Цирроз и фиброз печени
Определение
- Цирроз печени (ЦП)
- Это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов
- ЦП — финальная стадия большинства хронических диффузных заболеваний печени
- В стадии компенсации у пациентов хорошее качество жизни, заболевание может протекать скрыто в течение нескольких лет
- Стадия декомпенсации проявляется развитием выраженных клинических симптомов. Наиболее важные:
- Асцит С инфицированием асцитической жидкости или без него
- Кровотечение из варикозных вен (ВВ) пищевода и желудка (ВВПиЖ)
- Печеночная энцефалопатия (ПЭ)
- Гепаторенальный синдром с критериями острого повреждения почек (ГРС-ОПП)
- Легочные осложнения Печеночный гидроторакс, гепатопульмональный синдром (ГПС), портолегочная гипертензия (ПЛГ)
- Цирротическая кардиомиопатия
- Инфекционные осложнения Спонтанный бактериальный перитонит (СБП), мочевая инфекция, пневмония, инфекции мягких тканей и бактериемия
- Саркопения
- Рекомпенсация ЦП — нормальные печеночные тесты и отсутствие описанных выше клинических признаков декомпенсации в течение не менее 12 месяцев
- Самый благоприятный исход заболевания
Этиология и патогенез
- Причины развития ЦП
- Вирусные гепатиты В, С, D
- Алкоголь
- Метаболические нарушения Неалкогольный стеатогеатит, наследственный гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность α1-антитрипсина, муковисцидоз, галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы, наследственная геморрагическая телеангиоэктазия, абеталипопротеинемия, порфирия и пр
- Заболевания желчных путей Внепеченочная обструкция желчных путей, внутрипеченочная обструкция желчных путей: первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, холангиопатия у детей
- Нарушение венозного оттока из печени Синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая недостаточность, влияние лекарств, токсинов, химикатов, обладающих гепатотоксическим эффектом
- Иммунные нарушения Аутоиммунный гепатит, болезнь «трансплантат против хозяина»
- Другие редкие причины Сифилис, шистосоматоз, саркоидоз, гипервитаминоз витамином А
- Если причину повреждения печени выявить не удалось, то ЦП называют криптогенным
- Формирование ЦП происходит в ответ на повреждение печеночной паренхимы и характеризуется избыточным отложением экстрацеллюлярного матрикса
- Развитие фиброза сопровождается накоплением и отложением коллагена I, III, IV типов, ламинина, фибронектина, гликозамингликанов, протеогликанов, эластина и т. д. в пространстве Диссе
- Приводит к потере фенестрации (капилляризации) эндотелиальных клеток синусоидов печени Это вызывает нарушение процессов обмена между кровью, поступающей через систему воротной вены и гепатоцитами с развитием гипоксии и активацией фиброгенеза
- Развитие фиброза сопровождается накоплением и отложением коллагена I, III, IV типов, ламинина, фибронектина, гликозамингликанов, протеогликанов, эластина и т. д. в пространстве Диссе
- В результате активного сокращения синусоидальных звездчатых клеток и расширения пространства Диссе, заполненного коллагеновыми волокнами
- Увеличивается сопротивление току крови, поступающей по системе воротной вены
- Повышается давление в воротной вене
- Развивается синдром портальной гипертензии (ПГ)
- Формируются портокавальные шунты
- При дальнейшем прогрессировании перечисленных изменений со временем происходит перестройка архитектоники печеночной ткани и развивается ЦП
- Прогноз жизни пациентов с ЦП во многом зависит от развития его осложнений
- Естественное течение ЦП включает две фазы
- Компенсированный ЦП характеризуется длительным бессимптомным течением
- Декомпенсированный ЦП — прогрессирующий патологический процесс, характеризующийся осложнениями ПГ и клиническими проявлениями нарушенной функции печени У пациентов развивается асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен, ПЭ и другие осложнения
- Пациенты становятся крайне восприимчивы к развитию бактериальных инфекций
- Инфекционные осложнения
- Утяжеляют течение ЦП
- Повышают риск острой печеночной недостаточности на фоне хронической (ACLF)
- Сопровождаются высокой смертностью
- Инфекционные осложнения
- Основная причина развития осложнений и декомпенсации ЦП — концепция артериальной вазодилатации
- Приводят к периферической органной гипоперфузии с обязательным вовлечением почек, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и задержкой натрия и воды
- Гемодинамические нарушения
- Гипердинамический тип кровообращения, связанный с периферической артериальной вазодилатацией
- Приводят к периферической органной гипоперфузии с обязательным вовлечением почек, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и задержкой натрия и воды
- В патогенезе ЦП и его осложнений важную роль играет системное воспаление Подтверждается повышением уровня циркулирующих провоспалительных цитокинов и хемокинов на фоне бактериальной транслокации
- К бактериальной транслокации приводит нарушение Это предрасполагает к проникновению факультативных анаэробов и их продуктов – липополисахаридов во внутреннюю среду организма – в стенку кишечника, мезентериальные лимфатические узлы, портальный и системный кровоток
- Синтеза белков плотных межклеточных контактов
- Локального иммунного ответа
- Состава кишечного микробиома с экспансией микроорганизмов из толстой кишки в тонкую
- При ЦП наблюдается постоянное попадание патоген-ассоциированных молекулярных паттернов (Pathogen-associated molecular patterns, PAMPs) в системный кровоток и связывание их рецепторами иннатных иммунных клеток
- Приводит к высвобождению провоспалительных молекул
- При снижении барьерной функции кишечника, наблюдаемой при ЦП, факультативные анаэробы могут проникать в асцитическую жидкость
- Влечет за собой развитие СБП
- При ЦП снижается барьерная функция печени и данные микроорганизмы могут проникнуть в системный кровоток, вызывая развитие септицемии или септикопиемии
- К бактериальной транслокации приводит нарушение Это предрасполагает к проникновению факультативных анаэробов и их продуктов – липополисахаридов во внутреннюю среду организма – в стенку кишечника, мезентериальные лимфатические узлы, портальный и системный кровоток
- Хронические заболевания печени на стадии ЦП – основная причина асцита (80% случаев) Другие причины: алкогольный гепатит тяжелого течения, синдром Бадда-Киари, гепатоцеллюлярная карцинома и канцероматоз брюшины, острый панкреатит
- В патогенезе асцита основную роль играют два звена:
- ПГ приводит к переполнению печеночных синусоидов, что сопровождается повышением давления во внутрипеченочных лимфатических сосудах и пропотеванию жидкости через капсулу печени в брюшную полость
- Периферическая артериальная вазодилатация, возникающая преимущественно по спланхническому типу, обусловливает гипердинамический тип кровообращения у пациентов с ЦП и приводит к периферической органной гипоперфузии
- Снижение эффективного кровообращения запускает активацию вазоконстрикторных механизмов и задержку натрия и воды Например, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпатической нервной системы и секреции вазопрессина
- Нарушение катаболизма в печени гормонов и других биологически активных веществ, обусловливает повышение сывороточных концентраций ренина, альдостерона, ангиотензина, вазопрессина
- В результате происходит накопление свободной жидкости в брюшной полости, чему также способствует и гипоальбуминемия, снижающая онкотическое давление плазмы
- В патогенезе асцита основную роль играют два звена:
- Кровотечение из ВВПиЖ — критическое состояние, возникающее при натяжении и разрыве стенки ВВ из-за повышения давления в портальной системе
- Определяющим фактором в развитии кровотечения становится разница между давлением в воротной и нижней полой вене — печеночный венозный градиент давления В норме 1–5 мм рт. ст.
- ПГ приводит к образованию портосистемных коллатералей, через которые часть кровотока из воротной вены шунтируется в системный кровоток в обход печени
- Клинически значимой ПГ становится при повышении портокавального градиента давления >10 мм рт. ст. В настоящее время методика в большинстве центров в РФ не доступна
- В развитых странах около 90% случаев ПГ обусловлено ЦП
- В развивающихся странах кроме ЦП частой причиной служит поражение мелких ветвей воротной вены при шистосомозе
- Нецирротическая ПГ (вследствие воздействия других патогенетических факторов) – от 10 до 20% из всех случаев развития данного синдрома
- Варикозное кровотечение – грозное осложнение ЦП, второе по частоте после асцита, приводящее к декомпенсации заболевания и ассоциированное с высокой смертностью
- Риск кровотечения из ВВПиЖ определяется степенью выраженности ВВ и наличием пятен васкулопатии при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)
- Васкуло- и гастропатия — это совокупность макроскопических проявлений, наблюдаемых в слизистой оболочке пищевода и желудка при ПГ, связанных с эктазией и дилатацией сосудов слизистого и подслизистого слоя без значительных воспалительных изменений
- Патофизиологическая основа ПЭ – некроз или функциональная недостаточность гепатоцитов, приводящая к снижению детоксицирующей функции печени и накоплению в системном кровотоке токсичных веществ (прежде всего аммиака), которые, проникая через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, вызывают дисфункцию центральной нервной системы
- Патофизиологический механизм развития ПЭ у пациентов с ЦП и клинически значимой ПГ – естественные или хирургически сформированные портосистемные шунты, через которые токсины, образующиеся в желудочно-кишечном тракте, минуя печень, попадают в системный кровоток
- Основные причины гипераммониемии у пациентов с ЦП
- Потеря функционирующих перипортальных гепатоцитов, в которых происходит обезвреживание аммиака до конечного продукта — мочевины, выводимой из организма через почки
- Снижение способности перивенозных гепатоцитов связывать аммиак с образованием глутамина
- Установлена прямая корреляция между степенью гипераммониемии и тяжестью ПЭ, а снижение концентрации аммиака ассоциируется с клиническим улучшением
- У части пациентов с явной ПЭ концентрация аммиака может находиться в пределах референсных значений и диапазоны концентраций аммиака при разных стадиях ПЭ перекрываются
- В патогенезе ПЭ, помимо ключевого фактора — гипераммониемии, рассматривается участие и других Нейровоспаление, изменение нейротрансмиссии, передачи сигналов желчных кислот, микробиома, избыток марганца и некоторые другие
- Нарушение функции почек у пациентов с асцитом ассоциировано с высокой смертностью, а в ряде случаев сохраняется даже после успешной трансплантации печени (ТП)
- Современные представления о повреждении почек при ЦП предполагают наличие признаков дисфункции почек, что выражается в
- Повышении уровня креатинина в определенном временном контексте На чем и основано определение острого повреждения почек (ОПП)
- Клиническом фенотипе повреждения, сюда относится ГРС: ГРС-ОПП и ГРС с критериями острой (ОБП) или хронической болезни почек (ХБП) (ГРС-неОПП)
- Дифференциальный диагноз ОПП помимо ГРС проводится между
- Преренальной азотемией Наличие мочевого осадка вовсе не характерно
- Функциональным типом повреждения Полностью потенциально обратимым
- Острым канальцевым некрозом (ОКН) Напротив, структурным типом повреждения с высоким риском трансформации в ХБП
- Для ГРС характерно отсутствие значительной протеинурии (не более 0,5 г/сут) и гематурии (не более 50 эритроцитов в поле зрения) в отличие от ОКН На ранних этапах уровень протеинурии и гематурии может не позволить уверенно судить о том или ином клиническом фенотипе
- Рутинное исследование молекулярных маркеров повреждения почек в РФ не доступно, при проведении дифференциального диагноза необходимо опираться на тщательный анализ клинической картины и данные анамнеза
- Для диагноза ГРС-ОПП необходимо наличие критериев как ОПП, так и ГРС. Критерии ОПП
- Повышение уровня сывороточного креатинина на ≥26,5 мкмоль/л от исходного за 48 ч и (или) на ≥50% от исходного за 7 суток и (или)
- Снижение диуреза ≤0,5 мл/кг на протяжении ≥6 ч
- Исходным уровнем креатинина в ряде случаев может считаться его наименьший уровень за последние 3–12 месяцев
- Это объясняется достаточно низким исходным уровнем креатинина у пациентов с ЦП ввиду наличия саркопении, усиления канальцевой секреции креатинина и увеличенным объемом внеклеточной жидкости на фоне отеков Нередко и высокий уровень билирубина может влиять на лабораторную диагностику, искажая результаты исследования
- ГРС – диагноз исключения, его критерии во многом связаны с отсутствием признаков других фенотипов повреждения ГРС может развиваться на фоне предсуществующей нефропатии, ХБП, при которых наличие мочевого осадка не редкость
- Наличие ЦП с асцитом
- Отсутствие явных признаков других фенотипов ОПП Отсутствие шока, указаний на прием препаратов, связанных с нефротоксичностью (НПВП, рентгеноконтрастные средства, содержащие йод), отсутствие признаков структурных изменений паренхимы почек (нормальная картина по данным УЗИ почек), протеинурия ≤0,5 г/сут, гематурия ≤50 эритроцитов в поле зрения
- Отсутствие ответа или неполный ответ (снижения уровня креатинина) на отмену диуретиков и введение альбумина в достаточном объеме (1 г на 1 кг массы тела, не более 100 г/сут) на протяжении 2 суток Трансфузии альбумина должны проводиться исключительно по показаниям (необходимость восполнения объема) и не должны выступать в качестве инструмента для диагноза ГРС
- Современные представления о повреждении почек при ЦП предполагают наличие признаков дисфункции почек, что выражается в
- Гипонатриемия разведения встречается у трети (30–35%) внутригоспитальных больных с ЦП и асцитом, ассоциирована с высокой смертностью, развитием неврологических осложнений и низкой выживаемостью после ТП
- Может развиваться как гипер-, так и гиповолемическая гипонатриемия
- Чаще развивается гиперволемическая гипонатриемия (гиповолемия разведения, или дилюционная гипонатриемия), характеризующаяся увеличением объема внеклеточной жидкости, появлением асцита и периферических отеков
- Возникает спонтанно, в результате введения большого объема гипотонических растворов, или на фоне осложнений ЦП, сопровождающихся резким ухудшением эффективного кровообращения
- Предрасполагающие факторы к развитию гиперволемической гипонатриемии: прием НПВП и выполнение объемного парацентеза без последующего введения высококонцентрированного альбумина
- В отличие от гиперволемической, гиповолемическая гипонатриемия развивается при уменьшении объема внеклеточной жидкости, чаще всего вследствие передозировки диуретиков
- Основные легочные осложнения, возникающие у пациентов с хроническим заболеванием печени:
- Печеночный гидроторакс
- ГПС
- Портопульмональная гипертензия
- Печеночный гидроторакс (портоплевральный синдром) — скопление транссудата в плевральных полостях у пациентов с декомпенсированным ЦП в отсутствие заболевания сердца или легких
- Асцитическая жидкость поступает из брюшной в плевральные полости (преимущественно справа) через расширенные поры в диафрагме в результате повышения внутрибрюшного давления и отрицательного внутригрудного давления на вдохе
- Печеночный гидроторакс может приводить к тяжелой дыхательной недостаточности и может осложняться спонтанной бактериальной эмпиемой
- Прогноз пациентов с портоплевральным синдромом плохой Средняя выживаемость составляет около 8–12 месяцев
- Гепатопульмональный синдром (ГПС) — нарушение легочной оксигенации, вызванное дилатацией сосудов легких и реже плевральными и внутрилегочными артериовенозными шунтами в рамках ПГ
- Чаще диагностируют у пациентов с ЦП и ПГ, иногда у пациентов с внепеченочной формой ПГ в отсутствие ЦП и у пациентов с острым гепатитом
- В основе ГПС лежат два механизма
- Дилатация прекапилляров/капилляров легких, уменьшение времени контакта крови с альвеолами (ускорение кровотока)
- Формирование артериовенозных соединений и анатомического шунта, что приводит к недостаточной оксигенации крови
- Ключевые критерии ГПС
- Печеночная недостаточность
- ПГ, как внутри-, так и внепеченочная
- Гипоксемия PaO2 <80 мм рт. ст. при дыхании воздухом, O2 21%
- Повышенный альвеолярно-артериальный градиент кислорода P(A-a)O2 >15 мм рт. ст.
- Подтверждение внутрилегочных шунтов с помощью эхокардиографии с контрастным усилением Появление микропузырьков воздуха в левых камерах сердца в течение 3–6 сердечных циклов указывает на дилатацию легочных сосудов
- Портопульмональная гипертензия (ППГ) может быть диагностирована у пациента с ПГ (в т. ч. нецирротической) в отсутствие других причин для повышения давления в легочных сосудах В частности тромбоэмболии легочной артерии, хронического заболевания легких, хронической сердечной недостаточности
- ППГ относится к 1-й группе
- Встречается у 2–5% пациентов с ПГ, выше — в группе пациентов, включенных в лист ожидания ТП, — до 8,5%
- ППГ ассоциирована с плохим исходом после ТП: смертность пациентов со средним давлением в легочной артерии (ДЛА ср.) >35 мм рт. ст. достигает 35%
- Для диагностики используются результаты эхокардиографического исследования и чрезвенозной катетеризации правых отделов сердца
- Диагностические критерии ППГ
- Наличие клинически значимой ПГ
- Среднее давление в легочной артерии >25 мм рт. ст. в покое
- Среднее давление заклинивания легочных капилляров <15 мм рт. ст.
- Подходы к лечению — такие же, как и при лечении легочной артериальной гипертензии
- Характерные инфекционные осложнения ЦП — инфицированный асцит (как правило, СБП) Выявляется у 7–31% больных с асцитом
- В случае поздней диагностики и отсроченного лечения смертность от СБП может превышать 90%
- Большинство эпизодов инфицирования асцитической жидкости вызывается кишечными бактериями
- В 70% возбудителями бактериального асцита служат грамотрицательные бактерии — Escherichia coli и Klebsiella spp.
- 10–20% составляют грамположительные кокки (Streptococcus pneumoniae)
- Часто встречается Candida albicans
- Анаэробную флору высевают у 3–4% пациентов
- Описаны случаи, вызванные Listeria monocitogenes, микобактериями туберкулеза и грибами Cryptococcus neoformans
- Развитие СБП всегда инициируется попаданием микроорганизмов в асцитическую жидкость
- Бактерии проникают в брюшную полость двумя путями — транслокационным и гематогенным
- Большее значение придается пассажу микроорганизмов из кишечника, хотя патогенез возникновения СБП не до конца ясен
- В патогенезе СБП существенную роль играет синдром избыточного бактериального роста (СИБР), часто встречающийся у больных ЦП. Этому может способствовать
- Употребление алкоголя пациентами с алкогольным циррозом
- Снижение секреции соляной кислоты Из-за назначения антисекреторных препаратов (препараты для лечения заболеваний связанных с нарушением кислотности)
- Уменьшение секреции желчных кислот и увеличение времени кишечного пассажа
- Риск бактериальных инфекций при ЦП обусловлен многими факторами, включающими
- Нарушение функции печени
- Портосистемное шунтирование
- СИБР в кишечнике
- Генетическую предрасположенность Носительство мутаций в гене nucleotide-binding oligomerization domain containing 2 (NOD2)
- NOD2 экспрессируется в эпителиальных, антигенпрезентирующих клетках Например, незрелых дендритных клетках, и в других мононуклеарах
- NOD2-ассоциированные мутации могут вести к недостаточной активации NF-κB (Nuclear Factor Kappa-Light-Chain-Enhancer of Activated B Cells), далее — к недостаточной элиминации транслоцирующихся бактерий и усилению бактериальной транслокации через множественные вторичные эффекты
- Доказано, что СБП значительно чаще развивается у носителей мутаций NOD2
- Частое осложнение ЦП — саркопения
- При ЦП нарушаются процессы поддержания мышечной массы в результате снижения синтеза белков и относительного преобладания их катаболизма (иными словами — гиперкатаболизма)
- Предрасполагающие факторы
- Нарушение белкового обмена
- Гипераммониемия
- Системное воспаление
- Снижение уровня тестостерона
- Снижение детоксикационной функции печени при ЦП ведет к активации внепеченочной утилизации аммиака за счет синтеза глутамина в скелетных мышцах, субстратом для которого служат аминокислоты с разветвленной боковой цепью (BCAA — branched-chain amino acids)
- Уменьшение мышечной массы происходит за счет снижения уровня аминокислот с разветвленной боковой цепью
- Миотоксическое действие аммиака реализуется через механизмы, включающие снижение синтеза белка, усиление аутофагии, протеолиза и митохондриальной окислительной дисфункции в скелетных мышцах, что ведет к нарушению сократительной функции мышц и потере мышечной массы
- Снижение уровня тестостерона и одновременное увеличение соотношения эстрогенов и андрогенов при ЦП влияет на обмен мышечного белка, что приводит к подавлению дифференцировки миобластов в мышечные волокна, в результате развивается саркопения
- У пациентов с ЦП может наблюдаться дефицит питания
- Связанный с
- Дисгевзией
- Анорексией хронических заболеваний
- Невкусной пищей из-за ограничения содержания соли
- ПГ, которая способствует нарушению перистальтики кишечника, снижением всасывания питательных веществ и энтеропатией с потерей белка
- Дополнительные факторы, которые приводят к снижению потребления белка с пищей, включают
- Снижение аппетита из-за асцита/метеоризма (механическое сдавление желудка)
- Неадекватное ограничение потребления белка
- Госпитализацию с периодами голодания для диагностических и терапевтических процедур
- ПЭ
- Желудочно-кишечные кровотечения
- На стадии декомпенсации наблюдается снижение физической активности пациента
- Связанный с
- Тромбоцитопения — серьезный симптом у пациентов с ЦП. Развитие данного осложнения связано
- С синдромом гиперспленизма, т. е. способностью, увеличенной вследствие ПГ селезенкой быстрее секвестрировать и депонировать клетки крови, в частности тромбоциты
- Со снижением выработки тромбопоэтина (ТПО) печенью
- Дополнительно на снижение выработки ТПО могут влиять этиологические факторы заболевания печени, способные самостоятельно угнетать костномозговое кроветворение Например, вирус гепатита С, алкоголь и т. п.
- Тромбоцитопения связана с повышенным риском кровотечений и смертности в данной группе пациентов
- Ведение таких пациентов усложняется из-за нарушенного гемостаза и повышения риска кровотечений перед проведением инвазивных процедур или хирургических вмешательств
- Риск кровотечений у пациентов с ЦП зависит от многих факторов
- Состояния системы гемостаза
- Степени тромбоцитопении
- Типа инвазивного вмешательства и т. д.
Эпидемиология
- ЦП — одна из ведущих причин смерти во всем мире
- По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2019 г. на долю ЦП пришлось 2,4% смертей в мире
- Согласно систематическому обзору 2017 г., предполагаемое число людей с
- Компенсированным ЦП во всем мире — 112 млн, что соответствует глобальной распространенности данного заболевания: 1395 случаев на 100 тыс. чел
- Декомпенсированным ЦП в мире увеличилось с 5,2 млн в 1990 г. до 10,6 млн в 2017 г
- В 2019 г. число смертей, связанных с ЦП, во всем мире — 1 472 000, на 10% выше по сравнению с 2010 г
- Основные причины ЦП
- Инфекции, вызванные вирусом гепатита В (HBV) и вирусом гепатита С (HCV)
- Заболевания печени, связанные с употреблением алкоголя
- Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
- По данным систематического обзора (2017), доля случаев декомпенсированного ЦП, связанных с
- Инфекцией HBV составила 28%, HCV — 25%
- Употреблением алкоголя — 23%
- НАЖБП — 9%
- Другими причинами — 16%
- Распространенность инфекции HBV и HCV среди лиц с ЦП была оценена в большом систематическом обзоре и метаанализе 520 исследований, опубликованных в период с 1993 по 2021 г. Включая 1 376 503 исследования из 86 стран или территорий
- Во всем мире среди лиц с ЦП 42% были инфицированы HBV и 21% — HCV
- Благодаря широкой программе вакцинаций HBV-инфекции и успешной противовирусной терапии HCV-инфекции наблюдается тенденция к снижению распространенности данных заболеваний в развитых странах
- Значительная часть пациентов с ЦП имеет более одной причины его развития Учитывая растущую распространенность ожирения и увеличение потребления алкоголя на душу населения во многих странах мира
- Необходимо учитывать новую концепцию множественной этиологии поражения печени и развития ЦП, которая в новой номенклатуре обозначается как метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП) и МАЖБП в сочетании с избыточным употреблением алкоголя (МетАБП)
- В 2000 г. МАЖБП была определена как третья по частоте причина ЦП (14%), но в 2019 г. стала ведущей причиной ЦП (36%)
- Доля случаев ЦП, вызванных употреблением алкоголя, за период исследования увеличилась с 28 до 33%
- Напротив, в 2000 г. HCV-инфекция была основной причиной ЦП (45%), но к 2019 г. этот показатель снизился (11%)
- В некоторых странах наблюдается тенденция к снижению доли пациентов с ЦП вирусной этиологии и рост числа пациентов с МАЖБП и МетАБП
- Изменение доминирующей этиологии ЦП наблюдается преимущественно в европейских странах
- Анализ данных по всем случаям госпитализации в Германии за период с 2005 по 2018 г. показал, что распространенность ЦП, ассоциированного с НАЖБП, увеличилась в четыре раза за исследуемый период
- В Германии потребление алкоголя оставалось основной причиной ЦП, на долю которого приходилось 52% случаев ЦП; на НАЖБП и НАСГ приходилось только 3 и 1% случаев соответственно
- Изменение доминирующей этиологии ЦП наблюдается преимущественно в европейских странах
- Глобальная распространенность острой печеночной недостаточности на фоне хронической среди пациентов, поступивших с декомпенсированным ЦП, составила 35%
- Употребление алкоголя было основной причиной хронических заболеваний печени у 45% людей с острой печеночной недостаточностью во всем мире
- Распространенность ЦП в Европе
- Ассоциированного с алкоголем снижается, возможно, в ответ на меры общественного здравоохранения Такие как установление минимальной цены и повышение налогов на алкоголь
- Ассоциированного с НАЖБП/МАЖБП растет
- Вклад в смертность от ЦП любой этиологии вносят его осложнения
- Самое частое осложнение ЦП, асцит, приводит к снижению работоспособности пациента, социальной адаптации, часто ведет к госпитализации, к постоянной медикаментозной поддержке
- Асцит часто служит причиной развития других осложнений: СБП, рестриктивная дыхательная недостаточность и абдоминальные грыжи
- Появление асцита значительно ухудшает прогноз жизни пациентов с ЦП
- В течение первого года от момента появления асцита выживает от 45 до 82% больных, в течение пяти лет — менее 50%
- ВВПиЖ выявляются у 30–40% больных с компенсированным и у 60% — с декомпенсированным ЦП на момент диагностики ЦП, из них у каждого четвертого возникает кровотечение
- Самое частое осложнение ЦП, асцит, приводит к снижению работоспособности пациента, социальной адаптации, часто ведет к госпитализации, к постоянной медикаментозной поддержке
- Заболеваемость и распространенность ПЭ зависят от тяжести печеночной недостаточности и наличия портосистемных шунтов
- У пациентов с ЦП явная ПЭ, равно как и кровотечение из ВВПиЖ или асцит, служит признаком стадии декомпенсации заболевания
- Явная форма ПЭ на момент клинической манифестации ЦП диагностируется у 10–20%
- В 10–50% случаев у пациентов с трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом (TIPS — transjugular intrahepatic portosystemic shunt)
- У 30–40% развивается в течение заболевания и служит признаком декомпенсации
- Скрытая форма диагностируется у 20–80% пациентов в зависимости от метода выявления
- Риск развития СБП повышен у всех пациентов с ЦП и асцитом
- Частота возникновения СБП варьирует в зависимости от исследуемой популяции
- В течение 1 года у амбулаторных пациентов с декомпенсированным ЦП заболеваемость СБП достигает 3,5%
- У госпитализированных пациентов с ЦП и асцитом – 7–30%
- Распространенность СБП составила 27% среди 1302 стационарных пациентов с ЦП и асцитом
- Половина случаев СБП приходится на только что госпитализированных пациентов, вторая половина развивается у пациентов во время госпитализации
- Частота возникновения СБП варьирует в зависимости от исследуемой популяции
- Другим инфекционные осложнения ЦП: инфекции мочевыделительной системы, пневмония, инфекции кожи и мягких тканей, бактериемия
- Представляют собой гетерогенную группу по клиническому течению и прогнозу
- Частота составляет 25–30% среди госпитализированных пациентов с ЦП
- Ассоциированы с повышением смертности в течение месяца на 30% и в течение 12 месяцев — на 63%
- Распространенность ГРС среди госпитализированных пациентов с ЦП варьирует от 16 до 29% и встречается чаще у пациентов с алкогольной этиологией заболевания
- Саркопения — частое осложнение ЦП, его общая распространенность при данном заболевании составляет 40,1%
- Служит независимым предиктором более длительного пребывания в стационаре, низкого качества жизни, повышенной заболеваемости и смертности у пациентов с ЦП
- Это фактор риска развития других осложнений: асцита, ПЭ и т.д.
