Бронхолегочная дисплазия

Определение

Бронхолегочная дисплазия (БЛД)
- Хроническое диффузное паренхиматозное (интерстициальное) заболевание легких, развивающееся у недоношенных новорожденных в исходе респираторного дистресс-синдрома и/или недоразвития легких, диагностируемое на основании:
  - Кислородозависимости в возрасте 28 суток жизни и/или 36 недель постконцептуального возраста (ПКВ)
  - Стойкого паренхиматозного поражения легких, подтверждаемого при исследовании газов крови и проведении рентгенографии органов грудной клетки
  - Опасно развитием осложнений (хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, белково-энергетическая недостаточность, легочная гипертензия, легочное сердце, артериальная гипертензия), характеризуется регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка при персистенции морфологических изменений легочной ткани и нарушений функции внешнего дыхания
Недоношенность
- Рождение ребенка ранее 37 полных недель беременности. В зависимости от гестационного возраста недоношенные новорожденные подразделяются на:
  - Экстремально недоношенных (<28 недель гестации)
  - Очень недоношенных (28–31 недели гестации)
  - Умеренно недоношенных (32-33 недели гестации)
  - Поздних недоношенных (34-36 недель беременности)

Очень низкая масса тела при рождении (ОНМТ)
- Масса тела при рождении 1499 г и менее

Экстремально низкая масса тела при рождении (ЭНМТ)
- Масса тела при рождении 999 г и менее

Постконцептуальный возраст (ПКВ) или постменструальный возраст (ПМВ)
- Мера возраста недоношенного ребенка, которая объединяет гестационный и постнатальный возраст в неделях, используется, как правило, до достижения 40 недель. Например, младенец гестационного возраста 23 недели через 9 недель после рождения имеет постконцептуальный возраст 32 недели

Скоррегированный возраст
- Мера возраста недоношенного ребенка, которая используется после достижения 40 недель ПКВ. Определяется как разница между хронологическим (фактическим) возрастом в неделях и недостающими до доношенного срока неделями гестации. Например, ребенок 6 мес, родившийся при сроке гестации 28 недель, имеет скоррегированный возраст 24 нед (6 мес) минус 12 недель = 12 недель

Этиология и патогенез

БЛД является полиэтиологическим заболеванием
Самыми значимыми факторами риска БЛД являются
- Недоношенность
- Очень низкая масса тела при рождении
- Задержка развития плода
- Мужской пол
- Хориоамнионит у матери
- Расовая и этническая принадлежность
- Генетические факторы
- Курение матери
Экзогенные факторы риска включают в себя
- Использование агрессивной респираторной терапии в раннем неонатальном периоде
- Инфекции и др.

Факторы риска развития БЛД

Эндогенные		Экзогенные
Немодифицируемые	Модифицируемые
Недоношенность, гестационный возраст < 32 недель Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении Хориоамнионит у матери Задержка развития легких Недостаточность антиоксидантной системы Задержка внутриутробного развития Генетическая предрасположенность (полиморфизм генов сурфактантов, металлопротеиназ, факторов роста, цитокинов) Белая раса Мужской пол	Курение матери во время беременности Недостаточность сурфактанта (у детей ОНМТ и ЭНМТ) Респираторный дистресс- синдром новорожденных Функционирующий открытый артериальный проток Надпочечниковая недостаточность Гастроэзофагеальный рефлюкс Легочное кровотечение Синдромы утечки воздуха (интерстициальная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум)	ИВЛ более 3 суток с FiO2>0,5 и PIP >30 мм вод. ст, NCPAP, другие методы респираторной поддержки новорожденных Врожденная и постнатальная нозокомиальная инфекция (уреаплазма, цитомегаловирус, бактериальная, сепсис), внутриутробная или ИВЛ-ассоцированная пневмония, генерализованный кандидоз Нарушение питания и низкие темпы роста, в т.ч. в связи с повышенными энергозатратами на работу дыхания Дефицит витамина А, меди, цинка, селена, магния Избыток жидкости и отек легких, в т.ч. вследствие неадекватной инфузионной терапии, снижения диуреза, ОАП

