Бронхолегочная дисплазия

• Хроническое диффузное паренхиматозное заболевание легких
• Развивается у недоношенных новорожденных
  • В исходе респираторного дистресс-синдрома и/или недоразвития легких
• Диагностируется на основании
  • Кислородозависимости в возрасте 28 суток жизни и/или 36 недель постконцептуального возраста (ПКВ)
  • Стойкого паренхиматозного поражения легких, подтверждаемого при исследовании газов крови и проведении рентгенографии органов грудной клетки
• Опасно развитием осложнений
  • Хроническая дыхательная недостаточность
  • Острая дыхательная недостаточность
  • Белково-энергетическая недостаточность
  • Легочная гипертензия
  • Легочное сердце
  • Артериальная гипертензия
• Характеризуется регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка
  • При персистенции морфологических изменений легочной ткани 

• Полиэтиологическое заболевание
• Действие нескольких причинно-значимых факторов
  • Условно управляемые — модифицируемые
  • Условно неуправляемые — немодифицируемые
  • Экзогенные и эндогенные

• Значимые факторы риска 
  • Недоношенность
  • Очень низкая масса тела при рождении

• Перинатальные факторы риска
  • Задержка развития плода
  • Мужской пол
  • Хориоамнионит
  • Расовая или этническая принадлежность
  • Курение

• Экзогенные факторы риска 
  • Использование агрессивной респираторной терапии в раннем неонатальном периоде
  • Инфекционные факторы

• Предиктивная значимость — нахождение на ИВЛ более 3 суток с потребностью в высоких режимах — FiO2>0,5 и PIP >30 мм. вод. ст. 
• Генетические факторы риска 
  • Могут способствовать развитию БЛД
  • Поиск генетических маркеров интенсивно продолжается

Факторы риска развития БЛД

Патогенез

• Первичное заболевание
  • РДС и/или пневмония

• Механические повреждающие факторы при проведении респираторной терапии
  • Волюмотравма
  • Баротравма
  • Реотравма

• Воздействие дополнительного кислорода, системного воспаления и незрелость легочной ткани
• Патоморфологически
  • Повреждение всех отделов дыхательной системы
    • В т.ч. бронхиол, альвеол, интерстициальной ткани, сосудов

• Страдают центральные механизмы регуляции дыхания, дыхательная мускулатура и каркас грудной клетки
  • Острая фаза повреждения Некроз дыхательного эпителия, воспалительные изменения 
  • Процессы фиброзирования
    • Облитерирующий бронхиолит
    • Перибронхиальный и интраальвеолярный фиброз
  • Реактивная гипертрофия железистого эпителия
  • Пролиферация мышечной ткани бронхов 
    • С развитием гиперреактивности бронхов

• Нарушение воздухообмена в легких
  • Формирование ателектазов, эмфиземы, «воздушных ловушек»
  • Снижение растяжимости легких
  • Увеличение сопротивления дыхательных путей и работы дыхания
  • Дыхательная недостаточность

• Гистологическая картина
  • Снижение септации альвеол
  • Уменьшение площади поверхности газообмена
  • Нарушение роста и развития альвеол
    • Дизморфичный рост легочных капилляров с их ремоделированием
    • Расширение лимфатических сосудов
    • Интерстициальный отек легких

• Легочная гипертензия
  • Развитие гипертрофии и дилатации правых отделов сердца Легочное сердце

• Ремоделирование бронхолегочных структур
  • Повышенная чувствительность ребенка к
    • Токсинам
    • Ингаляционным аллергенам
    • Ирритантам Пассивное курение, другие загрязнения окружающей среды
    • Респираторным инфекциям Особенно к РСВИ и риновирусу, причем для детей с БЛД 
  • Характерно тяжелое течение инфекций с выраженной бронхиальной обструкцией
    • Приводят к тяжелой ДН
• Молекулярно — генетические механизмы
  • Гены цитокинов и их рецепторы
  • Toll-подобных рецепторы
  • Гены протеиназ и их ингибиторов
  • Гены антиоксидантов, белков сурфактанта, главного комплекса гистосовместимости
• БЛД, осложненной развитием легочной гипертензии
  • Повышенный уровень эндогенного ингибитора оксида азота – асимметричного диметиларгинина
    • Расценивается и как ЛГ, и как потенциальная мишень терапии у недоношенных с БЛД, осложненной ЛГ