- Среди пациентов с ЦП, страдающих саркопенией, примерно 20% имеют компенсированное заболевание, 80% декомпенсированных и до 100% кандидатов на ТП
- Около 40% ТП в Европе проводится по поводу ЦП вирусной этиологии, 33% — алкогольной и еще 5% — вследствие сочетания этих этиологических факторов Процентное соотношение может варьировать в зависимости от страны
МКБ
- K74.0 Фиброз печени
- K74.1 Склероз печени
- K74.2 Фиброз печени в сочетании со склерозом печени
- K74.4 Вторичный билиарный цирроз
- K74.5 Билиарный цирроз неуточненный
- K74.6 Другой и неуточненный цирроз печени
- К72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
- K72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность
- K72.1 Хроническая печеночная недостаточность
- K72.9 Печеночная недостаточность неуточненная
- К76.7 Гепаторенальный синдром
Классификация
- Для оценки тяжести состояния пациентов с ЦП применяется классификация по Child-Turcotte-Pugh
Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд–Тюркотт–Пью (Child–Turcotte–Pugh)
| Показатель | Баллы | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Асцит | Нет | Небольшой | Умеренный/большой |
| Энцефалопатия | Нет | Небольшая/умеренная | Умеренная/выраженная |
| Уровень билирубина (мг/дл) | <2,0 | 2–3 | >3,0 |
| Уровень альбумина (мг/л) | >3,5 | 2,8–3,5 | <2,8 |
| Удлинение ПВ (сек) | 1–3 | 4–6 | >6,0 |
| Общее количество баллов | Класс | ||
| 5–6 | А | ||
| 7–9 | В | ||
| 10–15 | С | ||
Ключ (интерпретация): 5–6 баллов – класс А (хорошо компенсированная функция печени), выживаемость в течение года — 100%; 7–9 баллов — класс В (выраженные нарушения функции печени), выживаемость в течение года — 80%; 10–15 баллов — класс С (декомпенсация заболевания и функции печени); выживаемость в течение года — 45%. При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более — 2 месяца
- Другая оценочная шкала — MELD (Model for End-stage Liver Disease) также используется для оценки тяжести ЦП
- MELD = 9,57 Ln (уровень креатинина) + 3,78 Ln (уровень общего билирубина) + 11,2 (МНО) + 6,43. MELD-калькулятор, где Ln — натуральный логарифм, МНО — международное нормализованное отношение
- Правила расчета: минимальное значение для любой из трех переменных — 1 мг/дл, максимальный возможный уровень креатинина — 4 мг/дл, максимальное значение для индекса MELD — 40. Неблагоприятый жизненный прогноз ассоциирован со значением МELD >18
- При MELD >35 баллов летальный исход прогнозируется в 80% случаев, при MELD от 20 до 34 баллов — в 10–60%, при MELD <8 баллов — пациент является амбулаторным и требует активного наблюдения. Также используется для оценки тяжести алкогольного гепатита (>21 балла — тяжелый)
- Более точным методом оценки тяжести состояния больного ЦП и его очередности в листе ожидания пересадки печени является модификация шкалы — MELD-Na, где учитывается сывороточный уровень натрия
- Пациенты с терминальной стадией хронического заболевания печени – крайне нестабильная категория больных с частыми декомпенсациями и развитием тяжелых осложнений, возникает необходимость регулярного пересчета MELD
- Портальная гипертензия может развиваться при различных патологических процессах, сопровождающихся повышением давления в системе воротной вены
- В соответствии с анатомическим расположением препятствия кровотоку форма ПГ классифицирована
- Подпеченочная С вовлечением селезеночной, брыжеечной или воротной вены
- Внутрипеченочная Заболевания печени
- Надпеченочная Заболевания, приводящие к нарушению венозного оттока от печени
- В соответствии с анатомическим расположением препятствия кровотоку форма ПГ классифицирована
Классификация ПГ по уровню портального блока
- Надпеченочная
- Тромбоз/сужение печеночных вен и обструкция нижней полой вены Синдром Бадда-Киари, инвазия опухолью, аномалия развития: мембрана в просвете нижней полой вены
- Заболевания сердечно-сосудистой системы Констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация
- Внутрипеченочная
- Пресинусоидальная
- Болезнь Рандю-Ослера
- Врожденный фиброз печени
- Тромбоз ветвей портальной вены Тяжелый бактериальный холангит, злокачественные новообразования
- Первичный склерозирующий холангит
- Гранулематозы Шистосоматоз, саркоидоз, туберкулез
- Хронический вирусный гепатит
- Первичный билиарный холангит
- Миелопролиферативные заболевания
- Нодулярная регенераторная гиперплазия
- Идиопатическая (нецирротическая) ПГ/портосинусоидальное сосудистое заболевание
- Болезнь Вильсона
- Гемохроматоз
- Поликистоз
- Амилоидоз
- Воздействие токсичных веществ Медь, мышьяк, 6-меркаптопурин
- Синусоидальная
- Все случаи ЦП
- Острый алкогольный гепатит
- Тяжелый вирусный гепатит
- Острая жировая печень беременных
- Интоксикация витамином А
- Системный мастоцитоз
- Печеночная пурпура
- Цитотоксичные лекарства
- Постсинусоидальная
- Веноооклюзионная болезнь
- Алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз
- Пресинусоидальная
- Подпеченочная
- Тромбоз воротной вены и кавернозная трансформация воротной вены
- Тромбоз селезеночной вены
- Висцеральная артериовенозная фистула
- Идиопатическая тропическая спленомегалия
Классификация асцита
- Три степени в зависимости от выраженности
- 1-я степень: жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании
- 2-я степень проявляется симметричным увеличением живота
- 3-я степень представляет собой напряженный асцит
- Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита, то его называют резистентным
- Встречается в 10% случаев среди пациентов с ЦП и асцитом
- Выживаемость таких пациентов в течение 1 года не превышает 50%
Диагностические критерии резистентного асцита
- Длительность лечения: интенсивная терапия диуретическими препаратами (максимальные дозировки: спиронолактон 400 мг/сут, фуросемид 160 мг/сут) в течение 1 недели при соблюдении диеты с содержанием соли до 5 г/сут)
- Отсутствие ответа на лечение: снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня
- Ранний рецидив асцита: возврат асцита 2–3-й степени в течение 4 недель от проведения лечебно-диагностического лапароцентеза
- Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов:
- ПЭ, развившаяся в отсутствие других провоцирующих факторов
- Почечная недостаточность вследствие диуретической терапии: повышение уровня сывороточного креатинина на 100% со значением >2 мг/дл у пациентов, которые ответили на лечение диуретиками
- Гипонатриемия — снижение уровня сывороточного Na более чем на 10 ммоль/л до уровня менее 130 ммоль/л (ряд авторов указывают пороговое значение 135 ммоль/л)
- Гипокалиемия — снижение уровня сывороточного К менее 3,5 ммоль/л
- Гиперкалиемия — повышение уровня сывороточного К более 5,5 ммоль/л
Классификация варикозных вен
- Варикозные вены классифицируются
- По степени выраженности
Классификация ВВ по степени выраженности по N. Soehendra
| Степень ВРВП | Годовой риск кровотечения в зависимости от диаметра ВРВП | Риск смертности при кровотечении |
| 1 степень <5 мм | 5-7% | 15-20% |
| 2 степень – 5-10 мм | 10-15% | 20-30% |
| 3 степень >10 мм | 30-50% | 30-50% (до 60% без лечения) |
-
- По наличию пятен васкулопатии Наиболее информативно для определения риска кровотечения
- По локализации Для определения лечебной тактики
Классификация варикозных вен по локализации
- I тип — гастроэзофагеальные ВВПиЖ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка
- II тип — гастроэзофагеальные ВВПиЖ от эзофагокардиального перехода по большой кривизне по направлению к дну желудка
- III тип — изолированные ВВ желудка без ВВ пищевода, варикозная трансформация вен фундального отдела желудка
- IV тип — эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки
Классификация васкулопатии
- Легкая — небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром
- Средняя — плоские красные пятна в центре розовой ареолы
- Тяжелая — сочетание с точечными кровоизлияниями
- Для описания ВВ желудка чаще всего используется классификация S.K. Sarin et al., согласно которой их разделяют по локализации и соотношению с пищеводом
- По этому принципу выделяют гастроэзофагеальные (GOV — gastroesophageal varices) и изолированные ВВ желудка (IGV — isolated gastric varices)
- Среди гастроэзофагеальных ВВ выделяют два подтипа
- С расположением по малой кривизне желудка (GOV1)
- По направлению к дну желудка (GOV2)
- Изолированные ВВ желудка подразделяют на два подтипа, расположенные
- В области дна желудка (IGV1)
- Эктопические вариксы в любом отделе желудка (IGV2)
- Кровотечения из ВВ желудка встречаются реже, чем из ВВ пищевода, но протекают тяжелее
Классификация ПЭ
- ПЭ подразделяют в зависимости от типа, длительности и клинических характеристик
- Минимальную ПЭ рассматривают как отдельную форму
- Выделяют несколько типов ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию
- Тип А — возникающий при острой печеночной недостаточности
- Тип В — обусловленный портосистемным шунтированием в отсутствие хронической печеночной недостаточности
- Тип С — наиболее распространенный, обусловленный ЦП
- По тяжести клинических проявлений ПЭ
- Скрытая: минимальная ПЭ и ПЭ 1-й степени. Минимальная ПЭ (латентной ПЭ) характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики. Своевременное распознавание этой формы важно по следующим причинам:
- Служит независимым предиктором явной ПЭ, частота минимальной ПЭ достигает 32–85% вне зависимости от этиологии заболевания печени
- Минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, например, при вождении автомобиля, что сопряжено с повышенным риском создания аварийных ситуаций
- Минимальная ПЭ ухудшает физическое функционирование пациента и снижает качество его жизни
- Явная ПЭ
- Скрытая: минимальная ПЭ и ПЭ 1-й степени. Минимальная ПЭ (латентной ПЭ) характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики. Своевременное распознавание этой формы важно по следующим причинам:
- Стадирование ПЭ проводится согласно модифицированным критериям West Haven и ISHEN (International Society of Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism)
- Определение стадии ПЭ входит в систему оценки тяжести ЦП по классификации Child-Pugh и необходимо для оценки жизненного прогноза пациента
- После появления клинически выраженной (явной) ПЭ в течение 1 года выживает 42% больных, а в течение 3 лет — всего 23%
Стадии печеночной энцефалопатии согласно модифицированным критериям West Haven и ISHEN
| Критерии West Haven, включая минимальную печеночную энцефалопатию | ISHEN | Описание | Предлагаемые оперативные критерии | Комментарий |
| Печеночной энцефалопатии нет | Нет симптомов и анамнеза печеночной энцефалопатии | Скорость психомоторных функций по результатам психометрического/нейропсихологического тестирования или результаты нейрофизиологического исследования в пределах референсных значений | ||
| Минимальная |
Скрытая
|
Клинических признаков печеночной энцефалопатии нет. Снижена скорость психомоторных функций по результатам психометрического/нейропсихологического тестирования или выявлены изменения при проведении нейрофизиологического исследования | Снижена скорость психомоторных функций по результатам психометрического/нейропсихологического тестирования или изменены результаты нейрофизиологического исследования | Нет универсальных критериев диагностики. Требуются локальные стандарты и опытный оператор |
| 1-я стадия | Дефицит понимания Эйфория или тревога Снижение концентрации внимания Нарушение сложения или вычитания Изменение ритма сна |
Ориентация во времени и пространстве сохранена (см. ниже). При клиническом обследовании или лицами, осуществляющим уход, обнаруживаются некоторые когнитивные/поведенческие нарушения по отношению к обычному состоянию пациента | Клинические данные обычно не воспроизводимы | |
| 2-я стадия |
Явная
|
Вялость или апатия Дезориентация во времени Явное изменение личности Неадекватное поведение Диспраксия Астериксис |
Дезориентация во времени (неправильно названы как минимум три из следующих критериев: текущая дата, день недели, месяц, время года или год) ± упомянутые симптомы предыдущей стадии | Клинические данные варьируют, но в некоторой степени воспроизводимы |
| 3-я стадия | Сонливость до полуступора Сохранность реакции на раздражители Спутанность сознания Выраженная дезориентация Неадекватное поведение |
Дополнительно к дезориентации во времени появляется дезориентация в пространстве (неправильно названы как минимум три из следующих признаков: страна, область (или регион), город или место) | Клинические данные в некоторой степени воспроизводимы | |
| 4-я стадия | Кома | Отсутствие реакции даже на болевые раздражители | Клинические данные обычно воспроизводимы |
Шкала комы Глазго
| Показатель | Баллы |
1. Открывание глаз
|
4 3 2 1 |
2. Речь
|
5 4 3 2 1 |
3. Движения
|
6 5 4 3 2 1 |
| Сумма | 3–15 |
Ключ (интерпретация): Сумма баллов определяет сознание пациента от ясного (15 баллов) до атонической комы (3 балла)
- По времени развития ПЭ
- Эпизодическая ПЭ — характерны интермиттирующие нейропсихические нарушения
- Фульминантная (молниеносная) ПЭ — характеризуется быстро нарастающими клиническими проявлениями в условиях фульминантной печеночной недостаточности
- Персистирующая ПЭ, преимущественно у больных с выраженными портосистемными коллатералями, в т. ч. созданными в результате хирургического вмешательства
- Помимо типичной психоневрологической симптоматики наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии: атаксия, хореоатетоз, параплегия. Эти нарушения обычно необратимы и ведут к церебральной атрофии и деменции
- Рецидивирующая ПЭ — рецидивы клинических проявлений происходят с интервалом в 6 месяцев или чаще
- В соответствии с наличием провоцирующих факторов ПЭ
- Спонтанная ПЭ, которая развивается в отсутствие какого-либо доказанного провоцирующего фактора
- Спровоцированная ПЭ — указать провоцирующие факторы
Провоцирующие факторы ПЭ
| Группа факторов | Характеристика |
| Повышение поступления белка | Богатая белком диета* (7–10%). Желудочно-кишечное кровотечение (25–30%) |
| Повышение катаболизма белка | Дефицит альбумина, обширные гематомы, лихорадка, хирургические вмешательства, инфекции, гиперглюкагонемия |
| Факторы, снижающие детоксицирующую функцию печени | Алкоголь, лекарства, экзо- и эндотоксины, инфекция (10–18%), запор |
| Повышение уровня фактора некроза опухоли — TNF-α (tumor necrosis factor alpha) | Алкогольный гепатит тяжелого течения. Бактериальная транслокация |
| Связывание ГАМК-рецепторов | Производные бензодиазепина, барбитураты и их производные, пиперазиновые и пиперидиновые производные фенотиазина (10–15%) |
| Метаболические нарушения | Ацидоз, азотемия (25–30%), гипогликемия |
| Электролитные нарушения | Снижение концентрации калия, натрия, магния, повышение уровня марганца в сыворотке крови |
| Циркуляторные нарушения | Гиповолемия, гипоксия |
| Подавление синтеза мочевины | Диуретики (25–30%), снижение уровня цинка, ацидоз |
*Дефицит белка в рационе пациентов с ЦП также нежелателен, так как провоцирует прогрессирование саркопении, нарастание ПЭ и тем самым ухудшает прогноз пациентов. Оптимальным считается поступление 1,2–1,5 г белка на 1 кг массы тела в сутки
Классификация гипонатриемии при ЦП Чаще всего встречается хроническая гиперволемическая гипонатриемия
- По времени возникновения
- Острая Развитие признаков произошло в срок <48 ч
- Хроническая Развитие признаков произошло в срок >48 ч
- По уровню сывороточного натрия
- Легкая Na 126–135 ммоль/л
- Средней степени тяжести Na 120–125 ммоль/л
- Тяжелая Na ≤120 ммоль/л
- По волемическому статусу
- Гиповолемическая
- Гиперволемическая
- По выраженности клинических симптомов
- Бессимптомная / средней степени тяжести Общая слабость, головная боль, тошнота
- Тяжелая Кома, судороги, респираторный дистр
Классификация инфекционных осложнений ЦП
- По времени возникновения
- Внебольничная инфекция (community-acquired) — диагноз установлен в первые 48–72 ч от момента поступления пациента без его госпитализации в предшествующие 6 месяцев 30% госпитализированных больных
- Чаще представлена СБП и мочевой инфекцией
- Связанная с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated) — диагноз установлен в первые 48–72 ч от момента поступления пациента, имевшего не менее 2 дней госпитализации в предшествующие 6 месяцев 30% госпитализированных больных
- Чаще представлена СБП и мочевой инфекцией
- Нозокомиальная инфекция — диагноз установлен после 48–72 ч от момента поступления пациента 40% госпитализированных
- Преимущественно проявляется в виде мочевой и C. difficile ассоциированной инфекции
- Внебольничная инфекция (community-acquired) — диагноз установлен в первые 48–72 ч от момента поступления пациента без его госпитализации в предшествующие 6 месяцев 30% госпитализированных больных
- По ответу на терапию выделяют бактерии со следующими видами антибиотикорезистентности
- Бактерии с широкой лекарственной устойчивостью (Extensive Drug Resistant) — резистентность к одному препарату и более в двух и менее антимикробных категориях
- Бактерии с множественной лекарственной устойчивостью (Multiple Drug Resistance, MDR) — это приобретенная резистентность микроорганизма к одному препарату и более в трех и более антимикробных категориях. Факторы риска
- Наличие инфекции, вызванной MDR-штаммами в течение предыдущих 6 месяцев
- Применение бета-лактамных антибактериальных препаратов (пенициллины) и других бета-лактамных антибактериальных препаратов в течение предыдущих 3 месяцев
- Длительный профилактический прием фторхинолонов
- Бактерии с полирезистентностью — устойчивость ко всем антимикробным препаратам (антибактериальным препаратам системного действия) во всех категориях
- Энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL, Extended spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae)
- Ванкомицин-резистентные энтерококки (VRE, vancomycin-resistant enterococci)
- Инфицирование асцитической жидкости подразделяется на
- Собственно СБП — обязательно обнаружение нейтрофилов более 250 в 1 мм³ независимо от результата посева асцитической жидкости
- Бактериальный асцит, — количество нейтрофилов менее 250 в 1 мм³, но имеется положительный посев асцитической жидкости
- Вторичный бактериальный перитонит (очаг инфекции локализован в брюшной полости) может быть заподозрен при получении полимикробной культуры посева асцитической жидкости в сочетании с нейтрофилами асцитической жидкости ≥250 в 1 мм³
- Возникает в случае перфорации кишки, пациентам требуется срочное проведение рентгенологического исследования или КТ органов брюшной полости и при необходимости хирургическое вмешательство
- Полимикробный бактериальный асцит — ятрогенное состояние, вызванное повреждением кишечника во время выполнения парацентеза
- Результат посева положительный, но полимикробный бактериальный асцит обычно не вызывает увеличения содержания нейтрофилов и разрешается самостоятельно
- Спонтанная бактериальная эмпиема плевры возникает у пациентов с гидротораксом в отсутствие пневмонии
- Диагноз устанавливается при высевании микрофлоры и количестве нейтрофилов ≥250 в 1 мм³ в плевральной жидкости либо при негативном результате посева и количестве нейтрофилов ≥500 в 1 мм³
- Дальнейшая тактика ведения такая же, как при СБП
Варианты инфицированного асцита (по P. Gines)
| Тип инфекции | Количество нейтрофилов в 1 мм³ асцитической жидкости | Результат посева асцитической жидкости |
| СБП | ≥250 | Положительный/отрицательный |
| Бактериальный асцит | <250 | Положительный |
| Вторичный бактериальный перитонит | ≥250 | Положительный (полимикробный) |
| Полимикробный бактериальный асцит | <250 | Положительный |
Классификация нарушений функции почек
- Острое повреждение почек (ОПП) — это повышение уровня сывороточного креатинина на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) от исходного уровня за 48 ч или на ≥50% (в 1,5 раза выше исходного уровня) за 7 дней и (или) снижение диуреза ≤0,5 мл/кг на протяжении ≥6 ч
- Исходным уровнем креатинина также в ряде случаев может считаться наименьший уровень за последние 3–12 месяцев. ОПП может возникать на фоне ОБП и ХБП
- Острая болезнь почек (ОБП) — этап патологического континуума повреждения почек, соответствующий ОПП, которое не разрешилось в течение одной недели
- К критериям ОБП относится снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2, или снижение СКФ на ≥35%, или повышение уровня креатинина на 50% от исходного на протяжении менее 3 месяцев
- ХБП — изменения функции и (или) структуры почек, сохраняющиеся на протяжении более 3 месяцев, которые влияют на состояние здоровья
- Критерии ХБП — снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и наличие маркеров повреждения почек Для диагноза должен быть один и более
- Альбуминурия
- Наличие мочевого осадка
- Персистирующая гематурия
- Электролитные и другие нарушения, связанные с тубулопатией
- Изменения паренхимы почек, обнаруженные при морфологическом исследовании
- Структурные изменения, выявленные при визуализирующих методах исследования
- Пересадка почки в анамнезе
- Критерии ХБП — снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и наличие маркеров повреждения почек Для диагноза должен быть один и более
Стадии ОПП
- 1A — увеличение креатинина ≥0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в пределах 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) по сравнению с исходным уровнем
- 1B — то же, но ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л)
- 2 — увеличение креатинина в 2 раза по сравнению с исходным
- 3 — увеличение уровня креатинина в 3 раза и более исходного, либо на ≥4,0 мг/дл (353,6 мкмоль/л) и более, либо начало заместительной почечной терапии
Варианты ОПП при ЦП
- Преренальное ОПП — самая частая причина ОПП у госпитализированных пациентов с декомпенсированным ЦП (до 45% всех случаев)
- Основная причина — гиповолемия на фоне острого желудочно-кишечного кровотечения, другой кровопотери, рвоты, диареи как инфекционного генеза, так и на фоне передозировки лактулозой, передозировки мочегонными препаратами, проведения высокообъемного лапароцентеза (более 5 л) без адекватного замещения удаленной асцитической жидкости 20% раствором альбумина
- Постренальное ОПП встречается очень редко у пациентов с ЦП <1% всех вариантов ОПП
- Ренальное ОПП наблюдается в 43% случаев и представлено двумя вариантами:
- ОКН На фоне применения нефротоксичных препаратов, НПВП, рентгеноконтрастных средств, содержащих йод при компьютерной томографии, токсичного воздействия желчных кислот и др.
- ГРС с критериями ОПП ГРС по типу ОПП
Классификация тромбоцитопении
- Легкая: количество тромбоцитов <150, но >100 ×109/л
- Умеренно выраженная: количество тромбоцитов >50, но <100 × 109/л
- Тяжелая: количество тромбоцитов <50 × 109/л
Клиническая картина
- На стадии компенсации ЦП имеет неспецифическую клиническую картину и может проявляться астеническим синдромом, диспепсией
- Декомпенсированный ЦП характеризуется наличием одного или нескольких клинических признаков и синдромов
- Желтуха
- Отечно-асцитический синдром
- ПЭ
- Геморрагический синдром
- СБП
- ГРС-ОПП
- Изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы
- Саркопения
- Отечно-асцитический синдром – возникновение симметричных отеков нижних конечностей и наличие или отсутствие (при асците 1-й степени по ICA) видимого увеличения живота в объеме
- Кровотечения из ВВПиЖ при ЦП массивные, клинические проявления яркие и складываются из
- Общих симптомов, свойственных любой кровопотере Резкая слабость, головокружение, потеря сознания, выраженная бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального давления и т. д.
- Симптомов, характерных для кровотечения в просвете желудочно-кишечного тракта: рвота свежей или реже видоизмененной кровью («кофейная гуща») и черный дегтеобразный стул (мелена)
- Печеночная энцефалопатия характеризуется широким спектром проявлений, начиная от клинически бессимптомных форм (минимальная ПЭ) до коматозного состояния
- Ключевым маркером ПЭ служит изменение уровня и содержания сознания Наполненность сознания различными элементами психической деятельности
- Гиперволемическая гипонатриемия развивается в течение нескольких дней-недель, хотя возможны и острые состояния
- У большинства пациентов уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л, у части больных этот показатель может снижаться до 110–125 ммоль/л
- Клинически гипонатриемия проявляется тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью
- Неврологические симптомы, возникающие при этом состоянии, бывают трудно отличимы от проявлений ПЭ
- СБП включает боль в животе различной интенсивности без четкой локализации, болезненность при пальпации живота, лихорадку и нарастание ПЭ без видимых провоцирующих факторов
- У 8–10% пациентов определяется положительный симптом раздражения брюшины
- Ригидность брюшных мышц редко встречается при напряженном асците
- Лихорадка отмечается у 50% больных с СБП и может быть связана с септическим шоком, нередко имеется повышение температуры тела только до субфебрильных цифр
- У 10–15% пациентов возникают рвота, диарея, признаки пареза кишечника
- У ряда больных заболевание манифестирует признаками септического шока с выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией
- У 10–33% больных начальная симптоматика отсутствует и заболевание выявляют случайно при исследовании асцитической жидкости Может быть связано с тем, что обычно у таких больных преобладает клиника ПЭ, что маскирует другую симптоматику
- Пациентам с ЦП необходима оценка признаков SIRS для исключения возможности инфекционного осложнения и уточнения жизненного прогноза
- Гепаторенальный синдром – специфических симптомов нет
- Клинические признаки, которые позволяют рассматривать ГРС как основную причину ОПП
- Асцит Основные звенья патогенеза асцита и ГРС совпадают
- В ряде случаев может встречаться олиго-/анурия, предвосхищающая повышение уровня креатинина
- Клинические признаки, которые позволяют рассматривать ГРС как основную причину ОПП
Диагностика
Критерии установления диагноза
- Диагноз ЦП устанавливается на основании клинических и лабораторно-инструментальных признаков внутрипеченочной ПГ с признаками печеночной недостаточности и без них
- Характерная морфологическая картина — тяжелый фиброз с изменением архитектоники печени и формированием узлов
- В настоящее время чрескожная биопсия печени выполняется в единичных случаях по индивидуальным показаниям
- Биопсия печени проводится в рамках клинических исследований
- Определение жесткости ткани печени оказывает помощь в установлении диагноза компенсированного ЦП
- Метод транзиентной эластографии в клинической практике и разработка других неинвазивных методов определения фиброза: концепция хронического компенсированного заболевания печени на продвинутой стадии (compensated Advanced Chronic Liver Disease, cACLD), куда отнесли пациентов с тяжелым фиброзом (F3) и компенсированным ЦП Разграничение этих состояний в большинстве случаев не играет большой роли, поскольку прогноз таких пациентов одинаков
- Принципиальное значение для диагностики cACLD имеет показатель жесткости ткани печени по данным транзиентной эластографии
- Значения от 10 до 15 кПа делают этот диагноз вероятным
- Значения >15 кПа — высоко вероятным
- Выполнение эластографии требует соблюдения целого ряда условии, в противном случае результат может быть искажен в сторону его завышения Как при асците, высоком уровне сывороточных трансаминаз; исследовании, выполненном не натощак, неопытным оператором и др.
- Драйвером декомпенсации ЦП или хронического компенсированного заболевания печени на продвинутой стадии служит ПГ
- Для ее точной оценки используется печеночный венозный градиент давления — инвазивная процедура, которая выполняется в отдельных случаях в высокоспециализированных учреждениях
- Повышение печеночного венозного градиента давления >5 мм рт. ст. — индикатор синусоидальной ПГ
- Повышение данного показателя >10 мм рт. ст. — развитие клинически значимой ПГ Ассоциируется с риском появления осложнений ЦП
- В настоящее время предложены неинвазивные методы оценки печеночного венозного градиента давления, однако они еще не валидизированы для широкой клинической практики Познакомиться с ними можно в документе, который опубликован по итогам соглашения экспертов Baveno VII
- Для ее точной оценки используется печеночный венозный градиент давления — инвазивная процедура, которая выполняется в отдельных случаях в высокоспециализированных учреждениях
→ Жалобы и анамнез
- Компенсированный ЦП протекает бессимптомно
- Пациенты могут предъявлять неспецифические жалобы: общая слабость, снижение или потеря аппетита, снижение массы тела и мышечной массы, ощущение тяжести в верхней половине живота
- При декомпенсированном ЦП появляются жалобы на увеличение в размерах живота, отеки ног, желтуху, легкое появление синяков на теле, носовые кровотечения, тремор рук, бессонницу ночью и сонливость в дневные часы, заторможенность, изменение сознания
- Характерные клинические проявления саркопении – слабость (общая и мышечная), снижение работоспособности
- В основе лежит уменьшение мышечной массы, силы и функции
- Потеря массы тела может быть одним из проявлений саркопении, но не относится к патогномоничным признакам Саркопения встречается и у пациентов с метаболической этиологией заболевания с избыточной массой тела и (или) ожирением
- У женщин детородного возраста одним из первых клинических проявлений ЦП могут быть нарушения менструального цикла вплоть до аменореи, а у мужчин — эректильная дисфункция и снижение либидо
- Кожный зуд — частый признак внутри- и внепеченочного холестаза, наиболее характерен для первичного билиарного холангита и первичного склерозирующего холангита
- Характерные клинические проявления саркопении – слабость (общая и мышечная), снижение работоспособности
- При сборе анамнеза
- Активно расспрашивать о
- Переливании крови (особенно до 1990 г.)
- Внутривенном введении лекарств или наркотиков
- Пирсинге
- Татуировках
- Особенностях половой жизни
- Контактах с пациентами с вирусными гепатитами
- Профессиональных вредностях
- Характере потребления алкогольных напитков
- Недавней инсоляции
- Приеме лекарственных препаратов и биологически активных добавок
- Семейном анамнезе
- Выявлять наличие сопутствующих и сочетанных заболеваний, которые так или иначе могут быть ассоциированы с повреждением печени Сахарный диабет, экзогенно-конституциональное ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, (факторы риска жировой болезни печени)
- Уточнить наличие аутоиммунных заболеваний, которые часто сочетаются с заболеванием печени аутоиммунной природы Аутоиммунный тиреоидит, воспалительные заболевания кишечника, витилиго, синдром Шегрена и суставной синдром
- Активно расспрашивать о
- Курение — доказанный фактор риска прогрессирования вирусного и алкогольного ЦП
→ Физикальное обследование
- Прием врача-гастроэнтеролога первичный, при его отсутствии — врача-терапевтаУДД 5УУР C
- С целью верификации диагноза
→ Лабораторная диагностика
- Общий анализ кровиУДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП
- Для оценки уровня гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов
- Пациентам с ЦП
Комментарий
- Чаще всего отмечается цитопения (в большей степени — тромбоцитопения различной степени тяжести)
- Возможно наличие двухростковой цитопении (лейко- и тромбоцитопении)
- Отражает синдром гиперспленизма (секвестрационной и (или) иммунной цитопении)
- Возможно наличие двухростковой цитопении (лейко- и тромбоцитопении)
- В случае впервые выявленной тромбоцитопении обязательно проведение ручного подсчета форменных элементов крови (дифференциальный диагноз с агрегацией тромбоцитов)
- У пациентов с алкогольным ЦП спленомегалия и гиперспленизм могут быть выражены минимально или отсутствовать вовсе, что не исключает стадию ЦП
- Возможно наличие анемии различной природы и выраженности
- Вклад могут вносить оккультные кровотечения при портальной гастро- и колопатии
- Дефицит витаминов (фолиевой кислоты и В12 при хронической алкогольной интоксикации)
- Постгеморрагическая анемия (после варикозных кровотечений)
- Анемия хронических заболеваний
- Взятьобразец крови в пробирку вакуумную с цитратом натрия, повторно провести исследование уровня тромбоцитов крови на автоматическом гематологическом анализатореУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и тяжелой тромбоцитопенией (<50 × 109/л) по результатам исследования общего (клинического) анализа крови на автоматическом гематологическом анализаторе
- Для исключения ложной тромбоцитопении
- Пациентам с ЦП и тяжелой тромбоцитопенией (<50 × 109/л) по результатам исследования общего (клинического) анализа крови на автоматическом гематологическом анализаторе
Комментарий
- Ложная или псевдотромбоцитопения – феномен возникает in vitro, когда в пробирке с кровью, стабилизированной калиевыми солями этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), формируются тромбоцитарные агрегаты под действием ЭДТА-зависимых антитромбоцитарных антител
- Пробирка вакуумная с ЭДТА трикалиевая соль (К3ЭДТА)
- Добавление в пробирку с венозной кровью 4% раствора цитрата натрия позволяет избежать этого феномена и определить истинную концентрацию тромбоцитов на автоматическом гематологическом анализаторе, другие показатели гемограммы не оцениваются
- Биохимический общетерапевтический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, билирубин связанный (конъюгированный), креатинин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтрансфераза, глюкоза)УДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП
- Для оценки некровоспалительной активности, холестаза, функции печени, почек
- Пациентам с ЦП
Комментарий
- При ЦП активность АСТ чаще выше активности АЛТ
- Повышение активности аминотрансфераз по мере прогрессирования хронического заболевания печени теряет клиническое значение
- Сочетание высокой активности АСТ и гамма-глутамилтрасферазы (+ макроцитоз / гиперхромная анемия) могут указывать на алкоголизацию
- Специфичность гамма-глутамилтрасферазы может отражать метаболические нарушения (коррелирует с избыточной массой тела)
- Альбумин – прогностический маркер и ключевой показатель белоксинтетической недостаточности
- В рамках печеночной недостаточности отмечается изолированное снижение уровня альбумина при нормальном/пограничном уровне общего белка
- Высокий уровень белка может наблюдаться при активном аутоиммунном процессе (аутоиммунном ЦП), отражать патологическую секрецию
- Показано дополнительное обследование у врача-гематолога
- Снижение уровня креатинина отражает дефицит мышечной ткани (саркопению) и является неблагоприятным прогностическим маркером
- Помимо трансфузий раствора альбумина человека, таким пациентам показано назначение соответствующей высокобелковой диеты и (или) энтерального питания для коррекции нутритивного статуса
- Коагулограмма (МНО, протромбиновый индекс, фибриноген, протромбин, протромбиновое (тромбопластиновое) время, Д-димер, активность антитромбина III)УДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП
- Для оценки коагуляционного статуса, функции печени
- Пациентам с ЦП
Комментарий
- В рамках печеночной недостаточности отмечается снижение синтеза всех плазменных факторов коагуляции — как про-, так и антикоагулянтов (коагулопатия)
- При использовании стандартных тестов выявляют признаки гипокоагуляции: повышение МНО, снижение протромбинового индекса, уровня фибриногена
- В ряде случаев показано исследование
- Д-димера
- Исключение активного тромбообразования и эффективности антикоагулянтной терапии
- Активированного частичного тромбопластинового времени
- Контроль эффективности терапии низкомолекулярными гепаринами (группа гепарина)
- Определение активности антитромбина III
- При дефиците данного фактора эффект низкомолекулярных гепаринов (группы гепарина) может быть неполным или отсутствовать вовсе
- Д-димера
- Общий анализ мочиУДД 5УУР C
-
- Пациентам с ЦП
- Для исключения мочевой инфекции
- Пациентам с ЦП с повышением уровня креатинина
- Для изучения мочевого осадка в целях проведения дифференциального диагноза ОПП
- Пациентам с ЦП
Комментарий
- Преренальная азотемия, в основе которой лежит дисфункция почек без структурных изменений, характеризуется отсутствием мочевого осадка
- При ГРС
- Либо отсутствие мочевого осадка
- Либо наличие маловыраженных изменений (протеинурия ≤0,5 г/сут, гематурия ≤50 эритроцитов в поле зрения)
- При ОКН изменения более значительные
- Указанные характеристики справедливы для пациентов, у которых изначально не было изменений анализа мочи; когда они исходно фигурировали (касается ситуаций, когда ОПП развивается на фоне ХБП), необходимо ориентироваться на их динамику
- Появление протеинурии, гематурии может косвенно говорить о наличии мочевой инфекции
- Даже латентная мочевая инфекция может провоцировать ПЭ и острую печеночную недостаточность на фоне хронической (и декомпенсацию ЦП в целом)
- Маркеры вирусных гепатитов (HbsAg, anti-HCV IgG и IgM, определение антител к вирусу гепатита D); соотношение белковых фракций методом электрофореза, исследование электрофореза белков, иммуноглобулинов, ферритина, процента насыщения трансферрина железом, церулоплазминаУДД 5УУР C
-
- Пациентам с ЦП
- В качестве скрининговых показателей для уточнения этиологии заболевания (в случае если причина ЦП неизвестна)
- Пациентам с ЦП
- Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмыУДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП и подозрением на инфекционное осложнение
- Для уточнения инфекционного процесса, исключения бактериальной инфекции
- Пациентам с ЦП и подозрением на инфекционное осложнение
- Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile)УДД 3УУР C
- Пациентам с ЦП с нарушениями стула, лихорадкой
- Пациентам с ЦП, неоднократно госпитализированным, получавшим антибактериальные препараты системного действия
- Для исключения инфекции C. difficile
Лабораторное исследование асцитической жидкости
- Диагностический парацентез (лапароцентез) с последующим исследованием асцитической жидкостиУДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП и впервые развившимся асцитом
- В целях дифференциального диагноза
- Пациентам с ЦП и и подозрением на инфицирование асцитической жидкости
- С целью выявления СБП
- Пациентам с ЦП и впервые развившимся асцитом
Комментарий
- Диагностический парацентез (лапароцентез) целесообразен для пациентов с желудочно-кишечным кровотечением, признаками шока, лихорадкой и другими критериями SIRS, при ухудшении функции печени и (или) почек, при ПЭ, поскольку инфицированный асцит может провоцировать их развитие
- В некоторых случаях СБП может протекать бессимптомно, особенно у амбулаторных пациентов
- Асцитическая жидкость направляется на микроскопическое исследование перитонеальной (асцитической) жидкости, производится бактериологическое исследование перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно анаэробные условно-патогенные микроорганизмы
- Обычно асцитическая жидкость прозрачна и имеет соломенный цвет, примесь крови наблюдается при злокачественном процессе в брюшной полости либо малом тазу, недавно проведенном парацентезе или выполнении инвазивных процедур
- Электролитный состав асцитической жидкости аналогичен другим внеклеточным жидкостям
- Количество нейтрофилов в асцитической жидкости, бактериологическое исследование перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно анаэробные условно-патогенные микроорганизмыУДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП, асцитом и признаками шока, лихорадкой и другими критериями SIRS, при ухудшении функции печени и (или) почек, при ПЭ
- С целью выявления СБП
- Пациентам с ЦП, асцитом и признаками шока, лихорадкой и другими критериями SIRS, при ухудшении функции печени и (или) почек, при ПЭ
Комментарий
- Содержание нейтрофилов >250 клеток/мм3 (0,25 × 109/л) — критерий СБП при отсутствии перфораций или воспаления органов брюшной полости
- Для бактериологического исследования перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно анаэробные условно-патогенные микроорганизмы полученную асцитическую жидкость немедленно поместить во флаконы с питательной средой и отправить в лабораторию
- Уровень общего белка и альбумина в асцитической жидкости, полученной при диагностическом парацентезе (лапароцентезе)УДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП с асцитом
- С целью выявления пациентов с высоким риском развития СБП
- Пациентам с ЦП с асцитом
Комментарий
- Уровень общего белка асцитической жидкости <1,5 г/дл — неблагоприятный фактор риска развития СБП
- Рассчитывать сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (СААГ)УДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и асцитом в диагностически неясных случаях
- С целью уточнения природы выпота в брюшную полость
- Пациентам с ЦП и асцитом в диагностически неясных случаях
Комментарий
- СААГ рассчитывается по следующей формуле: СААГ = альбумин сыворотки крови — альбумин асцитической жидкости
- СААГ 1,1 г/дл и больше в 80% случаев свидетельствуют в пользу ПГ как причины развития асцита
- Алгоритм диагностики причин асцита в зависимости от уровня белка асцитической жидкости и СААГ
- Исследовать содержание эритроцитов в асцитической жидкости, полученной при диагностическом парацентезе (лапароцентезе)УДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и асцитом
- Для исключения геморрагического асцита
- Пациентам с ЦП и асцитом
Комментарий
- В асцитической жидкости при ЦП обычно количество эритроцитов не превышает 1 тыс. клеток/мм3
- Геморрагический асцит (>50 тыс. клеток/мм3) определяется у 2% пациентов с ЦП, из которых треть больных имеют гепатоцеллюлярный рак (ГЦР). У половины пациентов с геморрагическим асцитом причину его установить не удается
- Определение в асцитической жидкости концентрации глюкозы, амилазы, лактатдегидрогеназы, триглицеридовУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП с асцитом
- Для уточнения этиологии асцита
- Пациентам с ЦП с асцитом
- Микроскопическое исследование перитонеальной (асцитической) жидкостиУДД 2УУР B
-
- Пациентам с ЦП и асцитом
- Для исключения опухолевого генеза асцита
- Пациентам с ЦП и асцитом
Лабораторное исследование плевральной жидкости
- Диагностический торакоцентезУДД 4УУР C
-
- Пациентам с ЦП с гидротораксом
- С целью оценки характера плевральной жидкости и исключения ее инфицирования
- Пациентам с ЦП с гидротораксом
Комментарий
- Диагноз печеночного гидроторакса требует исключения сердечной недостаточности и легочной патологии
- С помощью диагностического торакоцентеза можно
- Подтвердить инфицирование плевральной жидкости (критерии, аналогичные инфицированию асцитической жидкости)
- Оценить содержание белка в плевральной жидкости (при неосложненном печеночном гидротораксе содержание белка низкое, градиент между содержанием альбумина в сыворотке и плевральной жидкости больше 1,1 г/дл)
→ Инструментальная диагностика
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) УДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП
- С целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики ПГ (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, при возможности использовать ультразвуковую допплерографию для оценки проходимости печеночных и воротной вен
- С целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы
- Пациентам с ЦП
Комментарий
- Признаки ПГ: расширение воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости кровотока либо ретроградный кровоток, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, варикозные расширения селезеночной вены и др.), спленомегалия
- Регистрация электрокардиограммыУДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП
- Для оценки сердечного ритма и проводимости
- Пациентам с ЦП
- ЭГДСУДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП
- С целью оценки размера вен пищевода и желудка, пятен васкулопатии как стигм высокого риска кровотечения
- Пациентам с ЦП
Комментарий
- Определение степени ВРВП – один из инструментов прогноза риска кровотечения и смертности
- При диаметре ВРВП >10 мм риск кровотечения в течение года достигает 30–50%
- Данные о годовом риске кровотечения и смертности после первого кровотечения с учетом степени ВРВП см. в разделе «Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)»
- ЭГДС в максимально короткие сроки (желательно в течение первых 12 ч) УДД 2УУР A
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением
- С целью уточнения причины кровотечения и эндоскопического лечения
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением
Комментарий
- ЭГДС проводится при
- Поступлении пациента для определения генеза кровотечения
- Подтверждения варикозного характера кровотечения
- Локализации варикозной трансформации
- Исключения других источников кровотечения (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, опухолевые поражения желудка, синдром Меллори-Вейсса, эрозивно-геморрагический гастрит и др.)
