Ботулизм у взрослых

• Ботулизм — острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием протеинового нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium botulinum и клинически характеризующееся парезами и параличами поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде

Этиология

• Возбудитель
  • Cl.botulinum
    • Грамположительная спорообразующая анаэробная палочка
    • Экзотоксин (ботулинический токсин) Оказывает нейротоксичное действие
    • Широко распространен в природе
    • В пробах почвы споры обнаруживаются с частотой до 10%
  • Ботулинический токсин
    • Не имеет цвета, вкуса, запаха 
    • Самый сильный из известных природных бактериальных ядов
    • Токсигенность выше, чем у токсинов Cl.tetanus и C.diphtheriae
    • Смертельная доза для человека составляет не более 0,0000003 г
    • Оптимальная температура роста и токсинообразования — +28-35°С Однако продукция токсина может продолжаться и при +3°С, т.е. при температуре домашнего холодильника, причем очень строгих анаэробных условий для образования токсина (особенно типа Е) не требуется

• 7 типов ботулотоксина
  • А, В, С, D, Е F, G
    • А, В, Е и редко — F
    • C, D и Е у млекопитающих, птиц и рыб
  • Большинство штаммов продуцируют только один токсин, но были идентифицированы штаммы, продуцирующие два типа токсинов 
  • Наиболее патогенен для людей ботулотоксин типа А
    • Смертельные дозы для мужчины весом 70 кг составляют 70 мкг при пероральном введении и 0,8-0,9 мкг — при попадании через дыхательные пути
• Токсин состоит из 3-х нековалентно связанных белковых компонентов
  • Нейротоксин Антигенная специфичность
  • Гемагглютинин
  • Нетоксичный белок-протектин
    • Относительно высокая устойчивость
    • Под воздействием прямых солнечных лучей и кислорода атмосферы сохраняет свою активность до 118 часов
    • В водных растворах с рН среды ниже 7 — в течение многих суток
    • Высокие концентрации поваренной соли (до 18%) не оказывают на него инактивирующего воздействия
    • В течение 10 минут полностью разрушается при нагреве до 100°С и инактивируется щелочными растворами (рН >8)
• Собственно ботулинический нейротоксин (БнТ)
  • Полипептид, состоящий из двух цепочек
    • Короткая, легкая цепь Токсическое воздействие 
    • Длинная, тяжелая Специфичность подбора поражаемых клеток
• Токсин является полиаппликационным ядом
  • В обычных условиях заражения — энтеральное поступление
  • В аэрозольной форме в качестве биологического (токсинного) оружия
  • Непреодолимым препятствием являются лишь неповрежденные кожные покровы

Патогенез

• Начальное звено
  • Всасывание токсина из верхних отделов ЖКТ в кровь
  • Диффундируя через обкладочные клетки кишечника
    • Гематогенным путем попадает в синапс При этом ни ботулинический токсин, ни тем более сами возбудители через ГЭБ не проникают
• Беременные женщины
  • Токсин через плаценту не проходит и специфического поражения плода не вызывает, чего нельзя сказать о возможности гипоксического поражения последнего
• БнТ
  • Блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах
    • Возникновение парезов и параличей за счет нарушения нейромышечной передачи
  • Неблагоприятное проявление паралитического синдрома
    • Нарушение спонтанного дыхания в результате пареза дыхательной мускулатуры с развитием ОДН 
• Ботулотоксины
  • Избирательно нарушают функционирование
    • Больших мотонейронов передних рогов спинного мозга
    • Двигательных ядер черепно-мозговых ядер
  • Действуя как протеазы (легкая цепь БнТ) и расщепляя белки-мишени SNARE 
    • Становится невозможным слияние ацетилхолин-содержащих пузырьков с пресинаптической мембраной аксона
    • Ингибируется высвобождение трансмиттера ацетилхолина в синаптическое пространство
• Паралитическое действие БнТ реализуется в несколько последовательных этапов
  • Связывание с терминалью аксона
  • Интернализация и транслокация
  • Преобразования в цитозоли клетки
• Процесс пресинаптического расщепления транспортных белков ботулотоксином
  • Необратим
  • Занимает в среднем 30-60 минут
  • Нервная клетка не погибает
  • Через 1-2 месяца после воздействия начинают отрастать новые нервные терминали от аксонов с образованием новых функционально активных нервно-мышечных синапсов Спрутинг
    • Восстановление мышечных сокращений
• Действие токсина распространяется на клетки ПНС
  • Расширение зрачков
  • Сухость слизистых
  • Запоры
• Рефлекторное усиление симпатических воздействий на органы и ткани
• Развитие гиперкатехоламинемии
  • Катехоламины, ускоряя обменные процессы в клетках, повышают их кислородные запросы, в то время как поступление к ним кислорода при недостаточности внешнего дыхания оказывается резко сниженным
  • Возникает порочный круг, разорвать который организм без посторонней помощи уже не способен

• Механизм заражения
  • Пищевой
    • Отравление токсинами бактериальной (клостридиальной) природы
  • Раневой
  • Ингаляционный (аэрозольный) 
• ЖКТ и ткани живого организма не являются оптимальной средой для размножения и токсинообразования Cl.botulinum Тем не менее при определенных условиях это возможно — в подобных случаях имеет место развитие раневого ботулизма, ботулизма у грудных детей и т.н. кишечная колонизация Cl.botulinum y взрослых
• Исторически “ботулизм» от латинского “botulus” (колбаса — лат)
• Консервы фабричного производства редко являются причиной заболевания Т.к. технология их производства предусматривает автоклавирование, позволяющее уничтожать споры Cl.botulinum высокой температурой
  • Нарушение технологии чревато крайне негативными последствиями
    • Групповые случаи заболевания ботулизмом
    • Токсин накапливается в консервах задолго до истечения гарантийного срока хранения, указанного на упаковке, что не позволяет отбраковывать консервы по этому важному признаку 
• Источники ботулизма
  • Основные источники
    • Грибы 65-68%
    • Овощи
    • Соленая (вяленая) и копченая рыба (в том числе сельдь, в вакуумной упаковке)
    • Мясо кустарного производства
  • Другие источники
    • Чеснок или приправы, сохраняемые в растительном масле без подкисления
    • Перец чили
    • Плохо вымытый, тушеный в алюминиевой фольге картофель
• Опасности домашнего консервирования
  • Термостойкость спор Позволяет переносить даже длительное (до 6 часов) кипячение, в то время как концентрации солей и уксуса не препятствуют токсинообразованию, а герметизация банок с самодельными консервами приводят к созданию анаэробных условий
  • Консервы не изменяют ни своего внешнего вида, ни органолептических свойств
  • В смертельной концентрации не меняет ни вкуса, ни цвета, ни запаха
  • Бомбажа консервных банок также не наблюдается
  • Не требуется абсолютной герметичности 
  • Ботулизм никогда не ассоциируется с кислой (квашеной) капустой и вареньем
• Географические особенности эпидемиологии ботулизма, связанные с национальными гастрономическими привязанностями
  • В США описаны крупные ресторанные вспышки ботулизма
    • Картофельный салат, жареный лук Хранившиеся перед употреблением в пищу при высокой температуре и влажности под толстым слоем жира и подававшиеся на стол без предварительной термической обработки
  • Юго-Восточная Азия
    • Маринованные побеги бамбука 
• Заболеваемость и летальность
  • В РФ за последнее десятилетие в среднем регистрировалось 400-500 случаев в год с летальностью 7-9%
  • В США заболеваемость составляет около 200 случаев ежегодно
    • В 2018 г — 242 случая ботулизма 162 (67%) — младенческий ботулизм, 61(25%) — раневой, 18 (7%) — пищевого происхождения и 1 (<1%) был расценен как «вероятная кишечная колонизация взрослых»
    • Множественные случаи (в Европе — единичные) ботулизма у детей до года, преимущественно находящихся на ИВ питательными смесями
    • Опасными в плане содержания спор Cl.botulinum считаются питательные смеси, содержащие мед 
• В ряде случаев патогенез ботулизма у взрослых может быть сопоставим с детским ботулизмом
  • Кишечная колонизация Cl.botulinum может происходить при изменении нормальной флоры кишечника в результате
    • Хирургических вмешательств
    • Терапии антибактериальными препаратами системного действия
    • При химиотерапии онкологических заболеваний
• Раневой ботулизм
  • При контакте с почвой 
    • Обсемененность илистой и черноземной почвы выше, чем песчаной
  • Ботулизм среди наркоманов
    • В результате внутримышечных и подкожных инъекций «черного героина»
• Ингаляционный (аэрозольный) ботулизм 
  • При вдыхании аэрозоля, содержащего ботулотоксин
  • В лабораторных условиях
  • При намеренном использовании в качестве оружия массового поражения 
• Ятрогенный ботулизм
  • Случаи передозировки препаратов на основе ботулинического токсина типа А, используемого в медицинских и/или косметических целях

• А05.1 Ботулизм

• Классификация ВОЗ

• По степени тяжести

• Осложнения
  • Вторичные бактериальные осложнения
    • Аспирационная пневмония
    • Гнойный трахеобронхит
    • Пиелонефрит
    • Пиелит
    • Пиелонефрит
    • Сепсис
  • Миокардит
  • Сывороточная болезнь

Разработчик клинической рекомендации

• Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ)

Год утверждения: 2025

Пересмотр не позднее: 2027