Болезнь Крона у детей
Определение
- Болезнь Крона
- Хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, воспалением стенки тонкой и/или толстой кишки или всего желудочно-кишечного тракта с развитием местных и системных осложнений
Этиология и патогенез
- Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов
- Генетическая предрасположенность
- Дефект врожденного и приобретенного иммунитета
- Изменение кишечной микробиоты
- Различные факторы окружающей среды
- Обнаружено более 100 генов, предрасполагающих к ВЗК
- Большинство генов контролирует взаимодействие иммунной системы с внешними антигенами, часто встречаются мутации NOD2, IL23R, ATG16L1, IRGM, NKX2-3, 1q24, 5p13, HERC2, CCNY, 10q21
- Более 50% генов, ассоциированных с другими воспалительными и аутоиммунными заболеваниями, это объясняет развитие внекишечных проявлений ВЗК
- Изменения кишечной микробиоты
- Уменьшение видового разнообразия
- Уменьшение числа толерогенных видов (например, Faecalibacterium prausnitzii, Bacteroides thetaiotaomicron)
- Увеличение жгутиковых бактерий
- Изменение вирома
- Усиление проницаемости слоя слизи и количества микробов, пенетрирующих слизистый слой
- Хроническое воспаление при ВЗК является следствием аномальной и пролонгированной активации иммунной системы кишечника
- По результатам исследования нарушения имеют место практически во всех звеньях иммунного ответа
- Барьерная функций эпителия и распознавания антигена паттерн-распознающими рецепторами
- Передача сигнала дендритными клетками и сигнальными молекулами
- Презентация антигена HLA
- Эффекторные функции моноцитов-макрофагов, Т- и В-лимфоцитов
- Образование инфламмасом, активация каспазы-1 и секреции провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-17, IL-23, IL-6, TNF-a обусловливают кишечное воспаление с развитием массивной глубокой воспалительной инфильтрации кишечника
- Младенческие формы ВЗК могут быть из-за нарушения формирования иммунологической толерантности к собственной микробиоте кишечника вследствие мутации отдельных генов, например, IL-10, FOXP3, XIAP и др
- По результатам исследования нарушения имеют место практически во всех звеньях иммунного ответа
- Каскад гуморальных и клеточных реакций при БК приводит к трансмуральному воспалению кишечной стенки с образованием характерных для БК саркоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток
- При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта — от полости рта до ануса
- Поражение илеоцекального отдела в 70% случаев
- Изолированное поражение толстой кишки встречается в 30%
- Аноректальной области – у 20%
- Поражение верхних отделов ЖКТ – у 5-15%
Эпидемиология
- Во всем мире наблюдается рост частоты воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у детей, в частности — болезни Крона (БК)
- Заболеваемость варьирует от 1,5 до 11,4 на 100000
- Расчетное значение распространенности БК составляет 58/100000
- Точных данных в России нет, но отдельные регионы указывают на аналогичную тенденцию
- В Санкт-Петербурге заболеваемость БК возросла за последние 10 лет более чем в 10 раз и составила 5,5 на 100000, а распространенность – 20 на 100000 детей и подростков
- Примерно у 10% больных БК впервые манифестирует в возрасте до 17 лет, за последние 10 лет ВЗК с началом в детском возрасте возросли в 3 раза
- В Санкт-Петербурге заболеваемость БК возросла за последние 10 лет более чем в 10 раз и составила 5,5 на 100000, а распространенность – 20 на 100000 детей и подростков
МКБ
- К50 Болезнь Крона [регионарный энтерит]
- K50.0 Болезнь Кронa тонкой кишки
- K50.1 Болезнь Кронa толстой кишки
- K50.8 Другие рaзновидности болезни Кронa
- K50.9 Болезнь Кронa неуточненнaя
- K52.3 Неопределенный колит
- K52.9 Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный
Классификация
Международная классификация Болезни Крона Принята в 2010 году, в Париже
| Критерий | Градации | Сочетания |
| Возраст начала болезни | А1а – 0 — < 10 лет А1b – 10 — < 17 лет А2 – 17 – 40 лет А3 — > 40 лет |
