Брюшной тиф у взрослых

Определение

Брюшной тиф
- Острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое S. Enterica серотип Typhi, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, язвенным поражением лимфатического аппарата преимущественно тонкой кишки, гепатолиенальным синдромом

Этиология и патогенез

Этиология

Возбудитель
- Salmonella enterica serotype Typhi
- Семейство Enterobacteriaceae
Биологические свойства
- Подвижные грамотрицательные палочки
- Не образуют спор
- Факультативные анаэробы
- Хорошо растут на обычных питательных средах
- Ферментируют ксилозу и арабинозу S.Typhi (I-IV)
- При разрушении высвобождается эндотоксин
Антигенная структура
- О-, Н- и Vi-антигены
Жизнеспособность возбудителя
- Хорошо сохраняется при низких температурах
- Чувствителен к нагреванию
- При 56 °С погибает в течение 45–60 мин
- При 60 °С через 30 мин
- При 100 °С почти мгновенно
Благоприятная среда
- Пищевые продукты Молоко, сметана, творог, мясной фарш
Трансформируются в L-формы Персистируют в КМ и ретикулоэндотелии
- Иммуногенность L-форм резко снижена Бактерионосительство
Особенности инфекционного процесса
- Выраженный лимфотропизм
- Гиперергический характер воспаления в интестинальных очагах
- Высокая токсичность эндотоксина
S. Typhi – относительно «молодой» возбудитель
- Устойчив к АБ, производным хинолона штаммами Более 80% штаммов S.Typhi, выделенных в 2005–2020 гг., были устойчивы к антибиотикам, производным хинолона, фторхинолонам

Патогенез

Цикличность
Развитие определенных патофизиологических и морфологических изменений
Входные ворота
- Рот
Первичное место локализации возбудителей Может погибнуть в желудке, в лимфоидных образованиях тонкой кишки и болезнь не разовьется
- Пищеварительный тракт
Преодолевает желудочный барьер
- Попадает в тонкую кишку
- Размножение
- Фиксация солитарными и групповыми лимфоидными фолликулами
- Накопление возбудителя
По лимфатическим сосудам проникает в мезентериальные ЛУ
- Лимфангит
- Мезаденит
- Бактериемия В конце инкубационного периода
  - Обсеменение внутренних органов, формирование специфических воспалительных гранулем В печени, селезенке, почках, костном мозге
Интоксикационный синдром 5-7 день болезни
- Лихорадка
- Поражение ЦНС Адинамия, заторможенность, нарушение сна, поражение ВНС (бледность кожных покровов, уменьшение ЧСС, парез кишечника и задержка стула)
Мозговидное набухание
Специфические воспалительные гранулемы
Специфическая сенсибилизация организма
- Сыпь
  - Очаг гиперергического воспаления
Повторное проникновение возбудителя в кишечник
- Местная анафилактическая реакция — некроз лимфоидных образований
На 3 неделе
- Тенденция к снижению интенсивности бактериемии
- Органные поражения сохраняются
- В кишечнике
  - Отторжение некротических масс
  - Формируются язвы
  - Возможны перфорация, перитонит и кишечное кровотечение
На 4 неделе
- Резко снижается интенсивность бактериемии
- Активируется фагоцитоз
- Регрессируют гранулемы в органах
- Уменьшается интоксикация
- Снижается температура тела
- Очищение язв в кишечнике, рубцевание
Могут быть
- Обострения и рецидивы
- Хроническое носительство
  - Из первичных очагов в системе моноцитарных фагоцитов проникает в кровь, желчь и мочевыделительную систему В этих случаях возможны хронический холецистит, пиелит

1-Мукоидное набухание пейеровых бляшек. 2-Стадия гранулемы. 3-Некроз пейеровых бляшек. Учайкин В.Ф., Харламова Ф.С., Шамшева О.В., Полеско И. Инфекционные болезни: атлас-руководство. 2010 год. 59-60 с.

Патологическая анатомия. В. И. Лучшева, С. Н. Жарова, В. В. Никифорова. Атлас инфекционных болезней. 2014 год. 11 с.

