Боль в нижней части спины

Определение. Этиология

МКБ-10 определяет боль в спине (M54 «Дорсaлгия») как симптом, а не как нозологическую единицу, проводя разделение в зависимости от локализации
С практической точки зрения удобно выделять три основные причины болей в спине:
- Неспецифическая боль (частота встречаемости – 85–90%)
  - Не удалось выявить серьезную патологию (заболевание), явившуюся причиной боли Инфекцию, травму, воспаление, опухоль, остеопороз, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит, заболевание соединительной ткани и др.
  - Отсутствуют специфические признаки вовлечения в процесс корешков спинномозговых нервов (радикулопатия и синдром конского хвоста) и стеноза спинномозгового канала
- Специфическая причина: опухоли, в т. ч. метастатические; спондилоартрит, воспаления, переломы позвонков и заболевания внутренних органов (частота встречаемости – 4–7%)
- Боль, вызванная компрессионной радикулопатией, стенозом поясничного канала (частота встречаемости – 7%)

Классификация

Острая боль в пояснице — боль длится до 4 недель
Подострая боль в пояснице — боль длится от 4 до 12 недель
Хроническая боль в пояснице — боль длится более 12 недель

Клиническая картина

Боль в нижней части спины
- Возникает остро после физической нагрузки, неловкого движения, переохлаждения
- Усиливается при движениях, в определенной позе
- Уменьшается после отдыха, растирания или разминания болезненных мышц
Боли могут ограничивать объем произвольных движений
О вовлечении в патологический процесс корешков можно говорить при выявлении
- Чувствительных, рефлекторных или двигательных нарушений
- Простреливающих болей, иррадиирующих в нижние конечности

Диагностический модуль

Необходимо установить причину боли:
- Специфическая причина – перелом позвоночника, наличие инфекционного, системного воспалительного или онкологического заболевания
- Компрессия спинномозгового корешка (радикулопатия) или поясничный стеноз
- Неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в нижней части спины (БНЧС)

Иными словами, неспецифическая БНЧС – это «диагноз исключения»

При первичном обращении пациента с болью в нижней части спины в поликлинику необходимо
- Исключить «красные флаги»
  - При их наличии провести дополнительные обследования и/или направить его на консультацию к специалистам

«Красные флаги» при боли в спине

Стандартное терапевтическое обследование обязательно включает дифференциальную диагностику заболеваний и выявление
- Лихорадки
- Похудания
- Изменения формы суставов
- Цвета кожных покровов
- Лимфоаденопатии
- Гепатолиенального синдрома и др. Для оценки выраженности и динамики болевого синдрома используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ)
Неврологическое обследование проводится для исключения поражения спинного мозга и его корешков
- Симптом Ласега
  - Появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30° до 70° у лежащего на спине пациента, а затем ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе
  - Характерно для радикулопатии пятого поясничного и первого крестцового корешков Если боль появляется при подъеме ноги под углом от 30° до 70°, то тыльное сгибание стопы обычно усиливает боль при дискогенной радикулопатии. Если боль появляется при подъеме ноги более 70°, это не расценивается как патология (наблюдается у большинства здоровых людей)
- Симптом Вассермана
  - Появление или значительное усиление боли при разгибании бедра
  - Характерно для радикулопатии второго, третьего или четвертого поясничных корешков
- Симптом Мацкевича
  - Появление или значительное усиление боли при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе пациента
  - Характерно для радикулопатии второго, третьего или четвертого поясничных корешков
Минимальный лабораторный диагностический набор состоит из
- Анализа крови и мочи
- Оценки скорости клубочковой фильтрации, концентраций глюкозы и при наличии возможности – высокоточного С-реактивного белка
Минимальный инструментальный набор состоит из
- Измерения артериального давления
- ЭКГ
- Рентгеновского исследования органов грудной клетки
  - Инструментальные методы исследования (рентгенография, кт, мрт, сцинтиграфия позвоночника) назначаются только при наличии «красных» флагов
- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Лечение

Лечение скелетно-мышечных (неспецифических) болей в нижней части спины (БНЧС)

