Боль в нижней части спины

• МКБ-10 определяет боль в спине (M54 «Дорсaлгия») как симптом, а не как нозологическую единицу, проводя разделение в зависимости от локализации
• С практической точки зрения удобно выделять три основные причины болей в спине:
  • Неспецифическая боль (частота встречаемости – 85–90%)
    • Не удалось выявить серьезную патологию (заболевание), явившуюся причиной боли Инфекцию, травму, воспаление, опухоль, остеопороз, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит, заболевание соединительной ткани и др.
    • Отсутствуют специфические признаки вовлечения в процесс корешков спинномозговых нервов (радикулопатия и синдром конского хвоста) и стеноза спинномозгового канала
  • Специфическая причина: опухоли, в т. ч. метастатические; спондилоартрит, воспаления, переломы позвонков и заболевания внутренних органов (частота встречаемости – 4–7%)
  • Боль, вызванная компрессионной радикулопатией, стенозом поясничного канала (частота встречаемости – 7%)

• Острая боль в пояснице — боль длится до 4 недель
• Подострая боль в пояснице — боль длится от 4 до 12 недель
• Хроническая боль в пояснице — боль длится более 12 недель

• Боль в нижней части спины
  • Возникает остро после физической нагрузки, неловкого движения, переохлаждения
  • Усиливается при движениях, в определенной позе
  • Уменьшается после отдыха, растирания или разминания болезненных мышц
• Боли могут ограничивать объем произвольных движений
• О вовлечении в патологический процесс корешков можно говорить при выявлении
  • Чувствительных, рефлекторных или двигательных нарушений
  • Простреливающих болей, иррадиирующих в нижние конечности

• Необходимо установить причину боли:
  • Специфическая причина – перелом позвоночника, наличие инфекционного, системного воспалительного или онкологического заболевания
  • Компрессия спинномозгового корешка (радикулопатия) или поясничный стеноз
  • Неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в нижней части спины (БНЧС)

Иными словами, неспецифическая БНЧС – это «диагноз исключения»

• При первичном обращении пациента с болью в нижней части спины в поликлинику необходимо
  • Исключить «красные флаги»
    • При их наличии провести дополнительные обследования и/или направить его на консультацию к специалистам

«Красные флаги» при боли в спине

• Стандартное терапевтическое обследование обязательно включает дифференциальную диагностику заболеваний и выявление
  • Лихорадки
  • Похудания
  • Изменения формы суставов
  • Цвета кожных покровов
  • Лимфоаденопатии
  • Гепатолиенального синдрома и др. Для оценки выраженности и динамики болевого синдрома используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ)
• Неврологическое обследование проводится для исключения поражения спинного мозга и его корешков
  • Симптом Ласега
    • Появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30° до 70° у лежащего на спине пациента, а затем ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе
    • Характерно для радикулопатии пятого поясничного и первого крестцового корешков Если боль появляется при подъеме ноги под углом от 30° до 70°, то тыльное сгибание стопы обычно усиливает боль при дискогенной радикулопатии. Если боль появляется при подъеме ноги более 70°, это не расценивается как патология (наблюдается у большинства здоровых людей)
  • Симптом Вассермана
    • Появление или значительное усиление боли при разгибании бедра
    • Характерно для радикулопатии второго, третьего или четвертого поясничных корешков
  • Симптом Мацкевича
    • Появление или значительное усиление боли  при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе пациента
    • Характерно для радикулопатии второго, третьего или четвертого поясничных корешков
• Минимальный лабораторный диагностический набор состоит из
  • Анализа крови и мочи
  • Оценки скорости клубочковой фильтрации, концентраций глюкозы и при наличии возможности – высокоточного С-реактивного белка
• Минимальный инструментальный набор состоит из
  • Измерения артериального давления
  • ЭКГ
  • Рентгеновского исследования органов грудной клетки
    • Инструментальные методы исследования (рентгенография, кт, мрт, сцинтиграфия позвоночника) назначаются только при наличии «красных» флагов
  • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Лечение скелетно-мышечных (неспецифических) болей в нижней части спины (БНЧС) 