- При нестабильном состоянии пациента проведение ЭГДС должно быть отложено до момента его стабилизации
- Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и (или) магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полостис внутривенным контрастированием (в отсутствие противопоказаний для введения контрастного средства) УДД 1УУР A
- Пациентам с ЦП и подозрением на объемное образование
- С целью уточнения его природы
- Пациентам с ЦП и подозрением на объемное образование
Комментарий
- МРТ показала более высокую чувствительность к каждому очагу поражения, чем мультидетекторная КТ, и должна быть предпочтительным методом визуализации для диагностики ГЦР у пациентов с хроническими заболеваниями печени
- Более высокая чувствительность и точность МРТ с контрастированием (применение внеклеточного контрастного средства) для диагностики ГЦР, особенно при размерах поражений <20 мм, по сравнению с КТ с контрастированием (sAUCs = 0,96 против 0,93; P = 0,04)
- Инструментальная диагностика объемных образований печени проводится согласно КР «Рак печени (гепатоцеллюлярный)»
- КТ позволяет оценить портосистемные коллатерали с целью определения тактики лечения при варикозных кровотечениях и возможности применения эндоваскулярных методов лечения
- Рационально пациентам с ЦП и клиническими признаками саркопении при выполнении им КТ или МРТ печени и органов брюшной полости количественно оценивать мышечную массу
- Для этого при проведении КТ вычисляется скелетно-мышечный индекс (СМИ) на основании сканирования мышц на уровне третьего поясничного позвонка (L3)
- Площадь скелетных мышц на уровне L3 линейно коррелирует с мышечной массой всего тела
- Для этого при проведении КТ вычисляется скелетно-мышечный индекс (СМИ) на основании сканирования мышц на уровне третьего поясничного позвонка (L3)
- МРТ без введения контрастного препарата также может применяться для количественной и качественной оценки мышц
- Эффективность КТ и МРТ для оценки состояния мышц сопоставима
- МРТ органов брюшной полости с внутривенным введениемгепатотропного контрастного препарата гадоксетовой кислоты УДД 1УУР A
-
- У отдельных пациентов с ЦП любой этиологии
- Для выявления раннего ГЦР (до 2,0 см), описания сложных для интерпретации объемных образований печени
- У отдельных пациентов с ЦП любой этиологии
Комментарий
- МРТ органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата (гадоксетовая кислота) показала более высокую чувствительность в выявлении ГЦР в сравнении с МРТ и применением других контрастных веществ
-
- Чувствительность в выявлении очагов размером менее 1 см была ниже в сравнении с очагами размером более 1 см
- Назначение МРТ органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата (гадоксетовая кислота) проводится согласно КР «Рак печени (гепатоцеллюлярный)»
- КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и (или) МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (в отсутствие противопоказаний для введения контрастного средства) УДД 5УУР C
-
- Пациентам с ЦП и подозрением на тромбоз в венах портальной системы / печеночных венах
-
- Контраст-усиленное ультразвуковое исследование (КУУЗИ)УДД 1УУР A
-
- Пациентам с ЦП
- Для оценки объемных образований печени в тех случаях, когда имеются противопоказания для проведения КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
- Пациентам с ЦП
Комментарий
- КУУЗИ — современный метод ультразвуковой диагностики, при котором имеется возможность получить дополнительную информацию о характере кровоснабжения интересующего участка
-
- Может применяться в качестве альтернативы лучевым и магнитно-резонансным методам диагностики при наличии соответствующих противопоказаний к их применению, в частности:
- Аллергия на рентгеноконтрастные средства, содержащие йод
- Нарушение работы почек, в том числе с высоким риском контраст-индуцированной нефропатии
- Наличие кардиостимуляторов и других металлосодержащих конструкций
- Клаустрофобия
- В РФ для КУУЗИ используется контрастное средство — серы гексафторид в виде микропузырьков инертного газа, окруженных стабилизирующей оболочкой из фосфолипидов (дистеароилфосфатидилхолин, дипальмитоилфосфатидилглицерол натрия)
- Средний период полувыведения препарата — около 12 мин (2–33 мин), после разрушения микропузырьков газ выделяется с выдыхаемым воздухом, а оболочка метаболизируется по пути эндогенных фосфолипидов
- Обладает высокой чувствительностью в диагностике ГЦР, однако имеет ограничения
- Связанные с аппарато- и операторозависимость
- Влияние факторов пациента/опухоли на визуализацию (аналогично стандартному УЗИ)
- Отсутствие полных данных о стадировании и недостаточным объемом информации для планирования лечения
- Может применяться в качестве альтернативы лучевым и магнитно-резонансным методам диагностики при наличии соответствующих противопоказаний к их применению, в частности:
- КУУЗИУДД 3УУР B
-
- Пациентам с ЦП и множественными объемными образованиями печени с разным характером контрастирования (узлы регенерации, ГЦР)
- Для выбора оптимального объемного образования печени для биопсии в целях ранней диагностики ГЦР, мониторирования этих образований согласно характеру их контрастирования
- Пациентам с ЦП и множественными объемными образованиями печени с разным характером контрастирования (узлы регенерации, ГЦР)
Комментарий
- КУУЗИ имеет высокую диагностическую ценность и воспроизводимость для неинвазивной оценки гиперваскулярной гепатоцеллюлярной карциномы >1 см у пациентов с ЦП
- РентгеноденситометрияУДД 4УУР C
-
- Пациентам с ЦП, особенно холестатической или аутоиммунной (на фоне длительной терапии глюкокортикоидами) этиологии, при подготовке к ТП
- Для оценки риска остеопении или степени остеопороза
- Пациентам с ЦП, особенно холестатической или аутоиммунной (на фоне длительной терапии глюкокортикоидами) этиологии, при подготовке к ТП
Комментарий
- Термин «печеночная остеодистрофия», включающий остеопороз и остеомаляцию, используется для описания заболеваний костной системы у пациентов с повреждением печени
- Распространенность остеопороза у пациентов с хроническим заболеванием печени и ЦП зависит от способа отбора пациентов и диагностических критериев
- Более высокая распространенность наблюдается у пациентов с ЦП в исходе холестатических заболеваний печени (первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит), а также у пациентов, готовящимся к ТП
- Значительную роль в патогенезе остеопороза у пациентов с ЦП играют пищевые, гормональные, метаболические, генетические и воспалительные факторы, влияющие главным образом на снижение костеобразования
- Диагноз остеопороза основывается на минеральной плотности костной ткани, которая обычно измеряется с помощью рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и (или) тазобедренного сустава
- При состояниях, связанных с быстрой потерей костной массы, таких как ЦП, а также при наличии более одного фактора риска развития остеопороза рентгеноденситометрию целесообразно проводить примерно один раз в год
- Рентгеноденситометрию показано проводить перед ТП
- Необходимо принимать во внимание неточности в измерениях минеральной плотности костной ткани и костных маркеров у пациентов с ЦП или хроническим холестазом
→ Иная диагностика
- Психометрические тесты(связи чисел, число — буква, линии, почерка, арифметический, пересказа) и тест «назови животных» (animal naming test) и другиеУДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП
- С целью диагностики скрытой ПЭ
- Пациентам с ЦП
Комментарий
- При выполнении теста связи чисел пациент соединяет линией цифры от 1 до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги
-
- Оценка теста — время, затраченное пациентом на его выполнение, включая время, необходимое для исправления ошибок
Тест связи чисел
Ключ (интерпретация):
Время, с Баллы Стадия ПЭ <40 0 Нет 41–60 1 0–1 61–90
91–120
>1202
3
41, 1–2
2
2–3- Чувствительность психометрических тестов в выявлении ПЭ — 70–80%
- В диагностике скрытой ПЭ у постели больного используется упрощенный тест «назови животных» (animal naming test)
- Он универсален и быстро применим, занимает всего 60 сек, может выполняться врачами, медсестрами и лицами, осуществляющими уход за пациентом
- Тест имеет ограниченную спонтанную вариабельность, что делает его полезным для последующего динамического наблюдения/мониторинга
- В течение 60 сек пациенту предлагается абсолютно произвольно перечислять животных
- Оценка результата
- Если в течение 60 сек пациент называет более 15 животных, то энцефалопатии нет (присваивается значение 0)
- Если за этот период времени он называет от 10 до 15 животных — легкая степень ПЭ (присваивается значение 1)
- Если пациент способен назвать менее 10 животных — более значимая ПЭ и присваивается значение 2
- Трехуровневая оценка показала прогностическую ценность в отношении годичного риска развития явной ПЭ и смерти
- Явная ПЭ диагностируется по критериям West Haven
Стадии печеночной энцефалопатии согласно модифицированным критериям West Haven и ISHEN
Критерии West Haven, включая минимальную печеночную энцефалопатию ISHEN Описание Предлагаемые оперативные критерии Комментарий Печеночной энцефалопатии нет Нет симптомов и анамнеза печеночной энцефалопатии Скорость психомоторных функций по результатам психометрического/нейропсихологического тестирования или результаты нейрофизиологического исследования в пределах референсных значений Минимальная СкрытаяКлинических признаков печеночной энцефалопатии нет. Снижена скорость психомоторных функций по результатам психометрического/нейропсихологического тестирования или выявлены изменения при проведении нейрофизиологического исследования Снижена скорость психомоторных функций по результатам психометрического/нейропсихологического тестирования или изменены результаты нейрофизиологического исследования Нет универсальных критериев диагностики.
Требуются локальные стандарты и опытный оператор1-я стадия Дефицит понимания
Эйфория или тревога
Снижение концентрации внимания
Нарушение сложения или вычитания
Изменение ритма снаОриентация во времени и пространстве сохранена (см. ниже). При клиническом обследовании или лицами, осуществляющим уход, обнаруживаются некоторые когнитивные/поведенческие нарушения по отношению к обычному состоянию пациента Клинические данные обычно не воспроизводимы 2-я стадия ЯвнаяВялость или апатия
Дезориентация во времени
Явное изменение личности
Неадекватное поведение
Диспраксия
АстериксисДезориентация во времени (неправильно названы как минимум три из следующих критериев: текущая дата, день недели, месяц, время года или год) ± упомянутые симптомы предыдущей стадии Клинические данные варьируют, но в некоторой степени воспроизводимы 3-я стадия Сонливость до полуступора
Сохранность реакции на раздражители
Спутанность сознания
Выраженная дезориентацияНеадекватное поведениеДополнительно к дезориентации во времени появляется дезориентация в пространстве (неправильно названы как минимум три из следующих признаков: страна, область (или регион), город или место) Клинические данные в некоторой степени воспроизводимы 4-я стадия Кома Отсутствие реакции даже на болевые раздражители Клинические данные обычно воспроизводимы -
- Прием врача-невролога первичный и исследование уровня аммиака в кровиУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и диагностически неясной энцефалопатией
- С целью дифференциального диагноза измененного сознания
- Пациентам с ЦП и диагностически неясной энцефалопатией
Комментарий
- У пациентов с ЦП причинами измененного сознания могут быть внепеченочные состояния, которые вызывают или усугубляют симптомы ПЭ — провоцирующие факторы. К ним относятся:
- Инфекции (пневмония, мочевая инфекция, СБП, сепсис, острый гастроэнтерит и др.)
- Желудочно-кишечные кровотечения
- Запор
- Избыточное расщепление глутамина глутаминазами тонкой кишки
- Дегидратация
- Гипонатриемия
- Гипокалиемия
- Неконтролируемое использование диуретиков
- Употребление алкоголя
- Прием производных бензодиазепина
- Избыточное употребление белка
| Группа факторов | Характеристика |
| Повышение поступления белка | Богатая белком диета* (7–10%) Желудочно-кишечное кровотечение (25–30%) |
| Повышение катаболизма белка | Дефицит альбумина, обширные гематомы, лихорадка, хирургические вмешательства, инфекции, гиперглюкагонемия |
| Факторы, снижающие детоксицирующую функцию печени | Алкоголь, лекарства, экзо- и эндотоксины, инфекция (10–18%), запор |
| Повышение уровня фактора некроза опухоли — TNF-α (tumor necrosis factor alpha) | Алкогольный гепатит тяжелого течения. Бактериальная транслокация |
| Связывание ГАМК-рецепторов | Производные бензодиазепина, барбитураты и их производные, пиперазиновые и пиперидиновые производные фенотиазина (10–15%) |
| Метаболические нарушения | Ацидоз, азотемия (25–30%), гипогликемия |
| Электролитные нарушения | Снижение концентрации калия, натрия, магния, повышение уровня марганца в сыворотке крови |
| Циркуляторные нарушения | Гиповолемия, гипоксия |
| Подавление синтеза мочевины | Диуретики (25–30%), снижение уровня цинка, ацидоз |
Провоцирующие факторы ПЭ*Дефицит белка в рационе пациентов с ЦП также нежелателен, так как провоцирует прогрессирование саркопении, нарастание ПЭ и тем самым ухудшает прогноз пациентов. Оптимальным считается поступление 1,2–1,5 г белка на 1 кг массы тела в сутки
- Факторы, роль которых в развитии ПЭ активно обсуждается в последние годы
- Потеря скелетной мышечной массы (саркопения)
- Наложение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта
- Провоцирующие факторы ПЭ у пациента с ЦП могут встречаться изолированно или в различных сочетаниях и сопровождаются гипераммониемией
- Таким пациентам проводится лечение гипоаммониемическими средствами, а провоцирующий фактор обязательно устраняется
- В случаях неэффективности такого подхода целесообразно измерение концентрации аммиака
- Высокая концентрация требует модификации гипоаммониемической терапии (увеличения дозы, применения комбинированных схем лечения) и активного поиска неустраненных провоцирующих факторов
- Нормальная концентрация аммиака требует поиска альтернативных причин изменения сознания
- Предпочтительным считается исследование уровня аммиака в крови с помощью экспресс-метода
- Концентрация аммиака у пациентов с ЦП может измеряться в артериальной, венозной и капиллярной крови
- Скорость утилизации аммиака головным мозгом напрямую коррелирует с концентрацией аммиака в артериальной крови
- Концентрация аммиака в капиллярной крови наиболее близко соответствует таковой в артериальной крови, поэтому капиллярная кровь может быть хорошей альтернативой более инвазивному забору артериальной крови
- При исследовании капиллярной крови оптимальным местом забора крови служит мочка уха, которая не содержит потовых желез, более точно отражает истинную концентрацию аммиака
- Измерение окружности мышц средней трети плечаУДД 4УУР C
-
- Пациентам с ЦП и клиническими признаками саркопении
- Для оценки мышечной массы
- Пациентам с ЦП и клиническими признаками саркопении
Комментарий
- Окружность мышц средней трети плеча определяется как окружность мышц плеча (ОМП), измеренная сантиметровой лентой минус толщина кожно-жировой складки трицепса, измеренная методом калиперометрии
- Оценка проста для исследования, на нее не влияют отеки нижних конечностей и асцит
- Данные ОМП коррелируют с показателями СМИ, измеренных методом биоимпедансного анализа
- Определение ОМП выполняется у постели больного, не требует дополнительных экономических и временных затрат, на его значение не влияет задержка жидкости в организме при декомпенсированном ЦП
- Определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра, рентгеноденситометрия (ДРА — двухэнергитическая рентгеновская абсорбциометрия, или DEXA), ультразвуковое исследование мышц (ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона)УДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и клиническими признаками саркопении
- Для оценки мышечной массы
- Пациентам с ЦП и клиническими признаками саркопении
Комментарий
- Эти инструментальные методы позволяют объективно оценить мышечную массу путем измерения отдельных мышц и расчета СМИ для оценки саркопении
- Они отличаются точностью, воспроизводимостью, доступностью, стоимостью исследования
- Наиболее простые, доступные и изученные методы оценки состава тела — ДРА и биоимпедансный анализ
- На точность данных методов влияет задержка жидкости у пациентов с заболеваниями печени
- Измерение силы мышц кисти (кистевая динамометрия)УДД 3УУР C
- Пациентам с ЦП и клиническими признаками саркопении
- Для оценки мышечной массы
- Пациентам с ЦП и клиническими признаками саркопении
Комментарий
- Доступный и экономически эффективный способ для определения мышечной силы пациента
- Слабая сила сжатия кисти служит важной диагностической характеристикой саркопении
- ДРА с расчетом СМИ верхних конечностей (СМИ ВК)УДД 2УУР B
-
- Пациентам c ЦП, асцитом и отеками
- С целью диагностики саркопении
- Пациентам c ЦП, асцитом и отеками
Комментарий
- Среди инструментальных методов для оценки мышечной массы наиболее простой, дешевый и доступный метод, оказывающий меньшую лучевую нагрузку — ДРА
- Исследование выполняется на стандартном денситометре и позволяет количественно определить три составляющие тела: костную, жировую и тощую массу (мышцы, кожа, сухожилия и соединительные ткани)
- Основные ограничения метода — неспособность отличить мышцы от воды, из-за чего показатель мышечной массы может быть завышен у пациентов с ЦП и отечно-асцитическим синдромом
- Для более точной оценки мышечной массы у пациентов с отечно-асцитическим синдромом использовать мышечную массу конечностей — аппендикулярного скелета с расчетом аппендикулярного СМИ (appendicular skeletal muscle index, ASMI), значения которого сильно коррелируют со СМИ по данным КТ
- Этот индекс имеет ограничения у пациентов с декомпенсированным ЦП и отеками нижних конечностей ввиду невозможности отличить мышечную ткань от жидкости
- Для нивелирования этого влияния предложено использовать для оценки мышечной массы только СМИ ВК
- У пациентов с декомпенсированным ЦП и отечно-асцитическим синдромом СМИ ВК имел преимущество перед стандартным СМИ как для мужчин, так и для женщин
- Низкая тощая масса рук была лучшим предиктором смертности, чем низкие показатели стандартного СМИ и тощей массы ног у мужчин, находящихся в листе ожидания ТП
- СМИ ВК показал более тесную ассоциацию, чем стандартный СМИ или СМИ нижних конечностей
- Перспективным методом неинвазивной оценки клинически значимой ПГ и стратификации риска варикозных кровотечений у пациентов с ЦП служит измерение жесткости селезенки
- Жесткость селезенки ≤40 кПа, измеренная с помощью транзиентной эластографии, может указывать на низкий риск варикозных кровотечений
Лечение
→ Немедикаментозное лечение
Особенности питания, принципы диетотерапии и нутритивной поддержки
- Частое осложнение ЦП – трофологическая недостаточность (дефицит питания)
- Ухудшает прогноз пациентов
- Повышает частоту развития осложнений ЦП, общую смертность (в 1,5 раза по сравнению с пациентами с нормальной массой тела)
- Снижает выживаемость после ТП
- Наряду с саркопенией ассоциирована с прогрессированием печеночной недостаточности и с более высокой частотой осложнений, включая инфекции, ПЭ и асцит
- Недостаточное питание при ЦП встречается часто
- У 20% пациентов с компенсированным и у 75–90% с декомпенсированным заболеванием печени
- При ЦП мужчины чаще теряют мышечную массу, а женщины — в большей степени жировую
- Обеспечить суточное поступление 30–35 ккал/кг массы тела (с поправкой массы тела на отеки и асцит) с интервалами между приемами пищи не более 3–4 чУДД 3УУР C
- Пациентам с ЦП любой этиологии, клиническими признаками саркопении и недостаточности питания (без ожирения)
- Для предотвращения гиперкатаболизма, усугубления трофологической недостаточности и саркопении, развития и прогрессирования ПЭ, инфекционных осложнений и улучшения общей выживаемости
- Пациентам с ЦП любой этиологии, клиническими признаками саркопении и недостаточности питания (без ожирения)
Комментарий
- У пациентов с ЦП с сохранной физической активностью повышается потребность в энергии, которая еще больше возрастает при резистентном асците и развитии острых осложнений (например, СБП/инфекции, варикозное кровотечение и др.)
- Дефицит калорий (наряду с дефицитом белка) встречается очень часто — от 34 до 100% пациентов и приводит к развитию трофологической недостаточности
- Это связано не только с повышенной потребностью организма, но и со снижением общего объема потребляемой пищи
- Калорийность питания обеспечивается адекватным поступлением жиров и углеводов
- Не делать большие перерывы между приемами пищи (более 6 ч), в этом случае значительно нарастают катаболические процессы, что может усугубить трофологическую недостаточность, даже в случае поступления адекватного по калориям, но редкого питания
- При отсутствии саркопении подсчет суточного калоража и гиперкалорийное питание не показаны
- Дефицит калорий (наряду с дефицитом белка) встречается очень часто — от 34 до 100% пациентов и приводит к развитию трофологической недостаточности
- Обеспечить суточное поступление белка 1,2–1,5 г/кг массы телаУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП любой этиологии
- Для предотвращения гиперкатаболизма, развития и прогрессирования саркопении, снижения риска осложнений (инфекционных, ПЭ) и улучшения прогноза
- Пациентам с ЦП любой этиологии
Комментарий
- Ввиду усиленного катаболизма при ЦП повышается потребность не только в калориях, но и в белке
- Дефицит поступающего белка приводит к усугублению саркопении, повышает риск осложнений и в целом снижает выживаемость
- Дефицит белка встречается у 50–90% пациентов с ЦП, что повышает риск смерти, развития асцита, инфекционных осложнений и ГРС
- Сбалансированная по белковому составу (с акцентом на растительный и молочный белок) пища может благоприятно влиять на прогноз, уменьшать смертность и риск ПЭ
- В проспективных исследованиях показано, что богатая животным белком диета, наоборот, может быть ассоциирована с повышенной смертностью
- В сочетании с углеводами белок усваивается быстрее
- Поздний ночной перекус (late evening snack, LES) белково-углеводной пищей, которая содержит не менее 50 г сложных углеводов, или энтеральными питательными смесями может не только покрыть ночные потребности организма в энергии/белке, но и снизить риск энцефалопатии, саркопении и в целом смертность
- У пациентов, которые ели на ночь, жизненный прогноз лучше
- Углеводы способствуют уменьшению концентрации аммиака и триптофана в плазме, пациентам с ЦП свойственно развитие нарушения толерантности к глюкозе, что иногда требует назначения инсулинов и их аналогов
- Применение фруктозы, сорбитола и ксилитола нецелесообразно вследствие повышенного риска лактатацидоза
- У пациентов с доказанной саркопенией и недостаточностью питания количество белка должно быть самым высоким — 1,5 г/кг/сут
- В случае ПЭ 2–3-й стадии количество поступающего белка следует ограничить до 60 г/сут (1,0 г/кг), поскольку его избыточное поступление приводит в этом случае к нарастанию уровня аммиака и повышает риск отека головного мозга
- После купирования явной ПЭ суточное потребление белка может быть снова увеличено до 80–100 г/сут (1,2–1,5 г/кг)
- Пациент с ПЭ должен питаться естественным путем, если позволяет его соматический статус
- У каждого пациента с ЦП свой порог переносимости пищевого белка, и при белковой интолерантности (когда ПЭ развивается при употреблении небольшого количества животного белка) его дефицит нужно восполнять за счет растительного белка, лактальбумина и (или) аминокислот с разветвленной боковой цепью в дозе 0,20–0,25 г/кг/сутки (до 30 г)
- Длительный пероральный прием последних в указанной суточной дозе может улучшать выживаемость, уменьшает МПЭ, а также саркопению
- Постепенно снижать массу тела (более чем на 5–10%)УДД 5УУР C
- Пациентам с компенсированным ЦП и ожирением (ИМТ >30 кг/м2)
- Для улучшения прогноза и исхода заболевания
- Пациентам с компенсированным ЦП и ожирением (ИМТ >30 кг/м2)
Комментарий
- Ожирение при компенсированном ЦП встречается так же часто, как и в общей популяции — от 20 до 35% независимо от этиологии заболевания печени, но чаще всего в исходе неалкогольного стеатогепатита
-
- Малоподвижный образ жизни широко распространен у пациентов с ЦП и может рассматриваться как кофактор, приводящий к увеличению массы тела
- Ожирение дополнительно увеличивает риск прогрессирования ЦП независимо от его этиологии
- Снижение массы тела более 10% дополнительно может приводить к уменьшению выраженности фиброза печени
- Придерживаться индивидуальной диеты с умеренной гипокалорийностью (за вычетом 500–800 ккал/сут от расчетной суточной потребности), но сохраняющей достаточное потребление белкаУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и саркопеническим ожирением
- С целью снижения массы тела
- Пациентам с ЦП и саркопеническим ожирением
Комментарий
- Особая форма, которая встречается у пациентов с ЦП (от 2 до 42%), — саркопеническое ожирение, при котором сочетается саркопения и избыток жировой ткани
-
- Избыток жировой ткани ассоциирован с развитием миостеатоза (накопления жира в ткани скелетных мышц), что не только усугубляет саркопению, но и повышает риск осложнений и смерти в 1,5–2 раза
- Цель – уменьшение объема жировой ткани и сохранение / увеличение мышечной массы
- Не допускать длительных периодов голодания (более 4–6 ч), это может только усугубить саркопению и риск осложнений ЦП, в частности ПЭ
- Оценивать эффективность снижения массы тела следует по оценке состава тела соответствующими методами (см. раздел “Иные исследования”)
- ИМТ не позволяет адекватно оценить, за счет чего снижается масса тела — жировой или мышечной массы
- Дополнительное применение средств для перорального энтерального питания (сипинг)УДД 5УУР C
-
- Всем пациентам с ЦП и недостаточностью питания и (или) саркопенией
- Для достижения целевых показателей по суточной калорийности и содержанию белка в рационе и уменьшения процессов гиперкатаболизма в печени и мышцах, риска развития саркопении и улучшения выживаемости
- Всем пациентам с ЦП и недостаточностью питания и (или) саркопенией
Комментарий
- В РФ доступно множество средств для дополнительного перорального питания, объем и дозу которых рассчитывают исходя из суточной потребности пациента в белке и калориях
-
- У пациентов с ЦП и нарушениями углеводного обмена учитывать содержание углеводов в конкретной питательной смеси
- Средства, обогащенные аминокислотами с разветвленной боковой цепью, не имеют преимуществ перед обычными высокобелковыми смесями
- Смеси с высоким содержанием пищевых волокон могут давать дополнительные положительные эффекты
- Способность стимулировать рост бифидо- и лактобактерий
- Снижать проницаемость кишечной стенки
- Адсорбировать токсические субстанции
- Уменьшение степени бактериальной транслокации у пациентов с ЦП, осложненным асцитом, и, соответственно, профилактики СБП
- Назначение энтерального зондового или парентерального питанияУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и невозможностью адекватного перорального питания в течение более чем 5–7 дней
- Для предотвращения процессов гиперкатаболизма, покрытия потребности организма в макронутриентах и энергии, снижения риска энцефалопатиии, инфекционных осложнений и смертности
- Пациентам с ЦП и невозможностью адекватного перорального питания в течение более чем 5–7 дней
Комментарий
- Принципы назначения парентерального питания аналогичны таковым у пациентов без ЦП
- Следует не допускать перегрузку объемом при отечно-асцитическом синдроме
- Наличие варикозно расширенных вен пищевода не служит противопоказанием к установке назогастрального зонда
- Объем, калораж и количество белка рассчитываются, как и в случае диеты пациентов с ЦП без зондового или парентерального питания (см выше)
- Когда пациент снова будет способен принимать пищу самостоятельно, зондовое/парентеральное питание следует завершить
- Дефицит витаминов и минералов характерен для пациентов с ЦП независимо от этиологии заболевания печени и особенно распространен при
- Холестазе
- Алкогольной этиологии заболевания
- Острой на фоне хронической печеночной недостаточности (acute-on-chronic liver failure, ACLF) или при прогрессирующем течении заболевания
- У пациентов с ЦП может развиться дефицит ряда микронутриентов, которые клинически проявляются симптомами гипо- и авитаминозов
- Наиболее часто отмечается недостаток витаминов группы В, вызванный уменьшением их печеночных запасов
- Наблюдается нарушение усвоения питательных веществ вследствие мальабсорбции, мальдигестии и изменения метаболизма макро- и микроэлементов
- Факторы, способствующие мальабсорбции и мальдигестии у пациентов с ЦП
- Портосистемное шунтирование
- Дефицит ферментов поджелудочной железы
- Избыточный бактериальный рост
- Изменение кишечной флоры и энтеропатии
- Факторы, способствующие мальабсорбции и мальдигестии у пациентов с ЦП
- В литературе описывают состояние гиперметаболизма, связанное с преобладанием катаболизма над анаболизмом
- Данное состояние наблюдается по меньшей мере у 15% пациентов с ЦП без четкой корреляция гиперметаболизма с тяжестью заболевания или другими предикторами
- Косвенно может указывать на повышенную потребность у данной категории пациентов в макро- и микронутриентах
- Пациенты с ЦП, особенно алкогольной этиологии, подвержены дефициту водорастворимых витаминов, особенно тиамина (В1)
- При подозрении на энцефалопатию Вернике обязательным является обильное парентеральное введение тиамина
- Обсуждается возможность применения у пациентов с ЦП и признаками остеопороза препаратов кальция, витамина D и его аналогов
- Золедроновой кислоты
- Алендроновой кислоты
- Заместительной гормональной терапии (тестостерон, эстрогены)
- Иммунотерапии человеческими моноклональными антителами IgG (деносумаб)
- Пациентам с хроническими заболеваниями печени может быть показано пероральное применение препаратов витамина D и его аналогов при его дефиците, а также бисфосфонатов при ЦП и доказанном остеопорозе
- В настоящее время нет точных и убедительных данных, подтверждающих эффективность этих добавок в предотвращении потери костной массы у пациентов с ЦП
- Это связано с ограниченным числом исследований и небольшой выборкой пациентов
- Тем не менее бифосфонаты (этидроновая кислота, алендроновая кислота и ибандроновая кислота) увеличивают костную массу у пациентов с первичным билиарным циррозом
- При использовании этих препаратов серьезных побочных эффектов не наблюдалось, о потенциальной гепатотоксичности бисфосфонатов не сообщалось
- У пациентов с ЦП, особенно холестатического происхождения, следует учитывать дефицит и других жирорастворимых витаминов, например К
- В настоящее время нет точных и убедительных данных, подтверждающих эффективность этих добавок в предотвращении потери костной массы у пациентов с ЦП
- Пациентам необходимо уменьшить или полностью отказаться от употребления алкоголя и табака — это факторы, которые могут способствовать потере костной ткани
Физическая активность
- Избегать гиподинамии и выполнять физическую активность согласно их индивидуальной переносимостиУДД 1УУР A
- Пациентам с ЦП
- Для предотвращения и (или) снижения степени саркопении
- Пациентам с ЦП
Комментарий
- Лечение пациентов с ЦП должно включать в себя физические упражнения, которые помогут улучшить мышечную массу, силу и функцию
-
- 8–14 недель тренировок с аэробными упражнениями под наблюдением врача приводят к улучшению аэробной выносливости, мышечной массы и силы, улучшению качества жизни, снижению утомляемости
- Физические упражнения должны выполняться пациентом регулярно, длительно, несколько раз в неделю с постепенным наращиванием интенсивности с учетом его индивидуальных особенностей
- Для достижения лучших результатов целесообразно сочетать физические упражнения с соблюдением рекомендаций по питанию (см. раздел «3.1.1. Особенности питания, принципы диетотерапии и нутритивной поддержки»)
→ Медикаментозное лечение
- Преследует две главные цели
- Лечение основного заболевания, приведшего к ЦП
- Устранение/контроль этиологического фактора необходимо для профилактики развития осложнений и, как следствие, улучшения прогноза пациента Хронического вирусного гепатита В и С, аутоиммунного гепатита, ПБХ, ПСХ, алкогольной болезни печени, НАЖБП, МетАБП, болезни Вильсона, гемохроматоза и др.
