Биполярное аффективное расстройство

• Биполярное аффективное расстройство (БАР) или биполярное расстройство является хроническим рецидивирующим психическим расстройством аффективной сферы, часто приводящим к нарушению поведения и социального функционирования, основной чертой которого является развитие маниакальных, гипоманиакальных или смешанных состояний
  • В соответствии с современными классификациями к биполярным расстройствам относятся:
    • БАР-I (первого типа) при наличии синдромальной мании
    • БАР-II (второго типа) при наличии субсиндромальной мании (гипомании)
    • Циклотимия при наличии хронических субсиндромальных аффективных колебаний и остаточные атипичные диагностические категории
    • Униполярные рекуррентные мании или гипомании (встречаются значительно реже)
  • Поскольку гипертимия является основным диагностическим признаком БАР, некоторые авторы в зависимости от присутствия, степени выраженности и длительности отдельных маниакальных симптомов выделяют:
    • БАР с короткими маниакальными/гипоманиакальными эпизодами
    • Различные варианты смешанных состояний (СС), в том числе развивающимися в процессе терапии антидепрессантами или у личностей с гипертимными чертами
  • Все эти расстройства обычно входят в более широкое понятие расстройств биполярного спектра
  • Эта расширительная диагностическая концепция является экспериментальной и разделяется далеко не всеми исследователями

• Общая характеристика этиологии и патогенеза
  • Этиология и патогенез БАР до конца не ясны
  • Заболевание имеет сложную этиологию, что подтверждается данными генетических, биологических, нейромедиаторных, нейроэндокринных исследований, а также физиологическими моделями и психосоциальными теориями
• Генетическая теория
  • Основная база современных представлений об этиологии заболевания
  • У родственников первой линии наблюдается накопление случаев БАР и униполярной депрессии
  • Наследственная отягощенность расстройствами биполярного спектра выше, чем при других психических заболеваниях
• Биологические и нейрофизиологические факторы
  • Взаимодействие генетических факторов с механизмами нейромедиаторных и нейроэндокринных систем
  • Сложная этиология, включающая теоретические физиологические модели и психосоциальные теории
• Патогенетические механизмы
  • Хронобиологические нарушения
  • Иммуно-воспалительные изменения в центральной нервной системе
• Влияние внешней среды
  • Средовые факторы (патология беременности, родов, проживание в городах) влияют менее достоверно, чем при шизофрении
  • Внешние влияния взаимодействуют с биологической предрасположенностью
• Факторы риска и прогноз
  • Раннее начало заболевания
  • Несвоевременная диагностика
    • Увеличение риска формирования коморбидных психических расстройств
    • Утяжеление течения заболевания
•  Взаимодействие факторов
  • Отдельные предрасполагающие генетические и биологические факторы взаимодействуют с влияниями внешней среды и различными психосоциальными факторами
• Сравнение с шизофренией:
  • Влияние средовых факторов (таких как патология беременности и родов или проживание в крупных городах) при БАР является менее достоверным, чем при шизофрении

• Манифестация заболевания
  • Молодой возраст или поздний пубертат (до 20 лет)
  • Существенно раньше по сравнению с дебютом рекуррентной депрессии
• Распространенность по зарубежным данным
  • Составляет от 0,5 до 2% (в среднем около 1%)
  • Риск развития в течение жизни достигает 5%
  • С учетом субсиндромальных форм — до 12%
• Географические и этнические особенности
  • Существенных различий в показателях заболеваемости не установлено
• Гендерные различия
  • Чаще встречается у женщин, чем у мужчин
  • Соотношение примерно 3:2
• Смертность и суицидальный риск
  • Высокий уровень смертности
    • Связана с риском суицида и коморбидных соматических заболеваний
  • Риск завершенного суицида составляет 20% на протяжении жизни
    • В 20-30 раз выше, чем в популяции
    • Выше, чем при рекуррентной депрессии
• Эпидемиологическая ситуация в России
  • Информация о распространенности практически отсутствует
  • В XXI веке исследований не проводилось
  • Огромный разрыв в показателях по сравнению с зарубежными данными
• Статистические показатели в России
  • Данные 80-х годов прошлого века
    • Распространенность БАР I составляла 0,036% (0,36 случая на 1000 населения)
    • Доля больных среди состоящих на учете в ПНД — 0,045%
  • Данные за 2022 год (на 100 тысяч населения)
    • Зарегистрировано 2,24 больных
    • С впервые установленным диагнозом — 0,12
• Проблемы диагностики
  • Ошибочный первичный диагноз у 60-70% пациентов (по зарубежным данным)
  • Правильный диагноз устанавливается в среднем спустя 8-10 лет после обследования тремя разными врачами
• Скрытая распространенность в России
  • Выявление при тщательной диагностике в соответствии с МКБ-10
  • Среди пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство
    • Доля больных БАР составляет 40,8%
  • Среди пациентов с диагнозом приступообразная шизофрения или шизоаффективное расстройство
    • Доля больных БАР составляет 40,3%

