Черепно-мозговая травма у детей

Определение Черепно-мозговая травма ЧМТ Повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого, включающего в себя Вещество мозга Сосуды мозга Черепно-мозговые нервы Мозговые оболочки Диагноз устанавливается при наличии четкого указания на травму головы Травматический анамнез Этиология и патогенез Современная концепция повреждения мозга при черепно-мозговой травме основана на концепции первичных и вторичных факторов повреждения Травмирующий фактор в течение миллисекунд вызывает первичные Необратимые повреждения Запускает каскад вторичных деструктивных биохимических и иммунологических реакций Факторы вторичного повреждения мозга подразделяются на Внутричерепные Отек мозга, внутричерепные гематомы и кровоизлияния, интракраниальная инфекция и др Внечерепные Гипоксия, артериальная гипотензия, гипо-, гиперкапния, гипо-, гипергликемия, гипертермия, артериальная гипертензия, инфекция и др Вторичные повреждения В совокупности с первичными структурными повреждениями вещества мозга Существенно усугубляют тяжесть состояния пострадавших Могут быть причиной неблагоприятного исхода Рассматриваются как потенциально обратимый процесс при своевременном вмешательстве Основные звенья патогенеза ЧМТ развиваются независимо от возраста пострадавшего Чем младше ребенок, тем ярче представлены анатомо-физиологические отличия, обуславливающие особенности механизма реакции мозга на травму Интенсивность обменных процессов Низкая толерантность к кровопотере, гипоксии, гипотонии и к гипертермии Склонность к отеку и набуханию мозга Преобладание общемозговых генерализованных реакций над очаговыми местными проявлениями Высокие компенсаторные возможности с внезапной и быстрой декомпенсацией функций Эпидемиология ЧМТ у детей встречается чаще, чем у взрослых Смертность среди детей с тяжелой ЧМТ колеблется по разным регионам от 12 до 30% и более Результаты опроса, проведенного в НИИ НДХиТ в 2008г в различных федеральных округах, показали, что частота встречаемости ЧМТ среди детского населения весьма вариабельна В значительной степени может быть связано с отсутствием единой системы отчетности и регистрации Статистический анализ показал Среди госпитализированных детей с нейротравмой удельный вес тяжелой черепно-мозговой травмы составляет 6%, а это – порядка 4000 инвалидов ежегодно МКБ S06.0 Сотрясение головного мозга S06.1 Травматический отек головного мозга S06.2 Диффузная травма головного мозга S06.3 Очаговая травма головного мозга S06.4 Эпидуральное кровоизлияние S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием S06.8 Другие внутричерепные травмы S06.9 Внутричерепная травма неуточненная Классификация Классификация ЧМТ основана на ее Биомеханике Виде Типе Характере Форме Тяжести повреждений Клинической фазе Периоде течения Исходе травмы Потапов А.А. и соавт., 2003; Коновалов А.Н. и соавт., 1998 – 2002 Легкая ЧМТ ЛЧМТ Остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием травматического воздействия, при котором может отмечаться кратковременная потеря сознания до 30 минут и/или амнезия до 24 часов , включает в себя - сотрясение головного мозга Сотрясение головного мозга СГМ Наиболее лёгкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат Метаболические Ионные Нейротрансмиттерные нарушения Нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием видимых изменений на компьютерной томографии КТ Клинически представляет собой единую функционально обратимую форму Средне-тяжелая ЧМТ включает в себя Ушиб мозга легкой и средней степени тяжести Эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга Тяжелая ЧМТ включает в себя Ушиб мозга тяжелой степени Внутричерепные гематомы со сдавлением Острая эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематома Диффузно-аксональное повреждение В оценке тяжести черепно-мозговой травмы в мировом сообществе широкое применение получила шкала комы Глазго ШКГ Разработанная в 1974 г. G.Teasdale и B.Jennet Значимость ШКГ определяется возможностью объективной оценки тяжести повреждения мозга с использованием количественной шкалы Легкая ЧМТ – 13-15 баллов ШКГ С оответствует сотрясению головного мозга и ушибу мозга легкой степени Среднетяжелая ЧМТ – 9-12 баллов ШКГ Соответствует ушибу мозга средней степени тяжести Тяжелая ЧМТ – 3-8 баллов ШКГ Соответствует ушибу мозга тяжелой степени Шкала комы Глазго Для оценки уровня бодрствования Содержание (шаблон): Открывание глаз Речевая реакция Двигательная реакция 1 – Нет 1 – Нет 1 – Нет 2 – На боль 2 – Стоны или вздохи, речи нет 2 – Разгибание на боль 3 – На звук 3 – Раздельные слова 3 – Сгибание на боль 4 – Спонтанное 4 – Фразовая речь 4 – Отдергивание на боль 5 – Развернутая речь 5 – Локализация боли 6 – Выполнение инструкций Ключ Интерпретация : Баллы суммируются. Возможный результат от 3 до 15 15 баллов – ясное сознание 13-14 баллов – умеренное оглушение 11-12 баллов – глубокое оглушение 9-10 баллов – сопор 7-8 баллов – умеренная кома 4-6 балла – глубокая кома 3 балла – терминальная кома Для пациентов детского возраста