Биполярное аффективное расстройство

Год утверждения 2021

Вся информация Добавить в избранное В избранном

Калькуляторы

Гайды

Определение

Биполярное аффективное расстройство (БАР) -психическое расстройство аффективной сферы, хронического — рецидивирующего течения
- Повторные ( минимум 2) эпизоды при которых настроение и уровень активности значительно нарушены
- Мания или гипомания + депрессия
  - Фазы не обусловленные соматическим расстройством, употреблением психоактивных веществ (ПАВ), органическим психическим расстройством (F00-F09)
- Симптоматика острого эпизода полностью редуцируется в периоды ремиссий
- Больные, страдающие повторными эпизодами мании, встречаются редко. Они должны квалифицироваться как биполярные
  - F 31.8. Другие биполярные аффективные расстройства. Рекуррентные маниакальные эпизоды

Этиология и патогенез

Сложная этиология, до конца не выяснена На основании результатов генетических, биологических, нейромедиаторных и нейроэндокринных исследований, теоретических физиологических моделей и психосоциальных теорий
Влияния внешней среды + психосоциальные факторы +г генетические факторы + биологические факторы
- По сравнению с шизофренией влияние на развитие заболевания средовых факторов (патология беременности и родов или проживание в крупных городах) менее достоверно
Генетическая теория
- У родственников первой линии обнаруживается накопление числа случаев униполярной депрессии и БАР.
- Наследственная отягощенность расстройствами биполярного спектра выше, чем при других психических расстройствах.
Раннее начало и несвоевременная диагностика увеличивают риск формирования коморбидных психических расстройств и утяжеляют течение БАР

Эпидемиология

Манифестирует в молодом возрасте или в позднем пубертате (до 20 лет) Существенно раньше по сравнению с дебютом рекуррентной депрессии
Распространенность БАР от 0,5 до 2% (в среднем около 1%)
Риск развития в течение жизни достигает 5%
- С учетом субсиндромальных форм — до 12%
Географических или этнических различий в показателях заболеваемости не установлено
Чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении примерно 3:2 При рекуррентной депрессии — 2:1
Высокий уровень смертности
- Смертность связана с риском суицида и коморбидных соматических заболеваний
- Риск завершенного суицида составляет 20% на протяжении жизни Это в 20–30 раз выше, чем в популяции, и выше, чем при рекуррентной депрессии
Информация о распространенности в России практически отсутствует В XXI веке в нашей стране не проводилось эпидемиологических исследований, касающихся этого заболевания. Единичные исследования прошлого века показывают огромный разрыв между показателями распространенности БАР, полученными в нашей стране и в зарубежных исследованиях. Так, в 80-х годах прошлого века распространенность БАР I 0,036%, а доля больных БАР среди состоящих на учете в ПНД была равна 0,045 %.
По данным МЗ РФ распространенность около 0,009%
По зарубежным данным, 60-70% пациентов с БАР первоначально ставится ошибочный диагноз
- Правильный диагноз устанавливается лишь спустя, в среднем, 8 — 10 лет после обследования тремя разными врачами В России при тщательной диагностике в соответствии с современными операциональными диагностическими критериями МКБ-10 среди больных, наблюдающихся с диагнозом «рекуррентное депрессивное расстройство» (РДР), доля пациентов с БАР составляет 40,8 % а среди пациентов с диагнозом «приступообразная шизофрения, или шизоаффективное расстройство» — 40,3 %

МКБ

F 31 – Биполярное аффективное расстройство
- F 31.0 – Эпизод гипоманиакальный текущий
- F 31.1 – Эпизод мании без психотических симптомов текущий
- F 31.2 – Эпизод мании с психотическими симптомами текущий
  - F31.20 – Эпизод мании с психотическими симптомами текущий. Психотические симптомы, соответствующие настроению
  - F31.21 – Эпизод мании с психотическими симптомами текущий. Психотические симптомы, не соответствующие настроению
- F31.3 – Эпизод умеренной или легкой депрессии текущий
  - F31.30 – Эпизод умеренной или легкой депрессии текущий без соматических симптомов
  - F31.31 – Эпизод умеренной или легкой депрессии текущий с соматическими симптомами
- F31.4 – Эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов текущий
- F31.5 – Эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами текущий
  - F31.50 – Эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами текущий. Психотические симптомы, соответствующие настроению
  - F31.51 – Эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами текущий. Психотические симптомы, не соответствующие настроению
- F31.6 – Эпизод, текущий смешанный
- F31.7 – Ремиссия
- F31.8 – Другие биполярные аффективные расстройства
- F31.9 – Биполярное аффективное расстройство неуточненное

Классификация

Варианты клинического течения

Альтернирующее течение — эутимия после очередной аффективной фазы
- Аффективные фазы аутохтонные и спонтанно разрешаются
- Интермиссия, формируются по завершении фазы
- Интермисиия = эутимия + критика к перенесенному болезненному эпизоду
- Социальная дезадаптация определяется частотой, длительностью и степенью тяжести обострений
Континуальное течение – отсутствие интермисcий, непрерывная смена фаз
- Возможен переход альтернирующего течения в континуальное при спонтанном утяжелении болезни или при ошибочной фармакотерапии
- Неблагоприятное течение
- Возможно добиться эутимий
Быстроциклическое течение (БЦ) — развитием ≥ 4 аффективных фаз в течение одного года
Ультрабыстрые циклы — развитие ≥4 аффективных фаз в течение одного месяца
Ультра-ультрабыстрые циклы — возникают в течение одного дня
- Практически невозможно отличить от персистирующего, крайне неустойчивого смешанного аффективного состояния
Эти варианты + альтернирующий вариант смешанного аффективного состояния + смешанная мания
- Типичные фазовые проявления при континуальном течении
- Свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания
- Тяжело поддаются лечению
Быстрые циклы
- Чаще у женщин
- Возникновение связано с ранним началом болезни, злоупотреблением алкоголем, гипотиреоидизмом, влиянием женских половых гормонов и приемом АД