|
| Локализация | L1 — Терминальный илеит L2 — Изолированный колит L3 — Илеит и колит L4a — Верхние отделы с поражением до связки Трейца L4b – Верхние отделы с поражением ниже связки Трейца, но выше дистальной 1/3 подвздошной кишки |
L1+L4 L2+L4 L3+L4 L4ab |
| Форма | В1 — нестриктурирующая и непенетрирующая (воспалительная) В2 — стриктурирующая В3 – пенетрирующая В2В3 — стриктурирующая и пенетрирующая р – перианальные проявления |
B2B3 – сочетание стеноза и пенетрации Сочетание с перианальным поражением В1р, В2р, В3р |
| Рост | Go – нет задержки роста, G1 – задержка роста |
-
- Сейчас выделяют также ВЗК с очень ранним началом (ОРН ВЗК) – до 6
- Младенческие ВЗК – с началом в первые 2 года жизни
- По характеру течения выделяют:
- Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания)
- Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии)
- Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии)
- В зависимости от ответа на гормональную терапию и облегчения выбора рациональной лечебной тактики Цель консервативного лечения — достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии ГКС
- Стероидорезистентность (сохранение активности заболевания несмотря на пероральный прием адекватной дозы ГКС в течение 7-14 дней)
- Стероидозависимость (определяется при достижении клинической ремиссии на фоне терапии глюкокортикоидами и возобновлении симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после полной отмены, а также в случаях, если терапию глюкокортикоидами не удается прекратить в течение 14-16 недель)
- Педиатрический индекс активности болезни Крона
Педиатрический индекс активности болезни Крона PCDAI Для определения клинической активности атаки БК
| Критерии | балл | |
|
Боли в животе
|
Нет | 0 |
| Малой интенсивности | 5 | |
| Сильной интенсивности | 10 | |
|
Стул, частота, консистенция
|
0-1 раза в день, жидкий без примесей крови | 0 |
| 2-5 раза в день, с небольшой примесью крови | 5 | |
| Более 6 раза в день | 10 | |
|
Самочувствие, активность
|
Нет ограничения активности | 0 |
| Умеренное ограничение активности | 5 | |
| Значительное ограничение активности | 10 | |
|
Масса тела
|
Нет снижения массы тела | 0 |
| Снижение массы тела на 1-9% | 5 | |
| Снижение массы тела более 10% | 10 | |
|
Рост
|
Ниже одного центеля | 0 |
| От 1-2 центелей | 5 | |
| Ниже двух центелей | 10 | |
|
Болезненность в животе
|
Нет болезненности | 0 |
| Болезненность, отмечается уплотнение | 5 | |
| Выраженная болезненность | 10 | |
|
Параректальные проявления
|
нет | 0 |
| Активная фистула, болезненность, абсцесс | 10 | |
|
Внекишечные проявления
|
нет | 0 |
| одно | 5 | |
| Более двух | 10 | |
|
Гематокрит у детей до 10 лет
|
>33 | 0 |
| 28-32 | 2,5 | |
| <28 | 5 | |
|
Гематокрит
(девочки 11-18 лет) |
>34 | 0 |
| 29-34 | 2.5 | |
| <29 | 5 | |
|
Гематокрит
(мальчики 11-14 лет) |
>35 | 0 |
| 30-34 | 2,5 | |
| <30 | 5 | |
|
Гематокрит
(мальчики 15-18 лет) |
>37 | 0 |
| 32-36 | 2,5 | |
| <32 | 5 | |
|
СОЭ (мм/час)
|
<20 | 0 |
| 20-50 | 2,5 | |
| >50 | 5 | |
|
Альбумин (г/дл)
|
>3.5 | 0 |
| 3.1-3.4 | 5 | |
| <3.0 | 10 |
-
- Ключ (интерпретация) PCDAI:
- <10 : отсутствие активности (ремиссия)
- 11-30 : легкая или среднетяжелая форма
- 30-100 : тяжелая форма
- Клинический ответ на лечение:
- Снижение индекса PCDAI ≥ 15 баллов по сравнению с исходным
- Суммарный индекс PCDAI ≤ 30 баллов
- Клиническая ремиссия:
- PCDAI ≤ 10 баллов
- Утрата ответа на лечение:
- Увеличение PCDAI ≥ 15 баллов или PCDAI> 30 баллов
- Ключ (интерпретация) PCDAI:
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Алгоритмы действий врача
Реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Информация для пациента
Критерии оценки качества
О рекомендации
- Оригинальная версия — Болезнь Крона
- Кодирование по МКБ: K50, K52.9, K52.3
- Год утверждения (частота пересмотра):2024
- Пересмотр не позднее: 2026
- Возрастная категория: Дети
