Болезнь Крона

Определение

Болезнь Крона (БК) – хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений

Этиология и патогенез

Этиология не установлена
- Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов
  - Генетическая предрасположенность
  - Дефекты врожденного приобретенного иммунитета
  - Нарушения кишечной микрофлоры
  - Влияние факторов окружающей среды
- Генетическая детерминированность приводит к
  - Изменениям врожденного иммунного ответа
  - Аутофагии
  - Нарушению механизмов распознавания микроорганизмов
  - Нарушению эпителиального барьера
  - В результате – извращение адаптивного иммунитета
- Ключевой дефект, предрасполагающий к развитию воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) – нарушение механизмов распознавания бактериальных молекулярных маркеров дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей
- Отмечается уменьшение разнообразия кишечной микрофлоры Снижение доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes
- При наличии микробиологических, иммунологических и генетических изменений ВЗК развиваются под действием пусковых факторов
  - Курение
  - Нервный стресс
  - Дефицит витамина D
  - Питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка
  - Кишечные инфекции, особенно инфекция Clostridioides difficile и цитомегаловирусная инфекция
Результат влияния генетических и предрасполагающих факторов – активация субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперов 1, 2, 17 типов и регуляторных Т-лимфоцитов на разных этапах воспаления, что ведет к гиперэкспрессии провоспалительных цитокинов Фактор некроза опухоли-альфа (ФНОа), интерлекинов 1, 12, 23, 17 (ИЛ1, ИЛ12, ИЛ23, ИЛ17) и других и молекул клеточной адгезии
Каскад гуморальных и клеточных реакций приводит к трансмуральному воспалению кишечной стенки с образованием характерных саркоидных гранулем Гранулемы состоят из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток
Поражаются любые отделы ЖКТ – от полости рта до ануса В подавляющем большинстве случаев поражается илеоцекальный отдел
- БК, в отличие от язвенного колита (ЯК), не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами

Эпидемиология

Максимальная распространенность в мире – 322/100000 населения (в Европе)
- Заболеваемость в разных регионах колеблется в интервале от 0,3 до 20,2 на 100000 населения Данные о распространенности и заболеваемости в Российской Федерации крайне ограничены, представлены частичными данными из региональных Регистров
- Распространенность выше в северных широтах и на Западе, постоянно увеличивается и достигает до 1:200. В Азии ниже, однако постоянно увеличивается
- Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас
- Пик заболеваемости – между 20 и 30 годами жизни, второй пик заболеваемости в некоторых странах описан в возрасте 60-70 лет
- Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин

МКБ

К 50.0 – Болезнь Крона тонкой кишки
К 50.1 – Болезнь Крона толстой кишки
К 50.8 – Другие разновидности болезни Крона
К 50.9 – Болезнь Крона неуточненная

Классификация

Для классификации применяется Монреальская классификация, по которой БК определяется по нескольким ключевым категориям
- Локализации воспалительного процесса
- Характеру течения (фенотипу заболевания)
- Возрасту начала заболевания. Необходимость выделения БК по возрасту обусловлена разницей клинических проявлений и разным прогнозом заболевания в различных возрастных группах (скрытый)