F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод

Текущий эпизод, подпадающий под критерии гипомании (F30.0)
В прошлом, хотя бы один аффективный эпизод, подпадающий под критерий гипоманиакального или маниакального эпизода (F30-), депрессивного эпизода (F32-) или смешанного аффективного эпизода (F38.00)

F30.0 Гипомания

- Повышенное или раздражительное настроение, которое является явно анормальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня подряд
- Минимум три симптома из числа следующих, что сказывается на личностном функционировании в повседневной жизни:
  - Повышенная активность или физическое беспокойство
  - Повышенная говорливость
  - Затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость
  - Сниженная потребность во сне
  - Повышение сексуальной энергии
  - Небольшие кутежи или другие типы безрассудного или безответственного поведения
  - Повышенная общительность или фамильярность
- Расстройство не отвечает критериям других заболеваний:
  - Мании (F30.1 и F30.2)
  - Депрессивного эпизода (F32- )
  - Циклотимии (F34.0)
  - Нервной анорексии (F50.0)
- Наиболее часто используемые критерии исключения
  - Эпизод не может быть приписан употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству, соответствующему критериям F00-F09 по МКБ-10

F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов

Текущий эпизод, подпадающий под критерии мании без психотических симптомов (F30.1)
В прошлом хотя бы один другой аффективный эпизод подпадающий под критерий гипоманиакального или маниакального эпизода (F30. -) депрессивного эпизода (F32. -) или смешанного аффективного эпизода (F38.00)

F30.1 Мания без психотических симптомов

- Преимущественно повышенное, экспансивное, раздражительное или подозрительное настроение, которое является анормальным для данного индивидуума

- - Изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться минимум на протяжение недели (если только его тяжесть недостаточна для госпитализации)
- Минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то — четыре), приводя к тяжелому нарушению личностного функционирования в повседневной жизни:
  - Повышение активности или физическое беспокойство
  - Повышенная говорливость («речевой напор»)
  - Ускорение течения мыслей или субъективное ощущение «скачки идей»
  - Снижение нормального социального контроля, приводящее к поведению, которое неадекватно обстоятельствам
  - Сниженная потребность во сне
  - Повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности)
  - Отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах
  - Опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются Например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем
  - Заметное повышение сексуальной активности или сексуальная неразборчивость
- Отсутствие галлюцинаций или бреда
  - Могут быть расстройства восприятия Например, субъективная гиперакузия, восприятие красок как особенно ярких
- Наиболее часто используемые критерии исключения
  - Эпизод не может быть объяснен употреблением ПАВ (F10-F19) или любым органическим психическим расстройством, соответствующим критериям F00-F09 по МКБ-10

F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами

Текущий эпизод, подпадающий под критерий мании с психотическими симптомами (F30.2)
В прошлом, хотя бы один другой аффективный эпизод, подпадающий под критерий гипоманиакального или маниакального эпизода (F30. -), депрессивного эпизода (F32. -) или смешанного аффективного эпизода (F38.00)

F30.2 Мания с психотическими симптомами

- Эпизод отвечает критериям мании без психотических симптомов (F30.1), за исключением следующего критерия
  - Отсутствие галлюцинаций или бреда. Могут быть расстройства восприятия Например, субъективная гиперакузия, восприятие красок как особенно ярких
- Эпизод не отвечает одновременно критериям шизофрении (F20.0-F20.3) или маниакального типа шизоаффективного расстройства (F25.0).
- Присутствуют бред или галлюцинации, не типичные для шизофрении КР по шизофрении критерии G1.1 б), в) и г)
  - Бреда, который не является совершенно невероятным по содержанию или культурально неадекватным
  - Галлюцинации, при которых больной не обсуждается в третьем лице и которые не имеют комментирующего характера
  - Бред величия, значения, эротический или персекуторного содержания
- Наиболее часто используемые критерии исключения
  - Эпизод не может быть приписан употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (в смысле F00-F09)
- Пятый знак — для определения бреда или галлюцинаций, соответствующих / несоответствующих настроению:
  - F30.20 с психотическими симптомами, соответствующими настроению Такими как бред величия или «голоса», сообщающие больному о его сверхчеловеческих силах
  - F30.21 с психотическими симптомами, не соответствующими настроению Такими как «голоса», говорящие больному об эмоционально нейтральных вещах или бред значения, или преследования
  - F31.20 Психотические симптомы, соответствующие настроению
  - F31.21 Психические симптомы, не соответствующие настроению

F31.3 Биполярное аффективные расстройства текущий эпизод умеренной или легкой депрессии

- Критерии депрессивного эпизода при БАР и РДР не различаются
  - Есть клинические особенности и различия
  - Для депрессии при БАР более характерно
    - Начало в более молодом возрасте (до 25 лет)
    - Начало в послеродовый период
    - Острое начало (дни или часы) симптоматики и ее быстрое завершение
    - Черты атипичной депрессии с гиперфагией, гиперсомнией, инвертированной суточной ритмикой и т.д
    - Психотическая симптоматика
    - Затяжной характер течения
    - Низкая чувствительность к терапии антидепрессантами (АД)
- Текущий эпизод, подпадающий под критерии депрессивного эпизода (F 32) как легкой (F32.0), так и умеренной тяжести (F32.1)
- По крайней мере, один аффективный эпизод в прошлом, подпадающий под критерии гипоманиакального или маниакального эпизода (F30. -), или смешанного аффективного эпизода (F38.00).
- Пятый пункт должен быть использован для определения представленности в текущем эпизоде депрессии соматических симптомов, определенных в F32
  - - F31.30 без соматических симптомов
    - F31.31 с соматическими симптомами
F 32. Депрессивный эпизод
- Длительность минимум две недели
- Эпизод нельзя приписать употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (F00-F09)
- Для определения соматического синдрома Некоторые депрессивные симптомы, имеющие особенное клиническое значение, обозначаются как «соматические» (в других классификациях для этих синдромов используются такие термины, как биологические, витальные, меланхолические или эндогеноморфные 4 из следующих симптомов должны быть представлены:
  - - Снижение интересов или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного
    - Отсутствие реакции на события или деятельность, которые в норме ее вызывают
    - Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени
    - Депрессия тяжелее по утрам
    - Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами)
    - Заметное снижение аппетита
    - Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце)
    - Заметное снижение либидо.