• F 31 — Биполярное аффективное расстройство
• F 31.0 — Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании
• F 31.1 — Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов
• F 31.2 — Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами
• F31.3 — Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии
• F31.4 — Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
• F31.5 — Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
• F31.6 — Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера
• F31.7 — Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия
• F31.8 — Другие биполярные аффективные расстройства
• F31.9 — Биполярное аффективное расстройство неуточненное

• Принципы постановки диагноза по МКБ-10
  • Основной критерий: Наличие в течение заболевания хотя бы одного маниакального или смешанного эпизода
  • При установке диагноза необходимо уточнять текущий эпизод
• Типология БАР в зарубежной классификации (DSM-5)
  • БАР I типа
    • Наличие хотя бы одного развернутого маниакального или смешанного эпизода и одной депрессии
  • БАР II типа
    • Наличие хотя бы одного гипоманиакального эпизода и одного депрессивного при отсутствии развернутых маниакальных состояний в анамнезе
    • Самостоятельное заболевание с низкой вероятностью трансформации в I тип
    • Разделение на типы важно для подбора дифференцированной терапии
    • Существуют различия в терапевтической эффективности препаратов при разных вариантах течения
  • Униполярная мания
    • Встречается в 5—10% случаев
    • Диагностика по МКБ-10: БАР недифференцированное

• • Особенности диагностики в России
    • Официальная позиция: Диагноз БАР II типа в России не ставится
    • Кодировка по МКБ-10: Несмотря на отсутствие критериев БАР II типа в МКБ-10, постановка такого диагноза возможна в рубрике F31.8 «Другие биполярные аффективные расстройства»

F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании

• Текущий эпизод отвечает критериям гипомании (F30.0)
• В анамнезе зафиксирован минимум один другой аффективный эпизод (гипоманиакальный, маниакальный, депрессивный или смешанный)

F30.0 Гипомания

• Критерий А: Настроение
  • Повышенное или раздражительное настроение, явно анормальное для индивидуума
  • Продолжительность не менее 4 дней подряд
• Критерий Б: Клинические симптомы
  • Минимум три симптома из перечня с влиянием на личностное функционирование
    • Повышенная активность или физическое беспокойство
    • Повышенная говорливость
    • Затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость
    • Сниженная потребность во сне
    • Повышение сексуальной энергии
    • Небольшие кутежи, безрассудное или безответственное поведение
    • Повышенная общительность или фамильярность
• Критерии исключения и дифференциальная диагностика
  • Несоответствие критериям других расстройств
    • Мания (F30.1 и F30.2)
    • Депрессивный эпизод (F32-)
    • Циклотимия (F34.0)
    • Нервная анорексия (F50.0)
  • Исключение органических факторов и ПАВ
    • Состояние не связано с употреблением психоактивных веществ (F10-F19)
    • Отсутствие связи с органическими психическими расстройствами (F00-F09)

F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов

• Критерии постановки диагноза
  • Текущее состояние соответствует критериям мании без психотических симптомов (F30.1)
  • Наличие в анамнезе минимум одного другого аффективного эпизода
    • Гипоманиакальный или маниакальный (F30.-)
    • Депрессивный (F32.-)
    • Смешанный (F38.00)

