Ботулизм у детей

Определение

Ботулизм
- Острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium bоtulinum (Cl. bоtulinum) и клинически характеризующееся парезами и параличами поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде

Этиология и патогенез

Этиология

Характеристика Сl. bоtulinum
- Грамположительный
- Спорообразующий анаэроб
- Выделяет экзотоксин Ботулинический токсин
  - Оказывает нейротоксичное действие
- Оптимальные условия для роста и токсинообразования
  - Температура +28 +35 °С
  - PН среды 7,2-7,4
- Размножение только в анаэробных условиях
- Питательная среда — любые белковые продукты
  - Недостаточно просоленное мясо
  - Неправильно обработанные мясные, рыбные, бобовые или грибные консервы, чаще домашнего приготовления
- В присутствии кислорода трансформируется в спору
Характеристика спор Сl. bоtulinum
- При микроскопии напоминают теннисную ракетку
- Споры типа А жизнеспособны
  - В пресной воде — 6-8 лет
  - В соленой воде — 2 месяца
  - В почве — в течение более 100 лет
  - После высушивания — 347 дней
  - Выдерживают солнечный свет
  - Выдерживают глубокое замораживание
- Встречаются
  - В овощах и фруктах
  - В личинках мух и дождевых червей
  - В ЖКТ рыб, птиц, и млекопитающих
- Уничтожаются
  - Кипячением в воде при t 100° С — 6 часов или при t 120 °С — 20 мин
  - 20% р-ром формалина — не менее 24 часов
  - Нагреванием в 10% соляной кислоте — 1 час
- В благоприятных условиях за 30-40 мин прорастают в вегетативную форму Способную к размножению
- Помимо нейротоксической активности, различные типы Cl. botulinum, обладают действиями
  - Лейкотоксическим
  - Гемолитическим
  - Лецитиназным
Ботулинический токсин
- Органический нейротоксин белковой природы
- Масса около 150 тысяч атомных единиц В 3 раза больше типичной белковой цепи
- Без цвета, вкуса и запаха
- Устойчив в кислой и нейтральной среде
- Не инактивируется ферментами в ЖКТ Патогенные свойства токсина типа Е под влиянием трипсина в желудке могут усиливаться в сотни раз
- Выдерживает высокие концентрации поваренной соли До 18%
- Не разрушается в специях
- Термолабилен, разрушается при
  - Кипячении за 25-30 минут
  - Автоклавировании – 10 минут
- Разрушается под воздействием
  - Щелочей, калия перманганата, хлора или йода за 15–20 мин
  - Формалина – за несколько минут
- Относительная токсичность для человека при попадании
  - Через дыхательные пути ЛД50 = 0,00002 мг×мин/л
  - С пищей ЛД50 = 0,0000057 мг/кг
- В зависимости от антигенной структуры экзотоксинов различают 8 серотипов возбудителя Наиболее патогенны: А, В, Е, F
  - А
  - В
  - С1 (α)
  - C2 (wβ)
  - D
  - Е
  - F
  - G
  - H Недавно обнаружен
- Антитоксин каждого типа не нейтрализует токсины других типов
- Возможно синтезируется не только Сl.bоtulinum, но и другими клостридиями Cl. butyricum и Cl. boratti синтезируют токсины типов E и F

Патогенез

Патогенез пищевого ботулизма
- Всасывание токсина из ЖКТ в кровь
- Проникновение через ГЭБ в ЦНС
- Избирательно поражает холинергические структуры различных отделов нервной системы
  - Мотонейроны передних рогов спинного мозга
  - Нервные окончания
- Ботулинический токсин блокирует передачу импульса от нервного окончания к мышце
  - Блокируя выброс нервным окончанием ацетилхолина из везикул

Стадии действия ботулинического токсина
- Первая стадия — специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной
- Вторая стадия – проникновение связанного токсина в цитоплазму нейронов путем эндоцитоза. В клетке легкая цепь
  - Проявляет Zn2+-зависимую протеазную активность
  - Избирательно разрушает фермент SNAP-25
- Третья стадия – блокада высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний холинергических нейронов
Ботулинический токсин
- Не проходит через плаценту
- Не вызывает специфического поражения плода