Немедикаментозное лечение

Рекомендуется информировать пациента о доброкачественном характере БНЧС, целесообразности сохранять физическую, социальную и профессиональную активность, избегать постельного режима
При острой скелетно-мышечной БНЧС лечебная гимнастика возможна при условии хорошей переносимости пациентом
Лечебная гимнастика рекомендуется пациентам с подострой или хронической скелетно-мышечной БНЧС В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода лечебной гимнастики или комплекса упражнений; основное значение имеют регулярность упражнений, исключение резких движений и чрезмерных нагрузок, способных вызвать обострение боли
Психологические методы терапии, включающие когнитивно-поведенческую терапию и терапию осознанности (mindfulness), рекомендуются пациентам с хронической неспецифической БНЧС
Мануальная терапия возможна у пациентов с острой, рекомендуется при подострой и хронической скелетно-мышечной БНЧС
Пациентам с острой скелетно-мышечной БНЧС можно использовать поверхностное тепло (шаль, теплый пояс и т.п.) на поясничную область
Иглорефлексотерапия может быть использована у пациентов с острой и подострой скелетно-мышечной БНЧС
- Иглорефлексотерапия относится к дополнительным методам лечения при хронической БНЧС

Медикаментозное лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рекомендуются пациентам с острой, подострой и хронической скелетно-мышечной БНЧС
- Следует назначать НПВП в эффективных дозах на минимально необходимое количество дней для того, чтобы снизить риск побочных эффектов
- Желательно ограничиться 10–14-дневным приемом какого-либо препарата
- Декскетопрофен и Кеторолак используются только короткими курсами – не более 5 дней
- При выборе НПВП необходимо принимать во внимание наличие и характер нежелательных явлений, сопутствующих заболеваний, взаимодействие с другими лекарственными средствами
  - У пациентов с риском осложнений со стороны ЖКТ следует использовать НПВП с минимальным риском таких осложнений (высокоселективные/селективные ингибиторы ЦОГ-2 –целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам, нимесулид)препараты в низких дозах непродолжительное время и(или) рассмотреть возможность гастропротекции (ИПП)
- Не следует комбинировать различные НПВП друг с другом
- Предпочтительнее использование НПВП внутрь
  - Инъекционные формы НПВП могут использоваться в течение первых 2–5 дней, согласно инструкции, при наличии выраженной боли или при невозможности перорального приема
  - В инъекционных формах на фармрынке России представлены декскетопрофен, диклофенак, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, мелоксикам, пироксикам и теноксикам
Парацетамол не рекомендуется пациентам со скелетно-мышечной БНЧС в качестве монотерапии
- Его можно использовать в тех случаях, когда НПВП противопоказаны или привели к развитию нежелательных явлений, а также в комбинации с НПВП для усиления эффекта, если нет противопоказаний к его применению
  - На фармрынке России, помимо монопрепаратов парацетамола, представлены его фиксированные комбинации с рядом НПВП (ибупрофеном, напроксеном)
Миорелаксанты центрального действия (тизанидин, толперизон) рекомендуются пациентам с острой скелетно-мышечной БНЧС
- Добавление миорелаксанта к НПВП может усилить противоболевое действие последних при острой БНЧС
- Миорелаксанты не комбинируют друг с другом

Комплекс высокодозированных витаминов группы В может быть использован в дополнение к НПВП при острой неспецифической БНЧС УУР – В, УДД – 2
- В России представлены пероральные фиксированные комбинации, в которых тиамин, пиридоксин и цианокобаламин дополнены НПВП диклофенаком
Антидепрессанты можно использовать у пациентов с хронической скелетно-мышечной БНЧС
- Среди антидепрессантов, зарегистрированных в России, боль в спине как прямое показание к применению в официальных инструкциях имеют препараты дулоксетина

