сети липидных клиник Нидерландов для семейной гиперхолестеринемии

*исключая друг друга (т.е., максимум 6 баллов, если присутствуют оба) 

• Выберите только один балл на группу (выбор с наивысшим применимым баллом)
• СГ: семейная гиперхолестеринемия
• ЛПНП-Х: холестерин липопротеинов низкой плотности

Интерпретация

• > 8 баллов: Определенная СГ 
• 6 до 8 баллов: Вероятная СГ 
• 3 до 5 баллов: Возможная СГ

Таблица 2: Справочные значения уровней липидов

Справочные значения в Соединенных Штатах для 90-го перцентиля по общему холестерину,   ЛПНП-Х-холестерину и триглицеридам, и для 10-го перцентиля по ЛПВП-холестерину 

• Значения показаны в соответствии с возрастом для белых мужчин и женщин, даны средние значения для разных групп 
• Единицы измерения мг/дл  
  • Разделить значения холестерина на 38,5 для преобразования в ммоль/л
  • Разделить значения триглицеридов на 88,5 для преобразования в ммоль/л

Немедленные действия

• Быстро выявить пациентов со следующими тревожными клиническими признаками:
  • Шок, ранний сепсис, гемодинамическая нестабильность
  • Лихорадка, озноб, боль в правом верхнем квадранте живота и/или наличие в анамнезе оперативных вмешательств на желчных путях
  • Тяжелое острое повреждение печени
• Провести анализ исходных лабораторных тестов доступных на момент постановки диагноза:
  • Биохимические тесты функции печени включая аланинаминотрансферазу (АЛТ) и аспартатаминотрансферазу (АСТ)
  • Функциональные тесты печени – альбумин, протромбиновое время (ПТ)/международное нормализованное отношение (МНО)
  • Клинический анализ крови (КАК) с лейкоцитарной формулой и подсчетом тромбоцитов
• Выполнить:
  • Посевы крови жидкостей и мочи при необходимости
  • Визуализацию правого верхнего квадранта живота
• Последующая оценка основывается на клинических данных
  • Жизнеспасающие вмешательства не должны откладываться до результатов диагностических тестов
  • Дифференциальный диагноз включает острый бактериальный холангит, осложнения холецистита и острое повреждение печени
    

Первоначальная оценка

• Пациенты, не требующие немедленных действий, нуждаются в своевременном обследовании для установления причины высокого уровня щелочной фосфатазы и билирубина
• Рекомендовано выполнить повторные биохимические тесты печени: АЛТ, АСТ, билирубина и щелочной фосфатазы и определение альбумина и ПТ/МНО
  • Транзиторные отклонения: транзиторные аномалии в биохимических и функциональных тестах печени не требуют дальнейшей оценки у бессимптомных пациентов без факторов риска заболеваний печени
  • Стойкие отклонения: если тесты остаются стойко аномальными в течение 1-2 недель рекомендуется проанализировать лекарственные средства, включая безрецептурные препараты, которые могут вызвать лекарственное поражение печени
    • Национальный институт здоровья (НИЗ) ведет доступную для поиска базу данных лекарств растительных препаратов и пищевых добавок связанных с лекарственным поражением печени
• Рекомендовано оценить анализы, наиболее доступные на момент обращения:
  • КАК с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов
  • Общий и конъюгированный (прямой) билирубин
    • Повышенные уровни щелочной фосфатазы и билирубина могут отражать холестаз (внутрипеченочный или внепеченочный), гепатоцеллюлярное или смешанное поражение
    • У пациентов с холестазом конъюгированный билирубин является преобладающей фракцией
    • Биохимические тесты печени не всегда могут помочь дифференцировать гепатоцеллюлярное поражение от холестаза из-за перекрестных и вариабельных проявлений этих заболеваний
• Рекомендовано выполнить визуализацию (обычно УЗИ правого верхнего квадранта живота) для оценки желчных протоков и паренхимы печени
• Анализ визуализации ПВК
  • Расширенные желчные протоки: расширенные желчные протоки предполагают внепеченочный холестаз (например, желчные камни, стриктуры, злокачественные новообразования)
  • При необходимости получить консультацию гастроэнтеролога для определения необходимости дополнительной визуализации:
    • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)
    • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
  • Нерасширенные желчные протоки: нерасширенная билиарная система предполагает внутрипеченочный холестаз (например, вирусный гепатит гепатотоксичность от лекарств или токсинов, алкогольная болезнь печени)
    • Рекомендуется провести последовательное обследование (например, серологические тесты на вирусный гепатит, исследование уровня ферритина для диагностики гемохроматоза), руководствуясь клиническими признаками, для определения причины
    • Внепеченочный холестаз может присутствовать, несмотря на нерасширенные желчные протоки при визуализации
• Консультация гастроэнтеролога показана пациентам с внутрипеченочным холестазом и любым из следующих признаков:
  • Стойкие необъяснимые изменения печеночных тестов (≥2 раз верхняя граница нормы для аминотрансфераз или ≥1,5 раза верхняя граница нормы для щелочной фосфатазы)
  • Изменения паренхимы печени выявленные при визуализации для оценки инфильтративных или хронических заболеваний печени
    

Референсные значения

• Нормальный диапазон для сывороточной щелочной фосфатазы составляет от 30 до 120 Ед/л
• Нормальный диапазон для общего билирубина составляет приблизительно от 0,2 до 1,2 мг/дл (от 3,4 до 20,5 мкмоль/л)
• Нормальный диапазон для конъюгированного (прямого) билирубина составляет приблизительно от 0,1 до 0,4 мг/дл (от 1,7 до 6,8 мкмоль/л)
  • Референсные значения могут варьироваться в зависимости от возраста, пола, расы и клинических обстоятельств

Алгоритм 1: Первоначальная оценка аномального профиля печени: Повышение щелочной фосфатазы и конъюгированного билирубина у взрослых

• КАК: клинический анализ крови
• ЭРХПГ: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
• АЛТ: аланинаминотрансфераза
• АСТ: аспартатаминотрансфераза
• ПТ: протромбиновое время
• Нормальный справочный диапазон для сывороточной щелочной фосфатазы составляет от 30 до 120 Ед/л
  • Нормальный диапазон для общего билирубина составляет приблизительно от 0,2 до 1,2 мг/дл (3,4 до 20,5 мкмоль/л)
  • Нормальный диапазон для конъюгированного (прямого) билирубина составляет приблизительно от 0,1 до 0,4 мг/дл (1,7 до 6,8 мкмоль/л)
  • Справочные диапазоны могут варьироваться в зависимости от возраста пола расы и клинических обстоятельств
  • Интерпретация конкретного аномального результата теста должна основываться на справочном диапазоне указанном с этим результатом
• *Жизнеспасающие вмешательства не должны откладываться в ожидании результатов диагностических тестов
• **Биохимические тесты печени включают АЛТ АСТ щелочную фосфатазу и билирубин
  • Функциональные тесты печени включают ПТ и альбумин
• ***См. графическое изображение UpToDate по типам лекарственного поражения печени для списка соответствующих препаратов
  

Таблица 1: Дифференциальный диагноз холестатической желтухи: Внепеченочный холестаз

Таблица 2: Дифференциальный диагноз холестатической желтухи: Внутрипеченочный холестаз

• СН: сердечная недостаточность
• *Редко у пациентов с лимфомой может наблюдаться гипербилирубинемия (прямая) при отсутствии поражения печени опухолью или внепеченочной обструкции

Исходная оценка

• Источники экспозиции и уровень свинца в крови (УСК)
  • Уровень свинца в крови (УСК) является ключевым лабораторным показателем для определения суммарной абсорбции свинца пациентом
    • Он отражает текущую или недавнюю экспозицию экзогенным источникам свинца, а также высвобождение эндогенного свинца из костных и мягкотканных депо
  • Большинство случаев повышения УСК у взрослых являются следствием профессиональной экспозиции через дыхательные пути (Таблица 1)
  • Все лица, работающие на производствах и/или в условиях, связанных с потенциальной экспозицией свинцу должны проходить регулярный скрининг УСК и другие обязательные по регламенту тесты
  • Для рутинного мониторинга профессиональной экспозиции свинцу предпочтительным является взятие венозной крови
    • Загрязнение поверхности кожи может привести к ложному завышению уровня свинца в капиллярной крови даже после обработки области антисептиком

Определения

• Пороговые значения УСК используются для определения тактики ведения:
  • Обследование для выявления источников экспозиции 
  • Оценка мер контроля и индивидуальной защиты 
  • Необходимость отстранения от экспозиции свинцу 
  • Частота повторного измерения УСК время возобновления работы
• В Соединенных Штатах для небеременных взрослых применяются следующие определения:
  • Экспозиция свинцу – ≥3,5 мкг/дл (0,17 мкмоль/л)
  • Свинцовая интоксикация – достаточно повышенный УСК, при котором свинец обладает потенциальной способностью вызывать неблагоприятные эффекты для здоровья
    • Средний хронический УСК ≥10 мкг/дл (0,48 мкмоль/л) ассоциирован с увеличением некоторых долгосрочных рисков (например, повышение артериального давления и кардиальные нежелательные явления, чрезмерное снижение функции почек, ускорение когнитивного старения и повышенный риск эссенциального тремора)
    • Имеются данные о том, что хроническая экспозиция свинцу с УСК <5 мкг/дл (0,24 мкмоль/л) также может быть связана с увеличением некоторых долгосрочных рисков для здоровья
  • Отравление свинцом – Повышенный УСК — обычно >40 мкг/дл (1,93 мкмоль/л) и соответствующие клинические симптомы или признаки экспозиции свинцу (например, боль в животе головная боль, снижение концентрации внимания, раздражительность, слабость, тремор)
• Определение повышенного УСК изменяется для беременных женщин, лиц, планирующих беременность и для детей

Все пациенты с УСК ≥3,5 мкг/дл

• Для всех пациентов с повышенным уровнем свинца в крови ≥3,5 мкг/дл (или потенциальной экспозицией) необходимо:
  • Тщательно проанализировать профессиональный анамнез, домашнюю среду, личную активность/хобби, лекарственные средства/добавки для выявления и минимизации потенциальных источников экспозиции свинцу (Таблица 1)
    • Определить, подпадает ли лицо под действие правил медицинского надзора за экспозицией свинцу на рабочем месте
    • Для отдельных пациентов могут потребоваться дополнительные тесты (например, клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (ОАК), цинк-протопорфирин (ЦПП), азот мочевины крови (АМК), креатинин сыворотки и общий анализ мочи)
    • Предоставить информацию о краткосрочных и долгосрочных последствиях экспозиции свинцу для здоровья и о способах уменьшения или устранения этой экспозиции

Дополнительные мероприятия на основании

• В дополнение к устранению экспозиции и обучению для всех лиц дополнительные мероприятия для конкретных уровней УСК являются ориентировочными, и подход должен быть индивидуализирован (Алгоритм 1 и Алгоритм 2)
• У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) УСК рекомендовано повторять чаще, а также у них более низкий порог для направления к специалисту по гигиене труда/профессиональной медицине или медицинскому токсикологу
• УСК от 3,5 до 9 мкг/дл – повтор УСК через 6 месяцев
• УСК от 10 до 19 мкг/дл – повтор УСК в течение 2-3 месяцев
  • Если УСК был стойко ≥10 мкг/дл (0,48 мкмоль/л) в течение многих лет или если у пациента ранее был УСК ≥20 мкг/дл (0,97 мкмоль/л), оцениваем наличие неблагоприятных эффектов для здоровья, связанных со свинцом (например, повышение артериального давления)
  • Даже при бессимптомном УСК могут наблюдаться долгосрочные последствия хронического умеренного повышения УСК
    • К ним относятся гипертензия, повышенные риски кардиальных нежелательных явлений и смертности, ускорение когнитивного старения, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и повышенные риски эссенциального тремора
• УСК от 20 до 29 мкг/дл – повтор УСК через один месяц, оценка наличия неблагоприятных эффектов для здоровья, связанных со свинцом
  • Если повторный УСК через один месяц остается стойко >20 мкг/дл (0,97 мкмоль/л) рекомендуется отстранить пациента от экспозиции свинцу на рабочем месте
    • Может быть полезным направление к специалисту по гигиене труда/профессиональной медицине или медицинскому токсикологу, особенно для консультации по мерам контроля экспозиции
• УСК от 30 до 49 мкг/дл – повтор УСК через один месяц, оценка наличия неблагоприятных эффектов для здоровья, связанных со свинцом и отстранение пациента от экспозиции свинцу на рабочем месте
  • Может быть полезным направление к специалисту по гигиене труда/профессиональной медицине или медицинскому токсикологу, особенно для консультации по мерам контроля экспозиции
• УСК ≥50 мкг/дл – срочное (в течение 48 часов) назначение дополнительных тестов для оценки неблагоприятных эффектов, связанных со свинцом
  • Это включает КАК с лейкоцитарной формулой, ЦПП и полное метаболическое тестирование (включая электролиты, АМК, креатинин сыворотки и сывороточные печеночные трансаминазы)
  • Отстранение пациента от экспозиции свинцу на рабочем месте (Алгоритм 2)
  • Рекомендуется направление к специалисту по профессиональной медицине или медицинскому токсикологу как для оценки, так и для возможного лечения хелационной терапией
• Существует корреляция между неблагоприятными эффектами для здоровья и УСК
  • Клинические проявления отравления свинцом варьируются от человека к человеку и часто являются неспецифическими
  • Симптомы, которые могут наблюдаться при остром отравлении свинцом (например, боль в животе, «свинцовая колика», головная боль, миалгии, усталость и раздражительность), наиболее вероятно возникают у взрослых с УСК >80 мкг/дл (3,86 мкмоль/л)
  • При УСК от 40 до 80 мкг/дл симптомы менее выражены и проявляются в более вариабельной степени
  • Взрослые с УСК <40 мкг/дл обычно асимптоматичны