Эпидемиология

Сl. bоtulinum обнаружены повсеместно
Уровень заболеваемости различен, объясняется
- Особенностями питания населения
- Способами приготовления пищи
- Полнотой выявления и диагностики
Инфекционный характер заболевания отчетливо проявляется лишь в случаях
- Ботулизма грудных детей
- Ботулизма у взрослых, когда инкубационный период превышает 4-5 суток Крайне редко
Чаще младенческий ботулизм провоцируется токсинами типа А и В
В последние годы в РФ — единичные случаи ботулизма

МКБ

А05.1 Ботулизм

Классификация

По классификации ВОЗ
- Пищевой ботулизм
  - При употреблении продуктов, накопивших ботулинический токсин
  - Более 99% всех случаев ботулизма
- Раневой ботулизм
  - При загрязнении почвой раны, где создаются условия для роста и токсинообразования Cl. botulinum
- Ботулизм детского возраста
  - У детей преимущественно до 6 месяцев
  - Чаще развивается из-за внутрикишечной продукции токсина вегетативными спорами
- Ботулизм неуточнённой природы – установить связь между заболеванием и пищевым продуктом не удается
По степени тяжести
- Легкая форма ботулизма
  - Малая выраженность симптоматики
- Среднетяжелая форма ботулизма
  - Неврологические проявления
  - Без признаков декомпенсированной острой дыхательной недостаточности
  - Без нарушений глотания
- Тяжелая форма ботулизма
  - Максимальная выраженность всех симптомов заболевания
  - Признаки декомпенсированной острой дыхательной недостаточности
  - С нарушением глотания жидкости любой степени выраженности
Минимальные жалобы на затрудненный вдох/чувство нехватки воздуха “Дыхательный дискомфорт”
- Состояние тяжелое Вне зависимости от выраженности прочих неврологических проявлений ботулизма
- Немедленное начало лечебных (реанимационных) мероприятий
При дебюте с неврологической симптоматики
- Быстрое развитие процесса
  - Ускорение моторики ЖКТ почти сразу сменяется угнетением
- Течение болезни далее оценивается как тяжелое

Клиническая картина

Инкубационный период
- От 2-4 часов до 5 суток
- Чаще несколько дней (до 7 суток)
- При ботулизме у детей до 30 суток
Начало острое, больные могут указать час начала
- Реже есть продромальный период с симптомами Обычно не превышает 12-24 часов
  - Недомогание
  - Разбитость
  - Слабость
  - Головные боли
Клиника специфична, складывается из симптомов
- Паралитического
- Гастроинтестинального
- Интоксикационного
Гастроинтестинальный синдром
- Обусловлен сопутствующей анаэробной флорой, находящейся вместе с Cl. botulinum в продукте
Интоксикационный синдром при ботулизме (без гастроинтестинального синдрома)
- Не сопровождается симптомами инфекционной интоксикации (недомогание, ломота в теле, повышение температуры тела и т.п.)
При пищевом ботулизме ранними проявлениями чаще симптомы поражения ЖКТ
- Тошнота
- Рвота до 3-5 раз
- 2-4- кратный жидкий стул
- Загрудинные боли и жжение
- Отрыжка воздухом
- Вздутие
- Боль в животе
Диарея и рвота
- Не профузные
- Не длительные В пределах 6-24 часов
- С появлением неврологической симптоматики исчезают
- Сменяются стойким запором и замедлением эвакуации пищевых масс из желудка, в тяжелых случаях – вплоть до застоя
- Могут отсутствовать В таких случаях ведущей является неврологическая симптоматика
Характеристика неврологических нарушений при ботулизме
- Типично поражение двигательных черепно-мозговых ядер на уровне ствола мозга
- Степень выраженности обычно коррелирует с тяжестью процесса
- Симметричность
- Двусторонность
- Первые жалобы обычно на нарушение зрения
  - «Туман» и/или «пелена» перед глазами
  - Расплывчатость контуров предметов
  - Диплопия, усиливающуюся при взгляде со стороны
  - В легких случаях самочувствие больных может почти не страдать — неоднократно обращаются к окулисту
Особенности ОДН при ботулизме
- Преимущественное угнетение резервных возможностей внешнего дыхания, т.е. снижение ЖЕЛ
- Гиповентиляционный характер
Патогномонично развитие инфекционно-аллергического миокардита
- Обычно на 10-15 день болезни
Особенности клинической картины ботулизма у детей
- Симптомы болезни идентичны симптомам у взрослых С учетом специфики детского возраста
- Выраженность клинической картины варьирует От легкой сонливости до сильной гипотонии и дыхательной недостаточности
- Сложна диагностика у грудных детей, т.к. первые симптомы могут быть неспецифичны
  - Слабость
  - Вялость при сосании
  - Отказ от груди
  - Уменьшение объема активных движений Клиническая картина «вялого» ребенка
- У младенцев наблюдаются
  - Нарушение тембра голоса Вплоть до афонии
  - Расстройства глотания
  - Снижение зрачковых реакций
  - Стойкий мидриаз
  - Офтальмоплегия
- Ботулизм у детей также характеризуется
  - Запорами (более 3 дней) в сочетании с парезами и параличами, начинающимися с мускульных групп, иннервируемых ЧМН и распространяющихся на периферию, в т.ч. на дыхательную мускулатуру — возможна внезапная остановка дыхания
  - Перестает держать голову
  - Плач редкий и хриплый
  - Отмечается вялость сосания

