Брадиаритмии и нарушения проводимости

Брадиаритмии (БА)

• Группа нарушений ритма и проводимости 
  • С замедленной выработкой или блокадой электрических импульсов
  • С регулярным и нерегулярным ритмом желудочков
• Включают в себя 2 симптомокомплекса
  • Дисфункцию синусового узла
  • Предсердно-желудочковые блокады (AВ-блокады) и внутрижелудочковые блокады 

Дисфункция синусового узла (ДСУ)

• Состояние, когда ЧСС не соответствует физиологическим потребностям

Синдром слабости синусового узла (СССУ)

• Сочетание клинических и ЭКГ- признаков
• Неспособность СА-узла выполнять функцию водителя ритма в результате его структурных повреждений

AV-блокада

• Частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам

Электрокардиостимулятор (ЭКС)

• Искусственный водитель ритма
• Стимулирует и корректирует частоту и последовательность сокращений камер сердца

Врождённые причины БА

• Диагностируются и лечатся в детском возрасте
• Нарушение эмбрионального развития проводящей системы сердца 
• При врождённых АВ-блокадах имеются 4 варианта патологии
  • Отсутствие связи миокарда предсердий с АВ-узлом
  • Прерывание целостности проводящей системы на уровне
    • Пенетрирующего отдела пучка
    • Ветвления ножек
  • Ненормальное формирование с прерыванием пучка Гиса

Приобретенные причины БА

• Обратимые
  • Влияние ЛП
  • Нейрокардиальные рефлекторные факторы
  • После хирургических вмешательств
• Необратимые
  • Инфекционные
  • Воспалительные
  • Дегенеративные
  • Ишемические изменения СА-узла, АВ-соединения и ПСС

Внутренние причины БА

• Дегенеративные
  • Возрастной идиопатический фиброз — болезнь Лева-Ленегра (прогрессирующее поражение ПСС)
• ИБС
  • Хроническая ишемия миокарда
  • Инфаркт миокарда
• Инфильтративные процессы
  • Амилоидоз
  • Саркоидоз
  • Гемохроматоз
  • Лимфогранулематоз и др. лимфомы
  • Множественная миелома
  • Последствия лучевой терапии
• Инфекционные заболевания
  • Дифтерия
  • Болезнь Чагаса
  • Болезнь Лайма
  • Токсоплазмоз
  • Сифилис
• Коллагенозы
  • Ревматизм
  • Системная красная волчанка
  • Склеродермия
  • Ревматоидный артрит
• Нейромышечные заболевания
  • Миотоническая мышечная дистрофия
  • Синдром Kearns-Sayre
  • Миопатия Эрба
• Воспалительные заболевания
  • Миокардит
  • Перикардит
• Хирургическая травма
  • Коррекция ВПС
  • Протезирование АК, МК
  • Осложнение РЧА НЖТ, АВ-соединения

Внешние причины БА

• Лекарственные препараты
  • Бета-блокаторы
  • Блокаторы “медленных” кальциевых каналов
  • Сердечные гликозиды
  • Антиаритмики I, III классов
• Нейрокардиальные рефлекторные влияния
  • Гиперчувствительность каротидного синуса
  • Вазовагальные обмороки
  • Рефлекторные реакции на кашель, рвоту, мочеиспускание, дефекацию
• Электролитные нарушения
  • Гипокалиемия
  • Гиперкалиемия
• Эндокринные нарушения
  • Гипотиреоз
  • Гипертиреоз (редко)
• Гипотермия
• Повышение внутричерепного давления
• Гипоксия
  • Синдром ночного апноэ

Патогенез

• Феномен overdrive suppression — подавление автоматизма водителей ритма более частой внешней импульсацией — определяет активность СА-узла и приводит к его дисфункции В момент прерывания предсердных тахикардий при синдроме тахикардии-брадикардии
• Влияние автономной нервной системы при поражении ПСС
  • Парасимпатические влияния (ацетилхолин) проявляются в более выраженной форме
  • Симпатические (норадреналин) не в состоянии улучшить проведение
• При поражении АВ-узла снижается его пропускная способность (частота следования импульсов)

• Распространённость ДСУ не может быть адекватно оценена из-за невозможности учёта бессимптомных случаев
• Частота выявления ДСУ растёт с возрастом
  • В группе >50 лет составляет 5/3000 (0,17%)
• Около половины всех ЭКС приходится на долю ДСУ
• Транзиторная АВ-блокада 1 степени встречается
  • У здоровых подростков в 12% случаев
  • У молодых взрослых — в 4-6%
• Постоянная форма АВ-блокады I степени встречается
  • У взрослых >20 лет не чаще 1%
  • После 50 лет возрастает до 5% и более
  • У лиц >65 лет может достигать 30%
• Приобретённая, далеко зашедшая АВ-блокада II ст. и полная АВ-блокада
  • Оценивается в 200 случаев на 1 млн в год
  • Врожденная полная блокада — 1/20 тыс. новорождённых
• АВ-блокада, ассоциированная с хирургическим вмешательством — одно из самых частых осложнений (3%)
• В настоящее время >85% пациентов с ВПС доживают до взрослого возраста
  • Чаще имеют нарушения АВ проведения (до 65%)
  • Реже ДСУ (до 29%)

• I44 — Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса
• I44.0 — АВ-блокада первой степени
• I44.1 — АВ-блокада второй степени
• I44.2 — АВ-блокада полная
• I44.3 — Другая и неуточнённая АВ-блокада
• I44.4 — Блокада передней ветви левой ножки пучка 
• I44.5 — Блокада задней ветви левой ножки пучка
• I44.6 — Другие и неуточнённые блокады пучка
• I44.7 — Блокада левой ножки пучка неуточнённая
• I45.0 — Блокада правой ножки пучка
• I45.1 — Другая и неуточнённая блокада правой ножки пучка
• I45.2 — Двухпучковая блокада
• I45.3 — Трёхпучковая блокада
• I45.4 — Неспецифическая внутрижелудочковая блокада
• I45.5 — Другая уточнённая блокада сердца
• I45.8 — Другие уточнённые нарушения проводимости
• I45.9 — Нарушение проводимости неуточнённое
• I46 — Остановка сердца
• I46.0 — Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности
• I46.1 — Внезапная сердечная смерть, так описанная
• I46.9 — Остановка сердца неуточнённая
• I49.5 — Синдром слабости синусового узла

Дисфункция синусового узла

• Синусовая брадикардия
• Отказ синусового узла
• СА-блокада
  • I степени
    • Удлинение времени СА-проведения
  • II степени тип 1
    • Прогрессивное увеличение времени СА-проведения с последующей блокадой импульса в СА-зоне
  • II степени тип 2
    • Периодическое блокирование импульсов в СА-зоне без предшествующего увеличения времени СА-проведения
  • Далеко зашедшая СА-блокада II степени
    • Блокирование каждого второго/нескольких синусовых импульсов подряд
  • III степени
    • Полная блокада СА-проведения с отсутствием возбуждений предсердий из СА-узла

• Синдром тахи-брадикардии
  • Чередование пароксизмов наджелудочковой тахиаритмии (ФП, ТП) с эпизодами замещающего ритма с низкой частотой желудочковых сокращений и/или асистолией желудочков

• Хронотропная недостаточность

АВ-блокады

• По этиологии
  • Врождённые
  • Приобретённые
• По степени выраженности нарушений
  • I степени
    • Замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам с проведением каждого импульса
  • II степени
    • Мобитц тип 1 — блокирование импульса с предшествующим прогрессивным замедлением АВ-проведения (периодика Венкебаха)
    • Мобитц тип 2 — блокирование импульса без предшествующего удлинения времени АВ-проведения
    • Далеко зашедшая АВ-блокада II степени — блокирование каждого второго или нескольких подряд предсердных импульсов
  • III степени
    • Полная блокада проведения предсердных импульсов на желудочки с развитием полной АВ-диссоциации
• По локализации нарушений проведения
  • Блокада на уровне предсердий (внутрипредсердная)
  • На уровне АВ-узла
  • Ниже АВ-узла
  • На уровне пучка Гиса (интрагисиальные)
  • На уровне ветвления ножек пучка Гиса (инфрагисиальные)
• Фасцикулярные (пучковые) блокады
  • Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)
  • Блокада передней/задней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ, БЗВЛНПГ)
  • Двухпучковые (бифасцикулярные) блокады
    • БПНПГ+БПВЛНПГ
    • БПНПГ+БЗВЛНПГ
    • БЛНПГ
  • Трёхпучковая (трифасцикулярные) блокада
  • БПНПГ+БЛНПГ
  • Двухпучковая блокада+АВ-блокада I-II степени
• По характеру течения
  • Преходящие (интермиттирующие)
  • Постоянные (персистирующие)

Разработчик клинической рекомендации

• Российское кардиологическое общество (РКО)

При участии

• Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА)
• Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ)

Год утверждения: 2025

Пересмотр не позднее: 2027