• Популяционная частота в РФ в целом неизвестна
• В отдельных регионах частота составляет 0,13 – 0,28% среди всех родившихся младенцев
• Среди недоношенных ГВ < 30 недель и массой тела < 1500 г, частота БЛД достигает 20%
  • С уменьшением ГВ и массы тела при рождении риск развития возрастает
• В странах Европы частота составляет в среднем 26,5%
  • Тяжелая форма 42,6% среди всех новорожденных с БЛД

• Улучшение перинатальных исходов за счет введения сурфактанта и щадящей респираторной терапии
  • Одновременно выживаемость крайне недоношенных детей увеличилась
  • Частота БЛД изменилась
    • Остается частой причиной поздней заболеваемости недоношенных детей

• В Соединенных Штатах ежегодно около 10 000 младенцев диагностируется с БЛД
  • Общая частота БЛД у младенцев, рожденных ГВ < 28 нед. составляет от 48 до 68%
    • Заболеваемость обратно пропорциональна ГВ

• Р27.1 – Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде
• J96.1 – Хроническая респираторная недостаточность — допустимо использовать  у детей при продолжительности дыхательной недостаточности более нескольких недель-месяцев
• J44.9 — Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная (хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей без дополнительного уточнения) — возможно использование кода при персистирующих респираторных симптомах у детей с БЛД после выписки
• J44.8 — Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь (соответствует диагнозу «облитерирующий бронхиолит») – должен использоваться в возрасте старше 2 лет при верификации облитерирующего бронхиолита в исходе БЛД

• Тяжесть и течение определяет степень кислородозависимости
  • Оцененная в 36 недель ПКВ — у детей, родившихся с гестационным возрастом менее 32 недель
  • Оцененная на 56 день жизни –  у детей с гестационным возрастом более 32 недель
  • Или при выписке, если она наступит раньше

Классификация БЛД по тяжести

• В 2016 г, NICHD (США) предложена новая классификация БЛД
  • Учитывает новые методы неинвазивной ИВЛ, не включенные в предыдущие определения
  • Предлагается использовать новые термины — «Степень тяжести I,II,III»
    • Степень III относится к наиболее тяжелой форме

Предполагаемые уточнения для определения степени тяжести БЛД (в 36 недель ПКВ)

1* — Исключая новорожденных, которым ИВЛ проводится по поводу первичного заболевания дыхательных путей или заболеваний, связанных с поражением дыхательного центра, нервно-мышечными заболеваниями. Концентрации O₂ указана в %

• В клинической работе допустимо использование обеих классификаций
  • Одна дополняет другую

• Осложнения
  • Хроническая ДН
  • Легочная гипертензия
  • Системная артериальная  гипертензия и др

Осложнения бронхолегочной дисплазии и их диагностические критерии

1*- Значения систолического, диастолического и среднего артериального давления у недоношенных детей в зависимости от постконцептуального возраста (95-й  процентиль, мм рт.ст)

• При формулировке диагноза выделение формы заболевания представляется нецелесообразным
  • В практической деятельности точное разделение данных форм затруднительно
  • В постнеонатальном периоде диагноз устанавливается до достижения ребенком возраста 2 лет
    • После этого возраста заболевание указывается как имевшее место в анамнезе

Примеры формулировки диагнозов

• Бронхолегочная дисплазия, тяжелая. Осложнения: хроническая дыхательная недостаточность II степени, легочная гипертензия, легочное сердце. Кислородозависимость. Сопутствующие заболевания: ретинопатия недоношенных

