Стеноз сонных артерий

• Стеноз сонной артерии — состояние, связанное с сужением просвета артерии, вызванное в первую очередь атеросклеротической бляшкой
• Ишемический инсульт- клинический синдром, вызванный фокальным инфарктом ГМ, возникающим в результате внезапного нарушения кровоснабжения 
• Транзиторная ишемическая атака- транзиторный эпизод неврологической дисфункции вследствие фокальной ишемии головного мозга без формирования очага инфаркта
  • Критерии ТИА
    • Кратковременный эпизод неврологического дефицита
    • Вызван очаговой ишемией головного мозга
    • Есть клинические симптомы
    • Длительность ≤24 ч 
    • Морфологические признаки острого инфаркта ГМ по данным нейровизуализации не формируются В т.ч. МРТ-последовательности диффузионно-взвешенного изображения

• Следствие системного атеросклеротического заболевания
• Атеросклеротическое поражение экстракраниального отдела сонных артерий
  • Одна из основных причин ИИ и ТИА
  • Стеноз сонной артерии >50% связан с вероятностью развития ИИ до 36%
  • Стеноз сонной артерии <50% требуют дополнительной диагностики с целью определения морфологических характеристик атеросклеротической бляшки
    • Эмбологенная атеросклеротическая бляшка в сонной артерии- потенциальная причина эмболического инсульта

• Сведения о ранее перенесенном ОНМК или ТИА
• Поражение других сосудистых бассейнов 
• ИБС
• Атеросклероз артерий нижних конечностей
• Аневризма аорты
• Наследственная гиперхолестеринемия ≥6 баллов по шкале Голландских липидных клиник
• Сопутствующий сахарный диабет
• Вредные привычки
  • Курение (>5 сигарет в день)
  • Злоупотребление спиртными напитками (>10 у.е. в нед. для мужчин и >5 у.е. для женщин)
• Артериальная гипертензия 
• Хроническая почечная недостаточность

Оценка ССР

• У относительно здоровых и у пожилых пациентов с подтвержденными атеросклеротическими ССЗ или СД 
  • Шкалы SCORE2 и SCORE2-OP
    • SCORE2-OP оценка 5-летних и 10-летних фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) у относительно здоровых пациентов >70 лет 
• 4 кластера стран Низкий, средний, высокий и очень высокий ССР
  • РФ относится к кластеру с очень высоким ССР
• Приложение ESC CVD Risk 
• Таблица по оценке риска 

SCORE2 (систематическая оценка коронарного риска 2 (Systematic Coronary Risk Estimation 2)) и SCORE2-OP (систематическая оценка коронарного риска 2 для пожилых лиц (Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons)). У относительно здоровых лиц 40-69 лет для оценки 10-летнего риска фатальных и нефатальных (инфаркт миокарда, инсульт) ССЗ используется алгоритм SCORE2; у относительно здоровых лиц ≥70 лет применим SCORE2-OP

• Дефицит неврологического статуса
• • Гемипарез
  • Гемигипестезия 
  • Эпизоды транзиторных нарушений памяти
  • Нарушение ориентировки во времени и пространстве
  • Нарушение речи
  • Нарушение походки
• Аускультация артерий шеи 
  • Систолический шум 
    • Обнаружение шума в большей степени коррелирует с системным атеросклерозом
• УЗДС сонных артерий
  • Визуализация первого ряда 
  • Пациенты высокого ССР
  • Бессимптомные старше 50 лет, у которых имеются ≥2 ФР
    • АГ
    • Дислипидемия
    • Курение
    • Семейный анамнез Случаи проявления атеросклероза в возрасте до 60 лет среди ближайших родственников или случаев ИИ в семейном анамнезе
  • Не рекомендуется 
    • Рутинный скрининг стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сонных артерий при первичной профилактике инсульта у бессимптомных пациентов
• МРА и/или МСКТА
  • Оценка протяженности поражения 
  • Оценка степени тяжести экстракраниального каротидного стеноза
  • Шкала NASCET
  • Шкала ECST 