F30.1 Мания без психотических симптомов

• Критерий А: Настроение
  • Преимущественно повышенное, экспансивное, раздражительное или подозрительное
  • Отчетливое изменение настроения, анормальное для индивидуума
  • Продолжительность не менее одной недели (или меньше, если потребовалась госпитализация)
• Критерий Б: Клинические симптомы
  • Минимум три симптома (четыре — если настроение только раздражительное)
  • Тяжелое нарушение личностного функционирования
    • Повышение активности или физическое беспокойство
    • Повышенная говорливость «Речевой напор»
    • Ускорение течения мыслей или субъективное ощущение «скачки идей»
    • Снижение нормального социального контроля и неадекватное поведение
    • Сниженная потребность во сне
    • Повышенная самооценка или идеи величия Грандиозности
    • Отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности и планах
    • Опрометчивое или безрассудное поведение Кутежи, глупая предприимчивость
    • Заметное повышение сексуальной активности или неразборчивость
• Критерии исключения
  • Отсутствие галлюцинаций или бреда
  • Эпизод не связан с употреблением ПАВ (F10-F19)
  • Отсутствие связи с органическими психическими расстройствами (F00-F09)
• Допускаются расстройства восприятия, не являющиеся галлюцинациями
  • Субъективная гиперакузия
  • Восприятие красок как особенно ярких

F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами

• Критерии постановки диагноза
  • Текущее состояние соответствует критериям мании с психотическими симптомами (F30.2)
  • Наличие в анамнезе минимум одного другого аффективного эпизода
    • Гипоманиакальный или маниакальный (F30.-)
    • Депрессивный (F32.-)
    • Смешанный (F38.00)

F30.2 Мания с психотическими симптомами

• Основные диагностические признаки
  • Соответствие критериям мании без психотических симптомов (F30.1)
    • ​​Исключение: критерий В (отсутствие психотических симптомов) из F30.1 не применяется
  • Наличие бреда или галлюцинаций
    • Исключаются типичные для шизофрении симптомы (F20 б, в, г)
  • Отсутствие связи с ПАВ (F10-F19) или органическими расстройствами (F00-F09)
• Дифференциальная диагностика
  • Несоответствие критериям шизофрении (F20.0-F20.3)
  • Несоответствие критериям шизоаффективного расстройства, маниакальный тип (F25.0)

• Психотическая симптоматика может быть двух видов
  • Конгруентная настроению Соответствуют аффективному состоянию
  • Неконгруентная настроению Не соответствуют аффективному состоянию (аффективно нейтральный бред и галлюцинации)
• Примеры неконгруентных симптомов
  • Бред отношения без чувства вины или обвинения
  • Голоса, обсуждающие события без эмоционального значения

F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии

• Критерии постановки диагноза
  • Текущий депрессивный эпизод (F32)
    • Легкая степень (F32.0)
    • Умеренная степень (F32.1)
  • Наличие в прошлом минимум одного эпизода
    • Гипоманиакальный или маниакальный (F30.-)
    • Смешанный аффективный (F38.00)
• Клинические особенности депрессии при БАР (в отличие от РДР)
  • Дебют в молодом возрасте (до 25 лет) или в послеродовой период
  • Острое начало (часы или дни) и быстрое завершение
• Характерная симптоматика
  • Атипичные черты (гиперфагия, гиперсомния, инвертированная суточная ритмика)
  • Психотические симптомы и затяжное течение
• Терапевтический профиль
  • Низкая чувствительность к терапии антидепрессантами (АД)

F32 Депрессивный эпизод

• Общие критерии постановки диагноза
  • Продолжительность эпизода не менее двух недель
  • Критерии исключения:
    • Эпизод не связан с употреблением ПАВ (F10-F19)
    • Отсутствие связи с органическими психическими расстройствами (F00-F09)
• Соматический синдром Некоторые депрессивные симптомы, имеющие особенное клиническое значение, обозначаются как «соматические».В других классификациях для этих синдромов используются такие термины, как биологические, витальные, меланхолические или эндогеноморфные
  • Наличие минимум четырех специфических симптомов
    • Снижение интересов или удовольствия от обычно приятной деятельности
    • Отсутствие реакции на события, которые в норме ее вызывают
    • Пробуждение утром за два или более часа до обычного времени
    • Усиление депрессии в утренние часы
    • Психомоторная заторможенность или ажитация (подтвержденная окружающими)
    • Заметное снижение аппетита
    • Снижение веса (5% и более от массы тела за последний месяц)
    • Заметное снижение либидо
  • Оценка психомоторных нарушений
    • Требуются объективные свидетельства, отмеченные другими лицами