Диагностика

Критерии установления диагноза
- Данные эпидемиологического анамнеза и сочетание симптомов, обусловленных нарушением сокращения разных групп мышц, в первую очередь мелких, приводящих к появлению характерных
  - Нарушений зрения
  - Нарушений глотания
  - Изменений голоса
  - Нарушений дыхания В тяжелых случаях

→ Жалобы и анамнез

Данные эпидемиологического анамнеза
- Употребление в пищу в период от нескольких часов до 2-3 (реже 5-7) суток до начала заболевания
  - Консервов Овощных, мясных, рыбных, грибных
  - Копченой или вяленой рыбы
  - Колбасы или окорока домашнего приготовления
  - Меда/виноградной патоки — для детей до года
- Возможное одномоментное заболевание нескольких лиц
- Очень важно — сведения о времени появления симптомов от начала приема пищи
Нарушение зрения
- Ограничение движений глазных яблок во все стороны
- Мидриаз
- Вялость или отсутствие всех зрачковых реакций На свет, на конвергенцию с аккомодацией
- Иногда
  - В крайних отведениях нистагм, чаще, горизонтальный
  - Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы угнетаются
- В тяжелых случаях — полная офтальмоплегия Неподвижность глазных яблок с отсутствием зрачковых реакций
  - Следствие паралича всех мышц глаза
- Сужение глазных щелей из-за птоза век
  - Может быть выражен сильно — больной поднимает веки руками

Птоз век у пациента с ботулизмом. Источник: https://www.cmaj.ca/content/179/9/927

Птоз, парез лица с потерей мимики у ребенка с ботулизмом. Источник: Фаццино А., Кавалларо К., Каватайо Ф. и др. Первый случай детского ботулизма на Сицилии — отчет о случае. Ital J Pediatr 50 , 237 (2024). https://doi.org/10.1186/s13052-024-01798-4

Отсутствие реакции зрачков на свет у больного с ботулизмом. Источник: https://www.cmaj.ca/content/179/9/927

Нарушение глотания и сухость во рту
- Обусловлены парезом мышц глотки, связаны с парезами мышц языка, надгортанника и мягкого неба и нарушением саливации Атропиноподобное действие ботулотоксина обусловливает гипосаливацию
- Проявляются рано
- Парез надгортанника и мягкого неба — проглатываемая жидкость
  - Частично попадает в трахею, вызывая поперхивание
  - Частично выливается через нос
- В легких случаях
  - Чувство «комка» в горле
  - Незначительное затруднение при глотании твердой, сухой пищи
- По мере прогрессирования нарушается глотание мягкой и жидкой пищи
- Возможность питья жидкости ограничивается в последнюю очередь
- При тяжелых формах — полная невозможность глотания
  - Больных кормят через зонд
Изменение голоса
- Обусловлены парезом мышц мягкого неба, языка и гортани
- Охриплость
- Гнусавость
- Смазанность
- Невнятность
- Афония и анартрия В крайних случаях
Слабость
- Обязательно у всех больных
- Обусловлена интоксикацией и паралитическим действием токсина на скелетную мускулатуру
  - В наибольшей степени проявляется в проксимальных мышечных группах
  - Поражение генерализованное Пример: определяемое при объективном исследовании снижение силы в кистях рук
- Особенно опасно поражение межреберных мышц, мышц брюшного пресса и диафрагмы
  - Приводит к нарушению внешнего дыхания и к ОДН