- Разработчик клинической рекомендации: Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов», Автономная некоммерческая организация «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов”
Список сокращений
- МП – меркаптопурин**
- АЗА – азатиоприн**
- БК – болезнь Крона
- ГКС – глюкокортикоиды
- ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
- ИФМ – #инфликсимаб**
- КТ – компьютерная томография
- МР – энтерография – магнитно-резонансная энтерография
- МРТ – магнитно-резонансная томография
- МТ – метотрексат**
- НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
- «Печеночные» ферменты — определение активности аланинаминторансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы в крови
- ПКВ13 – вакцина для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридная, конъюгированная, адсорбированная** и вакцина для профилактики пневмококковых инфекций**(конъюгированная) (13-валентные)
- ППВ23 – вакцина для профилактики пневмококковых инфекций**(полисахаридная, 23-валентная)
- ПСХ – первичный склерозирующий холангит
- ПЭП – полное энтеральное питание
- РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
- СОЭ – скорость оседания эритроцитов
- СРБ – С-реактивный белок
- Тиопурины – (L04AX) Другие иммунодепрессанты / (L01BB) Аналоги пурина
- УЗИ – ультразвуковое исследование
- ЯК – язвенный колит
- PCDAI – педиатрический индекс активности болезни Крона
Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку
Оформить подписку
Лекарственные препараты
| Препараты для лечения болезни Крона у детей | |||||
| Группа препаратов | МНН | Торговое название | Форма выпуска | Дозировка | Способ применения |
|
Глюкокортикостероиды
|
Преднизолон | Преднизолон буфус Преднизолон Никомед Преднизол Преднизолон Реневал Медопред® Преднизолон Эльфа |
Таблетки 1 мг, 5 мг; раствор для внутривенного и внутримышечного введения 25 мг/мл, 30 мг/мл | При обострении БК для пациентов детского возраста — 1 мг/кг/сут (максимальная доза 40 мг/сут). При недостаточном эффекте может потребоваться увеличение дозы до 1,5 мг/кг/сут(максимальная доза 60 мг/сут) | Однократно утром в интервале от 6 до 8 часов утра, внутрь, запивая небольшим количеством жидкости. Суточную дозу препарата следует принимать после еды (завтрака). Высокую суточную дозу можно распределить на 2–4 приема, при этом по утрам следует принимать большую дозу |
| Будесонид | Кортимент Буденофальк |
Капсулы кишечнорастворимые 3 мг, 9 мг; гранулы кишечнорастворимые 9 мг; таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением 9 мг | Начальная доза будесонида – 9 мг, препарат в дозе до 12 мг используется у детей в течение первых 4-х недель. Постепенное уменьшение дозы будесонида можно проводить в течение 10-12 недель | Внутрь, 1 раз в день утром за полчаса до приема пищи. Гранулы следует поместить на язык и проглотить, не разжевывая, запивая большим количеством жидкости | |
|
Антибактериальные препараты
|
Метронидазол | МЕТРОНИДАЗОЛ ВЕЛФАРМ Метрогил® Метронидазол Метронидазол Медисорб Метронидазол Реневал Метронидазол-АКОС Флагил® |
Таблетки 200 мг, 250 мг, 400 мг, 500 мг | Стандартная суточная доза метронидазола составляет 30 мг/кг | Внутрь, до или после еды, запивая достаточным количеством воды |
| Ципрофлоксацин | Веро-Ципрофлоксацин Квинтор® Ципринол® Ципробай® Ципробид Ципродокс Ципролет® Ципрофлоксацин Ципрофлоксацин Экоцифол® Ципрофлоксацин-Тева Ципрофлоксацин-ФПО® Цифлоксинал® Экоцифол® |
Таблетки 250 мг, 500 мг, 750 мг | Стандартная суточная доза ципрофлоксацина – 20 мг/кг, применение ципрофлоксацина ограничено у детей, согласно инструкции (с 18 лет за исключением терапии синегнойной инфекции у детей с муковисцидозом и лечения сибирской язвы) | Внутрь, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости, в 2-3 приема | |
|
Аналоги пурина
|
Азатиоприн | Азатиоприн | Таблетки, капсулы 50 мг | У детей рекомендуется применение в дозе 2,0-2,5 мг/кг. Для получения максимального эффекта от тиопуринов требуется 8-14 недель | Внутрь |