Референсные значения

• В Соединенных Штатах справочный диапазон для взрослых составляет <3,5 мкг/дл (0,17 мкмоль/л), однако нет очевидного нижнего порога для безопасной экспозиции
• Интерпретация конкретного результата теста должна основываться на уровнях соответствующих токсичности у взрослых, а не токсичности у детей (которая иногда является диапазоном, вызывающим озабоченность референтными лабораториями)

Алгоритм 1: Ведение пациента с повышенным уровнем свинца в крови от 3,5 мкг/дл до 49 мкг/дл у небеременных взрослых

Алгоритм 2: Ведение пациента с отравлением свинцом или повышенным уровнем свинца в крови ≥50 мкг/дл у небеременных взрослых

Таблица 1: Источники экспозиции свинцу

*Производились вне США и покупались до 1997

Исходная оценка

• Аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ), а также щелочная фосфатаза и билирубин, являются биохимическими маркерами повреждения печени
  • АЛТ является более специфичным маркером повреждения печени, чем АСТ
• Подход к повышенным аминотрансферазам зависит от клинической картины, которая может варьировать от жизнеугрожающего состояния (например, подозрение на острую печеночную недостаточность) до случайной находки у асимптоматичного лица
  • Дифференциальный диагноз обширен и включает вирусный гепатит, гепатотоксичность, вызванную лекарственными средствами или токсинами, алкогольную болезнь печени, ишемический гепатит и злокачественную инфильтрацию

Анализ данных

• Проанализировать тесты, которые могут быть доступны на момент постановки диагноза
  • Биохимические тесты печени, в дополнение к АЛТ и АСТ, включая общий и прямой билирубин, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТ), альбумин
  • Сывороточные электролиты, азот мочевины крови (АМК), креатинин, глюкоза и другие химические показатели
  • Общий (клинический) анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов
  • Международное нормализованное отношение (МНО)
• Проанализировать анамнез, включая прием лекарственных средств, фитопрепаратов, употребление алкоголя или наркотиков, экспозицию токсинам
• Ацетаминофен является наиболее частым препаратом, вызывающим лекарственное поражение печени (ЛПП), за ним следуют антибиотики

Подозрение на острую печеночную недостаточность

• Острая печеночная недостаточность характеризуется острым гепатоцеллюлярным повреждением, при котором показатели функции печени обычно превышают верхнюю границу нормы (ВГН) более чем в 10 раз, печеночной энцефалопатией и удлиненным протромбиновым временем (МНО ≥1,5)
• Пациентам с острой печеночной недостаточностью требуется обширное лабораторное обследование для установления причины, оценки тяжести и подготовки к возможной трансплантации печени
• Необходимо получить срочную консультацию специалиста, имеющего опыт ведения острой печеночной недостаточности
• Жизнеспасающие вмешательства не следует откладывать в ожидании результатов диагностических тестов

Выраженное повышение ферментов без печеночной недостаточности

• Пациенты с выраженным повышением АСТ и/или АЛТ (например, приблизительно ≥15 раз ВГН) без признаков острой печеночной недостаточности часто имеют острый гепатит, хотя в некоторых случаях может присутствовать скрытое хроническое заболевание печени
  • Массивное повышение АЛТ, АСТ (>5000 МЕ/л) обычно обусловлено ишемическим или лекарственно-индуцированным гепатитом
    • Другие причины массивного повышения АСТ включают рабдомиолиз и тепловой удар
  • Первоначальное обследование должно быть обширным даже у пациентов с предполагаемой причиной острого гепатита, поскольку пациенты с выраженным повышением аминотрансфераз могут быстро декомпенсироваться
  • Необходимые анализы:
    • Уровень ацетаминофена (парацетамола), токсикологический скрининг (например, скрининг на кокаин, метамфетамин, героин)
    • Серологические маркеры острого вирусного гепатита
    • Сывороточный тест на беременность, если беременность не была ранее установлена
    • Маркеры аутоиммунных заболеваний — антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, антитела к микросомам печени/почек типа 1, уровни иммуноглобулинов
    • Ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта с допплерографией воротной и печеночных вен, печеночной артерии
  • Результаты анамнеза, физикального обследования и исходных лабораторных тестов определяют дальнейшее обследование и необходимость консультации специалиста

Легкое или умеренное повышение без печеночной недостаточности

• Пациенты с легким или умеренным повышением АЛТ и/или АСТ (приблизительно от 5 до 15 раз ВГН) без признаков острой печеночной недостаточности требуют своевременного обследования для определения причины повышения аминотрансфераз (Таблица 1)
  • Распространенные причины легкого или умеренного повышения АЛТ или АСТ включают метаболически ассоциированную жировую болезнь печени, алкоголь-ассоциированную болезнь печени и хронический гепатит
  • Паттерн отклонений печеночных тестов может указывать на основную причину
    • Диспропорциональное повышение АЛТ и/или АСТ относительно щелочной фосфатазы предполагает гепатоцеллюлярное повреждение
    • Диспропорциональное повышение щелочной фосфатазы (≥4 раз ВГН относительно повышения уровней АЛТ, АСТ) предполагает холестатический процесс
    • При любом паттерне сывороточный билирубин может быть повышен, а тесты синтетической функции (например, МНО, альбумин) могут быть изменены

Преобладающее повышение АЛТ АСТ

• Провести скрининг на значительное употребление алкоголя
  • Необходимо определить
    • Серологические тесты на хроническую инфекцию гепатита В и С
    • Сывороточное железо, общая железосвязывающая способность (ОЖСС), ферритин
    • Липидный профиль
    • Гликированный гемоглобин (HbA1c)
    • Ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта
  • У пациента с анамнезом значительного употребления алкоголя мы обычно не назначаем дополнительные тесты, если вышеперечисленные тесты отрицательны
  • Если первоначальное обследование не выявляет вероятный источник повышения аминотрансфераз, дальнейшее последовательное тестирование основывается на данных анамнеза и физикального обследования

Преобладающее повышение щелочной фосфатазы

• Провести ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта живота для дифференциации внепеченочной обструкции желчных путей от других причин

Очень легкое повышение

• Для асимптоматичных пациентов с очень легким повышением АЛТ и/или АСТ (приблизительно <5 раз ВГН) мы обычно перепроверяем печеночные тесты через три-шесть месяцев и проводим обследование только в случае их стойкого повышения

Референсные значения

• Нормальный справочный диапазон АЛТ составляет от 29 до 33 МЕ/л для мужчин и от 19 до 25 МЕ/л для женщин
• Нормальный справочный диапазон АСТ составляет от 10 до 40 МЕ/л для мужчин и от 9 до 32 МЕ/л для женщин
• Уровни АЛТ и АСТ могут варьировать в зависимости от времени взятия образца крови относительно приема пищи, интенсивной физической нагрузки и изо дня в день
  • Интерпретация конкретного аномального результата теста должна основываться на справочном диапазоне, указанном лабораторией

Алгоритм 1: Первоначальная оценка высокого уровня АЛТ или АСТ у взрослых

Таблица 1: Дифференциальный диагноз легкого и умеренного повышения сывороточных аминотрансфераз (<15 раз верхняя граница нормы)

• АЛТ: аланинаминотрансфераза
• АСТ: аспартатаминотрансфераза
• ВГВ: вирус гепатита В
• ВГС: вирус гепатита С
• МАСБП: метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени

Исходная оценка

• Щелочная фосфатаза может быть получена из нескольких источников, включая печень, кости, плаценту в третьем триместре, кишечник и почки
  • Во время третьего триместра беременности верхняя граница нормального диапазона выше, чем у небеременных взрослых
• Повышенные уровни щелочной фосфатазы могут быть вызваны обструкцией гепатобилиарной системы или повышенным костным обменом
  • Выраженное повышение (≥4 раз верхняя граница нормы, ВГН) предполагает холестатическое заболевание печени
  • Легкое или умеренное повышение предполагает печеночный или внепеченочный источник (Таблица 1)
• Провести анализ
  • Проанализировать биохимические тесты печени, включая аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ) и билирубин

Отклонения в биохимических тестах печени

• Если изменения наблюдаются в других биохимических тестах печени, повышенный уровень щелочной фосфатазы предполагает заболевание печени, поэтому рекомендовано:
  • Провести сбор анамнеза и физикальное обследование для выявления потенциальных факторов риска заболевания печени, ключей к этиологии и признаков хронического заболевания печени
  • Проанализировать лекарственные средства для выявления любых препаратов, которые могут вызывать острый и хронический холестаз
  • Провести ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта живота для дальнейшей характеристики холестатического паттерна аномального биохимического теста печени как внепеченочного (Таблица 2) или внутрипеченочного (Таблица 3)
  • Последующее обследование зависит от того, предполагает ли ультразвуковое исследование внепеченочный холестаз (расширение желчных путей) или внутрипеченочный холестаз (отсутствие расширения желчных путей)
    • Тестирование может включать серологию вируса гепатита B (ВГВ) и вируса гепатита С (ВГС)

Нормальные биохимические тесты печени

• Если другие биохимические тесты печени нормальны, необходимо определить
  • Щелочную фосфатазу натощак
  • Гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТ) или 5′-нуклеотидазу (5′-НТ)
    • ГГТ и 5′-НТ обычно повышаются параллельно щелочной фосфатазе при заболеваниях печени, но не повышаются при изолированных заболеваниях костей
  • Если ГГТ или 5′-НТ аномальны, повышенная щелочная фосфатаза предполагает заболевание печени
  • Если ГГТ или 5′-НТ нормальны, повышенная щелочная фосфатаза предполагает заболевание костей

Причины повышенной костной щелочной фосфатазы

• Повышенная костная щелочная фосфатаза может быть вызвана несколькими расстройствами, включая
  • Заживающие переломы
  • Болезнь Педжета костей
  • Остеомаляция
  • Остеогенная саркома, метастазы в кости
  • Гиперпаратиреоз
  • Гипертиреоз
• Провести анализ тестов, обычно доступных на момент постановки диагноза (электролиты, азот мочевины крови (АМК), креатинин, кальций)

Дополнительное тестирование

• Дополнительное тестирование может включать измерение следующих уровней
  • Костно-специфическая щелочная фосфатаза у некоторых пациентов (например, хроническая болезнь почек, болезнь Педжета)
  • Сывороточный кальций, фосфор, паратгормон (ПТГ), 25-гидроксивитамин D
  • Тиреотропный гормон (ТТГ)
• Получить консультацию специалиста для помощи с дополнительным тестированием
  • Рентгенография может быть полезна в определенных условиях (сильная боль в костях) для дифференциации остеомаляции от множественной миеломы или болезни Педжета костей

Референсные значения

• Нормальный справочный диапазон сывороточной щелочной фосфатазы составляет от 30 до 120 единиц/л
  • Справочный диапазон может варьировать в зависимости от возраста, пола, расы и клинических обстоятельств, таких как беременность
• Интерпретация конкретного аномального результата теста должна основываться на справочном диапазоне, указанном лабораторией

Алгоритм 1: Первоначальная оценка повышенной щелочной фосфатазы у взрослых

Таблица 1: Причины повышенной щелочной фосфатазы

Пояснения

• ВГН: верхняя граница нормы
• * Значение щелочной фосфатазы может варьировать и быть <4 раз ВГН в определенные моменты (например, на ранней стадии заболевания)
• (1) Может вызывать изолированное повышение печеночной щелочной фосфатазы при частичной обструкции
• (2) Может вызывать изолированное повышение печеночной щелочной фосфатазы
• (3) Щелочная фосфатаза может быть получена из нескольких источников, включая печень, кости, плаценту в третьем триместре, кишечник и почки. Повышение щелочной фосфатазы при нормальной гамма-глутамилтранспептидазе или 5′-нуклеотидазе предполагает непеченочный источник щелочной фосфатазы

Таблица 2: Дифференциальный диагноз холестатической желтухи: Внепеченочные причины

Сноски:

• ЦМВ: цитомегаловирус
• ВИЧ: вирус иммунодефицита человека

Таблица 3: Дифференциальный диагноз холестатической желтухи: Внутрипеченочные причины

Сноски:

• СН: сердечная недостаточность
• * Редко у пациентов с лимфомой может наблюдаться гипербилирубинемия (прямая) в отсутствие вовлечения опухоли в печень или внепеченочной обструкции