У выздоравливающего от ботулизма ребенка, сохраняется слабость мышц шеи. Источник: https://www.cdc.gov/botulism/hcp/clinical-overview/infant-botulism.html

Клинические критерии ранней диагностики ботулизма в кризисных и чрезвычайных ситуациях
- Афебрилитет (<38 °C)
- Острое начало c хотя бы одним из следующих симптомов
  - Затуманенное зрение
  - Двоение в глазах
  - Затруднения при разговоре, в том числе невнятная речь
  - Любое изменение звука голоса, в т. ч. охриплость
  - Дисфагия, скопление секрета или слюнотечение
  - «Толстый» язык
- Хотя бы один из следующих признаков
  - Птоз
  - Экстраокулярный паралич или утомляемость (Неспособность отводить глаза от света, многократно падающего в глаза) Обычно используется у младенцев
  - Парез лица Потеря мимики, скопление выделений, у детей – плохое сосание груди/соски или утомляемость во время еды
  - Фиксированные зрачки
  - Нисходящий паралич, начиная с черепных нервов
Подозрение на ботулизм при наличии всех 3 критериев
У всех пациентов обычно неизменное психическое состояние. Возможные причины изменения психического состояния
- Дыхательная недостаточность
- Употребление наркотиков или алкоголя
- Ранее существовавшее состояние
- Сопутствующая инфекция
В условиях кризисного стандарта медицинской помощи соответствия этим критериям достаточно для лечения предполагаемого ботулизма
В обычных условиях необходима более подробная оценка критериев
Лихорадка, сочетающаяся с острым началом ботулизма у взрослых и детей, встречается крайне редко Но у детей чаще, чем у взрослых
Источник: 21. Rao AK, Lin NH, Griese SE, Chatham-Stephens K, Badell ML, Sobel J. Clinical criteria to trigger suspicion for botulism: an evidence-based tool to facilitate timely recognition of suspected cases during sporadic events and outbreaks. Clin Infect Dis 2017; 66(suppl_1): S38–S42

→ Физикальное обследование

Физикальный осмотр УУР CУДД 5
- Всем пациентам с подозрением на ботулизм
  - С целью поиска опорных клинических признаков ботулизма

Клиническая картина специфична, характеризуется полиморфностью жалоб, описаны в разделах “Жалобы и анамнез” и “Клиническая картина”
Обратить внимание на наличие и степень выраженность синдрома интоксикации
- Головной боли
- Слабости
- Снижения аппетита
- Тошноты
- Рвоты
- Лихорадки

→ Лабораторная диагностика

Специфическая лабораторная диагностика
- Всем пациентам с подозрением на ботулизм
  - Для подтверждения диагноза
Исследование крови на реакцию биологической нейтрализации токсина (ботулотоксинов антитоксинами ботулиническими типов А, В, Е) на белых мышах УУР CУДД 3
- Всем пациентам с подозрением на ботулизм

Обнаружение токсина в крови — диагноз подтвержден
Проводят биологическую пробу и реакцию нейтрализации токсина на белых мышах с использованием диагностических противоботулинических сывороток серотипов А,В,Е и F
Мышам внутрибрюшинно вводят исследуемый материал в смеси с одной из моноспецифической или поливалентной противоботулинической сывороткой
Чувствительность — 30-40 пг/мл ботулотоксина

Микробиологическое культуральное исследование УУР CУДД 5
- Всем пациентам с подозрением на ботулизм
  - Для выделения и идентификации возбудителя ботулизма и/или определение токсинов возбудителя ботулизма в рвотных массах/промывных водах желудка