- Лечение основного заболевания проводится в соответствии с актуальными нормативными документами (клиническими рекомендациями)
- Лечение осложнений ЦП Посвящен текущий раздел клинических рекомендаций
- Лечение основного заболевания, приведшего к ЦП
Лечение цирроза печени с асцитом
ЦП и асцит первой степени по ІСА
- Устранить / взять под контроль причину, которая привела к хроническому заболеванию печени на стадии ЦПУДД 4УУР C
- Пациентам с асцитом первой степени по ICА
- Для улучшения прогноза пациента
- Пациентам с асцитом первой степени по ICА
Комментарий
- Пациенты с первой степенью асцита не нуждаются в лечении и (или) назначении диеты с ограничением соли
- Самым актуальным для прогноза заболевания на этой стадии служит устранение причины заболевания печени или контроль над ней (например, при аутоиммунных заболеваниях)
ЦП и асцит второй степени по ІСА (умеренный асцит)
- Диета с ограничением поступающего с пищей натрияУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и асцитом второй степени по ІСА
- Для достижения отрицательного водного баланса
- Пациентам с ЦП и асцитом второй степени по ІСА
Комментарий
- Ограничение поступления натрия с пищей может привести к разрешению асцита у 10% пациентов, особенно у пациентов с впервые возникшим асцитом
- Целесообразно ограничивать поступающий с пищей натрий в первую очередь за счет исключения из пищевого рациона полуфабрикатов, консервов и т. д.
- Суточное потребление натрия не должно превышать более 80 ммоль в день — 2 г натрия, что соответствует 5 г соли
- Однако потребление натрия не должно быть ниже 60 ммоль/сут, поскольку это может привести к гипонатриемии, сделать пищу невкусной, потенциально снижая потребление энергии и белка
- Снижение потребления энергии и белка приводит к мальнутриции, саркопении и ухудшению течения ЦП
- Профилактировать наступление этих событий может проведение беседы с пациентом с разъяснением цели, длительности и нежелательных последствиях диеты с ограничением натрия, а также способах их предотвращения
- Назначение калийсберегающего диуретика — антагониста альдостерона спиронолактона в начальной дозировке 100 мг/сут перорально в дополнение к диете с ограничением поступающего с пищей натрияУДД 2УУР A
- Пациентам с ЦП и впервые возникшим асцитом второй степени по ICА
- Для достижения отрицательного водного баланса
- Пациентам с ЦП и впервые возникшим асцитом второй степени по ICА
Комментарий
- Вторичный гиперальдостеронизм играет ключевую роль в задержке натрия почками у пациентов с ЦП, диуретики с антиминералокортикоидным действием (спиронолактон) составляют основу лечения асцита
- Монотерапия спиронолактоном демонстрирует схожую с комбинацией спиронолактона и фуросемида эффективность и безопасность в лечении умеренного асцита у пациентов с ЦП, требует меньше коррекции доз, в связи с чем лучше подходит для амбулаторного лечения
- Пошагово увеличивать дозу спиронолактона до максимальной дозы 400 мг перорально в день (не более 1 недели) при отсутствии ответа на более низкую дозуУДД 2УУР A
- Пациентам с ЦП и асцитом второй степени по ICA
Комментарий
- Спиронолактон и его активные метаболиты имеют продолжительный период полувыведения, в связи с чем эффект от изменения дозы будет развиваться в течение 72 ч
- Дозу спиронолактона увеличивают на 100 мг не чаще, чем каждые 3-4 дня
- Критерий эффективности проводимой терапии: уменьшение массы тела не менее, чем на 2 кг в неделю
- Добавить к лечению петлевые диуретики (сульфонамиды) — фуросемид или торасемид — в нарастающих дозах (по 40 или 5 мг перорально соответственно) УДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП с асцитом второй степени по ICA при неэффективности монотерапии спиронолактоном или развитии его побочного действия в виде гиперкалиемии
- С целью достижения отрицательного водного баланса
- Пациентам с ЦП с асцитом второй степени по ICA при неэффективности монотерапии спиронолактоном или развитии его побочного действия в виде гиперкалиемии
Комментарий
- Комбинированная терапия спиронолактоном + фуросемидом/торасемидом не уступает по эффективности монотерапии, имеет аналогичный профиль безопасности
- Помимо ситуаций, когда развиваются побочные эффекты, комбинированная терапия имеет преимущества в эффективности над монотерапией при повторном развитии асцита и (или) длительном его течении, а также при необходимости ускорения процесса его купирования
- Начальная доза фуросемида (40 мг/сут) постепенно увеличивается на 40 мг каждые 7 дней до максимальной дозы 160 мг/сут, доза торасемида — 5 мг до максимальной суточной дозы 30 мг
- На более продвинутых этапах ЦП, когда асцит уже ранее возникал, будет рационально сразу начинать с комбинации спиронолактона и фуросемида (в дозе 200 и 50 мг/сут)
- Рассмотреть вопрос замены фуросемида на торасемидУДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП и асцитом второй степени по ICA с неудовлетворительным ответом на фуросемид
- Для достижения отрицательного водного баланса
- Пациентам с ЦП и асцитом второй степени по ICA с неудовлетворительным ответом на фуросемид
Комментарий
- Эффект фуросемида может быть ниже ожидаемого у пациентов с гипоальбуминемией, что связано с фармакокинетикой препарата: для реализации необходимого эффекта фуросемид должен связываться с молекулой альбумина
- Торасемид не уступает фуросемиду в диуретической и натрийретической активности, подходит для продолжительного применения, при этом не зависит от уровня альбумина, что делает его хорошей альтернативой фуросемиду
- В некоторых случаях проблема неэффективности фуросемида на фоне гипоальбуминемии (менее 25 г/л) может решаться путем трансфузий р-ра альбумина (в дозе не менее 30 г)
- Комбинация фуросемида с альбумином оказывает более выраженный натрий- и диуретический эффект в сравнении с монотерапией фуросемидом
- Подобрать дозу диуретиков таким образом, чтобы максимальное уменьшение массы тела УДД 5УУР C
- Для пациентов с ЦП и асцитом без периферических отеков составляло 0,5 кг/день
- Для пациентов с асцитом и периферическими отеками — 1 кг/день
- Для профилактики развития ассоциированных осложнений
Комментарий
- Способность брюшины реабсорбировать асцитическую жидкость ограничена примерно 500 мл/сут, в связи с чем уменьшение массы тела более чем на 0,5 кг у пациентов без периферических отеков и на 1 кг у пациентов с периферическими отеками может грозить развитием ОПП и гипонатриемии
- Пациентам с ЦП и разрешающимся асцитом дозу диуретиков снижают до минимальной эффективной дозы во избежание развития побочных эффектов мочегонной терапии
- При разрешении асцита доза диуретиков должна уменьшаться до уровня, при котором асцит не возникает вновь / остается минимальным, либо отменена по усмотрению врача
- Проводить регулярную оценку наличия осложнений / нежелательных лекарственных реакций, связанных с приемом мочегонной терапииУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и асцитом
- Для их своевременной коррекции
- Пациентам с ЦП и асцитом
Комментарий
- Применение диуретиков у пациентов с ЦП выступает в качестве фактора риска целого ряда осложнений
- ОПП, особенно при комбинации диуретиков
- Электролитных нарушений
- Гипонатриемии
- Гипокалиемии при применении петлевых диуретиков
- Гиперкалиемии на фоне приема антогонистов альдостерона
- ПЭ (преимущественно ассоциирована с электролитными нарушениями и гиповолемией)
- Гинекомастии на фоне терапии спиронолактоном (часто болезненная при пальпации)
- Мышечных судорог
- Основания для полной отмены диуретиков
- Снижение концентрации сывороточного натрия менее 125 ммоль/л
- Прогрессирующая почечная недостаточность
- Углубление ПЭ и развитие судорог
- Если на фоне диуретической терапии развивается гиповолемия, то восполняется объем циркулирующей крови (ОЦК)
- При электролитных нарушениях отменяется провоцирующий диуретик и проводится коррекция электролитного баланса
- При гинекомастии и эректильной дисфункции необходима замена спиронолактона на эплеренон в дозе, соответствующей половине дозы спиронолактона (т.е. 50 мг эплеренона соответствует 100 мг спиронолактона)
- При снижении уровня сывороточного калия менее 3,0 ммоль/л пациенту следует отменить фуросемид; при повышении уровня калия выше 6 ммоль/л — отменить спиронолактон
- Избегать назначения максимальных доз диуретиков дольше 1 недели
ЦП и асцит третьей степени по ICA (напряженный асцит)
- Выполнять лечебный парацентез с регулируемым удалением перитонеального транссудата (лапароцентез)УДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП и асцитом третьей степени по ICA
- Для облегчения их общего физического состояния, улучшения перфузии почек, уменьшения одышки
- Пациентам с ЦП и асцитом третьей степени по ICA
Комментарий
- Процедура парацентеза безопасна, эффективна и имеет меньше побочных эффектов в случае напряженного асцита, чем диуретическая терапия
- Парацентез проводится в стерильных условиях
- Нежелательна эвакуация асцитической жидкости с использованием троакара
- Процедура ассоциирована с очень низким риском местных осложнений (преимущественно локальное подкожное кровотечение) даже у пациентов с МНО >1,5 и уровнем тромбоцитов <30 000/л, профилактические трансфузии компонентов крови не требуются
- Объемный парацентез не проводится при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, инфекциях мягких тканей в месте предполагаемой пункции, выраженном парезе кишечника
- После проведения парацентеза в объеме более 5 л асцитической жидкости вводить высокодозный альбумин человека из расчета 8 г на каждый удаленный литр (но не более 100 г на 1 манипуляцию) асцитической жидкостиУДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП и асцитом третьей степени по ICA
- В целях профилактики циркуляторных расстройств
- Пациентам с ЦП и асцитом третьей степени по ICA
Комментарий
- Объемный лапароцентез (удаление более 5 л асцитической жидкости одномоментно) потенциально ассоциирован с последующим снижением эффективного объема крови — циркуляторной дисфункцией
- Клинически проявляется ОПП, дилюционной гипонатриемией, ПЭ и снижением выживаемости этих больных
- Чтобы предотвратить развитие осложнений после парацентеза, необходимо возмещать объем циркулирующей жидкости
- Назначать только 20, 25%-й раствор альбумина человека
- Введение 500 мл и более 20%-го раствора альбумина человека (за одно введение) может привести к развитию респираторного дистресс-синдрома
- Назначение декстрана следует избегать ввиду отсутствия эффективности
- В день проведения процедуры диуретики отменяют
- Выполнять эвакуацию асцитической жидкости одномоментно (в течение 1-4 часов), без имплантации постоянных перитонеальных дренажных катетеровУДД 5УУР C
- При проведении объемного парацентеза у пациентов с ЦП
- С целью снижения риска инфекционных осложнений и уменьшения смертности
- При проведении объемного парацентеза у пациентов с ЦП
Комментарий
- Пациенты с декомпенсированным ЦП имеют высокий риск развития инфекционных осложнений по причине общего сниженного иммунного статуса, лейкопении, системного воспаления, гиперпродукции провоспалительных цитокинов, дефектных свойств молекулы альбумина
- Повторные госпитализации и инвазивные процедуры, в частности установка перитонеальных дренажей (катетеров перитонеальных дренажных), у пациентов с ЦП повышает риск развития инфицирования асцитической жидкости и инфекции мягких тканей, ассоциированных с микроорганизмами с множественной лекарственной резистентностью
- При проведении лапароцентеза пациентам с ЦП желательно дренировать как можно большее количество асцитической жидкости за один сеанс, при условии введения соответствующего количества альбумина человека
- Следует помнить, что количество допустимого альбумина человека не должно превышать 100 г/сут
- При проведении лапароцентеза следует предпринять меры, снижающие риск подтекания асцитической жидкости из места выполнения парацентеза, которое повышает риск инфицирования: после процедуры пациенты должны лежать на противоположной стороне в течение 2 часов, на зону выполнения манипуляции возможно наложение мешка для стомы
Алгоритм ведения пациента с асцитом
- Назначать диуретики в сочетании с диетой с ограничением пищевого натрияУДД 5УУР C
- Пациентам после проведения объемного парацентеза и возмещения объема удаленной асцитической жидкости введением высокодозного раствора альбумина человека
- Для профилактики рецидива асцита
- Пациентам после проведения объемного парацентеза и возмещения объема удаленной асцитической жидкости введением высокодозного раствора альбумина человека
Лечение ЦП с резистентным асцитом
- Оценивать приверженность к диуретической терапии и диетическим рекомендациямУДД 5УУР C
- У пациентов с ЦП и резистентным асцитом без системных осложнений ЦП (кровотечение или бактериальные осложнения)
- С целью своевременной диагностики резистентного асцита
- У пациентов с ЦП и резистентным асцитом без системных осложнений ЦП (кровотечение или бактериальные осложнения)
Комментарий
- Критерии резистентного асцита смотрите в разделе «1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)»
- Причины неэффективности диуретической терапии
- Несоблюдение пациентом гипонатриемической диеты
- Прием НПВП, что приводит к задержке жидкости
- Назначение неадекватных доз диуретиков
- Низкий уровень альбумина (актуально для фуросемида, эффективность которого реализуется при связывании с молекулой альбумина)
- Причины неэффективности диуретической терапии
- Проведение повторных парацентезов в сочетании с введением высокодозного раствора альбумина человека (из расчета 8 г на литр удаленной асцитической жидкости, но не более 100 г в течение одной манипуляции)УДД 5УУР C
- Пациентам с резистентным асцитом, находящимся в листе ожидания ТП
- С целью улучшения их качества жизни
- Пациентам с резистентным асцитом, находящимся в листе ожидания ТП
- Назначение рифаксимина в дозе 800 мг/сут УДД 3УУР B
- Пациентам с ЦП и резистентным асцитом
- Для улучшения выживаемости
- Пациентам с ЦП и резистентным асцитом
Комментарий
- Назначение рифаксимина в дозе 200 мг 4 раза в сутки длительностью не менее двух недель пациентам с резистентным асцитом повышает 6-месячную выживаемость в сравнении с группой, которая получала базисную терапию ЦП без включения в нее рифаксимина
- Хирургические аспекты лечения пациентов с ЦП и резистентным асцитом смотрите в разделе«3.3.2. Хирургическое лечение пациентов с ЦП и резистентным асцитом»
Лечение цирроза печени с кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка
- Осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный и перевод или госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимацииУДД 5УУР C
- Всем пациентам с ЦП с признаками острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- Для мониторирования витальных функций
- Всем пациентам с ЦП с признаками острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Комментарий
- Кровотечение как из ВВ, так и из других локализаций у пациентов с декомпенсированным ЦП сопряжено с высоким риском осложнений и смертности
- Ургентную медикаментозную терапию необходимо начинать, не дожидаясь подтверждения кровотечения методом ЭГДС
- Лечебная тактика основывается на оценке клинического состояния больного, тяжести течения заболевания и степени кровопотери, ведение пациента осуществляют мультидисциплинарной командой
- Врачей-хирургов
- Врачей-анестезиологов-реаниматологов
- Врачей-эндоскопистов или врачей-гастроэнтерологов
- Специалистов смежных диагностических служб
- Проводить трансфузии компонентов кровиУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением
- Для достижения целевого уровня гемоглобина 7–9 г/дл
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением
Комментарий
- Показатели целевого уровня гемоглобина при назначении компонентов крови могут быть скорректированы и должны учитывать индивидуальные факторы у определенных групп больных (сердечно-сосудистые заболевания, возраст, гемодинамический статус, продолжающееся кровотечение и пр.)
- Не показано проведение трансфузий свежезамороженной плазмы в качестве метода достижения гемостаза во избежание перегрузки объемом и усугубления ПГУДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением
Комментарий
- Причиной варикозного кровотечения служит повышенное давление в портальной системе. Поэтому лечение прежде всего должно быть сосредоточено на ликвидации источника кровотечения и снижении портального давления, а не на коррекции коагулопатических нарушений
- Рутинные показатели коагулограммы (протромбиновое время, МНО, активизированное частичное тромбопластиновое время) не отражают должным образом коагуляционный статус у больных с ЦП
- Отсутствуют данные о том, что уровень тромбоцитов и фибриногена влияет на эффективность лечения (рецидива) кровотечения
- Решение о коррекции гемостатических нарушений должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае
- Воздерживаться от применения рекомбинантного фактора свертывания крови VII при варикозных кровотеченияхУДД 5УУР C
- У пациентов с ЦП
- С целью купирования эпизода кровотечения ввиду отсутствия доказательств его эффективности у пациентов данной категории
- У пациентов с ЦП
- Воздерживаться от применения транексамовой кислоты при варикозных кровотечениях УДД 1УУР A
- У пациентов с ЦП
- С целью купирования эпизода кровотечения ввиду отсутствия доказательств ее эффективности у пациентов данной категории
- У пациентов с ЦП
- Назначать цефтриаксон в дозе 1 г/сут на протяжении 7 суток УДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением
- С целью снижения риска инфекционных осложнений, улучшения выживаемости
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением
Комментарий
- Антибиотикопрофилактику начинать незамедлительно при возникновении варикозного кровотечения и продолжать в течение 7 дней
- Цефтриаксон в дозе 1 г/сут — препарат первой линии для
- Пациентов с декомпенсированным ЦП
- Пациентов, уже получающих производные хинолона (фторхинолоны) либо
- Пациентов, пребывающих в стационарах с высокой частотой фторхинолон-устойчивых бактериальных штаммов
- В остальных случаях могут применяться фторхинолоны (норфлоксацин 400 мг дважды в день)
- Применение антибиотиков (антибактериальных препаратов системного действия) позволяет снизить
- Частоту инфекционных осложнений
- Показателей смертности и уменьшить риск повторного кровотечения в течение первых 4 недель
- Цефтриаксон в дозе 1 г/сут — препарат первой линии для
- Удаление крови из желудочно-кишечного тракта (с использованием лактулозы 30 мл перорально 3-4 раза в сутки до прекращения мелены либо в виде клизм или высоких очистительных клизм) в максимально короткие сроки УДД 2УУР A
- У пациентов с ЦП и варикозным кровотечением
- С целью профилактики ПЭ
- У пациентов с ЦП и варикозным кровотечением
Комментарий
- Водный раствор осмотических слабительных средств вводится через установленный с целью гемостаза зонд для остановки кровотечения пищевода «Блекмора» после промывания желудка до чистых вод
- При остановленном кровотечении следует продолжить пероральное введение лактулозы (или с помощью клизм — при отсутствии возможности введения per os)
- После достижения гемостаза как можно раньше вернуться к пероральному питаниюУДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением
- С целью профилактики развития и усугубления недостаточности питания и саркопении исходя из состояния пациента
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением
- Отменить ингибиторы протонного насоса, если таковые были назначены ранее и нет прямых показаний к их применению, после установления причины кровотечения УДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением
- С целью уменьшения риска инфекционных осложнений / ПЭ
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением
Комментарий
- Как установлено, что источником кровотечения являются ВВ, введение ИПП следует прекратить, если только нет прямых показаний к их дальнейшему применению (эрозивный эзофагит / ГЭРБ, эрозивно-язвенное поражение желудка и (или) двенадцатиперстной кишки)
- Применение препаратов данной группы у пациентов с ЦП увеличивает риск развития инфекционных осложнений и (прогрессии) ПЭ
- Незамедлительное (до выполнения эндоскопии) назначение терлипрессина или октреотидаУДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением
- С целью уменьшения кровопотери и снижения смертности
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением
Комментарий
- Назначение терлипрессина или октреотида до проведения ЭГДС позволяет уменьшить объем кровопотери во время эндоскопического вмешательства и облегчить проведение эндоскопического лечения, тем самым улучшая прогноз этих пациентов
- Терлипрессин и октреотид вызывают спланхническую вазоконстрикцию и, уменьшают объем портальной крови, тем самым снижают риск раннего повторного кровотечения
- Терлипрессин — синтетический аналог гормона задней доли гипофиза (антидиуретический гормон)
- Препарат непосредственно воздействует на гладкомышечные клетки сосудов
- Рекомендуемая доза терлипрессина согласно инструкции — внутривенно 2 мг каждые 4 ч в течение 48 ч, затем 1 мг каждые каждые 4–6 ч
- Механизм действия октреотида связан с подавлением активности эндогенных вазодилататоров (в частности, глюкагона)
- Рекомендуемая доза октреотида — болюсно 50 мкг, затем — путем постоянной инфузии 25–50 мкг/ч
- Продолжительность терапии вазоактивными препаратами (октреотид, терлипрессин) при варикозном кровотечении — от 2 до 5 дней
- Во время терапии терлипрессином необходим контроль за развитием нежелательных лекарственных реакций (см. раздел «3.2.7. Лечение цирроза печени с гепаторенальным синдромом с критериями острого повреждения почек (ГРС-ОПП)»)
- После окончания терапии вазоактивными препаратами (октреотид, терлипрессин) необходимо возобновить прием неселективных бета-адреноблокаторов / карведилола, как только появится возможность перорального приема пищи
- Отсутствуют рекомендации о применении органических нитратов при лечении варикозных кровотечений, а также их первичной и вторичной профилактики
- Введение эритромицина в дозе 250 мг внутривенно за 30–120 мин до ЭГДС УДД 1УУР A
- Пациентам с варикозным кровотечением при отсутствии противопоказаний (удлинение QTс)
- С целью ускорения эвакуации содержимого из желудка и улучшения визуализации при эндоскопии
- Пациентам с варикозным кровотечением при отсутствии противопоказаний (удлинение QTс)
- Основные методы хирургического лечения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка представлены в разделе«3.3. Хирургическое лечение»
Лечение цирроза печени с печеночной энцефалопатией
- Медикаментозная терапия ПЭ — применение гипоаммониемических препаратов с различным механизмом действия
- Орнитин способствует связыванию аммиака
- Лактулоза и невсасывающийся антибиотик рифаксимин подавляют рост аммониепродуцирующей флоры в кишечнике
- Все три препарата применяются в качестве монотерапии или сочетаются друг с другом по усмотрению врача
- Сочетание рифаксимина с лактулозой, орнитина с лактулозой и рифаксимином позволяет получить дополнительный положительный эффект в разрешении ПЭ , улучшении физического функционирования пациента и исходах заболевания
- Среди препаратов, подавляющих рост аммониепродуцирующей флоры кишечника, безопасность невсасывающегося антибиотика рифаксимина выше в сравнении с лактулозой
Лечение явной печеночной энцефалопатии
- Выявление и устранение провоцирующих факторовУДД 5УУР C
-
- Пациентам с ЦП с любыми клиническими вариантами явной ПЭ
- С целью ее быстрого и эффективного разрешения
- Пациентам с ЦП с любыми клиническими вариантами явной ПЭ
Комментарий
- Устранение провоцирующих факторов ПЭ — основная задача, поскольку позволяет в 90% случаев ее купировать
- Остановка кровотечения
- Коррекция гиповолемии
- Поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса
- Ликвидация инфекции и т. д.