Клиническая картина, соответствующая острому панкреатиту

• Сывороточные амилаза и липаза обычно берутся вместе у пациентов с болью в животе для диагностики острого панкреатита, но липаза является более чувствительной и сохраняется дольше
  • Преобладающее повышение сывороточной липазы и нормальное или минимальное повышение амилазы могут быть обусловлены отложенной развернутой стадией острого панкреатита (более короткий период полувыведения амилазы), острым алкогольным панкреатитом, острым панкреатитом на фоне хронического и панкреатитом, вызванным гипертриглицеридемией
  • Амилаза и/или липаза могут быть повышены у пациентов с умеренным или выраженным снижением функции почек
• Проанализировать тесты, обычно доступные на момент обращения
  • Клинический анализ крови (КАК) с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов
  • Биохимические тесты печени (включая аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), билирубин, щелочную фосфатазу)
  • Сывороточные электролиты, азот мочевины крови (АМК), креатинин, глюкоза, кальций, общий белок и альбумин
  • Триглицериды
  • Тест на беременность у всех женщин репродуктивного возраста

Повышение амилазы и/или липазы ≥3 раз верхняя граница нормы (ВГН)

• Для пациентов с клинической картиной, соответствующей острому панкреатиту (например, острое начало постоянной, сильной эпигастральной боли в животе, иногда иррадиирующей в спину, связанной с тошнотой и рвотой), и уровнем амилазы и/или липазы ≥3 раз ВГН, диагноз острого панкреатита вероятен
  • Большинство внепанкреатических причин повышения ферментов поджелудочной железы не связаны с более чем трехкратным повышением
  • Повышение липазы более чем в три раза по сравнению с нормой наблюдалось у пациентов с почечной недостаточностью, злокачественными опухолями, холециститом и эзофагитом
• Определить этиологию острого панкреатита
• Провести ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости для оценки холелитиаза или холедохолитиаза
• Оценить тяжесть заболевания
  • Оценить ранние потери жидкости
  • Идентифицировать органную недостаточность, особенно сердечно-сосудистой, дыхательной или почечной систем
• Срочная консультация гастроэнтеролога может быть необходима в отдельных случаях, включая
  • Панкреатит умеренно тяжелой или тяжелой степени
  • Желчнокаменный панкреатит и холангит, обструкция общего желчного протока (видимый камень на визуализации, расширенный общий желчный проток или повышение печеночных тестов без холангита)
  • Признаки клинического ухудшения после первичного обращения
• При остром панкреатите ежедневные измерения ферментов после первоначальных высоких диагностических значений не имеют клинической пользы

Повышение амилазы и липазы <3 раз ВГН

• Для пациентов с острой болью в животе и уровнями сывороточной амилазы и липазы <3 раз ВГН требуется визуализация брюшной полости для установления диагноза острого панкреатита и исключения других причин боли в животе с повышенными ферментами
  • У небеременных пациенток провести компьютерную томографию (КТ) брюшной полости с контрастным усилением
  • У пациентов с почечной недостаточностью или выраженной аллергией на контраст провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости без гадолиния
  • У беременных женщин провести УЗИ таза, чтобы исключить гинекологические причины (например, внематочную беременность)
• Визуализация, соответствующая острому панкреатиту: Определить этиологию острого панкреатита и оценить тяжесть заболевания
• Визуализация не соответствует острому панкреатиту
  • У пациентов с сохраняющейся болью в животе при отрицательной первичной визуализации, отслеживать боль в животе и оценивать причины, не выявляемые визуализацией
    • Консультация специалиста может быть полезна для дальнейшей оценки (например, при хроническом панкреатите, подозрении на скрытое злокачественное новообразование поджелудочной железы)
    • Повторное измерение амилазы и/или липазы у таких пациентов не имеет клинической пользы
  • У пациентов, у которых боль в животе разрешилась, дальнейшая оценка повышенной амилазы или липазы не требуется
    • Возможные причины включают медикаменты, хроническое употребление алкоголя и почечную недостаточность

Атипичная клиническая картина острого панкреатита

• Для пациентов с болью в животе, не характерной для острого панкреатита, проводится та же оценка, что и для пациентов с амилазой или липазой < 3 раз ВГН
• Визуализация брюшной полости требуется для установления диагноза острого панкреатита и исключения других причин аномальной амилазы и/или липазы
• Последующее ведение пациентов с отрицательной первичной оценкой зависит от наличия сохраняющейся боли в животе
  • Пациенты с сохраняющейся болью в животе при отрицательной первичной визуализации должны быть обследованы на другие причины боли в животе
  • У пациентов, у которых боль в животе разрешилась, дополнительное обследование не проводится

Референсные значения

• Справочный диапазон для амилазы составляет приблизительно от 25 до 125 Ед/л
• Диапазоны липазы значительно различаются в зависимости от лаборатории
• Интерпретация конкретного аномального результата теста должна основываться на справочном диапазоне, указанном в отчете

Алгоритм 1: Первоначальная оценка высокого уровня амилазы или липазы у взрослых

Таблица 1: Этиология острого панкреатита

Сноски:

• * Спорно, вызывает ли pancreas divisum панкреатит или является случайной находкой
• ЦМВ: цитомегаловирус
• ВПГ: вирус простого герпеса
• ВИЧ: вирус иммунодефицита человека
• ЭРХПГ: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
• АСК: аминосалициловая кислота
• СКВ: системная красная волчанка
• CFTR: регулятор трансмембранной проводимости при муковисцидозе

Таблица 2: Состояния, связанные с высоким уровнем сывороточной амилазы

Таблица 3: Состояния, связанные с высоким уровнем сывороточной липазы

Сноски:

• ВГС: вирус гепатита С
• ВИЧ: вирус иммунодефицита человека
• ЭРХПГ: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Таблица 4: Лекарственные средства, влияющие на уровень сывороточной амилазы

Сноски:

• ГПП-1: глюкагоноподобный пептид 1

Таблица 5: Лекарственные средства, влияющие на уровень сывороточной липазы

Сноски:

• ГПП-1: глюкагоноподобный пептид 1
• ДПП-4: дипептидилпептидаза-4

Обзор и немедленные действия

• Высокий уровень сывороточного бикарбоната или общего углекислого газа может быть вызван первичным метаболическим алкалозом, представлять собой компенсаторный ответ на первичный респираторный ацидоз или развиваться при смешанных кислотно-основных нарушениях
• У пациентов с факторами риска гиперкапнии (например, употребление седативных средств, обструктивное апноэ сна, состояние после анестезии с гипоксемией, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), нарушения центральной нервной системы, нервно-мышечные нарушения и/или нарушения грудной клетки), высокий бикарбонат (HCO3) может возникнуть в ответ на респираторный ацидоз
• Рекомендуется быстро выявить пациентов с факторами риска острой или хронической гиперкапнии, у которых наблюдаются любые из следующих признаков острой дыхательной недостаточности:
  • Впервые возникшая или прогрессирующая одышка
  • Изменение психического статуса
  • Гиперсомноленция
  • Впервые возникшая или прогрессирующая гипоксемия
  • Недавнее увеличение подачи дополнительного кислорода
• Провести обзор:
  • Пульсоксиметрия, дополнительная кислородная терапия (например, устройство доставки, концентрация вдыхаемого кислорода (FIO2)
  • Электролиты, азот мочевины крови (АМК), креатинин, глюкоза
  • Клинический анализ крови (КАК) с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов
• Получить:
  • Анализ газов артериальной крови (АГАК)
  • Рентгенография органов грудной клетки
• Обеспечить начальную терапию и мониторинг у постели больного
  • Жизненно важные вмешательства (например, обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация и адекватная вентиляция) не должны откладываться в ожидании результатов диагностического тестирования
• В случае острого респираторного ацидоза компенсаторный ответ на гиперкапнию увеличивает концентрацию сывороточного HCO3 примерно на 1 мЭк/л на каждые 10 мм рт.ст. (1.3 кПа) повышения парциального давления углекислого газа (PCO2)
• После стабилизации пациента этиология обычно может быть определена или сужена до нескольких возможностей
• Пациенты без острой дыхательной недостаточности требуют менее срочного, но своевременного обследования для определения основного заболевания, которое вызывает или способствует стойкому повышению HCO3
  • Основное заболевание может быть очевидным из анамнеза, физического осмотра и рутинных лабораторных анализов, включая сывороточные электролиты, АМК и креатинин
  • У пациента могут быть признаки первичного метаболического алкалоза, стабильного хронического респираторного ацидоза или смешанного кислотно-основного нарушения

Метаболический алкалоз

• Диагноз метаболического алкалоза может быть поставлен на основании стойко повышенной концентрации HCO3, если хронический респираторный ацидоз можно исключить на клинических основаниях
  • Причина метаболического алкалоза может быть очевидна из анамнеза и оценки статуса объема
  • Проанализировать прием лекарственных средств (тиазидные или петлевые диуретики)
  • Гипокалиемия очень распространена, и при ее наличии необходимо восполнить калий и определить уровень магния в сыворотке
  • Если высокий сывороточный HCO3 быстро разрешается при внутривенном введении жидкостей, это, как правило, можно отнести к метаболическому алкалозу, вызванному потерей желудочной жидкости, диуретиками и/или злоупотреблением слабительными
  • Самопроизвольная рвота и тайное злоупотребление диуретиками или слабительными, связанные со спектром нервной анорексии-булимии, относительно распространены и всегда должны рассматриваться у пациентов с необъяснимым метаболическим алкалозом, особенно у женщин
  • Когда этиология не очевидна из анамнеза и физического осмотра, определить хлорид в разовой порции мочи:
    • Низкий хлорид мочи (<20 мЭк/л): Стойко низкий уровень хлорида мочи наблюдается, когда метаболический алкалоз связан с сокращением объема и истощением хлорида
    • Примеры включают рвоту, назогастральную аспирацию, злоупотребление слабительными и муковисцидоз
    • Уровень хлорида мочи также низкий, когда алкалоз вызван диуретиками, но только после того, как их диуретический эффект прекратился или ослаб
    • Хлорид мочи не низкий (>20 мЭк/л): Уровень хлорида мочи не низкий, когда метаболический алкалоз вызван следующими нарушениями:
      • Заболевания, вызывающие высокое кровяное давление (например, первичный гиперальдостеронизм, болезнь Кушинга, эктопическая продукция адренокортикотропного гормона (АКТГ), экзогенные минералокортикоиды, минералокортикоидоподобные вещества, синдром Лиддла, синдром кажущегося избытка минералокортикоидов, употребление лакрицы или использование некоторых травяных чаев)
      • Очень тяжелое истощение калия
      • Генетические мутации, имитирующие действие петлевых и/или тиазидных диуретиков (например, синдромы Барттера и Гительмана)
      • Применение тиазидных или петлевых диуретиков, если ингибирующее действие диуретика на канальцы все еще активно

Хронический респираторный ацидоз

• Стойко высокий сывороточный HCO3 может указывать на диагноз хронической гиперкапнии
  • Компенсаторный ответ на хронический респираторный ацидоз увеличивает сывороточный HCO3 примерно от 3 до 4 мЭк/л на каждые 10 мм рт.ст. (1.3 кПа) повышения артериального PCO2
  • Тяжелое или конечная стадия заболевания легких (например, ХОБЛ [эмфизема], интерстициальный фиброз) может быть очевидна из клинического анамнеза и физического осмотра
  • Провести обзор:
    • Пульсоксиметрия, дополнительная кислородная терапия (например, устройство доставки, FIO2)
    • Сывороточные электролиты, АМК, креатинин
    • Спирометрия (для выявления обструкции воздушного потока или предположения о рестриктивном заболевании легких)
    • Рентгенография органов грудной клетки (для выявления признаков гиперраздувания и патологии паренхимы легких, которая может быть связана с гиперкапнией)
  • Получить АГАК, если он не был измерен ранее или если повышение HCO3 необъяснимо:
    • Если сывороточный HCO3 не так высок, как ожидалось для PCO2, может сосуществовать метаболический ацидоз, а артериальный pH может быть существенно снижен
    • Альтернативно, компонент повышения PCO2 мог развиться остро (острый на фоне хронического респираторный ацидоз)
    • Если сывороточный HCO3 выше, чем ожидалось для PCO2, может сосуществовать метаболический алкалоз, а артериальный pH может быть неадекватно нормальным или даже повышенным
    • Альтернативно, хронически высокий PCO2 мог быть остро снижен (например, пациента поместили на аппарат ИВЛ), и HCO3 еще не снизился до соответствующего уровня (постгиперкапнический метаболический алкалоз)

Референсные значения

• Нормальный справочный диапазон для общего HCO3 составляет приблизительно от 23 до 30 мЭк/л (или ммоль/л [СИ]), хотя высокий HCO3 часто определяется как >27 мЭк/л