• Бронхолегочная дисплазия, среднетяжелая. Осложнения: хроническая дыхательная недостаточность I степени, легочная гипертензия. Сопутствующие заболевания: детский церебральный паралич

• У недоношенных новорожденных детей симптоматика хронической дыхательной недостаточности
• Симптомы не являются специфическими
  • Могут отмечаться при многих заболеваниях легких

• Клинические признаки, заставляющие заподозрить начальную фазу появляются на фоне РДС, требующего респираторной поддержки
• Предикторы развития классической БЛД 
  • Вынужденное использование «жестких» параметров вентиляции и высоких концентраций О2 более 6 – 7 дней
  • При попытках снижения параметров отмечают нарастание ДН
    • В этом периоде уменьшается растяжимость легких
    • Снижается количество капилляров
    • Начинает развиваться отек и фиброз легочного интерстиция

• Особенность клинической картины на фоне применения протективных респираторных технологии
  • Позднее, отсроченное начало
  • Постепенное развитие заболевания
    • После первичного улучшения состояния, часто связанного с введением сурфактанта новорожденному с РДС
    • На второй-третьей неделе жизни отсутствует положительная динамика
    • Развивается стойкая дыхательная недостаточность  с нарастанием кислородозависимости
    • Появление эпизодов гипоксемии

• В некоторых случаях выраженность ДН постепенно снижается
  • Ребенок может обходиться без вспомогательной вентиляции легких и без дотации кислорода
    • Т.н. «светлый» промежуток
  • Через короткое время признаки ДН появляются вновь и нарастают

• Реинтубации — фактор риска тяжелого течения
• При осмотре на этапе формирования БЛД
  • Изменение формы грудной клетки
    • Бочкообразная форма
  • Одышка смешанного или экспираторного типа с участием вспомогательной мускулатуры
    • Втяжение уступчивых мест грудной клетки и тахипноэ
    • ЧД = 80 – 100 в мин
  • Возможны приступы апноэ с развитием брадикардии
  • Кожа бледная с цианотичным оттенком
    • При нагрузках цианоз усиливается
    • При перкуссии грудной клетки отмечают коробочный оттенок перкуторного звука
    • Перкуссия грудной клетки не проводится детям ОНМТ и ЭНМТ в связи с риском интракраниальных кровоизлияний
• Аускультативно
• • Ослабление дыхания и крепитация
    • Отражают развитие интерстициального отека
  • Свистящие, мелкопузырчатые хрипы
    • Независимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности
• Проявлениям бронхообструктивного синдрома – эпизоды падения сатурации кислорода. Клинически
  • Свистящие хрипы
  • Ослабленное дыхание
  • Затруднение выдоха
  • Ригидность грудной клетки
  • Падение растяжимости
  • Увеличение резистентности дыхательных путей
• К моменту выписки при тяжелых и среднетяжелых формах сохраняется умеренная одышка и аускультативные признаки стойкого бронхообструктивного синдрома
  • Выражены по-разному
  • Могут усиливаться при беспокойстве ребенка
• Дети с этими формами сохраняют склонность к дискинезиям со стороны ЖКТ 
  • Независимо от характера вскармливания
  • Признаки белково-энергетической недостаточности
    • Некорригируемая хроническая гипоксемия
• Первые 6 – 12 мес жизни даже в отсутствии наслоения острых респираторных заболеваний  могут отмечаться эпизоды бронхиальной обструкции
• Для оценки степени тяжести БЛД и ее осложнений, прогнозирования течения и подбора терапии необходимы лабораторные и инструментальные диагностические исследования

Разработчик клинической рекомендации

• Ассоциация Здоровье детей
• Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребенку в возрасте до 3-х лет (АСПМ )
• Национальная ассоциация детских реабилитологов
• Союз педиатров России
• Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов»
• Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ)

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026