Монреальская классификация БК

Классификационная категория	Обозначение по Монреальской классификации	Характеристика
Локализация воспаления	L1	Очаг воспаления ограничен терминальным отделом подвздошной кишки или илеоцекальной областью (с вовлечением или без вовлечения в процесс слепой кишки)
	L2	Любая локализация воспалительного очага в толстой кишке между слепой кишкой и анальным сфинктером, без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ
	L3	Терминальный илеит (с вовлечением или без вовлечения слепой кишки) в сочетании с одним или несколькими очагами воспаления между слепой кишкой и анальным сфинктером
	L4	Изолированное поражение верхних отделов ЖКТ (проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки (исключая полость рта) L4 может сочетаться с локализациями L1–L3
Фенотип заболевания (характер течения)	В1	Не стриктурирующая, не пенетрирующая (синонимы рус. – просветная, воспалительная, неосложненная, анг. – luminal) — воспалительный характер течения заболевания, которое никогда не было осложненным (в любое время в ходе болезни)
	В2	Стриктурирующая (стенозирующая) — сужение просвета кишки на любом уровне (по данным лучевых и/или эндоскопических методов или по результатам хирургического вмешательства)
	В3	Пенетрирующая (синонимы рус. — свищевая, англ. — fistulising) — формирование интраабдоминальных свищей, и/или воспалительного инфильтрата с абсцессом в любое время в течении болезни, исключая послеоперационные интраабдоминальные осложнения
	P	Перианальная: наличие перианальных поражений (свищи, анальные трещины, перианальные абсцессы), которые могут сочетаться с любым из указанных фенотипов или быть самостоятельным проявлением перианальной БК
Возраст установления диагноза	А1	Менее 16 лет
	А2	От 17 до 40 лет
	А3	Более 40 лет

По распространенности поражения выделяют
- Локализованная БК
  - Поражение протяженностью менее 30 см Чаще встречается при изолированном поражении илеоцекальной зоны
  - Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки
- Распространенная БК
  - Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков)
По характеру течения выделяют
- Острое течение (<6 месяцев от дебюта заболевания)
- Хроническое течение (>6 месяцев от дебюта заболевания)
Оценка тяжести
- Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения оценивать тяжесть текущего обострения (рецидива) активной БК с выделением
  - Легкого обострения
  - Среднетяжелого обострения
  - Тяжелого обострения
- Используются
  - Индекс Харви-Брэдшоу Для клинической практики проще и удобнее

Индекс Харви – Брэдшоу

Критерий оценки	Выраженность симптома	Оценка в баллах
Общее самочувствие накануне	Очень хорошее	0
	Немного хуже обычного	1
	Плохое
	Очень плохое	3
	Ужасное	4
Боль в животе накануне	Нет	0
	Слабая	1
	Умеренная	2
	Сильная	2
Частота жидкокого/мягкого стула/день (например накануне)		1 балл за каждую дефекацию
Пальпируемое образование в брюшной полости	Нет	0
	Сомнительно	1
	Четко определяется	2
	Четко определяется, болезненно при пальпации	3
Осложнения (указать все, что применимо)	Артралгия, увеит, узловатая эритема, афтозный стоматит,гангренозная пиодермия, анальная трещина, свищ, абсцесс, другое	1 балл за каждое осложнение
Сумма баллов ≤ 4 ремиссия, 5-7 баллов — легкое обострение, 8-16 баллов-обострение средней тяжести, ≥ 16 баллов – тяжелое обострение

- - Индекс активности БК (ИАБК, синоним – индекс Беста или англ. CDAI) Применяется в клинических испытаниях и неудобен для практического применения из-за сложности расчета

Индекс активности БК (ИАБК)

Критерии. Оценка в баллах	Коэффициент
1. Количество дефекаций жидким или мягким калом на протяжении недели (сумма за 7 дней)	Х 2
2. Интенсивность болей в животе (от 0 до 3 баллов) на протяжении недели (сумма за 7 дней)	Х 5
3. Самочувствие в течение недели (от 0 до 4 баллов, сумма за 7 дней)	Х 7
4. Число осложнений из перечисленных: артралгии или артриты; увеит; узловатая эритема или гангренозная пиодермия или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцессы; межкишечные свищи; лихорадка в течение последней недели	Х 20
5. Прием опиатов (0 баллов – нет, 1 балл – да)	Х 30
6. Инфильтрат брюшной полости (0 баллов – отсутствует, 2 балла – сомнительный, 5 баллов определяется)	Х 6
7. Гематокрит менее 47% для мужчин или менее 42% для женщин (разность между нормальной и фактической величиной)	Х 6
8. (1- фактическая масса тела) х 100 индекс массы тела	Х 1
	Сумма
Количество баллов ниже 150 указывает на ремиссию болезни, 150-300 – на легкую форму, 300-450 – на среднетяжелую форму, свыше 450 – на тяжелую форму