Алгоритм 1: Первоначальная оценка высокого уровня бикарбоната у взрослых

Таблица 1: Основные причины метаболического алкалоза

Таблица 2: Этиология и механизмы гиперкапнии

Пояснения

• В таблице представлен всеобъемлющий перечень этиологий гиперкапнии, что, вероятно, превышает количество причин, наблюдаемых в реальной клинической практике
• Сниженная минутная вентиляция является наиболее распространенной причиной гиперкапнии
• Ключевыми механизмами снижения минутного объема вентиляции являются снижение активности дыхательного центра и снижение функции респираторных мышц
• Гиперкапния также является частой причиной респираторного ацидоза
• Гиперкапния возникает, когда между центральной нервной системой, спинным мозгом и грудной клеткой/легкими происходит дисбаланс, приводящий к снижению дыхательного усилия
• Травма или заболевания спинного мозга/грудной клетки являются одной из основных причин респираторной дисфункции и последующей гиперкапнии
• Повышение выработки углекислого газа редко является единственной причиной гиперкапнии
• Гиперкапния, связанная с болезнями верхних дыхательных путей, встречается редко. Однако, если присутствует значительное нарушение выдоха или газообмена, это может привести к острой гиперкапнии и кислотно-щелочным нарушениям
• Заболевания верхних дыхательных путей, ведущие к гиперкапнии, включают муковисцидоз, хроническую обструктивную болезнь легких, бронхиальную астму, фиброз легких и эмфизему. Пожалуйста, обратитесь к таблице выше для ознакомления с механизмами, причинами и эффектами гиперкапнии
• * Гипертиреоз также является редкой причиной слабости дыхательных мышц
• (2) Травма или патологический процесс должны находиться между шейными позвонками C3 и C5 для возникновения клинически значимого пареза/паралича диафрагмы
• (1) Гипермагниемия, гипокалиемия и гиперкальциемия также могут вызывать слабость дыхательных мышц и способствовать гиперкапнии
• (3) Увеличение мертвого пространства приводит к гиперкапнии только в случае наличия процесса, ограничивающего общую вентиляцию
• (4) Заболевания верхних дыхательных путей являются редкими причинами гиперкапнии. Они либо уменьшают общую вентиляцию, либо приводят к динамической гиперинфляции и снижению дыхательного объема, одновременно вызывая увеличение работы дыхания и продукции углекислого газа

Немедленные действия

• Билирубин измеряется вместе с другими биохимическими тестами печени у пациентов с подозрением на заболевание печени или подозрением на гемолитическую анемию
• Повышенный билирубин также может быть случайной находкой
• Подход к пациенту с высоким билирубином зависит от клинической ситуации
• У пациентов с гипербилирубинемией желтуха может присутствовать или отсутствовать
  • Желтуха обычно не обнаруживается, пока сывороточный билирубин не превысит >2 мг/дл (34 мкмоль/л)

Подозрение на заболевание печени

• Быстро выявить пациентов с тревожными клиническими признаками, включая любой из следующих:
  • Шок, ранний сепсис, гемодинамическая нестабильность
  • Лихорадка, озноб, боль в правом верхнем квадранте живота, желтуха и/или анамнез предшествующей операции на желчных путях
  • Тяжелое, острое повреждение печени
• Общий билирубин следует интерпретировать в сочетании со следующими тестами, обычно доступными на момент постановки диагноза:
  • Биохимические тесты печени, включая щелочную фосфатазу, аланинаминотрансферазу (АЛТ) и аспартатаминотрансферазу (АСТ)
  • Протромбиновое время (ПВ)/международное нормализованное отношение (МНО)
  • Альбумин
  • Клинический анализ крови (КАК) с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов
• Получить:
  • Посевы крови по мере необходимости
  • Визуализацию правого верхнего квадранта живота
• Данные анамнеза пациента, физического осмотра и начальных лабораторных тестов определяют последующую оценку и консультацию
  • Жизнеспасающие вмешательства не должны откладываться в ожидании результатов диагностического тестирования

Подозрение на гемолитическую анемию

• У пациентов с подозрением на гемолитическую анемию билирубин следует интерпретировать в сочетании со следующими тестами, обычно доступными на момент постановки диагноза:
  • КАК с лейкоцитарной формулой, количеством тромбоцитов, скорректированным или абсолютным количеством ретикулоцитов
  • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), гаптоглобин
  • Мазок периферической крови
• Получить консультацию гематолога для оценки и лечения впервые возникшего гемолиза

Первоначальная оценка

• Пациенты, не требующие немедленных действий, нуждаются в своевременной оценке для определения причины гипербилирубинемии
• Биохимические тесты печени
  • Паттерн изменений биохимических тестов печени может указывать на основную причину заболевания печени: в первую очередь результат повреждения гепатоцитов (повышенные аминотрансферазы) или холестаза (повышенная щелочная фосфатаза)
  • В некоторых случаях два или более фактора могут способствовать развитию аномального теста
  • Учитывать основное заболевание, недавнее лечение (например, лекарства, хирургическое вмешательство) и возможные связанные осложнения

Нормальные щелочная фосфатаза, АСТ и АЛТ

• Начальным шагом в оценке пациента с изолированной гипербилирубинемией является фракционирование билирубина для определения того, является ли гипербилирубинемия преимущественно конъюгированной (прямая гипербилирубинемия) или неконъюгированной (непрямая гипербилирубинемия)
  • Повышенный непрямой билирубин
    • Увеличение непрямого (неконъюгированного) билирубина является результатом избыточной выработки билирубина (например, гемолиз) или нарушения поглощения или конъюгации билирубина (например, синдром Жильбера)
  • Повышенный прямой билирубин
    • Преобладающее повышение прямого (конъюгированного) билирубина встречается редко и может быть связано с генетическими нарушениями экскреции желчи или обратного захвата глюкуронидов билирубина

Изменения в уровнях щелочной фосфатазы, АСТ и/или АЛТ

• Паттерн изменений печеночных тестов может указывать на основную причину
  • Непропорциональное увеличение АЛТ и/или АСТ по сравнению со щелочной фосфатазой предполагает гепатоцеллюлярное повреждение
  • Непропорциональное увеличение щелочной фосфатазы предполагает холестатический процесс
  • При любом паттерне обе фракции билирубина обычно повышены, а тесты синтетической функции (например, МНО, альбумин) могут быть аномальными

Преимущественное повышение щелочной фосфатазы

• В большинстве случаев ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта живота (и, реже, спиральная компьютерная томография (КТ)) является первым визуализирующим тестом, который проводится пациентам с подозрением на обструкцию желчных путей неизвестной этиологии

Преимущественное повышение аминотрансфераз

• Широкий дифференциальный диагноз включает вирусный гепатит, гепатотоксичность от лекарств или токсинов, алкогольную болезнь печени, ишемический гепатит и злокачественную инфильтрацию
• Провести скрининг на значительное употребление алкоголя
• Получить:
  • Серологические тесты на хроническую инфекцию гепатита B и C
  • Сывороточное железо, общая железосвязывающая способность, ферритин
  • Липидный профиль
  • Гликированный гемоглобин (A1C)
  • Ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта
• У пациента с анамнезом значительного употребления алкоголя обычно не требуется дополнительного тестирования, если вышеуказанные тесты отрицательны
• Если начальная оценка не выявляет вероятный источник повышения аминотрансфераз, последовательное тестирование основывается на анамнезе и физическом осмотре

Референсные значения

• Справочный диапазон для общего билирубина составляет приблизительно от 0.2 до 1.2 мг/дл (от 3.4 до 20.5 мкмоль/л), для прямого билирубина приблизительно от 0.1 до 0.4 мг/дл (от 1.7 до 6.8 мкмоль/л), а для непрямого билирубина приблизительно от 0.1 до 0.8 мг/дл (от 1.7 до 13.6 мкмоль/л), но справочные диапазоны могут варьировать в зависимости от возраста, пола и расы

Таблица 1: Классификация желтухи в соответствии с типом желчного пигмента и механизмом

• *Концентрация сывороточного билирубина обычно составляет менее 4 мг/дл (68 мкмоль/л) при отсутствии сопутствующего заболевания печени
• (1) Гипербилирубинемия, вызванная лекарствами, обычно разрешается в течение 48 часов после отмены препарата

Алгоритм 1: Первоначальная оценка повышенного билирубина у взрослых

Первоначальная оценка

• Цикл мочевины превращает азот из периферических мышц и пищевого белка в мочевину, в основном процесс происходит в печени
• Концентрация мочевины в сыворотке, выражаемая как азот мочевины крови (АМК), обратно пропорциональна скорости клубочковой фильтрации (СКФ), увеличиваясь при снижении СКФ
• Однако АМК имеет ограниченное значение как показатель СКФ, поскольку скорость продукции и реабсорбции мочевины изменчива и не зависит от СКФ
  • Скорость продукции мочевины увеличивается при диете с высоким содержанием белка и при усиленном распаде тканей из-за кровотечения, травмы или глюкокортикоидной терапии
  • Она уменьшается при диете с низким содержанием белка или заболеваниях печени
• Сывороточный креатинин (СКр) является более надежной оценкой СКФ, чем АМК, поскольку креатинин вырабатывается скелетными мышцами с относительно постоянной скоростью и не реабсорбируется почечными канальцами
• При стабильной функции почек, как наблюдается у пациентов с нормальной функцией почек или хронической болезнью почек, повышение СКр почти всегда представляет собой снижение СКФ
• Рекомендовано проанализировать СКр и другие компоненты метаболического профиля в контексте клинической картины
• Проанализировать предыдущие значения АМК и СКр
• Получить анализ мочи с микроскопией у пациентов с установленным или подозреваемым заболеванием почек

Соотношение АМК/СКр

• Паттерн повышения АМК относительно СКр может быть полезным у некоторых пациентов с почечным повреждением
• У стабильных амбулаторных пациентов с адекватным потреблением белка и нормальной СКФ соотношение АМК к креатинину (измеряется в мг/дл) составляет приблизительно 10:1 к 20:1
• Высокое соотношение АМК/СКр (≥20) может использоваться как один из параметров (в дополнение к клиническим признакам и исследованию мочи) для отличия преренального заболевания от других причин почечного повреждения (например, острый тубулярный некроз (ОТН))
• Однако соотношения АМК/СКр являются только приблизительными и могут вводить в заблуждение в определенных условиях
• Соотношение АМК/СКр должно интерпретироваться с учетом этих ограничений

Соотношение ≥20:1

• Нормальный или почти нормальный СКр (нормальная СКФ)
  • Высокое соотношение АМК/СКр (≥20:1) может быть вызвано состояниями, которые увеличивают продукцию мочевины или увеличивают реабсорбцию мочевины почечными канальцами при минимальном изменении СКр
  • Эти состояния обычно очевидны на момент клинической оценки
  • Состояния, увеличивающие продукцию мочевины, включают:
    • Высокое потребление белка, полное парентеральное питание
    • Абсорбцию крови из-за медленного кровотечения в желудочно-кишечного (ЖКТ) , особенно из верхних отделов ЖКТ
    • Усиленный распад тканей (например, инфекция, сепсис, травма, химиотерапия и глюкокортикоидная терапия)
  • Состояния, увеличивающие реабсорбцию мочевины почечными канальцами, включают:
    • Легкое внутрисосудистое истощение объема
    • Умеренно выраженная сердечная недостаточность
  • Высокий АМК и нормальный СКр также могут наблюдаться у часто критически больных пациентов, когда имеется сниженная продукция креатинина из-за низкой мышечной массы
  • В этом случае «нормальный» СКр может привести к ложному выводу о том, что СКФ является нормальной
  • Высокое соотношение АМК/креатинин при отсутствии состояний, которые увеличивают продукцию мочевины или увеличивают реабсорбцию мочевины, может быть подсказкой того, что истинная СКФ низка
• Повышенный СКр (сниженная СКФ)
  • Увеличение как АМК, так и СКр, с непропорциональным увеличением АМК относительно СКр, повышающим соотношение АМК/СКр до ≥ 20:1$, может быть вызвано состояниями, связанными со значительно сниженной почечной перфузией (например, значительно сниженный сердечный выброс, септический шок, гиповолемический шок) и/или обструкцией мочевыводящих путей
  • Обструкция мочевыводящих путей также увеличивает реабсорбцию мочевины почечными канальцами
  • Тяжелое желудочно-кишечное кровотечение связано со сниженной почечной перфузией плюс увеличенной продукцией мочевины

Соотношение <20:1

• Соотношение между 10:1 и 20:1
  • В большинстве случаев концентрация АМК и СКр обратно пропорциональна СКФ, увеличиваясь при снижении СКФ
  • У пациента без гиповолемии пропорциональное увеличение как АМК, так и СКр, при котором соотношение АМК/СКр является нормальным (приблизительно между 10:1 и 20:1), может быть вызвано внутренним острым или хроническим заболеванием почек (например, ОТН, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит)
  • У пациента с гиповолемией соотношение АМК/СКр обычно повышено
  • Однако, есть исключения
    • Пропорционально высокий АМК и СКр (с нормальным соотношением) может наблюдаться при гиповолемии, если потребление пищевого белка очень низкое или если продукция креатинина повышена (например, рабдомиолиз)
• Соотношение ≤10:1
  • Увеличение как АМК, так и СКр, с непропорциональным увеличением СКр относительно АМК (снижающим соотношение АМК/СКр до приблизительно ≤10:1), может быть вызвано снижением продукции мочевины из-за низкобелковой диеты или заболевания печени
  • Реже это может быть вызвано повышенной продукцией креатинина из-за высокого потребления приготовленного мяса, добавок креатина, чрезвычайно большой мышечной массы или рабдомиолиза

Референсные значения

• Справочный диапазон для АМК в сыворотке или плазме составляет от 8 до 20 мг/дл
• АМК зависит от СКФ, почечной перфузии, потребления белка и других факторов
• Интерпретация конкретного аномального результата должна основываться на референсных значениях, указанных для данного результата, и клинической оценке пациента

