Чрезмерная рвота беременных

Определение

Рвота беременных, возникающая более 2–3 раз сутки
- Осложнение преимущественно первой половины беременности
- Проявления
  - Диспепсические расстройства
  - Нарушение всех видов обмена в тяжелых случаях, снижающее качество жизни женщины
  - Снижение качества жизни — в тяжелых случаях
Чрезмерная рвота беременных
- Крайняя степень тошноты и рвоты беременных
- Характеризуется
  - Длительным течением
  - Потерей массы тела более 5%
  - Выраженными электролитными нарушениями
  - Обезвоживанием

Этиология и патогенез

Влияет на течение беременности и качество жизни
Характеризуется полиэтиологичностью
- Дисфункция центральной нервной системы
  - Нарушение регуляции деятельности внутренних органов на фоне гормональной перестройки
  - Преобладают процессы возбуждения в подкорковых структурах ЦНС, в т.ч. в ретикулярной формации продолговатого мозга Здесь располагаются рвотный, вазомоторный, дыхательный и слюноотделительные центры, а также ядра обонятельной системы мозга
- Гиперпродукция ХГЧ Некоторые изоформы ХГЧ ассоциированы с рвотой беременных
  - При многоплодии и трофобластических заболеваниях с высоким уровнем ХГЧ рвота возникает чаще и протекает более тяжело
  - Пик секреции ХГЧ (около 8 недели беременности) → повышение синтеза тиреоидных гормонов → подавление выработки ТТГ → транзиторный гипертиреоз
  - По окончании 1 триместра ХГЧ снижается → уровень ТТГ восстанавливается
- Повышение уровня эстрадиола
  - Приводит к увеличению частоты рвоты
- Особенности деятельности ЖКТ
  - Расслабление нижнего сфинктера пищевода
  - Появление рефлюкс-эзофагита и ГЭРБ
  - Наличие H.pylori
- Генетическая предрасположенность
  - Полиморфизм/мутация генов — GDF15 и IGFBP7 Эти гены вовлечены в процесс плацентации и связаны с регулированием аппетита и развитием кахексии
  - Дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы I в печени (митохондриальный фермент) Данный дефицит может проявляться во время беременности и способствовать развитию рвоты
  - Семейный гестационный гипертиреоз, вызванный мутацией рецептора тиреотропина, гиперчувствительного к ХГЧ

Эпидемиология

У 50-80% женщин с нормально протекающей беременностью встречаются тошнота и рвота
- Чаще натощак и по утрам
- До 2-3 раз в сутки
- Общее состояние женщины не ухудшается
- Медикаментозное лечение не требуется
Чрезмерная рвота
- Встречается у 0,3-3,6% беременных
  - Заболеваемость варьирует в зависимости от классификации, этнических различий
- У 3% пациенток рвота может сохраняться в 3 триместре
- У 10% женщин с чрезмерной рвотой симптомы могут наблюдаться на протяжении всей беременности
- Частота рецидивов при чрезмерной рвоте в последующую беременность — 8-81%
Факторы риска
- Увеличенная масса плаценты
  - Многоплодная беременность
  - Трофобластическая болезнь
- Наследственность
  - Генетическая предрасположенность
- Мигрень
- Рвота в предыдущие беременности
  - Частота повторной рвоты снижается при смене партнера
- Группы риска развития
  - Дочери и сестры женщин, у которых была чрезмерная рвота
  - Женщины, которые вынашивают плод женского пола

МКБ

О21._ Чрезмерная рвота беременных
- 0-_, Рвота беременных легкая или умеренная
- 1-_, Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ
- 2-_, Поздняя рвота беременных
- 8-_, Другие формы рвоты, осложняющей беременность
- 9-_, Рвота беременных неуточненная

Классификация

Классификация основана на данных клинической картины, общего состояния, физикального обследования, лабораторных параметров

Симптомы	Степень тяжести рвоты
Симптомы	Легкая	Умеренная	Тяжелая (чрезмерная)
Частота рвоты в сутки	3-5 раз	6-10 раз	11-20 и чаще (вплоть до неукротимой)
Общее состояние	Удовлетворительное	Удовлетворительное	Средней тяжести/тяжелое
Частота пульса в минуту	80-90	90-100	Свыше 100
Систолическое АД	120-110 мм рт ст	110-100 мм рт ст	Ниже 100 мм рт ст
Снижение массы тела в неделю	1-3 кг (до 5% исходной массы тела)	3-5 кг (1-1,5 кг в неделю, 6-10% исходной массы тела)	Свыше 5 кг (2-3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы тела)
Повышение температуры тела до 38С	Отсутствует	Наблюдается редко	Наблюдается часто (у 35% больных)
Иктеричность склер и кожных покровов	Отсутствует	У 5-7%	У 20-30%
Анемия	—	+	++
Гипербилирубинемия	Отсутствует	21-40 мкмоль/л	21-60 мкмоль/л
Гиперферментемия (АСТ, АЛТ)	—	+	До 300 ЕД/л
Сухость кожных покровов	+	++	+++
Стул	Ежедневно	Один раз в 2-3 дня	Задержка стула
Диурез	900-800 мл	800-700 мл	Менее 700 мл
Поражение ЦНС	Головная боль, головокружение, слабость +	Головная боль, головокружение, слабость, сонливость, раздражительность ++	Бред, кома, эйфория +++