F32.0 Депрессивный эпизод легкой степени

• Критерии постановки диагноза
  • Соответствие общим критериям депрессивного эпизода (F32)
  • Наличие минимум двух симптомов из группы основных (Критерий Б)
  • Общее количество симптомов (основные + дополнительные) — не менее четырех
• Основные симптомы (Критерий Б)
  • Депрессивное настроение, ненормальное для пациента
    • Сохраняется большую часть дня почти ежедневно
    • Не зависит от ситуации
    • Длительность не менее двух недель
  • Отчетливое снижение интереса или удовольствия от обычно приятной деятельности
  • Снижение энергии и повышенная утомляемость
• Дополнительные симптомы (Критерий В)
  • Снижение уверенности и самооценки
  • Беспричинное самоосуждение или неадекватное чувство вины
  • Повторяющиеся мысли о смерти, суициде или суицидальное поведение
  • Снижение способности концентрироваться (нерешительность, колебания)
  • Нарушение психомоторной активности (ажитация или заторможенность)
  • Нарушение сна любого типа
  • Изменение аппетита и веса тела
• Варианты кодирования
  • F32.00 — без соматических симптомов
  • F32.01 — с соматическими симптомами

F32.1 Депрессивный эпизод средней степени

• Критерии постановки диагноза
  • Соответствие общим критериям депрессивного эпизода (F32)
  • Наличие минимум двух симптомов из группы основных (Критерий Б для F32.0)
  • Общее количество симптомов (основные + дополнительные) — не менее шести
• Варианты кодирования
  • F32.10 — без соматического синдрома
  • F32.11 — с соматическим синдромом

F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов

• Критерий постановки диагноза
  • Текущий эпизод соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2)

F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов

• Критерии постановки диагноза
  • Текущее состояние соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2)
  • Наличие в анамнезе минимум одного четко описанного эпизода
    • Гипоманиакальный или маниакальный (F30.-)
    • Смешанный аффективный (F38.00)

F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов

• Основные диагностические признаки
  • Соответствие общим критериям депрессивного эпизода (F32)
  • Наличие всех трех основных симптомов (из критерия Б для F32.0) Депрессивное настроение, снижение интереса или удовольствия, снижение энергии и повышение утомляемости
  • Общее количество симптомов (основные + дополнительные) — не менее восьми
  • Отсутствие галлюцинаций, бреда или депрессивного ступора
  • Бывший в прошлом хотя бы один хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) или смешанный аффективный эпизод (F38.00)

F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами

• Критерии постановки диагноза
  • Текущее состояние соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3)
  • Наличие в анамнезе минимум одного четко описанного эпизода
    • Гипоманиакальный или маниакальный (F30.-)
    • Смешанный аффективный (F38.00)

F32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

• Основные диагностические признаки
  • Соответствие критериям тяжелой депрессии без психотических симптомов (F32.2), за исключением критерия Г (отсутствие психотических симптомов)
  • Наличие депрессивного ступора, бреда или галлюцинаций
• Дифференциальная диагностика
  • Отсутствие критериев шизофрении (F20.0-F20.3) (т.е. бреда, иного чем полностью невероятного по содержанию или культурально неадекватного, и галлюцинаций, которые не обсуждают больного в третьем лице или ведут текущий комментарий)
  • Отсутствие критериев шизоаффективного расстройства, депрессивный тип (F25.1)
• Типичное содержание психотических расстройств при депрессии
  • Депрессивный бред и бред вины
  • Ипохондрический, нигилистический или персекуторный бред
  • Бред отношения (отнесения к себе)

F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера

• Текущий эпизод характеризуется или смешанной, или быстрой сменой (за несколько часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов
• И маниакальные, и депрессивные симптомы должны быть выраженными в большую часть периода продолжительностью по крайней мере в две недели
• Наличие в прошлом по крайней мере одного хорошо описанного эпизода
  • Гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-)
  • Депрессивный эпизод (F32.—)
  • Смешанный аффективный эпизод (F38.00)