Немедикаментозное лечение

• Рекомендуется информировать пациента о доброкачественном характере БНЧС, целесообразности сохранять физическую, социальную и профессиональную активность, избегать постельного режима
• При острой скелетно-мышечной БНЧС лечебная гимнастика возможна при условии хорошей переносимости пациентом
• Лечебная гимнастика рекомендуется пациентам с подострой или хронической скелетно-мышечной БНЧС В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода лечебной гимнастики или комплекса упражнений; основное значение имеют регулярность упражнений, исключение резких движений и чрезмерных нагрузок, способных вызвать обострение боли
• Психологические методы терапии, включающие когнитивно-поведенческую терапию и терапию осознанности (mindfulness), рекомендуются пациентам с хронической неспецифической БНЧС
• Мануальная терапия возможна у пациентов с острой, рекомендуется при подострой и хронической скелетно-мышечной БНЧС
• Пациентам с острой скелетно-мышечной БНЧС можно использовать поверхностное тепло (шаль, теплый пояс и т.п.) на поясничную область
• Иглорефлексотерапия может быть использована у пациентов с острой и подострой скелетно-мышечной БНЧС
  • Иглорефлексотерапия относится к дополнительным методам лечения при хронической БНЧС

Медикаментозное лечение

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рекомендуются пациентам с острой, подострой и хронической скелетно-мышечной БНЧС
  • Следует назначать НПВП в эффективных дозах на минимально необходимое количество дней для того, чтобы снизить риск побочных эффектов
  • Желательно ограничиться 10–14-дневным приемом какого-либо препарата
  • Декскетопрофен и Кеторолак используются только короткими курсами – не более 5 дней
  • При выборе НПВП необходимо принимать во внимание наличие и характер нежелательных явлений, сопутствующих заболеваний, взаимодействие с другими лекарственными средствами
    • У пациентов с риском осложнений со стороны ЖКТ следует использовать НПВП с минимальным риском таких осложнений (высокоселективные/селективные ингибиторы ЦОГ-2 –целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам, нимесулид)препараты в низких дозах непродолжительное время и(или) рассмотреть возможность гастропротекции (ИПП)
  • Не следует комбинировать различные НПВП друг с другом
  • Предпочтительнее использование НПВП внутрь
    • Инъекционные формы НПВП могут использоваться в течение первых 2–5 дней, согласно инструкции, при наличии выраженной боли или при невозможности перорального приема
    • В инъекционных формах на фармрынке России представлены декскетопрофен, диклофенак, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, мелоксикам, пироксикам и теноксикам
  • 
• Парацетамол не рекомендуется пациентам со скелетно-мышечной БНЧС в качестве монотерапии
  • Его можно использовать в тех случаях, когда НПВП противопоказаны или привели к развитию нежелательных явлений, а также в комбинации с НПВП для усиления эффекта, если нет противопоказаний к его применению
    • На фармрынке России, помимо монопрепаратов парацетамола, представлены его фиксированные комбинации с рядом НПВП (ибупрофеном, напроксеном)
• Миорелаксанты центрального действия (тизанидин, толперизон) рекомендуются пациентам с острой скелетно-мышечной БНЧС
  • Добавление миорелаксанта к НПВП может усилить противоболевое действие последних при острой БНЧС
  • Миорелаксанты не комбинируют друг с другом
  • 

• Комплекс высокодозированных витаминов группы В может быть использован в дополнение к НПВП при острой неспецифической БНЧС УУР – В, УДД – 2
  • В России представлены пероральные фиксированные комбинации, в которых тиамин, пиридоксин и цианокобаламин дополнены НПВП диклофенаком
• Антидепрессанты можно использовать у пациентов с хронической скелетно-мышечной БНЧС
  • Среди антидепрессантов, зарегистрированных в России, боль в спине как прямое показание к применению в официальных инструкциях имеют препараты дулоксетина
  • 

