Бронхиальная астма

• Бронхиальная астма (БА) – гетерогенное заболевание, которое варьирует по времени и интенсивности, проявляется вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей и характеризуется:
  • Хроническим воспалением дыхательных путей
  • Наличием респираторных симптомов:
    • Приступы затруднения дыхания
    • Приступы удушья
    • Свистящие хрипы
    • Одышка
    • Заложенность в груди
    • Кашель
• Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания, которые возможно выделить в обычной клинической практике

• Факторы, влияющие на развитие и проявления БА:

• Мультифакториальность патогенеза БА обусловлена целым рядом факторов:
  • Генетических – наследственности
  • Эпигенетических – реализуемых при множественном экспосомальном воздействии
• Патогенез БА – сложный и все еще до конца неизвестный механизм, включающий участие:
  • Генетических факторов
  • Клеток врожденного и адаптивного иммунитета
  • Эпителиальных барьеров
  • Цитокинов и хемокинов
  • Нейромедиаторов и многих других клеточных и медиаторных элементов Формирующих разные фенотипы и эндотипы болезни

Патогенез астмы

• Сложное взаимодействие между иммунными ответами 1-го и 2-го типов способствует возникновению различных биологических фенотипов астмы:
  • Основные иммуно-воспалительные механизмы БА включают эндотипы с: 
    • Высоким Т2-воспалением (Т2-астма)
    • Низким Т2-воспалением (неТ2-астма)
    • Смешанные Могут иметь общие генетические, эпигенетические, метаболические, нейрогенные и ремоделирующие характеристики
  • Преимущественно Т2- эозинофильное воспаление лежит в основе:
    • Аллергической БА
    • Поздней эозинофильной БА
    • «Аспирин- индуцированном» респираторном заболевании
  • НеТ2-воспаление. Воспалительная основа БА, ассоциированной с: Это может быть нейтрофильное или малогранулоцитарное воспаление, в формировании которых роль цитокинов Т2-профиля (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13) не столь значима
    • Ожирением
    • БА курильщиков 
    • БА с очень поздним дебютом 
  • Доминирование Т2-иммунного ответа, развивающегося в нижних дыхательных путях, составляет основу иммунологических нарушений в абсолютном большинстве случаев БА
  • Повторное воздействие аллергенов у генетически предрасположенных лиц индуцирует развитие Тh2 клеток, которые продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13
  • Эти цитокины 2-го типа могут также продуцироваться альтернативными механизмами с участием клеток врожденной иммунной системы 2 типа (ВЛК2)
  • Название этого типа воспаления и эндотипа БА было изменено с Тh2, что подразумевало продукцию этих цитокинов исключительно Тh2-лимфоцитами, на воспаление 2-го типа (Т2-воспаление) Которое лежит в основе Т2-астмы
• Патогены могут вызывать повреждение эпителия, приводя к повышенной экспрессии и высвобождению аларминов: ИЛ-33, ИЛ-25 и стромального лимфопоэтина тимуса (Т8БР), которые: Патогены, включая бактерии, вирусы и грибки, а также аллергены и поллютанты
  • Стимулируют ВЛК2 к продукции ИЛ-5 и ИЛ-13
  • Активируют пролиферацию ТЬ2
  • В конечном итоге приводят к развитию эозинофильного воспаления в слизистой дыхательных путей 
• Повышение числа эозинофилов в дыхательных путях – характерный признак заболевания, а инфильтрация бронхиальной стенки активированными эозинофилами опосредует повреждение эпителия дыхательных путей у больных БА

Гистология и патология дыхательных путей

Механизм аллергической реакции I типа по Gell и Coombs

• В 2019 г. общее число больных – 262 млн человек, зарегистрировано 461 000 случаев смерти по причине БА
• 348 млн. пациентов во всем мире страдают БА
• В РФ распространенность БА среди:
  • Взрослых – 6,9% 
  • Детей и подростков – около 10%
• На 2020 г. в США 25,25 млн. (7,8%) человек страдали БА: По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний
  • Из них 4,2 млн. (5,8%) – дети:
    • 2,0% – пациенты в возрасте от 0 до 4 лет
    • 6,6% – дети от 5 до 14 лет
    • 9,1% – от 15 до 17 лет
• Показатель смертности от астмы у детей составил 2,8 на 1 млн (204 пациента) По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний
• В 2021 г в США БА страдали 20,29 млн. взрослых (8%) и 4,68 млн. (6,5%):
  • Из них в возрасте от 0 до 4 лет – 1,9% детей
  • От 5 до 14 лет – 7,7%
  • От 15 до 17 лет – 8,1%
• Показатель смертности от астмы среди детей составил 2,0 % (145 пациентов)
• В России на 2022 г. с диагнозом БА числилось 1,591 млн. больных (1,569 млн. на 2021 г.): По данным Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития Минздрава России и ФГБУ «ЦНИИОЗ» Минздрава России 
  • Из них подростков 15-17 лет – 84 тыс.
  • Детей от 0 до 14лет – 229 тыс.
• Большинство пациентов, страдающих БА, хорошо отвечают на традиционную терапию
• Существенная часть пациентов (20-30%) имеет трудную для достижения контроля над симптомами БА, что может быть обусловлено: У них отмечается высокая частота обострений и обращений за неотложной медицинской помощью
  • Присутствием триггеров Курением
  • Наличием сопутствующего ожирения Что определяет метаболические особенности ответа на фармакотерапию
  • Фенотипом Например, эозинофильная БА
  • Выраженным ремоделированием дыхательных путей при среднетяжелой и тяжелой БА Как следствие – фиксированной бронхиальной обструкцией
  • Низкой приверженностью
  • Неправильной техникой ингаляции
• На долю пациентов с обострением БА приходится до 12% всех обращений, из них:  В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран
  • 20-30% нуждаются в госпитализации в специализированные отделения
  • Около 4-7% – в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
  • Около 5% требуют проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) При этом в случае проведения ИВЛ летальность среди пациентов с БА достигает почти 7%

Распространенность аллергического фенотипа БА

• Бронхиальная астма (J45):
  • J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента
  • J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма
  • J45.8 – Смешанная бронхиальная астма
  • J45.9 – Бронхиальная астма неуточненная
• Астматический статус (J46)
• Z57.2 – Неблагоприятное воздействие производственной пыли
• Z57.3 – Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воздуха
• Z57.4 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве
• Z57.5 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах

Классификация БА по фенотипам

• Определение фенотипических особенностей заболевания – требование времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа – таргетную терапию, и персонифицированные методы профилактики
• Аллергическая (атопическая) БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА:
  • Обычно начинается в детстве
  • Связана с наличием других аллергических болезней у пациента или родственников Атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия
  • Характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей
  • Хороший ответ на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС)
  • Показание для проведения АСИТ
• Неаллергическая БА:  В т. ч. «аспирин-чувствительная» и профессиональная
  • Встречается преимущественно у взрослых
  • Не связана с аллергией
  • Профиль воспаления дыхательных путей может быть:
    • Эозинофильным
    • Нейтрофильным
    • Смешанным
    • Малогранулоцитарным
  • Ответ на ИГКС у пациентов может быть недостаточным В зависимости от характера воспаления 
• БА с поздним дебютом: 
  • Дебютирует во взрослом возрасте У некоторых пациентов, особенно женщин
  • Чаще не имеют аллергии
  • Относительно рефрактерными к терапии СГКС или требуются более высокие дозы ИГКС
• БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: 
  • Вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей У некоторых пациентов с длительным анамнезом БА
• БА у пациентов с ожирением: 
  • Часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением
• У индивидуума, страдающего астмой, может присутствовать несколько фенотипов БА одновременно, более того, один фенотип может трансформироваться в другой

