Болезнь Гоше

Определение Болезнь Гоше Наиболее частая форма из редких наследственных ферментопатий, объединённых в группу лизосомных болезней накопления Этиология и патогенез В основе заболевания — наследственный дефицит активности β-D-глюкоцереброзидазы (β-глюкозидазы), лизосомного фермента, участвующего в деградации продуктов клеточного метаболизма Наследуется по аутосомно-рецессивному механизму В основе лежат мутации гена β-D-глюкоцереброзидазы в хромосомной области 1q22 Присутствие биаллельных патогенных вариантов гена GBA сопровождается снижением каталитической активности глюкоцереброзидазы Приводит к накоплению в лизосомах макрофагов неутилизированных липидов и образованию характерных клеток накопления (клеток Гоше) — перегруженных липидами макрофагов Следствия метаболического дефекта Хроническая активация макрофагальной системы Аутокринная стимуляция моноцитопоэза и увеличение абсолютного количества макрофагов в местах «физиологического дома» (селезёнка, печень, костный мозг) Следствие — спленомегалия, гепатомегалия, инфильтрация костного мозга Эпидемиология Встречается с частотой от 1:40 000 до 1:100 000 у представителей всех этнических групп В популяции евреев-ашкенази частота достигает 1:45 Распространённость среди взрослого населения России в 2019 году — 1:360 000 Распространённость среди детского населения в 2015 году — 0,32:100 000 детского населения МКБ E75.2 — Другие сфинголипидозы Классификация В соответствии с наличием или отсутствием поражения ЦНС и его особенностями выделяют три типа болезни Гоше Тип I — без неврологических проявлений, наблюдается у 94% пациентов с БГ Тип II (острый нейронопатический) — встречается у детей раннего возраста, отличается прогрессирующим течением и тяжёлым поражением ЦНС, ведущим к летальному исходу (больные редко доживают до 2 лет) Тип III (хронический нейронопатический) — более разнородная группа пациентов, у которых неврологические осложнения могут проявляться как в раннем, так и в подростковом возрасте Тип I Наиболее частый клинический вариант БГ, встречается как у детей, так и у взрослых Средний возраст в момент манифестации — от 30 до 40 лет Спектр клинических проявлений очень широкий «Бессимптомные» пациенты (10-25%) Больные с тяжёлым течением — массивная гепато- и спленомегалия, глубокая анемия и тромбоцитопения, выраженное истощение, тяжёлые угрожающие жизни осложнения (геморрагии, инфаркты селезёнки, деструкция костей) Промежуточная группа — умеренная гепатоспленомегалия и почти нормальный состав крови, с поражением костей или без него У детей — отставание в физическом и половом развитии, характерная гиперпигментация кожи в области коленных и локтевых суставов Тип II Основные симптомы появляются в первые 6 месяцев жизни На ранних стадиях — мышечная гипотония, задержка и регресс психомоторного развития По мере прогрессирования — спастичность с ретракцией шеи и сгибанием конечностей, глазодвигательные нарушения со сходящимся косоглазием, ларингоспазм, дисфагия Характерны бульбарные нарушения с частыми аспирациями Приводят к смерти от апноэ, аспирационной пневмонии или дисфункции дыхательного центра На поздних стадиях — тонико-клонические судорожные приступы, резистентные к противоэпилептическим препаратам Летальный исход на первом-втором году жизни Тип III Неврологические симптомы возникают позднее, как правило в возрасте 6-15 лет Характерный симптом — парез мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом Могут наблюдаться миоклонические и генерализованные тонико-клонические судороги Прогрессируют экстрапирамидная ригидность, снижение интеллекта, тризм, лицевые гримасы, дисфагия, ларингоспазм Степень интеллектуальных нарушений варьирует от незначительных изменений личности до тяжёлой деменции Могут наблюдаться мозжечковые нарушения, расстройства речи и письма, поведенческие изменения, эпизоды психоза В большинстве случаев течение медленно прогрессирующее Летальный исход вследствие тяжёлого поражения лёгких и печени Продолжительность жизни может достигать 12-17 лет, в единичных случаях — 30-40 лет Профилактика и ДН Профилактики БГ, как наследственного метаболического заболевания, не существует Профилактика УУР C УДД 4 Медико-генетическое консультирование семей с детьми, страдающими болезнью Гоше, и взрослых пациентов с БГ при планировании семьи и рождении детей УУР C УДД 4 Комплексное исследование для пренатальной диагностики нарушений развития ребёнка — для своевременного решения вопроса о прерывании беременности у женщин, ранее имевших детей с БГ II-III типов Мониторинг течения болезни Гоше и оценка эффективности ЗФТ УУР C УДД 5 Динамическое наблюдение — периодические осмотры специалистов, лабораторные (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общетерапевтический,обмен железа и инструментальные исследования (УЗИ ОБП, МРТ бедренных костей, коленных и тазобедренных суставов) , частота которых зависит от возраста, длительности и режима ЗФТ и СРТ (см. Табл. 1 и Табл. 2) Всем пациентам с БГ Для оценки эффективности лечения и коррекции дозы ферментных препаратов 1 раз в 1-3 года проводится контрольное обследование Оценка результатов специалистами разного профиля — врач-терапевт, врач-гематолог, врач-радиолог, врач-травматолог-ортопед, врач-невролог, врач-кардиолог, имеющими опыт диагностики и лечения болезни Гоше Таблица 1. Схема мониторинга взрослых пациентов с болезнью Гоше Пациенты, не получающие ЗФТ Пациенты, получающие ЗФТ Цели лечения не достигнуты Цели лечения достигнуты В период изменения дозы или развития клинических осложнений Каждые 12 мес. Каждые 12-24 мес . Каждые 3-6 мес. Каждые 12 мес. Каждые 12 -24 мес. Осмотр врача-гематолога Х Х Х Х Общий (клинический) анализ крови развернутый Х Х Х Х Анализ крови биохимический общетерапевтический Х Х Х Х Исследование уровня железа сыворотки крови, исследование железосвязывающей способности сыворотки, исследования уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование насыщения трансферрина железом Х Х Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) или компьютерная томография органов брюшной полости Х Х Х Х Магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область) – бедренные кости, магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) – коленные и тазобедренные суставы Х Х Х Х О рекомендации Ссылка на оригинал КР — Болезнь Гоше Кодирование по МКБ — E75.2 Год утверждения (частота пересмотра) — 2024 Пересмотр не позднее — 2026 Возрастная категория — взрослые Разработчик клинической рекомендации — Ассоциация травматологов-ортопедов России; Национальное гематологическое общество; Некоммерческое партнёрство «Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений»; Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов»; Российское общество детских онкологов и гематологов Список сокращений АЛТ — аланинаминотрансфераза АСТ — аспартатаминотрансфераза АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время БГ — болезнь Гоше ЗФТ — заместительная ферментная терапия КТ — компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография СРТ — субстратредуцирующая терапия УЗИ — ультразвуковое исследование