F 32.0

- А. Соответствует общим критериям для ДЭ (F32).
- Б. Минимум 2 из 3 симптомов:
  - - Депрессивное настроение до уровня, определяемого, как явно ненормальное для пациента, представленное почти ежедневно и захватывающее большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее двух недель
    - Отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного
    - Снижение энергии и повышения утомляемости
- В. Дополнительный симптом или симптомы из следующих (минимум 4):
  - - Снижение уверенности и самооценки
    - Беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины
    - Повторяющиеся мысли о смерти или суициде, или суицидальное поведение
    - Проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, нерешительность или колебания
    - Нарушение психомоторной активности с ажитацией / заторможенностью (субъективно или объективно)
    - Нарушение сна любого типа
    - Изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела
- F32.00 без соматических симптомов
- F32.01 с соматическими симптомами

F32.1 Депрессивный эпизод средней тяжести

- Соответствует общим критериям для ДЭ (F32)
- Минимум 2 из 3 симптомов в критерии Б, F32.0
- Дополнительные симптомы из критерия В, F32.0
  - Симптомы Б + симптомы В ≥ 6
- F32.10 без соматического синдрома
- F32.11 с соматическим синдромом

F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов

- Текущий эпизод, подпадающий под критерий тяжелого ДЭ без психотических симптомов (F32.2)
- В анамнезе хотя бы один хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) / смешанный аффективный эпизод (F38.00)

F32.2 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов

- Если выражены важные симптомы может быть оправданной общая градация эпизода в качестве тяжелого
  - Ажитация или заторможенность, в следствии больной может быть не в состоянии или не испытывать желания детально сообщить о значительной части симптоматики
- А. Соответствует общим критериям для депрессивного эпизода (F32).
- Б . Все три симптома в критерии Б, F32.0.
- В . Дополнительные симптомы из критерия В, F32.0
  - Симптомы Б + симптомы В ≥ 8
- Г. Отсутствие галлюцинаций, бреда, либо депрессивного ступора

F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами

Текущий эпизод, подпадающий под критерий тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3)
В анамнезе хотя бы один хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) или смешанный аффективный эпизод (F38.00).
F31.50 психотические симптомы, соответствующие настроению
F31.51 психотические симптомы, не соответствующие настроению
F32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами
- Соответствует общим критериям ДЭ (F32).
- Соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2), за исключением критерия Г. Э
- Отсутствуют критерии шизофрении (F20.0-F20.3) или шизоаффективного расстройства, депрессивного типа (F25.1)
- Должно присутствовать любое из следующих:
- Присутствуют бред или галлюцинации, не типичные для шизофрении КР по шизофрении критерии G1.1 б), в) и г)
  - Бреда, который не является совершенно невероятным по содержанию или культурально неадекватным
  - Галлюцинации, при которых больной не обсуждается в третьем лице и которые не имеют комментирующего характера
  - Депрессивный бред
  - Бред вины
  - Бред отнесения к себе
  - Ипохондрический бред
  - Нигилистический бред
  - Персекуторный бред
  - Депрессивный ступор
F32.30 психотические симптомы, соответствующие настроению
- Бред виновности, самоуничижения, физической болезни, надвигающегося несчастья, насмехающиеся или осуждающие слуховые галлюцинации
F32.31 психотические симптомы, не соответствующие настроению
- Персекуторный бред или бредовое отнесение к себе и галлюцинации без аффективного содержания

F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод

- Текущий эпизод характеризуется или смешанной / быстрой сменой гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов
  - В течение нескольких часов
- Симптомы должны быть выраженными в большую часть периода продолжительностью минимум 2 недели.
- В анамнезе хотя бы 1 хорошо описанный гипоманиакальный / маниакальный эпизод (F30.-), депрессивный (F32.—) или смешанный аффективный эпизод (F38.00)

F38.00 Смешанный аффективный эпизод

- Длительность минимум 2 недели
- Смешанные / быстро чередующимися гипоманиакальные и депрессивные симптомы.
  - В течение нескольких часов

F31.7 Биполярное аффективное расстройство, ремиссия

Настоящее состояние НЕ подпадает под критерий для депрессии или мании любой тяжести, или других расстройств настроения в F30-F39 (возможно из-за терапии, направленной на снижение риска будущих эпизодов).
В прошлом, по крайней мере хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) и также по крайней мере еще один аффективный эпизод (гипомания или мания) (F30.-), депрессивный (F32.-) или смешанный (F38.00)

Клиническая картина

В разные периоды времени — различные психопатологические симптомокомплексы
Нарушения настроения и поведения
- Аффективные фазы разного полюса, имеющие различную степень тяжести и типологию Мании, депрессии, смешанные состояния, аффективно-бредовые образования могут завершаться спонтанно с формированием интермиссий
  - Интермисии характеризуются эутимным настроением и полноценной критичностью к перенесенному болезненному эпизоду
Расстройства других сфер психической деятельности
- Когнитивиная сфера
- Сфера восприятия
- Нейровегетативные симптомы
  - Нарушения сна
  - Нарушения аппетита
  - Изменение циркадианной ритмики
  - Изменение энергетического баланса
- В разные периоды заболевания наличие и выраженность симптомов может в значительной степени изменяться
Психотическая симптоматика
- Возникает ≥ 50% больных БАР на разных этапах заболевания
Коморбидные заболевания
- У 65% пациентов с БАР
- Злоупотребление ПАВ
  - Риск развития алкогольной зависимости в 6-7 раз выше, чем в общей популяции
  - У мужчин риск выше в 3 раза
  - У женщин в 7 раз
- Тревожные расстройства
  - Паническая симптоматика при БАР
- - Чаще чем при РДР
  - Может существенно затягивать фазу
- Соматические заболевания
  - Сердечно — сосудистая патология
  - Диабет
  - Ожирение
  - Тиреоидная дисфункция
  - Недостаток волевых усилий и мотивации для борьбы с соматическими факторами риска, что в конечном итоге приводит к повышению общей болезненности и смертности в популяции больных БАР