Алгоритм 1: Первоначальная оценка повышенного азота мочевины крови у взрослых

Первоначальная оценка

• Диагноз острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН) основывается прежде всего на признаках, симптомах и соответствующих исследованиях
  • К таким исследованиям относятся электрокардиограмма (ЭКГ), рентгенограмма грудной клетки, биомаркеры (BNP, N-концевой пропептид натрийуретического пептида В-типа [NT-proBNP] и тропонин) и допплеровская эхокардиография
• У пациентов с симптомами, которые могут быть вызваны СН и/или некардиологическим заболеванием, повышенный BNP может быть полезен для подтверждения диагноза СН
  • Результаты тестирования BNP следует интерпретировать с осторожностью, поскольку многие состояния вызывают повышение BNP (или NT-proBNP)
    • Ишемическая болезнь сердца, клапанные поражения, констриктивный перикардит
    • Заболевания легких (легочная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии)
    • Неврологические расстройства (например, инсульт)
    • Сепсис, острое почечное повреждение и хроническая болезнь почек 
    • Лекарственные средства (например, ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина)
  • Некоторые пациенты с терминальной стадией СН, острым отеком легких и правосторонней СН могут иметь неожиданно низкие уровни BNP
  • Уровни BNP могут быть нормальными у пациентов с СН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ)
  • BNP выводится почками, и оптимальные пороговые значения для диагностики у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) не были четко установлены
    • Следует учитывать влияние почечной недостаточности у пациентов с повышенными BNP и NT-proBNP
    • Небольшие повышения могут не иметь клинического значения
    • Основная ценность заключается в обнаружении низкого уровня BNP в плазме, что исключает СН как причину симптомов
  • У пациентов, получающих ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина, следует измерять NT-proBNP вместо BNP
    • BNP (в отличие от NT-proBNP) разрушается неприлизином, поэтому ингибирование неприлизина вызывает повышение BNP
  • Нормальные значения BNP в плазме увеличиваются с возрастом и выше у женщин, чем у мужчин
    • Таким образом, у пожилых пациентов могут потребоваться несколько более высокие пороговые значения, хотя оптимальные дискриминационные значения не были определены

Подозрение на острую декомпенсированную сердечную недостаточность или одышку неясной этиологии

• Пациенты с подозрением на ОДСН нуждаются в быстрой диагностике, выявлении основной причины и триггеров (например, ишемия, инфекция, неконтролируемая гипертензия, нарушения ритма, несоблюдение приема лекарств и диеты) и лечении
• Измерения BNP следует использовать в качестве дополнения, а не замены клинической оценки
• Они могут быть полезны в рамках оценки пациентов, поступающих с одышкой неясной этиологии, включая пациентов с кардиомиопатией и СН в анамнезе, у которых может быть несердечная причина одышки
• Следует выявить и устранить любые сопутствующие состояния, которые могут вызвать одышку или усугубить СН (например, заболевание легких, анемия)
• BNP наиболее полезен у пациентов с промежуточной предтестовой вероятностью СН
  • Предтестовая вероятность СН основана на традиционной оценке (то есть всесторонний анамнез, физикальное обследование и анализ тестов, обычно получаемых во время измерения BNP)

Высокая предтестовая вероятность острой сердечной недостаточности

• У пациентов с высокой вероятностью ОДСН (например, впервые возникшая ортопноэ, повышенное давление в яремных венах, типичные результаты рентгенографии грудной клетки, указывающие на отек легких, и отсутствие лихорадки) диагностическое обследование должно проводиться независимо от уровня BNP
• Симптомы пациента, вероятно, связаны с ОДСН
• Дальнейшее обследование должно включать эхокардиографию для пациентов с впервые возникшей СН и для пациентов с СН в анамнезе с подозрением на изменение сердечной функции

Промежуточная предтестовая вероятность сердечной недостаточности

• У пациентов с промежуточной вероятностью СН (например, симптомы одышки у пациента с предрасполагающими состояниями для СН, отсутствие признаков задержки жидкости) пороговые значения BNP могут использоваться для дополнения клинической оценки риска СН
  • BNP >400 пг/мл
    • Значение BNP >400 пг/мл соответствует СН, хотя другие состояния могут привести к повышению уровней
    • Пациенты могут иметь более одной причины одышки (например, пневмония на фоне хронической СН)
  • BNP от 100 до 400 пг/мл
    • В диапазоне между 100 и 400 пг/мл концентрации BNP в плазме не очень чувствительны или специфичны для выявления или исключения СН
    • У пациентов с концентрацией BNP в плазме в этом диапазоне следует также рассмотреть другие диагнозы, такие как тромбоэмболия легочной артерии, дисфункция левого желудочка без обострения и легочное сердце
    • Получить эхокардиографию в рамках первоначального обследования

Низкая предтестовая вероятность сердечной недостаточности

• У пациентов с низкой вероятностью СН (то есть симптомы одышки без признаков сердечного заболевания, включая нормальную ЭКГ, и с другим объяснением одышки, таким как хроническое заболевание легких или пневмония) лечение должно проводиться независимо от уровня BNP
• Уровни BNP <100 пг/мл являются оптимальными для исключения диагноза СН

Подозрение на хроническую декомпенсированную сердечную недостаточность

• При хронической СН BNP играет незначительную роль в лечении
• Диагноз хронической декомпенсированной СН, как правило, прост, особенно когда у пациента наблюдается задержка жидкости и одышка при нагрузке
• Важно исключить альтернативные причины симптомов и признаков пациента
• Чаще всего BNP не является достаточно низким, чтобы исключить ухудшение СН, и клинические решения основываются на клинической картине
  • Рекомендуется проанализировать начальные лабораторные и визуализирующие исследования
  • Провести эхокардиографию у пациентов с резким или необъяснимым изменением сердечной функции
  • Проанализировать принимаемые лекарственные препараты и оптимизировать терапию СН

Референсные значения

• Уровни BNP <100 пг/мл являются оптимальными для исключения диагноза СН
• BNP выводится почками, и оптимальные пороговые значения для диагностики у пациентов с хронической болезнью почек не были четко установлены
• Интерпретация конкретного результата должна основываться на справочном диапазоне, указанном в отчете

Алгоритм 1: Первоначальная оценка повышенного натрийуретического пептида B-типа у взрослых

Таблица 1: Причины повышенного BNP или NT-proBNP

Сокращения

• BNP: Натрийуретический пептид B-типа
• NT-proBNP: N-концевой пропептид натрийуретического пептида В-типа
• * Некоторые змеиные яды содержат в себе натрийуретический пептид

Немедленные действия

• Степень гиперкальциемии, наряду со скоростью повышения концентрации кальция в сыворотке, определяет симптомы и срочность терапии
  • Острое повышение до 12–14 мг/дл (3–3.5 ммоль/л) может вызвать выраженные изменения сенсориума, что требует более агрессивных мер
• Быстро определить и начать немедленное лечение, если присутствует что-либо из следующего
  • Симптомы гиперкальциемии
    • Вялость, спутанность сознания, ступор, кома, мышечная слабость независимо от степени гиперкальциемии
  • Осложнения гиперкальциемии
    • Острое повреждение почек, гипокалиемия и другие метаболические нарушения, предрасполагающие к делирию и/или сердечным аритмиям
  • Общая концентрация кальция >14 мг/дл (3.5 ммоль/л) независимо от симптомов
• Для пациентов с впервые выявленной гиперкальциемией измерить сывороточный паратиреоидный гормон (ПТГ) одновременно с сывороточным кальцием (скорректированным на альбумин) или ионизированным кальцием
• Лечение никогда не должно откладываться из-за результатов диагностических тестов (или если кровь для диагностических исследований не может быть взята)

Первоначальная оценка

• Пациенты, не требующие немедленных действий, нуждаются в своевременной оценке для выявления и лечения основной причины
• Просмотр лекарств и добавок
  • Просмотреть диету и лекарства (рецептурные и безрецептурные препараты, травяные сборы, добавки кальция и витаминов) для оценки лекарственно-индуцированной гиперкальциемии или молочно-щелочного синдрома
  • Если возможно, следует прекратить прием любого лекарства или добавки, которые могут вызывать гиперкальциемию
• Повторное измерение кальция в сыворотке
  • Следующим шагом является повторное измерение (общего кальция, скорректированного на альбумин, или ионизированного), чтобы подтвердить, что имеет место истинное повышение концентрации кальция в сыворотке
  • У пациентов с гипо- или гиперальбуминемией измеренная концентрация кальция должна быть скорректирована с учетом аномалии альбумина
  • Некоторые эксперты предпочитают измерять ионизированный кальций в сыворотке, если доступна лаборатория, надежно измеряющая ионизированный кальций
  • Если возможно, просмотреть предыдущие значения кальция в сыворотке
  • Наличие длительной бессимптомной гиперкальциемии более наводит на мысль о первичном гиперпаратиреозе, а также о гораздо менее распространенной возможности семейной гипокальциурической гиперкальциемии (СГГ)

Измерение ПТГ

• Если гиперкальциемия подтверждена, измерить интактный ПТГ одновременно с другим измерением кальция в сыворотке

Повышенный ПТГ

• Явно повышенная концентрация ПТГ на фоне гиперкальциемии, вероятно, является результатом первичного гиперпаратиреоза
• Если пациент принимает тиазидный диуретик или литий, прекратить прием (если препарат можно отменить без обострения основного состояния) и повторно измерить кальций и ПТГ через три месяца
  • Стойкая гиперкальциемия (с повышенным или высоким-нормальным ПТГ) после отмены препарата предполагает, что препарат выявил первичный гиперпаратиреоз

Средне-нормальный, высокий-нормальный или минимально повышенный ПТГ

• Пациенты с уровнями ПТГ от средне-нормального до высокого-нормального или минимально повышенными, скорее всего, имеют первичный гиперпаратиреоз
• На фоне гиперкальциемии нормальный ПТГ является неадекватным и свидетельствует о заболевании
• Возможна СГГ, хотя она встречается гораздо реже
• Чтобы помочь различить эти две возможности и информировать о тактике ведения пациентов с первичным гиперпаратиреозом, измерить:
  • Экскреция кальция с мочой (суточный кальций в моче или соотношение кальций/креатинин)
  • 25-гидроксивитамин D
• Прежде чем рассматривать диагноз СГГ, необходимо скорректировать любой сопутствующий дефицит витамина D, поскольку это может снизить экскрецию кальция с мочой у пациентов с первичным гиперпаратиреозом

Низкий-нормальный или низкий ПТГ

• Низкий или низко-нормальный уровень интактного ПТГ в сыворотке (ниже 20 пг/мл (20 нг/л)) на фоне гиперкальциемии наиболее соответствует гиперкальциемии, не опосредованной ПТГ
• Злокачественная гиперкальциемия является одной из наиболее распространенных причин гиперкальциемии, не опосредованной ПТГ, особенно если гиперкальциемия возникла относительно недавно
• В этих случаях уровни ПТГ не только низкие, но часто полностью подавлены
• Стоит отметить, что, за исключением нескольких видов рака, злокачественная гиперкальциемия, как правило, является поздним проявлением заболевания, а не его дебютом
• Интоксикация витамином D также является относительно распространенной причиной гиперкальциемии
  • Добавки могут содержать витамин D без ведома пациента
• Если клинически явного злокачественного новообразования нет:
  • Получить анамнез питания и добавок в отношении кальция (включая антациды), витамина D и продуктов, содержащих витамин А
  • Измерить:
    • Паратиреоидный гормон-родственный белок (ПТГрП)
    • 25-гидроксивитамин D
    • 1,25-дигидроксивитамин D
  • Если ПТГрП повышен, а злокачественное новообразование не выявлено, провести дополнительное обследование для выявления злокачественного новообразования

Референсные значения

• Нормальный диапазон для сывороточного кальция составляет приблизительно 8.6 до 10.2 мг/дл (2.15 до 2.54 ммоль/л)
• Нормальный диапазон может варьироваться в зависимости от популяции пациентов и клинической лаборатории
• Интерпретация конкретного аномального результата теста должна основываться на справочном диапазоне, указанном вместе с этим результатом
  • У пациентов с гипо- или гиперальбуминемией измеренная концентрация кальция должна быть скорректирована с учетом аномалии альбумина (калькулятор 1)
  • Также доступен расчет для стандартных единиц (калькулятор 2)

Алгоритм 1. Начальная оценка гиперкальциемии

Таблица 1: Причины гиперкальциемии

Таблица 2: Злокачественные новообразования, связанные с гиперкальциемией

Первоначальная оценка

• Карбоксигемоглобин – это измерение количества угарного газа (CO), связанного с гемоглобином
• Отравление CO следует подозревать у пациентов с соответствующими симптомами (например, измененный ментальный статус, головокружение, боль в груди, головная боль) и анамнезом воздействия, или когда у целого домохозяйства развиваются симптомы, соответствующие отравлению CO, в отсутствие явного воздействия
  • Уровни карбоксигемоглобина неточно коррелируют со степенью отравления
  • Люди, подвергшиеся воздействию одинакового уровня окружающего CO, могут иметь очень разные уровни карбоксигемоглобина или иметь непохожие симптомы (даже если уровни карбоксигемоглобина идентичны)
  • Пожилые люди и люди с уже существующими заболеваниями сердца или цереброваскулярными заболеваниями более уязвимы к токсичности CO