• Противоречивые заключения по данным неинвазивных исследований или неудовлетворительная визуализации артерий
  • Рентгенконтрастная ангиография
    • Инсульт- самое опасное осложнение этого метода
    • Частота <1% при выполнении  опытным специалистом
    • Уровень инсульта >1% неприемлем при диагностической ангиографии 
• Планирование стентирования сонной артерии
  • УЗДС+МРА
  • Либо УЗДС+МСКТА Визуализация дуги аорты, экстра- и интракраниального кровообращения
  • Оценка риска интраоперационной эмболии при попытках катетеризации сонной артерии

• Диагностика дислипидемии 
  • ОХС
  • Липопротеиды высокой плотности
  • Липопротеиды низкой плотности 
  • Липопротеид (а)
  • Триглицериды
• Пациенты очень высокого риска ССО
  • Стеноз сонных артерий >50% 
  • Оценка 10-летнего риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений не требуется 
  • Целевой уровень ЛНП <1,4 ммоль/л

Шкала глобальной оценки 10-летнего ССР

• Пациенты экстремального риска ССО
  • С подтвержденным атеросклеротическим ССЗ
  • Перенесшие повторное сосудистое событие в течение 2 лет 
  • В любом сосудистом бассейне
  • Несмотря на прием максимально переносимой дозы статинов
  • Целевой уровень ХС ЛНП <1,0 ммоль/л 

Шкала глобальной оценки 10-летнего ССР

Рекомендуемые целевые уровни холестерина ЛНП в зависимости от категории риска

• Лечение дислипидемии
  • Оптимальная гиполипидемическая терапия 
    • Улучшение прогноза
    • Улучшение выживаемости
    • Стабилизация атеросклеротической бляшки 
    • Снижение риска рестеноза после стентирования сонной артерии
    • Рекомендована для всех пациентов с атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий, которые перенесли ИИ
  • Высокоинтенсивная терапия статинами в максимально переносимых дозах
  • При недостижении целевых уровней- добавление эзетимиба
  • В зоне вторичной профилактики и у пациентов очень высокого ССР в зоне первичной профилактики, при недостижении целевых значений на фоне максимально переносимой дозы статинов (+/- эзетимиб)-  добавление ингибиторов PCSK9 

• Общепризнанный ФР развития атеросклеротических ССЗ
• Снижение риска повторного инсульта при использовании более строгих целевых показателей артериального давления (АД) <130 и 80 мм рт.ст. 
• У пациентов с атеросклерозом крупных внутричерепных артерий (50-99%) рекомендовано достижение АД <140 и 90 мм рт.ст. 
  • Каждое повышение АД на 10 мм рт.ст. связано с ↑ риска инсульта на 30-45%
  • Снижение АД на каждые 10 мм рт.ст. у пациентов с АГ ↓ риск инсульта на 33% 

Антигипертензивная терапия

• Пациенты с АГ и асимптомным атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий 
• Сразу после ТИА
• Через несколько дней после ИИ С учетом рисков усиления церебральной ишемии при чрезмерном снижении АД

Достижение целевых цифр АД

• 65-69 лет 
  • САД 120-130 мм рт.ст.
• 70 лет
  • САД <140 мм рт.ст. 
    • Со снижением САД до 130 мм рт.ст. при хорошей переносимости
• Целевые уровни АД рассматриваются индивидуально у каждого пациента
• С точки зрения прогноза целесообразно достигать снижения АД 130 и 80 мм рт.ст. и ниже у всех категорий пациентов 
• Проведение внутривенной тромболитической терапии
  • Снижение и поддержание АД <180/105 мм рт.ст. в течение как минимум 24 ч после тромболизиса 
• Пациенты с САД ≥220 и/или ДАД ≥120 мм рт.ст., которым не проводился тромболизис
  • Снижение АД на 15% в течение первых суток после инсульта
  • Пациенты с ГБ
    • Снижение АД до 180/100-105 мм рт.ст. 
  • Пациенты без ГБ
    • Снижение АД до 160-180/90-100 мм рт.ст. 
• Продолжить терапию гипотензивной терапией, начатой до дебюта ОНМК

Целевые значение АД, измеренного в медицинском учреждении, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний

• Анализ наличия нарушений свертываемости крови
  • АЧТВ
  • МНО При приеме антагонистов витамина К
  • Протромбиновый индекс по Квику
  • Фибриноген Для определения риска кровотечений при выполнении инвазивных процедур и оценки эффективности терапии антикоагулянтами
• Антикоагулянтная терапия
  • Кардиоэмболический генез ИИ
    • Непрямые оральные антикоагулянты 
    • Антагонисты витамина К  При наличии механического протеза митрального или аортального клапана 
• Антиагрегантная терапия
  • Атеротромботический генез ИИ 
  • Стентирование сонных артерий, у пациентов, принимающих варфарин 
  • АСК 100 мг/сут
    • Все пациенты со стенозом сонных артерий >50% 
  • Клопидогрел 75 мг или ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сут+АСК 100 мг
    • Низкий риск кровотечений 
    • Бессимптомный стеноз сонных артерий (≥60%) + ИБС или другие формы атеросклероза
    • Нелакунарные некардиоэмболические ИИ/ТИА + ИБС/другие формы атеросклероза Через 1 мес. после перенесенного события для снижения риска повторного инсульта/ТИА и сердечно-сосудистой смерти
    • ИБС/другие формы атеросклероза После открытых и эндоваскулярных реконструктивных операций на сонных артериях
• Двойная антиагрегантная терапия
  • АСК+клопидогрел
  • Пациенты с малым (NIHSS ≤3б) некардиоэмболическим ИИ/ТИА высокого риска (ABCD2>3 б)
  • Раннее начало терапии Через 12-24 ч с момента появления симптомов (возможно позже, но не позже чем через 7 суток с момента появления симптомов)
  • Продолжительность терапии не <21 сут. (но не >90 сут.) 
  • С последующим переходом на монотерапию антиагрегантным препаратом для снижения риска повторного ИИ
• Не рекомендована 
  • Пациенты со стенозами <60%, не имеющие других показаний для АТТ

• Цель- снижение риска возникновения инсульта 
• Лечебная тактика
  • Асимптомный стеноз ВСА <60% и симптомный стеноз <50% 
    • Не требуют хирургического вмешательства
  • Асимптомный стеноз >60%
    • Хирургическое лечение Цель- профилактика инсульта
    • Оперативное лечение должно проводиться в учреждениях с частотой госпитальных осложнений (инсульт, смертельный исход) <2%
  • Симптомный стеноз ВСА 50-99% (ТИА или ИИ) 
    • Хирургическое лечение Цель- профилактика повторного инсульта
    • Оперативное лечение должно проводиться в учреждениях с частотой госпитальных осложнений (инсульт, смертельный исход) <4%
  • Предпочтительный метод- КЭЭ
    • КЭЭ не приводит к ↓ частоты последующих неврологических событий у пациентов с неврологическими симптомами и стенозом бифуркации с уменьшением диаметра менее чем на 50% по сравнению с медикаментозным лечением
  • Пациенты с симптомными стенозами от 50% до 99%, которым требуется КЭЭ+АКШ 
    • Выполнение КЭЭ до или одновременно с АКШ Последовательность вмешательства зависит от клинической картины и институционального опыта
  • Стентирование сонной артерии
    • Симптомный стеноз ВСА >50% и наличие у пациента трахеостомы/перенесенное ранее облучении шеи
    • Рестеноз после ранее выполненной КЭЭ
    • Контралатеральный парез черепно-мозговых нервов
    • Предыдущее хирургическое вмешательство на органах шеи
    • Распространение атеросклеротического поражения на внутричерепные отделы ВСА 
    • Отсутствие должного опыта хирурга и технической возможности выполнения КЭЭ 
• Техника КЭЭ
  • С пластикой 
  • Эверсионная
• Выбор техники
  • Характер поражения ВСА
    • Длина атеросклеротической бляшки
    • Степень выраженности кальциноза
    • Диаметр ВСА
  • Анатомические взаимоотношения в операционной ране 
    • Уровень бифуркации общей сонной артерии
    • Взаимоотношение с подъязычным нервом, ветвями лицевого нерва 
  • ↑ Риск КЭЭ
    • Высокое расположение бифуркации сонной артерии
    • Ранее перенесенное облучение шеи
  • ↑ Риск трансфеморального стентирования каротидных артерий 
    • Извитость БЦА 
    • Морфологическая нестабильность атеросклеротической бляшки
• Продольная артериотомия 
  • Пластика артериотомического дефекта заплатой
  • Использование первичного шва 
    • ↑ Частоту рестенозов и окклюзий оперированной ВСА
    • ↑ Частоту инсультов и летальности от инсультов в отдаленном периоде
• Заплаты
  • Аутовенозные
  • Синтетические материалы 
    • PTFE 
    • Дакрон
  • Биологические материалы
    • Ксеноперикард
    • Консервированная твердая мозговая оболочка
  • Аутоартериальная заплата из верхней щитовидной артерии
• Интраоперационное введение протамина сульфата для инактивации гепарина после выполнения КЭЭ
  • Цель- уменьшение количества шейных гематом, требующих проведения повторных вмешательств 
• Отложить КЭЭ
  • Пациенты со стенозом ВСА 50-99% и острым инсультом
    • Уровень неврологического дефицита составляет ≥3б по Шкале Рэнкина
    • Угнетение уровня бодрствования (любого)
    • Признаки ишемии головного мозга (>1/3 территории кровоснабжения средней мозговой артерии)
    • Хирургическое лечение возможно после стабилизации инсульта через 48 ч от ишемического эпизода