| Меркаптопурин | Меркаптопурин Меркаптопурин-натив Пури-нетол |
Таблетки 50 мг | У детей рекомендуется применение в дозе 1,0-1,5 мг/кг в сутки. Для получения максимального эффекта от тиопуринов требуется 8-14 недель | Внутрь | |
| Аналоги фолиевой кислоты | Метотрексат | Методжект® | Раствор для подкожного введения 7.5 мг/0.15 мл, 10 мг/0.2 мл, 12.5 мг/0.25 мл, 15 мг/0.3 мл, 17.5 мг/0.35 мл, 20 мг/0.4 мл, 22.5 мг/0.45 мл, 25 мг/0.5 мл, 27.5 мг/0.55 мл, 30 мг/0.6 мл | Назначается в дозе 15 мг/м2 1 раз/неделю, максимальная доза – 25 мг. Если у пациента в течение нескольких месяцев наблюдается стойкая полная ремиссия с нормальными значениями маркеров воспаления, может быть предпринята попытка снижения дозы до 10 мг/м2 1 раз/неделю(максимальная доза – 15 мг) | Подкожно |
| Ингибитор кальциневрина | Такролимус | Програф® | Капсулы Концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 мг/мл |
0,1- мг/кг х 2р/дн | Внутрь Доза (при возможности) корректируется по уровню такролимуса в крови (целевые – в среднем, 10 и 15 нг/мл) |
|
Биологические препараты(анти-ФНО)
|
Инфликсимаб | Инфликсимаб Ремикейд® Фламмэгис® |
Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 100 мг | Для индукции ремиссии инфликсимаб назначают в дозе 5 мг/кг, 3 дозы в течение 6 недель (недели 0-2-6) с последующей поддерживающей терапией с введением препарата в дозе 5 мг/кг каждые 8 недель При уменьшении эффективности препарата или низкой концентрации препарата может потребоваться применение более высоких доз препарата до 10 мг/кг и/или сокращение продолжительности интервалов между введениями до 4-х недель. Уменьшение дозы инфликсимаба показано, если его остаточная концентрация превышает 8-10 мкг/мл |
Внутривенно, капельно, в течение не менее 2 ч, со скоростью не более 2 мл/мин, с использованием инфузионной системы со встроенным стерильным апирогенным фильтром, обладающим низкой белковосвязывающей активностью |
| Адалимумаб | Хумира® | Раствор для подкожного введения, 40 мг/0.8 мл | Для индукции ремиссии адалимумаб назначают в дозе 2,4 мг/кг (максимальная доза 160 мг) на первую инъекцию, 1,2 мг/кг (максимальная доза 80 мг) через 2 недели, с последующим введением препарата в дозе 0,6 мг/кг (максимальная доза 40 мг) каждые 2 недели. В качестве альтернативы можно использовать следующую схему: у пациентов с массой тела до 40 кг — схема 80-40-20 мг, а для пациентов с массой тела более 40 кг – 160-80-40 мг | Подкожно | |
| Устекинумаб | Стелара® | Концентрат для приготовления раствора для инфузий, 5 мг/мл | Для индукции ремиссии вводят внутривенно в дозе 6 мг/кг, округляя до 130 мг (максимальная доза — 520 мг). Препарат off lable у детей | Внутривенно | |
| Ведолизумаб | Энтивио® | Лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий, 300 мг | Для индукции ремиссии пациентам с массой тела более 40 кг ведолизумаб вводят в/в трижды в дозе 300 мг(0-2-6 недели), затем препарат вводят в дозе 300 мг каждые 8 недель. Детям с массой менее 40 кг препарат вводят в дозе 6 мг/кг (максимальная разовая доза – 300 мг) или пропорционально поверхности тела. Препарат off lable у детей | Внутривенно | |
| Упадацитиниб | РАНВЭК | Таблетки с пролонгированным высвобождением | В начальной дозе 45 мг/сут 8-12 недель, далее – поддерживающая доза 15 мг в день или — после начальной дозы 45 мг/кг в течение 12 недель — далее применять по 30 мг/сут | Внутрь С 8 лет При нормализации уровня кальпротектина – поддерживающая доза 15 мг в день |
|
Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях
Выберите тарифный план
Вход
Нет аккаунта?
ЗарегистрироватьсяУже есть аккаунт?
ВойтиВведите e-mail
Туда мы отправим письмо с новым паролем
Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты
Вы не ввели адрес электронной почты
Вы не ввели имя
Вы не ввели фамилию
Вы не ввели e-mail
Вы не ввели пароль
Вы не ввели пароль еще раз
Или зарегистрируйтесь с помощью
.webp)
Ваш заголовок
Ваш текст содержимого
Успешно скопировано!