- - Критерии, разработанные Всероссийским обществом по изучению ВЗК и Ассоциацией колопроктологов России

Критерии оценки тяжести (клинической активности) обострения БК Всероссийское общество по изучению ВЗК и Ассоциация колопроктологов России

Критерий	Легкая БК	Средней тяжести	Тяжелая БК
Средняя частота стула/сутки за последние 3 дня	Менее 4	4-6	7 и более
Боль в животе	Отсутствует или незначительная	Умеренная	Сильная
Лихорадка	Отсутствует	< 38° С	>38 °С
Тахикардия	Отсутствует	< 90 в 1″	> 90 в 1″
Снижение массы тела	Отсутствует	До 5 %	5 % и более
Гемоглобин	> 100 г/л	90-100 г/л	< 90 г/л
СОЭ	Норма	< 30 мм/час	> 30 мм/час
СРБ	Норма	До 2-х норм	> 2-х норм
Гипопротеинемия (гипоальбуминемия)	Отсутствует	Незначительная	Выраженная
Внекишечные проявления (любые)	Нет	Есть	Есть
Кишечные осложнения (любые)	Нет	Есть	Есть

Следует оценивать не только тяжесть обострения, но и тяжесть заболевания Это необходимо для оценки прогноза заболевания и определения социального статуса пациента
- Тяжесть болезни определяется
  - Тяжестью текущего обострения
  - Локализацией и протяженностью воспаления
  - Наличием внекишечных проявлений и осложнений (абсцессов, стриктур, свищей и др)
  - Рефрактерностью к лечению
В зависимости от ответа на гормональную терапию
- Стероидная резистентность
  - В случае тяжелого обострения – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, при применении системных ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела Преднизолона в сутки >7 дней
  - В случае среднетяжелого обострения – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела Преднизолона в сутки, в течение 2 недель
- Стероидная зависимость
  - Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения
  - Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС
При формулировании диагноза отразить
- Локализация поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ
- Фенотипический вариант
- Тяжесть текущего обострения или наличие ремиссии заболевания
- Характер течения заболевания
- Наличие стероидной зависимости или резистентности
- Наличие внекишечных и/или кишечных и перианальных осложнений
При наличии свищей и стриктур одновременно или в разные периоды заболевания диагноз формулируется как «пенетрирующая» Это более тяжелое осложнение, но в диагнозе также обязательно должна фигурировать стриктура как осложнение

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациентов

Критерии оценки качества

О рекомендации

Оригинальная версия — Болезнь Крона
Кодирование по МКБ: K50
Год утверждения (частота пересмотра): 2024
Пересмотр не позднее: 2026
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России», Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
5-АСК – аминосалициловая кислота**
АЗА – азатиоприн
БК – болезнь Крона
БОС – биологическая обратная связь
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника
ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения
гамма-ГТ – гамма-глютамилтранспептидаза
ГИБП – генно-инженерный биологический препарат
ГКС – глюкокортикостероиды
ДИ – доверительный интервал
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИАБК – индекс активности болезни Крона
ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз
ИМТ – индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МП – меркаптопурин
МТ – метотрексат
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
НМГ – низкомолекулярный гепарин
НФГ – нефракционированный гепарин
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКИ – рандомизированное контролируемое испытание
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
ТИС – таргетные иммуносупрессоры (L04AA Селективные иммунодепрессанты)
ЦМВ – цитомегаловирус
ФК — фекальный кальпротектин
ФНО-альфа – фактор некроза опухоли-альфа
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭУЗИ – эндоректальное ультразвуковое исследование
ЭндоУЗИ — эндосонография
ЯК – язвенный колит
SES-CD (Simple Endoscopic Score for crohn»s disease) – простая эндоскопическая шкала болезни Крона