Лабораторное измерение карбоксигемоглобина 

• Измерение карбоксигемоглобина является единственным анализом крови, который точно измеряет поглощение CO
  • CO связывается с гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин, что снижает способность крови переносить кислород
  • Пульсоксиметрия является неточной в присутствии COHb и может давать ложно высокие показания насыщения кислородом
  • COHb должен измеряться на кооксиметре, который может различать оксигемоглобин, дезоксигемоглобин и COHb
  • Нормальный уровень COHb у некурящих обычно составляет <3%, хотя значения <5% могут считаться нормальными
  • У курильщиков нормальный уровень COHb может составлять <10%

Начальные исследования

• Помимо COHb, начальные исследования могут включать:
  • Газы артериальной крови (для измерения pO2)
  • ЭКГ
  • Тропонин
  • Уровень лактата (повышенный уровень лактата может указывать на значительное тканевое повреждение)
  • Креатинкиназа (КК)

Уровень карбоксигемоглобина

• Любой аномально повышенный уровень COHb при наличии серьезных симптомов следует рассматривать как значительное отравление
• Отсутствие или низкий уровень COHb не исключает отравления CO, особенно если прошло время с момента воздействия, и когда уровень был получен из-за физиологического клиренса CO
• Пациенты с низким уровнем COHb, но с клинической картиной, соответствующей отравлению CO, должны рассматриваться как отравленные CO
• Лечение не должно откладываться в ожидании результатов COHb

Лечение

• Основой лечения отравления CO является нормобарическая оксигенация (НБО)
  • НБО с использованием 100% кислорода через нереверсивную маску или эндотрахеальную трубку должна быть начата немедленно после подозрения на отравление CO
  • 100% кислород должен быть продолжен до тех пор, пока пациент не станет бессимптомным, а уровень COHb не снизится до нормального (менее 5% для некурящих, менее 10% для курильщиков)
• Гипербарическая кислородная терапия (ГБКТ)
  • Цель ГБКТ состоит не только в увеличении клиренса CO, но и в предотвращении отсроченного психоневрологического синдрома
  • ГБКТ может быть полезна для пациентов даже через 24 часа после воздействия
  • Показания к ГБКТ:
    • COHb >25% (или >15% у пациентов с преобладающим сердечным или неврологическим заболеванием)
    • Измененный ментальный статус, спутанность сознания, потеря сознания, кома, острый ишемический миокардит, очаговые неврологические нарушения, стойкие симптомы после НБО
    • Беременность с COHb >15% (или >10% в некоторых центрах)

Сопутствующее отравление цианидами

• Сопутствующее отравление цианидами может произойти при воздействии дыма от пожаров, что приводит к:
  • Рефрактерной гипотензии, метаболическому ацидозу с высоким анионным промежутком
• Лечение отравления цианидами должно быть начато при наличии показаний

Референсные значения

• Нормальный уровень карбоксигемоглобина (COHb) у некурящих
  • Обычно составляет <3%
  • Значения <5% могут считаться нормальными
• Нормальный уровень COHb у курильщиков
  • Может составлять <10%
• Целевые уровни при лечении нормобарической оксигенацией (НБО)
  • Продолжать НБО до тех пор, пока уровень COHb не снизится до нормального
  • Менее 5% для некурящих
  • Менее 10% для курильщиков

Алгоритм 1: Первоначальная оценка при высоком уровне карбоксигемоглобина

Таблица 1: Источники воздействия угарного газа

• *Перечислено в порядке убывания частоты
• (1) Пожары также являются частой причиной сопутствующего отравления цианидами
• (2) Даже в самых тяжелых случаях уровень карбоксигемоглобина редко превышает 10%
• (3) Метиленхлорид — это промышленный растворитель и компонент средства для снятия краски. Вдыхаемый или проглоченный метиленхлорид метаболизируется в CO печенью, вызывая токсичность CO в отсутствие CO в окружающей среде

Таблица 2. Отравление монооксидом углерода: Краткий обзор экстренного ведения

Первоначальная оценка

• Высокий уровень хлорида в сыворотке следует интерпретировать в контексте клинической картины
  • А также с другими компонентами метаболического профиля, включая концентрацию натрия в сыворотке, концентрацию бикарбоната в сыворотке и сывороточный анионный промежуток
    • Анионный промежуток (АП) — это разница между концентрацией натрия в сыворотке и суммой хлорида и бикарбоната в сыворотке [Na — (CL + HCO3)]
• Причина высокого уровня хлорида часто очевидна из анамнеза, физического осмотра и анализа лекарств, жидкостей и других лабораторных тестов
  • У госпитализированных пациентов высокий уровень хлорида может быть результатом введения внутривенных жидкостей с относительно высоким содержанием хлорида (например, 0.9% хлорид натрия)
  • Гипоальбуминемия обычно ассоциируется с реципрокно повышенным уровнем хлорида в сыворотке
  • Редко, измерения хлорида ложно повышены другими анионами (например, из-за лекарств, содержащих бромид, йодиды) или высокими уровнями салицилатов
• Необходимые для анализа тесты
  • Электролиты, азот мочевины крови (АМК), креатинин, глюкоза
  • Предыдущие электролиты, если доступны
  • Введение жидкостей
• Сопутствующие электролитные нарушения
  • При наличии других электролитных нарушений их оценка может иметь приоритет
• Низкий бикарбонат
  • Низкий сывороточный бикарбонат с высоким хлоридом может отражать первичный метаболический ацидоз с нормальным анионным промежутком или компенсаторный ответ на первичный хронический респираторный алкалоз
  • Если хронический респираторный алкалоз может быть исключен, то может быть поставлен диагноз метаболического ацидоза
• Высокий натрий
  • Высокий сывороточный хлорид с высоким сывороточным натрием может быть вызван любым из нарушений, вызывающих гипернатриемию (чаще всего из-за невосполненной потери воды)
  • Дальнейшая оценка зависит от клинических особенностей
• Изолированный высокий хлорид
  • Изолированный высокий сывороточный хлорид в отсутствие гипоальбуминемии чаще всего обусловлен лабораторной ошибкой или псевдогиперхлоремией (например, приемом бромида или йодида или токсическими уровнями салицилатов)
• Получить повторные измерения
  • Повторить электролиты, АМК, креатинин, альбумин

Причины гиперхлоремии

• Гиперхлоремический метаболический ацидоз
  • Высокий уровень хлорида чаще всего является следствием гиперхлоремического метаболического ацидоза (т.е. метаболического ацидоза с нормальным анионным промежутком)
  • Сюда относятся состояния, вызванные потерей бикарбоната, снижением экскреции кислоты или введением хлоридных кислот или эквивалентов
    • Потеря бикарбоната, например, при диарее
    • Потеря воды из-за недостаточного поступления (требует нарушения жажды или доступа к воде)
    • Осмотический диурез, например, глюкоза при неконтролируемом диабете

Референсные значения

• Нормальный справочный диапазон для сывороточного хлорида составляет приблизительно от 98 до 106 мЭкв/л
  • Нормальный справочный диапазон может варьироваться в зависимости от популяции пациентов и клинической лаборатории
  • Интерпретация конкретного аномального результата теста должна основываться на справочном диапазоне, указанном лабораторией

Алгоритм 1: Первоначальная оценка при высоком уровне хлорида

Таблица 1: Причины гиперхлоремии (на основе сопутствующих нарушений)

Таблица 2. Основные причины гипернатриемии

Неотложные действия

• Уровни лактата чаще всего измеряются для оценки остро нуждающихся пациентов с метаболическим ацидозом и/или гипоперфузией тканей
  • Причиной могут быть гиповолемия, сердечная недостаточность или сепсис
• Наличие повышенного уровня лактата в сыворотке крови связано с неблагоприятными исходами, включая развитие шока
• Ранние стадии шока более поддаются терапии и с большей вероятностью обратимы
  • В сравнении с конечной стадией шока, которая ассоциирована с необратимым повреждением конечных органов и летальным исходом

При клинических проявлениях шока

• Оценить наличие признаков шока
  • Шок является физиологическим континуумом, и клинические находки различаются в зависимости от стадии презентации
• Легкая или умеренная гиперлактатемия может быть первым или единственным клиническим признаком раннего шока
• Быстро определить пациентов с настораживающими клиническими признаками, связанными с шоком или ранним шоком (криптический шок), включая любой из перечисленных ниже
  • Гипотензия или изменение исходного артериального давления
  • Тахипноэ
  • Тахикардия
  • Изменение ментального статуса
  • Изменение температуры кожи
    • Теплая, гиперемированная кожа может присутствовать до начала компенсаторной вазоконстрикции при раннем дистрибутивном шоке
    • Холодная, липкая, цианотичная кожа при явном шоке
  • Повышенный уровень лактата
    • Растущий уровень лактата (от 2 до 4 ммоль/л) при раннем шоке
    • Лактат-ацидоз (уровень лактата >4 ммоль/л [36 мг/дл]) при явном шоке
  • Дисфункция конечных органов (например, олигурия)
• Быстро восстановить перфузию тканей (например, агрессивно вводить внутривенные жидкости) у пациентов с клиническими проявлениями шока
• Проводить другую раннюю эмпирическую терапию
  • Лечение, спасающее жизнь, не должно быть отложено в ожидании результатов диагностического тестирования
• Получить и проанализировать:
  • Общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой, подсчетом тромбоцитов
  • Биохимические анализы (электролиты, азот мочевины крови [АМК], креатинин, глюкоза)
  • Печеночные биохимические тесты, включая аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), билирубин, альбумин
  • Коагуляционные исследования (протромбиновое время [ПТ], активированное частичное тромбопластиновое время [АЧТВ], D-димер)
  • Анализ газов крови
  • Посевы крови
  • Тропонин, мозговой натрийуретический пептид (МНП)
  • Электрокардиограмма (ЭКГ)
  • Рентгенография органов грудной клетки
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) в месте оказания помощи (POC) у отдельных пациентов с недифференцированным шоком и гипотензией
• После стабилизации дополнительные лабораторные тесты и методы визуализации направлены на конкретные этиологии (таблица 1) или последствия шока
  • Например, респираторный ацидоз, острое повреждение почек, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)

При отсутствии клинических проявлений шока 

• Инфекция
  • Высокий уровень лактата при отсутствии клинических проявлений шока может быть вызван локализованной инфекцией и/или ранним сепсисом
  • У пациентов с сепсисом существует континуум тяжести, варьирующийся от бактериемии до септического шока
    • Некоторые пациенты с ранней инфекцией кровотока могут не иметь очевидных клинических признаков шока
  • Все пациенты с очагом инфекции или бактериемией подвержены риску развития сепсиса
  • У таких пациентов получить дополнительные микробиологические культуры (например, мокрота, моча, внутрисосудистый катетер, рана или место операции, биологические жидкости) по показаниям
  • Визуализация направлена на определение потенциального источника инфекции
  • Проводить эмпирическую терапию и подтвердить, что пациент получил соответствующее лечение инфекции
  • Хотя лактат-ориентированная реанимация не была убедительно связана с улучшением исходов
    • Мы отслеживаем уровни лактата в сыворотке крови каждые шесть часов, пока не будет окончательного клинического ответа и уровни не будут явно падать
    • Растущий уровень лактата должен побудить к повторной оценке
    • Региональная гипоперфузия тканей
  • Уровни лактата могут быть повышены у пациентов с региональной гипоперфузией тканей
    • Например, ишемия кишечника, ожоги, травматическое повреждение конечностей
  • Целенаправленная оценка для выявления вероятной причины
• Иные причины
  • Другие причины высокого уровня лактата включают лекарственные препараты и воздействие/прием токсинов
  • У пациентов с отравлением повышенные уровни лактата могут указывать на клеточную гипоксию
  • Несколько факторов могут способствовать повышенному уровню (например, сепсис у пациента с диабетом, принимающего метформин)
• Лекарственно-индуцированный лактат-ацидоз
  • Передозировка ацетаминофена 
  • Отравление салицилатами 
  • Токсичность метформина 
  • Нарушение митохондриальной функции, вызванное антиретровирусными препаратами 
• Воздействие/прием токсинов
  • Хронический, тяжелый алкоголизм 
  • Отравление цианидом 
  • Отравление угарным газом 
  • Отравление этиленгликолем 
  • Этиленгликоль может ложно повышать уровни лактата из-за неспособности многих лабораторных приборов дифференцировать лактат и метаболиты этиленгликоля, которые структурно схожи с лактатом
• Интенсивная физическая нагрузка, озноб или судороги
  • Лактат-ацидоз быстро разрешается, когда мышечная активность замедляется или прекращается
• Ложно повышенные уровни лактата
  • Высокая концентрация лактата может быть артефактом у пациентов с интоксикацией этиленгликолем из-за неспособности многих лабораторных приборов дифференцировать лактат и гликолат или глиоксилат
• Проводить раннюю эмпирическую терапию в ожидании результатов диагностического тестирования
• Прекратить прием любых вызывающих препаратов и лечить осложнения
  • Например, острое повреждение почек (См «Причины лактат-ацидоза», раздел «Лактат-ацидоз типа B»)

Референсный диапазон

• Нормальный референсный диапазон для лактата в сыворотке или плазме составляет от 0,7 до 2,1 ммоль/л (от 6,3 до 18,9 мг/дл)
  • Может варьироваться в зависимости от популяции пациентов и клинической лаборатории
• Интерпретация конкретного отклоняющегося результата теста должна основываться на нормальном значении, специфичном для данной лаборатории, указанном для этого результата
• Уровни лактата >2 ммоль/л (>18 мг/дл) представляют собой гиперлактатемию
• Лактат-ацидоз определяется как концентрация лактата в сыворотке >4 ммоль/л(>36 мг/дл)

