Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки

• Эктропион шейки матки
  • Выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс

• Эрозия шейки матки (истинная)
  • Нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть шейки матки

• Лейкоплакия шейки матки
  • Кератоз или гиперкератоз (ороговение неороговевающего эпителия), в ряде случаев с признаками дисплазии шейки матки в подлежащих слоях

• Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN)
  • Группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия

• LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions)
  • Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени 
  • Включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки

• HSIL (high grade squamous intraepithelial lesions)

• • Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени 
  • Включает CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и преинвазивный рак (CIS))
  • Относится к облигатному предраку шейки матки

• Рак шейки матки
  • Основной этиологический фактор — вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) — 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типы
  • Длительная персистенция ВПЧ (более 2-х лет) является основным фактором прогрессирования неоплазий
  • Патогенез: ВПЧ ВКР поражает полипотентные стволовые и амплифицирующиеся клетки под цилиндрическим эпителием эктопии, в формирующейся зоне трансформации (ЗТ) с ее верхней границей – переходной зоной, и в расположенном выше канале и эндоцервикальных криптах → под влиянием ранних генов вируса физиологический процесс метаплазии приобретает аномальный характер за счет чрезмерной пролиферации незрелых клеток и формирования неоваскулярной сети для трофического обеспечения растущей массы неопластических клеток → аномальные клетки занимают от трети до всей толщины эпителиального пласта, кучно расположены в межакантотических пространствах, окруженных сосудистой сетью 
    • Эта сосудистая сеть, «точечно» определяющаяся в верхушках сосочков или в виде горизонтально расположенных сосудов, окружающих массы незрелых клеток, является морфологическим субстратом аномальных кольпоскопических картин, таких как  ацетобелый эпителий (АБЭ) различной толщины, нежная или грубая мозаика и пунктуация, сосочки, гребни, пласты 

• • Возможно сосуществование разных степеней CIN у одной пациентки
• Эктропион шейки матки 
  • Врожденный
    • Это смещение границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки у женщин молодого возраста (не имевших беременностей и родов)

• • Приобретенный (посттравматический) эктропион 
    • Образуется в результате повреждений шейки матки, которые не были устранены или неправильно восстановлены после родов 
    • Иногда к развитию эктропиона приводят травмы шейки матки во время искусственного прерывания беременности на поздних сроках гестации. Разрыв и последующее рубцевание мышечных волокон шейки матки сопровождаются нарушением микроциркуляции, иннервации и трофики тканевых структур цервикального канала, что приводит к его деформации — «зиянию» наружного зева и вывороту эндоцервикса
• Истинная эрозия 
  • Возникает вследствие травматического воздействия на эпителий шейки матки механических, термических, химических факторов (аборты, диагностические выскабливания, грубый половой контакт, инородные предметы во влагалище, применение тампонов, некоторых лекарственных препаратов в форме свечей и вагинальных таблеток) 
  • Могут оказывать влияние ИППП, длительное хроническое воспаление, гормональные нарушения, снижение иммунитета

• Эрозия и эктропион шейки матки не являются предраковыми заболеваниями и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляются. С позиции профилактики рака шейки матки (РШМ) интерес представляют только CIN

• Распространенность РШМ в РФ: 124 случая на 100 тыс. женского населения (2018 г)
  • Активно выявлено на профилактических осмотрах — 41,8% случаев
  • Выявление на поздних стадиях — 32,6%
• Распространенность LSIL 1,5-7,7%, HSIL — 0,4-1,5%

• N86._ Эрозия и эктропион шейки матки
  • Декубитальная (трофическая) язва
  • Выворот шейки
• N87._ Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия)
  • 0-_, слабая цервикальная дисплазия: цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени (CIN I), низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL)
  • 1-_, умеренная цервикальная дисплазия: цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени (CIN II)
  • 2-_, выраженная цервикальная дисплазия, не включенная в другие уточненные группы болезней
  • 9-_, цервикальная дисплазия неуточненная
• D06._ Карцинома in situ шейки матки
  • Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) III степени с упоминанием или без упоминания о выраженной дисплазии

Международная гистологическая классификация ВОЗ, 4-ое издание, 2014

• Внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени — LSIL
• Внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени — HSIL

Гистологическая градация тяжести поражения

• CIN I — недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта.
• CIN II — незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия
• CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивный рак) — незрелые аномальные клетки занимают более чем две трети толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует

Классификация Бетесда (Terminology Bethesda System, TBS)

• Общепринятая цитологическая классификация заболеваний шейки матки

• CIN I-III
  • У подавляющего большинства бессимптомное течение
  • CIN I/II/III, включая преинвазивный рак шейки матки (CIS), не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологическими методами
• Истинная эрозия шейки матки
  • Могут наблюдаться кровянистые выделения из травмированных сосудов и бели разных характеристик

• Эктропион и эктопия
  • Варианты нормального строения шейки матки
  • Клинические симптомы отсутствуют
• Лейкоплакия и кондиломы
  • Клинические симптомы отсутствуют

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы»
• Российское общество акушеров-гинекологов

Год утверждения: 2020

Пересмотр не позднее: 2022