Буллезный пемфигоид
0/0
0/0
Определение
- Буллезный пемфигоид — аутоиммунное заболевание кожи, вызванное продукцией аутоантител к компонентам полудесмосом (антигенам BP180 и BP230), характеризуется образованием субэпидермальных пузырей
Этиология и патогенез
Этиология
- Без провоцирующих факторов
- Генетическая предрасположенность (аллели HLA II класса DQb1*0301, DQb1*0302 DRb1*04, DRb1*1101)
- Провоцирующие факторы
- Лекарственные препараты
- Пеницилламин
- Бета-лактамные антибиотики (пенициллин)
- Ингибиторы АПФ (каптоприл)
- Фуросемид
- Ацетилсалициловая кислота
- НПВС
- Противоревматические препараты
- Нифедипин
- Вакцина для профилактики гриппа
- Столбнячный анатоксин
- Физические факторы
- Ультрафиолетовое облучение
- Лучевая терапия
- Термический ожог
- Электрический ожог
- Хирургические процедуры
- Вирусные инфекции
- Гепатит В, С
- Цитомегаловирус
- Вирус Эпштейн-Барр
- Лекарственные препараты
- Паранеопластические процессы
- Лимфопролиферативные заболевания, ассоциированные с опухолями ЖКТ, легких и мочевого пузыря
Патогенез
- Продукция IgG аутоантител к белкам BP180 (коллаген XVII типа) и BP230, входящих в состав полудесмосом, которые являются структурным компонентом базальной мембраны кожи
- Ограничение Т-клеточного ответа на антигены-мишени
Эпидемиология
- Заболеваемость в РФ в 2014 году 1,1 случай на 100000
- Распространенность — 2,6 случаев на 100000
- Болеют чаще лица пожилого возраста
- Среди людей в возрасте старше 80 лет заболеваемость 15-33 случаев на 100000
МКБ
- Буллезный пемфигоид — L12.0
Классификация
- Общепринятой классификации нет
Клиническая картина
Форма
- Локализованная
- Генерализованная
Частые локализации
- Конечности
- Живот
- Пахово бедренные складки
- Внутренняя поверхность бедер
Периоды течения
- Небуллезная (продромальная) фаза пемфигоида Манифестирует часто неспецифически, длительно, до 5 лет
- Зуд
- Экскориации
- Экзематизации
- Эритематозные элементы
- Папулезные элементы
- Уртикарными высыпаниями
- Полиморфизм сыпи (истинный или ложный)
- Буллезная фаза Пузыри имеют ряд специфических признаков
- Напряженная плотная покрышка
- Округлая или овальная форма
- Серозное или серозно-геморрагическое содержимое
- Эритематозная или на видимо неизмененная кожа на фоне
- Образовавшиеся на месте пузырей эрозии, при отсутствии вторичного инфицирования, быстро эпителизируются
- Не склонны к периферическому росту
- Феномен Никольского отрицательный
- Феномен Асбо-Хансена положительный При надавливании на пузырь его диаметр может увеличиваться за счет субэпителиальной перифокальной отслойки
- Слизистые оболочки поражаются у 10-25% больных
- Неспецифическая картина Присутствует в 20% случаев и диагностика опирается на морфологические и иммуногистохимические методы исследования
Варианты пемфигоида: зависят от его клинической картины
- Везикуло-буллезный пемфигоид
- Представляет собой наличие папул и везикул, имеющие тенденцию к группировке с образованием дугообразных очертаний и напряженных пузырей на коже спины, конечностей, ягодиц
- Эритродермическая форма
- Протекает на фоне хронических дерматозов (например, псориаз), когда напряженные пузыри располагаются по всему кожному покрову, вплоть до в/ч головы, на фоне эритродерми
- Пруригинозная форма
- Представлена пруригинозными элементами, располагающимися на коже нижних конечностей и спины
- Локализованная форма
- Характеризуется локальным расположением пузырей на коже со спонтанным их разрешением и периодическим появлением на том же месте напряженных пузырей
- В случаях паранеоплазии
- Картина буллезного пемфигоида может напоминать вульгарную форму аутоиммунной пузырчатки, синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла
Оценка тяжести течения
- Тяжелое, при появлении более 10 пузырей в сутки на протяжении 3-х дней подряд
- Легкое, при появлении 10 или менее пузырей в сутки
Диагностика
Критерии установления диагноза/состояния
- Анамнестические данные
- Физикальное обследование
- Выявление пузырных высыпаний с плотной покрышкой, существующих часы или несколько дней или эрозий на месте бывших пузырей
- Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи
- Отсутствие акантолитических клеток между базальной мембраной и базальными кератиноцитами
- Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи с применением ИФР
- Наблюдается линейное отложения IgG вдоль базальной мембраны кожи
→ Жалобы и анамнез
- Высыпания в виде пузырей
- Зуд
- Хроническое рецидивирующее течение
→ Физикальное обследование
- Определение отрицательного феномена Никольского для дифференциальной диагностики с акантолитичексой пузырчаткой
→ Лабораторная диагностика
- Лабораторная диагностика
- Проводятся с целью дифференциальной диагностики буллезного пемфигоида с акантолитической пузырчаткой [пемфигусом]
- Для контроля безопасности проводимой системной терапии
- Клинический анализ крови для контроля системной терапии
- Кортикостероидами системного действия Способны вызывать развитие лейкоцитоза, лимфопении, эозинопении, что требует контроля перед назначением терапии кортикостероидами системного действия и во время ее
- Метотрексатом
- Циклофосфамидом
- Биохимический общетерапевтический анализ крови для контроля безопасности терапии
- Кортикостероидами системного действия Способны вызывать развитие гипергликемии, гиперлипидемии, гипокальциемии и гипокалиемии, проявления отрицательного азотистого баланса в результате катаболизма белка
- Метотрексатом
- Цитологическое исследование на акантолитические клетки со дна эрозий слизистых оболочек и/или кожи в мазках-отпечатках
- Нехарактерно наличие акантолитических клеток