с учетом возрастных особенностей разработана педиатрическая шкала комы Глазго Для детей младше 4-х лет Для оценки уровня бодрствования Открывание глаз Речевая реакция Двигательная реакция 1 – Нет 1 – Отсутствует 1 – Отсутствует 2 – На боль 2 – Не успокаивается при плаче, беспокоен 2 – Патологическое разгибание на боль 3 – На звук 3 – При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет 3 – Патологическое сгибание на боль 4 – Спонтанное 4 – Ребёнка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная 4 – Отдергивание на боль 5 – Ребёнок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен 5 – Локализация боли 6 – Выполнение инструкций Ключ Интерпретация : Баллы суммируются. Возможный результат от 3 до 15 15 баллов – ясное сознание 13-14 баллов – умеренное оглушение 11-12 баллов – глубокое оглушение 9-10 баллов – сопор 7-8 баллов – умеренная кома 4-6 балла – глубокая кома 3 балла – терминальная кома По биомеханике различают ЧМТ: Ударно-противоударную Ускорения замедления Сочетанную По виду повреждения: Очаговая Диффузная Сочетанная По генезу повреждения мозга при ЧМТ Первичные повреждения, возникают в результате непосредственного воздействия травмирующих факторов Очаговые ушибы и размозжения мозга Диффузные аксональные повреждения Первичные внутричерепные гематомы, их сочетания Вторичные интракраниальные повреждения являются результатом воздействия таких факторов, как Нарушение проницаемости ГЭБ Увеличения объема мозга или его набухания вследствие отека Гиперемии или венозного полнокровия Повышения интракраниального давления Смещений и деформаций мозга, отсроченных гематом Эписубдуральных, внутримозговых Нарушения гемо- и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, внутричерепной инфекции и др Вторичные экстракраниальные факторы: Артериальная гипотензия Гипоксемия Гиперкапния Анемия и др. Reilly P., Bullock R., 2005 Вторичные факторы могут быть предупреждены или излечены, зависят от Своевременной и правильной диагностики Организации и качества нейрохирургической помощи Клинические формы ЧМТ: Сотрясение мозга Ушиб мозга Легкой степени Средней степени Тяжелой степени Диффузное аксональное повреждение Сдавление Мозга Головы При ЧМТ выделяют три базисных периода в течение травматической болезни головного мозга Лихтерман Л.Б. и соавт., 2012: Острый Промежуточный Отдаленный Острый период Промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно регуляторных и локальных функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего Временная протяженность острого периода от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ Примерные сроки острого периода ЧМТ при Сотрясении мозга - до 2 недель Легком ушибе мозга – до 3 недель Средне-тяжелом ушибе мозга – до 4-5 недель Тяжелом ушибе мозга – до 6-8 недель Диффузном аксональном повреждении – до 8-10 недель Сдавлении мозга – от 3 до 10 недель В зависимости от фона Промежуточный период Промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации Временная протяженность промежуточного периода: При легкой ЧМТ – до 2 месяцев При среднетяжелой ЧМТ – до 4 месяцев При тяжелой ЧМТ – до 6 месяцев Отдаленный период Период Клинического выздоровления Максимально достижимой реабилитации нарушенных функций Возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний Временная протяженность отдаленного периода: При клиническом выздоровлении – до 2 лет При проградиентном течении – не ограничена Лихтерман Л.Б. и соавт., 2012 При первичной оценке состояния установить ее характер По наличию повреждений мягких тканей выделяют Закрытую тяжелую ЧМТ С повреждением мягких тканей до апоневроза Открытую С повреждением мягких тканей глубже апоневроза По наличию повреждений ТМО выделяют Проникающую ТМО повреждена Непроникающую ТМО не повреждена тяжелую ЧМТ Типы ЧМТ Изолированная Если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения Сочетанная Если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения Комбинированная Если одновременно воздействуют различные виды энергии – механическая и термическая или лучевая, или химическая травмы О рекомендации Оригинальная версия - Черепно-мозговая травма у детей Кодирование по МКБ: S06 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Дети Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация нейрохирургов России, Всероссийское Общество по детской нейрохирургии Список сокращений МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра ЧМТ – черепно-мозговая травма АТФ – аденозинтрифосфат ГЭБ – гематоэнцефалический барьер СГМ – сотрясение головного мозга СКТ – спиральная компьютерная томография ШКГ – шкала комы Глазго ДАП – Диффузное аксональное повреждение мозга ВЧД – внутричерепное давление ДТЧ – декомпрессивная трепанация черепа ВЧГ – внутричерепная гипертензия УЗИ – ультразвуковое исследование ТМО – твердая мозговая оболочка ТЧМТ – тяжелая черепно-мозговая травма ОЭГ – острая эпидуральная гематома КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография ЭКГ – регистрация электрокардиограммы ЭЭГ – электроэнцефалография