• Избегать интенсивных физических нагрузок 2-3 недели после операции
• Динамическое наблюдение 
  • Пациенты со стенозом ВСА от 40% при сочетании с ИБС и симптомным атеросклеротическим поражением периферических артерий/артерий другого сосудистого русла 
    • Пожизненное диспансерное наблюдение кардиологом
  • Пациенты со стенозом ВСА от 40% (за исключением сочетания с ИБС и симптомным атеросклеротическим поражением периферических артерий или артерий другого сосудистого русла)
    • Пожизненное диспансерное наблюдение терапевтом
  • Пациенты с ИИ или ТИА
    • Диспансерное наблюдение неврологом 2 года
  • Минимальная периодичность диспансерных приемов при закупорке и стенозе сонной артерии составляет не реже 2 раз в год
• Выполнение УЗДС БЦА
  • Через 3 мес. после операции
  • Далее 1 раз в 6 мес
  • Далее 1 раз в год, пожизненно
• Диспансерное наблюдение
  • Вес (ИМТ)
  • Окружность талии
  • АД, ЧСС
  • Статус курения
  • Общетерапевтический биохимический анализ крови+ расчет СКФ Не реже 1 раза в год
  • Клинический анализ крови Не реже 1 раза в год
  • Холестерин ЛНП Не реже 2 раз в год
  • Электрокардиография Не реже 1 раз в год
  • УЗДС брахиоцефальных артерий Не реже 1 раза в год
• Пациенты с АГ 2-3 степени и поражением органов-мишеней, но без ССЗ, ЦВБ и ХБП 
  • УЗДС сонных артерий 
    • У мужчин >40 лет, женщин >50 лет 
    • При ИМТ>30 кг/м2 и ОХС>5 ммоль/л 
    • При взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям
    • Не реже 1 раза в 2 года

• Диета 
  • Овощи
  • Свежие фрукты
  • Молочные продукты с низким содержанием жиров
  • Цельнозерновые продукты
  • Рыба
  • Ненасыщенные жирные кислоты
  • Ограничение употребления мяса и насыщенных жирных кислот
• Физические упражнения 
  • От 30 мин умеренных динамических аэробных физических нагрузок 
    • Ходьба
    • Бег
    • Езда на велосипеде
    • Плавание
  • 5-7 дней в неделю Выполнение физических упражнений 2-3 раза в неделю также может быть рекомендовано
  • Постепенное увеличение аэробных физических нагрузок 
    • ФН средней интенсивности до 300 мин в неделю
    • ФН высокой интенсивности до 150 мин
    • Эквивалентная комбинация различных вариантов нагрузок 

• Российский консенсус по диагностике и лечению пациентов со стенозом сонных артерий. РКО. 2022г.