Диагностика

Критерии установления диагноза
- Наличие повторных (минмум 2) эпизодов при которых настроение и уровень активности значительно нарушены
  - Мания / Гипомания / Депрессия
  - Не обусловленные соматическим расстройством, употреблением ПАВ, органическими психическими расстройствами (F00 — F09)
- Уточнение текущего эпизода БАР при постановке диагноза
- При наличии хотя бы одного маниакального или смешанного эпизода (МКБ -10)
- БАР I — наличие хотя бы одного маниакального / смешанного эпизода + одной депрессии (DSM — V)
- БАР II — наличие хотя бы одного гипоманиакального эпизода + одного депрессивного эпизода при отсутствии развернутых маниакальных состояний (DSM — V) В России диагноз БАР-II не ставится. В МКБ-10 не даны критерии диагностики БАР II типа, однако постановка этого диагноза возможна в рубрике F 31.8 «Другие биполярные расстройства»
  - БАР II типа — самостоятельное заболевание с крайне низкой вероятностью трансформации в БАР I типа
- Типы БАР — важны для подбора дифференцированной терапии
  - Имеются различия в терапевтической эффективности препаратов при разных вариантах течения заболевания
- Униполярная мания встречается в 5—10% случаев БАР по МКБ-10 должна диагностироваться как БАР недифференцированное

→ Жалобы и анамнез

Выявление симптомов депрессии / мании / смешанных состояний в психическом статусе
- Соответствие симптоматики критериям диагностики депрессивного, маниакального или смешанного эпизодов
- Получить данные анамнеза или медицинской документации о наличии не менее 2 эпизодов разного полюса на протяжении болезни
- Данные о наличии травм, инфекционных заболеваний головного мозга, соматических заболеваний, непосредственно предшествовавших развитию аффективных симптомов
- Опрос пациента и членов его семьи, для исключения факта приема пациентом непосредственно перед началом очередного аффективного эпизода ПАВ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать маниакальные или депрессивные симптомы
Первичный / повторный ДЭ — для выявлеия гипоманий в анамнезе
- Валидизированная шкала HCL — 35
- Тщательный целенаправленный клинический опрос пациента
- Провести сбор объективных сведений со стороны родных и близких пациента

→ Физикальное обследование

Стандартное обследование
Осмотр кожных покровов
- Исключение приема ПАВ / лекарственных средств, которые могут вызвать симптоматику
Оценка патологических непроизвольных движений и мышечного гипертонуса
- Исключение экстрапирамидных побочных эффектов при приеме антипсихотиков (АП)

→ Лабораторные исследования

Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики БАР
Перед назначением терапии, для проведения дифференциальной диагностики БАР с другими заболеваниями, при необходимости госпитализации и для оценки различных рисков соматическому здоровью исследование:
- Общий гемоглобин в крови
- Эритроцитов в крови
- Тромбоцитов в крови
- Лейкоцитов в крови
- Лейкоцитарная формула
- Цветовой показатель
- Моноцитов, фагоцитирующих бета-амилоид
- СОЭ
- Уровень эозинофильного катионного белка в крови
- Креатинин сыворотки крови
- Белок в моче
- Гемоглобин в моче
- Эритроциты (гемоглобин) в моче
- Уровень креатинина в моче
- Уровень мочевины в моче
- Креатинин в крови
- ТТГ
- Свободный трийодтиронин (СТ3) в крови
- Свободный и связанный билирубин в крови
- Общий билирубин в крови
- АСТ, АЛТ
- Липопротеины в крови
- Холестерин в крови
- Триглицериды в крови
- Глюкоза в крови
- ЛПВП, ЛПНП в крови

→ Инструментальные исследования

Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики БАР.
Перед назначением терапии, для проведения дифференциальной диагностики БАР с другими заболеваниями, при необходимости госпитализации и для оценки рисков соматическому здоровью всем пациентам рекомендовано провести дополнительные методы обследования к которым относятся:
- ЭКГ
- ЭЭГ
- МРТ / КТ Для первичных пациентов, которым никогда ранее не проводились эти исследования, или при наличии клинических или анамнестических показаний
Для оценки метаболического синдрома всем больным с избыточной массой тела рекомендовано
- Измерить артериальное давление
- Провести измерение окружности талии, определение индекса массы тела

Психометрическая диагностика
- Клинико — анамнестическое обследование
  - Колумбийская шкала суицидального риска
  - Выявление факторов риска суицида
- Консультация клинического психолога
  - Для пациентов с расстройствами личности
  - С дифференциально — диагностическими трудностями
- Консультация врачей других специальностей
  - Исключение противопоказаний к ряду препаратов
  - Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями
  - Оценка рисков соматическому здоровью

Лечение

→ Купирующая терапия маниакальных состояний

Тактика и этапы фармакотерапии МС

- Цель — Купирование симптомов и достижение ремиссии
  - Для определения ремиссии — шкала Янга ( не более 10 — 12 баллов)
- 3 этапа
  - Купирующая терапия
  - Долечивающая (поддерживающая) терапия
  - Профилактическая (противорецидивная) терапия
- Поэтапное купирование с учетом тяжести и типа МС
- Назначение нормотимиков рано, “накладывание” на начальный этап купирующей терапии
- Задачи терапии
  - Максимально быстрое купирование МС
  - Быстрый контроль психомоторного возбуждения и агрессивности
  - Предотвращение развития / усиления депрессивной симптоматики ( при смешанных состояниях )
  - Подбор препарата с учетом индивидуальной переносимости для последующего длительного профилактического приема