• Причины боли в спине

• • Чрезмерные физические и статические нагрузки
  • Переохлаждение 
  • Постоянная травма суставно-связочного аппарата и мышц при неловких движениях, подъеме тяжестей 
  • Поражение суставов позвоночника, мышц и связок
  • Факторы: ожирение, сидячий образ жизни, пожилой возраст
• Причины хронической боли, не только скелетно-мышечные 
  • Неправильное представление о боли и неадекватное утяжеление реальной опасности заболевания (катастрофизация)
  • Снижение профессиональной, социальной, бытовой и физической активности (болевое поведение)
  • Повышенная тревожность и пониженное настроение
  • Неудовлетворенность работой, проблемы в семейной жизни
• Обследование
  • Консультация специалиста (врача-терапевта, врача общей практики, врача -невролога, врача-ревматолога) 
  • В большинстве случаев не требуются лабораторные и инструментальные методы обследования.
• Нелекарственные методы терапии
  • Важно сохранять повседневную активность (способствует более быстрому восстановлению)
  • !Постельный режим замедляет восстановление!
  • При интенсивной боли можно соблюдать недлительный (1-2 дня) постельный режим
  • При длительной боли в спине (более 4 недель) — лечебная физкультура, психотерапевтические методы лечения, массаж мышц спины и мануальная терапия
  • Не рекомендуется хирургическое лечение (удаление грыжи диска или другие вмешательства на диске), потому что не доказана эффективность такового, имеется риск осложнений после проведения
  • Переход на более жесткий матрас
  • Когнитивно-поведенческая терапия
• Обезболивающие препараты 
  • НПВС (ибупрофен, напроксен)
• Рекомендуется обратиться к своему лечащему врачу, если у вас есть

• • Новая боль в спине, если вам 70 лет или старше
  • Боль, которая не проходит даже ночью или в положении лежа
  • Слабость в одной или обеих ногах или проблемы с мочевым пузырем, кишечником или половой функцией 
  • Боль в спине, сопровождающаяся необъяснимой лихорадкой или потерей веса
  • Боль в спине при раке в анамнезе, ослабленной иммунной системе, остеопорозе или применении кортикостероидов (например, преднизолона) в течение длительного периода времени
  • Боль в спине, возникшая в результате падения или несчастного случая, особенно если вы старше 50 лет
  • Боль, распространяющаяся в голень, особенно если сопровождается слабостью конечности
  • Боль в спине, которая не проходит в течение четырех недель

• Профилактика

• • Оставаться активным (аэробные упражнения, улучшающие состояние сердечно-сосудистой системы, такие как ходьба, бег трусцой или плавание, а также специальные упражнения для укрепления мышц бедер и туловища
  • Научиться правильно поднимать тяжести
  • Делайте регулярные перерывы – если вы подолгу сидите или стоите, рекомендуется часто менять позу и использовать стул с соответствующей опорой для спины

Памятка для пациентов с болью в спине

1. Консенсус по ведению пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики поликлиник утвержден Советом экспертов 16 сентября 2017 года. Составители: А. Л. Верткин профессор,  А. Е. Каратеев д. м. н., М. Л. Кукушкин профессор,  В. А. Парфенов профессор, Н. Н. Яхно академик РАН
2. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение скелетно-мышечных (неспецифических) болей в нижней части спины. Российское межрегиональное общество по изучению боли. 2021. Доступ: https://painrussia.ru/publications/reference-materials-and-guides/БС_РОИБ_2020.pdf (официальный сайт Российского межрегионального общества по изучению боли
3. Статья с UpToDate Treatment of acute low back pain 
4. Статья с UpToDate Subacute and chronic low back pain: Nonpharmacologic and pharmacologic treatment