Лечение согласно UpToDate

→ Подострая и хроническая боль

Нефармакологические методы

Всем пациентам рекомендуется сохранять физическую активность в соответствии с переносимостью
Тепло-грелка (вода должна быть низкой температуры) в течение 20 минут каждые 2 часа с последующим легким растяжением во время приступа у пациентов с хронической болью
Лечебная физкультура — безопасна, легкодоступна, помогает облегчить болевые симптомы
- Специальные стабилизирующие упражнения
- Укрепление корпуса
- Упражнения на сгибание/разгибание
- Общая физическая подготовка
- Аэробные упражнения
- Пилатес
Пациентам с подострой болью в спине, которые подвержены более высокому риску развития хронической боли рекомендуется Факторы риска- предшествующие психологические проблемы, соматизация, другие типы хронической боли, неудовлетворенность работой или стресс, ожирение, курение
- Лечебная физкультура
- Вмешательства, направленные на устранение психосоциальных причин боли
  - Когнитивно-поведенческая терапия
  - Снижение стресса на основе осознанности (MBSR)
- Иглоукалывание или массаж
Манипуляции на позвоночнике — могут иметь положительные краткосрочные преимущества при лечении подострой и хронической боли в пояснице (мануальная терапия)

Фармакологическое лечение

У пациентов с подострой болью в пояснице рекомендуется фармакологическое лечение для дополнительного контроля симптомов
- НПВП — терапия первой линии. Используется короткий курс лечения
  - - Ибупрофен от 400 мг до 800 мг перорально каждые 8 часов по мере необходимости
    - Напроксен от 250 до 500 мг перорально каждые 12 часов по мере необходимости
    - Рекомендуется принимать постоянную дозу в течение одной-двух недель, а затем снижать дозу и частоту приема в зависимости от переносимости
    - Прежде чем назначать НПВП, следует оценить сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные факторы риска
- Пациентам с противопоказанием к НПВП (аллергия, ХБП, гипертония, язвенная болезнь желудка и ДПК) Ацетаминофен (Парацетамол) является разумной альтернативой
  - - 650 мг перорально каждые 6 часов по мере необходимости (максимум 3 грамма в сутки)
- Терапия второй линии- небензодиазепиновый релаксант скелетных мышц
  - - Тизанидин от 4 до 8 мг перорально 3 раза в день по мере необходимости

Хроническая боль в спине

- НПВП — терапия первой линии. Большинство пациентов уже принимали данные препараты
  - - Если НПВП были эффективны в контроле симптомов, то продолжить их без добавления дополнительной фармакологической терапии.
    - Использовать самую низкую эффективную дозу и частоту приема (отдавать предпочтение схеме “по мере необходимости”). Постепенно снижать дозировку в , в конечном счете, прекращать прием этих препаратов, если это возможно
    - Если НПВП лишь частично эффективны в контроле симптомов и требуется дополнительное обезболивание, то продолжить прием НПВП и добавить терапию второй линии
    - Не использовать НПВП для лечения хронической боли в пояснице, если они оказались неэффективными в лечении симптомов подострой боли
- Пациентам с противопоказанием к НПВП (аллергия, ХБП, гипертония, язвенная болезнь желудка и ДПК) Ацетаминофен (Парацетамол) является разумной альтернативой
- Фармакологическая терапия второй линии — дулоксетин и трамадол
  - - Эксперты UpToDate предпочитают использовать дулоксетин, а не трамадол
    - Дулоксетин начинают с 30 мг перорально один раз в день, а через одну неделю увеличивают до 60 мг перорально один раз в день. Дулоксетин принимается каждый день.
    - Дулоксетин предпочтительнее трамадола у пациентов, у которых есть опасения по поводу возможности злоупотребления наркотиками.
    - Трамадол- можно принимать как в виде постоянной дозы, так и по мере необходимости.
    - Трамадол назначают в низкой дозе (например, Трамадол от 25 до 50 мг перорально каждые 6 или 8 часов по мере необходимости), затем по мере необходимости увеличивают дозу (Трамадол от 50 до 100 мг перорально каждые 6 часов по мере необходимости)
    - Если у пациента наблюдаются постоянные симптомы, то Трамадол назначается для постоянного приема (Трамадол 50 мг перорально каждые 6 часов)
- Трициклические антидепрессанты — могут использоваться для лечения боли в пояснице
  - - Следует принимать с осторожностью, т.к. имеют множество побочных эффектов
    - Амитриптилин от 25 до 75 мг перорально один раз в день перед сном
- Пациентам, которые подвержены риску злоупотребления опиоидами или те, у которых боль мешает сну и которым может помочь седативный эффект возможно применение миорелаксантов
  - - Предпочтение отдается тизанидину. Их можно назначать в виде постоянной дозы в дневное время или только перед сном
- Опиоиды не следует использовать рутинно для лечения хронической боли в пояснице из-за плохой или умеренной эффективности и потенциального вреда
  - - Используются только тогда, когда потенциальные преимущества перевешивают риски
    - Следует использовать минимально возможную дозу и тщательно контролировать ее использование

