Брадиаритмии и нарушения проводимости

Определение

Брадиаритмии (БА)

Группа нарушений ритма и проводимости
- С замедленной выработкой или блокадой электрических импульсов
- С регулярным и нерегулярным ритмом желудочков
Включают в себя 2 симптомокомплекса
- Дисфункцию синусового узла
- Предсердно-желудочковые блокады (AВ-блокады) и внутрижелудочковые блокады

Дисфункция синусового узла (ДСУ)

Состояние, когда ЧСС не соответствует физиологическим потребностям

Синдром слабости синусового узла (СССУ)

Сочетание клинических и ЭКГ- признаков
Неспособность СА-узла выполнять функцию водителя ритма в результате его структурных повреждений

AV-блокада

Частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам

Электрокардиостимулятор (ЭКС)

Искусственный водитель ритма
Стимулирует и корректирует частоту и последовательность сокращений камер сердца

Этиология и патогенез

Врождённые причины БА

Диагностируются и лечатся в детском возрасте
Нарушение эмбрионального развития проводящей системы сердца
При врождённых АВ-блокадах имеются 4 варианта патологии
- Отсутствие связи миокарда предсердий с АВ-узлом
- Прерывание целостности проводящей системы на уровне
  - Пенетрирующего отдела пучка
  - Ветвления ножек
- Ненормальное формирование с прерыванием пучка Гиса

Приобретенные причины БА

Обратимые
- Влияние ЛП
- Нейрокардиальные рефлекторные факторы
- После хирургических вмешательств
Необратимые
- Инфекционные
- Воспалительные
- Дегенеративные
- Ишемические изменения СА-узла, АВ-соединения и ПСС

Внутренние причины БА

Дегенеративные
- Возрастной идиопатический фиброз — болезнь Лева-Ленегра (прогрессирующее поражение ПСС)
ИБС
- Хроническая ишемия миокарда
- Инфаркт миокарда
Инфильтративные процессы
- Амилоидоз
- Саркоидоз
- Гемохроматоз
- Лимфогранулематоз и др. лимфомы
- Множественная миелома
- Последствия лучевой терапии
Инфекционные заболевания
- Дифтерия
- Болезнь Чагаса
- Болезнь Лайма
- Токсоплазмоз
- Сифилис
Коллагенозы
- Ревматизм
- Системная красная волчанка
- Склеродермия
- Ревматоидный артрит
Нейромышечные заболевания
- Миотоническая мышечная дистрофия
- Синдром Kearns-Sayre
- Миопатия Эрба
Воспалительные заболевания
- Миокардит
- Перикардит
Хирургическая травма
- Коррекция ВПС
- Протезирование АК, МК
- Осложнение РЧА НЖТ, АВ-соединения

Внешние причины БА

Лекарственные препараты
- Бета-блокаторы
- Блокаторы “медленных” кальциевых каналов
- Сердечные гликозиды
- Антиаритмики I, III классов
Нейрокардиальные рефлекторные влияния
- Гиперчувствительность каротидного синуса
- Вазовагальные обмороки
- Рефлекторные реакции на кашель, рвоту, мочеиспускание, дефекацию
Электролитные нарушения
- Гипокалиемия
- Гиперкалиемия
Эндокринные нарушения
- Гипотиреоз
- Гипертиреоз (редко)
Гипотермия
Повышение внутричерепного давления
Гипоксия
- Синдром ночного апноэ

Патогенез

Феномен overdrive suppression — подавление автоматизма водителей ритма более частой внешней импульсацией — определяет активность СА-узла и приводит к его дисфункции В момент прерывания предсердных тахикардий при синдроме тахикардии-брадикардии
Влияние автономной нервной системы при поражении ПСС
- Парасимпатические влияния (ацетилхолин) проявляются в более выраженной форме
- Симпатические (норадреналин) не в состоянии улучшить проведение
При поражении АВ-узла снижается его пропускная способность (частота следования импульсов)

Эпидемиология

Распространённость ДСУ не может быть адекватно оценена из-за невозможности учёта бессимптомных случаев
Частота выявления ДСУ растёт с возрастом
- В группе >50 лет составляет 5/3000 (0,17%)
Около половины всех ЭКС приходится на долю ДСУ
Транзиторная АВ-блокада 1 степени встречается
- У здоровых подростков в 12% случаев
- У молодых взрослых — в 4-6%
Постоянная форма АВ-блокады I степени встречается
- У взрослых >20 лет не чаще 1%
- После 50 лет возрастает до 5% и более
- У лиц >65 лет может достигать 30%
Приобретённая, далеко зашедшая АВ-блокада II ст. и полная АВ-блокада
- Оценивается в 200 случаев на 1 млн в год
- Врожденная полная блокада — 1/20 тыс. новорождённых
АВ-блокада, ассоциированная с хирургическим вмешательством — одно из самых частых осложнений (3%)
В настоящее время >85% пациентов с ВПС доживают до взрослого возраста
- Чаще имеют нарушения АВ проведения (до 65%)
- Реже ДСУ (до 29%)

МКБ

I44 — Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса
I44.0 — АВ-блокада первой степени
I44.1 — АВ-блокада второй степени
I44.2 — АВ-блокада полная
I44.3 — Другая и неуточнённая АВ-блокада
I44.4 — Блокада передней ветви левой ножки пучка
I44.5 — Блокада задней ветви левой ножки пучка
I44.6 — Другие и неуточнённые блокады пучка
I44.7 — Блокада левой ножки пучка неуточнённая
I45.0 — Блокада правой ножки пучка
I45.1 — Другая и неуточнённая блокада правой ножки пучка
I45.2 — Двухпучковая блокада
I45.3 — Трёхпучковая блокада
I45.4 — Неспецифическая внутрижелудочковая блокада
I45.5 — Другая уточнённая блокада сердца
I45.8 — Другие уточнённые нарушения проводимости
I45.9 — Нарушение проводимости неуточнённое
I46 — Остановка сердца
I46.0 — Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности
I46.1 — Внезапная сердечная смерть, так описанная
I46.9 — Остановка сердца неуточнённая
I49.5 — Синдром слабости синусового узла

Классификация

Дисфункция синусового узла

Синусовая брадикардия
Отказ синусового узла
СА-блокада
- I степени
  - Удлинение времени СА-проведения
- II степени тип 1
  - Прогрессивное увеличение времени СА-проведения с последующей блокадой импульса в СА-зоне
- II степени тип 2
  - Периодическое блокирование импульсов в СА-зоне без предшествующего увеличения времени СА-проведения
- Далеко зашедшая СА-блокада II степени
  - Блокирование каждого второго/нескольких синусовых импульсов подряд
- III степени
  - Полная блокада СА-проведения с отсутствием возбуждений предсердий из СА-узла

Синдром тахи-брадикардии
- Чередование пароксизмов наджелудочковой тахиаритмии (ФП, ТП) с эпизодами замещающего ритма с низкой частотой желудочковых сокращений и/или асистолией желудочков

Хронотропная недостаточность

АВ-блокады

По этиологии
- Врождённые
- Приобретённые
По степени выраженности нарушений
- I степени
  - Замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам с проведением каждого импульса
- II степени
  - Мобитц тип 1 — блокирование импульса с предшествующим прогрессивным замедлением АВ-проведения (периодика Венкебаха)
  - Мобитц тип 2 — блокирование импульса без предшествующего удлинения времени АВ-проведения
  - Далеко зашедшая АВ-блокада II степени — блокирование каждого второго или нескольких подряд предсердных импульсов
- III степени
  - Полная блокада проведения предсердных импульсов на желудочки с развитием полной АВ-диссоциации
По локализации нарушений проведения
- Блокада на уровне предсердий (внутрипредсердная)
- На уровне АВ-узла
- Ниже АВ-узла
- На уровне пучка Гиса (интрагисиальные)
- На уровне ветвления ножек пучка Гиса (инфрагисиальные)
Фасцикулярные (пучковые) блокады
- Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)
- Блокада передней/задней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ, БЗВЛНПГ)
- Двухпучковые (бифасцикулярные) блокады
  - БПНПГ+БПВЛНПГ
  - БПНПГ+БЗВЛНПГ
  - БЛНПГ
- Трёхпучковая (трифасцикулярные) блокада
- БПНПГ+БЛНПГ
- Двухпучковая блокада+АВ-блокада I-II степени
По характеру течения
- Преходящие (интермиттирующие)
- Постоянные (персистирующие)

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Российское кардиологическое общество (РКО)

При участии

Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА)
Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ)

Год утверждения: 2025

Пересмотр не позднее: 2027