Патофизиологические особенности различных фенотипов БА

Классификация БА по степени тяжести

• Степень тяжести у пациентов, получающих лечение:
  • Оценивается ретроспективно и
  • Определяется объемом терапии, необходимой для достижения контроля над симптомами Проводимой в течение предшествующих нескольких месяцев
• Легкая БА: 
  • Хорошо контролируется на фоне терапии в объеме 1 или 2 ступени по GINA Например, низкими дозами ИГКС+формотерол или ИГКС вместе КДБА по потребности, либо низкими дозами ИГКС или АЛР в качестве базисной терапии с КДБА по потребности
• Среднетяжелая БА: 
  • Хорошо контролируется на фоне терапии 3 или 4 ступени по GINA
• Тяжелая БА: 
  • БА, которая для достижения контроля требует терапии, соответствующей 5 ступени по GINA
  • При этом, попытки снижения объема контролирующей терапии неизменно приводят к потере контроля симптомов БА, или астма остается неконтролируемой, несмотря на это лечение Средние или высокие дозы ИГКС совместно с ДДБА и/или АЛР и/или ДДАХ и/или системными глюкокортикостероидами и/или препаратами иммунобиологической терапии
  • Во многих случаях тяжелая БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых факторов Таких как неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение или сопутствующие заболевания, или из-за неправильного диагноза
  • Течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может меняться на протяжении месяцев и лет
• У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины

Классификация БА по уровню контроля

• Контролируемая. Контроль БА – отсутствие клинических проявлений заболевания. Критерии полного контроля:
  • Отсутствие дневных симптомов чаще 2-х раз в неделю Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в неделю
  • Отсутствие ночных пробуждений из-за БА
  • Отсутствие потребности в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю* Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в неделю. *3а исключением использования бронходилататоров перед физической нагрузкой
  • Отсутствие любого ограничения активности из-за БА Для детей до 6 лет – бегает, играет меньше, чем другие дети; быстро устает от ходьбы/игры

• Частично контролируемая

• Неконтролируемая БА может наблюдаться у пациентов с любой степенью тяжести в силу различных причин: 
  • Неадекватность базисной терапии Недостаточный объем фармакологической нагрузки, неправильное выполнение техники ингаляций, несоблюдение режима лечения
  • Наличие сопутствующих заболеваний, течение и терапия которых негативно сказываются на состоянии пациента, продолжающееся воздействие триггерных факторов (аллергенов, табачного дыма) и др.
• Уровень контроля БА определяется по: 
  • Частоте дневных и ночных приступов БА
  • Потребности в симптоматической терапии
  • Ограничению в активности В результате БА
• Для оценки контроля БА могут быть использованы:
  • Тест по контролю над астмой (АСТ, Asthma control test) – инструмент для оценки контроля БА у взрослых пациентов и подростков старше 12 лет 

Ключ (интерпретация): шкала ACT включает в себя 5 пунктов для самостоятельного заполнения пациентом, каждому пункту присваивается значение от 1 до 5 баллов, которые затем суммируются (общее значение шкалы – 5–25 баллов). Сумма 25 баллов означает полный контроль; сумма 20-24 балла означает, что астма контролируется хорошо; сумма 19 баллов и меньше свидетельствует о неконтролируемой астме

Пояснения:   

• 25 баллов — Вы ПОЛНОСТЬЮ КОНТРОЛИРОВАЛИ астму за последние 4 недели. У Вас не было симптомов астмы и связанных с ней ограничений. Проконсультируйтесь с врачом, если ситуация изменится
• от 20 до 24 баллов — за последние 4 недели Вы ХОРОШО КОНТРОЛИРОВАЛИ астму, но не ПОЛНОСТЬЮ. Ваш врач поможет Вам добиться ПОЛНОГО КОНТРОЛЯ
• менее 20 баллов — за последние 4 недели Вам НЕ удавалось КОНТРОЛИРОВАТЬ астму. Ваш врач может посоветовать Вам, какие меры нужно применять, чтобы добиться улучшения контроля над Вашим заболеванием

• • Тест по контролю над астмой у детей (с-АСТ, Children asthma control test) – инструмент для оценки контроля БА у детей в возрасте от 4-х до 11 лет

Ключ (интерпретация): Тест состоит из 7 вопросов, причём вопросы с 1-го по 4-предназначены для ребёнка (4-балльная оценочная шкала ответов: от 0 до 3-х баллов), а вопросы 5-7 – для родителей (6-балльная шкала: от 0 до 5 баллов). Результатом теста является сумма оценок за все ответы в баллах (максимальная оценка – 27 баллов). От её величины будут зависеть рекомендации по дальнейшему лечению пациентов. Оценка 20 баллов и выше соответствует контролируемой астме, 19 баллов и ниже означает, что астма контролируется недостаточно эффективно; пациенту следует воспользоваться помощью врача для пересмотра плана лечения

Пояснения: 20 баллов или больше – наличие контроля БА, 19 баллов или меньше – отсутствие контроля БА

• • Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5, Asthma control questionnaire) – инструмент для оценки контроля БА у пациентов от 6 лет и старше

Ключ (интерпретация): опросник состоит из 5 вопросов о частоте и степени выраженности симптомов астмы за последнюю неделю, выраженность симптомов оценивают по 7-балльной шкале от 0 до 6 баллов. Таким образом, общий индекс по опроснику ACQ-5 может варьировать от 0 – полностью контролируемая астма до 6 – абсолютно неконтролируемая астма. Значение ACQ-5<0.75 достоверно свидетельствует о хорошем контроле бронхиальной астмы, а ACQ-5>1.5 говорит о неконтролируемом течении заболевания

Пояснения: все баллы суммируются, затем сумма делится на число вопросов (5), т. О. общий индекс может быть равен от 0 до 6

• • Опросник по шкале симптомов БА у детей в возрасте до 5 лет (TRACK, Test for Respiratory and Asthma Control in Kids) – инструмент для оценки контроля БА у детей до 5 лет

Ключ (интерпретация): Опросник включает пять вопросов с оценкой за каждый от 0 до 20 баллов. Общее количество баллов суммируется, и если итоговое значение составляет менее 80 баллов, считается, что астма контролируется недостаточно хорошо

Пояснения: Критериями включения в группу для проведения TRACK-теста являются: возраст больного менее 5 лет; не менее двух эпизодов одышки, свистящих хрипов или кашля продолжительностью не менее 24 ч; назначение бронхолитиков (ß-агонисты, холинолитики или их комбинация) для скорой или неотложной терапии; подтвержденный диагноз БА

• Для анализа врачом совокупности наиболее значимых клинических критериев контроля над БА с учетом факторов риска используются опросники:

Опросник по оценке уровня контроля симптомов бронхиальной астмы у взрослых, подростков и детей от 6 до 11 лет

Ключ (интерпретация): согласно «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA 2023) для определения уровня контроля над симптомами заболевания у взрослых, подростков и детей 6-11 лет используют опросник, состоящий из 4 вопросов, позволяющий оценить состояние пациента за последние 4 недели. В зависимости от количества положительных ответов уровень контроля оценивают, как хороший, частичный или не контроль. Данный опросник позволяет также выявлять факторы риска неблагоприятных исходов

Пояснения: неконтролируемая бронхиальная астма – 3-4 клинических признака за последние 4 недели, частично контролируемая – 1-2 клинических признака за последние 4 недели, хорошо контролируемая – отсутствие перечисленных клинических признаков у пациента

Дополнительный опросник по оценке уровня контроля симптомов бронхиальной астмы у детей от 6 до 11 лет

Ключ (интерпретация): согласно «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA 2023) дополнительно к другим опросникам для оценки контроля астмы и оценки рисков неблагоприятных исходов у детей от 6 до 11 лет используют дополнительный опросник, позволяющий оценить не только уровень контроля БА, но и влияние заболевания на качество жизни, ежедневную активность, выявить факторы риска стойкого ограничения воздушного потока и факторы риска развития побочных эффектов лекарственных средств

Дополнительный опросник по оценке уровня контроля симптомов бронхиальной астмы у детей младше 5 лет

Ключ (интерпретация): согласно «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA 2023) для определения уровня контроля над симптомами заболевания у  детей младше 5 лет используют опросник, состоящий из 4 вопросов, позволяющий оценить состояние пациента за последние 4 недели. В зависимости от количества положительных ответов уровень контроля оценивают, как хороший, частичный или не контроль. Данный опросник позволяет также выявлять факторы риска неблагоприятных исходов

Пояснения: неконтролируемая бронхиальная астма – 3-4 клинических признака за последние 4 недели, частично контролируемая – 1-2 клинических признака за последние 4 недели, хорошо контролируемая – отсутствие перечисленных клинических признаков у пациента

Классификация БА по стадиям заболевания

• Ремиссия БА, его интерпретация и применимость к конкретным клиническим ситуациям, продолжает обсуждаться клиническим и научным сообществом
• Обострение БА – это эпизоды:
  • Нарастающей одышки
  • Кашля
  • Свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке
  • Учащения приступов затруднения дыхания и удушья
  • Повышенной потребностью в использовании КДБА, сопровождающиеся снижением ПСВ и ОФВ1, требующие изменений обычного режима терапии
• Выраженное снижение ПСВ и ОФВ1 – надежные показатели тяжести обострения У небольшого количества пациентов значительное снижение функции легких в периоде обострения не сопровождается изменением/появлением симптомов
• Обострение может развиваться:
  • У пациентов с уже установленным диагнозом БА
  • Первым проявлением заболевания вне зависимости от его тяжести
• Чаще всего возникает при трудно контролируемой БА и может развиться в считанные минуты/часы или в течение нескольких дней
• Разрешение симптомов происходит через 5-14 дней

Классификация обострений БА по степени тяжести

• Пациенты с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения
• У ряда пациентов с легкой БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией
• Степень тяжести обострений БА:
  • У пациентов от 6 лет и старше устанавливается по клиническим критериям Для определения тяжести обострения достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев

Определение степени тяжести обострений БА у пациентов от 6 лет и старше

• • В возрасте младше 5 лет используют следующие критерии

Оценка тяжести обострения БА у детей в возрасте до 5 лет

Примечание:

¹ Каждый из этих симптомов указывает на наличие тяжелого обострения

² Измерение сатурации проводится до приема КДБА и/или кислородотерапии

³ Необходимо учитывать возраст и возможности ребенка

• Астматический статус – эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА Термин астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной»

Формулировка диагноза

• В диагнозе должны быть указаны:
  • Этиология (если установлена)
  • Степень тяжести
  • Уровень контроля
  • Степень дыхательной недостаточности
  • Сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА
  • При наличии – обострение с указанием его степени тяжести
• Примеры формулировок диагноза:
  • Бронхиальная астма, аллергическая, среднетяжелого течения, контролируемая. ДН 0 ст. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли
  • Бронхиальная астма, неаллергическая, эозинофильная, средней тяжести, частично контролируемая. ДН 0 ст. Хронический полипозный риносинусит. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов и противоревматических препаратов (НПВП)
  • Бронхиальная астма, аллергическая, средней тяжести, обострение средней тяжести. ДН I ст. Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья)
  • Бронхиальная астма, смешанная (аспириновая, аллергическая), эозинофильная, средней тяжести, частично контролируемая. ДH 0 ст. Аллергический ринит, персистриующее течение. Хронический рецидивирующий полипозный риносинусит. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли
  • Бронхиальная астма, неаллергическая (аспириновая), гормонозависимая, тяжелого течения, с поздним началом, неконтролируемая. ДН 0 ст. Хронический полипозный риносинусит. Ожирение III ст. Распространенный остеопороз, компрессионный перелом поясничного отдела позвоночника
  • Профессиональная бронхиальная астма, вызванная контактом со смешанной растительной пылью, аллергическая, персистирующая, средней тяжести, частично контролируемая. ДН I ст. Профессиональный аллергический ринит. Гиперчувствительность к зерновой и мучной пыли (альфа-амилаза)
  • Профессиональная бронхиальная астма, вызванная контактом с токсическими веществами, неаллергическая ирритативная, легкая персистирующая, частично контролируемая, ДН 0 ст.

• При формулировке диагноза необходимо указывать степень дыхательной недостаточности
• Дыхательная недостаточность (ДН) – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови
• По скорости развития различают:
  • Острая ДН (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии Так как может представлять непосредственную угрозу для жизни больного
  • При быстром развитии ДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения и кислотно­ щелочного состояния (КЩС) крови
  • Классификация ОДН по степени тяжести основана на газометрических показателях

Примечание: PaO₂ – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, SрO₂ – насыщение гемоглобина крови кислородом

• • Хроническая ДН (ХДН) развивается в течение месяцев или лет
  • Начало ХДН может быть незаметным, постепенным, или она может развиться при неполном восстановлении после ОДН
  • Длительное существование ХДН позволяет включиться компенсаторным механизмам, среди которых:
    • Полицитемия
    • Повышение сердечного выброса
    • Задержка почками бикарбонатов Приводящая к коррекции респираторного ацидоза
  • ОДН может развиваться и у пациентов с уже существующей ХДН – так называемая «ОДН на фоне ХДН»

Разработчик клинической рекомендации

• Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
• Российское респираторное общество
• Союз педиатров России
• Ассоциация врачей и специалистов медицины труда

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026