В патогенезе БЛД имеет место повреждающее воздействие первичного заболевания (РДС и/или пневмония), воздействие механических повреждающих факторов при проведении респираторной терапии (волюмотравма, баротравма, реотравма и др.), воздействие дополнительного кислорода, системного воспаления и незрелость легочной ткани
Патоморфологические исследования при БЛД у детей, нуждающихся в респираторной терапии с рождения, особенно в инвазивной ИВЛ, демонстрируют повреждение всех отделов дыхательной системы, в т.ч. бронхиол, альвеол, интерстициальной ткани, сосудов. Страдают также центральные механизмы регуляции дыхания, дыхательная мускулатура и каркас грудной клетки (в том числе вследствие остеопении недоношенных) незрелого младенца
Острая фаза повреждения легкого при БЛД (некроз дыхательного эпителия, воспалительные изменения) постепенно сменяется процессами фиброзирования (облитерирующий бронхиолит, перибронхиальный и интраальвеолярный фиброз) с реактивной гипертрофией железистого эпителия, пролиферацией мышечной ткани бронхов с развитием гиперреактивности бронхов
Все это способствует нарушению воздухообмена в легких в связи с формированием ателектазов, эмфиземы, «воздушных ловушек» — таким образом создается основа для снижения растяжимости легких, увеличения сопротивления дыхательных путей и работы дыхания, дыхательной недостаточности
Гистологическая картина легких характеризуется снижением септации альвеол, уменьшением площади поверхности газообмена, дисморфичным ростом легочных капилляров с их ремоделированием, расширением лимфатических сосудов – эти сосудистые нарушения способствуют возникновению интерстициального отека легких, легочной гипертензии с последующим развитием гипертрофии и дилатации правых отделов сердца (легочного сердца)
Ремоделирование бронхолегочных структур на фоне БЛД создает благоприятную почву для повышенной чувствительности ребенка как к токсинам, ингаляционным аллергенам и ирритантам (пассивное курение, другие загрязнения окружающей среды), так и к респираторным инфекциям, особенно к РСВИ и риновирусу, причем для детей с БЛД характерно тяжелое течение этих инфекций с выраженной бронхиальной обструкцией, приводящей к тяжелой ДН
В настоящее время описано большое число генов – кандидатов для развития БЛД, среди них гены цитокинов и их рецепторов, Toll-подобных рецепторов, гены протеиназ и их ингибиторов, гены антиоксидантов, белков сурфактанта, главного комплекса гистосовместимости, установлены связи мутаций этих генов как с развитием различных по тяжести форм болезни, так и с индивидуальной устойчивостью к этиологическим факторам БЛД
В патогенезе БЛД, осложненной развитием легочной гипертензии (ЛГ), установлена значимость биологически активных веществ, связанных с воздействием на легочные сосуды. Так, при развитии этого осложнения у пациентов отмечен повышенный уровень эндогенного ингибитора оксида азота – асимметричного диметиларгинина, который расценивается при повышении как предиктор развития ЛГ, и как потенциальная мишень терапии у недоношенных с БЛД, осложненной ЛГ

Эпидемиология

Популяционная частота БЛД в РФ в целом неизвестна, в отдельных регионах ее частота составляет 0,13 – 0,28% среди всех родившихся младенцев
Среди недоношенных ГВ < 30 недель и массой тела < 1500 г, составляющих группу риска развития заболевания, частота БЛД достигает 20%
С уменьшением ГВ и массы тела при рождении риск развития БЛД возрастает
За последние несколько десятилетий наблюдалось значительное улучшение перинатальных исходов за счет введения сурфактанта и щадящей респираторной терапии для уменьшения повреждения легких, одновременно выживаемость крайне недоношенных детей увеличилась

МКБ

Р27.1 – Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде
- У детей с БЛД допустимо использовать код дыхательной недостаточности (ДН) при ее продолжительности более нескольких недель-месяцев:
  - J96.1 – Хроническая респираторная недостаточность
- При персистирующих респираторных симптомах у детей с БЛД после выписки возможно использование кода:
  - J44.9 — Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная (хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей без дополнительного уточнения)
- В возрасте старше 2 лет при верификации облитерирующего бронхиолита в исходе БЛД должен использоваться код:
  - J44.8 — Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь (соответствует диагнозу «облитерирующий бронхиолит»)

Классификация

Тяжесть и дальнейшее течение БЛД определяет степень кислородозависимости, оцененная в сроки:
- В 36 недель ПКВ (у детей, родившихся с гестационным возрастом менее 32 недель)
- На 56 день жизни (у детей с гестационным возрастом более 32 недель)
- При выписке, если она наступит раньше

