Бронхит (дети)

• Бронхит — воспаление слизистой оболочки бронхов

• В 90% случаев возбудителями являются респираторные вирусы
  • Вирусы парагриппа, гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, аденовирус, метапневмовирус
• До 10% случаев вызывается бактериальными патогенами
  • Мycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae  и Bordetella pertussis
  • Крайне редко: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, нетипируемые штаммы Haemophylus influenzae
  •  Указанные патогены в редких случаях могут быть причиной затяжного бактериального бронхита

• Бактериальная природа бронхита более характерна для детей с муковисцидозом, пороками развития бронхолегочной системы, иммунодефицитами, курящих или подверженных пассивному курению
• Аспирационные бронхиты связаны  с хронической аспирацией пищи у детей грудного и раннего возраста
  • Этиопатогенез обусловлен агрессивным физико-химическим действием аспирата, а также грамположительной флорой ротоглотки и грамотрицательной кишечной флорой

• Заболеваемость ОБ в России составляет в среднем 75-250 на 1000 детей в год

• Острый вирусный бронхит встречается преимущественно в раннем и дошкольном, реже школьном возрасте
• Бронхит, вызванный М. pneumoniae, возникает чаще у детей в возрасте > 5 лет, в том числе у подростков
• Бронхит, вызванный  C. pneumoniae, также чаще отмечается у подростков
  • Данный патоген встречается относительно редко и малоизучен

• Бронхиты на фоне ОРВИ  наблюдаются особенно часто у детей младше 6 лет в зонах промышленного и бытового загрязнения воздуха
  • Это может быть обусловлено развитием бронхиальной гиперреактивности

• Первичный хронический бронхит встречается крайне редко
• Данные о распространенности затяжного бактериального бронхита у детей ограничены
  • Крупных эпидемиологических исследований к настоящему времени не проведено
  • В Италии в 2015 г., среди 563 детей с хроническим влажным кашлем, затяжной бактериальный бронхит выявлялся в 11,9% случаев
  • В Австралии при обследовании 191 ребенка с хроническим влажным кашлем затяжной бактериальный бронхит диагностирован у 10%
  • Распространенность затяжного бактериального бронхита у детей с хроническим влажным кашлем может достигать 40-44% 
• Затяжной бактериальный бронхит может встречаться в любой возрастной категории 
  • Чаще всего отмечается у детей до 6 лет
  • По данным отдельных публикаций несколько чаще страдают мальчики

• J20 —  Острый бронхит
  • J20.0 — Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
  • J20.1 — Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера)
  • J20.2 — Острый бронхит, вызванный стрептококком
  • J20.3 — Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки
  • J20.4 — Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа
  • J20.5 — Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
  • J20.6 — Острый бронхит, вызванный риновирусом
  • J20.7 — Острый бронхит, вызванный эховирусом
  • J20.8 — Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами
  • J20.9 — Острый бронхит неуточненный

• J40 — Бронхит, не уточненный как острый или хронический

• J41 — Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит

• J42 — Хронический бронхит неуточненный

• Хронический бронхит

• • Диагноз исключения

• • Выставляется врачебной комиссией при отсутствии заболеваний с длительным продуктивным кашлем или иными признаками, свидетельствующими о поражении бронхов

• • • При исключении бронхиальной астмы, муковисцидоза, первичной цилиарной дискинезии, пороков развития бронхолегочной системы, аномалий крупных сосудов со сдавлением пищевода и дыхательных путей, иммунодефицитных состояний, аспирационного синдрома, туберкулеза и аспергиллеза легких

• • Диагноз хронического бронхита может быть пересмотрен в процессе наблюдения за пациентом в пользу другой нозологии

• Затяжной бактериальный бронхит 
  • В настоящее время в классификацию бронхолегочных заболеваний у детей не включен
  • Характерны влажный кашель продолжительностью не менее 4 недель 
  • Аускультативные признаки бронхита в отсутствии признаков хронической патологии легких и бронхов 
  • Разрешение кашля после 2 недель АБТ, активной в отношении H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis
  • Понятие затяжного бактериального бронхита близко к понятиям рецидивирующего и хронического бронхита
• Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей

• Острый бронхит вирусной этиологии обычно начинается с неспецифических симптомов ОРИ
  • Температура тела чаще субфебрильная, редко фебрильная
  • Кашель 
    • Сначала имеет непродуктивный, а затем продуктивный характер
    • У младших детей иногда может сопровождаться рвотой
  • Ринит
  • Одышка и свистящее дыхание обычно отсутствуют
  • Признаков интоксикации (вялость, снижение аппетита) не наблюдается
  • Аускультативно в легких симметрично с обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и/или влажные хрипы, которые обычно уменьшаются после откашливания
  • Заболевание длится 5-7 дней и заканчивается самопроизвольным выздоровлением 
• Острый вирусный бронхит может сопровождаться синдромом бронхиальной обструкции
  • Чаще у  детей раннего возраста
  • При РС-вирусной инфекции
  • У детей с атопией и вероятным дебютом бронхиальной астмы
    • В этих случаях отмечаются экспираторная одышка
    • Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
    • Удлиненный выдох и сухие свистящие хрипы (в том числе дистанционные)
    • Насыщение крови кислородом может быть снижено При нарастании одышки, появлении рассеянных влажных мелкопузырчатых хрипов или крепитации у ребенка грудного возраста следует предполагать острый бронхиолит РС-вирусный бронхит и бронхиолит у детей грудного возраста могут продолжаться 2-3 недели 

• В случае бронхита, вызванного M. pneumoniae

• • Стойкое повышение температуры до 38-39 ºС в течение 5-7 дней
  • Головная боль
  • Гиперемия конъюнктив
  • Фарингит (чаще у школьников)
  • Признаков интоксикации не отмечается
  • Кашель появляется с первых дней болезни
    • Выраженный, малопродуктивный
    • Может сопровождаться парастернальной болью в результате сильных кашлевых толчков
    • Может наблюдаться синдром бронхообструкции
    • Аускультативно в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, нередко асимметричные
    • Без лечения кашель может сохраняться в течение нескольких недель 
    • Возможны соответствующие эпидемиологические данные (случаи ОБ, пневмонии в детском коллективе, внутрисемейные случаи)

• Бронхит, вызванный C. pneumoniae, встречается чаще у подростков
  • Может сопровождаться фарингитом, синуситом и бронхообструктивным синдромом
  • Лихорадка не характерна

• Хронический бронхит 
  • Характеризуется продуктивным кашлем
  • Разнокалиберными влажными хрипами в легких при наличии не менее 2-3 обострений заболевания в год на протяжении 2 и более лет подряд Данное определение хронического бронхита ВОЗ имеет эпидемиологическое значение и может применяться только у взрослых. Продуктивный кашель и разнокалиберные влажные хрипы в легких не специфичны и могут наблюдаться у детей с различными заболеваниями

• При затяжном бактериальном бронхите 
  • Продуктивный кашель в течение 4 недель и более при отсутствии признаков других заболеваний 
    • Боли в груди, аспирации инородного тела в анамнезе, одышке, кровохарканье, дисфагии, поперхивании, отрыжки, признаков кардиологической патологии, признаков поражения нервной системы, рецидивирующих сочетанных воспалительных процессы в околоносовых пазухах и легких, иммунодефицитах, рисках туберкулезной инфекции 
  • Влажные хрипы в легких
  • Самочувствие обычно не нарушается
  • Отсутствуют  признаки дыхательной недостаточности, хронической гипоксии, деформации грудной клетки
  • Отсутствуют выраженные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (за исключением небольших перибронхиальных изменений) и нарушения функции внешнего дыхания (по данным спирометрии) 
  • У детей с затяжным бактериальным бронхитом чаще обнаруживаются признаки трахеомаляции или бронхомаляции крупных бронхов при бронхоскопии
  • В этиологии вероятна роль частых рекуррентных инфекций дыхательных путей за счет вероятного повреждающего эффекта с последующим присоединением бактериальной инфекции, также возможны иммунные механизмы 
    • Кашель при таком варианте бронхита разрешается после пероральной АБТ, активной в отношении H. influenzae (основной патоген),  S. pneumoniae, M. catarrhalis
  • Пациенты с затяжным бактериальным бронхитом находятся в группе риска по развитию бронхоэктазов

Диагностика острого бронхита

• Диагноз обычно клинический и основывается на данных анамнеза и симптомах
  • Кашель
  • Рассеянные симметричные влажные и/или сухие хрипы при аускультации легких 
  • Субфебрильная (реже – фебрильная) лихорадка
  • Отсутствие выраженной интоксикации
  • Клинические признаки бронхиальной обструкции в большинстве случаев отсутствуют