- Применение лактулозыУДД 1УУР A
- Пациентам с явной ПЭ
- Для уменьшения ее клинических симптомов и улучшения клинических исходов, снижения уровня аммиака в системном кровотоке за счет коррекции кишечного дисбиоза
- Пациентам с явной ПЭ
Комментарий
- Лактулоза выпускается в виде сиропа, который может вводиться перорально, ректально в виде клизм и через желудочный/назогастральный зонд
- Путь введения выбирается врачом по индивидуальным показаниям, что определяется степенью ПЭ и тяжестью общего состояния пациента
- Чаще всего сироп лактозы принимают перорально в индивидуальной дозе (начальная доза составляет 15-30 мл каждые 12 ч)
- В дальнейшем доза препарата подбирается индивидуально для появления/поддержания 2-3-кратного опорожнения кишечника в течение суток
- Лактулоза эффективна в уменьшении симптомов явной ПЭ и выживаемости пациентов
- Прием высоких доз лактулозы (60 мл/сут) может привести в ряде случаев к осложнениям
- Дегидратация с усугублением ПЭ
- Развитие гипернатриемии
- Повышение концентрации креатинина в крови, происходит это на фоне в среднем 5 опорожнений кишечника в сутки
- Применение рифаксимина в дозе 1100 мг/сут для лечения явной ПЭ I-III стадии УДД 1УУР A
- У пациентов с ЦП
- С целью уменьшения симптомов ПЭ , снижения уровня аммиака в крови
- У пациентов с ЦП
Комментарий
- Рифаксимин имеет широкий спектр антибактериальной активности, воздействуя на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий (аэробных и анаэробных)
- Препарат практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте
- Положительное действие рифаксимина на
- Уровень аммония в крови
- Динамику клинических проявлений ПЭ в условиях монотерапии, в комбинации с лактулозой, при непереносимости лактулозы
- Эффективность рифаксимина сопоставима с эффективностью невсасывающихся дисахаридов и других невсасывающихся антибиотиков (антибиотик-рифаксимин, лактулоза), но профиль безопасности значительно лучше
- Длительность применения рифаксимина при ПЭ ІІ-ІІІ стадии варьирует от 5-7 дней до 6 месяцев в зависимости от клинической ситуации
- Применение орнитина для лечения явной ПЭ II-IV стадии УДД 1УУР A
- У пациентов с ЦП
- Для уменьшения симптомов ПЭ, уровня аммиака крови, 28-дневной смертности
- У пациентов с ЦП
Комментарий
- Орнитин и аспартат играют основную роль в превращении аммиака в мочевину
- Орнитин включается в цикл мочевины в качестве субстрата и служит стимулятором для одного из основных ферментов в цикле мочевины
- Аспартат также включается в цикл превращения аммиака и служит субстратом для синтеза глутамина
- Прием орнитина усиливает метаболизм аммиака, что способствует уменьшению клинических проявлений и улучшению исходов ПЭ
- Из препаратов орнитина наибольшей доказательной базой обладает орнитин (L-орнитина — L-аспартата)
- Эффективность применения орнитина у пациентов с явной ПЭ II-IV стадий по критериям West Haven показана в ряде метаанализов
- Орнитин (суточная доза — 9-18 г per os или 20 г внутривенно, длительность лечения — от 3 до 14 дней) был эффективнее в уменьшении симптомов ПЭ, смертности, скорости и степени снижения как тощаковой, так и постпрандиальной гипераммониемии
- При сравнении орнитина с другими гипоаммониемическими средствами для лечения явной ПЭ показан либо одинаковый эффект, либо преимущество орнитина в отношении клинического улучшения, снижения концентрации аммиака и переносимости лечения
- Пациентов с ЦП и тяжелой ПЭ (III-IV стадии по критериям West Haven) терапия с применением орнитина в виде непрерывной внутривенной инфузии в дозе 30 г в течение 24 ч в течение 5 дней в комбинации с лактулозой и рифаксимином демонстрировало достоверное
- Улучшение в течении ПЭ
- Снижении 28-дневной летальности
- Уменьшении маркеров воспаления (IL-6 и TNF-a)
- Снижении уровня аммиака в сравнении с плацебо в комбинации с лактулозой и рифаксимином
- Орнитин в сравнении с лактулозой и рифаксимином обладает самым выраженным гипоаммониемическим действием
- Орнитин выпускается как в виде раствора для внутривенной инфузии, так и в форме гранул для приготовления раствора для перорального приема
- Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение до 40 г (обычно достаточно 20-30 г ) препарата в сутки в течение 7-14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9-18 г/сут
- Для достижения более быстрого и стойкого результата возможна комбинация внутривенного и перорального способа применения
- Применение орнитина ограничено при выраженном нарушении функции почек (креатинин более 266 мкмоль/л)
Лечение скрытой печеночной энцефалопатии
- Применение орнитина в суточной дозе 9-18 г в два или три приема перорально в течение 2-3 месяцев для лечения скрытой ПЭ (минимальной и I стадии по критериям West Haven) УДД 1УУР A
- У пациентов с ЦП
- С целью ее разрешения и профилактики клинически явной ПЭ, улучшения качества жизни и физического функционирования пациентов
- У пациентов с ЦП
Комментарий
- Показана эффективность орнитина (LOLA) в лечении скрытой ПЭ (минимальной и I стадии по критериям West Haven), что выражалось в улучшении показателей выполнения психометрических тестов, качества жизни и физического функционирования
- Переносимость препарата была лучше, чем лактулозы
- Применение орнитина в течение 3 месяцев оказалось сравнимым по эффективности с лактулозой, а также превзошло последнюю в аспекте снижения уровня аммиака
- Пероральная и внутривенная форма орнитина приводила к разрешению минимальной ПЭ и предупреждала ее прогрессирование в клинически явную форму
- Минимально эффективная доза орнитина для пациентов с ЦП и скрытой ПЭ составляет 9 г/сут
- Применение рифаксимина в дозе не более 1200 мг/сут для лечения скрытой ПЭ (минимальной и I стадии по критериям West Haven) УДД 1УУР A
- У пациентов с ЦП
- С целью ее разрешения, профилактики клинически явной ПЭ и уменьшения числа связанных с этим госпитализаций, улучшения качества жизни пациентов
- У пациентов с ЦП
Комментарий
- В фазе ремиссии рифаксимин в дозе 550 мг 2 раза в день значительно снижал риск развития повторного эпизода ПЭ, что сопровождалось меньшим числом госпитализаций; курс лечения составил 6 месяцев
- Более 90% пациентов получали сопутствующую терапию лактулозой
- Безопасность долгосрочного применения рифаксимина 550 мг 2 раза в сутки в течение 24 месяцев и его эффективность относительно профилактики случаев клинически явной ПЭ и снижения числа связанных с этим госпитализаций подтверждены
- Применение рифаксимина улучшает качество жизни у пациентов с ЦП и минимальной ПЭ
- Рифаксимин в сочетании с неабсорбируемыми дисахаридами (лактулоза)
- Снижает общий риск летальности
- Сокращает продолжительность пребывания пациента в больнице
- Предотвращает развитие явной ПЭ
- Рифаксимин в сочетании с неабсорбируемыми дисахаридами (лактулоза)
- Рифаксимин улучшал качество жизни, социальное функционирование и сон пациентов с ЦП и ПЭ
- Эффективность рифаксимина в дозе 1200 мг/сут в течение 12-месячного курса лечения в улучшении качества жизни, концентрации внимания, когнитивных функций, работоспособности
- Длительность применения рифаксимина: рифаксимин в дозе 1100 мг/сут — от 6 до 24 месяцев по усмотрению врача, рифаксимин в дозе 1200 мг/сут — до 12 месяцев по усмотрению врача
- Применение лактулозы в суточной дозе 30-60 мл. Длительность лечения определяет врач по индивидуальным показаниям пациентаУДД 2УУР A
- Пациентам ЦП со скрытой ПЭ
- Для разрешения минимальной ПЭ, профилактики явной ПЭ, улучшения качества жизни и физического функционирования
- Пациентам ЦП со скрытой ПЭ
Лечение цирроза печени с гипонатриемией
- Тактика лечения гипонатриемии при ЦП зависит от ее степени тяжести, причины, которая послужила триггером к ее развитию, а также от того, хроническая она или развивалась остро (в течение 48 ч)
- Чем быстрее развивается гипонатриемия, тем быстрее она должна быть ликвидирована
- Для ЦП наиболее характерна хроническая, гиперволемическая гипонатриемия (или гипонатриемия разведения)
- Устранение причины потери ОЦК: отмена диуретиков, слабительных средств и введение растворов электролитов (0,9% изотонический раствор натрия хлорида) или раствора альбумина УДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и гиповолемической гипонатриемией
- С целью коррекции гипонатриемии / профилактики развития жизнеугрожающих осложнений
- Пациентам с ЦП и гиповолемической гипонатриемией
- Ограничение объема жидкостиУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и гиперволемической гипонатриемией легкой степени тяжести (126-135 ммоль/л)
- Для предотвращения дальнейшего падения уровня натрия и развития жизнеугрожающих осложнений
- Пациентам с ЦП и гиперволемической гипонатриемией легкой степени тяжести (126-135 ммоль/л)
- Ограничение объема жидкости до 1 л в день на протяжении 2-3 суток и отмена диуретиков, слабительных средствУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и гиперволемической гипонатриемией средней и тяжелой степени (уровень Na 120-125 и ≤ 120 ммоль/л соответственно)
- Для предотвращения дальнейшего падения уровня натрия
- Пациентам с ЦП и гиперволемической гипонатриемией средней и тяжелой степени (уровень Na 120-125 и ≤ 120 ммоль/л соответственно)
Комментарий
- Ограничение питьевого режима — один из первых шагов к коррекции уровня натрия у пациента с ЦП
- Главная цель — добиться отрицательного водного баланса (т. е. объем потребленной жидкости должен быть меньше суточного диуреза и неощутимых потерь воды)
- Индикатор эффективности метода –повышение уровня натрия в первые 24-48 ч
- Настрой и комплаенс пациента могут играть решающую роль в успешности метода, поскольку рекомендованное ограничение питьевого режима может быть достаточно существенным (менее 750 мл/сут), что крайне сложно поддерживать в течение определенного времени и может приводить к снижению аппетита и сокращению потребления белка и других энергетических субстратов
- Ограничение питьевого режима рассматривается как мера по удержанию уровня натрия, а не лечению гипонатриемии, которая не должна применяться продолжительно и быть единственным методом коррекции состояния
- В случае гипонатриемии средней и тяжелой степени тяжести помимо ограничения питьевого режима и отмены диуретиков и слабительных средств может назначаться 20%-й раствор альбумина человека, особенно при наличии независимых показаний для его применения (ГРС-ОПП с гиповолемией, сепсис и высокообъемный лапароцентез), что позволяет решить сразу несколько задач
- Применение гипертонических растворов для лечения гипонатриемии может приводить
- К усугублению отечно-асцитического синдрома
- Оправдано только в случае ее тяжелого течения, при наличии жизнеугрожающих осложнений (сердечно-легочные осложнения, судороги, угнетение сознания, риск развития отека мозга) у пациентов в листе ожидания ТП и только в течение короткого периода времени
- При слишком быстрой коррекции гипонатриемии (увеличение уровня натрия >8 ммоль/сут для пациентов с выраженными электролитными нарушениями, помимо гипонатриемии, мальнутрицией, энцефалопатией в анамнезе, алкогольной этиологией заболевания) существует риск развития осмотического демиелинизирующего синдрома
- Для лечения гипонатриемии также применяются ваптаны— антагонисты рецепторов вазопрессина (V1 и V2)
- Взаимодействие ваптанов с V2R приводит к изменению сродства АДГ (антидиуретического гормона) к своему рецептору, в результате чего
- Снижается реабсорбция воды
- Увеличивается экскреция низкоосмолярной мочи
- Повышается уровень натрия в сыворотке крови
- Ваптаны обладают высоким уровнем эффективности в отношении АДГ-зависимых форм гипонатриемии, однако при ЦП данные об эффективности гетерогенны
- С одной стороны, их применение приводит к достоверно значимому повышению уровня натрия, способствует уменьшению частоты возникновения ПЭ и СБП
- С другой — не имеет стойкого эффекта (отмечается рецидив гипонатриемии вскоре после отмены толваптана) и, самое главное, не уменьшает показатели смертности
- В РФ препараты не зарегистрированы и не применяются
- Взаимодействие ваптанов с V2R приводит к изменению сродства АДГ (антидиуретического гормона) к своему рецептору, в результате чего
Лечение цирроза печени, осложненного инфицированным асцитом
- Незамедлительно назначать эмпирическую внутривенную антибиотикотерапиюУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и признаками инфицирования асцитической жидкости
- Для улучшения жизненного прогноза
- Пациентам с ЦП и признаками инфицирования асцитической жидкости
- Оценивать условия возникновения инфекции, профиль бактериальной резистентности в данной МО (https://amrmap.ru) и тяжесть инфекционного осложнения
УДД 5УУР C- У пациентов с ЦП и признаками инфицирования асцитической жидкости
- С целью выбора эмпирической антибиотикотерапии
- У пациентов с ЦП и признаками инфицирования асцитической жидкости
Комментарий
- Пациенты с декомпенсированным ЦП крайне восприимчивы к развитию инфекций, вызванных микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью, так как эти пациенты
- Нуждаются в повторных госпитализациях
- Часто подвергаются инвазивным процедурам
- Принимают разные группы антибактериальных препаратов системного действия в качестве профилактики и с терапевтической целью
- Распространенность MDR-штаммов среди пациентов с ЦП на стадии декомпенсации и с признаками острой печеночной недостаточности на фоне хронической
- Возрастает по всему миру
- Представляет большую проблему для здравоохранения
- Сказывается на жизненном прогнозе пациентов
- Развитие бактериальной резистентности увеличивает риск смертности от инфицированного асцита в 4 раза
- Применение антибактериальных препаратов системного действия из группы других бета-лактамных антибактериальных препаратов (цефалоспорины третьего поколения) в качестве препаратов первой линии леченияУДД 2УУР A
- Пациентов с ЦП с внебольничной инфекцией асцитической жидкости при низком риске бактериальной резистентности
- С целью улучшения прогноза заболевания и выживаемости
- Пациентов с ЦП с внебольничной инфекцией асцитической жидкости при низком риске бактериальной резистентности
Комментарий
- Предпочтение следует отдавать цефотаксиму или цефтриаксону (другие бета-лактамные антибактериальные препараты: цефалоспорины третьего поколения)
-
- Цефотаксим — в дозе 2 г каждые 12 ч парентерально, цефтриаксон — в дозе 2 г однократно в день парентерально
- Длительность терапии — 5-7 дней
- В зависимости от эпидемических данных возможен подбор эмпирической терапии
- Применение пиперациллина + тазобактама или цефоперазона + сульбактама в качестве препарата первой линии лечения УДД 4УУР C
- Пациентов с ЦП и внебольничным инфицированием асцитической жидкости при высоком риске бактериальной резистентности к цефалоспоринам
- С целью улучшения прогноза заболевания и выживаемости
- Пациентов с ЦП и внебольничным инфицированием асцитической жидкости при высоком риске бактериальной резистентности к цефалоспоринам
Комментарий
- Учитывая рост резистентности к цефалоспоринам третьего поколения среди госпитализируемых пациентов с декомпенсированным ЦП, некоторые профессиональные медицинские сообщества советуют начинать лечение с пиперациллина + тазобактама или цефоперазона + сульбактама при внебольничном инфицировании асцитической жидкости в случае выявления факторов, ассоциированных с развитием MDR-штаммов
- Предпочтительный путь введения пиперациллина + тазобактама — внутривенно в дозе 16 г / 2 г в день в форме непрерывной внутривенной инфузии в течение первых 48–72 ч с последующим переходом на дозу 4 г / 0,5 г каждые 6–8 ч
- Цефоперазон/сульбактам вводится внутривенно в дозе 1 г / 1 г 2 раза в день
- Инфекции, ассоциированные с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальные инфекции часто связаны с развитием бактериальной резистентности
- Назначение пиперациллин + тазобактама, если имеются данные о низкой частоте мультирезистентных штаммовУДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП и инфицированным асцитом, связанным с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальной инфекцией
- С целью разрешения инфекции
- Пациентам с ЦП и инфицированным асцитом, связанным с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальной инфекцией
Комментарий
- Пиперациллин + тазобактам препарат 1-й линии при лечении пациентов с нозокомиальным СБП
-
- Препарат может быть неэффективным у пациентов с жизнеугрожающими инфекциями, вызванными энтеробактериями, продуцирующими бета-лактамазы
- Схема назначения указана выше
- Назначение других бета-лактамных антибактериальных препаратов — карбапенемов, если имеются данные о высокой распространенности энтеробактерий — продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия (ESBL), а также при рецидивах инфицирования асцитической жидкостиУДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП и инфицированным асцитом, связанным с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальной инфекцией
- С целью улучшения выживаемости и снижения риска развития ОПП
- Пациентам с ЦП и инфицированным асцитом, связанным с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальной инфекцией
Комментарий
- Карбапенемы (меропенем, эртапенем, имипенем+[циластатин]) обладают высокой бактериальной активностью против энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы, но в то же время слабо активны по отношению к стафилококкам и энтерококкам
- Более высокая эффективность карбапенемов в отношении
- Разрешения инфицирования АЖ
- Повышения краткосрочной выживаемости пациентов с нозокомиальной инфекцией
- Рецидивами инфекции АЖ
- Среди пациентов с декомпенсацией заболевания и полиорганной недостаточностью (CLIF-SOFA ≥7 баллов) по сравнению с цефалоспоринами третьего поколения
- Препарат из этой группы меропенем — парентерально в дозе 1 г каждые 8 ч
- Более высокая эффективность карбапенемов в отношении
- Применение других бета-лактамных антибактериальных препаратов (карбапенемов) в комбинации с антибиотиками гликопептидной структуры или даптомицином или линезолидомУДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП и инфицированным асцитом, связанным с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальной инфекцией в случае высокой распространенности грамположительных бактерий с множественной лекарственной устойчивостью
- С целью улучшения выживаемости
- Пациентам с ЦП и инфицированным асцитом, связанным с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальной инфекцией в случае высокой распространенности грамположительных бактерий с множественной лекарственной устойчивостью
Комментарий
- Отмечается увеличение частоты случаев инфицированного асцита, вызванного Staphylococcus aureus, среди пациентов с нозокомиальной инфекцией (19–48%)
- Если у таких пациентов имеются факторы риска для развития метициллин-резистентных штаммов (MRSA) или пациенту незадолго до развития инфекции АЖ проводились медицинские вмешательства — необходимо добавлять в схемы терапии антибактериальные препараты системного действия, активные в отношении MRSA (например, ванкомицин, даптомицин, линезолид)
- Антибиотики гликопептидной группы (например, ванкомицин, тейкопланин) активны против MDR-грампозитивных кокков
- Препараты должны применяться с осторожностью из-за риска нефротоксичности
- Ванкомицин — в дозе 15 мг/кг каждые 8 часов
- Даптомицин — это липопептид, активный в отношении MDR-грампозитивных патогенов, включая метициллин-чувствительные S. aureus, MRSA и VRE
- Комбинацию даптомицина и бета-лактамов (бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины и другие бета-лактамные антибактериальные препараты) следует применять в лечении инфекций, вызванных даптомицин-устойчивыми и MRSA-штаммами
- Даптомицин — в дозе 8–12 мг/кг каждые 12 ч
- Линезолид вводится в дозе 600 мг внутривенно каждые 12 ч
- Придерживаться алгоритма подбора антибактериальной терапии, аналогичного инфицированию асцитической жидкости УДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП со спонтанной бактериальной эмпиемой
- С целью улучшения прогноза заболевания и выживаемости
- Пациентам с ЦП со спонтанной бактериальной эмпиемой
- Оценивать эффективность антибиотикотерапиипосредством повторного диагностического парацентеза (лапароцентеза) с цитологическим исследованием перитонеальной жидкости через два дня от начала лечения УДД 5УУР C
- У пациентов с ЦП и инфицированным асцитом
- С целью коррекции терапии
- У пациентов с ЦП и инфицированным асцитом
Комментарий
- Эффективность антибиотикотерапии определяют по исчезновению клинической симптоматики и уменьшению количества нейтрофилов асцитической жидкости более чем на 25% через 48 ч от начала лечения
-
- Если уменьшения количества нейтрофилов не наблюдается, то высока вероятность развития инфекции, вызванной бактериями, устойчивыми к антибактериальной терапии
- Заменять препарат следует с учетом чувствительности выделенного микроорганизма
- В случае неэффективности лечения необходимо помнить о возможности развития вторичного перитонита
- Наиболее важный негативный предиктор выживаемости при СБП – развитие ОПП во время инфекции
- Повторить цитологическое исследование перитонеальной жидкости через 2 дня
- Введение высокодозного альбумина человекаУДД 1УУР A
-
- Пациентам с инфицированным асцитом и ЦП
- С целью профилактики развития ГРС-ОПП и снижения смертности
- Пациентам с инфицированным асцитом и ЦП
Комментарий
- СБП может провоцировать усугубление дисциркуляторных нарушений с развитием тяжелого нарушения функции печени, ПЭ и ГРС-ОПП, что, несмотря на разрешение инфекции, сопряжено с повышением смертности до 20% за период госпитализации
-
- Добавление к антибактериальной терапии альбумина человека в дозе 1,5 г/кг массы тела (но не более 100 г сухого вещества) в день постановки диагноза инфицированного асцита и 1 г/кг на 3-й день позволяет снизить развитие ГРС-ОПП и смертность
- Наиболее эффективно данная схема лечения СБП показала себя в группах пациентов с уровнем сывороточного креатинина более 1 мг/дл и билирубина более 4 мг/дл
Лечение цирроза печени с другими инфекционными осложнениями
- Незамедлительное назначение эмпирической антибактериальной терапииУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП с подозрением на инфекционное осложнение
- С целью снижения внутрибольничной смертности
- Пациентам с ЦП с подозрением на инфекционное осложнение
Комментарий
- Самые частые инфекционные осложнения у пациентов с ЦП — инфекции мочеполовой системы, инфицированный асцит, пневмония, бактериемия
-
- Быстрое начало эмпирической антибактериальной терапии снижает внутрибольничную смертность
- Основываться на условиях возникновения инфекции (внебольничная или связанная с оказанием медицинской помощи или нозокомиальная), профиле бактериальной резистентности в данном МО, типе инфекционного осложнения и его тяжестиУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП
- С целью подбора эмпирической антибиотикотерапии
- Пациентам с ЦП
Комментарий
- С целью оптимизации эмпирической антибиотикотерапии крайне важно определять время и условия возникновения инфекционного осложнения
- Смертность при развитии нозокомиальной инфекции намного выше, чем при развитии внебольничной инфекции (7–21%)
- Подробная информация по подбору эмпирической антибактериальной терапии при инфекционных осложнениях (инфекции мочеполовой системы, пневмония, бактериемия) представлена в соответствующих нормативных документах
- Классические схемы антибактериальной терапии не всегда возможно применять при ЦП, поскольку ряд антибактериальных препаратов системного действия или обладают гепатотоксическим потенциалом (например, амоксициллин + [клавулановая кислота]), или не так эффективны, особенно в случае нозокомиальной инфекции
- В основе этого лежит общий сниженный иммунный статус у пациентов с ЦП, лейкопения (в рамках гиперспленического синдрома), гиперпродукция провоспалительных цитокинов, дефектные свойства молекулы альбумина, системное воспаление и др.
Лечение цирроза печени с гепаторенальным синдромом с критериями острого повреждения почек (ГРС-ОПП)
- Развитие ГРС – сложная задача для клинициста
- На начальных этапах требуется более оперативное проведение дифференциального диагноза между различными фенотипами ОПП, которые в свою очередь уже будут влиять на выбор лечения, требующего тщательного мониторинга эффективности и развития нежелательных лекарственных реакций
- Важным инструментом, необходимым для решения этой задачи, выступает определение волемического статуса, поскольку позволяет среди прочих признаков определить тот или иной фенотип и своевременно и адекватно скорректировать проводимое лечение
- Оценка волемического статуса состоит из комбинации анамнестических, физикальных данных и данных ультразвуковой диагностики (оценка диаметра НПВ, ее коллабирования, эхокардиография, POCUS)
- Могут встречаться следующие варианты
- Гиповолемия – «визитная карточка» преренальной азотемии. Отсутствие ответа на восполнение дефицита ОЦК через 24 ч от начала лечения требует пересмотра диагноза в пользу ГРС (важнейший признак ГРС)
- Эуволемия: может встречаться при ГРС и ОКН также, как и гиперволемия
- Гиперволемия. Пациентам с эуволемией или гиперволемией назначение альбумина человека не показано, так как ведет к перегрузке объемом и развитию соответствующих осложнений, а также к задержке назначения вазопрессоров (терлипрессин, октреотид, норэпинефрин)
- Интерпретация волемического статуса бывает затруднена: в таком случае инфузионная терапия может быть оправдана. Назначение солевых растворов и (или) альбумина человека поможет исключить преренальную азотемию, как причину ОПП
- Оценить волемический статус перед назначением лечения УДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и подозрением на ГРС-ОПП
- Для определения показаний к инфузии солевых растворов и (или) трансфузии альбумина человека
- Пациентам с ЦП и подозрением на ГРС-ОПП
- Восполнение ОЦК при гиповолемии УДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и подозрением на ГРС-ОПП
- С целью проведения дифференциального диагноза фенотипа повреждения почек и улучшения функции почек
- Пациентам с ЦП и подозрением на ГРС-ОПП
Комментарий
- Восполнение ОЦК при ОПП с признаками гиповолемии преследует две цели: купировать эпизод ОПП и исходя из ответа на лечение сделать выводы о том, какой это клинический фенотип
-
- При преренальной азотемии восполнение ОЦК будет способствовать снижению уровня креатинина в течение 24–48 ч
- При ГРС полноценный ответ на лечение будет отсутствовать, поскольку одного достижения эуволемии недостаточно, необходимо и воздействие на тонус спланхнических сосудов, дилатация которых — главный драйвер патогенеза ГРС
- Необходимый объем вводимой жидкости должен регулярно корректироваться в процессе лечения в зависимости от текущего волемического статуса, стадии ОПП, диуреза, что позволит избежать ятрогенной гиперволемии
- Выбор раствора при гиповолемии чаще всего зависит от провоцирующего фактора
- Пациентам с диареей или интенсивным диурезом показана терапия растворами, влияющими на водно-электролитный баланс (солевые растворы)
- Пациентам с острым желудочно-кишечным кровотечением необходимы трансфузии эритроцитарной массы (эритроцитсодержащие компоненты донорской крови) для поддержания гемоглобина на уровне 70–90 г/л
- При ГРС-ОПП и (или) наличии СБП чаще всего используется 20%-й или 25%-й раствор альбумина человека. При этом назначение раствора альбумина человека на 48 ч для установления диагноза ГРС всем пациентам не целесообразно. Решение о проведении трансфузии должно приниматься исходя из текущего волемического статуса
- Отмена инфузионной терапии и назначение диуретиков или инициация заместительной почечной терапииУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и ГРС-ОПП с признаками перегрузки объемом
- С целью улучшения функции почек
- Пациентам с ЦП и ГРС-ОПП с признаками перегрузки объемом
Комментарий
- В зависимости от волемического статуса при ОПП может назначаться не только инфузионная, но и диуретическая терапия
-
- Если имеет место гиперволемия, сперва применяются диуретики
- Если отсутствует эффект от максимально переносимых дозировок, возникает метаболический ацидоз, в индивидуальном порядке может рассматриваться проведение заместительной почечной терапии
- Поиск и устранение провоцирующего фактора ГРС-ОПП УДД 5УУР C
- У пациентов с ЦП
- С целью улучшения функции почек
- У пациентов с ЦП
Комментарий
- ГРС может развиваться без явных провоцирующих факторов, однако в большинстве случаев они все же присутствуют. К ним относятся
- Резкое снижение ОЦК (кровотечение из ВРВПиЖ, передозировка диуретиками, диарея различного генеза, в том числе инфекционного)
- СБП, сепсис, инфекции различных локализаций
- Прием неселективных бета-блокаторов (НСББ), проведение высокообъемного лапароцентеза
- В анамнезе могут быть указания на прием НПВП, антагонистов рецепторов ангиотензина II (БРА) и ингибиторы АПФ (иАПФ), использование контрастных средств
- Наличие этих фактов будет требовать в первую очередь исключения преренальной азотемии и ОКН как причин ОПП
- После установления причины необходимо ее купировать, т. е.
- Отменить нефротоксичные препараты, диуретики, НПВП, бета-адреноблокаторы
- Назначить лечение, направленное на восполнение дефицита ОЦК при его наличии
- Устранение бактериальной инфекции
- Вводить терлипрессин внутривенно болюсно в начальной дозе 0,5 мг с постепенным увеличением каждые 4–6 ч (до дозы 1 мг каждые 4–6 ч) или внутривенно непрерывно в начальной дозировке 2 мг/сут в комбинации с альбумином человека в дозе 1 мг / 1 кг массы тела(не более 100 мг/сут) в качестве терапии первой линии под контролем уровня креатинина каждые 48-72 чУДД 1УУР A
- Пациентам с ЦП и ГРС-ОПП
- С целью разрешения повреждения почек
- Пациентам с ЦП и ГРС-ОПП
Комментарий
- Терлипрессин, аналог вазопрессина, — самый частый вазоконстриктор, действие которого изучалось у пациентов с ГРС-ОПП
-
- Клинический ответ (полный или частичный) составляет 45–76%
- Комбинация терлипрессина и альбумина человека не только улучшает почечную функцию, но и повышает краткосрочную выживаемость этих пациентов
- Терлипрессин можно вводить внутривенно болюсно, начиная с дозы 0,5–1 мг каждые 4–6 ч с увеличением дозы до 2 мг каждые 4–6 ч в случае неадекватного снижения уровня сывороточного креатинина (<25%)
- Предпочтительнее введение препарата через инфузомат непрерывно, начиная с дозы 2 мг в день
- По эффективности такой путь введения препарата аналогичен болюсному введению, а по профилю безопасности — лучше, учитывая необходимость введения меньшей дозы
- Добавление к терапии терлипрессином альбумина человека считается более эффективным, чем монотерапия вазоконстрикторами
- Увеличивая эффективный объем кровообращения, альбумин человека препятствует снижению сердечного выброса, связанного с ГРС, а также с действием терлипрессина
- Альбумин человека оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие
- Терлипрессин отменить в случаях, когда
- Уровень креатинина вернулся к исходному
- Функция почек не улучшилась на фоне лечения с использованием максимально переносимой дозировки препарата на протяжении 48 ч, в этом случае также имеет смысл пересмотреть диагноз, поскольку вазопрессоры (терлипрессин, октреотид, норэпинефрин) имеют эффективность только в отношении ГРС и не должны применяться при других фенотипах ОПП
- Есть показания к инициации заместительной почечной терапии
- Развивается серьезная нежелательная лекарственная реакция
- Продолжительность терапии достигла 14 дней
- Вводить норэпинефрин в начальной дозе 0,5 мг/ч (максимальная доза — 3 мг/ч) внутривенно болюсно или в виде продолжающейся инфузии в комбинации с альбумином человека в дозе 1 г / 1 кг массы тела(не более 100 мг/сут) при недоступности терлипрессина или наличии противопоказаний к его применению, под контролем уровня креатинина каждые 48-72 чУДД 1УУР A
- Пациентам с ЦП и ГРС-ОПП
- С целью уменьшения спланхнической артериальной вазодилатации и улучшения почечной перфузии
- Пациентам с ЦП и ГРС-ОПП
Комментарий
- Норэпинефрин и терлипрессин схожи по эффективности в отношении разрешения эпизода ОПП, влиянии на показатели смертности и превосходят другие вазоактивные препараты в этих аспектах
-
- Норэпинефрин уступает терлипрессину только в случае развития повреждения почек на фоне ACLF
- Когда терлипрессин не доступен или имеются противопоказания к его применению, может применяться норэпинефрин
- Вводится норэпинефрин внутривенно болюсно в дозе 0,5–3 мг/ч, начиная с наименьшей дозы препарата и постепенно увеличивая каждые 4 ч до достижения целевого подъема среднего артериального давления (САД) >10 мм рт. ст.
- В отличие от терлипрессина, для введения норэпинефрина необходим центральный венозный доступ, а в некоторых странах — перевод пациента в отделение интенсивной терапии
- Критерии отмены норэпинефрина совпадают с таковыми при применении терлипрессина
- Динамическая оценка волемического статуса и регулярная коррекция доз альбумина человека в соответствии с волемическим статусом во время леченияУДД 5УУР C
- Всем пациентам с ЦП и ГРС-ОПП
- С целью избежание развития гиперволемии
- Всем пациентам с ЦП и ГРС-ОПП
Комментарий
- При ГРС-ОПП показано ежедневное введение 20% или 25% раствора альбумина человека
-
- Универсальная дозировка и продолжительность применения не определены и зависят от появления признаков гиперволемии
- Подбор режима осуществляется в индивидуальном порядке
- При развитии отека легких необходима незамедлительная отмена препарата
- Тщательный мониторинг состояния, включая выяснение жалоб со стороны органов ЖКТ, лабораторный контроль электролитного баланса, регистрацию ЭКГ, оценку признаков дыхательной недостаточности УДД 5УУР C
- Всем пациентам с ЦП и ГРС-ОПП, получающим терлипрессин
- С целью своевременного устранения осложнений, ассоциированных с приемом терлипрессина
- Всем пациентам с ЦП и ГРС-ОПП, получающим терлипрессин
- Тщательный мониторинг состояния, включая регистрацию ЭКГУДД 5УУР C
- Всем пациентам, получающим норадреналин
- С целью своевременного устранения осложнений, ассоциированных с приемом норадреналина
- Всем пациентам, получающим норадреналин
Комментарий
- Терлипрессин, аналог вазопрессина, оказывает воздействие на гладкую мускулатуру сосудов и органов ЖКТ, с чем и связано большое число нежелательных лекарственных реакций
-
- С приемом терлипрессина чаще всего ассоциирована
- Тошнота, боль в животе и диарея
- Нередко возникает электролитный дисбаланс — гипонатриемия
- Со стороны сердечно-сосудистой системы — аритмии и риск ишемического повреждения миокарда
- Нередко может развиваться одышка и дыхательная недостаточность, причинами которой выступают прямое повышение гидростатического давления внутри сосудов за счет централизации кровотока (увеличение преднагрузки) и повышение сопротивления периферических сосудов (увеличение постнагрузки) под воздействием препарата
- В совокупности с введением альбумина человека, увеличивающими внутрисосудистый объем жидкости, риск респираторных осложнений (отека легких, в частности) возрастает еще больше
- Частота отмены терлипрессина из-за осложнений, преимущественно сердечно-сосудистых, составляет около 20%
- Как и в случае терлипрессина, при применении норадреналина повышается риск ишемических событий, возникновения аритмий
- С приемом терлипрессина чаще всего ассоциирована
Лечение цирроза печени с легочными осложнениями
- Назначение диуретиков УДД 5УУР C
-
- Пациентам с ЦП с печеночным гидротораксом
- С целью уменьшения объема плевральной жидкости и уменьшения дыхательной недостаточности
- Пациентам с ЦП с печеночным гидротораксом
Комментарий
- Подходы к назначению диуретиков и контролю терапии у пациентов с ЦП и печеночным гидротораксом схожи с таковыми при асците (см. раздел 3.2.1)
- Назначают бессолевую диету и начинают лечение с комбинации спиронолактона 100 мг и фуросемида 40 мг перорально с постепенным увеличением доз препаратов до максимально переносимых
- Проведение лечебного торакоцентеза с последующим лабораторной оценки плевральной жидкости (цитологическим исследованием плевральной жидкости, исследованием уровня белка в плевральной жидкости, исследование физических свойств плевральной жидкости, микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы) УДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП с печеночным гидротораксом, не отвечающим на диуретики
- С целью уменьшения дыхательной недостаточности
- Пациентам с ЦП с печеночным гидротораксом, не отвечающим на диуретики
Комментарий
- Лечебный торакоцентез необходим для уменьшения выраженности дыхательной недостаточности, в том числе одышки
-
- Его эффективность при рефрактерном печеночном гидротораксе ограничена, в ряде случае требуется проведение неоднократного торакоцентеза, что увеличивает риск осложнений
- Пневмоторакс
- Инфицирование плевральной жидкости и мягких тканей
- Кровотечение
- Исключение составляют пациенты, находящиеся в листе ожидания ТП, а также те, которым невозможно установить TIPS
- Для них повторный торакоцентез — оптимальная тактика купирования симптомов
- Подходы к оценке плевральной жидкости такие же, как и при инфицировании асцитической жидкости (см. раздел 3.2.5)
- Его эффективность при рефрактерном печеночном гидротораксе ограничена, в ряде случае требуется проведение неоднократного торакоцентеза, что увеличивает риск осложнений
- Длительная кислородотерапияУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и ГПС с тяжелой формой гипоксии (РаО2<60 мм рт. ст. или SаtО2 <88% без респираторной поддержки) или при наличии ночной десатурации или десатурации при нагрузке
- С целью уменьшения дыхательной недостаточности
- Пациентам с ЦП и ГПС с тяжелой формой гипоксии (РаО2<60 мм рт. ст. или SаtО2 <88% без респираторной поддержки) или при наличии ночной десатурации или десатурации при нагрузке
Комментарий
- Результаты некоторых неконтролируемых исследований показали неэффективность таких препаратов
- Неселективные бета-адреноблокаторы
- Ненаркотические анальгетики (другие анальгетики и антипиретики), включая НПВП и другие противовоспалительные средства (ингибиторы циклооксигеназы)
- Кортикостероиды системного действия
- Циклофосфамид
- Единственный метод терапии, способный улучшить прогноз пациентов с ГПС — трансплантация печени (см. раздел 3.3.2)
- Парциальное давление РаО2 <44 мм рт. ст. до операции — предиктор высокой летальности, поэтому пациентов с тяжелым ГПС необходимо включать в лист ожидания ТП, саму операцию желательно выполнить до падения РаО2 <50 мм рт. ст.
- Без проведения ТП около 50% пациентов погибают в течение 2,5 лет с момента постановки диагноза
- Газообмен обычно восстанавливается в течение 6–12 месяцев у 80% пациентов, однако встречаются случаи рефрактерного ГПС
- Наложение TIPS должно уменьшить портальное давление у пациентов с ГПС, однако полученные данные не продемонстрировали достоверно значимую эффективность этого метода лечения
- TIPS может усугубить легочную вазодилатацию посредством усиления гиперкинетического типа кровообращения
- Длительная оксигенотерапия — единственный консервативный метод лечения, который может быть показан пациентам с тяжелой дыхательной недостаточностью, обусловленной ГПС
- Необходимо оценить аспекты этого лечения: эффективность, стоимость, приверженность терапии
- Наличие ПЛГ не служит самостоятельным показанием к ТП у пациентов с компенсированным ЦП, однако требуется обязательный поиск ее признаков у пациентов-кандидатов в рамках обследования перед проведением ТП (трансторакальная эхокардиография)
- Среднее давление в легочной артерии (ДЛА ср.) >45 мм рт. ст. и (или) признаки дисфункции правого желудочка — абсолютные противопоказания к ТП
- Значения ДЛА ср. >35 мм рт. ст. и <45 мм рт. ст. ассоциированы с более высоким риском смертности пациентов, поэтому перед ТП таким пациентам необходимо назначение препаратов, направленных на снижение давления в легочной артерии
- Лечение ПЛГ проводится в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями по ведению пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ)
- В случае если удается взять под контроль давление в легочной артерии (<35 мм рт. ст.), на следующем этапе становится возможным и проведение ТП
- Именно такая тактика (ЛАГ-специфическая терапия + ТП) оказалась наиболее эффективной и была ассоциирована с самым благоприятным прогнозом пациентов
- У пациентов с ПЛГ избегают назначения бета-адреноблокаторов и выполнения TIPS, так как они ухудшают функцию правого желудочка
Коррекция тромбоцитопении у пациентов с циррозом печени
- Тромбоцитопения той или иной степени тяжести встречается при ЦП в 70% случаев
- Вклад в ее развитие вносят следующие факторы
- Секвестрация и депонирование тромбоцитов увеличенной вследствие ПГ селезенкой
- Снижение выработки тромбопоэтина (ТПО) цирротической печенью
- Способные самостоятельно угнетать костномозговое кроветворение этиологические факторы ЦП (например, вирус гепатита С, алкоголь и т. д.)
- Тромбоцитопения умеренной и тяжелой степени нередко служит причиной отказа пациентам с ЦП в выполнении инвазивных процедур или хирургических вмешательств, что нередко негативно влияет на их физическое функционирование и прогноз
- Тромбоцитопения служит фактором риска перипроцедурных/периоперационных геморрагических осложнений
- Помимо уровня тромбоцитов, на исход влияют другие условия
- Какого рода вмешательство должно быть выполнено — плановое или экстренное, высокого риска геморрагических осложнений или низкого
- Вклад в ее развитие вносят следующие факторы
Рекомендуемая минимальная пороговая концентрация тромбоцитов при проведении плановых хирургических вмешательств у пациентов с циррозом печени в зависимости от риска кровотечений
| Анатомическая область | Примеры операций | Минимальная пороговая концентрация тромбоцитов, × 109/л |
| Высокий риск кровотечения (>1,5%) | ||
| Голова и шея |
|
≥100
|
| Грудная клетка |
|
|
| Живот, забрюшинное пространство, прямая кишка |
|
|
| Почки, мочевыводящие пути, органы малого таза |
|
|
| Опорно-двигательный аппарат |
|
|
| Челюстно-лицевая область |
|
|
| Низкий риск кровотечения (≤1,5%) | ||
| Живот, забрюшинное пространство, прямая кишка |
|
≥80
|
| Опорно-двигательный аппарат |
|
|
| Челюстно-лицевая область |
|
≥50 |
Рекомендуемая минимальная пороговая концентрация тромбоцитов при проведении плановых инвазивных процедур у пациентов с циррозом печени в зависимости от риска кровотечений
| Процедура | Примеры инвазивных процедур |
Минимальная пороговая концентрация тромбоцитов, × 109/л
|
| Высокий риск кровотечения (>1,5%) | ||
| Чрескожная/ сосудистая |
|
≥100 |
| Чрескожная/ сосудистая |
|
≥80 |
| Чрескожная/ сосудистая |
|
≥50 |
| Эндоскопическая |
|
≥80 |
| Низкий риск кровотечения (≤1,5%) | ||
| Чрескожная/ сосудистая |
|
≥50
|
| Эндоскопическая |
|
|
| Чрескожная/ сосудистая |
|
≥30
|
| Стоматологическая |
|
|
-
-
- Какова система плазменного гемостаза
- Есть ли необходимость в коррекции тромбоцитов
- Коррекция тромбоцитопении может потребоваться либо в экстренном, либо в плановом порядке, что влияет на выбор тактики ведения пациентов с ЦП
-
- С вопросами диагностики и коррекции плазменного гемостаза можно ознакомиться в соответствующих публикациях
- Тромбоцитопения при ЦП не требует коррекции из-за крайне низкого риска развития спонтанных кровотечений, если только уровень тромбоцитов не снизится <20 × 109/л
- Такая клиническая ситуация встречается крайне редко у больных ЦП и всегда требует тщательного дифференциального диагноза
- Превентивная коррекция факторов плазменного гемостаза, также не продемонстрировала своего влияния на риск развития геморрагических осложнений у пациентов с ЦП
- Оценить риск развития перипроцедурных / периоперационных геморрагических осложненийУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП перед выполнением инвазивных процедур/хирургических вмешательств
- С целью планирования мероприятий по их предотвращению
- Пациентам с ЦП перед выполнением инвазивных процедур/хирургических вмешательств
Комментарий
-
- При выполнении инвазивных процедур / хирургических вмешательств у любой категории пациентов риск кровотечения оценивается в зависимости от характера вмешательства, техники его выполнения, опыта оператора, возможностей локального гемостаза при развитии кровотечения, области вмешательства и т. д.