Терапия первого выбора

- Веселая ( эйфорическая мания)
  - Монотерапия — карбонат лития, вальпроат натрия, АВП
  - При недостаточном эффекте
    - Вальпроат натрия / карбонат лития + АВП
    - Использование другого нормотимика
- Гневливая мания
  - Монотерапия — вальпроат натрия, карбамазепин, АВП
  - При недостаточном эффекте
    - Вальпроат натрия / карбонат лития + АВП
    - Использование другого нормотимика
- Тяжелая мания/ сильное психомоторное возбуждение/ наличие психотических симптомов
  - Сразу комбинация нормотимика + антипсихотик
  - Антипсихотик — АВП или галоперидол
  - В/М путь введения
  - При недостаточном эффекте
    - Присоединение бензодиазепинов и/или седативных АП
    - Инъекционные формы — лоразепам, мидазолам, диазепам, феназепам Предпочтение следует отдавать бензодиазепинам с коротким периодом полувыведения и учитывать возможность угнетения функции дыхания , миорелаксирующее действие и эффект кумуляции у препаратов с длительным периодом полувыведения
    - АП — хлопромазин, инъекционный “короткий” пролонг зуклопентиксол
  - Если возбуждение не удалось купировать в течение первых жней
    - Присоединение второго нормотимика
    - Карбонат лития / антиконвульсант
  - Отсутствие эффекта в 2х последовательных курсах АВП/АПП
    - Клозапин или 2 АВП + антиконвульсант ( топиромат_
- Вальпроат натрия — не требует регулярного контроля плазменной концентрации и обладает более легкими ПЭ
- Карбонат лития — оптимальная концентрация -0,8 — 1,0 ммоль/л
  - При титровании контроль концентрации 1 раз в неделю
  - Эффект не ранее чем через 7 -10 дней от начала терапии
- Другие антиконвульсанты — для альтернативной терапии
- Галоперидол — только при выраженном психомоторном возбуждении и/или выраженной гневливости и агрессивности
При неэффективности фармакотерапии
- Немедикаментозные методы
  - ЭСТ — 3 р/неделю, 3 — 6 сеансов МС считают резистентным, если после 6-10 сеансов ЭСТ симптоматика не купировалась
  - Плазмоферез
  - Иммуномодуляторы
  - Блокаторы кальциевых каналов

Поддерживающая терапия маниакальных состояний

После купирования — этап стабилизации состояния
Цель этапа
- Редукция остаточной симптоматики
- Недопущение развития инверсии фазы
- Достижение устойчивой ремиссии
Длительность терапии — 3 — 4 месяца
- Постепенное уменьшение / отмена седативной антипсихотической терапии АПП и бензодиазепинов Постоянное применение которых не рекомендовано более 1-2 месяцев из-за их высокого аддиктивного потенциала
При продолжающейся литической редукции симптоматики
- Продолжение терапии нормотимиком + АВП
Удержание ремиссии 3 — 4 мес + терапия (АВП + нормотимик)
- Перевод на монотерапию более эффективным и переносимым препаратом
Ранний рецидив в период снижения дозы / сразу после отмены АВП
- Возобновление комбинированной терапии

Терапия возбуждения и агрессии

Гневливая мания / Мания со смешанными чертами / Мания с психотическими симптомами — часто сопровождаются возбуждением и агрессией
Агрессия
- Обычно направлена на случайных лиц
- Немотивированная
- Провоцируется малозначимыми факторами:
  - Высказанные замечания
  - Ограничения
  - Недоброжелательные взгляды
  - Конфликты связанные с отказом выполнения неадекватных требований пациента с маниакальным состоянием.
- Развивается в рамках дезорганизованного поведения и может быть обусловлена обманами восприятия либо бредовой симптоматикой При мании, в отличие от больных шизофренией, высокий риск агрессии сохраняется в стационаре после госпитализации
Терапевтические подходы — дифференцированные
Ургентные мероприятия — при агрессии или риске ее развития
- Быстрая транквилизация (БТ) — средство последней линии
- Фиксация / изоляция
- Методики поведенческой терапии
- Обеспечение техническими средствами, необходимыми для ургентной помощи при развитии побочных эффектов
  - Наличие флумазенила (антагониста бензодиазепиновых рецепторов)
Допсихофармакологический этап — методики деэскалации
- Непрерывная оценка рисков и контроль за ситуацией с моделированием безопасной обстановки вокруг пациента
- Соблюдение безопасной для пациента и персонала дистанции, избегание провокаций и принуждения, уважительное к нему отношение, проявление сочувствия, определение потребностей пациента
- Попытки отвлечь больного, переосмыслить ситуацию, установление вербального контакта, переговоры и убеждение
Психофармакотерапия — в начале наиболее низкие эффективные дозировки
- Эффект на уровне успокоения / легкой седации
- Глубокая седация / анестезия — при тяжелом некупирующемся возбуждении с проявлениями агрессии
Пеоральная, буккальная психофармакотерапия — первый шаг ( при условии комплаентности)
Бензодиазепины ( кроме лоразепама) и низкопотетные АП — с осторожностью
- АП — хлорпромазин, левомепромазин, хлорпротиксен
- Худшая переносимость, более длительный период полувыведения
При не тяжелом возбуждении и комплаентности пациента
- Пероральные формы лекарственных средств с седативным компонентом действия
- Бензодиазепины (лоразепам, прометазин) и АП
- Пациент требует наблюдения каждый час
Парентеральная терапия
- Неэффективность пероральной
- Невозможность пероральной
- Изначальная тяжесть симптоматики
- АВП не уступают в/м форме галоперидола + меньшее число неврологических ПЭ
Комбинированная в/м психофармакотерапия применяется при неэффективности внутримышечной монотерапии
- Учитывать повышенный риск развития побочных эффектов
- Галоперидол + бензодиазепины (лоразепам + прометазин)
  - В связи с риском развития дыхательной недостаточности не рекомендуется в/м формы бензодиазепинов + клозапин
- При неэффективности
  - В/в капельно бензодиазепины / АП
  - Бензодиазепины — диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин
  - Антипсихотики — галоперидол, хлопромазин, дроперидол
  - Требуется постоянное наблюдение у постели, мониторинг ЭКГ, АД, сатурации
Резистентное психотическое возбуждение
- Следующие терапевтические шаги — коллегиально с привлечением специалистов другого профиля
- Ведение больного в условиях психореанимационного отделения
- Дополнительное обследование для уточнения диагноза
- ЭСТ (при наличии аффективной симптоматики, кататонических симптомовПрименение дексмедетомидина и кетамина