Материалы для микробиологического исследования
- Рвотные массы
- Промывные воды желудка
- Кал
- Кровь
- Моча
- Остатки пищевых продуктов
Забор материала до введения антитоксина
Бактериологический посев на питательные среды
- Китта–Тароцци
- Казеиново-грибную
- Бульон Хоттингера и др
При наличии роста окрашивают по Граму
При выявлении клостридий С терминально расположенными спорами овальной формы в виде «теннисной ракетки»
- Пересев на кровяной сахарный агар
  - Получение колоний
  - Выделение чистой культуры
Подтверждение диагноза через 4-5 дней после забора материала
Все мероприятия, по обнаружению токсина или возбудителя, проводятся специально подготовленным персоналом

Микроскопия препарата Clostridium botulinum типа А, окраска по Граму. Источник — Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC), США

Скрининговая лабораторная диагностика в рамках клинического минимума
- Всем пациентам с ботулизмом
  - Для оценки поражения/сохранности различных органов и систем
Общего анализ крови развернутый УУР CУДД 5
- Всем пациентам с ботулизмом
  - В рамках исследований общеклинического минимума

Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом
Лимфопения (интоксикационного генеза)
Повышение СОЭ

Общий анализ мочи УУР CУДД 5
- Всем пациентам с ботулизмом
  - Для выявления/исключения токсического поражения почек

При токсическом поражении почек
- Снижение относительной плотности
- Микрогематурия
- Единичные лейкоциты
- Появление гиалиновых и зернистых цилиндров

Определение электролитов крови (натрия, калия, хлоридов) УУР CУДД 5
- Всем пациентом с ботулизмом с признаками поражения почек
  - Для оценки водно-электролитных нарушений

Анализ крови биохимический (уровни мочевины и креатинина) УУР CУДД 5
- Пациентам с ботулизмом с признаками повреждения почек
  - Для оценки выделительной функции почек

Анализ крови биохимический (АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий белок, альбумин)УУР CУДД 5
- Всем пациентам с ботулизмом пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания
  - Для оценки функции печени

При среднетяжелом и тяжелом течении возможно поражение печени

Определение активности КФК-МВ, АCТУУР CУДД 5
- Всем пациентам с ботулизмом
  - Для исключения поражения сердечной мышцы
Определение ЛДГ-1,2 и уровня тропонина Т в крови УУР CУДД 5
- Всем пациентам с ботулизмом
  - Для оценки тяжести и выраженности поражения сердечной мышцы

При среднетяжёлом и тяжёлом течении – регистрируется повышение
- КФК-МВ
- АCТ
- ЛДГ-1,2
- Тропонина Т

→ Инструментальная диагностика

Электронейромиография игольчатыми электродами (один нерв) электродиагностика периферических двигательных нервов и скелетных мышц, и лицевого и тройничного нервов, мимических и жевательных мышц Определение электровозбудимости (функциональных свойств)УУР CУДД 5
- Всем пациентам с ботулизмом при наличии двигательных расстройств
  - Для дифференциального диагноза между полинейропатией и миопатией

Изучение состояния потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) в остром периоде
- Выявляет снижение средней длительности ПДЕ
  - Наиболее выраженное в пораженных мышцах

ЭКГ
- Всем пациентам с ботулизмом
  - Для выявления нарушений сердечного ритма

Цели
- Выявление
  - Инфекционной кардиопатии
  - Миокардита
- Выбор тактики терапии
- Раннее выявление осложнений, связанных с применением антитоксинов ботулинических типов А, В, Е
На ЭКГ
- Синусовая тахикардия
- Указания на изменения миокарда гипоксического характера
- Неспецифические изменения SТ сегмента и зубца Т

Рентгенография легких УУР CУДД 5
- Пациентам с ботулизмом при подозрении на пневмонию

Проводится при подозрении на пневмонию

→ Иная диагностика

Консультация невролога УУР CУДД 5
- Пациентам с ботулизмом при присоединении явлений парезов черепных нервов, периферической полинейропатии
  - С целью уточнения топического диагноза и оценки динамики развития симптомов

Консультация детского кардиолога УУР CУДД 5
- Пациентам с ботулизмом при присоединении симптомов миокардита или нарушении сердечного ритма
  - С целью уточнения диагноза и коррекции терапии

Лечение

Экстренная госпитализация в инфекционный стационар/инфекционное отделение многопрофильной медицинской организацииУУР CУДД 3
- Всем пациентам при подозрении на ботулизм
Экстренная госпитализация в ОРИТУУР CУДД 3
- Пациентам с тяжелой формой ботулизма

