Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки






Определение
- Эктропион шейки матки
- Выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс
- Эрозия шейки матки (истинная)
- Нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть шейки матки
- Лейкоплакия шейки матки
- Кератоз или гиперкератоз (ороговение неороговевающего эпителия), в ряде случаев с признаками дисплазии шейки матки в подлежащих слоях Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется
- Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN)
- Группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия
- Инициируются персистирующей инфекцией, вызванной ВПЧ ВКР (вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска), которая поддерживает прогрессию поражений до инвазии
- CIN I имеет высокую вероятность регрессии, не всегда ассоциирована с ВПЧ ВКР и не относится к предраку шейки матки Способность CIN I прогрессировать до CIN II-III подвергается сомнению, возможно развитие CIN II-III без формирования CIN I и возможно сосуществование CIN I и CIN III на одной шейке
- CIN II-III предшествуют раку шейки матки на протяжении длительного времени
- LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions)
- Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени
- Включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки
- HSIL (high grade squamous intraepithelial lesions)
-
- Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени
- Включает CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак (CIS))
- Относится к облигатному предраку шейки матки
Этиология и патогенез
- Рак шейки матки
- Основной этиологический фактор — вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР — 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типы 55-60% случаев РШМ вызваны ВПЧ 16 типа и 10-15% случаев ВПЧ 18 типа
- Персистенция ВПЧ более 2-х лет является основным фактором прогрессирования неоплазий
- Патогенез:
- ВПЧ ВКР поражает полипотентные стволовые и амплифицирующиеся клетки под цилиндрическим эпителием эктопии, в формирующейся зоне трансформации (ЗТ) с ее верхней границей – переходной зоной — зоной стыка многослойного плоского эпителия (МПЭ) и цилиндрического эпителия (ЦЭ), и в расположенном выше канале и эндоцервикальных криптах
- Под влиянием ранних генов вируса физиологический процесс метаплазии приобретает аномальный характер за счет чрезмерной пролиферации незрелых клеток и неоваскуляризации
- Аномальные клетки занимают от трети до всей толщины эпителиального пласта, кучно расположены в межакантотических пространствах, окруженных сосудистой сетью
- Эта сосудистая сеть, «точечно» определяющаяся в верхушках сосочков или в виде горизонтально расположенных сосудов, окружающих массы незрелых клеток, является морфологическим субстратом аномальных кольпоскопических картин, таких как ацетобелый эпителий (АБЭ) различной толщины, нежная или грубая мозаика и пунктуация, сосочки, гребни, пласты





- Эктропион шейки матки
- Врожденный
- Это смещение границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки у женщин молодого возраста Не имевших беременностей и родов
- Врожденный


-
- Приобретенный (посттравматический) эктропион образуется в результате:
- Повреждений шейки матки, которые не были устранены или неправильно восстановлены после родов
- Травмы шейки матки во время искусственного прерывания беременности на поздних сроках гестации
- Разрыв и последующее рубцевание мышечных волокон шейки сопровождаются нарушением микроциркуляции, иннервации и трофики тканевых структур цервикального канала, что приводит к его деформации — «зиянию» наружного зева и вывороту эндоцервикса
- Приобретенный (посттравматический) эктропион образуется в результате:
- Истинная эрозия
- Возникает вследствие травматического воздействия на эпителий шейки матки механических, термических, химических факторов Аборты, диагностические выскабливания, грубый половой контакт, инородные предметы во влагалище, применение тампонов, некоторых лекарственных препаратов в форме свечей и вагинальных таблеток
- Могут оказывать влияние ИППП, длительное хроническое воспаление, гормональные нарушения, снижение иммунитета

- Эрозия и эктропион шейки матки не являются предраковыми заболеваниями и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляются
Эпидемиология
- Распространенность РШМ в РФ: 127,6 случаев на 100 тыс. женского населения (2022 г)
- CIS составляет 37,6 на 100 впервые выявленных случаев РШМ
- Активно выявлено на профилактических осмотрах — 34,9% случаев
- Выявление на поздних стадиях — 34,2%
- Распространенность LSIL 1,5-7,7%, HSIL — 0,4-1,5%
МКБ
- N86._ Эрозия и эктропион шейки матки
- Декубитальная (трофическая) язва
- Выворот шейки
- N87._ Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия)
- 0-_, слабая цервикальная дисплазия: цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени (CIN I), низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL)
- 1-_, умеренная цервикальная дисплазия: цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени (CIN II)
- 2-_, выраженная цервикальная дисплазия, не включенная в другие уточненные группы болезней
- 9-_, цервикальная дисплазия неуточненная
- D06._ Карцинома in situ шейки матки
- Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) III степени с упоминанием или без упоминания о выраженной дисплазии или CIS
- N88.0._ Лейкоплакия шейки матки
- N88.1._ Старый разрыв шейки матки
- N88.2._ Стриктура и стеноз шейки матки
- N88.4._ Гипертрофическое удлинение шейки матки
- N88.8._ Другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки
Классификация
Международная гистологическая классификация ВОЗ, 5-ое издание, 2020
- Внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени — LSIL
- Внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени — HSIL
Гистологическая градация тяжести поражения
- CIN I — недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта
- CIN II — незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия
- CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивный рак) — незрелые аномальные клетки занимают более чем две трети толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует

Классификация Бетесда (Terminology Bethesda System, TBS)
- Общепринятая цитологическая классификация заболеваний шейки матки
Система Папаниколау | Описательная система ВОЗ | CIN | TBS |
Класс 1 (норма) | Отсутствие злокачественных клеток |
Отсутствие неопластических изменений
|
Норма |
Класс 2 (метаплазия эпителия, воспалительный тип) | Атипия, связанная с воспалением | Реактивные изменения клеток ASC: ASCUS; ASC-Н | |
Класс 3 («дискариоз»)
|
Слабая дисплазия | CIN I Койлоцитоз | LSIL |
Умеренная дисплазия | CIN II |
HSIL
|
|
Тяжелая дисплазия |
CIN III
|
||
Класс 4 (клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ) | Карцинома in situ | ||
Класс 5 (рак) | Инвазивная карцинома | Карцинома | Карцинома |
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы» (РОСОРС)
- Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026