Иммунитет длительный
- Бывают повторные случаи через 20–30 лет или ранее

Эпидемиология

Источник
- Человек — бактерионоситель, больной брюшным тифом
Механизм передачи
- Фекально-оральный
Пути передачи
- Пищевой
- Водный
- Контактно-бытовой
Восприимчивость
- Значительная
- От 15 до 40 лет
Индекс контагиозности
- 0,4
Иммунитет
- Стойкий, обычно пожизненный иммунитет В связи с АБТ снижается
Российская Федерация не принадлежит к странам, эндемичным по БТ
Ежегодно отмечается завоз БТ из эндемичных территорий Иностранные туристы, студенты, обучающиеся в российских ВУЗах, рабочие – мигранты, россияне, отдыхавшие в эндемичных странах
- Чаще Центральная, Южная и Юго-Восточная Азия

МКБ

А01.0 – Брюшной тиф

Классификация

По формам течения
- Манифестные формы
- Субманифестные (бессимптомные формы)

По клинической форме
- Типичная
- Атипичная
  - Стертая
  - Абортивная
- Редкие формы
  - Пневмотиф
  - Менинготиф
  - Нефротиф
  - Колотиф
  - Аппендикотиф
  - Холангиотиф
  - Тифозный гастроэнтерит

По тяжести течения
- Легкая
- Среднетяжелая
- Тяжелая

По длительности течения
- Циклическое
- Рецидивирующее

По наличию осложнений
- Неосложненный
- Осложненный
  - Специфические осложнения: кишечное кровотечение, перфорация кишечника
  - Неспецифические: пневмония, паротит, тромбофлебит и т.д

Основные критерии оценки степени тяжести течения брюшного тифа
- Гемодинамические показатели (пульс, АД)
- Длительность лихорадки в разгаре болезни
- Осложнения
Степень тяжести определяют не менее трех клинических показателей
При развитии осложнений
- Тяжелое течение

Критерии оценки тяжести состояния больного брюшным тифом

Клинические проявления	Состояние больного
	Удовлетворительное	Среднетяжелое	Тяжелое
Температура тела,0С	До 38	38,1-39,5	39,6 и более
Слабость	+	++	+++
Заторможенность	±	++	+++
Адинамия	±	++	+++
Инверсия сна	±	++	+++
Головная боль	+	++	++
Инфекционно-токсическая энцефалопатия («тифозный статус»)	Нет	Нет	++
Сухость во рту, жажда	±	++	+++
Отсутствие аппетита	+	++	+++
Частота пульса, уд/мин	До 100	101-110	111 и более
АД максимальное, мм. рт. ст.	Свыше 110	100-110	Ниже 100
Вздутие живота	±	++	+++
Урчание и болезненность при пальпации в правой подвздош- ной области	±	++	+++

Примечание: ± симптом выражен непостоянно; ++ симптом средней степени выраженности; +++ симптом выражен ярко

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

Информация для пациента

О рекомендации

Оригинальная версия — Брюшной тиф у взрослых
Кодирование по МКБ: A01.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2025
Пересмотр не позднее: 2027
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ)

Список сокращений

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
CDC — Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention)
ОМС — Обязательное медицинское страхование граждан
МКБ-10 — Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
ПМУ — Простая медицинская услуга
МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации
ОКОНХ — Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства
ФЗ — Федеральный закон
*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата
*3* — входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения
*3** — перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций
*3*** — минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи
ПТИ — Пищевая токсикоинфекция
ИТШ — Инфекционно-токсический шок
КИЗ — Кабинет инфекционных заболеваний
УЗИ — Ультразвуковое исследование
ИФА — Иммуноферментный анализ
ПЦР-РВ — Полимеразная цепная реакция в реальном времени
РКоА — Реакция коагглютинации
РИФ — Реакция иммунофлуоресценции
АМП — Противомикробные препараты (антибактериальные препараты системного действия)
ЛПУ — Лечебно-профилактическое учреждение
МПК — Минимальная подавляющая концентрация
МР — Методические рекомендации
МУ — Методические указания
ОКЗ — Острое кишечное заболевание
РПГА — Реакция пассивной гемагглютинации
СП — Санитарно-эпидемиологические правила
Ig M — Иммуноглобулины класса M
Ig G — Иммуноглобулины класса G
MDR — Множественная устойчивость к антибиотикам
МФС — Моноцитарно-макрофагальная система