На выбор тактики лечения влияют
- Тяжесть заболевания
- Возраст пациента
- Наличие и характер осложнений
- Доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи
Лечение ботулизма у грудных детей не отличается от такового у взрослых

Цели лечения
- Предупреждение дальнейшего развития патологического процесса
- Предупреждение осложнений
- Предупреждение формирования остаточных явлений
Методы медикаментозного лечения
- Этиотропная терапия
- Патогенетическая терапия
- Симптоматическая терапия

→ Консервативное лечение

Зондовое или парентеральное питание В зависимости от выраженности нарушения функции глотания УУР CУДД 5
- Пациентам с ботулизмом при нарушении глотания

При отсутствии рефлекса глотания
- Энтеральное питание через назогастральный зонд питательными смесями с высокой энергетической ценностью
При отсутствии рефлекса глотания и нарушении сознания
- Парентеральное питание
  - Концентрированными растворами декстрозы 10–40%
  - Смесями аминокислот
  - Жировыми эмульсиями
- Обязательно с частичным энтеральным питанием
Детям раннего возраста смеси назначаются
- В соответствии с возрастом
- По дополнительным показаниям с учетом сопутствующих заболеваний

Этиотропная терапия

Антитоксин ботулинический типа А, антитоксин ботулинический типа В и антитоксин ботулинический типа Е, содержащие токсиннейтрализующие антитела против соответствующего типа токсина. При установленном типе токсина вводится только антитоксин соответствующего типа. При неуточненном типе ботулинического токсина вводится комбинация антитоксинов ботулинических типов А, В и ЕУУР CУДД 5
- Всем пациентам с ботулизмом

Антитоксин ботулинический (АтБ) содержит токсиннейтрализующие антитела
При осуществлении серотерапии необходимо учитывать
- АтБ нейтрализует лишь свободно циркулирующий в крови токсин
- Паралитический синдром может нарастать даже после введения АтБ, не говорит о неэффективности терапии
- Если тип токсина (возбудителя) ботулизма неизвестен, используют смесь поливалентных сывороток
- Вводят только 1 лечебную дозу препарата внутривенно капельно независимо от выраженности симптоматики
- АтБ вводят однократно
- Увеличение разовых доз или повторные введения АтБ не показано
- Людям, употреблявшим одновременно с заболевшими продукты, которые вызвали заболевание
  - АтБ в половинной дозе с профилактической целью

Антибактериальные препараты системного действияУУР CУДД 5
- Всем пациентам с ботулизмом
  - С целью профилактики осложнений, развивающихся вследствие парезов и параличей Нарушение функции дыхания, глотания

Дезинтоксикационная терапия

Промывание желудка водой, постановка сифонной клизмыУУР CУДД 5
- Всем пациентам с ботулизмом, поступившим в первые 72 часа от начала заболевания
  - С целью удаления токсина

Кишечные адсорбентыУУР CУДД 5
- Всем пациентам с ботулизмом в ранние сроки
  - Для уменьшения всасывания токсина

Инфузионная терапия (растворы электролитов, электролиты в комбинации с углеводами, углеводы, кровезаменители и перфузионные растворы)УУР CУДД 5
- Всем пациентам с ботулизмом
  - С целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса

→ Хирургическое лечение

Превентивная/плановая интубация трахеиУУР CУДД 5
- Пациентам с ботулизмом при наличии афагии

Назотрахеальная интубация
- Возможна длительно ( до 80 суток)
- Без выраженных побочных эффектов
- Позволяет избежать трахеостомии
- Переинтубация каждые 3-5 дней
- Окончательная экстубация при полном восстановлении
  - Дыхания
  - Акта глотания жидкости
При превентивной назотрахеальной интубации, т.к.больные полностью контактны, показание к ИВЛ
- Малейший дыхательный дискомфорт, «чувство нехватки воздуха» Возникает раньше, чем меняются показатели газового состава крови и КОС
Режимы ИВЛ определяются и корректируются
- Не только по лабораторным показателям
- Но и по чувству «дыхательного комфорта»

→ Иное лечение

Гипербарическая оксигенация УУР CУДД 5
- Пациентам с ботулизмом при заболеваниях нервной системы при любой степени тяжести
  - В качестве дополнительного метода лечения При наличии в учреждении

Обоснование — данные о развитии тканевой гипоксии при ботулизме
ГБО применяется при любых формах тяжести
Эффективность максимальна на ранних стадиях
Абсолютных противопоказаний нет
Относительные противопоказания
- Воспалительные изменения в легких
- Наличие в них каверн, кист, абсцессов
- Тяжелые формы артериальной гипертензии
- Эпилепсия и прочие судорожные припадки в анамнезе
Частота сеансов и их параметры подбираются индивидуально
Лучший эффект
- Давление О₂ — 1,5-2,0 АТА (при миокардитах — 1,3 АТА)
- Длительность экспозиции 45-60 минут

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Специальных программ реабилитации нет
Реабилитация проводится врачами специалистами в зависимости от развившихся осложнений

Профилактика и ДН

Строгое соблюдение ГОСТ (ТУ) на производстве пищевых консервов
Санитарное просвещение населения в отношении правил приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления
Мясо и рыбу консервировать только свежими
Овощи и фрукты перед консервированием тщательно обмывать для удаления частиц почвы
Недопустимо консервирование перезревших фруктов
Строгое соблюдение режима гарантийной стерилизации
Стерилизацию следует осуществлять в автоклавах Повышенное давление и высокая температура (120°С) разрушают клетки и токсин, и споры
В домашних условиях продукты растительного происхождения консервировать
- Мариновать или солить
- Достаточное количество кислоты и соли
- В открытой таре для доступа воздуха
Профилактика ботулизма в торговой сети
- Соблюдение условий хранения скоропортящихся продуктов
- Не должны допускаться консервы
  - Испортившиеся (с бомбажем)
  - С истекшим сроком реализации
Диспансерное наблюдение за переболевшими
- Организуется индивидуально в зависимости
  - От тяжести перенесенного заболевания
  - Наличия осложнений
Наблюдение врача-невролога не менее 6 месяцев с участием врачей соответствующей специальности (кардиолога, офтальмолога) УУР CУДД 5
- Пациентам, перенесшим ботулизм, при развитии поражений и сохранении симптоматики с нарушением зрения, глотания, афонией, нарушением сердечного ритма и др

Организация медицинской помощи

Лечение пациентов в условиях стационара по направлению
- Врача- педиатра участкового
- Врача общей практики (семейного врача)
- Врача-инфекциониста, врача скорой помощи
- Других медицинских работников, выявивших ботулизм
Показания для экстренной госпитализации
- Всем пациентам при подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация
  - В инфекционный стационар, инфекционное отделение (инфекционные койки) в многопрофильной клинике, имеющей в структуре ОРИТ
- При тяжелой форме
  - В ОРИТ
Специализированная медицинская помощь
- Оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами
- Включает в себя
  - Профилактику
  - Диагностику
  - Лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий
  - Медицинскую реабилитацию
Исход заболевания зависит от
- Ранней постановки диагноза
- Начала немедленного лечения, в т.ч. этиотропного

Классификатор исходов заболевания

№ п/п	Наименование исхода	Общая характеристика исхода
1	Восстановление здоровья	Полное исчезновение всех симптомов, отсутствие остаточных явлений, астении и т.д
2	Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции	Полное исчезновение всех симптомов, могут иметь место остаточные явления, астения и т.д
3	Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа	Практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место остаточные явления в виде частичных нарушений отдельных функций
4	Улучшение состояния	Уменьшение выраженности симптоматики без излечения
5	Прогрессирование	Нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса
6	Отсутствие эффекта	Отсутствие видимого положительного ответа при проведении терапии
7	Развитие ятрогенных осложнений	Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией: аллергическая реакция и т.д
8	Развитие нового заболевания, связанного с основным	Присоединение нового заболевания, появление которого этиологически или патогенетически связано с исходным заболеванием
9	Летальный исход	Исход наступление смерти в результате заболевания

Выписка из стационара
- После устойчивой стабилизации жизненных функций
- При самостоятельном дыхании, глотании
- Отсутствии диплегии и дисфагии
Критерии выздоровления
- Отсутствие интоксикации
- Отсутствие осложнений
- Нормализация или улучшение функций всех пораженных органов