Алгоритм 1: Первоначальная оценка повышенного уровня лактата у взрослых

Таблица 1. Классификация шока

• Расслоение аорты вызывает шок, когда ретроградное расслоение приводит к тампонаде сердца, острой аортальной недостаточности и инфаркту миокарда

Сокращения

• IgE: иммуноглобулин E
• ПДКВ: положительное давление в конце выдоха

Начальная оценка

• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — это цитоплазматический фермент, присутствующий в тканях по всему организму
• Наибольшая концентрация ЛДГ наблюдается в следующих органах и тканях
  • Сердце
  • Мышцы
  • Почки
  • Легкие
  • Эритроциты
• ЛДГ неспецифически повышается при многих заболеваниях (таблица 1)
• Интерпретация повышенного уровня ЛДГ зависит от ряда факторов
  • Причины проведения теста
  • Всестороннего сбора анамнеза и физикального обследования
  • Первоначальных лабораторных исследований
  • Тяжести состояния пациента
• Необходимо проверить (или запросить) результаты следующих исследований, которые обычно сообщаются вместе с ЛДГ
  • Клинический анализ крови (КАК) с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов
  • Креатинин сыворотки
  • Биохимические тесты функции печени, включая аланинаминотрансферазу (АЛТ) и аспартатаминотрансферазу (АСТ)

Острые состояния

• Значительное повышение уровня ЛДГ в сыворотке может наблюдаться у пациентов в остром состоянии
  • Причиной является повреждение клеток (например, ишемия)
  • Гемодинамическое нарушение обычно клинически очевидно до появления признаков повреждения клеток
  • Необходимо выявить и устранить состояния, требующие неотложного вмешательства:
    • Продолжительная гипоксия и шок с полиорганной недостаточностью
    • Ишемическое повреждение печени (Ишемический гепатит) Раннее массивное повышение уровня ЛДГ, связанное с быстрым повышением уровня аминотрансфераз сыворотки (>1000 международных единиц/л или 50 верхних границ нормы)
    • Злокачественный нейролептический синдром
    • Тяжелый рабдомиолиз
    • Серповидно-клеточная анемия (острый вазоокклюзионный криз)
    • Тяжелый пневмоцистоз (Пневмоцистная пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii)
    • Инфекционный мононуклеоз

Неострые, но связанные с высоким риском состояния

• Злокачественные новообразования
  • Синдром лизиса опухоли
• Быстрый внутрисосудистый гемолиз
  • Тромботическая микроангиопатия
  • Острая гемолитическая реакция на трансфузию
  • Быстрый внутрисосудистый гемолиз

Хронические состояния

• Оценка без признаков гемолиза или острого заболевания
  • Обследование начинается с рассмотрения хронических состояний (таблица 1)
• Дальнейшее обследование определяется степенью повышения ЛДГ
• Легкое повышение (менее 1,5 верхних границ нормы [ВГН])
  • Часто преходящее и не требует обширного обследования
  • Следует рассмотреть повторное исследование через две недели
  • Умеренное повышение (от 1,5 до 3 ВГН)
    • Следует рассмотреть визуализационные методы исследования (особенно компьютерную томографию (КТ) брюшной полости малого таза грудной клетки)
    • Следует рассмотреть изоферменты ЛДГ (фракционирование ЛДГ хотя этот тест ограниченно полезен и в значительной степени заменен другими исследованиями)
• Значительное повышение (более 3 ВГН)
  • Предполагает злокачественное новообразование (особенно лимфопролиферативные заболевания или герминогенные опухоли) или тяжелый нераспознанный хронический гемолиз
  • Требует полного обследования
• При наличии признаков подострого или хронического гемолиза
  • В дополнение к первоначальным тестам (ОАК количество ретикулоцитов мазок периферической крови общий билирубин гаптоглобин)
  • Необходимо выполнить прямой антиглобулиновый тест (ПАТ или пробу Кумбса)
  • Дальнейшее исследование определяется типом гемолиза

Прогностический показатель при онкологии

• Повышение ЛДГ при злокачественных новообразованиях не помогает в диагностики рака, но может иметь прогностическое значение у пациентов с запущенным раком
• При метастатической меланоме повышение уровня сывороточной ЛДГ может быть первым признаком метастазов в печень 
• ЛДГ является одним из нескольких опухолевых маркеров при следующих видах рака
  • Опухоли половых клеток яичника
  • Рак яичка 
  • Множественная миелома 
  • Рак простаты 
  • Неходжкинская лимфома как индолентная так и агрессивная 
  • Кожная меланома 

Анализ плеврального выпота

• Важным начальным этапом анализа плевральной жидкости является определение того, является ли жидкость транссудатом или экссудатом
• Плевральная жидкость является экссудатом если отношение ЛДГ плевральной жидкости к сыворотке >0,6 или если ЛДГ плевральной жидкости превышает две трети от ВГН
• Для выявления причины требуется дальнейшее обследование (таблица 3)

Околонормальные значения

• Умеренное или небольшое повышение уровня ЛДГ может наблюдаться как случайная находка у бессимптомных здоровых людей у которых ЛДГ измерялась в рамках биохимического профиля дальнейшее обследование обычно не требуется если нет тревожных клинических признаков (таблица 1)
• Если лаборатория сообщает о гемолизированном образце у казалось бы здорового человека это может быть связано с травматической венепункцией транспортировкой по пневматической трубке или энергичным перемешиванием что может вызвать высвобождение ЛДГ из гемолизированных эритроцитов в сыворотку в этом случае следует повторно взять анализ на ЛДГ

Референсный диапазон

• Интерпретация конкретного аномального результата должна основываться на референсном диапазоне, указанном для этого результата
• Нормальный референсный диапазон для ЛДГ широко варьирует от лаборатории к лаборатории, поскольку анализ измеряет ферментативную активность ЛДГ, а не количество ЛДГ
• Серийные измерения ЛДГ следует проводить с использованием одного и того же анализа

Алгоритм 1. Оценки повышения лактатдегидрогеназы

Таблица 1. Причины повышения уровня лактатдегидрогеназы в сыворотке

Пояснения

• ПНГ Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
• HELLP Гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, низкое количество тромбоцитов
• СЗСТ Смешанное заболевание соединительной ткани
• СКВ Системная красная волчанка
• ЛДГ Лактатдегидрогеназа

Таблица 2. Причины гемолиза и гемолитической анемии

• Причины, связанные с самой клеткой — Нарушения, обусловленные патологией, присущей самой красной кровяной клетке (эритроциту)
• Причины, не связанные с самой клеткой — Нарушения, обусловленные внешним фактором, который вызывает разрушение эритроцитов
• Неиммунные причины — Обычно имеют отрицательный тест Кумбса (отрицательный прямой антиглобулиновый тест [ПАТ])
• Иммунные причины — Как правило, ПАТ положительный
• Любая гемолитическая анемия может привести к занижению оценки гликированного гемоглобина (HbA1C)

Сокращения

• АИГА Аутоиммунная гемолитическая анемия (AIHA)
• КМ-ТМА Комплемент-опосредованная тромботическая микроангиопатия (CM-TMA)
• Г6ФД Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (G6PD)
• ГЭ Наследственный эллиптоцитоз (HE)
• ГС Наследственный сфероцитоз (HS)
• ГСт Наследственный стоматоцитоз (HSt)
• ГБУ Гемолитико-уремический синдром (HUS)
• ГКс Наследственный ксероцитоз (HX)
• ВВИГ Внутривенный иммуноглобулин (IVIG)
• ПК Пируваткиназа (PK)
• Эритроцит (ККК) Красная кровяная клетка (RBC)
• ТМА Тромботическая микроангиопатия (TMA)
• ТТП Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (TTP)

Таблица 3. Причина экссудативного плеврального выпота: злокачественные и инфекционные

Начальная оценка

• Диагноз острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН) основывается в первую очередь на
  • Признаках и симптомах
  • Соответствующих исследованиях, таких как
    • Электрокардиограмма (ЭКГ)
    • Рентгенограмма грудной клетки
    • Биомаркеры (NT-proBNP, натрийуретический пептид B-типа [BNP] и тропонин)
    • Допплерография
• У пациентов с симптомами, которые могут быть вызваны СН и/или некардиологическим состоянием, повышенный уровень NT-proBNP может быть полезен для подтверждения диагноза СН
• Результаты тестирования NT-proBNP должны интерпретироваться с осторожностью, поскольку многие состояния вызывают повышение NT-proBNP (таблица 1), включая
  • Другие сердечные заболевания (например, ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки сердца, констриктивный перикардит)
  • Заболевания легких (например, легочная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии)
  • Неврологические расстройства (например, инсульт)
  • Сепсис и почечная недостаточность
• Некоторые пациенты с терминальной СН, острым отеком легких и правосторонней СН могут иметь неожиданно низкие уровни NT-proBNP
• Уровни NT-proBNP могут быть нормальными у пациентов с СН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ)
• NT-proBNP клиренсируется почками, и оптимальные пороговые значения для диагностики у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) четко не установлены
• Влияние почечной недостаточности следует учитывать у пациентов с повышенным NT-proBNP и BNP
• Небольшие повышения могут не иметь клинического значения (таблица 2)
• В отличие от BNP, уровни NT-proBNP не повышаются, если пациент принимает ингибитор рецепторов ангиотензина и неприлизина
• Нормальные значения NT-proBNP в плазме увеличиваются с возрастом и выше у женщин, чем у мужчин
• Таким образом, у пожилых пациентов могут потребоваться несколько более высокие пороговые значения, хотя оптимальные дискриминационные значения не были определены

Подозрение на острую декомпенсированную СН или одышка неясной этиологии

• Пациенты с подозрением на ОДСН требуют
  • Быстрой диагностики
  • Выявления основных причин (например, ишемии)
  • Выявления триггеров (например, инфекции, неконтролируемой гипертензии, нарушений ритма, несоблюдения режима приема лекарств и диеты)
  • Лечения
• Измерения NT-proBNP следует использовать в качестве дополнения, а не замены клинической оценки
• Они могут быть полезны как часть оценки пациентов с одышкой неясной этиологии, включая
  • Пациентов с кардиомиопатией и СН в анамнезе, у которых может быть некардиальная причина одышки
• Любые сопутствующие состояния, которые могут вызвать одышку или усугубить СН (например, заболевание легких, анемия), должны быть выявлены и устранены

Вероятность СН до проведения теста

• NT-proBNP наиболее полезен у пациентов с промежуточной предтестовой вероятностью СН
• Предтестовая вероятность СН основывается на традиционной оценке (то есть комплексном анамнезе, физикальном обследовании и обзоре тестов, обычно получаемых во время измерения NT-proBNP)
• Высокая предтестовая вероятность острой сердечной недостаточности
  • У пациентов с высокой вероятностью ОДСН (например, впервые возникшая ортопноэ, повышенное давление в яремных венах [ДЯВ], типичные рентгенологические признаки отека легких и отсутствие лихорадки), диагностическая оценка должна проводиться независимо от уровня NT-proBNP
  • Симптомы пациента, вероятно, вызваны ОДСН
  • Ценность серийных измерений NT-proBNP для руководства лечением острой СН не была подтверждена окончательными исследованиями
  • Дальнейшая оценка должна включать эхокардиографию для
    • Пациентов с впервые выявленной СН
    • Пациентов с СН в анамнезе при подозрении на изменение функции сердца
• Промежуточная предтестовая вероятность сердечной недостаточности
  • У пациентов с промежуточной вероятностью СН (например, симптомы одышки у пациента с предрасполагающими условиями для СН, отсутствие признаков задержки жидкости) пороговые значения NT-proBNP могут использоваться в дополнение к клинической оценке риска СН
  • Высокие уровни NT-proBNP
    • У взрослых с нормальной функцией почек оптимальные пороговые значения NT-proBNP для диагностики острой СН составляют
      • ≥450 пг/мл у взрослых в возрасте <50 лет
      • ≥900 пг/мл у взрослых в возрасте ≥50 лет
    • У взрослых со сниженной функцией почек оптимальные пороговые значения NT-proBNP для диагностики острой СН выше, поскольку NT-proBNP клиренсируется почками (таблица 2)
    • Хотя эти пороговые значения соответствуют острой СН, другие состояния также могут привести к повышенным уровням
    • У пациентов может быть более одной причины одышки (например, пневмония на фоне хронической СН) (таблица 1)
  • Промежуточные уровни NT-proBNP
    • Промежуточные концентрации BNP (например, от 301 до 449 пг/мл у взрослых <50 лет, от 301 до 899 пг/мл у взрослых ≥50 лет с нормальной функцией почек) не очень специфичны для выявления или исключения СН
    • Другие диагнозы, которые также следует рассмотреть у пациентов с NT-proBNP в плазме в этом диапазоне, это
      • Тромбоэмболия легочной артерии
      • Дисфункция левого желудочка без обострения
      • Легочное сердце
    • Получите (просмотрите) эхокардиографию как часть начальной оценки
• Низкая предтестовая вероятность сердечной недостаточности
  • У пациентов с низкой вероятностью СН (то есть симптомами одышки без признаков сердечного заболевания [включая нормальную ЭКГ] и с другим объяснением одышки, таким как хроническое заболевание легких или пневмония), лечение должно проводиться независимо от уровня NT-proBNP
  • В зависимости от клинического подозрения, дальнейшая оценка может включать любое из следующего:
    • Компьютерная томография-легочная ангиография (КТЛА) или вентиляционно-перфузионное (В/П) сканирование (тромбоэмболия легочной артерии)
    • Пиковая скорость выдоха и спирометрия (астма, хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ])
    • Кардиопульмональное нагрузочное тестирование (для подтверждения возможности детренированности)