- У пациентов с ЦП на риск периоперационного / перипроцедурного кровотечения оказывают влияние дополнительные факторы
- Нарушение синтетической функции печени (снижение продукции про- и антикоагулянтов)
- Тромбоцитопения
- ПГ
- Декомпенсация заболевания и развитие острой печеночной недостаточности на фоне хронической
- У пациентов с ЦП на риск периоперационного / перипроцедурного кровотечения оказывают влияние дополнительные факторы
- С целью предотвращения перипроцедурных/периоперационных геморрагических осложнений риск инвазивных вмешательств у всех пациентов классифицируется на низкий и высокий
- К процедурам с низким уровнем риска относятся те, при которых ожидается, что сильное кровотечение произойдет в ≤1,5% случаев, и (или) если оно произойдет, то его можно легко остановить
- К процедурам высокого риска относят вмешательства с риском сильного кровотечения — >1,5%, и (или) если кровотечение возникает, то оно может быть трудноконтролируемым или приводить к катастрофическим последствиям даже в небольших объемах (например, кровотечение в центральной нервной системе)
Рекомендуемая минимальная пороговая концентрация тромбоцитов при проведении плановых инвазивных процедур у пациентов с циррозом печени в зависимости от риска кровотечений
Процедура Примеры инвазивных процедур Минимальная пороговая концентрация тромбоцитов, × 109/лВысокий риск кровотечения (>1,5%) Чрескожная/
сосудистаяНейроаксиальные методы аналгезии/ анестезии (катетеризация эпидурального пространства, регионарная эпидуральная или спинальная анестезия и др.) ≥100 Чрескожная/
сосудистая- Внутриглазные процедуры/инъекции
- Внутрибрюшинная игольная биопсия солидных органов (включая печень) / новообразований под ультразвуковым контролем
- Внутрисуставные инъекции
- Пункционная декомпрессия межпозвоночных дисков
- Лапароскопическая биопсия
- Дренирование абсцессов различной локализации
- Биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем
- Радиочастотная катетерная/чрескожная аблация
- Внутригрудная биопсия органов
≥80 Чрескожная/
сосудистая- Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование
- Чреспеченочная артериальная химиоэмболизация или радиоэмболизация
- Ангиография/коронарная ангиография/ венография с вмешательством
≥50 Эндоскопическая - Эндоскопическое удаление полипов из кишки, женских половых органов, бронхоскопия (>2 полипов, размер ≥1 см)
- Эндоскопическое расширение стриктуры или резекция слизистой оболочки
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с папиллосфинктеротомией
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирацией
- Чрескожная эндоскопическая установка гастростомы
- Цистогастростомия
- Эндоскопическая клеевая облитерация
- Баллонная энтероскопия
- Терапевтическая бронхоскопия
≥80 Низкий риск кровотечения (≤1,5%) Чрескожная/
сосудистая- Люмбальная пункция
- Трансъюгулярное измерение печеночного венозного градиента давления (с биопсией печени)
- Биопсия/удаление новообразований кожи
- Установка/удаление центрального катетера
- Диагностическая коронарная ангиография и катетеризация правых отделов сердца
≥50Эндоскопическая - Диагностическая ЭГДС и стандартное лигирование варикозно расширенных вен пищевода, желудка
- Капсульная эндоскопия
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография без папиллосфинктеротомии
- Колоноскопия (с биопсией слизистой оболочки и (или) удаление 1 полипа <1 см в диаметре)
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование
- Трансэзофагеальная эхокардиография
- Энтероскопия
Чрескожная/
сосудистая- Лапароцентез
- Замена дренажного катетера
- Торакоцентез
- Катетеризация мочеточника
- Дренирование плевральной, брюшной полости
- Установка кава-фильтра
- Диагностическая венография
≥30Стоматологическая - Местная анестезия
- Санация ротовой полости (лечение кариеса, удаление налета, глубокая очистка зубов и другие терапевтические процедуры)
- При выполнении инвазивных процедур / хирургических вмешательств у любой категории пациентов риск кровотечения оценивается в зависимости от характера вмешательства, техники его выполнения, опыта оператора, возможностей локального гемостаза при развитии кровотечения, области вмешательства и т. д.
- Коррекцию тромбоцитопении проводить посредством трансфузий концентрата тромбоцитов в индивидуальных дозах, которые зависят от тяжести тромбоцитопении у пациента; объема, характера оперативного вмешательства и порогового значения тромбоцитов для его выполненияУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП при экстренных оперативных вмешательствах
- С целью уменьшения числа перипроцедурных / периоперационных кровотечений
- Пациентам с ЦП при экстренных оперативных вмешательствах
Комментарий
- Для коррекции тромбоцитопении в случае экстренного хирургического вмешательства или инвазивной процедуры высокого риска кровотечения единственным способом служит переливание концентрата тромбоцитов
- Доза концентрата тромбоцитов и целевой уровень тромбоцитов зависят от порогового значения данного параметра согласно характеру планируемого вмешательства
Рекомендуемая минимальная пороговая концентрация тромбоцитов при проведении плановых хирургических вмешательств у пациентов с циррозом печени в зависимости от риска кровотечений
| Анатомическая область | Примеры операций | Минимальная пороговая концентрация тромбоцитов, × 109/л |
| Высокий риск кровотечения (>1,5%) | ||
| Голова и шея |
|
≥100
|
| Грудная клетка |
|
|
| Живот, забрюшинное пространство, прямая кишка |
|
|
| Почки, мочевыводящие пути, органы малого таза |
|
|
| Опорно-двигательный аппарат |
|
|
| Челюстно-лицевая область |
|
|
| Низкий риск кровотечения (≤1,5%) | ||
| Живот, забрюшинное пространство, прямая кишка |
|
≥80
|
| Опорно-двигательный аппарат |
|
|
| Челюстно-лицевая область |
|
≥50 |
-
- Необходимо принимать во внимание, что перелитые тромбоциты имеют короткий срок жизни (3–4 дня), который при ЦП становится еще меньше за счет секвестрации перелитых тромбоцитов увеличенной селезенкой
- Данная манипуляция выполняется в том лечебном подразделении, где планируется дальнейшее лечение пациента
- Необходимо принимать во внимание, что перелитые тромбоциты имеют короткий срок жизни (3–4 дня), который при ЦП становится еще меньше за счет секвестрации перелитых тромбоцитов увеличенной селезенкой
- Назначать агонист рецептора тромбопоэтина (аТПО-р) (другие гемостатические средства системного действия) аватромбопагУДД 2УУР A
- Пациентам с ЦП и тяжелой тромбоцитопенией (<50 × 109/л) при подготовке к плановым инвазивным процедурам / оперативным вмешательствам
- Для увеличения концентрации тромбоцитов, уменьшения числа перипроцедурных/периоперационных кровотечений и потребности в переливаниях концентрата тромбоцитов по поводу этих осложнений
- Пациентам с ЦП и тяжелой тромбоцитопенией (<50 × 109/л) при подготовке к плановым инвазивным процедурам / оперативным вмешательствам
Комментарий
- В качестве альтернативы переливанию концентрата тромбоцитов для коррекции тяжелой (<50 × 109/л) тромбоцитопении перед проведением плановых инвазивных/хирургических вмешательств у пациентов с ЦП используются агонисты рецептора ТПО (аТПО-р) (другие гемостатические средства системного действия), механизм действия которых основан на заместительном эффекте в условиях сниженной продукции ТПО
-
- Аватромбопаг был значительно эффективнее плацебо по снижению потребности в трансфузиях концентрата тромбоцитов
- Аватромбопаг был одинаково эффективен при инвазивных процедурах / оперативных вмешательствах как низкого, так и высокого риска геморрагических осложнений
- На эффективность аватромбопага не влияли пол, возраст, этническая принадлежность пациента, этиология заболевания и степень тяжести ЦП по шкале Child–Pugh или MELD
- Аватромбопаг имеет преимущества перед назначением концентрата тромбоцитов
- Применяется перорально
- Не требует нахождения пациента в медицинском учреждении
- Повышает уровень тромбоцитов в крови пациента с ЦП на более длительный период, чем трансфузии концентрата тромбоцитов
- Обладает хорошим профилем безопасности (количество нежелательных явлений сопоставимо с плацебо) и не сопряжен с увеличением числа тромботических осложнений
- Режим и длительность лечения аватромбопагом
- При концентрации тромбоцитов от 40 до 50 × 109/л — 40 мг/сут в течение 5 дней
- При концентрации тромбоцитов <40 × 109/л — 60 мг/сут в течение 5 дней
- Запланированная инвазивная процедура / оперативное вмешательство выполняется на 5–8-й день после последнего приема препарата
- Необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности агонистов рецептора ТПО при обширных хирургических вмешательствах (операции в области головы и шеи, открытые операции на органах грудной клетки, лапаротомия, резекции/удаление/трансплантация органов)
Лечение цирроза печени с саркопенией
- Комплексное лечение саркопении у пациентов с ЦП включает
- Элиминацию этиологического фактора
- Диетические рекомендации
- Средства для энтерального и парентерального питания
- Физическую активность (см. разделы 3.1.1, 3.1.2)
- Назначение лекарственной терапии
- Среди возможных лекарственных препаратов в комплексной терапии изучался орнитин
- Есть единичные исследования по применению тестостерона у пациентов мужского пола с ЦП с целью увеличения мышечной массы
- Применение орнитинав дозе 3 г 3 раза в день продолжительностью не менее трех месяцевУДД 4УУР C
- В комплексной терапии пациентов с ЦП и саркопенией
- С целью улучшения параметров основных компонентов саркопении — мышечной силы, массы и функции
- В комплексной терапии пациентов с ЦП и саркопенией
Комментарий
- L-орнитин — основной промежуточный продукт цикла мочевины, способный стимулировать превращение аммиака в мочевину остаточными перипортальными гепатоцитами
- Трансаминирование L-орнитина способствует синтезу глутамата в скелетных мышцах, необходимого для синтеза глутаминсинтетазы
- Оба эти процесса приводят к снижению уровня аммиака в мышцах и крови, тем самым ослабляя неблагоприятные воздействия аммиака на мышцы и способствуя улучшению фенотипа и функции скелетных мышц
- В исследованиях показано увеличение мышечной массы на фоне терапии орнитином
- В недавнем исследовании пациентов с декомпенсированным ЦП, саркопенией и гипреаммониемией показано положительное влияние орнитина в комплексной терапии ЦП на все основные параметры саркопении — функцию, массу и силу мышц
- В исследовании A. Horvath et al. описано снижение инсулиноподобного фактора роста 1 у пациентов с ЦП на фоне терапии орнитином и его потенциальный эффект в отношении саркопении
→ Хирургическое лечение
Хирургическое лечение цирроза печени с кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка
- При подтверждении продолжающегося кровотечения из изолированных ВВ пищевода и вен желудка 1 типа (до 8–10 мм в диаметре) предпринять попытку лигирования источника кровотечения при условии его удовлетворительной визуализации УДД 5УУР C
- У пациентов с ЦП
- С целью повышения выживаемости
- У пациентов с ЦП
- Комбинация терлипрессина или октреотида с эндоскопическим лигированием ВВ пищевода УДД 1УУР A
- У пациентов с ЦП и кровотечением из вен пищевода
- Для достижения максимальной эффективности гемостаза
- У пациентов с ЦП и кровотечением из вен пищевода
Комментарий
- Комбинация двух методов лечения наиболее эффективна, так как позволяет достичь местного гемостатического эффекта при эндоскопическом лечении и снизить портальное давление назначением терлипрессина или октреотида
- Установка зонда-обтуратора (зонд-обтуратор резиновый пищеводно-желудочный для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка) или саморасправляющегося металлического стента Даниша (здесь и далее — стент для экстренной остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода)при невозможности лигирования источника кровотечения и продолжения интенсивной консервативной терапии с возмещением кровопотери, применением вазоактивных препаратов (терлипрессина или октреотида) УДД 2УУР A
- Пациентам с ЦП и неконтролируемым массивным варикозным кровотечением из вен пищевода
- С целью его остановки
- Пациентам с ЦП и неконтролируемым массивным варикозным кровотечением из вен пищевода
Комментарий
- Баллонная тампонада должна использоваться только при продолжающемся массивном кровотечении как временная мера в течение максимум 24 ч с периодическим распусканием пищеводной (через каждые 2–3 ч) и желудочной (через каждые 4–6 ч) манжеток для предотвращения образований пролежней на слизистой
-
- Цель метода — дать возможность применения методов достижения более стойкого гемостаза: эндоскопическое лечение, TIPS и пр.
- Эндоскопическое исследование и (или) баллонную тампонаду предварять оротрахеальной интубациейУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и продолжающимся варикозным кровотечением в сочетании с нарушениями сознания и (или) рвотой
- С целью уменьшения риска аспирационного синдрома
- Пациентам с ЦП и продолжающимся варикозным кровотечением в сочетании с нарушениями сознания и (или) рвотой
Комментарий
- Основные экспертные сообщества сходятся на том, что из-за высокого риска аспирационного синдрома больным с нарушением сознания, а также продолжающимся кровотечением и рвотой эндоскопическое исследование и (или) баллонную тампонаду показано предварять оротрахеальной интубацией
- При этом экстубацию следует выполнять после проведения эндоскопии и (или) баллонной тампонады как можно скорее, как только это становится возможным и безопасным
- Метаанализ 2019 г. D. Chaudhuri et al. исследований риска интубации у больных с пищеводно-желудочными кровотечениями показал, что пациенты, которым выполнялась профилактическая интубация, в особенности у больных с ЦП при варикозных кровотечениях, была ассоциирована с повышенным уровнем смертности в стационаре, повышенным риском развития пневмонии и сердечно-сосудистых осложнений
- Последующая повторная ЭГДС проводится через 12–24 ч в условиях остановленного кровотечения
- Выбор дальнейшей тактики в отношении окончательного гемостаза строится на основе
- Оценки тяжести состояния пациента
- Течения заболевания
- Данных дополнительных лабораторного и инструментального методов исследований (ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости (комплексное) с доплерографией, КТ органов брюшной полости, эхокардиография и др.)
- Выбор дальнейшей тактики в отношении окончательного гемостаза строится на основе
- Раннее (в течение 72 ч, в идеале — в течение первых 24 ч) выполнение процедуры TIPS с использованием стент-графтов в ближайшие 24–72 ч УДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП >7 баллов, но менее 14 баллов по шкале Child–Pugh и продолжающимся варикозным кровотечением при ЭГДС при поступлении в стационар и (или) с градиентом печеночного венозного давления (HVPG) >20 мм рт. ст. на момент кровотечения
- С целью достижения окончательного гемостаза и улучшения выживаемости
- Пациентам с ЦП >7 баллов, но менее 14 баллов по шкале Child–Pugh и продолжающимся варикозным кровотечением при ЭГДС при поступлении в стационар и (или) с градиентом печеночного венозного давления (HVPG) >20 мм рт. ст. на момент кровотечения
Комментарий
- РКИ показали, что раннее выполнение процедуры TIPS с использованием покрытых стентов пациентам с ЦП и неконтролируемым варикозным кровотечением или высоким риском повторного кровотечения в течение 72 ч (в идеале — в течение первых 24 ч) позволяет добиться окончательного гемостаза и улучшает выживаемость
- В настоящее время данный метод лечения может быть показан пациентам с ЦП класса В и С по шкале Child–Pugh с количеством баллов >7 и <14 соответственно
- У пациентов с декомпенсированным ЦП (MELD >19) сохраняется высокий уровень летальности, несмотря на раннее выполнение TIPS, тем не менее он все же ниже по сравнению со стандартной терапией
- Критерии отбора пациентов в имеющихся исследованиях остаются неоднозначными, так как в них не учитывались
- Пациенты пожилого возраста
- Больные с тотальным тромбозом воротной вены
- ГЦК
- Тяжелой острой и хронической почечной недостаточностью
- Сердечной недостаточностью и пр.
- Требуются дополнительные исследования
- Повсеместное применение TIPS все еще ограничивается его доступностью
- У пациентов с ЦП и варикозным кровотечением, подходящих под критерии раннего выполнения процедуры TIPS, декомпенсация хронической печеночной недостаточности (ACLF), энцефалопатия, гипербилирубинемия на момент поступления в стационар не должны расцениваться как противопоказания к ее выполнению
- Основное осложнение после наложения TIPS – развитие ПЭ
- Существенно снизить частоту развития ПЭ позволяет использование для TIPS стент-графтов, небольшого размера — 8 мм
- Воздержаться от выполнения процедуры TIPS. Решение должно приниматься индивидуальноУДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП класса C (>14) по Child–Pugh, значением MELD >30 и уровнем лактата в крови >12 ммоль/л, если только в ближайший отрезок времени не планируется ТП
- С целью достижения гемостаза
- Пациентам с ЦП класса C (>14) по Child–Pugh, значением MELD >30 и уровнем лактата в крови >12 ммоль/л, если только в ближайший отрезок времени не планируется ТП
- Рассмотреть альтернативные варианты окончательного гемостаза (эндоскопическое лечение, эндоваскулярные окклюзирующие вмешательства на ВВ и др.), кроме раннего выполнения процедуры TIPSУДД 2УУР B
- При компенсированном течении заболевания и стабильном состоянии пациента
- Баллонная тампонада или постановка стента Даниша (последний — при кровотечении из ВВ пищевода) в качестве метода временного гемостаза до появления возможности применения методов более стойкого гемостаза (TIPS и др.)УДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП и неконтролируемым варикозным кровотечением (в том числе его рецидиве)
- Использование стентов для желудочно-кишечного тракта (стента Даниша) с покрытием пациентам с массивным кровотечением из вен пищевода (но не из желудка) как альтернативы баллонной тампонаде УДД 2УУР B
- С целью снижения частоты осложнений
- Выполнение процедуры TIPS с использованием стент-графтовУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и некупируемым варикозным кровотечением при неэффективности комбинации эндоскопической и медикаментозной терапии
- Назначение терапии препаратами лактулозы и рифаксиминаУДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением после выполнения процедуры TIPS
- С целью снижения риска (прогрессии) ПЭ
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением после выполнения процедуры TIPS
- В качестве альтернативы эндоскопическому и эндоваскулярному (TIPS) лечению рассмотрение вопроса о выполнении баллонной ретроградной трансвенозной облитерации (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration — BRTO), баллонной антеградной трансвенозной облитерации (balloon-occluded antegrade transvenous obliteration — BATO), эмболизации вен желудка, а также их вариантов (здесь и далее — BRTO/BATO для обозначения эндоваскулярных процедур данного типа)УДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением из вен желудка (тип 2 (GOV2) и тип 3 (IGV1)), а также из эктопических ВВ
- С целью достижения гемостаза
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением из вен желудка (тип 2 (GOV2) и тип 3 (IGV1)), а также из эктопических ВВ
Комментарий
- Данные процедуры (BRTO / BATO) при наличии анатомических возможностей для их выполнения (наличие проходимых сосудов портальной системы и спонтанного портосистемного шунта минимально необходимого диаметра) показали свою эффективность и безопасность
- Применять как эндоскопические, так и эндоваскулярные методы леченияУДД 5УУР C
-
- Пациентам с ЦП при кровотечениях из эктопических ВВ
- С целью достижения гемостаза
- Пациентам с ЦП при кровотечениях из эктопических ВВ
- Рассмотрение вопроса о сочетанном применении процедур TIPS и BRTO / BATOУДД 5УУР C
- У пациентов с ЦП после выполнения процедуры TIPS при сохранении значительного портосистемного сброса по венозным коллатералям
- С целью снижения риска рецидива кровотечения из желудочных и эктопических ВВ
- У пациентов с ЦП после выполнения процедуры TIPS при сохранении значительного портосистемного сброса по венозным коллатералям
Комментарий
- ВВ желудка встречаются у 17-25% больных ЦП
- Риск возникновения кровотечений из них в течение 3 лет составляет 16-45%
- Несмотря на меньшую частоту, кровотечения из ВВ желудка могут возникать при меньшем уровне портального давления (чем ВВ пищевода), они
- Массивнее
- Тяжелее контролируются
- Чаще рецидивируют
- Ассоциированы с более высокой смертностью (до 45%)
- Эти вены чаще обнаруживают у пациентов с абдоминальным тромбозом
- Само их наличие повышает риск возникновения тромбоза в портальной системе, а также развития (прогрессии) ПЭ
- Кровоток по ним может конкурировать с кровотоком по воротной вене по типу синдрома обкрадывания, снижая скорость последнего и повышая риск наступления тромбоза
- При лечении кровотечений из вен желудка (тип 2 (GOV2) и тип 3 (IGV1)), из эктопических ВВ процедура BRTO/BATO зарекомендовала себя как эффективный и безопасный метод
- У пациентов с декомпенсированным ЦП и MELD-Na >20 процедура BRTO/BATO более предпочтительна по сравнению с TIPS
- Ассоциирована с меньшим риском ранних рецидивов кровотечения и (прогрессии) ПЭ
- У пациентов с декомпенсированным ЦП и MELD-Na >20 процедура BRTO/BATO более предпочтительна по сравнению с TIPS
- У ряда пациентов (при наличии анатомических возможностей) оправдано сочетанное применение BRTO/BATO и TIPS
- У пациентов со значением MELD-Na <20, особенно при наличии больших ВВП и (или) выраженного асцита, предпочтительно выполнение TIPS
- Решение о применении той или иной методики должно приниматься индивидуально
- При рецидиве кровотечения из вен желудка и отсутствий анатомических возможностей выполнения операций TIPS и (или) BRTO/BATO (тромбоз воротной вены и ее внутрипеченочных разветвлений) — полостная операция. При сохранной печеночной функции и стабильном состоянии больного ( ЦП класса А по Child — Pugh) — шунтирующая операцияУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП
- Для остановки кровотечения
- Пациентам с ЦП
Комментарий
- При отсутствии топографо-анатомических условий для наложения портокавального сосудистого анастомоза в группах больных с ЦР класса В по Child — Pugh и варикозным кровотечением целесообразно выполнение прямых вмешательств на варикозных венах желудка (операция М . Д. Пациоры — гастротомия, прошивание варикозно расширенных вен желудка и пищевода) для остановки кровотечения
- При умеренной выраженности ВВ желудка I типа (ориентировочно до 8-10 мм) — лигирование нейлоновыми петлями. Недопустимо для лигирования вен желудка использование латексных колецУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением или угрозой его возникновения
- С целью прекращения кровотока по ним
- Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением или угрозой его возникновения
- Шунтирующая операцияУДД 5УУР C
-
- Пациентам с компенсированным ЦП и кровотечением из варикозных гастроэзофагеальных вен I типа
- С целью его остановки
- Пациентам с компенсированным ЦП и кровотечением из варикозных гастроэзофагеальных вен I типа
- Эндоскопическое лечение (аргоноплазменная коагуляция кровоточащего сосуда или гемостатические средства для местного применения)УДД 3УУР B
- Пациентам с ЦП и портальной гипертензионной гастропатией (ПГТ)
- С целью купирования активных кровотечений, обусловленных ПГГ , и их вторичной профилактики
- Пациентам с ЦП и портальной гипертензионной гастропатией (ПГТ)
Комментарий
- ПГГ — часто встречающиеся при портальной гипертензии изменения слизистой оболочки желудка в виде характерного мозаичного рисунка с различной степенью выраженности внутрислизистых кровоизлияний в результате повышения портального давления, полнокровия подслизистых сосудов и расширения венул и капилляров слизистой
- ПГГ дифференцировать с эктазией вен антрального отдела желудка (GAVE- синдром — Gastric Antral Vascular Ectasia), так как подходы к лечению при этих патологических состояниях различаются
- ПГГ сама по себе (хотя и реже, чем ВВПиЖ) может являться источником как острой (2,5-5%), так и хронической (4-12%) кровопотери
- Ряд исследований свидетельствуют об эффективности эндоскопического лечения (рецидивов) кровотечений при ПГГ и их вторичной профилактики (аргоноплазменная коагуляция, гемостатические средства для местного применения)
- Существуют данные об эффективном применении октреотида в качестве начальной терапии при активном кровотечении, обусловленном ПГГ
- Несмотря на медикаментозное и эндоскопическое лечение, при развитии трансфузионной зависимости у пациентов с кровотечениями, обусловленными ПГГ, должен быть рассмотрен вопрос о выполнении TIPS
Хирургическое лечение пациентов с ЦП и резистентным асцитом
- Рассматривать вопрос о наложении TIPS (трансьюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта) УДД 1УУР A
- Пациентам с ДП и резистентным асцитом
- С целью улучшения их физического функционирования в период ожидания ТП
- Пациентам с ДП и резистентным асцитом
Комментарий
- Наложение шунта между бассейнами воротной и печеночной вены способствует снижению портального давления, возвращению ОЦК из спланхнического в системный кровоток и повышению эффективного циркуляционного объема
-
- Все это приводит к постепенной супрессии активированной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы и в свою очередь к
- Уменьшению ретенции натрия и воды
- Мобилизации асцитической жидкости из брюшной полости
- Обычно этот процесс занимает от 3 до 6 месяцев
- TIPS превосходит высокообъемный лапароцентез в аспекте контроля над асцитом
- Имеет существенный недостаток в виде развития ПЭ и не улучшает показатели смертности
- Показатели выживаемости без ТП были лучше после проведения TIPS
- Чем старше пациенты и чем выше индекс MELD, тем хуже показатели выживаемости, что выступает в качестве аргумента в пользу того, что метод наложения шунта выступает скорее в качестве bridge-терапии перед ТП
- Все это приводит к постепенной супрессии активированной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы и в свою очередь к
→ Трансплантация печени
- ТП — единственный радикальный метод лечения ЦП на его терминальной стадии
- Последнее время отмечается тенденция к более раннему определению показаний и уменьшению спектра противопоказаний к ТП
- Хотя возможности трансплантации от посмертного донора по-прежнему ограничены сохраняющимся дефицитом органов, а трансплантация от живого родственного донора — биологическими, медицинскими и этическими аспектами
- В основе определения показаний для ТП лежит принцип преимущества в выживаемости пациентов, которое они получают в результате операции
- Прогнозируемая продолжительность жизни после трансплантации должна превышать продолжительность жизни пациентов без нее
- Основные показания для ТП при ЦП
- Терминальная или фульминантная печеночная недостаточность и (или)
- Развитие осложнений ЦП, которые не поддаются адекватной коррекции (перечислены ниже в отдельных положениях)
- Абсолютные противопоказания к ТП
- ВИЧ 4-5-й стадии при количестве CD4 менее 150 кл/мкл
- Внепеченочное распространение злокачественных опухолей печени, сосудистая инвазия
- Онкологические заболевания до достижения ремиссии
- Активная внепеченочная инфекция (туберкулез и др.)
- Алкогольная, наркотическая зависимость
- Психические заболевания, исключающие соблюдение рекомендаций после ТП
- Тяжелая атеросклеротическая болезнь коронарных сосудов, не поддающихся реваскуляризации
- Тяжелые сопутствующие и конкурирующие заболевания других органов и систем при противопоказании к сопутствующей трансплантации по поводу заболевания этих органов (печень и почки, печень и сердце)
- Давление в легочной артерии более 45 мм рт. ст., несмотря на ЛАГ-специфическую терапию
- Возраст старше 60 лет, ожирение с ИМТ более 35 кг/м2, дефицит питания не являются абсолютными противопоказаниями к трансплантации сами по себе, но обязывают провести расширенное обследование для исключения скрытых сердечно-сосудистых и (или) онкологических заболеваний
- В случае выраженного дефицита питания требуется нутритивная поддержка и реабилитация до ТП
- Тромбоз ствола и сосудов системы воротной вены (Yerdel 3-4), ранее считавшийся противопоказанием к ТП , требует индивидуального подхода
- Тактика определяется анатомо-хирургическим особенностями пациента и владением хирургическими методиками восстановления портального кровотока специалистами центра трансплантации
- Пациента с тромбозом воротной вены любой распространенности направлять на прием врача-гастроэнтеролога или врача-терапевта первичный, занимающимися вопросами трансплантации печени
- Тактика определяется анатомо-хирургическим особенностями пациента и владением хирургическими методиками восстановления портального кровотока специалистами центра трансплантации
- Пациентам с алкогольным циррозом ТП может быть проведена при условии соблюдения 6-месячной абстиненции
- Тщательно отобранные пациенты с первым эпизодом тяжелого алкогольного гепатита и плохим прогнозом (неэффективность глюкокортикоидов) могут быть направлены на ТП без соблюдения условия 6-месячной абстиненции при условии специализированной психо-наркологической реабилитации, лечения и профилактики возврата к употреблению алкоголя
- Критерии отбора
- Отсутствие представления у пациента о тяжести его заболевания печени
- Первая госпитализация с нарушением функции печени
- Отсутствие сопутствующих психиатрических заболеваний
- Поддержка семьи, окружения
- Критерии отбора
- Внепеченочные онкологические заболевания в ремиссии/cancer-free не являются противопоказанием к ТП
- После лечения онкологического заболевания выполнимость и время наблюдения до ТП определяются специфическими характеристиками опухоли и ее лечения врачами-онкологами совместно с трансплантологами (прием врача-гастроэнтеролога или врача-терапевта первичный, занимающийся вопросами трансплантации печени)
- Проведение ТП УДД 4УУР C
-
- Пациенту с ЦП и тяжелым нарушением функции печени (прогрессирующая печеночная недостаточность) с индексом MELD-Na ≥15 баллов
- Для улучшения жизненного прогноза и уменьшения смертности от некорригируемых осложнений цирроза
- Пациенту с ЦП и тяжелым нарушением функции печени (прогрессирующая печеночная недостаточность) с индексом MELD-Na ≥15 баллов
Комментарий
- Пациентов с ЦП и нарушением функции печени (класса В и С по шкале Child — Pugh) при отсутствии противопоказаний следует направлять на консультацию для включения в лист ожидания ТП
-
- Оценка по шкале MELD-Na ≥15 баллов — показание к ТП, так как свидетельствует о повышенном риске смерти пациентов с ЦП без ТП
- При индексе MELD-Na <15 преимущество имеет консервативная терапия в отсутствие других осложнений ЦП, приведенных ниже
- Направление на ТП УДД 4УУР C
-
- Пациентов с жизнеугрожающими осложнениями ЦП, несмотря на отсутствие тяжелых нарушений функции печени и (или) количество баллов по шкале MELD <15
- Для улучшения жизненного прогноза и уменьшения смертности от некорригируемых осложнений ЦП
- Пациентов с жизнеугрожающими осложнениями ЦП, несмотря на отсутствие тяжелых нарушений функции печени и (или) количество баллов по шкале MELD <15
Комментарий
- Осложнения, которые являются показаниями к ТП при ЦП, помимо нарушения функции печени (MELD-Na ≥ 15)
-
- Рефрактерные асцит и (или) гидроторакс
- Рецидивирующая или хроническая ПЭ
- Рецидивирующие варикозные кровотечения (если нет другой хирургической альтернативы лечения)
- Рецидивирующие холангиты
- ГПС с PаO2 <60 мм рт. ст .
- ГРС-ОПП независимо от ответа на терапию вазопрессорами (терлипрессином или октреотидом)
- СБП / инфицированный гидроторакс
- ГЦР на некоторых стадиях согласно Барселонской классификации (BCLC) и при соответствии конкретным критериям, исходя из
- Размеров и количества очагов
- Уровня альфа- фетопротеина
- Либо после down-staging (уменьшения размеров и (или) распространенности опухоли в результате лечения)
- Нестерпимый холестатический зуд, который значительно снижает качество жизни пациентов и повышает риск суицида
- Рассматривать как кандидатов для ТП вне зависимости от баллов по шкале MELDУДД 2УУР B
- Пациентов с ЦП и резистентным асцитом
- С целью улучшения их жизненного прогноза
- Пациентов с ЦП и резистентным асцитом
Комментарий
- В настоящее время ТП остается радикальным методом лечения ЦП, осложненного резистентным (рефрактерным) асцитом
-
- Резистентный асцит — независимый прогностический фактор снижения выживаемости пациентов с ЦП
- Смертность в течение года среди пациентов с резистентным асцитом превосходит 20%
- Использование шкалы MELD для определения приоритета пациента в листе ожидания ТП, не учитывает наличие асцита, в отличие от шкалы Child — Pugh, поэтому стоит рассматривать пациентов с резистентным асцитом в качестве кандидатов на ТП даже при низком MELD
- Наличие резистентного асцита эквивалентно добавлению дополнительно 4,5 балла к результату, полученному при расчете баллов по шкале MELD
- ТПУДД 4УУР C
-
- Пациентам с ЦП и ГРС-ОПП вне зависимости от ответа на прием вазопрессоров (терлипрессином или октреотидом)
- С целью улучшения выживаемости
- Пациентам с ЦП и ГРС-ОПП вне зависимости от ответа на прием вазопрессоров (терлипрессином или октреотидом)
Комментарий
- Ответ на терапию терлипрессином и альбумином человека при ОПП-ГРС
- Ассоциирован с меньшим риском развития ХБП после эпизода ОПП
- Ассоциирован с меньшей необходимостью в ЗПТ до и после ТП
- Способствует улучшению показателей выживаемости пациентов после ТП
- Это лечение ОПП-ГРС на общую выживаемость и выживаемость без ТП положительного влияния не оказывает, в связи с чем необходимо продолжить клинико-лабораторный мониторинг и направить пациента на ТП
- Проведение ТПУДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП и рефрактерным печеночным гидротораксом и при наличии противопоказаний или неэффективности TIPS
- С целью улучшения их выживаемости
- Пациентам с ЦП и рефрактерным печеночным гидротораксом и при наличии противопоказаний или неэффективности TIPS
- Регулярное (каждые 6 месяцев) исследование кислотно-основного состояния и газов крови (исследование газов артериальной крови) УДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП
- С целью диагностики ГПС и установления показаний к ТП
- Пациентам с ЦП
Комментарий
- Тяжелая гипоксемия (РаO2 <45-50 мм рт. ст.) ассоциирована с повышением смертности после ТП, необходимо регулярно оценивать газовый состав крови пациентов с ЦП, чтобы определить показания и противопоказания к трансплантации печени
- Рассмотрение вопроса о ТПУДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП и ГПС с РаO2 <60 мм рт.ст.