Дополнительная информация

Не предусмотрено

Информация для пациентов

Ботулизм – острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Сl.bоtulinum и клинически характеризующееся парезами и параличами скелетных мышц и мышц внутренних органов, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита
Этиология — Сl.bоtulinum
- Спорообразующий микроорганизм
- Способна к размножению только в безвоздушной среде
- Болезнетворность обусловлена выделением ботулинического токсина
  - Оказывает нейротоксичное действие
- Оптимальные условия роста и токсинообразования
  - Температура +28-35°С
  - PН среды слабощелочная
- В качестве питательной среды бактерии могут использовать любые белковые продукты
  - Недостаточно просоленное мясо
  - Неправильно обработанные мясные, рыбные, бобовые или грибные консервы, преимущественно домашнего приготовления
- В присутствии трансформируется в спору
- Споры
  - Сохраняют жизнеспособность: 6-8 лет в пресной воде, 2 месяца в соленой воде, более 100 лет в почве
  - Выдерживают солнечный свет
  - Выдерживают глубокое охлаждение
  - Способны к воспроизводству после высушивания
  - Встречаются в овощах и фруктах, в личинках мух и дождевых червей
  - Колонизируют ЖКТ рыб, птиц, и млекопитающих
  - В благоприятных условиях за 30-40 мин прорастают в вегетативную бактериальную форму
  - Уничтожение кипячением в воде в течение 6 ч при температуре 100° С или 20 мин при температуре 120° С, или методами специальной обработки
Ботулинический токсин
- Органический нейротоксин белковой природы
- Без цвета, вкуса и запаха
- Термолабилен, разрушается
  - При кипячении за 25-30 минут
  - Автоклавировании – 10 минут
- Разрушается под воздействием
  - Щелочей, калия перманганата, хлора или йода в течение 15-20 мин
  - Формалина – в течение нескольких минут
- Не проходит через плаценту
  - Не вызывает специфического поражения плода
Патогенез
- Всасывание токсина из верхних отделов ЖКТ в кровь
- Проникновение через ГЭБ в ЦНС
- Блокирования передачи импульса от нервного окончания к мышце
Лечение
- В стационаре
- С применением противоботулинической сыворотки
В тяжелых случаях возможны смертельные исходы

Критерии оценки качества

№	Критерии качества	Оценка выполнения (да/нет)
1	Выполнено промывание желудка (при поступлении в первые 72 часа от начала болезни)	Да/нет
2	Выполнена сифонная клизма (при поступлении в первые 72 часа от начала болезни)	Да/нет
3	Проведена превентивная/плановая назотрахеальная интубация пациентам с афагией	Да/нет
4	Выполнено комбинированное лечение иммунными сыворотками (антитоксином ботулиническим типа А и/или антитоксином ботулиническим типа В и/или антитоксином ботулиническим типа Е -при неустановленном типе ботулотоксина в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/нет
5	Проведена инфузионная терапия (при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/нет
6	Обеспечено парентеральное и/или зондовое питание при наличии дисфагии	Да/нет
7	Выполнена регистрация электрокардиограммы	Да/нет
8	Проведена терапия антибактериальными препаратами системного действия	Да/нет
9	Выполнены прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, врача- невролога (при наличии показаний)	Да/нет

О рекомендации

Оригинальная версия — Ботулизм у детей
Кодирование по МКБ: A05.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2024
Пересмотр не позднее: 2026
Возрастная категория: Дети
Разработчик клинической рекомендации: Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области», Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням»

Список сокращений

АЛТ — аланинаминотрансфераза
АСТ –- аспартатаминотрансфераза
АТА – давление воздушной смеси в атмосферах
АтБ — антитоксин ботулинический
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГБО – гипербарическая оксигенация
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КФК-МВ – креатинфосфокиназакиназа МВ
ЛД – летальная доза
ЛДГ – лактатдегидрогиназа
МКБ-10 –Международная классификация болезней 10-го пересмотра
ПДЕ – потенциал двигательных единиц
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
ЭНМГ – электронейромиография
Сl. bоtulinum – Clostridium bоtulinum
Cl. butyricum – Clostridium butyricum
Cl. boratti – Clostridium boratti
SNAP-25 – синапcосомальный протеин 25
pH – единица измерения активности ионов водорода
Zn – цинк