→ Купирующая терапия депрессии при БАР

Цель терапиии
- Достижение ремиссии
  - Для точного психометрического определения ремиссии — шкала Гамильтона ( не более 7 баллов) / шкала Монтгомери — Асберг менее 10 баллов)
Задачи терапии
- Максимально быстрое купирование симптомов депрессии
- Предотвращение суицидальных попыток
- Предотвращение инверсии фазы
План терапии
- На основании анализа клинического статуса, анамнеза и доминантной полярности течения заболевания
Решение вопроса о стационарном/амбулаторном лечении
- Учет факторов:
  - Тяжесть состояния
  - Суицидальный риск
  - Психотическая симптоматика (да/нет)
  - Анамнестические данные (условия микросоциальной среды и степень участия близких в терапевтическом процессе)
- Стационирование обязательно при наличии суицидального риска и/или психотической симптоматики
Тактика при БД в рамках БАР I и БАР II
- Существенно не различается
- Выбор с учетом следующих факторов:
  - Преобладание полярности аффекта в течение всего заболевания
  - Тяжесть состояния и клинический вариант депрессии
  - Наличие/Отсутствие смешанных черт
  - Эффективности препарата при купировании предшествующих депрессий, а также риска инверсии фазы
- Во всех случаях — избегание ТЦА и классических нейролептиков
  - При выраженной тревоге — можно алимемазин
При БД легкой/умеренной тяжести — фармакотерапия + психотерапия (КПТ)

Терапия БД 1 типа без психотической симптоматики

Если уже есть прием нормотимика (профилактика) — препарат не отменяется
При комбинации антиконвульсантов необходимо учитывать лекарственные взаимодействия на уровне ферментов печени
- Вальпроат натрия повышает сывороточную концентрацию ламотриджина, поэтому надо корректировать дозировки последнего и медленнее титровать
- Карбамазепин ускоряет клиренс, снижает концентрацию вальпроата натрия в крови и потенцирует токсическое воздействие на печень, в связи с чем эта комбинация является нежелательной
Выбор АД в терапии БД
- Предпочтение СИОЗС
- Присоединение АД к нормотимику
- Наличие положительного эффекта АД в анамнезе
- Противопоказано при наличии смешанных черт(Мин 2) / инверсия фаз в анамнезе
- Монотерапия АД — высокий риск инверсии фаз, усиление фазообразования, утяжеления течения заболевания в целом
- Контроль признаков гипомании / мании или психомотороного возбуждения
- 20% пациентов нуждаются в длительной поддерживающей терапии АД
Кетамин
- Самые тяжелые случаи
- При выраженных суицидальных тенденциях
- Резистентность к терапии
- Неэффективность других методов
- Эффект терапии кетамином быстро утрачивается
- Риск инверсии, злоупотребления
АД + нормотимик
- Длительность приема до 6-12 недель для купирования резидуальных симптомов и достижения устойчивой ремиссии
- Снижение дозы АД 25 — 33 % каждые 2 — 4 дня
- При рецидиве при снижении дозы — возобновление схемы купирующей терапии
- Условие — Не было быстрых циклов или непосредственно предшествовавшего настоящей депрессии маниакального эпизода
- В других случаях — АД отменить как можно раньше ( с 2 недели после достижения ремиссии)

Терапия БД 2 типа без психотической симптоматики

Терапия БД с психотической симптоматикой

→ Терапия смешанного аффективного эпизода / смешанного состояния

Тактика и этапы фармакотерапии СС

По DSM — V :
- Депрессивный эпизод со смешанными чертами (Смешанная депрессия)
  - Диагностические критерии депрессии со смешанными чертами в рамках РДР и БАР аналогичны
  - Минимум 3 симптома мании/гипомании
  - Большую часть времени во время ДЭ
  - Поведение отличается от обычного и заметно окружающим

Приподнятое/экспансивное настроение
Завышенная самооценка / напыщенность
Повышенная разговорчивость / речь с напором
Полет идей / скачущие мысли
Увеличение энергии / целенаправленной активность
Рискованное поведение
Снижение потребности во сне

Маниакальный эпизод со смешанными чертами (Смешанная мания)
- Критерии маниакального / гипоманиакального эпизода
- Минимум 3/6 депрессивных симптома
- Большую часть времени во время текущего / последнего маниакального / гипоманиакального эпизода
- Поведение отличается от обычного и заметно окружающим

Выраженная дисфория или подавленное настроение
Психомоторная заторможенность
Чувство никчемности или чрезмерное чувство вины
Снижение интереса или удовольствия почти во всех видах деятельности
Усталость или потеря энергии
Повторяющиеся мысли о смерти

Подбор с учетом индивидуальной чувствительности к препарату
Длительность терапии препаратами 1 линии — 2 — 4 недели
- При частичном эффекте — продолжение еще на 4 недели / переход к 2 линии терапии
- При отсутствии эффекта за 4 недели — переход к 2 линии терапии
Смешанная депрессия
- Вне зависимости от наличия нормотимика — назначение ЗИПРАСИДОНА
- 2 линия — Оланзапин / Карбамазепин / Луразидон / ЭСТ
Смешанная мания
- 1 линия — Оланзапин или Зипрасидон
- 2 линия
  - Оланзапин + Вальпроат натрия
  - Оланзапин + Арипипразол
  - Оланзаипн + Палиперидон
  - Кветиапин + Нормотимик
- Для коррекции тревоги — Алимемазин
- 3 линия
  - Карипразин
  - Клозапин
  - Ггабапентин + Нормотимик
  - Окскарбазепин + Литий
  - Рисперидон
  - АПП
  - ЭСТ
- 4 линия — Топиромат

Мед.реабилитация

Психосоциальная поддержка и психотерапия
- Цель — повышение эффективности терапии депрессивной фазы и снижение интенсивности рецидивирования на профилактическом этапе
- Специальные психосоциальные методики — уменьшение интерперсональных конфликтов, нивелирование потенциальных триггерных механизмов развития фазы и/или сглаживание циркадианной ритмики
Психообразовательная методика
- Цель — повысить осведомленность о природе заболевания, его течении, прогнозе и методах лечения
- Решение основных задач:
  - Улучшение комплаенса и активное формирование приверженности длительной противорецидивной нормотимической терапии
  - Установление альянса между лечащим врачом, пациентом и его родственниками
  - Соблюдение режима терапии и регулярного мониторирования лабораторных анализов, включая определение препарата в крови, и побочных эффектов
  - Полное восстановление уровня социального функционирования
  - Распознавание ранних проявлений рецидивов и вероятных побочных эффектов
  - Объективная оценка рисков, связанных с заболеванием и проводимой терапией (суицид, нарушения закона, злоупотребление ПАВ, беременность и др.)
- Такие же задачи — для семей пациентов
- Разъяснение порядка и правила приема препаратов, необходимость госпитализации / амбулаторного лечения и наблюдение врачом — психиатром
Специальная информация для обсуждения на психообразовательных семинарах при проведении длительной профилактической терапии различными нормотимическими средствами

Профилактика и ДН, сроки нетрудоспособности

Алгоритм профилактической терапии БАР

Назначение нормотимиков — третичная профилактическая терапия
- Цель — предотвращение рецидивов и поддержание эутииии
- Задачи терапии:
  - Назначение нормотимического средства и подбор адекватной дозы
  - Оценка толерантности и эффективности терапии
  - Сохранение эутимного периода, и симптоматическая коррекция легких новых или резидуальных аффективных и других психических нарушений
  - Контроль соматоневрологического состояния пациента
  - Сохранение преморбидного уровня социальной адаптации и качества жизни
- Условия проведения – амбулаторно
- Выбор препарата с учетом:
  - Вариант течения
  - Преобладающая полярность аффекта
  - Соматоневрологический статус пациента
  - Вероятные побочные эффекты препаратов
  - Противопоказания препаратов
  - Учет предыдущей эффективности препарата на остром этапе
- Не рекомендуется:
  - Назначение при наличии относительных противопоказаний при наличии возможности назначить другой препарат
- Подбор дозы с учетом:
  - Индивидуальной переносимости
  - Рекомендуемого диапазона терапевтических доз
  - Фармакокинетических параметров сопутствующей терапии
  - Соответствии со схемой в утвержденной инструкции к применение препарата
- Профилактические осмотры
  - В период подбора терапии — ежемесячно
  - Цель — контроль переносимости терапии и выявление предрецидивных расстройств
Первый этап терапии
- При развитии на 1 этапе профилактической терапии развилась очередная фаза или возникли предрецидивные (субсиндромальные) расстройства
  - Купирование острой симптоматики
  - Оптимизация профилактической терапии
  - Увеличение дозы назначенного раннего нормотимика/АВП
  - Последующая оценка эффективности
  - При неэффективности — замена нормотимика
- При наличии препарата профилактической терапии + к концу периода оценки наблюдается частичный эффект терапии
  - Второй нормотимик / АВП
Второй этап терапии
- При хорошо подобранной терапии — лечение необходимо продолжать неопределенно долго для сохранения эутимии
  - Попытка прекращения минимум через 5 лет стабильной ремиссии — настойчивое желание пациента/ планируемая беременность
  - Со временем снижение эффективности терапии и появление поздних

БАР с континуальным или БЦ – течением

Цель — обрыв неблагоприятного течения + формирование эутимии
Исключение возможных медикаментозных факторов, способствующих формированию и поддержанию аффективной неустойчивости с учащением фазообразования
Нормотимик — предпочтительнее антиконвульсант
При неэффективности первого нормотимика — смена / ЭСТ + потом нормотимик
Продолжение периода наблюдение / присоединение 2 нормотимика

Сроки временной нетрудоспособности

Организация медицинской помощи

При мании умеренной тяжести или тяжелой рекомендовано госпитализировать пациента
При гипомании — для решения вопроса о стационировании рекомендовано:
- Степень выраженности нарушений поведения и социальной дезадаптации
- Суицидальный риск (при наличии смешанных состояний)
- Анамнестические данные (риск развития мании и быстроту развития

предшествующих маниакальных эпизодов)

Уровень критики к имеющейся у него симптоматике
Условия микросоциальной среды и степень участия близких в

терапевтическом процессе

Проведение амбулаторной терапии при гипомании возможно при:
- Наличие относительной критики к состоянию
- Способность выполнять назначения врача
- У пациента есть близкие, способные оказать помощь в контроле за выполнением назначений и состоянием пациента
При депрессии легкой или умеренной для решения вопроса о стационировании рекомендовано учитывать
- Степень выраженности социальной дезадаптации
- Суицидальный риск
- Анамнестические данные (риск инверсии фазы, утяжеления симптоматики с

формированием суицидальных тенденций, выраженность симптомов тревоги)

