Брадиаритмии и нарушения проводимости

Брадиаритмии (БА)

• Группа нарушений ритма и проводимости сердца
• Характеризуется замедленной выработкой электрических импульсов
• Регулярный и нерегулярный или замедленный ритм желудочков, связанным с блокадой проведения импульсов
• Включают в себя два важнейших симптомокомплекса:
  • Дисфункцию синусового узла (ДСУ)
  • Предсердно-желудочковые блокады (ПЖБ) различных уровней
  • Внутри-желудочковые блокады (ВЖБ)

Дисфункция синусового узла (ДСУ)

• Состояние, когда частота сокращений предсердий не соответствует физиологическим потребностям

Синдром слабости синусового узла (СССУ)

• Сочетание клинических и электрофизиологических признаков, отражающих структурные повреждения синуснопредсердного узла (СПУ)
• Его неспособность нормально выполнять функцию водителя ритма сердца и обеспечивать регулярное проведение автоматических импульсов к предсердиям
• Симптомокомплекс, относящийся к ДСУ и характеризующийся наличием клинической симптоматики брадикардии

Предсердножелудочковая блокада (ПЖБ)

• Частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам

Электрокардиостимулятор (ЭКС)

• Искусственный водитель ритма, медицинский прибор, предназначенный для стимуляции и коррекции частоты и последовательности сокращения камер сердца

• Причины БА могут быть
  • Врожденные
    • Диагностируются и лечатся в детском возрасте
    • В основе лежит нарушение эмбрионального развития проводящей системы сердца (ПСС)
  • Приобретенные
    • Обратимые  может быть обусловлено влиянием лекарственных препаратов или нейрокардиальными рефлекторными факторами, а также обратимые БА после хирургических вмешательств на сердце
    •  Необратимые  могут быть обусловлены инфекционными, воспалительными, дегенеративными или ишемическими изменениями синусно-предсердного узла (СПУ), предсердно-желудочкового соединения (ПЖС) и ПСС

Основные причины БА

• Частота выявления ДСУ растет с возрастом, но в группе старше 50 лет она составляет всего 5/3000 (0,17%)
• На долю ДСУ приходится около половины всех имплантаций ЭКС***, но число имплантаций неадекватно оценивает частоту симптоматичных случаев ДСУ
• У здоровых подростков транзиторная ПЖБ I степени встречается в 12% случаев, у молодых взрослых — в 4–6%
• ПЖБ, ассоциированная с хирургическим вмешательством, является одним из частых осложнений операции (до 3%)

I44 — Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса

I44.0 — Предсердно-желудочковая блокада первой степени

I44.1 — Предсердно-желудочковая блокада второй степени

I44.2 — Предсердно-желудочковая блокада полная

I44.3 — Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада

I44.4 — Блокада передней ветви левой ножки пучка

I44.5 — Блокада задней ветви левой ножки пучка

I44.6 — Другие и неуточненные блокады пучка

I44.7 — Блокада левой ножки пучка неуточненная

I45 — Другие нарушения проводимости

I45.0 — Блокада правой ножки пучка

I45.1 — Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка

I45.2 — Двухпучковая блокада

I45.3 — Трехпучковая блокада

I45.4 — Неспецифическая внутрижелудочковая блокада

I45.5 — Другая уточненная блокада сердца

I45.8 — Другие уточненные нарушения проводимости

I45.9 — Нарушение проводимости неуточненное

I46 — Остановка сердца

I46.0 — Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности

I46.1 — Внезапная сердечная смерть, так описанная

I46.9 — Остановка сердца неуточненная

I49.5 — Синдром слабости синусового узла

Дисфункция синусового узла (ДСУ)

• ДСУ объединяет спектр аритмий:
  • Синусовая брадикардия
  • Отказ синусового узла
  • Синусно-предсердная блокада (СПБ), которую разделяют на:
    • СПБ I степени (удлинение времени СП проведения)
    • СПБ II степени тип I — прогрессивное увеличение времени СП проведения с последующей блокадой импульса в СП зоне
    • СПБ II степени тип II — периодическое блокирование импульсов в СП зоне без предшествующего увеличения времени СП проведения
    • Далеко зашедшая СПБ II степени — блокирование каждого второго или нескольких синусовых импульсов подряд
    • СПБ III степени — полная блокада СП проведения с отсутствием возбуждений предсердий из СПУ
    • Синдром тахи-брадикардии чередование пароксизмов наджелудочковой тахиаритмии (фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) с эпизодами синусового или замещающего ритма с низкой частотой желудочковых сокращений (ЧЖС) и/или асистолией желудочков
    • Хронотропная несостоятельность (недостаточность)

Предсердно-желудочковые или атриовентрикулярные блокады

• По этиологии
  • Приобретенные
  • Врожденные
• По степени выраженности нарушений
  • ПЖБ I степени — замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам с проведением каждого импульса
  • ПЖБ II степени — периодические прерывания проведения предсердных импульсов на желудочки
    • Мобитц тип I — блокирование импульса с предшествующим прогрессивным замедлением проведения от предсердий к желудочкам (периодика Венкебаха
    • Мобитц тип II — блокирование импульса без предшествующего удлинения времени предсердно-желудочкового проведения
    • Далеко зашедшая ПЖБ II степени — блокирование каждого второго или нескольких подряд предсердных импульсов
  • ПЖБ III степени — полная блокада проведения предсердных импульсов на желудочки с развитием полной предсердно-желудочковой диссоциации
• По локализации нарушений проведения в АВС выделяют:
  • Блокада на уровне предсердий (внутрипредсердная)
  • На уровне предсердно-желудочкового узла (ПЖУ)
  • Ниже ПЖУ:
    • На уровне пучка Гиса — интрагисиальные
    • На уровне ветвления ножек пучка Гиса — инфрагисиальные
• Изолированные блокады разветвлений пучка Гиса обозначают как фасцикулярные (пучковые) блокады:
  • Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)
  • Передневерхняя фасцикулярная блокада (ПВФБ)
  • Задненижняя фасцикулярная блокада (ЗНФБ)
  • Комбинации из двух указанных блокад обозначают как двухпучковые (бифасцикулярные) блокады:
    • БПНПГ в сочетании с ПВФБ
    • БПНПГ в сочетании с ЗНФБ
  • Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
  • Трехпучковая (трифасцикулярной) блокада — чередуются две разновидности двухпучковых блокад (например, БПНПГ и БЛНПГ), или сочетание двухпучковой блокады с ПЖБ I–II степени
• По характеру течения ПЖБ разделяют на
  • преходящие (интермиттирующие)
  • постоянные (персистирующие)

Разработчик клинической рекомендации:

• Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество»
• Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции
• Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России

Год утверждения: 2020

Пересмотр не позднее: 2022