Классификация БЛД по тяжести

Степень тяжести БЛД	Диагностические критерии для детей различного гестационного возраста при рождении
	Гестационный возраст
	< 32 нед	≥ 32 нед^{В данную классификацию включены дети ГВ ≥ 32 недель, в настоящее время развитие БЛД у младенцев ГВ ≥ 33 недели отмечается крайне редко}
	Время и условия оценки
	36 нед ПКВ или выписка домой (что наступит раньше)	От 28 до 56 дней после рождения или при выписке домой (что наступит раньше)
	Терапия О2 более 21% в течение 28 суток За одни сутки лечения принимают оксигенотерапию продолжительностью не менее 12 час
Легкая БЛД	Дыхание комнатным воздухом в 36 нед или при выписке	Дыхание комнатным воздухом на 56-й день или при выписке
Среднетяжелая БЛД	Потребность в О2 ˂ 30% в 36 нед или при выписке	Потребность в О2 ˂ 30% на 56-й день жизни или при выписке
Тяжелая БЛД	Потребность в кислороде > 30% и/или PPV, NCPAP в 36 нед ПКВ или при выписке	Потребность в О2 > 30% и/или PPV, NCPAP на 56-й день жизни или при выписке

В 2016 году предложена новая классификация БЛД, учитывающая новые методы неинвазивной ИВЛ, не включенные в предыдущие определения. Предлагается использовать новые термины: «степень тяжести I,II,III», при этом степень III относится к наиболее тяжелой форме БЛД

Предполагаемые уточнения для определения степени тяжести БЛД (в 36 недель ПКВ)

Степень тяжести	Инвазивная IPPV 1*	NCPAP, NIPPV или назальные канюли со скоростью потока > 3 л/мин	Назальные канюли со скоростью потока от 1 до˂3 л/мин	Подача кислорода	Скорость потока через назальные канюли ˂ 1 л/мин
I	—	21	22-29	22-29	22-70
II	21	22 — 29	>30	>30	>70
III	>21	>30	—	—	—
III (A)	Ранняя смерть (между 14 днями постнатального возраста и 36 неделями ПКВ), обусловленная стойким паренхиматозным по-ражением легких и дыхательной недостаточностью, не связанная с другими причинами (такими как, некротизирующий энтеро-колит, внутрижелудочковые кровоизлияния, сепсис и т.д.)

1* — Исключая новорожденных, которым ИВЛ проводится по поводу первичного заболевания дыхательных путей или заболеваний, связанных с поражением дыхательного центра, нервно-мышечными заболеваниями. Концентрации O₂ указана в %

В клинической работе допустимо использование обеих классификаций

Осложнения БЛД:
- Хроническая ДН
- Легочная гипертензия (ЛГ)
- Системная артериальная гипертензия и другие

Осложнения бронхолегочной дисплазии и их диагностические критерии

Осложнение	Определение, диагностические критерии
Хроническая дыхательная недостаточность	I степени при SpО2 90-94%, II степени при SpО2 75-89%, III при SpО2 ниже 75%
Белково-энергетическая недостаточность	Масса тела ниже 10 перцентиля по оценочным перцентильным таблицам физического развития Intergrowth-21
Легочная гипертензия	При проведении допплер-эхокардиографии систолическое давление в легочной артерии ≥36 мм рт. ст. (старше 3 мес. скорректированного возраста) или выше 1/3 от системного систолического артериального давления, косвенные эхокардиографические признаки легочной гипертензии ИЛИ среднее давление выше 20 мм рт. ст. при катетеризации правых отделов сердца
Легочное сердце	Гипертрофия, дилатация правых отделов сердца при эхокардиографии
Системная артериальная гипертензия	Артериальное давление выше 95 перцентиля по перцентильным таблицам артериального давления 1*

1*- Значения систолического, диастолического и среднего артериального давления у недоношенных детей в зависимости от постконцептуального возраста (95-й процентиль, мм рт.ст)

Артериальное давление (мм.рт.ст.) у доношенных и недоношенных новорожденных детей после 14 суток жизни

Возраст после зачатия	50 перцентиль	95 перцентиль	99 перцентиль
42 недели
САД	85	98	102
ДАД	50	65	70
СрАД	62	76	81
40 недель
САД	80	95	100
ДАД	50	65	81
СрАД	60	75	80
38 недель
САД	77	92	97
ДАД	50	65	70
СрАД	59	74	79
36 недель
САД	72	87	92
ДАД	50	65	70
СрАД	57	72	71
34 недели
САД	70	85	90
ДАД	40	55	60
СрАД	50	65	70
32 недели
САД	68	83	88
ДАД	40	55	60
СрАД	48	62	69
30 недель
САД	65	80	85
ДАД	40	55	60
СрАД	48	65	68
28 недель
САД	60	75	80
ДАД	38	50	54
СрАД	45	58	63
26 недель
САД	55	72	77
ДАД	30	50	56
СрАД	38	57	63