Препараты и методы, которые не рекомендуются для лечения

- Другие антидепрессанты, не описанные выше
- Бензодиазепины
- Противоэпилептические препараты
  - Габапентин и прегабалин оказывают лишь незначительное или неясное влияние на боль со значительными побочными эффектами
- Топирамат
- Системные кортикостероиды
- Глюкозамин
- Фитопрепараты
- Интерференционная терапия
- Низкоинтенсивная лазерная терапия
- Ультразвук
- Коротковолновая диатермия
- Вытяжение
- Чрескожная электрическая стимуляция нервов

→ Острая боль

Нефармакологическое лечение

Тепло — может применяться для уменьшения мышечного спазма
Массаж. Нет доказательств того, что массаж приносит клиническую пользу при острой боли в пояснице
Лечебная физкультура и физиотерапия. Эксперты UpToDate не рекомендуют отправлять пациентов с острой болью в спине на упражнения и физиотерапию

Фармакологическое лечение

Рекомендуется начинать лечение с НПВП
- 2-4 недели
- Эксперты UpToDate начинают лечение с Ибупрофена (от 400 до 600 мг 4 раза в день), либо с Напроксена (250-500 мг 2 раза в день)
- Дозы следует уменьшать по мере необходимости
Пациентам с противопоказанием к НПВП (аллергия, ХБП, гипертония, язвенная болезнь желудка и ДПК) Ацетаминофен (Парацетамол) является разумной альтернативой
- 650 мг перорально каждые 6 часов по мере необходимости (максимум 3 грамма в сутки)
Терапия второй линии. Пациентам с рефрактерной к начальной фармакотерапии боли рекомендуется добавить небензодиазепиновый миорелаксант
У пациентов, которые не переносят или имеют противопоказания к миорелаксантам, еще одним вариантом является комбинация системных НПВП и ацетаминофена, хотя данных в поддержку использования этой комбинации мало
Рефрактерная или сильная боль
- Трамадол или опиоиды
  - Используются только у тех пациентов, которые не отвечают на другие виды терапии
  - Опиоиды рекомендуется использовать не более 3 дней при острой боли в спине
  - Трамадол также рекомендуется использовать лишь несколько дней подряд

Препараты, которые не рекомендуются для лечения

Антидепрессанты
Системные глюкокортикостероиды
Противоэпилептические средства
Средства для местного применения
Фитопрепараты

Памятка для пациентов с болью в спине

→ Список литературы

Клинические рекомендации «Неспецифическая боль в нижней части спины»
UpToDate(Patient education: Low back pain in adults (Beyond the Basics)) https://www.uptodate.com/contents/low-back-pain-in-adults-beyond-the-basics/print?search=backache&source=search_result&selectedTitle=1~58&usage_type=default&display_rank=1

О рекомендации

Консенсус по ведению пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики поликлиник утвержден Советом экспертов 16 сентября 2017 года. Составители: А. Л. Верткин профессор, А. Е. Каратеев д. м. н., М. Л. Кукушкин профессор, В. А. Парфенов профессор, Н. Н. Яхно академик РАН
Клинические рекомендации. Диагностика и лечение скелетно-мышечных (неспецифических) болей в нижней части спины. Российское межрегиональное общество по изучению боли. 2021. Доступ: https://painrussia.ru/publications/reference-materials-and-guides/БС_РОИБ_2020.pdf (официальный сайт Российского межрегионального общества по изучению боли
Статья с UpToDate Treatment of acute low back pain
Статья с UpToDate Subacute and chronic low back pain: Nonpharmacologic and pharmacologic treatment