Подозрение на ухудшение хронической сердечной недостаточности

• У пациентов с хронической СН NT-proBNP играет незначительную роль в лечении
• Диагноз хронической декомпенсированной СН, как правило, прост, особенно когда у пациента наблюдается задержка жидкости и одышка при нагрузке
• Крайне важно исключить альтернативные причины симптомов и признаков пациента
• Чаще всего NT-proBNP не является достаточно низким, чтобы исключить ухудшение СН, и клинические решения основываются на клинической картине 
• Рекомендуемые действия
  • Просмотрите начальные лабораторные и визуализирующие исследования
  • Получите эхокардиографию у пациентов с резким или необъяснимым изменением функции сердца
  • Просмотрите лекарства и оптимизируйте терапию СН
• Большинство экспертов не стали бы регулярно отслеживать NT-proBNP у пациента с известной хронической СН и повышенным NT-proBNP
• Хотя NT-proBNP прогнозирует клинические исходы на всех стадиях СН, NT-proBNP не предоставляет прогностической ценности для отдельного пациента

Уровни NT-proBNP по сравнению с уровнями BNP

• Доступны ограниченные данные, сравнивающие диагностическую и прогностическую ценность плазменного BNP и NT-proBNP, и не существует универсального коэффициента пересчета для сравнения уровней BNP и NT-proBNP
• У большинства здоровых взрослых как BNP, так и NT-proBNP низкие
• У пациентов с дисфункцией левого желудочка плазменный NT-proBNP повышается больше, чем BNP, при этом концентрации NT-proBNP примерно в четыре раза выше, чем концентрации BNP
• У лиц с ХБП снижение почечного клиренса вызывает повышение
  • Плазменного BNP
  • Еще большее повышение концентраций NT-proBNP

Референсные значения

• NT-proBNP имеет референсные пределы, основанные на возрасте и поле, но референсные диапазоны различаются в зависимости от страны
• В целом, уровни NT-proBNP <300 пг/мл являются оптимальными для исключения диагноза СН
• NT-proBNP клиренсируется почками, и оптимальные пороговые значения должны быть скорректированы с учетом расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) (таблица 2)
• Интерпретация конкретного аномального результата должна основываться на референсном диапазоне, указанном для этого результата

Таблица 1. Общие триггеры повышения BNP и NT-proBNP 

• Во многих из перечисленных некардиальных состояний повышение BNP или NT-proBNP опосредовано кардиальным состоянием

Сокращения

• BNP B-типа натрийуретический пептид
• NT-proBNP N-концевой про-натрийуретический пептид

Таблица 2. Пороговые значения NT-proBNP в зависимости от рСКФ и возраста*

Сноски к таблице

•  * Уровни NT-proBNP наиболее полезны у пациентов с промежуточной предтестовой вероятностью СН (например, симптомы одышки у пациента с предрасполагающими условиями для СН, отсутствие признаков задержки жидкости)
•  (1) Высокие уровни NT-proBNP подтверждают диагноз острой СН
•  (2) Промежуточные уровни NT-proBNP не являются ни чувствительными, ни специфичными для выявления или исключения острой СН. Другие диагнозы, такие как тромбоэмболия легочной артерии, дисфункция левого желудочка без обострения и легочное сердце, также следует рассмотреть у пациентов с NT-proBNP в этом диапазоне
• (3) В целом, уровни NT-proBNP <300 пг/мл являются оптимальными для исключения диагноза СН

Алгоритм 1: Начальная оценка высокого NT-proBNP у взрослых

Немедленное действие

• Выявить пациентов с острой гиперфосфатемией и/или вызывающими опасение клиническими признаками
• К таким признакам относится любое из следующего:
  • Гемодинамическая нестабильность, олигурия, острое повреждение почек
  • Симптоматическая гипокальциемия
  • Признаки включают карпопедальный спазм, тетанию, судороги, снижение функции сердца или удлинение интервала QT
  • Выраженный распад тканей
    • Например, острый лейкоз, синдром лизиса опухоли, рабдомиолиз
  • Абсорбция большого количества фосфата
    • Например, использование фосфат-содержащих слабительных и клизм
  • Введение избытка фосфата при полном парентеральном питании (ППП)
• Обеспечить гемодинамическую поддержку, если это показано
  • Жизнеспасающие мероприятия не должны откладываться в ожидании результатов диагностических тестов

Начальное обследование

• Пациенты, не требующие немедленного действия, все равно нуждаются в своевременном обследовании для определения причины гиперфосфатемии
  • Этиология обычно устанавливается на основании анамнеза
    • Острое или хроническое заболевание почек
    • Гипопаратиреоз
    • Медикаментозные факторы

Лабораторные и инструментальные исследования

• Провести обзор имеющихся данных:
  • Клинический анализ крови (КАК) с лейкоцитарной формулой и подсчетом тромбоцитов
  • Электролиты, азот мочевины крови (АМК), креатинин, глюкоза, кальций, магний
• Получить результаты следующих исследований:
  • Повторный уровень фосфора, кальция
  • Электрокардиограмма (ЭКГ)
• Дополнительное тестирование у некоторых пациентов для определения причины может включать:
  • Креатинкиназа (КК)
    • При рабдомиолизе, гипертермии
  • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), мочевая кислота
    • При синдроме лизиса опухоли
  • Уровень сывороточного лактата, бета-гидроксибутират
    • При снижении перфузии и/или кетоацидозе

Тактика при необъяснимой гиперфосфатемии

• Повторить уровень фосфора
• Просмотреть электролиты, АМК, креатинин, глюкозу, кальций
• Просмотреть медикаменты
• Просмотреть диетический анамнез

Транзиторная гиперфосфатемия

• Обычно проходит в течение 6–12 часов, если функция почек сохранена
• Дальнейшее обследование не требуется при нормальной функции почек, разрешении гиперфосфатемии и отсутствии вызывающих опасение клинических признаков

Персистирующая гиперфосфатемия

• Оценка при относительно сохраненной скорости клубочковой фильтрации (СКФ):
  • Уровень кальция может определить две наиболее частые причины:
    • Если кальций высокий, измерить 25-гидроксивитамин D для оценки токсичности витамина D
    • Если кальций низкий, измерить паратиреоидный гормон (ПТГ) для оценки гипопаратиреоза
• Оценка при сниженной СКФ:
  • Тенденция к задержке фосфата развивается на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП)
  • Явная гиперфосфатемия может развиться, когда рСКФ (расчетная СКФ) падает ниже 25–40 мл/минуту/1.73 м^2
• Общие действия при сниженной СКФ:
  • Оценить диетические источники экзогенного фосфата
  • Получить консультацию нефролога
    • Для устранения обратимых причин повреждения почек
    • Для помощи в лечении хронической гиперфосфатемии
    • Для прогнозирования необходимости диализа

Референсный диапазон

• Нормальный референсный диапазон для фосфора составляет приблизительно 3.0–4.5 мг/дл (0.97–1.45 ммоль/л)
  • Диапазон может варьироваться в зависимости от популяции пациентов и клинической лаборатории
  • Интерпретация конкретного аномального результата теста должна основываться на референсном диапазоне, указанном в отчете об этом результате

Алгоритм 1: Начальное обследование при высокой концентрации фосфора у взрослых

Таблица 1. Причины гиперфосфатемии

Немедленное действие

• Срочность лечения гиперкалиемии варьирует в зависимости от наличия или отсутствия симптомов и признаков, связанных с гиперкалиемией, степени повышения калия и причины гиперкалиемии
  • Уровень калия должен интерпретироваться совместно с основными медицинскими расстройствами
• Гиперкалиемическая неотложная ситуация
  • Определить пациентов с любым из следующих клинических признаков гиперкалиемической неотложной ситуации:
    • Мышечная слабость или паралич
    • Тяжелая гиперкалиемия (то есть, K>6.5 мЭк/л) в отсутствие выраженного гемолиза
    • Быстро растущий уровень сывороточного калия >5.5 мЭк/л из-за усиленного катаболизма тканей (например, травма, рабдомиолиз), олигурической почечной недостаточности или множества факторов (например, метаболический ацидоз, лекарства, гемолиз или желудочно-кишечное кровотечение, дефицит инсулина, тяжелое заболевание)
    • Нарушения сердечной проводимости или аритмии
• Просмотреть доступные тесты
  • Например, основные химические показатели, клинический анализ крови (КАК) с лейкоцитарной формулой, подсчет тромбоцитов и подсчет ретикулоцитов
• Получить электрокардиограмму (ЭКГ), если она еще не выполнена
  • Для оценки нарушений проводимости (например, высокие заостренные зубцы T, удлинение PR, потеря зубцов P, расширение QRS, фибрилляция желудочков и асистолия)
• Пациенты с гиперкалиемическими неотложными ситуациями требуют немедленного лечения быстродействующими терапиями
  • Например, кальций, инсулин и глюкоза
• Лечение не должно откладываться в ожидании результатов диагностического тестирования или консультации специалиста
• Повторить электролиты через один-два часа после начала терапии

У пациентов, нуждающихся в срочной терапии

• Определить пациентов с любым из следующих вызывающих опасение клинических признаков, требующих немедленного снижения калия в течение 6–12 часов:
  • Терминальная стадия хронической болезни почек (ТХБП), требующая гемодиализа
  • Пограничная функция почек и/или пограничный диурез
  • Оптимизация метаболических параметров, требуемая перед операцией
• Просмотреть доступные тесты
  • Например, основные химические показатели, КАК с лейкоцитарной формулой, подсчет тромбоцитов и подсчет ретикулоцитов
• Получить ЭКГ, если она еще не выполнена
• Получить консультацию нефролога
  • Для рассмотрения диализа у пациентов с ТХБП или пограничной функцией почек и/или олигурией
• Контролировать серийные электролиты

Начальное обследование

• Анамнез, обзор медикаментов и физикальное обследование, а также рутинные лабораторные тесты могут указывать на основное заболевание или медикамент, который вызывает или способствует гиперкалиемии
• Если причина необъяснима, пациенты должны пройти своевременное обследование для определения этиологии и траектории гиперкалиемии
• Если предыдущие уровни калия недоступны, немедленно повторить измерение калия, чтобы подтвердить истинное повышение уровня
  • Поскольку сывороточный калий может быть ложно повышен из-за местного высвобождения из сокращающихся ишемических мышц, избегать сжатия кулака при повторном измерении калия
• Повторно взять сывороточный калий, если присутствует гемолиз или образец гемолизирован
• Измерить калий в плазме, если присутствует тромбоцитоз
  • Повышение сывороточного калия приблизительно на 0.15 мЭк/л на каждые 100,000/мкл повышения количества тромбоцитов
• Получить лабораторные инструкции для специальной обработки, если присутствует тяжелый лейкоцитоз
  • Например, количество лейкоцитов >120,000/мкл
• Дополнительное обследование зависит от того, подтверждена ли высокая концентрация калия

Персистирующая гиперкалиемия

• Большинство пациентов с гиперкалиемией имеют хронические легкие (≤5.5 мЭк/л) или умеренные (5.5 до 6.5 мЭк/л) повышения сывороточного калия из-за хронической болезни почек (ХБП) и/или использования медикаментов, которые ингибируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему
  • Такие пациенты не требуют срочного снижения сывороточного калия
• Дополнительное тестирование зависит от предполагаемой основной этиологии или способствующих факторов, таких как метаболический ацидоз

Примеры

• Гипоальдостеронизм
  • Активность ренина в плазме, сывороточный альдостерон, сывороточный кортизол в 8 утра, если подозревается эндокринопатия
• Гемолитическая анемия
  • Гаптоглобин, непрямой билирубин, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), мазок периферической крови
• Рабдомиолиз
  • Сывороточная креатинфосфокиназа (КФК) и миоглобин в моче

Транзиторная или псевдогиперкалиемия

• Псевдогиперкалиемия обычно обусловлена выходом калия из клеток во время или после взятия образца крови
• Пациенты с псевдогиперкалиемией не имеют явной причины гиперкалиемии, никаких симптомов или признаков гиперкалиемии, а также никаких ЭКГ-нарушений гиперкалиемии
• Дальнейшее обследование уровня калия не требуется

Референсный диапазон

• Нормальный референсный диапазон для калия составляет приблизительно от 3.5 до 5.3 мЭк/л (ммоль/л), но может варьироваться в зависимости от популяции пациентов и клинической лаборатории
• Интерпретация конкретного аномального результата теста должна основываться на референсном диапазоне, указанном в отчете об этом результате

Алгоритм 1: Начальное обследование при высокой концентрации калия у взрослых

Таблица 1. Гиперкалиемия у взрослых: Краткий обзор неотложной помощи