Источник: Клиническая классификация рвоты беременных. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015

Препараты для лечения чрезмерной рвоты беременных
Группа препаратов	МНН	Торговое название	Возраст применения	Дозировки	Способ и кратность применения	Рецепт
Витамины и витаминоподобные средства	Пиридоксин	Пиридоксина гидрохлорид	с 3 лет	10 мг, таблетки	1-я линия для лечения рвоты беременных легкой и умеренной степени: Внутрь, 10-25 мг 3-4 раза в день. Суточная доза 100 мг/день	Rp.: Pyridoxini hydrochloridi 0,01 D. t. d. N. 50 in tab. S. Внутрь по 10–25 мг 3–4 раза в день.
Витамины и витаминоподобные средства	Тиамин	Тиамина хлорид- Эхо Тиамина хлорид	с 3 лет	1. 50 мг, 100 мг, капсулы 2. 50 мг/мл, р-р для в/м введения	2-я линия для лечения рвоты беременных умеренной и тяжелой степени с целью профилактики энцефалопатии Гайе- Вернике: – Внутрь, 25-50 мг 3 раза в день – Внутрь, 100 мг 3 раза в день ( каждые 8 часов ) – В/в 100 мг ( в 100 мл 0,9 % натрия хлорида) в сутки в течение 2-3, 7 дней	Rp.: Tab. Thiamini chloridi 0,002 № 50 D. S. Внутрь, по 1 таблетке З раза в день
H1-антигистаминные средства Снотворные средства	Доксиламин	Доксиламин Донормил Дуоника ( Доксиламин + пиридоксин)	с 18 лет	1. 15 мг, таблетки 2. 10 мг + 10 мг, таблетки	При неэффективности монотерапии пиридоксина: Внутрь, Доксиламин 12,5 мг +пиридоксин 10-25 мг 3-4 раза в день	Rр.: Doxyamini 10 mg Pyridoxini hydrochloridi 10 mg D.t.d. № 10 in tab. S. Внутрь, по 1 таблетке 3-4 раза в день
H1-антигистаминные средства	Дифенгидрамин	Димедрол Димедрол Реневал	с 14 лет	1. 10 мг/мл, р-р для в/в и в/м введения 2. 50 мг, таблетки	При острых и/или длительных приступах тошноты и рвоты при беременности (off-label) : Внутрь, 25-50 мг или в/в 10-50 мг каждые 4-6 часов	Rp.: Diphenhydramini 0,05 D.t.d. № 20 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в день, независимо от приема пищи
	Дименгидринат	Драмина Авиамарин Сиэль	с 2 лет	50 мг, таблетки	При острых и/или длительных приступах тошноты и рвоты при беременности (off-label) : Ректально 50-100 мг каждые 4-6 часов ( не более 400 мг/ день и не более 200 мг/ день при приеме пациентом доксиламина)	Rp.: Tab. Dimenhydrinati 0,05 № 10 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки, перед едой
	Прометазин	Пипольфен	с 2 лет	25 мг/мл, р-р для в/в и в/м введения	3-я линия для лечения неукротимой рвоты при отсутствии эффекта от иной проводимой терапии (off-label): В/в, в/м, перорально или ректально 12,5-25мг/в сутки каждые 4 часа	Rp: Sol. Promethazini 2.5% — 2 ml D.t.d. № 10 in amp. S. По 1 ампуле внутривенно
Противорвотные средства	Метоклопрамид	Метоклопрамид Метоклопрамид Реневал Метоклопрамид Велфарм Метоклопрамид-Акри Метоклопрамид-Виал Метоклопрамид-Промед Метоклопрамид-ЭСКОМ Перинорм Церукал	с 2 лет	1. 10 мг, таблетки 2. 5 мг/мл, р-р для в/в и в/м введения	2-я линия для лечения рвоты беременных умеренной и тяжелой степени (off-label): Внутрь или в/в медленно ( не менее 3 мин) 5-10 мг каждые 8 часов, максимальная доза – 30 мг в течение 24 ч	Rp.: Tab. «Mеtoclopramid» 0,01 №50 D.S. Внутрь, по 1 таб. 3 р/д, зa 30 мин перед каждым приемом пищиь
Противорвотные средства	Ондасетрон	Ондансетрон Ондансетрон-Альтфарм Ондансетрон-Тева Веро-Ондансетрон Доменан Лазаран ВМ Латран Ондавелл Осетрон Эмесет	с 2 лет	1. 4 мг, 8 мг таблетки 2. 2 мг/мл, р-р для в/в и в/м введения 3. 4 мг, 8 мг, 16 мг, суппозитории ректальные	2-я линия для лечения рвоты беременных умеренной и тяжелой степени, предпочтительно после 10 недель беременност: – Внутрь 4 мг каждые 8 часов в течение 5 дней или 8 мг каждые 12 часов – В/в 8 мг в течение 15 минут каждые 12 часов – Ректально 16 мг в сутки	Rp.: «Ondansetron» 8 mg D.t.d. № 10 in tabulettis obductis S. Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в день, независимо от приема пищи