Диагностика хронического бронхита

• Хронический бронхит- это диагноз исключения 
• Может быть выставлен только при отсутствии 
  • Бронхиальной астмы
  • Муковисцидоза
  • Первичной цилиарной дискинезии
  • Пороков развития бронхолегочной системы
  • Аномалий крупных сосудов со сдавлением пищевода и дыхательных путей
  • Иммунодефицитных состояний
  • Аспирационного синдрома
  • Туберкулеза и аспергиллеза легких

Критерии затяжного бактериального бронхита

• Хронический влажный кашель (˃4 недель)
• Отсутствие признаков других возможных причин влажного кашля 

• Разрешение кашля после 2 недельного курса пероральной АБТ, направленной на H. influenzae Адекватная длительность антибактериальной терапии в настоящее время не определена. Учитывая, что эрадикация H. Influenzae наступает даже в более ранние сроки, не следует проводить длительные курсы лечения

Острый бронхит

• Диета общая, обильное теплое питье (до 100 мл/кг/сутки)
• При повышении температуры тела > 39-39,5°C 
  • Физические методы охлаждения (раскрыть ребенка, обтереть водой температуры 25-30 C)
  • Жаропонижающая терапия
    • Ибупрофен 7,5 мг/кг каждые 6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут)
    • Парацетамол 10-15 мг/кг каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут)
  • У детей с хронической патологией и (или) при выраженном дискомфорте, связанном с лихорадкой,-  назначение антипиретиков при температуре 38 C и выше
  • Возможен переход с одного препарата на другой, продолжив монотерапию
  • Чередование этих двух препаратов или применение комбинированных препаратов не имеет преимуществ перед монотерапией 

• При бронхообструкции-  бронхолитики из групп: селективные β2-адреномиметики или адренергические средства в комбинации
  • Сальбутамол
    • С 12 лет – ингаляционно с помощью дозированного ингалятора по 1-2 вдоха (100-200 мкг) не более 6 раз в сутки
    • С 12 лет с  помощью небулайзера по 2,5-5 мг в 0,9% растворе натрия хлорида не чаще 4 раз в сутки
    • До 12 лет – с помощью небулайзера по 2,5мг (не более 5 мг) в 0,9% растворе натрия хлорида  не чаще 4 раз в сутки
  • Фенотерол+ипратропия бромид
    • С 12 лет — 1 мл (20 капель) — 2,5 мл (50 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида
    • 6-12 лет — 0,5 мл (10 капель) — 2 мл (40 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида
    • До 6 лет — 0,1 мл (2 капли) на кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида
    • С помощью дозированного ингалятора: с 6 лет – 1-2 вдоха (0,05-0,1 мг фенотерола/0,02-0,04 мг ипратропия бромида) коротким курсом ( до 5 дней)
  • Использовать небулайзер компрессорного или мембранного типа с правильно подобранной лицевой маской или мундштуком
  • Ингаляция проводится до тех пор, пока доза препарата не будет использована полностью
  • Значимый эффект селективных бета-2 адреномиметиков/адренэргических средств в комбинации отмечается уже через 15-20 минут
• После использования бета-адреномиметиков провести повторный осмотр пациента и решить вопрос о целесообразности этих препаратов
• Неэффективность указанных препаратов может наблюдаться при РС-вирусном бронхиолите и бронхите, вызванном M. pneumoniae
• При отсутствии признаков бронхообструктивного синдрома назначение препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей не обосновано
• НЕ рекомендуются препараты системного применения для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей
  • Пероральные формы селективных бета-2- адреномиметиков 
  • Ксантины (аминофиллин) 
  • При недостаточной эффективности селективных бета-2 адреномиметиков/адренэргических средств в комбинации (при сохранении гипоксемии и/или при вероятном дебюте бронхиальной астмы) — назначение ингаляционных глюкокортикостероидов
• В случае проведения дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой при длительно сохраняющемся кашле у детей могут быть назначены ИГКС,  разрешенные к применению в соответствующих возрастных группах в низких дозах курсом до 2-3 месяцев с обязательным регулярным контролем эффективности проводимой терапии
• Назначать ИГКС коротким курсом в высоких дозах в течение 7-10 дней детям с бронхиальной обструкцией на фоне ОРИ при отсутствии симптомов между подобными эпизодами 
• При повторении данной клинической ситуации оценить вероятность развития бронхиальной астмы у ребенка и/или других бронхолегочных болезней с признаками бронхиальной обструкции 
• Не рекомендуется АБТ 
  • Желтый или зеленый цвет мокроты не является показанием для назначения АБТ