- С целью улучшения их выживаемости
- Пациентам с ЦП и ГПС с РаO2 <60 мм рт.ст.
Комментарий
- Единственный на сегодняшний день рекомендованный метод лечения ГПС — трансплантация печени
-
- ТП приводит к полному разрешению ГПС или значительному улучшению дыхательной недостаточности у более чем 85% пациентов с тяжелой гипоксемией
- Регулярный скрининг и оценка дефицита питания, признаков саркопенииУДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП, которым назначена плановая операция или которые включены в лист ожидания ТП
- С целью уменьшения риска периоперационных осложнений и улучшения исходов оперативного лечения и выживаемости в целом
- Пациентам с ЦП, которым назначена плановая операция или которые включены в лист ожидания ТП
Комментарий
- У пациентов с ЦП и недостаточным питанием после абдоминальной операции повышается риск послеоперационной заболеваемости и смертности
-
- Пациентам с ЦП, которым назначена плановая операция, необходимо корректировать питание в соответствии с рекомендациями по питанию при ЦП (см. раздел 3.1.1)
→ Лекарственные препараты
| Группа препаратов | МНН | Торговое название | Форма выпуска | Оригинальный препарат | Дозировки | Кратность применения | Рецепт |
|
Калийсберегающий диуретик
|
Спиронолактон
|
Верошпилактон Спиронолактон | Капсулы | 25 мг 50 мг 100 мг |
Внутрь, после еды. Прием суточной дозы или первой части суточной дозы препарата рекомендуется утром. Начальная дозировка -100 мг/сут. Дозу спиронолактона увеличивают на 100 мг не чаще, чем каждые 3–4 дня. Максимальная доза — 400 мг/сут.
|
Rp.: Spironolactoni 0,025
D.t.d. №20 in tab. S.: Внутрь, по 1 таб. утром, независимо от приема пищи |
|
| Верошпилактон® Спиронолактон Спиронолактон Велфарм Спиронолактон Медисорб |
Таблетки | 25 мг | |||||
|
Петлевой диуретик
|
Торасемид | Торасемид солофарм Торасемид-Идея фарм ЭФТОКОНС® Диувер Торасемид Канон ЛОТОНЕЛ® Торасемид-Реневал Торасемид-СЗ ТРИГРИМ Торасемид-Тева | Таблетки | 5 мг 10 мг | Внутрь, 1 раз в сутки, после завтрака. Начальная доза — 5 мг. Максимальная суточная доза 30 мг | Rp.: «Torasemid» 5 mg D.t.d. №20 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, после еды, запивая небольшим количеством воды |
|
|
Фуросемид
|
Фуросемид Фуросемид-Реневал | Таблетки | 40 мг | Внутрь. Начальная доза 40 мг/сут постепенно увеличивается на 40 мг каждые 7 дней до максимальной дозы 160 мг/сут | Rp: «Furosemid» 0,04 D.t.d. № 50 in tab. S: Внутрь по 1 тaб. утром, натощак |
||
| Фуросемид Фуросемид-буфус Фуросемид-СОЛОфарм Фуросемид-ДС | Раствор для в/в и в/м введения | 10 мг/мл | Скорость внутривенного введения не должна превышать 4 мг/мин. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (с концентрацией креатинина в сыворотке крови ≥ 5 мг/дл) рекомендуется, чтобы скорость внутривенного введения препарата Фуросемид не превышала 2,5 мг/мин. Рекомендованная максимальная суточная доза для внутривенного введения у взрослых составляет 1500 мг и у детей – 20 мг. |
Rp.: Sol. Furosemidi 1 % — 2 ml D.t.d. № 10 in amp. S. Содержимое ампулы развести в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и ввести внутривенно медленно, 1 раз в день |
|||
|
Препараты для лечения заболеваний печени
|
Орнитин
|
ОРНИЛАТЕКС Гепа-мерц | Концентрат для приготовления раствора для инфузий | 500 мг/мл -10 мл | Явная энцефалопатия. Внутривенно капельно, до 40 г (обычно достаточно 20-30 г ) препарата в сутки в течение 7-14 дней |
Rp: Sol. Ornithini aspartat 5,0 — 10 ml
D.t.d. № 5 in amp. S. По 1 ампуле 1 р/сутки в\в |
|
| Орнитин-МБФ Орниприм Орнитин Канон Гепа-Мерц | Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь | 3 г | Явная энцефалопатия. Внутрь, с переходом после в/в введения 9-18 г/сут Скрытая энцефалопатия. Суточная доза 9-18 г в два или три приема в течение 2-3 месяцев Лечение цирроза печени с саркопенией: 3 г 3 раза в день продолжительностью не менее трех месяцев | ||||
| Кровезаменители и перфузионные растворы | Альбумин человека | Уман альбумин Албуфарм Альбумин человеческий Альбумин Сигардис Альбумин человека АОСТА Альбумин Рекомбинантный альбумин человека АЛЬБУРЕКС Альбиомин 20% Зенальб-20% Альбумин человека сывороточный Плазбумин-20 Альбумина раствор | Раствор для инфузий | 20%-10 мл 20%-20 мл 20%-50 мл 25%-100 мл | Только внутривенно капельно. Из расчета 8 г на каждый удаленный литр (но не более 100 г на 1 манипуляцию) асцитической жидкостиСкорость введения должна быть установлена в зависимости от состояния пациента и показаний, но, как правило, не должна превышать 1-2 мл/мин. | Rp.: Sol. Albumini 10% — 100 ml D. S. 100 мл в/в капельно со средней скоростью введения 40-60 кап в мин в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии при геморрагическом шоке. |
|
|
Противодиарейные, кишечные противовоспалительные/противомикробные средства
|
Рифаксимин
|
Альфа-Нормикс Альфа-Нормикс Форте Альфаксим | Таблетки, покрытые пленочной оболочкой |
Альфа Нормикс
|
200 мг 400 мг |
Внутрь, запивая стаканом воды, независимо от приема пищи. Режим дозирования для детей в возрасте от 12 до 18 лет не отличается от режима дозирования для взрослых. 200 мг 4 раза в сутки длительностью не менее двух недель. Для лечения явной ПЭ I-III стадии: 1100 мг/сут от 5-7 дней до 6 месяцев в зависимости от клинической ситуации Для лечения скрытой ПЭ (минимальной и I стадии по критериям West Haven): не более 1200 мг/сут |
Rp.: Tab. «Rifaximin» 0,4 №12
D.S. Внутрь по 1 таб. 2 раза в сутки, независимо от приема пищи |
| Альфа-Нормикс | Гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь | 100 мг/ 5мл | |||||
|
Цефалоспорины третьего поколения
|
Цефотаксим | ЦЕФАЛТЕГ Цефотаксим Сульфотаксим-АКОС Цефотаксим-АЛВИС Цефотаксим-ЛЕКСВМ Оритаксим Стафотаксим Клафоран Резибелакта Кефотекс Такс-О-Бид Лифоран Талцеф Интратаксим Клафобрин Цефотаксим ДС Цефабол Цефотаксим Эльфа | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения | Клафоран | 250 мг 500 мг 1000 мг 2000 мг | В/в струйно, в/м, в/в капельно. 2 г каждые 12 ч парентерально 5-7 дней | Rp.: Cephotaximi 1,0. D.t.d. №20 in flac. S. по 1 флакону в/м (растворять с 5 мл вoды для инъекций) 1 раз в день |
| Цефтриаксон | Цефограм Цефтриаксон ЦЕФТРО-АГ Цефтриаксон Каби Медаксон Цефтриаксон-ЛЕКСВМ Азарексон Цефтриаксон — АКОС Цефтриаксон Эльфа Аксоне Торацеф Цефаксон Ифицеф Офрамакс Цефтриаксон Дансон Цефтриабол Лифаксон Бетаспорина Цетриаксон Протекх Стерицеф Цефтрин Интрасеф Хизон Цефтриаксон-Виал Мовигип | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения | 0.5 г 1 г | Внутривенно, внутримышечно. 1 г/сут на протяжении 7 суток | Rp.: Сeftriaxoni 1,0 D.t.d. № 10 in flac. S. Содержимое флакона растворить в 10 мл стерильной воды для инъекции, вводить внутривенно струйно медленно в течении 2–4 мин 1 раз в сутки |
||
| Фторхинолоны | Норфлоксацин | Норфлоксацин-ВЕРТЕКС Норбактин Норфлоксацин Реневал Норфлоксацин Нолицин Норфацин Нормакс Локсон-400 | Таблетки, покрытые пленочной оболочкой | 400 мг | Внутрь, натощак (не менее чем за 1 час до начала приема пищи и не ранее чем через 2 часа после его окончания). 400 мг дважды в день | Rp.: Tab. Norfloxacini 0,4 N 20 D.S. по 1 табл. 2 раза в сутки. Продолжительность лечения — 7-14 дней; при необходимости проводится более длительное лечение. |
|
| Осмотические слабительные средства | Лактулоза | Дюфалак Лактулоза Дюфлоцик Лактолекс Ливолюк-ПБ Дюфалоза Порталак Лактулоза Канон Прелакс Нормазе Ромфалюк | Сироп | Дюфалак® | 667 мг/мл 5 мл 10 мл 15 мл 100 мл 200 мл 250 мл 500 мл | Внутрь. 30 мл перорально 3-4 раза в сутки до прекращения мелены.
Начальная доза при печеночной энцефалопатии 15-30 мл каждые 12 ч) |
Rp.: Sir. Lactulosi 66,7% — 500 ml D.S. внутрь по 15 мл 1 раз в день, во время завтрака |
|
Гормоны гипофиза и гипоталамуса и их аналоги; гормоны гипоталамуса
|
Терлипрессин | ТЕРЛИПРЕССИН МИРФАРМ Реместип® | Раствор для внутривенного введения | 0.1 мг/мл-2 мл 0.1 мг/мл — 10мл | Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением: внутривенно 2 мг каждые 4 ч в течение 48 ч, затем 1 мг каждые каждые 4–6 ч. от 2 до 5 дней
Лечение цирроза печени с гепаторенальным синдромом с критериями острого повреждения почек (ГРС-ОПП): внутривенно болюсно в начальной дозе 0,5 мг с постепенным увеличением каждые 4–6 ч (до дозы 1 мг каждые 4–6 ч) или внутривенно непрерывно в начальной дозировке 2 мг/сут |
Rp.: Sol. Terlipressini 0,01% — 2 ml D.t.d. № 5 in amp. S. Внутривенно |
|
|
Октреотид
|
Октреда Октреотид Сан Октреотид-АМЕДАРТ Октреокс Сандостатин ОКТРЕТЕКС Генфастат | Раствор для внутривенного и подкожного введения |
Сандостатин®
|
0.1 мг/мл-1мл |
Болюсно 50 мкг, затем — путем постоянной инфузии 25–50 мкг/ч от 2 до 5 дней
|
Rp: Sol. Octreotidi 0.05 % — 1 ml
D.t.d: №5 in amp. S: Подкожно 1 раз в день |
|
| Октреотид-депо Октреотид-Фармасинтез Октреотид-лонг | Лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения с пролонгированным высвобождением | 10 мг 20 мг 30 мг | |||||
| Макролиды | Эритромицин | Эритромицин | Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения | 100 мг 200 мг | 250 мг внутривенно за 30–120 мин до ЭГДС | Rp: Sol. «Erythromycin» 0.1 D.t.d: №1 S: Внутривенно |
|
| Пенициллины + ингибиторы бета-лактамаз | Пиперациллин + тазобактам | Сантаз Пиперациллин + Тазобактам Каби Пенибактам Рацобактам Пилактам Пиперациллин + Тазобактам ПИПЕРАЦИЛЛИН + ТАЗОБАКТАМ-ДЖИЕЭФСИ Пиперациллин + Тазобактам ЭЛЬФА Пиперациллин+Тазобактам-Алкем | Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения | 4 г + 0.5 г | Внутривенно капельно в течение не менее 20-30 минут. 16 г / 2 г в день в форме непрерывной внутривенной инфузии в течение первых 48–72 ч с последующим переходом на дозу 4 г / 0,5 г каждые 6–8 ч | Rp: Piperacillini + Tazobactami 4.0 + 0.5 D.t.d №1 S. Внутривенно капельно в течении 20 минут. | |
| Цефалоспорины третьего поколения | Цефоперазон + сульбактам | Цебанекс® Цефоперазон + сульбактам АЛТЕГРАФ-АГ ЦЕФОПЕРАЗОН+СУЛЬБАКТАМ-ДЖИЭФСИ ЦЕФОПЕРАЗОН+СУЛЬБАКТАМ ВЕЛФАРМ Цебактофан Сульмаграф Сульцеф Цефбактам Бакцефорт Сульзонцеф Цефоперазон и Сульбактам Джодас Цефпар СВ Цефоперазон и Сульбактам Спенсер | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения | 1 г +1 г | Внутривенно в дозе 1 г / 1 г 2 раза в день | Rp: Cefoperazoni + Sulbactami 1.0+1.0 D.t.d №1 S. Внутривенно 2 раза в день | |
|
Карбапенемы
|
Меропенем | Меропенем Меропенем-АЛВИЛС МЕРОНЕКСА-АГ Мепенем Меропенем МД МЕРОПЕНЕМ ВЕЛФАРМ Меропенем-ЛЕКСВМ Меропенем-ДЕКО Меропенем-ДЖИЭФСИ ФармАмеропен Меропенем-Элеас Меропенем-ТФ Велпенем Дженем Меропенем-Плетхико Пропинем Меропенем-Инкомед Сайронем Меропенем-Веро Меропенабол Меропенем Спенсер | Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения | Меронем® | 500 мг 1000 мг | Внутривенная болюсная инъекция в течение не менее 5 мин, либо в виде внутривенной инфузии в течение 15–30 мин. Препарат следует растворить 0,9 %ираствором натрия хлорида для инфузий либо 5 % раствором декстрозы (глюкозы) для инфузий, при этом концентрация раствора должна составить от 1 до 20 мг/мл. Доза и продолжительность терапии должны устанавливаться в зависимости от типа и тяжести инфекции и состояния пациента | Rp: Meropenem 1,0 D.t.d: № 7 S: Развести в 50мл, вводить внутривенно,4 раза в сутки |
|
Эртапенем
|
Эртапенем-АЛВИЛС Эртанек | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения | 1 г |
В/в, в/м. Взрослые пациенты и подростки в возрасте от 13 до 18 лет — 1000 мг 1 раз в сутки
Обычная продолжительност от 3 до 14 дней в зависимости от тяжести заболевания и вызвавшего его микроорганизма. |
Rp.: Ertapenemi 1.0
D.t.d. № 5 S.: В/в, 1/сут. по 1 флакону |
||
| Эртам-АФ ЭРТАПЕНЕМ Инванз | Лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения и инфузий | 1 г | |||||
| Имипинем + Циластатин | Тиепенем® АЛТИНАМ-АГ Имипинем + Циластатин Латипенем Имипинем + Циластатин-ЛЕКСВМ ИМИПИНЕМ + ЦИЛАСТАТИН -ДЖИЭФСИ ТиелВел Имицинем — ТФ ЦИЛАПЕНЕМ Имипинем + Циластатин-Виал Аквапенем Цилапенем Циласпен Гримипенем Имипинем и Циластатин Спенсер | Порошок для приготовления раствора для инфузий | 500 мг + 500 мг | Внутривенно капельно.Рекомендуется, чтобы общая доза препарата не превышала 4 г. Доза препарата для в/в инфузий, равная 500 мг, должна вводиться внутривенно в течение 20-30 мин. Доза 1000 мг должна вводиться внутривенно в течение 40-60 мин. Средняя терапевтическая доза для взрослых с массой телой большй или равной 70 кг и нормальной функцией почек — 1-2 г/сут, разделенная на 3-4 введения; максимальная суточная доза — 4 г или 50 мг/кг, в зависимости от того, какая доза будет меньшей. | Rp. Imipenemi 500 mg Cilastatini 500 mg D.t.d. № 5 in flac. S. В/в капельно, по 1 флакону в сутки |
||
| Антибактериальные средства гликопептидной структуры | Ванкомицин | Ванкомицин-АКОС Ванкомицин — ЭЛЬФА Позимицин Ванкомицин Дж ВАНКОТЕР-АФ Ванкобат Ванкорус ВАНКОМИЦИН Ванкомицин-ТФ Ванкомабол | Порошок для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий и раствора для приема внутрь | 500 мг 1000 мг | Внутривенная инфузия в дозе 15 мг/кг каждые 8 часов | Rp.: Vancomycini 1,0 D.t.d.: № 1 in flac. S.: Вводить внутривенно капельно по флакону 2 раза в сутки. |
|
| Другие антибактериальные средства | Даптомицин | Даптомицин Доменицин Даптомицин ПСК ДАПТОМИЦИН | Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения | 350 мг 500 мг | Внутривенно струйно или капельно в дозе 8–12 мг/кг каждые 12 ч | Rp.:Daptomycini 0.5 D.t.d.: № 1 in flac. S.: Вводить внутривенно капельно 2 раза в сутки. |
|
|
Линкозамиды
|
Линезолид
|
Линкомицин ЛИНКОЛИД Линкомицин Эколинком | Капсулы |
Зивокс
|
250 мг | Внутрь. Суточная доза для взрослых и детей старше 12 лет – 1–1,5 г, разовая – 0,5 г. Внутрь, за 1–2 часа до еды или 2–3 часа после еды, обильно запивая водой, 2–3 раза в день с интервалом 8–12 часов. | Rр.: Linezolidi 600 mg D.t.d. № 10 in tab. S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки, принимать как во время еды, так и между приемами пищи. |
| ЛИНКОЛИД ВЕЛФАРМ Линкомицина гидрохлорид Линкомицина гидрохлорид-Виал | Раствор для инфузий и внутримышечного введения | 300 мг/мл — 1 мл 300 мг/мл — 2 мл | Внутривенно вводится в дозе 600 мг каждые 12 ч | Rp.: Sol. Linezolidi 0,2% — 300 ml D.t.d. № 20 in flac. S. Внутривенно, 1р/день |
|||
| Адренергические и дофаминергические средства | Норэпинефрин | НОРАДРЕНАЛИН Норадреналин Агетан Норэпинефрин Норэпинефрин Велфарм НОРЭПИНЕФРИН Норэпинефрин Калцекс Норэпинефрин-АКОС Норадреналин Каби | Концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения | 1 мг/мл 2 мг/мл | Внутривенное введение после разведения в начальной дозе 0,5 мг/ч (максимальная доза — 3 мг/ч) внутривенно болюсно или в виде продолжающейся инфузии | Rp.: Sol. Norepinephrini 2 mg/ml — 4 ml D.t.d. № 10 in amp. S.: В/в капельно, по 1 амуле 1 раз в день, (концентрат следует разводить в 5% растворе декстрозы) |
|
| Гемостатические средства | Аватромбопаг | Тропластим® ДОПТЕЛЕТ | Таблетки, покрытые пленочной оболочкой | 20 мг | Внутрь, вместе с пищей в одно и то же время дня (утром или вечером). При необходимости запейте таблетку водой. При концентрации тромбоцитов от 40 до 50 × 109/л — 40 мг/сут в течение 5 дней. При концентрации тромбоцитов <40 × 109/л — 60 мг/сут в течение 5 дней. Запланированная инвазивная процедура / оперативное вмешательство выполняется на 5–8-й день после последнего приема препарата | Rp.: Tabl. Avatrombopagi 0,02 D.t.d. № 10 S.:Внутрь |
Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях
Алгоритмы действий врача
Алгоритм диагностики причин асцита в зависимости от состава асцитической жидкости. БАЖ — белок асцитической жидкости
Алгоритм ведения пациентов с ЦП с асцитом. Максимальное уменьшение массы тела для пациентов без периферических отеков –0,5 кг в день, с периферическими отеками — 1 кг в день (риск почечной недостаточности и гипонатриемии!). Спиронолактон и петлевые диуретики обладают функциональным антагонизмом — следует назначать препараты с разницей в 3 ч
Диспансерное наблюдение и первичная профилактика варикозных кровотечений у пациентов с компенсированным циррозом. ВРВП — варикозно расширенные вены пищевода; НСББ — неселективные бета-адреноблокаторы; ТЭ — транзиентная эластография, ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
Диспансерное наблюдение и профилактика варикозных кровотечений у пациентов с декомпенсированным циррозом. ВРВП — варикозно расширенные вены пищевода; НСББ — неселективные бета-блокаторы; ТЭ — транзиентная эластография; ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
Реабилитация
- Медицинская реабилитация больных ЦП в стадии компенсации
- Раннее выявление признаков начинающейся декомпенсации заболевания
- Присоединения новых осложнений
- Определение показателей нутритивной недостаточности
- Проводить восстановительное немедикаментозное и медикаментозное лечение, которое должно включать прекращение приема алкоголя; исключение воздействия гепатотоксичных веществ и приема лекарственных средств без назначения врача; физическую активность согласно индивидуальным особенностям пациента и правильное питание согласно нутритивному статусу пациента и характеру имевшихся у него осложнений, продолжение приема рекомендованных врачом лекарственных препаратов согласно имеющимся у пациента осложнениям ЦПУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП в амбулаторных условиях
Комментарий
- Общие принципы питания пациентов с ЦП без печеночной недостаточности
-
- Полноценное, сбалансированное по составу, высокобелковое, высококалорийное
- Более подробно принципы питания у пациентов с ЦП описаны в разделе лечения 3.1.1. «Особенности питания, принципы диетотерапии и нутритивной поддержки»
Профилактика и ДН
→ Диспансерное наблюдение
- Диагноз ЦП предполагает увеличение показателей как ассоциированной с заболеванием печени, так и общей смертности
- Стадия компенсированного ЦП характеризуется либо полным отсутствием, либо скудным количеством клинических признаков и симптомов
- В клинической практике диагноз чаще всего устанавливается после эпизода декомпенсации
- В зависимости от типа события (кровотечение из ВВПиЖ или др.), их количества (1 или 2 и более) риск смертности в течение 5 лет может составлять от 20 до 88%
- Самый благоприятный сценарий для пациента — выявление ЦП еще на этапе компенсации функции и дальнейшая первичная профилактика развития осложнений
- При вторичной профилактике фокус внимания должен быть на недопущении последующих эпизодов декомпенсации
- Полноценная профилактика заключается в
- Контроле за проведением этиотропной терапии
- Выявлении осложнений
- Нежелательных лекарственных реакций и их купировании
- Повышении осведомленности пациентов и их родственников о заболевании
- Возможных осложнениях и мерах, направленных на предвосхищение их развития
- Важности динамического наблюдения
- Выполнение этих ключевых задач во многом возложено на специалистов амбулаторного звена
- Стадия компенсированного ЦП характеризуется либо полным отсутствием, либо скудным количеством клинических признаков и симптомов
- Выполнять диспансерный прием врача-гастроэнтеролога, а при его отсутствии — диспансерный прием врача-терапевта УДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП
- Для динамического обследования и раннего выявления осложнений
- Пациентам с ЦП
Комментарий
- Режим диспансерного наблюдения определяется лечащим врачом индивидуально в зависимости от характера течения заболевания и его осложнений
- Впервые выявленные пациенты с ЦП в течение первого года наблюдаются каждые 3 месяца, далее кратность наблюдения и обследования зависит от тяжести течения заболевания
- В случае прогрессирующего течения необходимо наблюдение каждые 1-2 месяца с решением вопроса о ТП
- Диспансерное наблюдение не исключает активных визитов пациента при ухудшении состояния или развитии нежелательных явлений при проведении лечения
- Пациенты с ЦП любой этиологии на любой стадии (кроме тех, кто находится в листе ожидания ОТГ) дважды в год должны проходить скрининговое обследование на ГЦР (УЗИ органов брюшной полости, анализ крови на АФП)
- Эндоскопический контроль у пациентов с ЦП в рамках диспансерного наблюдения должен проводиться в следующем порядке
- Каждые 2 года при отсутствии ВВПиЖ при продолжающемся воздействии этиологического фактора (употребление алкоголя, наличие вирусной нагрузки и т. д.)
- Каждые 3 года при отсутствии ВВПиЖ и без воздействия этиологического фактора (отказ от алкоголя, устойчивый вирусологический ответ на фоне противовирусной терапии и т. д.)
- Каждый год при наличии противопоказаний к применению неселективных бета-адреноблокаторов и карведилола
- Пациентам с компенсированным ЦП и клинически значимой ПГ (измеренной инвазивными и неинвазивными способами) и продолжающимся воздействием этиологического фактора
- Каждые 2 года при противопоказаниях к применению неселективных бета-адреноблокаторов и карведилола
- Пациентам с компенсированным ЦП и клинически значимой ПГ (измеренной инвазивными и неинвазивными способами) без воздействия этиологического фактора
- Каждый год пациентам с компенсированным ЦП и наличием ВВПиЖ
- Каждый год пациентам с декомпенсированным ЦП вне зависимости от наличия ВВ желудка и пищевода
- Нередко пациенты с ЦП могут получать рекомендации воздержаться от приема статинов (ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы), ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов (антитромботических средств, в том числе прямых ингибиторов Ха фактора), что мотивируется потенциальными рисками гепатотоксичности и геморрагических осложнений
- Такая тактика не обоснована в случаях, когда польза от приема препаратов преобладает над риском развития потенциальных нежелательных явлений
→ Профилактика развития и рецидива осложнений цирроза печени
- Очень важен амбулаторный этап ведения пациента, именно от него зависит частота осложнений ЦП, риск его быстрой декомпенсации и повторных госпитализаций
- Альбумин человека играет принципиальную роль в этом процессе
- Длительное применение высокодозного раствора альбумина человека в дозе 40 г 2 раза в неделю на протяжении первых 2 недель, затем 40 г 1 раз в неделю в амбулаторных условиях УДД 2УУР A
- Пациентам с декомпенсированным ЦП на протяжении не менее 3 месяцев
- Для контроля над асцитом, снижения частоты инфекционных осложнений, эпизодов энцефалопатии
- Пациентам с декомпенсированным ЦП на протяжении не менее 3 месяцев
Комментарий
- Пациенты, получавшие терапию антагонистами альдостерона (≥200 мг/сут) и фуросемидом (225 мг/сут), в комбинации с раствором альбумина человека в дозе 40 г 2 раза в неделю в течение 2 недель, затем 40 г 1 раз в неделю продолжительностью в общей сложности до 18 месяцев способствовала
- Контролю над асцитом
- Приводила к уменьшению частоты повторных госпитализаций
- Уменьшению летальности
- Улучшению качества жизни
- Увеличению периода общей выживаемости
- Свойства высокодозного альбумина человека (20% или 25%) в комплексной терапии указанных осложнений ЦП описаны в работе M.A. Heybe et al.