Группа препаратов	МНН	Торговое название	Форма выпуска	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность применения	Рецепт
Антибактериальные препараты системного действия — фторхинолоны	Ципрофлоксацин	Квинтор®, Проципро, Ципринол®, Ципробид, Ципродокс Нео®, Ципропан, Ципрофлоксацин, Ципрофлоксацин Реневал, Ципрофлоксацин-Тева, Ципрофлоксацин-ФПО®, Цифлоксинал®, Цифран®	таблетки		500 мг	Внутрь. Таблетки следует проглатывать целиком с небольшим количеством жидкости после еды. При приеме таблетки натощак активное вещество всасывается быстрее. По 500 мг 2 раза; курс лечения — 10 дней.	Rp.: Ciprofloxacini 500 mg D.t.d. № 10 in tab. S. По 1 таблетке 2 раза в день, запивая водой.
	Ципрофлоксацин	Басиджен, Ифиципро®, Квинтор®, Проципро, Смидекс® солофарм, Ципробид, ЦипроКаз, Ципроксил, Ципролет®, Ципрофлоксабол®, Ципрофлоксацин, Ципрофлоксацин-АКОС, Ципрофлоксацин-Эдвансд, Цифран®	раствор для инфузий		2 мг/мл	0,4 г 2 раза в день в/в длительно, не менее 60 мин	Rp.: Ciprofloxacini 200 mg/100 ml D.t.d. № 5 in amp. S. В/в капельно, по 400 мг 2 раза в день, растворить в 100 мл физ. раствора.
	Офлоксацин	ОФЛО®, Офлокс, Офлоксацин, ОФЛОКСАЦИН ВЕЛФАРМ, Офлоксацин ДС, Офлоксацин-Тева, Тариферид®, Тарицин®, Флосиприн	таблетки		200 мг, 400 мг	по 0,2–0,4 г 2 раза в день внутрь	Rp.: Оfloxacini 400 mg D.t.d. № 10 in tab. S. По 1 таблетке 2 раза в день, запивая водой.
	Офлоксацин	Карнистип солофарм, Офло®, ОфлоКаз, Офлоксабол®, Офлоксацин, Офлоксацин Зентива, Рофло, Флосиприн	раствор для инфузий		2 мг/мл	Медленно в/в капельно. Внутривенная инфузия проводится один или два раза в сутки. Продолжительность инфузии не менее 30 мин для каждой дозы раствора офлоксацина 200 мг. 200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки. Обычно суточная доза составляет 400 мг. В случае лечения тяжелых инфекций или у больных с избыточной массой тела суточная доза может быть увеличена до 600 мг	Rp: Sol. Ofloxacini 200 mg D.t.d: №20 in flac. S: По 200 мл вводить внутривенно 2 раза в сутки.
	Пефлоксацин	Абактал®, Пефлоксацин-АКОС, Юникпеф®	таблетки		200 мг, 400 мг	Внутрь, во время еды. По 0,4 г 2 раза в день	Rp.: Tab.»Pefloxacin» 0,4 №20 D.S. во время еды по 0,4 2 р/д.
Антибактериальные препараты системного действия — цефалоспорины 3-его поколения	Цефтриаксон	Азарексон, Аксоне, Бетаспорина, Интрасеф, Ифицеф®, Лифаксон, Медаксон, Мовигип®, Офрамакс®, Стерицеф®, Тороцеф®, Хизон, Цефаксон, Цефатрин, Цефограм®, Цефтриабол®, Цефтриаксон, Цефтриаксон Дансон, Цефтриаксон Каби, Цефтриаксон Протекх, Цефтриаксон Эльфа®, Цефтриаксон-АКОС, Цефтриаксон-Виал, Цефтриаксон-ЛЕКСВМ®, ЦЕФТРО-АГ	порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения		1 г, 2г	В/м или в/в по 1,0–2,0 г, 1 раз в сутки. Курс лечения составляет 4-14 дней; при осложненных инфекциях может потребоваться более продолжительное введение.	Rp.: «Сeftriaxon» 1,0 D.t.d. № 10 in flac. S. Содержимое флакона растворить в 3,5 мл 1% раствора лидокаина, вводить внутримышечно каждые 12 часов
	Цефиксим	Панцеф®, Скертцо, Супракс®, Супракс® Солютаб®, Цефиксим ЭКСПРЕСС	таблетки, капсулы		400 мг, 200 мг	Внутрь. В средней суточной дозе для взрослых и детей старше 12 лет с массой тела более 50 кг — 400 мг 1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки Средняя продолжительность курса лечения 7-10 дней.	Rр.: Tab. “Cefixime” 0,4 № 10 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день, независимо от приема пищи