• При подозрении на бронхит, вызванный M. pneumoniae или C. pneumoniae, назначение АБТ препаратом из группы макролидов или тетрациклинов (у детей старше 8 лет)
  • Азитромицин 10 мг/кг/сутки внутрь в 1 прием (максимально 500 мг/сутки) в течение 3-5 дней
  • Кларитромицин в гранулах для приготовления суспензии для приема внутрь  7,5 мг/кг 2 раза в сутки  (15 мг/кг/сутки) (максимально 1000 мг/сутки)
  • Доксициклин детям 8-12 лет 
    • <50 кг – 4 мг/кг в 1 день, затем 2 мк/кг в 1-2 приема
    •  > 50 кг – 200 мг/сутки в 1-2 приема в 1 день, затем 100 мг 1 раз в сутки
  • Длительность АБТ обычно составляет 7-14 дней, за исключением азитромицина (доказана эффективность коротких курсов длительностью 3-5 дней)
  • Возможно применение других макролидов, имеющих в показаниях к назначению инфекции нижних дыхательных путей

• Эффект терапии в виде снижения лихорадки, уменьшение кашля и хрипов в легких наступает в течение 48- 72 часов
• Длительность АБТ 7-14 дней определена для внебольничной пневмонии, вызванной M. pneumoniae

• Не рекомендуется назначение группы противокашлевых препаратов
  • Назначать данные препараты только при наличии сухого мучительного кашля при исключении бронхиальной обструкции и других состояний, требующих соответствующей терапии 
• Муколитики при вязкой, трудноотделяемой мокроте
  • Амброксол 
    • Таблетки с 12 лет — по 30 мг 3 раза в сутки в первые 2-3 дня, затем по 30 мг 2 раза в сутки или по 15 мг 3 раза в сутки
    • Детям 6-12 лет – по 15 мг 2-3 раза в сутки
    • Сироп: от 2 до б лет — по 7,5 мг 3 раза в день, до 2 лет: по 7,5 мг 2 раза в день 
    • Раствор для ингаляций: с 6 лет – 1-2 ингаляции по 2-3 мл раствора в сутки
  • Ацетилцистеин
    • С 14 лет – 400-600 мг в сутки в 2-3 приема
    • 6-14 лет – 300-400 мг в сутки в 2-3 приема
    • 2-5 лет – 200-300 мг в сутки в 2-3 приема
    • До 2 лет – 100мг 2 раза в сутки
  • Карбоцистеин
    • Сироп 2-5 лет – по 100 мг 2 раза в день (200 мг в сутки)
    • С 5 лет: по 100 мг 3 раза в день (300 мг в сутки) 
    • С 15 лет возможно применение карбоцистеина в виде капсул дозировкой 375 мг, по 2 капсулы (750 мг) х 3 раза в сутки (2250 мг в сутки) с последующим снижением суточной дозы препарата до 1 500 мг при достижении клинического эффекта

• Муколитики не комбинировать с противокашлевыми препаратами
• Фитопрепараты не обладают достаточной доказательной базой (в виде монотерапии уменьшали выраженность симптомов при хорошей переносимости)
  • Экстракт корней Пеларгонии сидовидной
    • С 1 г до 6 лет по 5 – 10 кап х 3 раза в день
    • С 6 до 12 лет – 10-20 капель х 3 раза в день
    • С 12 лет – 20-30 кап х 3 раза в день
  • Плюща обыкновенного листьев экстракт
    • Капли с 2 до 4 лет – 16 кап х 3 раза в день
    • 4 до 10 лет — 21 кап х 3 раза в день
    • С 10 лет – по 31 кап х 3 раза в день
    • Сироп от 0 до 1 года – по 2,5 мл в сутки
    • От 1  до 4 лет по 2,5 мл х 3 раза в сутки
    • От 4 до 10 лет – по 2,5 мл х 4 раза в сутки
    • С 10 лет по 5 мл х 3 раза в сутки
  • Комбинация Первоцвета корней экстракт+Тимьяна обыкновенного травы экстракт