F38.00 Смешанный аффективный эпизод

• Аффективный эпизод, длящийся не менее 2-х недель
• Характеризуется либо смешанными или быстро чередующимися гипоманиакальными и депрессивными симптомами
  • Обычно в течение нескольких часов

F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия

• Настоящее состояние не подпадает под критерий для депрессии или мании любой тяжести, или других расстройств настроения в F30-F39
  • Возможно из-за терапии, направленной на снижение риска будущих эпизодов
• Наличие в анамнезе подтвержденных эпизодов
  • По крайней мере один хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-)
  • По крайней мере еще один аффективный эпизод
    • Гипомания или мания (F30.-)
    • Депрессивный (F32.-)
    • Смешанный (F38.00)

F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства

F31.9 Биполярное аффективное расстройство, неуточненное

Варианты клинического течения БАР

• Альтернирующее течение
  • Характеризуется наступлением эутимного периода после очередной аффективной фазы
  • Аффективные фазы
    • Развиваются преимущественно аутохтонно
    • Имеют тенденцию к спонтанному разрешению
  • Интермиссия (период между фазами)
    • Формируется вслед за завершением фазы
    • Характеризуется эутимным настроением и появлением критики к перенесенному болезненному эпизоду
    • Социальная дезадаптация больных определяется прежде всего частотой развивающихся обострений, их длительностью и степенью тяжести

• Континуальное течение
  • Отсутствие интермиссий и непрерывная смена фаз
  • Переход альтернирующего течения в континуальное
    • При спонтанном утяжелении болезни
    • При ошибочной фармакотерапии
  • Возможно становление довольно длительных эутимных периодов

• Быстроциклическое течение (БЦ)
  • Один из наиболее неблагоприятных вариантов
  • Развитие не менее 4 аффективных фаз в течение одного года
  • Группы риска и факторы возникновения
    • Чаще наблюдается у женщин
    • Раннее начало болезни
    • Злоупотребление алкоголем
    • Гипотиреоидизм
    • Влияние женских половых гормонов
    • Прием антидепрессантов

• Ультрабыстрые циклы
  • Развитие 4 или более аффективных фаз в течение одного месяца

• Ультра-ультрабыстрые циклы
  • Возникают в течение одного дня
  • Сходство с персистирующим крайне неустойчивым смешанным аффективным состоянием

• Прогностические особенности
  • Эти варианты, а также близкий к ним по клинической картине альтернирующий вариант смешанного аффективного состояния и смешанная мания:
    • Являются достаточно типичными фазовыми проявлениями при континуальном течении
    • Свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания
    • Тяжело поддаются лечению

• Оригинальная версия — Биполярное аффективное расстройство
• Кодирование по МКБ: F31
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация «Российское общество психиатров»

• АВП — антипсихотические средства второго поколения
• АД — антидепрессанты
• АПП — антипсихотические средства первого поколения
• БАР — биполярное аффективное расстройство
• БД — биполярная депрессия
• БТ — быстрая транквилизация
• БЦ — быстроциклическое течение
• ДБТ— диалектическая бихевиоральная терапия
• ДЛПФК — дорсолатеральная рефронтальная кора
• ДЭ — депрессивный эпизод
• ИПТ — интерперсональная психотерапия
• КПТ — когнитивно- поведенческая терапия
• КТ — компьютерная томография
• МКБ — Международная классификация болезней
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• МС — маниакальные состояния
• ПАВ — психоактивные вещества
• РДР — рекуррентное депрессивное расстройство
• РКИ — рандомизированные контролируемые исследования
• СД — смешанная депрессия
• СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
• СМ — смешанная мания
• СТ3 — трийодтиронин свободный
• ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция
• ТО — терапия осознанностью
• ТСР — терапия социальных ритмов
• ТТГ — тиреотропный гормон
• ТЦА — трициклические антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов)
• УДД — уровень достоверности доказательств
• УУР — уровень убедительности рекомендаций
• ЭКГ – электрокардиография (регистрация электрокардиограммы)
• ЭПС — экстрапирамидная симптоматика
• ЭСТ — электросудорожная терапия
• ЭЭГ — электроэнцефалография
• DSM — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder