Биполярное аффективное расстройство

• Биполярное аффективное расстройство (БАР) -психическое расстройство аффективной сферы, хронического — рецидивирующего течения
  • Повторные ( минимум 2) эпизоды при которых настроение и уровень активности значительно нарушены
  • Мания или гипомания + депрессия
    • Фазы не обусловленные соматическим расстройством, употреблением психоактивных веществ (ПАВ), органическим психическим расстройством (F00-F09)
  • Симптоматика острого эпизода полностью редуцируется в периоды ремиссий
  • Больные, страдающие повторными эпизодами мании, встречаются редко. Они должны квалифицироваться как биполярные
    • F 31.8. Другие биполярные аффективные расстройства. Рекуррентные маниакальные эпизоды

• Сложная этиология, до конца не выяснена На основании результатов генетических, биологических, нейромедиаторных и нейроэндокринных исследований, теоретических физиологических моделей и психосоциальных теорий 
• Влияния внешней среды + психосоциальные факторы +г генетические факторы + биологические факторы 
  •  По сравнению с шизофренией влияние на развитие заболевания средовых факторов (патология беременности и родов или проживание в крупных городах) менее достоверно
• Генетическая теория
  • У родственников первой линии обнаруживается накопление числа случаев униполярной депрессии и БАР. 
  • Наследственная отягощенность расстройствами биполярного спектра выше, чем при других психических расстройствах.
• Раннее начало и несвоевременная диагностика увеличивают риск формирования коморбидных психических расстройств и утяжеляют течение БАР

• Манифестирует в молодом возрасте или в позднем пубертате (до 20 лет) Существенно раньше по сравнению с дебютом рекуррентной депрессии
• Распространенность БАР от 0,5 до 2% (в среднем около 1%) 
• Риск развития в течение жизни достигает 5% 
  • С учетом субсиндромальных форм — до 12% 
• Географических или этнических различий в показателях заболеваемости не установлено
• Чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении примерно 3:2 При рекуррентной депрессии — 2:1
• Высокий уровень смертности
  • Смертность связана с риском суицида и коморбидных соматических заболеваний
  • Риск завершенного суицида составляет 20% на протяжении жизни Это в 20–30 раз выше, чем в популяции, и выше, чем при рекуррентной депрессии
• Информация о распространенности в России практически отсутствует В XXI веке в нашей стране не проводилось эпидемиологических исследований, касающихся этого заболевания. Единичные исследования прошлого века показывают огромный разрыв между показателями распространенности БАР, полученными в нашей стране и в зарубежных исследованиях. Так, в 80-х годах прошлого века распространенность БАР I 0,036%, а доля больных БАР среди состоящих на учете в ПНД была равна 0,045 %. 
• По данным МЗ РФ распространенность около 0,009% 
• По зарубежным данным, 60-70% пациентов с БАР первоначально ставится ошибочный диагноз
  • Правильный диагноз устанавливается лишь спустя, в среднем, 8 — 10 лет после обследования тремя разными врачами В России при тщательной диагностике в соответствии с современными операциональными диагностическими критериями МКБ-10  среди больных, наблюдающихся с диагнозом «рекуррентное депрессивное расстройство» (РДР), доля пациентов с БАР составляет 40,8 %  а среди пациентов с диагнозом «приступообразная шизофрения, или шизоаффективное расстройство» — 40,3 %

• F 31 – Биполярное аффективное расстройство 
  • F 31.0 – Эпизод гипоманиакальный текущий 
  • F 31.1 – Эпизод мании без психотических симптомов текущий 
  • F 31.2 – Эпизод мании с психотическими симптомами текущий
    • F31.20 – Эпизод мании с психотическими симптомами текущий. Психотические симптомы, соответствующие настроению 
    • F31.21 – Эпизод мании с психотическими симптомами текущий. Психотические симптомы, не соответствующие настроению 
  • F31.3 – Эпизод умеренной или легкой депрессии текущий 
    • F31.30 – Эпизод умеренной или легкой депрессии текущий без соматических симптомов 
    • F31.31 – Эпизод умеренной или легкой депрессии текущий с соматическими симптомами 
  • F31.4 – Эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов текущий 
  • F31.5 – Эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами текущий 
    • F31.50 – Эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами текущий. Психотические симптомы, соответствующие настроению
    • F31.51 – Эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами текущий. Психотические симптомы, не соответствующие настроению 
  • F31.6 – Эпизод, текущий смешанный 
  • F31.7 – Ремиссия 
  • F31.8 – Другие биполярные аффективные расстройства 
  • F31.9 – Биполярное аффективное расстройство неуточненное

Варианты клинического течения

• Альтернирующее течение — эутимия после очередной аффективной фазы
  • Аффективные фазы аутохтонные и спонтанно разрешаются
  • Интермиссия, формируются по завершении фазы
  • Интермисиия = эутимия + критика к перенесенному болезненному эпизоду
  • Социальная дезадаптация определяется  частотой, длительностью и степенью тяжести обострений 
• Континуальное течение – отсутствие интермисcий, непрерывная смена фаз
  • Возможен переход альтернирующего течения в континуальное при спонтанном утяжелении болезни или при ошибочной фармакотерапии
  • Неблагоприятное течение 
  • Возможно добиться эутимий
• Быстроциклическое течение (БЦ) — развитием  ≥ 4 аффективных фаз в течение одного года
• Ультрабыстрые циклы — развитие ≥4 аффективных фаз в течение одного месяца
• Ультра-ультрабыстрые циклы — возникают в течение одного дня
  • Практически невозможно отличить от персистирующего, крайне неустойчивого смешанного аффективного состояния 
• Эти варианты +  альтернирующий вариант смешанного аффективного состояния + смешанная мания 
  • Типичные фазовые проявления при континуальном течении 
  • Свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания
  • Тяжело поддаются лечению 
• Быстрые циклы 
  • Чаще у женщин
  • Возникновение связано с ранним началом болезни, злоупотреблением алкоголем, гипотиреоидизмом, влиянием женских половых гормонов и приемом АД

F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод 

• Текущий эпизод, подпадающий под критерии гипомании (F30.0) 
• В прошлом, хотя бы один аффективный эпизод, подпадающий под критерий гипоманиакального или маниакального эпизода (F30-), депрессивного эпизода (F32-) или смешанного аффективного эпизода (F38.00) 

• F30.0 Гипомания 

• • Повышенное или раздражительное настроение, которое является явно анормальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня подряд 
  • Минимум три симптома из числа следующих, что сказывается на личностном функционировании в повседневной жизни: 
    • Повышенная активность или физическое беспокойство
    • Повышенная говорливость
    • Затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость
    • Сниженная потребность во сне
    • Повышение сексуальной энергии
    • Небольшие кутежи или другие типы безрассудного или безответственного поведения
    • Повышенная общительность или фамильярность
  • Расстройство не отвечает критериям других заболеваний:
    • Мании (F30.1 и F30.2)
    • Депрессивного эпизода (F32- )
    • Циклотимии (F34.0) 
    • Нервной анорексии (F50.0)
  • Наиболее часто используемые критерии исключения
    • Эпизод не может быть приписан употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству, соответствующему критериям F00-F09 по МКБ-10

F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов 

• Текущий эпизод, подпадающий под критерии мании без психотических симптомов (F30.1) 
• В прошлом хотя бы один другой аффективный эпизод подпадающий под критерий гипоманиакального или маниакального эпизода (F30. -) депрессивного эпизода (F32. -) или смешанного аффективного эпизода (F38.00)

• F30.1 Мания без психотических симптомов 

• • Преимущественно повышенное, экспансивное, раздражительное или подозрительное настроение, которое является анормальным для данного индивидуума

• • • Изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться минимум на протяжение недели (если только его тяжесть недостаточна для госпитализации)
  • Минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то — четыре), приводя к тяжелому нарушению личностного функционирования в повседневной жизни: 
    • Повышение активности или физическое беспокойство
    • Повышенная говорливость («речевой напор»)
    • Ускорение течения мыслей или субъективное ощущение «скачки идей»
    • Снижение нормального социального контроля, приводящее к поведению, которое неадекватно обстоятельствам
    • Сниженная потребность во сне
    • Повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности)
    • Отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах
    • Опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются  Например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем
    • Заметное повышение сексуальной активности или сексуальная неразборчивость
  • Отсутствие галлюцинаций или бреда
    • Могут быть расстройства восприятия Например, субъективная гиперакузия, восприятие красок как особенно ярких
  • Наиболее часто используемые критерии исключения
    • Эпизод не может быть объяснен употреблением ПАВ (F10-F19) или любым органическим психическим расстройством, соответствующим критериям F00-F09 по МКБ-10

F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами 

• Текущий эпизод, подпадающий под критерий мании с психотическими симптомами (F30.2)
• В прошлом, хотя бы один другой аффективный эпизод, подпадающий под критерий гипоманиакального или маниакального эпизода (F30. -), депрессивного эпизода (F32. -) или смешанного аффективного эпизода (F38.00) 

• F30.2 Мания с психотическими симптомами

• •  Эпизод отвечает критериям мании без психотических симптомов (F30.1), за исключением следующего критерия
    • Отсутствие галлюцинаций или бреда. Могут быть расстройства восприятия Например, субъективная гиперакузия, восприятие красок как особенно ярких
  • Эпизод не отвечает одновременно критериям шизофрении (F20.0-F20.3) или маниакального типа шизоаффективного расстройства (F25.0). 
  • Присутствуют бред или галлюцинации, не типичные для шизофрении КР по шизофрении критерии G1.1 б), в) и г) 
    • Бреда, который не является совершенно невероятным по содержанию или культурально неадекватным
    • Галлюцинации, при которых больной не обсуждается в третьем лице и которые не имеют комментирующего характера
    • Бред величия, значения, эротический или персекуторного содержания
  • Наиболее часто используемые критерии исключения
    • Эпизод не может быть приписан употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (в смысле F00-F09)
  • Пятый знак — для определения бреда или галлюцинаций, соответствующих / несоответствующих настроению: 
    • F30.20 с психотическими симптомами, соответствующими настроению Такими как бред величия или «голоса», сообщающие больному о его сверхчеловеческих силах
    • F30.21 с психотическими симптомами, не соответствующими настроению Такими как «голоса», говорящие больному об эмоционально нейтральных вещах или бред значения, или преследования
    • F31.20 Психотические симптомы, соответствующие настроению 
    • F31.21 Психические симптомы, не соответствующие настроению

F31.3 Биполярное аффективные расстройства текущий эпизод умеренной или легкой депрессии

• • Критерии депрессивного эпизода при БАР и РДР не различаются
    • Есть клинические особенности и различия
    • Для депрессии при БАР более характерно
      • Начало в более молодом возрасте (до 25 лет) 
      • Начало в послеродовый период
      • Острое начало (дни или часы) симптоматики и ее быстрое завершение
      • Черты атипичной депрессии с гиперфагией, гиперсомнией, инвертированной суточной ритмикой и т.д
      • Психотическая симптоматика
      • Затяжной характер течения
      • Низкая чувствительность к терапии антидепрессантами (АД)
  • Текущий эпизод, подпадающий под критерии депрессивного эпизода (F 32) как легкой (F32.0), так и умеренной тяжести (F32.1)
  • По крайней мере, один аффективный эпизод в прошлом, подпадающий под критерии гипоманиакального или маниакального эпизода (F30. -), или смешанного аффективного эпизода (F38.00). 
  • Пятый пункт должен быть использован для определения представленности в текущем эпизоде депрессии соматических симптомов, определенных в F32
    • • F31.30 без соматических симптомов 
      • F31.31 с соматическими симптомами 
• F 32. Депрессивный эпизод 
  • Длительность минимум две недели
  • Эпизод нельзя приписать употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (F00-F09)
  • Для определения соматического синдрома Некоторые депрессивные симптомы, имеющие особенное клиническое значение, обозначаются как «соматические» (в других классификациях для этих синдромов используются такие термины, как биологические, витальные, меланхолические или эндогеноморфные  4 из следующих симптомов должны быть представлены:
    • • Снижение интересов или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного
      • Отсутствие реакции на события или деятельность, которые в норме ее вызывают
      • Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени
      • Депрессия тяжелее по утрам
      • Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами)
      • Заметное снижение аппетита
      • Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце)
      • Заметное снижение либидо. 

• F 32.0

• • А. Соответствует общим критериям для ДЭ (F32).
  • Б. Минимум 2 из 3 симптомов:
    • • Депрессивное настроение до уровня, определяемого, как явно ненормальное для пациента, представленное почти ежедневно и захватывающее большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее двух недель
      • Отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного
      • Снижение энергии и повышения утомляемости
  • В. Дополнительный симптом или симптомы из следующих (минимум 4): 
    • • Снижение уверенности и самооценки
      • Беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины
      • Повторяющиеся мысли о смерти или суициде, или суицидальное поведение
      • Проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать или концентрироваться,  нерешительность или колебания
      • Нарушение психомоторной активности с ажитацией / заторможенностью (субъективно или объективно)
      • Нарушение сна любого типа
      • Изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела
  • F32.00 без соматических симптомов 
  • F32.01 с соматическими симптомами 

• F32.1 Депрессивный эпизод средней тяжести 

• • Соответствует общим критериям для ДЭ (F32)
  • Минимум 2 из 3  симптомов в критерии Б, F32.0
  • Дополнительные симптомы из критерия В, F32.0
    • Симптомы Б + симптомы В ≥ 6
  • F32.10 без соматического синдрома 
  • F32.11 с соматическим синдромом

F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов

• • Текущий эпизод, подпадающий под критерий тяжелого ДЭ без психотических симптомов (F32.2)
  • В анамнезе хотя бы один хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) / смешанный аффективный эпизод (F38.00)

• F32.2 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов

• • Если выражены важные симптомы может быть оправданной общая градация эпизода в качестве тяжелого 
    • Ажитация или заторможенность, в следствии больной может быть не в состоянии или не испытывать желания детально сообщить о значительной части симптоматики
  • А. Соответствует общим критериям для депрессивного эпизода (F32).
  • Б . Все три симптома в критерии Б, F32.0.
  • В . Дополнительные симптомы из критерия В, F32.0
    • Симптомы Б + симптомы В ≥ 8
  • Г. Отсутствие галлюцинаций, бреда, либо депрессивного ступора

F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами

• Текущий эпизод, подпадающий под критерий тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3) 
• В анамнезе  хотя бы один хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) или смешанный аффективный эпизод (F38.00). 
• F31.50 психотические симптомы, соответствующие настроению 
• F31.51 психотические симптомы, не соответствующие настроению 
• F32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами
  • Соответствует общим критериям ДЭ (F32).
  • Соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2), за исключением критерия Г. Э
  •  Отсутствуют критерии шизофрении (F20.0-F20.3) или шизоаффективного расстройства, депрессивного типа (F25.1)
  • Должно присутствовать любое из следующих:
  • Присутствуют бред или галлюцинации, не типичные для шизофрении КР по шизофрении критерии G1.1 б), в) и г) 
    • Бреда, который не является совершенно невероятным по содержанию или культурально неадекватным
    • Галлюцинации, при которых больной не обсуждается в третьем лице и которые не имеют комментирующего характера
    • Депрессивный бред
    • Бред вины
    • Бред отнесения к себе
    • Ипохондрический бред
    • Нигилистический бред
    • Персекуторный бред 
    • Депрессивный ступор
• F32.30 психотические симптомы, соответствующие настроению 
  • Бред виновности, самоуничижения, физической болезни, надвигающегося несчастья, насмехающиеся или осуждающие слуховые галлюцинации
• F32.31 психотические симптомы, не соответствующие настроению 
  • Персекуторный бред или бредовое отнесение к себе и галлюцинации без аффективного содержания

F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод 

• • Текущий эпизод характеризуется или смешанной /  быстрой сменой  гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов
    • В течение нескольких часов 
  • Симптомы должны быть выраженными в большую часть периода продолжительностью минимум 2  недели.
  • В анамнезе хотя бы 1  хорошо описанный гипоманиакальный / маниакальный эпизод (F30.-), депрессивный (F32.—) или смешанный аффективный эпизод (F38.00)

• F38.00 Смешанный аффективный эпизод

• •  Длительность минимум 2 недели 
  • Смешанные / быстро чередующимися гипоманиакальные и депрессивные симптомы.
    • В течение нескольких часов 

F31.7 Биполярное аффективное расстройство, ремиссия 

•  Настоящее состояние НЕ подпадает под критерий для депрессии или мании любой тяжести, или других расстройств настроения в F30-F39 (возможно из-за терапии, направленной на снижение риска будущих эпизодов). 
• В прошлом, по крайней мере хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) и также по крайней мере еще один аффективный эпизод (гипомания или мания) (F30.-), депрессивный (F32.-) или смешанный (F38.00)

• В разные периоды времени — различные психопатологические симптомокомплексы
• Нарушения настроения и поведения 
  • Аффективные фазы разного полюса, имеющие различную степень тяжести и типологию Мании, депрессии, смешанные состояния, аффективно-бредовые образования могут завершаться спонтанно с формированием интермиссий
    • Интермисии характеризуются эутимным настроением и полноценной критичностью к перенесенному болезненному эпизоду
• Расстройства других сфер психической деятельности
  • Когнитивиная сфера
  • Сфера восприятия 
  • Нейровегетативные симптомы
    • Нарушения сна
    • Нарушения аппетита
    • Изменение циркадианной ритмики
    • Изменение энергетического баланса
  • В разные периоды заболевания наличие и выраженность симптомов может в значительной степени изменяться
• Психотическая симптоматика
  • Возникает ≥ 50% больных БАР на разных этапах заболевания 
• Коморбидные заболевания  
  • У 65% пациентов с БАР 
  • Злоупотребление ПАВ
    • Риск развития алкогольной зависимости в 6-7 раз выше, чем в общей популяции 
    • У мужчин риск выше в 3 раза
    • У женщин в 7 раз 
  • Тревожные расстройства 
    • Паническая симптоматика при БАР 
  • • Чаще чем при РДР 
    • Может существенно затягивать фазу 
  • Соматические заболевания 
    • Сердечно — сосудистая патология
    • Диабет
    • Ожирение
    • Тиреоидная дисфункция
    • Недостаток волевых усилий и мотивации для борьбы с соматическими факторами риска, что в конечном итоге приводит к повышению общей болезненности и смертности в популяции больных БАР

• Критерии установления диагноза
  • Наличие повторных (минмум 2) эпизодов при которых настроение и уровень активности значительно нарушены
    • Мания / Гипомания / Депрессия 
    • Не обусловленные соматическим расстройством, употреблением ПАВ, органическими психическими расстройствами (F00 — F09)
  • Уточнение текущего эпизода БАР при постановке диагноза
  • При наличии хотя бы одного маниакального или смешанного эпизода (МКБ -10) 
  • БАР I — наличие хотя бы одного маниакального / смешанного эпизода + одной депрессии (DSM — V)
  • БАР II — наличие хотя бы одного гипоманиакального эпизода + одного депрессивного эпизода при отсутствии развернутых маниакальных состояний (DSM — V) В России диагноз БАР-II не ставится. В МКБ-10 не даны критерии диагностики БАР II типа, однако постановка этого диагноза возможна в рубрике F 31.8 «Другие биполярные расстройства»
    • БАР II типа — самостоятельное заболевание с крайне низкой вероятностью трансформации в БАР I типа
  • Типы БАР — важны для подбора дифференцированной терапии
    • Имеются различия в терапевтической эффективности препаратов при разных вариантах течения заболевания
  • Униполярная мания встречается в 5—10% случаев БАР по МКБ-10 должна диагностироваться как БАР недифференцированное

• Психосоциальная поддержка и психотерапия
  • Цель — повышение эффективности терапии депрессивной фазы и снижение интенсивности рецидивирования на профилактическом этапе
  • Специальные психосоциальные методики — уменьшение интерперсональных конфликтов, нивелирование потенциальных триггерных механизмов развития фазы и/или сглаживание циркадианной ритмики
• Психообразовательная методика 
  • Цель — повысить осведомленность о природе заболевания, его течении, прогнозе и методах лечения
  • Решение основных задач:
    • Улучшение комплаенса и активное формирование приверженности длительной противорецидивной нормотимической терапии
    • Установление альянса между лечащим врачом, пациентом и его родственниками
    • Соблюдение режима терапии и регулярного мониторирования лабораторных анализов, включая определение препарата в крови, и побочных эффектов
    • Полное восстановление уровня социального функционирования
    • Распознавание ранних проявлений рецидивов и вероятных побочных эффектов
    • Объективная оценка рисков, связанных с заболеванием и проводимой терапией (суицид, нарушения закона, злоупотребление ПАВ, беременность и др.)
  • Такие же задачи — для семей пациентов 
  • Разъяснение порядка и правила приема препаратов,  необходимость госпитализации / амбулаторного лечения и наблюдение врачом — психиатром
•  Специальная информация для обсуждения на психообразовательных семинарах при проведении длительной профилактической терапии различными нормотимическими средствами

Алгоритм профилактической терапии БАР

• Назначение нормотимиков — третичная профилактическая терапия 
  • Цель — предотвращение рецидивов и поддержание эутииии
  • Задачи терапии:
    • Назначение нормотимического средства и подбор адекватной дозы
    • Оценка толерантности и эффективности терапии
    • Сохранение эутимного периода, и симптоматическая коррекция легких новых или резидуальных аффективных и других психических нарушений
    • Контроль соматоневрологического состояния пациента
    • Сохранение преморбидного уровня социальной адаптации и качества жизни
  • Условия проведения – амбулаторно
  • Выбор препарата с учетом:
    • Вариант течения
    • Преобладающая полярность аффекта
    • Соматоневрологический статус пациента
    • Вероятные побочные эффекты препаратов
    • Противопоказания препаратов
    • Учет предыдущей эффективности препарата на остром этапе 
  • Не рекомендуется:
    • Назначение при наличии относительных противопоказаний при наличии возможности назначить другой препарат
  • Подбор дозы с учетом:
    • Индивидуальной переносимости
    • Рекомендуемого диапазона терапевтических доз
    • Фармакокинетических  параметров сопутствующей терапии 
    • Соответствии со схемой в утвержденной инструкции к применение препарата
  • Профилактические осмотры 
    • В период подбора терапии — ежемесячно
    • Цель — контроль переносимости терапии и выявление предрецидивных расстройств
• Первый этап терапии
  • При развитии на 1 этапе профилактической терапии развилась очередная фаза или возникли предрецидивные (субсиндромальные) расстройства
    • Купирование острой симптоматики 
    • Оптимизация профилактической терапии
    • Увеличение дозы назначенного раннего нормотимика/АВП 
    • Последующая оценка эффективности
    • При неэффективности — замена нормотимика
  • При наличии препарата профилактической терапии +  к концу периода оценки наблюдается частичный эффект терапии 
    • Второй нормотимик /  АВП
• Второй этап терапии
  • При хорошо подобранной терапии — лечение необходимо продолжать неопределенно долго для сохранения эутимии
    • Попытка прекращения минимум через 5 лет стабильной ремиссии — настойчивое желание пациента/ планируемая беременность 
    • Со временем снижение эффективности терапии и появление поздних 

БАР с континуальным или БЦ – течением

• Цель — обрыв неблагоприятного течения + формирование эутимии
• Исключение возможных медикаментозных факторов, способствующих формированию и поддержанию аффективной неустойчивости с учащением фазообразования 
• Нормотимик — предпочтительнее антиконвульсант
• При неэффективности первого нормотимика — смена / ЭСТ + потом нормотимик 
• Продолжение периода наблюдение / присоединение 2 нормотимика

Сроки временной нетрудоспособности

• При мании умеренной тяжести или тяжелой рекомендовано госпитализировать пациента
• При гипомании — для решения вопроса о стационировании рекомендовано:
  • Степень выраженности нарушений поведения и социальной дезадаптации
  • Суицидальный риск (при наличии смешанных состояний)
  • Анамнестические данные (риск развития мании и быстроту развития

предшествующих маниакальных эпизодов)

• Уровень критики к имеющейся у него симптоматике
• Условия микросоциальной среды и степень участия близких в

терапевтическом процессе

• Проведение амбулаторной терапии при гипомании возможно при:
  • Наличие относительной критики к состоянию
  • Способность выполнять назначения врача
  • У пациента есть близкие, способные оказать помощь в контроле за выполнением назначений и состоянием пациента
• При депрессии легкой или умеренной для решения вопроса о стационировании рекомендовано учитывать
  • Степень выраженности социальной дезадаптации
  • Суицидальный риск
  • Анамнестические данные (риск инверсии фазы, утяжеления симптоматики с

формированием суицидальных тенденций, выраженность симптомов тревоги)

• Уровень критичности пациента к имеющейся у него симптоматике
• Условия микросоциальной среды и степень участия близких в терапевтическом процессе

Введение в период беременности

• БАР не является абсолютным противопоказанием для беременности и рождения ребенка. 
• Риск рецидива существенно увеличивается в случае отмены лекарственной терапии в период беременности, особенно при быстрой отмене
  • Наиболее опасен послеродовый период
• При выборе терапевтической тактики на период беременности,при устойчивой ремиссии рекомендовано учитывать частоту предшествующих эпизодов, возраст, ситуацию в семье, т.е. возможность обеспечить уход за новорожденным в случае рецидива у матери. 
• Вопрос о применении психотропных препаратов в период гестации — индивидуален 
  • В более молодом возрасте и при менее тяжелом течении БАР 
    • Полная / частичная отмена терапии на период хотя бы  первого триместра и применение психотерапевтических методов лечения
  • При среднетяжелых/ тяжелых формах 
    • Польза от фармакотерапии, как правило, превышает ее риск
  • Для женщин более старшего возраста и для тех, у кого прежде наблюдалось тяжелое течение БАР 
    • Продолжение терапии в период беременности с регулярным УЗ —  контролем плода или амниоцентез для выявления возможных тератогенных эффектов
• Все вопросы планирования и ведения беременности у женщин, страдающих БАР, решаются коллегиально с учетом мнения психиатра, гинеколога и педиатра, исходя из соображений соотношения «вред-польза» для матери и будущего ребенка
• При выборе терапевтической стратегии в период беременности необходимо учитывать потенциальное тератогенное действие назначенных с профилактической целью препаратов и риск развития обострения в период беременности и родов
• При принятии решения о отмене терапии
  • Отмена постепенная мин 2 недели в связи с риском рецидива 
• Если отмена невозможна
  • В прегравидарном периоде следует оценить ответ на монотерапию в минимальной эффективной дозе
  • Постепенное снижение дозы до минимальной 
• Наиболее часто применияют:
  • Нормотимики – препараты лития и антиконвульсанты 
    • Литий — препарат первого выбора 
    • Вальпроат натрия, Карбамазепин, Ламотриджин
    • Увеличение риска тератогенных эффектов у женщин, получавших эти препараты в первый триместр беременности
• Литий
  • Летаргия, синдром “вялого младенца”
    • Респираторные нарушения, цианоз, снижение мышечного тонуса 
    • Симптомы — дозозависимые,  на фоне высокого уровня лития в крови на поздних сроках 
    • Симптомы легкие, транзиторные
  • Женщине, планирующей беременность, препараты лития рекомендуется, по возможности, отменять, по крайней мере, на время I триместра
    • В случае наступления беременности на фоне лечения литием — обсудить с женщиной пользу и риски, связанные с продолжением лечения, и вместо отмены препарата предложить ей тщательный мониторинг концентраций лития в крови и состояния плода. 
    • Постепенная отмена лития на протяжении 2-4 недель при наступившей беременности не позволяет снизить риск тератогенного действия, а его резкая отмена сопряжена с высоким риском развития рецидива 
    • Отмена лития в день родов нецелесообразна, так как сопряжена с высоким риском развития аффективного эпизода в послеродовом периоде
    • Женщины, получающие литий, должны находиться в период родов под тщательным медицинским контролем Необходимо поддерживать адекватную гидратацию, а при длительных родах предусмотреть внутривенное введение жидкости
• Антиконвульсанты 
  • На ранних сроках гестации — развитие дефектов сердца, нервной трубки, конечностеей, гениталий, характерных черепно — лицевых аномалий, микроцефалии, расщелин губы и неба и замедленного внутриутробного роста
• Вальпроат натрия
  • Максимальный риск дефектов при монотерапии высокими дозами
  • Внутриутробное воздействие — риск когнитивных и поведенческих проблем у детей 
  • При возможности рекомендовано ограничить применение
  • Использование — минимально эффективной дозы + пролонг форма 
  • Максимальная доза — 100 мг ( но несколько приемов)
  • Можно сочетать но не с карбамазепином
• Карбамазепин
  • Дефицит витамина К у плода
  • Кровотечения у новорожденного и нарушение морфологии лица
  • Транзиторная гипербилирубинемия новорожденных
  • Дозозависимое влияние на вербальные функции детей 2 — 3 лет
  • Важно учитывать что при дозировке более 1200 мг/ сут — усиливает метаболизм КОК
• Профилактика врожденных аномалий
  • Фолиевая кислота в сут дозе 3 — 5 мг
    • Предотвращает дефекты нервной трубки
• Концентрация препаратов снижается на протяжении беременности

Ведение больного с суицидальным поведением 

• Ургентные терапевтические мероприятия проводятся 3 категориям больных:
  • После совершенной суицидальной попытки
  • Депрессивные больные с суицидальным поведением,  
  • Пациенты с маниакальным, смешанным состоянием или ремиссией БАР и высоким риском суицида
• Больные после совершенной суицидальной попытки требуют тщательного обследования, мониторирования жизненно важных функций и скрининга лекарственных препаратов в моче
• Первоочередно- оценка  уровня риска суицида
  • Оценка индивидуальных факторов риска и протекции
  • Разработка плана по его минимизации
  • Колумбийская шкала оценки тяжести суицида 
  • Абсолютные показания для госпитализации и состояния, когда госпитализация возможна или целесообразна указаны в таблице 
  • В других случаях лечение может оказываться в режиме дневного стационара либо в других формах активной амбулаторной терапии

•  Неотложные терапевтические мероприятия 
  • 2 шага — обеспечение безопасности + клиническая оценка
    • Оценка- направлена на определение возможного психиатрического диагноза + установление рисков и факторов риска
• Психотерапевтическое лечение — при относительно неглубоком уровне аффективных нарушений
• Сочетание адекватной фармакотерапии + длительная КПТ / интерперсональная психотерапия
  • В зависимости от фазы, личностных особенностей и поставленных задач — различные методы психотерапии

Разработчик клинической рекомендации:

• Общественная организация «Российское общество психиатров»

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023