• • • С 12 лет по 1 таб х 3 раза в день

• Комбинации Плюща листьев экстракт+Тимьяна обыкновенного травы экстракт
  • Сироп от 1 до 2 лет – 2,2 мл х 3 раза в день
  • 2 до 6 лет – 3,2 мл х 3 раза в день
  • 6 до 12 лет – 4,3 мл х 3 раза в день
  • С 12 лет – 5,4 мл х 3 раза в сутки

• Не рекомендуются антигистаминные средства системного действия 
• Не рекомендуются электрофорез, терапия с применением ультравысокочастотного воздействия, ультрафиолетовое излучение, паровые ингаляции 
• Не рекомендуется применение горчичников, перцовых  пластырей, банок 
• Показаны стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции
• Ингибиторы нейраминидаз детям с ОБ при гриппе со среднетяжелым и тяжелым течением инфекции и детям из групп риска (осельтамивир, занамивир)

Хронический бронхит 

• Лечение в соответствии с нозологической формой, являющейся причиной хронического бронхита

Затяжной бактериальный бронхит 

• АБТ в отношении H. influenzae (основной патоген), S. pneumoniae, M. catarrhalis
  • Перед назначением АБТ исключить другие причины длительного влажного кашля у детей
  • Обратить внимание на следующие признаки: синусит, аденоидит, кашель/поперхивание во время еды/питья, деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанные пальцы» и ногтевых пластин по типу «часовые стекла»
  • АБТ должна быть обоснована тяжестью состояния и/или  лабораторными маркерами бактериального воспаления
  • Выбор антибактериального препарата осуществляют в соответствии с выделенным патогеном и данными о локальной чувствительности возбудителя к антибиотикам
  • Как правило, назначают препарат, активный в отношении H. influenzae (основной патоген), S. pneumoniae, M. catarrhalis, предпочтительно для приема внутрь
    • Амоксициллин + [Клавулановая кислота] (30-60 мг/кг/сут в 2-3 приема)
  • Рекомендуемая длительность АБТ – не более 2 недель
  • Эффективность курса лечения является одним из диагностических критериев затяжного бактериального бронхита

• При подозрении на затяжной бактериальный бронхит — консультаця пульмонолога
• При затяжном бактериальном бронхите в связи с наличием продуктивного компонента и признаков трахео(бронхо)маляции- проводить  кинезиотерапию и другие дренажные мероприятия 

• Оздоровительные физиотерапевтические методы при бронхитах после частых ОРВИ
• Реабилитация и санаторно – курортное лечение детей с хроническим бронхитом может быть показано при кистозном фиброзе, первичной цилиарной дискинезии, бронхоэктатической болезни

• Иммунизация против вакциноуправляемых вирусных инфекций (грипп)
• Вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекций детям с затяжным бактериальным бронхитом Проведение плановой вакцинации против гемофильной и пневмококковой инфекции всем детям способствует снижению частоты респираторных инфекций, в том числе, тяжелого течения, и потребности в АБТ

• Избегать нахождения в местах с загрязнением воздуха с целью профилактики развития бронхитов
• Исключить контакт ребенка с табачным дымом 

• Острый бронхит обычно требует только амбулаторного лечения 
• Госпитализация в круглосуточный стационар показана, если:
  • Возраст ребенка младше 3 месяцев
  • Вялость ребенка
  • Недостаточное поступление жидкости и эксикоз
  • Дыхательная недостаточность
  • Тяжелая фоновая патология
  • Социальные факторы, препятствующие адекватному амбулаторному лечению
• В случае госпитализации ребенок может быть выписан домой после купирования лихорадки, дыхательной недостаточности и гипоксемии

• Детей с рецидивами острого бронхита, затяжным бактериальным бронхитом, хроническим бронхитом, бронхообструкцией направить к аллергологу-иммунологу и (или) пульмонологу 

• Прогноз благоприятный
• Острый бронхит редко осложняется пневмонией
• Детей с повторяющимися бронхитами, в том числе, с бронхообструкцией, направить к аллергологу-иммунологу или пульмонологуДети с затяжным бактериальным бронхитом входят в группу риска по развитию бронхоэктазов

• Прогноз у детей с хроническим бронхитом определяется нозологической формой, а также объемом и характером поражения респираторной системы

Разработчик клинической рекомендации:

• Союз педиатров России
• Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
• Российское респираторное общество

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023