Антибактериальные препараты системного действия — макролиды	Азитромицин	АЗИТРОМИВЕЛ, Азитромицин, АЗИТРОМИЦИН АВЕКСИМА, АЗИТРОМИЦИН ВЕЛФАРМ, Азитромицин Маклеодз, Азитромицин Реневал, АЗИТРОМИЦИН ФОРТЕ-АЛИУМ, Азитромицин Экомед®, Азитромицин ЭКСПРЕСС, Азитромицин-Акрихин, Азитромицин-ВЕРТЕКС, Зиромин®, Зитноб®, ЗИТРОВЕЛ, Зитроцин, Консазит®, Сумаклид® 1000, Сумамед®, Сумамокс, Тремак-Сановель, Хемомицин	таблетки		500 мг, 1000 мг	Внутрь не разжевывая, по крайней мере, за 1 час до или через 2 часа после еды По 1 г внутрь, затем 0,5 г внутрь один раз в день 7 дней.	Rp.: Azithromycini 500 mg D.t.d. № 3 in tab. S.: Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день, за час до еды или через 2 часа после еды
	Азитромицин	Азитромицин, Азитромицин ПСК, Азитромицин-Дж, Зиромин®, Хемомицин®	лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий		500 мг	1 г внутривенно, затем 0,5 г внутривенно 1 раз в день 7 дней	Rp.: Pulv. Azithromycini 500 mg D.t.d. № 3 S. Внутримышечно по 500 мг 1 раз в день.
Антибактериальные препараты системного действия — пенициллины	Амоксициллин	Амоксициллин, Амоксициллин — АЛВИЛС, Амоксициллин Сандоз®, Амосин®, Амоксициллин Экобол®, Флемоксин Солютаб®,	таблетки, капсулы		500 мг, 1000 мг	Внутрь, до или после приема пищи, по 1 г 2 раза/сут беременным , больным брюшным тифом	Rp.: Amoxicillini 1000 mg D.t.d. № 20 in caps. S. По 1 капсуле 2 раза в день до еды, запивая водой.
Растворы для в/в введения	Декстроза	Глюкоза, Глюкоза-СОЛОфарм, Глюкоза Браун, Глюкоза-Э	раствор для инфузий		5%	Концентрация и доза раствора декстрозы определяется несколькими факторами, включая возраст, массу тела и общее состояние пациентов. Содержание глюкозы крови следует тщательно контролировать. Во избежание гипергликемии нельзя превышать уровень возможного окисления глюкозы. Внутривенно капельно. 5 % раствор вводят с максимальной скоростью до 7 мл (150 кап)/мин (400 мл/ч); рекомендованные суточные дозы: для взрослых (при дефиците углеводов и дегидратации) — от 500 мл до 3 л в сутки	Rp. «Dextrose» 5% — 400,0 D.S. В/в 2 раза в сутки
НПВС и противоревматические препараты или анилиды	Ибупрофен	Адвил, АртроКам, Деблок, Ибупирин, Ибупрофен, Ибупрофен Вива Фарм, Ибупрофен Велфарм, Ибупрофен Реневал, Ибупрофен Фармасинтез, Ибупрофен-Хемофарм, Ибупрофен-АКОС, МИГ® 400, Нурофаст®, Нурофен®, Нурофен® 12+, Нурофен® Экспресс, Нурофен® Форте, Фаспик	таблетки	Нурофен®	200 мг	Внутрь, во время или после еды, по 1 таблетке до 3–4 раз в сутки (для достижения более быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг (по 2 таблетки) до 3 раз в сутки)	Rp.: «Ibuprofen» 200 mg D.t.d. № 20 in tab. S. по 1 таблетке до 3-4 раз в день, проглатывать, запивая водой, во время или после еды
Гемостатические средства	Аминокапроновая кислота	Аминокапроновая кислота	раствор для инфузий		5%	При необходимости достижения быстрого эффекта (острая гипофибриногенемия) вводят до 100 мл (5 г) препарата со скоростью 50– 60 капель в минуту. В течение первого часа вводят в дозе 4–5 г (80–100 мл), в случае продолжающегося кровотечения – до его полной остановки по 1 г (20 мл) каждый час, но не более 8 ч. При продолжающемся кровотечении инфузии повторяют каждые 4 ч. При остром фибринолизе дополнительно необходимо ввести фибриноген в средней суточной дозе 2–4 г (максимальная доза 8 г). Суточная доза для взрослых составляет 5–30 г. Длительность лечения – 3–14 дней	Rp.: Sol. Acidi aminocaproici pro inject. 5% — 100 ml D.S. В/в капельно по 1 флакону 1 раз в день