Уровень критичности пациента к имеющейся у него симптоматике
Условия микросоциальной среды и степень участия близких в терапевтическом процессе

Дополнительная информация

Введение в период беременности

БАР не является абсолютным противопоказанием для беременности и рождения ребенка.
Риск рецидива существенно увеличивается в случае отмены лекарственной терапии в период беременности, особенно при быстрой отмене
- Наиболее опасен послеродовый период
При выборе терапевтической тактики на период беременности,при устойчивой ремиссии рекомендовано учитывать частоту предшествующих эпизодов, возраст, ситуацию в семье, т.е. возможность обеспечить уход за новорожденным в случае рецидива у матери.
Вопрос о применении психотропных препаратов в период гестации — индивидуален
- В более молодом возрасте и при менее тяжелом течении БАР
  - Полная / частичная отмена терапии на период хотя бы первого триместра и применение психотерапевтических методов лечения
- При среднетяжелых/ тяжелых формах
  - Польза от фармакотерапии, как правило, превышает ее риск
- Для женщин более старшего возраста и для тех, у кого прежде наблюдалось тяжелое течение БАР
  - Продолжение терапии в период беременности с регулярным УЗ — контролем плода или амниоцентез для выявления возможных тератогенных эффектов
Все вопросы планирования и ведения беременности у женщин, страдающих БАР, решаются коллегиально с учетом мнения психиатра, гинеколога и педиатра, исходя из соображений соотношения «вред-польза» для матери и будущего ребенка
При выборе терапевтической стратегии в период беременности необходимо учитывать потенциальное тератогенное действие назначенных с профилактической целью препаратов и риск развития обострения в период беременности и родов
При принятии решения о отмене терапии
- Отмена постепенная мин 2 недели в связи с риском рецидива
Если отмена невозможна
- В прегравидарном периоде следует оценить ответ на монотерапию в минимальной эффективной дозе
- Постепенное снижение дозы до минимальной
Наиболее часто применияют:
- Нормотимики – препараты лития и антиконвульсанты
  - Литий — препарат первого выбора
  - Вальпроат натрия, Карбамазепин, Ламотриджин
  - Увеличение риска тератогенных эффектов у женщин, получавших эти препараты в первый триместр беременности
Литий
- Летаргия, синдром “вялого младенца”
  - Респираторные нарушения, цианоз, снижение мышечного тонуса
  - Симптомы — дозозависимые, на фоне высокого уровня лития в крови на поздних сроках
  - Симптомы легкие, транзиторные
- Женщине, планирующей беременность, препараты лития рекомендуется, по возможности, отменять, по крайней мере, на время I триместра
  - В случае наступления беременности на фоне лечения литием — обсудить с женщиной пользу и риски, связанные с продолжением лечения, и вместо отмены препарата предложить ей тщательный мониторинг концентраций лития в крови и состояния плода.
  - Постепенная отмена лития на протяжении 2-4 недель при наступившей беременности не позволяет снизить риск тератогенного действия, а его резкая отмена сопряжена с высоким риском развития рецидива
  - Отмена лития в день родов нецелесообразна, так как сопряжена с высоким риском развития аффективного эпизода в послеродовом периоде
  - Женщины, получающие литий, должны находиться в период родов под тщательным медицинским контролем Необходимо поддерживать адекватную гидратацию, а при длительных родах предусмотреть внутривенное введение жидкости
Антиконвульсанты
- На ранних сроках гестации — развитие дефектов сердца, нервной трубки, конечностеей, гениталий, характерных черепно — лицевых аномалий, микроцефалии, расщелин губы и неба и замедленного внутриутробного роста
Вальпроат натрия
- Максимальный риск дефектов при монотерапии высокими дозами
- Внутриутробное воздействие — риск когнитивных и поведенческих проблем у детей
- При возможности рекомендовано ограничить применение
- Использование — минимально эффективной дозы + пролонг форма
- Максимальная доза — 100 мг ( но несколько приемов)
- Можно сочетать но не с карбамазепином
Карбамазепин
- Дефицит витамина К у плода
- Кровотечения у новорожденного и нарушение морфологии лица
- Транзиторная гипербилирубинемия новорожденных
- Дозозависимое влияние на вербальные функции детей 2 — 3 лет
- Важно учитывать что при дозировке более 1200 мг/ сут — усиливает метаболизм КОК
Профилактика врожденных аномалий
- Фолиевая кислота в сут дозе 3 — 5 мг
  - Предотвращает дефекты нервной трубки
Концентрация препаратов снижается на протяжении беременности

Ведение больного с суицидальным поведением

Ургентные терапевтические мероприятия проводятся 3 категориям больных:
- После совершенной суицидальной попытки
- Депрессивные больные с суицидальным поведением,
- Пациенты с маниакальным, смешанным состоянием или ремиссией БАР и высоким риском суицида
Больные после совершенной суицидальной попытки требуют тщательного обследования, мониторирования жизненно важных функций и скрининга лекарственных препаратов в моче
Первоочередно- оценка уровня риска суицида
- Оценка индивидуальных факторов риска и протекции
- Разработка плана по его минимизации
- Колумбийская шкала оценки тяжести суицида
- Абсолютные показания для госпитализации и состояния, когда госпитализация возможна или целесообразна указаны в таблице
- В других случаях лечение может оказываться в режиме дневного стационара либо в других формах активной амбулаторной терапии

Неотложные терапевтические мероприятия
- 2 шага — обеспечение безопасности + клиническая оценка
  - Оценка- направлена на определение возможного психиатрического диагноза + установление рисков и факторов риска
Психотерапевтическое лечение — при относительно неглубоком уровне аффективных нарушений
Сочетание адекватной фармакотерапии + длительная КПТ / интерперсональная психотерапия
- В зависимости от фазы, личностных особенностей и поставленных задач — различные методы психотерапии

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации:

Общественная организация «Российское общество психиатров»

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023

Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку Оформить подписку