- Общий (клинический) анализ мочи для контроля системной терапии
- Кортикостероидами системного действия (вероятное осложнение — глюкозурия)
- Метотрексат (вероятное осложнение — инфекций мочевыводящих путей)
- Циклофосфамидом (вероятное осложнение — уротоксическое действие)
→ Инструментальная диагностика
- Не применяются
→ Иная диагностика
- Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи или слизистой оболочки из области свежесформированного пузыря (не более 24 часов) Не всегда позволяет отличить буллезный пемфигоид от других заболеваний с субэпидермальным расположением пузыря (герпетиформный дерматит Дюринга, приобретенный буллезный эпидермолиз)
- Субэпидермальная полость
- Поверхностный инфильтрат в дерме из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов
- Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов Не всегда позволяет отличить буллезный пемфигоид от приобретенного буллезного эпидермолиза (доставка материалов в лабораторию не более 2 часов)
- Биоптат видимо непораженной кожи больного или на расстоянии около 1 см от очагов поражения
- Линейное отложение IgG и/или C3 компонента комплемента в области базальной мембраны
- В случае спонтанной отслойки эпидермиса от дермы с образованием микроскопического подэпидермального пузыря свечение Ig0/С3 выявляют в местах их фиксации с антигеном-мишенью (lamina lucida), составляющей покрышку пузыря (Важный диагностический признак)
- Дополнительное патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов, предварительно расщепленного выдерживанием в 1М растворе натрия хлорида в течение 1 суток
- Позволяет выявить отложение IgG в покрышке пузыря В отличие от приобретенного буллезного эпидермолиза, при котором отложение IgG наблюдается в нижней части (дне) полости
- Консультация врача-терапевта при наличии нежелательных реакций
- Ассоциировано с лимфопролиферативными заболеваниями и новообразованиями ЖКТ, мочевого пузыря и легких
Лечение
- Прокол и дренирование пузыря
- Кортикостероиды системного действия
- Топические кортикостероиды очень высокой активности При небуллезном воспалительном поражении кожи, при локализации буллезных высыпаний ограниченно на одной анатомической области
- Клобетазол на всю поверхность тела за исключением лица
- Кортикостероиды системного действия
- Антиметаболиты или алкилирующие средства При необходимости минимизировать нежелательные явления кортикостероидов системного действия или при недостаточной эффективности кортикостероидов системного действия
- Метотрексат
- Циклофосфамид
→ Консервативное лечение
- Кортикостероиды системного действия Постепенное снижение дозы кортикостероидов системного действия начинают через 15-21 дней после достижения клинического эффекта терапии до поддерживающей дозы 0,1 мг/кг/сутки (не менее 2 таблеток в сутки
- Преднизолон 0,5-0,75 мг/кг
- Топические кортикостероиды с очень высокой активностью Расход использования: первые 15 дней 40 г крема в сутки, 1 месяц — 20 г, 2 месяца 10 г, 4 месяца через день 10 г, 4 месяца 2 раза в неделю 10 г
- Клобетазол 0,05% крем взрослым 2 раза в сутки наносить на всю поверхность тела, кроме лица
- Антиметаболиты или алкилирующие средства Рекомендуются взрослым пациентам с буллезным пемфигоидом в случае необходимости уменьшить дозу кортикостероидов системного действия или полностью их отменить с целью минимизировать нежелательные эффекты терапии кортикостероидами системного действия
- Метотрексат 2,5-17,5 мг 1 раз в неделю
- Циклофосфамид перорально 50 мг в сутки, при недостаточной эффективности — 100 мг в сутки
- Назначается во время лечения кортикостероидами системного действия
- Может вызвать миелосупрессию и значительное подавление иммунного ответа
- Необходимо проводить общий (клинический) анализ крови и микроскопическое исследование осадка мочи
- Всем пациентам требуется тщательный гематологический мониторинг
→ Хирургическое лечение
- Не проводится
→ Иное лечение
- Обрабатывать поверхность эрозий антисептиками и дезинфицирующими средствами для профилактики развития пиодермии
- Борная кислота+Резорцин+Фенол+Фуксин раствор для наружного применения 2-4 раза в сутки
Алгоритм действий врача
Организация медицинской помощи
- Уровни оказания медицинской помощи
- Амбулаторно
- Дневной стационар
- Круглосуточный стационар
- Первичная специализированная медицинская помощь оказывается врачом-дерматовенерологом, в случае его отсутствия — терапевтом или педиатром
- Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-дерматовенерологами в стационарных условиях
- Показания для госпитализации в медицинскую организацию
- Появление новых пузырей
- Отсутствие эффекта от терапии, проводимой в амбулаторных условиях
- Показания к выписке пациента из медицинской организации
- Стабилизация процесса (отсутствие новых высыпаний)
Критерии оценки качества
| № | Критерии качества | Уровень убедительности рекомендаций | Уровень достоверности доказательств | |
| 1. | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый пациентам с буллезным пемфигоидом, получающим системную терапию. | 5 | C | |
| 2. | Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический пациентам с буллезным пемфигоидом, получающим системную терапию. | 5 | C | |
| 3. | Выполнен общий (клинический) анализ мочи пациентам с буллезным пемфигоидом, получающим системную терапию. | 5 | C | |
| 4. | Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов | 5 | C | |
| 5. | Проведена терапия кортикостероидами системного действия и/или #метотрексатом** и/или #циклофосфамидом** или наружная терапия кортикостероидами с очень высокой активностью (группа IV) | 4 | C | |
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026