Глюкокортикостероиды	Метилпреднизолон	Метилпреднизолон Метилпреднизолон-Фармасинтез Ивепред Солу-Медрол Медрол Метипред	с 18 лет	1. 4 мг, 16 мг, 32 мг таблетки 2. 250 мг, 500 мг, 1000 мг, лиофилизат для приготовления р-ра для в/в и в/м введения	3-я линия при лечении рвоты умеренной и тяжелой степени в случае неэффективности др. методов лечения, особенно в случаях неукротимой рвоты: Внутрь или в/в 16 мг 3 раза в сутки (48 мг в сутки) в течение 3 дней При отсутствии эффекта лечение следует прекратить. При положительном результате доза снижается в течение 2 недель. Возможно продолжение лечения в течение 6 недель, в отдельных случаях – вплоть до родоразрешения	Rp.: Methylprednisoloni 0,016 D.t.d. №20 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки, независимо от приема пищи
Нейролептики	Хлорпромазин	Хлорпромазин Хлорпромазин Органика Аминазин	с 12 лет	25 мг/мл, р-р для в/в и в/м введения	3-я линия для лечения неукротимой рвоты при отсутствии эффекта от иной проводимой терапии (off-label): В/м, в/в 10-25 мг в сутки каждые 4 часа (Максимальна доза – 40 мг/день)	Rp.: Sol. «Chlorpromazin» 25 mg/ml — 2 ml D.t.d. № 10 in amp. S.: В/м по 1 ампуле 1 раз в день, разбавляют с 5 мл 0,5% раствора новокаина.
Нейролептики	Перфеназин	Этаперазин	с 12 лет	4 мг, 6 мг, 10 мг, таблетки	3-я линия для лечения неукротимой рвоты при отсутствии эффекта от иной проводимой терапии (off-label): Внутрь 4-24 мг в сутки	Rр.: Perphenazini 10 mg D.t.d. № 50 in tabl. S. по 1 таблетке 2 раза в сутки
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс	Натрия хлорида+ калия хлорид+кальция хлорид	Рингер Стерофундин	с 0 лет	1.200 мл, 400 мл, раствор для инфузий: бутылки для крови 2. 50 мл, 100 мл, 150 мл, 200 мл, 250 мл, 300 мл, 350 мл, 400 мл, 450 мл, 500 мл, 750 мл, 800 мл или 1000 мл, раствор для инфузий: контейнеры	При рвоте беременных и наличии симптомов обезвоживания, электролитных нарушениях и невозможности перорального приема жидкости, при длительной рвоте: Общий объем инфузионной терапии — 1000-3000 мл/сут в среднем в течение 3-5 дней в зависимости от степени обезвоживания и массы тела больной под контролем АД, уровня электролитов: (калия, натрия, хлоридов) , оценки гематокрита и диуреза	Rp.: Sol. «Ringer » 250 ml D.S. По 1 флакону в/в капельно 1 раз в день.
Средства для энтерального и парентерального питания	Декстроза	Глюкоза Глюкоза Браун ГЛЮКОЗА-РОСВА Глюкоза-СОЛОфарм Глюкоза-Э Глюкостерил	С 0 лет	5%, 10%, 20%, 40% , раствор для инфузий	При невозможности энтерального питания: Дозировка зависит от возраста, массы тела и состояния больного. В/в капельно вводят 5% раствор — с максимальной скоростью 500 мл/ч (150 капель/мин), 10% раствор — до 60 капель/мин (3 мл/кг/ч); 20% раствор — до 30–40 капель/мин (150 мл/ч); 40% раствор — до 30 капель/мин (1,5 мл/кг/ч). Рекомендовано предварительное введение тиамина (100 мг) в/в перед инфузией декстрозы (особенно при гипонатриемии) с целью профилактики энцефалопатии Вернике при тиаминдефицитном состоянии	Rp.: Sol. Glucosae 5% — 400.0 S. Внутривенно капельно, по 1 флакону медленно 1-2 раза в день
Средства для энтерального и парентерального питания	Альбумин человека	Альбумин Альбумин 10%	С 0 лет	5%, 10% , раствор для инфузий	При выраженной гипопротеинемии (белок менее 50 г/л): В/в, до 200-400 мл в сутки 5-10% р-р альбумина	Rp.: Sol. Albumini 10% — 100 ml D. S. 100 мл в/в капельно со средней скоростью введения 40-60 кап в мин

Чрезмерная рвота беременных

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациентов

Критерии оценки качества

О рекомендации

Чрезмерная рвота беременных

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациентов

Критерии оценки качества

О рекомендации

Связаться с нами

Выберите тарифный план