САД ― систолическое артериальное давление; ДАД ― диастолическое артериальное давление, срАД – среднее артериальное давление

В настоящее время при формулировке диагноза выделение формы заболевания (классическая или новая БЛД) представляется нецелесообразным, так как в практической деятельности точное разделение данных форм затруднительно
В постнеонатальном периоде диагноз БЛД устанавливается до достижения ребенком возраста 2 лет, после этого возраста при формулировке диагноза заболевание указывается как имевшее место в анамнезе

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

Информация для пациента

О рекомендации

Оригинальная версия — Бронхолегочная дисплазия
Кодирование по МКБ: P27.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2024
Пересмотр не позднее: 2026
Возрастная категория: Дети
Разработчик клинической рекомендации: Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов», Национальная ассоциация детских реабилитологов, Ассоциация Здоровье детей, Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребенку в возрасте до 3-х лет (АСПМ ), Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ)

Список сокращений

АД – артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ — аспартатаминотрансфераза
БЛД — бронхолегочная дисплазия
БОС — бронхообструктивный синдром
БЭН – белково-энергетическая недостаточность
ГВ – гестационный возраст
ДЛА – давление в легочной артерии
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки
ДН — дыхательная недостаточность
ДО – дыхательный объем
ЖКТ- желудочно-кишечный тракт
ИВЛ- искусственная вентиляция легких
КОС – кислотно-основное состояние
КТ – компьютерная томография
ЛА – легочная артерия
ЛГ — легочная гипертензия
МО – медицинская организация
ОАП – открытый артериальный проток
ОНМТ — очень низкая масса тела
ОРИ- острая респираторная инфекция
ПДКВ (РЕЕР) – положительное давление в конце выдоха (Positive End Expiratory Pressure)
ПЖ – правый желудочек
ПДКВ – положительное давление в конце выдоха
ПЛГН – персистирующая легочная гипертензия новорожденных
ПМВ (ПКВ) – постменструальный (постконцептуальный) возраст
РДС — респираторный дистресс-синдром
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
РСВИ — респираторно-синцитиальная вирусная инфекция
СДПЖ – систолическое давление в правом желудочке
СДЛА- систолическое давление в легочной артерии
ТР- трикуспидальная регургитация
ХДН — хроническая дыхательная недостаточность
ЦНС – центральная нервная система
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиография
ЭНМТ — экстремально низкая масса тела
ЭхоКГ — эхокардиография
FiO2 — Fraction of inspired oxygen – фракция кислорода во вдыхаемой смеси
INSURE- INtubation – SURfactant – Extubation — Интубация-Сурфактант-Экстубация
IPPV — intermittent positive pressure ventilation — перемежающаяся ИВЛ с положительным давлением (искусственная вентиляция легких инвазивная)
LISA – Less Invasive Surfactant Administraition – малоинвазивное введение сурфактанта
LUS — Lung ultrasonography score — ультразвуковая шкала легких
eLUS — extended version Lung ultrasonography score — ультразвуковая шкала легких (расширенная версия)
МАР — Mean airway pressure — cреднее давление в дыхательных путях
MIST – Minimally Invasive Surfactant Therapy – минимально инвазивная сурфактантная терапия
NCPAP (nCPAP) — Nasal Continious Positive Airway Pressure постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые канюли – (искусственная вентиляция легких неинвазивная)
NIPPV — non-invasive positive pressure ventilation – неинвазивная вентиляция с положительным давлением (искусственная вентиляция легких неинвазивная)
NT-proBNP – N-терминальная часть прогормона мозгового натрийуретического пептида
РаО2 — парциальное напряжение кислорода
РаСО2 – парциальное давление углекислого газа
PIP — Peak inspiratory pressure – пиковое давление на вдохе
PPV — Positive pressure ventilation — вентиляция под положительным давлением (искусственная вентиляция легких инвазивная)
SNIPPV- Synchronized non-invasive positive pressure ventilation — синхронизированная неинвазивная вентиляция с положительным давлением (искусственная вентиляция легких неинвазивная)
CPAP — Continuous Positive Airway Pressure — постоянное положительное давление в дыхательных путях (искусственная вентиляция легких неинвазивная)
SpO2 (peripheral saturation O2) – периферическая сатурация крови (насыщение гемоглобина кислородом)