- Режим введения раствора альбумина человека; 20%-й или 25%-й раствор альбумина человека в дозе 40 г 2 раза в неделю в течение первых 2 недель после выписки пациента из стационара или до достижения компенсации функции печени / ПГ в амбулаторных условиях, затем 40 г 1 раз в неделю продолжительностью до 18 месяцев
Профилактика инфицирования асцитической жидкости
- Большинство эпизодов инфицированного асцита возникает в результате транслокации грамотрицательных бактерий из кишечника, профилактика данного осложнения проводится антибиотиками системного (фторхинолоны) и локального (рифаксимин) действия
- Необходимо учитывать риск развития резистентности кишечной микробиоты и подавление роста полезной микрофлоры (лакто- и бифидобактерий)
- Препарат выбора для профилактики СБП — препарат с хорошим профилем безопасности, чему соответствует локальный антибиотик рифаксимин
- Профилактика антибактериальными препаратами системного действия должна проводиться пациентам, относящимся к группам риска
- Пациенты с желудочно-кишечным кровотечением
- Пациенты с низким содержанием белка в асцитической жидкости без предшествующего эпизода СБП (первичная профилактика)
- Пациенты с повторными эпизодами СБП (вторичная профилактика)
- Назначение рифаксимина в суточной дозе 1200 или рифаксимина в суточной дозе 1100 мг в течение 6-12 месяцев УДД 1УУР A
- Пациентам с ЦП
- Для первичной и вторичной профилактики инфицированного асцита
- Пациентам с ЦП
Комментарий
- Назначение рифаксимина в суточной дозе 1200 мг или рифаксимина в суточной дозе 1100 мг в течение 6-12 месяцев показало более высокую эффективность рифаксимина для первичной профилактики инфицированного асцита при ЦП по сравнению с антибактериальными препаратами системного действия
- Помимо снижения риска инфицирования асцитической жидкости, у пациентов с ЦП применение рифаксимина
- Сопровождается увеличением общей выживаемости
- Препарат обладает лучшим профилем безопасности, чем норфлоксацин
- Частота развития С. difficile ассоциированной диареи не превышает таковую для пациентов, получающих лактулозу
- Уменьшается частота и повторных эпизодов СБП (вторичная профилактика) у пациентов с ЦП на фоне приема рифаксимина в дозе 550 мг 2 раза в день в сравнении с норфлоксацином
- Помимо снижения риска инфицирования асцитической жидкости, у пациентов с ЦП применение рифаксимина
- Назначение антибактериальных препаратов, производных хинолона (фторхинолоны: норфлоксацин 400 мг/день, ципрофлоксацин 500 мг/день) УДД 1УУР A
- Пациентам с ЦП с прогрессирующей печеночной недостаточностью и низким содержанием белка в асцитической жидкости
- С целью первичной и вторичной профилактики СБП
- Пациентам с ЦП с прогрессирующей печеночной недостаточностью и низким содержанием белка в асцитической жидкости
Комментарий
- Назначение норфлоксацина (400 мг/день) или ципрофлоксацина (500 мг/день) в течение 3-12 месяцев (в зависимости от клинического состояния пациента и разрешения асцита) значительно улучшает трехмесячную выживаемость пациентов с низким содержанием белка в асцитической жидкости (<15 г/л) с прогрессирующей печеночной недостаточностью (сумма баллов по шкале Child — Pugh ≥9 и уровень сывороточного билирубина ≥3 мг/дл) или нарушением функции почек (уровень сывороточного креатинина ≥1,2 мг/дл, азота мочевины >25 мг/дл или сывороточная концентрация натрия ≤130 ммоль/л)
- В качестве профилактики СБП у пациентов с ЦП, преимущество их длительного применения в отношении выживаемости особенно заметно в первые три месяца, но снижается со временем и не прослеживается после 12 месяцев наблюдения
- После эпизода СБП вероятность возврата инфекции в течение года составляет около 70%
- Назначение норфлоксацина снижает вероятность развития повторного эпизода СБП с 68 до 20%
- Целесообразно отменить терапию норфлоксацином пациентам с ЦП при улучшении функции печени и разрешении асцита с целью профилактики развития резистентных к терапии штаммов
- Ограничивать применение ИППУДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП и асцитом
- С целью профилактики развития СБП
- Пациентам с ЦП и асцитом
Комментарий
- Очень часто ИПП применяются необоснованно у пациентов с ЦП
- Показано, что их длительное применение существенно повышает риск
- Развития СИБР в тонкой кишке
- Усиления патологической бактериальной транслокации
- СБП и ПЭ, особенно у пациентов с асцитом
- ПГГ не служит показанием для назначения ингибиторов протонового насоса, препараты выбора аналогичны таковым при лечении ПГ — неселективные бета-адреноблокаторы
- Показано, что их длительное применение существенно повышает риск
Профилактика варикозных кровотечений
Первичная профилактика варикозных кровотечений
- Проведение регулярного эндоскопического контроля (эзофагогастродуоденоскопии) УДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП и отсутствием ВВПиЖ
- С целью их раннего обнаружения и начала применения методов первичной профилактики варикозных кровотечений
- Пациентам с ЦП и отсутствием ВВПиЖ
Комментарий
- Сроки проведения эндоскопического контроля представлены в разделе «5.1. Диспансерное наблюдение»
- Назначение неселективных бета-адреноблокаторов или карведилола, начиная с суточной дозы 6,25 мг и постепенно повышая ее до 12,5 мг (при необходимости до 25 мг) в зависимости от гемодинамических показателей и индивидуальной переносимости пациентаУДД 1УУР A
- Пациентам с ЦП и наличием ВВПиЖ
- С целью первичной профилактики варикозных кровотечений
- Пациентам с ЦП и наличием ВВПиЖ
- Применение неселективных бета-адреноблокаторов или карведилола, начиная с суточной дозы 6,25 мг и постепенно повышая ее до 12,5 мг (при необходимости до 25 мг) в зависимости от гемодинамических показателей и индивидуальной переносимости пациентаУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и ПГГ
- С целью первичной профилактики кровотечений, обусловленных ПГГ
- Пациентам с ЦП и ПГГ
Комментарий
- Влияние бета-адреноблокаторов (пропранолол) и альфа- и бета-адреноблокатора карведилола на ПГ опосредуется за счет двух механизмов: снижение сердечного выброса и спланхнического кровотока через блокаду бета-рецепторов и спланхническая вазоконстрикция, приводящая к снижению портального давления, за счет блокады альфа-1-адренорецепторов
- Препараты целесообразно назначать в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25%, либо при исходно низком пульсе до 55 ударов в минуту
- Дозы пропранолола и карведилола необходимо титровать
- Рекомендуемые дозы пропранолола – от 20 мг/сут внутрь (начальная) до 320 мг/сут (максимальная) и подбираются индивидуально
- Карведилол – начиная с суточной дозы 6,25 мг и постепенно повышая ее до 12,5 мг (целевая доза в большинстве случаев). Максимальная суточная доза — 25 мг в день. Назначение карведилола ассоциировано с более существенным снижением портального давления по сравнению с неселективными бета-адреноблокаторами
- При достижении целевых дозировок неселективных бета-адреноблокаторов печеночный венозный градиент давления снижается <10 мм рт. ст., что уменьшает риск кровотечения
- Целевые гемодинамические изменения отмечаются только у 46% пациентов, получающих неселективные бета-адреноблокаторы
- У больных с компенсированным ЦП отдавать предпочтение карведилолу, так как он более эффективен в качестве препарата, снижающего портальное давление
- Препарат продемонстрировал
- Больший позитивный эффект при профилактике декомпенсации
- Лучшую переносимость по сравнению с бета-адреноблокаторами
- Лучшие показатели выживаемости
- Помимо влияния на ВВПиЖ, неселективные бета-адреноблокаторы и карведилол
- Способны в значительной степени уменьшать проявления ПГГ
- Являются препаратами выбора для первичной профилактики ассоциированных с ней кровотечений
- Препарат продемонстрировал
- Выполнять эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищеводаУДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП и наличием противопоказаний / непереносимости / неэффективности неселективных бета-адреноблокаторов и (или) карведилола
- С целью первичной профилактики варикозных кровотечений
- Пациентам с ЦП и наличием противопоказаний / непереносимости / неэффективности неселективных бета-адреноблокаторов и (или) карведилола
Комментарий
- Абсолютные противопоказания неселективных бета-адреноблокаторов и (или) карведилола
- Бронхиальная астма
- Атриовентрикулярная блокада 2-й и 3-й степени (при отсутствии установленного водителя ритма)
- Синдром слабости синусового узла
- Выраженная брадикардия (<50 ударов в минуту)
- Относительные противопоказания
- Псориаз
- Заболевания периферических артерий и синдром Рейно
- Хроническая обструктивная болезнь легких
- Инсулинозависимый сахарный диабет
- При выполнении эндоскопического лигирования следует стремиться к достижению эрадикации ВВ
- Если для достижения эрадикации ВВ требуется несколько процедур эндоскопического лигирования, интервал между ними должен составлять 4–8 недель с целью обеспечения эпителизации постлигатурных эрозий слизистой и снижения риска эрозивных кровотечений
- После эрадикации ВВ эндоскопический контроль следует осуществлять каждые 6–12 месяцев
- У пациентов с компенсированным ЦП другие процедуры — TIPS и BRTO / BATO — не должны проводиться для первичной профилактики кровотечений
- Причиной этого выступает недостаточность данных об их роли в качестве первичной профилактики
- Имеются данные о достаточно высоком риске развития связанных с ПГ осложнений после процедуры BRTO / BATO
- Комбинировать назначение неселективных бета-адреноблокаторов или карведилола, начиная с суточной дозы 6,25 мг и постепенно повышая ее до 12,5 мг (при необходимости до 25 мг), с выполнением эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода УДД 1УУР A
- Пациентам с декомпенсированным ЦП и наличием ВВПиЖ 2-й или 3-й степени (и любой степени при наличии «красных маркеров» угрозы кровотечения)
- С целью первичной профилактики варикозных кровотечений
- Пациентам с декомпенсированным ЦП и наличием ВВПиЖ 2-й или 3-й степени (и любой степени при наличии «красных маркеров» угрозы кровотечения)
Комментарий
- Способы первичной профилактики варикозных кровотечений – неселективные бета-адреноблокаторы или карведилол либо эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода
- Неселективные бета-адреноблокаторы и карведилол более предпочтительны
- Эндоскопическое лигирование ассоциировано с более высоким риском развития осложнений (таких как образование постлигатурных язв и кровотечение из них) и смертности
- Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода не влияет на ПГ
- Разница в уровнях выживаемости может быть связана с тем, что длительное применение неселективных бета-адреноблокаторов и карведилола способно предотвращать последующую декомпенсацию основного заболевания
- При ВВ 2-й и 3-й степени возможно применение обоих методов, особенно у пациентов с декомпенсированным ЦП
- Комбинация карведилола с эндоскопическим лигированием варикозно расширенных вен пищевода позволила существенно снизить риск возникновения первого кровотечения и показатели смертности в течение 1-го года
- Наличие декомпенсированного ЦП, выраженного и даже рефрактерного асцита не является противопоказанием к их применению, тем не менее стоит учитывать их потенциально негативное влияние на перфузию почек, что предрасполагает к развитию ГРС-ОПП
- Неселективные бета-адреноблокаторы и карведилол более предпочтительны
Вторичная профилактика варикозных кровотечений (профилактика рецидива кровотечения)
- Проводить эзофагогастродуоденоскопию через 3, 6 месяцев после вмешательства и далее — ежегодно УДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП, перенесшим варикозное кровотечение и (или) получившим эндоскопическое, эндоваскулярное или хирургическое лечение
- С целью динамической оценки ВВПиЖ и определения показаний к дальнейшему лечению и вторичной профилактике варикозных кровотечений
- Пациентам с ЦП, перенесшим варикозное кровотечение и (или) получившим эндоскопическое, эндоваскулярное или хирургическое лечение
- Выполнение эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода в сочетании с назначением неселективных бета-адреноблокаторов или карведилола (в дозе 6,25–25 мг в зависимости от индивидуальной переносимости пациента)УДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и кровотечением (кровотечениями) в анамнезе
- С целью профилактики рецидива кровотечения
- Пациентам с ЦП и кровотечением (кровотечениями) в анамнезе
Комментарий
- При отсутствии вторичной профилактики до 60% пациентов с ЦП, перенесших ранее варикозное кровотечение, перенесут рецидив в течение ближайшего года после первого эпизода
- Наиболее высокий риск рецидива — в течение первых 6 недель после предыдущего эпизода кровотечения
- В случае если невозможна комбинация лигирования с назначением НСББ или карведилола, следует применять либо эндоскопический, либо консервативный метод в зависимости от того, что будет возможно в конкретной ситуации
- При наличии резистентного асцита лучше отдать предпочтение TIPS
- Выполнение процедуры TIPSпри неэффективности сочетанного применения эндоскопического лечения и неселективных бета-адреноблокаторов или карведилолаУДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП и кровотечениями в анамнезе
- С целью профилактики рецидива кровотечений
- Пациентам с ЦП и кровотечениями в анамнезе
Комментарий
- В РКИ сравнительной оценки стандартной терапии (неселективные бета-адреноблокаторы / карведилол в сочетании с эндоскопическим лечением) и процедуры TIPS у больных с ЦП и рецидивирующими варикозными кровотечениями последняя показала свою высокую эффективность
- Статистически значимой разницы в уровнях выживаемости получено не было
- У пациентов после после выполнения TIPS закономерно повышался риск развития ПЭ
- Сочетанное применение неселективных бета-адреноблокаторов или карведилола и эндоскопического лечения (клеевой облитерации с применением медицинского клея сульфакрилата) либо проведение эндоваскулярного лечения (TIPS, BRTO / BATO или их комбинация)УДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП и кровотечением из ВВ 2-го (GOV2) и 3-го типа (IGV1)
- С целью вторичной профилактики кровотечений
- Пациентам с ЦП и кровотечением из ВВ 2-го (GOV2) и 3-го типа (IGV1)
Комментарий
- Частота кровотечений из ВВ 2-го (GOV2) и 3-го типа (IGV1) составляет 17–25%
- Кровотечения ассоциированы с более высоким риском неэффективности гемостаза и повышенной смертностью
- Риск рецидива кровотечения из вен данной локализации составляет, по разным данным, от 10 до 54%
- Выбор метода профилактики кровотечений из ВВ 2-го (GOV2) и 3-го типа (IGV1) должен осуществляться индивидуально в каждом конкретном случае и в зависимости от локального опыта применения и доступности той или иной технологии
- Процедура эндоскопической клеевой облитерации (склерозирования) ВВ желудка с помощью тканевых клеевых композиций (сульфакрилата) производится с помощью интравазальной инъекции препарата в ВВ желудка через эндоскопическую иглу
- При контакте с кровью цианакрилат быстро полимеризуется, что приводит к окклюзии сосуда и прекращению кровотока по нему
- Применение данной методики возможно и эффективно при варикозном расширении вен желудка 2-го типа (GOV2), при котором эндоскопическое лигирование выполнять нельзя ввиду высокого риска раннего рецидива кровотечения, возникающего вследствие соскальзывания лигатур со слизистой желудка и образования перфорации сосуда
- Выполнение процедуры BRTO / BATO снижает риск рецидива из ВВ желудка по сравнению с TIPS и ассоциировано с меньшим риском развития ПЭ, при отсутствии различий в уровне выживаемости
- Комбинация TIPS и BRTO / BATO снижает как риск рецидива кровотечений, так и риск (прогрессии) ПЭ
- Выполнение процедуры TIPS и (или) BRTO / BATO (тромбоз воротной вены и ее внутрипеченочных разветвлений). При сохранной печеночной функции и стабильном состоянии больного (ЦП класса А по Child–Pugh) – выполнение селективного спленоренального шунтированияУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП при угрозе кровотечения из ВВПиЖ 2-го типа (GOV2) при отсутствии анатомических или технических возможностей
- С целью вторичной профилактики кровотечения выполнение полостной операции
- Пациентам с ЦП при угрозе кровотечения из ВВПиЖ 2-го типа (GOV2) при отсутствии анатомических или технических возможностей
Комментарий
- При отсутствии анатомических или технических возможностей для эндоваскулярного лечения возможно выполнение гастротомии и прямого прошивания варикозно расширенных вен желудка и нижней трети пищевода (операция М.Д. Пациоры)
-
- При наличии ВВ желудка 3-го типа (IGV1) возможно выполнение спленэктомии
- Применение неселективных бета-адреноблокаторов или карведилолаУДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП и ПГГ
- С целью вторичной профилактики кровотечений, обусловленных ПГГ
- Пациентам с ЦП и ПГГ
- Эндоскопическое лечение (аргоноплазменная коагуляция или гемостатические средства для местного применения) УДД 3УУР C
- Пациентам с ЦП и ПГГ
- С целью вторичной профилактики кровотечений, обусловленных ПГГ
- Пациентам с ЦП и ПГГ
Комментарий
- Ряд исследований свидетельствуют об эффективности эндоскопического лечения (аргоноплазменная коагуляция, гемостатические средства для местного применения) в качестве вторичной профилактики кровотечений при ПГГ
Профилактика печеночной энцефалопатии
- Раннее выявление и устранение провоцирующих развитие ПЭ факторов, элиминация/контроль этиологического фактора ЦП УДД 5УУР C
- Пациентам с ЦП
- В целях первичной профилактики данного осложнения, а также образовательная работа с пациентом, медицинским персоналом об особенностях течения ЦП и развития его осложнений
- Пациентам с ЦП
Комментарий
- Провоцирующие факторы ПЭ
- Желудочно-кишечное кровотечение,
- Гиповолемия
- Нарушение кислотно-щелочного и электролитного баланса
- Инфекционные осложнения
- Крупные портосистемные шунты и т. д.
- Их своевременное выявление и коррекция эффективны в первичной профилактике развития ПЭ
- Острое варикозное кровотечение у пациентов с ЦП служит провоцирующим фактором ПЭ в 16–40% случаев, быстрое удаление крови из желудочно-кишечного тракта — эффективное средство ее профилактики
- Элиминация / контроль этиологического фактора ЦП и лечение его осложнений у ряда пациентов приводят к рекомпенсации заболевания, что предполагает отсутствие осложнений и нормальные клинико-лабораторные параметры, это сопровождается хорошим жизненным прогнозом
- Назначение орнитина в дозе 6 г 3 раза в сутки перорально в три приема в течение 6 месяцев УДД 2УУР A
- Пациентам с ЦП и эпизодами ПЭ в анамнезе
- С целью вторичной профилактики эпизодов ПЭ
- Пациентам с ЦП и эпизодами ПЭ в анамнезе
Комментарий
- Применение орнитина в дозе 18 г в течение 6 месяцев значимо снижает риск развития повторного эпизода ПЭ в сравнении с плацебо
- Применение рифаксимина в дозе 1100 мг на протяжении 6 месяцев УДД 2УУР A
- Пациентам с ЦП и рецидивирующей ПЭ в анамнезе
- С целью вторичной профилактики повторных эпизодов ПЭ
- Пациентам с ЦП и рецидивирующей ПЭ в анамнезе
Комментарий
- Рифаксимин в дозе 1100 мг/сут значительно снижал риск развития повторного эпизода ПЭ в сравнении с плацебо
- Назначение лактулозыУДД 2УУР A
- Пациентам с ЦП и эпизодами ПЭ в анамнезе
- С целью профилактики повторных эпизодов ПЭ
- Пациентам с ЦП и эпизодами ПЭ в анамнезе
Комментарий
- Применение лактулозы связано со значимо более низким риском повторного развития ПЭ
- Своевременная диагностика и лечение скрытой ПЭ (минимальной и ПЭ I стадии по критериям West Haven) УДД 4УУР C
- Пациентам с ЦП
- С целью профилактики явной ПЭ
- Пациентам с ЦП
- Проводить первичную профилактику ПЭ: орнитином (10 г в виде внутривенной инфузии), или рифаксимином (1200 мг/сут), или лактулозой (в индивидуальной дозе до достижения 2–3 опорожнений кишечника в день) в течение минимум 7 дней УДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП и острым варикозным кровотечением
- С целью предотвращения развития данного осложнения
- Пациентам с ЦП и острым варикозным кровотечением
Комментарий
- Продемонстрирована эффективность лактулозы в профилактике ПЭ у пациентов с гастроинтестинальными кровотечениями
-
- Лактулоза назначалась в индивидуальной дозе до достижения 2–3 опорожнений кишечника в день
- Серьезных побочных эффектов, получавших лактулозу, не отмечалось
- Все препараты были эффективны в предотвращении первого эпизода ПЭ
- Наилучший профиль безопасности отмечался у орнитина (не зарегистрировано побочных эффектов, не наблюдалось летальных случаев от рецидива кровотечения или других осложнений ЦП)
- Хороший профиль безопасности отмечен у рифаксимина (у 1 пациента, была тошнота и диспепсия, 1 пациент умер в течение периода наблюдения от повторного кровотечения)
- В группе пациентов, получавших лактулозу, диарея наблюдалась в 54,5% случаев, метеоризм и дискомфорт в животе отметили 45,5%, у 2 пациентов (9,1%) развился СБП вторично к E. coli, 1 пациент умер от рецидива кровотечения
- Назначение орнитина(в дозе 10 г в виде внутривенной инфузии в течение 7 дней) УДД 1УУР A
- Пациентам с ЦП после установки TIPS
- Для первичной профилактики ПЭ с целью улучшения клинических исходов заболевания
- Пациентам с ЦП после установки TIPS
Комментарий
- Орнитин эффективен для первичной профилактики ПЭ после острого варикозного кровотечения и установки TIPS в сравнении с плацебо / отсутствием вмешательства
- Назначение рифаксимина в дозе 550 мг 2 раза в сутки в комбинации с лактулозой в дозе 30–45 мл 3–4 раза в день с дальнейшим переходом на индивидуально подобранную поддерживающую дозу так, чтобы мягкий стул был максимально 2–3 раза в деньУДД 2УУР A
- Пациентам с ЦП с установленным TIPS
- С целью первичной профилактики ПЭ
- Пациентам с ЦП с установленным TIPS
Комментарий
- Развитие ПЭ после установки TIPS – частое (20–54%) и нередко тяжелое осложнение, что требует профилактики
- Подавляющее большинство лекарственных препаратов (рифаксимин, лактулоза, лактитол, орнитин, альбумин) не оказывают клинически значимого эффекта в первичной профилактике ПЭ после установки TIPS при их использовании в качестве монотерапии
- Комбинация лактулозы в индивидуальной дозе с целью достижения стула 2–3 раза в сутки и рифаксимина в дозе 550 мг 2 раза в день, которые назначали за 72 ч до установки TIPS и в течение 12 месяцев после данной процедуры, показали клинически значимый эффект в сравнении с пациентами, которые получали профилактическую терапию только лактулозой или были без лечения
- Дополнительное назначение орнитина не приводило к усилению клинического эффекта
- Факторы риска развития ПЭ после установки TIPS – более старший возраст и эпизоды ПЭ в прошлом
- Режим введения комбинации: рифаксимин в дозе 550 мг 2 раза в сут., лактулоза в дозе 30–45 мл 3–4 раза в сутки с переходом на поддерживающую (доза может подбираться индивидуально с целью достижения стула 2–3 раза в день) в целях первичной профилактики ПЭ
- Данная комбинация назначается за 72 ч до установки TIPS и в течение 12 месяцев после данной процедуры
Профилактика гепаторенального синдрома с критериями острого повреждения почек
- Основной принцип профилактики ГРС-ОПП – устранение потенциальных провоцирующих факторов, к которым относят
- Инфекции различных локализаций
- Желудочно-кишечные кровотечения (в частности, варикозные)
- Проведение высокообъемного лапароцентеза без введения альбумина человека и др.
- Выполнение лечебного парацентеза с регулируемым удалением перитонеального транссудата (лапароцентеза) в сочетании с введением высокодозного раствора альбумина человекаУДД 1УУР A
- Пациентам с ЦП и напряженным асцитом
- С целью профилактики развития ГРС-ОПП. Доза и продолжительность лечения зависят от гемодинамических показателей и волемического статуса пациента
- Пациентам с ЦП и напряженным асцитом
Комментарий
- Назначение альбумина человека при проведении высокообъемного лечебного лапароцентеза с регулируемым удалением перитонеального транссудата пациентам с напряженным асцитом ассоциировано с меньшей частотой развития гемодинамических нарушений, что является триггером ОПП в общем и ГРС в частности
-
- Применение альбумина человека при лапароцентезе позволяло существенно сократить риск развития дисфункции почек
- Назначение высокодозного раствора альбумина человека в дополнение к антибактериальной терапииУДД 2УУР B
- Пациентам с ЦП и СБП
- С целью профилактики развития ГРС-ОПП. Доза и продолжительность лечения зависят от гемодинамических показателей и волемического статуса пациента
- Пациентам с ЦП и СБП
Комментарий
- Назначение раствора альбумина человека пациентам с СБП в дозе 1,5 г/кг массы тела в 1-е сутки и 1 г/кг массы тела на третьи сутки дополнительно к антибиотикам приводило к снижению частоты ОПП и показателей смертности
-
- Применение альбумина человека имело смысл только у пациентов с высокими показателями внутригоспитальной смертности и повреждения почек (такие пациенты имели уровень билирубина >68 мкмоль/л и креатинина >88,4 мкмоль/л)
- Назначение альбумина человека пациентам с инфекцией, отличной от СБП, не приносит ожидаемого положительного эффекта: хотя и замедляет наступление повреждения почек, при этом не улучшает их функцию и 3-месячную выживаемость
- Исключение составляют ситуации, когда развивается септический шок: в этом случае назначение альбумина человека для профилактики развития ОПП играет ключевую роль
Организация медицинской помощи
- Показания к госпитализации Госпитализация при ЦП может быть плановой и экстренной, в терапевтический или хирургический блок, в отделение интенсивной терапии и реанимации
- Желтуха
- Явная энцефалопатия (2-я стадия и выше)
- Впервые возникший или медикаментозно неконтролируемый / напряженный асцит
- Отечный синдром
- Подозрение на кровотечение
- Появление/усиление астенического синдрома
- Олигурия/анурия
- Подозрение на развитие инфекционного осложнения
- Появление/усиление одышки
- Клинические признаки поражения почек (олиго-/анурия)
- Показания к выписке пациента
- Уменьшение выраженности клинических симптомов и улучшение качества жизни
- Отсутствие необходимости
- Хирургического лечения
- Проведения интенсивной терапии, стабилизация функции жизненно важных органов Сердечно-сосудистой (гемодинамика) и дыхательной системы, почек, центральной нервной системы, печени
Дополнительная информация
- Дополнительная информация отсутствует
Критерии оценки качества
| № п/п | Критерии качества | Оценка выполнения |
| 1 | Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога или врача-терапевта первичный | Да/нет |
| 2 | Выполнено лечение в условиях стационара (при возникновении и/или усугублении признаков декомпенсации) | Да/нет |
| 3 | Выполнен общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглутаминтранспептидаза, глюкоза), коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (МНО, протромбиновый индекс%, фибриноген, протромбин, протромбиновое время), общий (клинический) анализ мочи | Да/нет |
| 4 | Выполнен диагностический парацентез с последующим исследованием асцитической жидкости (пациентам с ЦП с впервые возникшим асцитом для уточнения природы выпота и пациентам с ЦП с подозрением на инфицирование асцитической жидкости) | Да/нет |
| 5 | Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) | Да/нет |
| 6 | Выполнена эзофагогастродуоденоскопия | Да/нет |
| 7 | Выполнена компьютерная томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний) (пациентам с подозрением на тромбоз в венах портальной системы или с очаговыми изменениями печени на ультразвуковом исследовании) | Да/нет |
| 8 | Выполнен лечебный объемный парацентез с регулируемым удалением перитонеального транссудата (лапароцентез) пациентам с напряженным асцитом, а также с асцитом, осложненным острым повреждением почек – гепаторенальным синдромом | Да/нет |
| 9 | Выполнен лечебный торакоцентез пациентам с печеночным гидротораксом, признаками дыхательной недостаточности, при неэффективности диуретической терапии | Да/нет |
| 10 | Выполнена трансфузия раствора альбумина человека** (из расчета 8 г на каждый литр асцитической жидкости и не более 1г/кг безотечной массы тела пациента) после проведения парацентеза с регулируемым удалением перитонеального транссудата | Да/нет |
| 11 | Выполнено лечение диуретиками в сочетании с бессолевой диетой под контролем уровня калия и натрия крови пациентам с асцитом и/или печеночным гидротораксом при наличии показаний и отсутствии противопоказаний | Да/нет |
| 12 | Выполнено лечение лактулозой** и/или рифаксимином и/или орнитином пациентам с печеночной энцефалопатией при наличии показаний и отсутствии противопоказаний | Да/нет |
| 13 | Выполнено лечение антибактериальными препаратами системного действия (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний) | Да/нет |
| 14 | Выполнена трансфузия альбумина человека** в дозе 1,5 г/кг массы тела в 1-е сутки от установления диагноза и 1г/кг массы тела на 3 сутки от установления диагноза пациентам с циррозом печени и инфицированным асцитом | Да/нет |
| 15 | Выполнено лечение #терлипрессином** или #норэпинефрином** и альбумином человека** пациентам с циррозом печени, осложненным острым повреждением почек – гепаторенальным синдромом под контролем уровня креатинина через 48-72 часа от начала терапии | Да/нет |
| 16 | Выполнен осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный пациентам с циррозом печени с признаками острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта | Да/нет |
| 17 | Выполнено лигирование источника кровотечения при условии удовлетворительной визуализации в комбинации с введением терлипрессина** или октреотида** пациентам с продолжающимся кровотечением из изолированных варикозных вен пищевода и вен желудка 1 типа (до 8 –10 мм в диаметре) | Да/нет |
| 18 | Установлен зонд-обтуратор резиновый пищеводно-желудочный для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при невозможности лигирования источника кровотечения | Да/нет |
| 19 | Выполнено лечение цефтриаксоном** 1 г в день пациентам с циррозом печени и варикозным кровотечением (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний) | Да/нет |
| 20 | Выполнено направление на прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога или врача-терапевта первичный , занимающимися вопросами трансплантации печени, пациентам с циррозом печени и тяжелым нарушением функции печени (индекс MELD-Na ≥15 баллов) или резистентным асцитом или острым повреждением почек – гепаторенальным синдромом или рефрактерным печеночным гидротораксом или гепатопульмональным синдромом с PaO2 <60 мм. рт. ст. | Да/нет |
Информация для пациента
- Уважаемый пациент! Цирроз печени развивается при формировании соединительной ткани в печени в результате различных хронических заболеваний, включая действие алкоголя, вирусные гепатиты, аутоиммунные заболевания печени, более редкие наследственные заболевания печени
- По мере прогрессирования заболевания печень с трудом выполняет основные свои функции, что приводит к развитию таких осложнений, как желтуха, асцит (накопление жидкости в брюшной полости) и отеки, ПЭ (нарушение ориентации, заторможенность, сонливость)
- При наличии расширенных вен пищевода и желудка может развиться кровотечение, которое проявляется резкой слабостью, тошнотой, рвотой желудочным содержимым по типу кофейной гущи
- В случае своевременной диагностики цирроза печени и лечения основного фактора, который привел к циррозу, можно избежать этих жизнеугрожающих осложнений, а в некоторых случаях даже обратить процесс вспять
- Вам необходимо находиться под постоянным контролем врача, который определит перечень необходимых исследований и их периодичность, назначит необходимую терапию
- Важно!
- Большая часть информации, которую вы слышали/читали о взаимосвязи между пищей и печенью, имеет ограниченные научные доказательства. Как правило, всем пациентам необходимо здоровое, разнообразное, полноценное питание
- Практически никакая пища, кроме алкоголя, на самом деле не повреждает печень и (или) не противопоказана пациентам с циррозом печени
- Употребление достаточного количества калорий и белка гораздо важнее, чем отказ от определенных продуктов, поэтому важно, чтобы у вас была разнообразная еда, которая вам нравится
- Вам следует постараться разделить свой рацион на 3 основных приема пищи (завтрак, обед и ужин) и 3 перекуса (в середине утра, в середине дня, поздним вечером)
- Поздний вечерний перекус — наиболее важный, так как он охватывает длительный промежуток между ужином и завтраком, он может быть как белковым, так и углеводным или смешанным
- Вы должны стараться есть как можно больше фруктов и овощей
- Если из-за этого у вас усиливается вздутие живота, пожалуйста, сообщите об этом своему врачу или диетологу
- Вы должны стараться не добавлять слишком много соли в свою пищу. Может потребоваться некоторое время, чтобы приспособиться
- Если вы продолжаете чувствовать, что из-за этого ваша пища становится невкусной, пресной и вы едите меньше, пожалуйста, сообщите об этом своему врачу или диетологу
- У ограниченной доли пациентов с заболеваниями печени наблюдается осложнение — печеночная энцефалопатия, из-за которого они могут плохо переносить животный белок (мясо)
- Прежде чем вносить какие-либо изменения в потребление белка, вам всегда следует проконсультироваться со своим врачом
О рекомендации
- Оригинальная версия — Цирроз и фиброз печени
- Кодирование по МКБ: K74.0/K74.6/K72/K76.7/K74.1/K74.2/K74.4/K74.5
- Год утверждения (частота пересмотра): 2025
- Пересмотр не позднее: 2027
- Возрастная категория: Взрослые
- Разработчик клинической рекомендации: Российское общество по изучению печени, Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов», Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний, Межрегиональная Общественная Организация «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека»
Список сокращений
- ВВ — варикозные вены
- ВВПиЖ — варикозные вены пищевода и желудка
- ГЦР — гепатоцеллюлярный рак
- ГПС — гепатопульмональный синдром
- ГРС — гепаторенальный синдром
- ГРС-ОПП — гепаторенальный синдром с критериями острого повреждения почек
- ДИ — доверительный интервал
- ДРА — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
- ИМТ — индекс массы тела
- ИПП — ингибиторы протонной помпы (насоса)
- КУУЗИ — контраст-усиленное ультразвуковое исследование
- КТ — компьютерная томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием
- МАЖБП — метаболически ассоциированная жировая болезнь печени
- МетАБП — метаболически ассоциированная жировая болезнь печени в сочетании с избыточным употреблением алкоголя
- МНО — международное нормализованное отношение
- МО — медицинская организация
- МРТ — магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата
- НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени
- НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
- НСББ — неселективные бета-адреноблокаторы
- ОБП — острая болезнь почек
- ОКН — острый канальцевый некроз
- ОМП — окружность мышц плеча
- ОПП — острое повреждение почек
- ОР — относительный риск
- ОЦК — объем циркулирующей крови
- ПЛГ — портолегочная гипертензия
- ПГ — портальная гипертензия
- ПГГ — портальная гипертензионная гастропатия
- ПЭ — печеночная энцефалопатия
- РКИ — рандомизированное клиническое исследование
- СААГ — сывороточно-асцитический альбуминовый градиент
- СБП — спонтанный бактериальный перитонит
- СИБР — синдромом избыточного бактериального роста
- СМИ — скелетно-мышечный индекс
- СМИ ВК — скелетно-мышечный индекс верхних конечностей
- СКФ — скорость клубочковой фильтрации
- ТП — трансплантация печени
- УЗИ — ультразвуковое исследование
- ХБП — хроническая болезнь почек
- ЦП — цирроз печени
- ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
- ЭХО — эхокардиография
- ICA — International Club of Ascites (Международный клуб по изучению асцита)
- KDIGO — Kidney Disease Improving Global Outcomes (Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек)
- LOLA — L–орнитин–L–аспартат
- MELD — Model for End-stage Liver Disease (модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени)
- NOD2 — nucleotide-binding oligomerization domain containing 2 (нуклеотид-связывающий домен олигомеризации)
- SIRS — systemic inflammatory response syndrome (синдром системного воспалительного ответа)
- TIPS — transjugular intrahepatic portosystemic shunt (трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт)
Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку
Оформить подписку
Лекарственные препараты
| Группа препаратов | МНН | Торговое название | Форма выпуска | Оригинальный препарат | Дозировки | Кратность применения | Рецепт |
|
Калийсберегающий диуретик
|
Спиронолактон
|
Верошпилактон Спиронолактон | Капсулы | 25 мг 50 мг 100 мг |
Внутрь, после еды. Прием суточной дозы или первой части суточной дозы препарата рекомендуется утром. Начальная дозировка -100 мг/сут. Дозу спиронолактона увеличивают на 100 мг не чаще, чем каждые 3–4 дня. Максимальная доза — 400 мг/сут.
|
Rp.: Spironolactoni 0,025
D.t.d. №20 in tab. S.: Внутрь, по 1 таб. утром, независимо от приема пищи |
|
| Верошпилактон® Спиронолактон Спиронолактон Велфарм Спиронолактон Медисорб |
Таблетки | 25 мг | |||||
|
Петлевой диуретик
|
Торасемид | Торасемид солофарм Торасемид-Идея фарм ЭФТОКОНС® Диувер Торасемид Канон ЛОТОНЕЛ® Торасемид-Реневал Торасемид-СЗ ТРИГРИМ Торасемид-Тева | Таблетки | 5 мг 10 мг | Внутрь, 1 раз в сутки, после завтрака. Начальная доза — 5 мг. Максимальная суточная доза 30 мг | Rp.: «Torasemid» 5 mg D.t.d. №20 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, после еды, запивая небольшим количеством воды |
|
|
Фуросемид
|
Фуросемид Фуросемид-Реневал | Таблетки | 40 мг | Внутрь. Начальная доза 40 мг/сут постепенно увеличивается на 40 мг каждые 7 дней до максимальной дозы 160 мг/сут | Rp: «Furosemid» 0,04 D.t.d. № 50 in tab. S: Внутрь по 1 тaб. утром, натощак |
||
| Фуросемид Фуросемид-буфус Фуросемид-СОЛОфарм Фуросемид-ДС | Раствор для в/в и в/м введения | 10 мг/мл | Скорость внутривенного введения не должна превышать 4 мг/мин. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (с концентрацией креатинина в сыворотке крови ≥ 5 мг/дл) рекомендуется, чтобы скорость внутривенного введения препарата Фуросемид не превышала 2,5 мг/мин. Рекомендованная максимальная суточная доза для внутривенного введения у взрослых составляет 1500 мг и у детей – 20 мг. |
Rp.: Sol. Furosemidi 1 % — 2 ml D.t.d. № 10 in amp. S. Содержимое ампулы развести в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и ввести внутривенно медленно, 1 раз в день |
|||
|
Препараты для лечения заболеваний печени
|
Орнитин
|
ОРНИЛАТЕКС Гепа-мерц | Концентрат для приготовления раствора для инфузий | 500 мг/мл -10 мл | Явная энцефалопатия. Внутривенно капельно, до 40 г (обычно достаточно 20-30 г ) препарата в сутки в течение 7-14 дней |
Rp: Sol. Ornithini aspartat 5,0 — 10 ml
D.t.d. № 5 in amp. S. По 1 ампуле 1 р/сутки в\в |
|
| Орнитин-МБФ Орниприм Орнитин Канон Гепа-Мерц | Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь | 3 г | Явная энцефалопатия. Внутрь, с переходом после в/в введения 9-18 г/сут Скрытая энцефалопатия. Суточная доза 9-18 г в два или три приема в течение 2-3 месяцев Лечение цирроза печени с саркопенией: 3 г 3 раза в день продолжительностью не менее трех месяцев | ||||
| Кровезаменители и перфузионные растворы | Альбумин человека | Уман альбумин Албуфарм Альбумин человеческий Альбумин Сигардис Альбумин человека АОСТА Альбумин Рекомбинантный альбумин человека АЛЬБУРЕКС Альбиомин 20% Зенальб-20% Альбумин человека сывороточный Плазбумин-20 Альбумина раствор | Раствор для инфузий | 20%-10 мл 20%-20 мл 20%-50 мл 25%-100 мл | Только внутривенно капельно. Из расчета 8 г на каждый удаленный литр (но не более 100 г на 1 манипуляцию) асцитической жидкостиСкорость введения должна быть установлена в зависимости от состояния пациента и показаний, но, как правило, не должна превышать 1-2 мл/мин. | Rp.: Sol. Albumini 10% — 100 ml D. S. 100 мл в/в капельно со средней скоростью введения 40-60 кап в мин в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии при геморрагическом шоке. |
|
|
Противодиарейные, кишечные противовоспалительные/противомикробные средства
|
Рифаксимин
|
Альфа-Нормикс Альфа-Нормикс Форте Альфаксим | Таблетки, покрытые пленочной оболочкой |
Альфа Нормикс
|
200 мг 400 мг |
Внутрь, запивая стаканом воды, независимо от приема пищи. Режим дозирования для детей в возрасте от 12 до 18 лет не отличается от режима дозирования для взрослых. 200 мг 4 раза в сутки длительностью не менее двух недель. Для лечения явной ПЭ I-III стадии: 1100 мг/сут от 5-7 дней до 6 месяцев в зависимости от клинической ситуации Для лечения скрытой ПЭ (минимальной и I стадии по критериям West Haven): не более 1200 мг/сут |
Rp.: Tab. «Rifaximin» 0,4 №12
D.S. Внутрь по 1 таб. 2 раза в сутки, независимо от приема пищи |
| Альфа-Нормикс | Гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь | 100 мг/ 5мл | |||||
|
Цефалоспорины третьего поколения
|
Цефотаксим | ЦЕФАЛТЕГ Цефотаксим Сульфотаксим-АКОС Цефотаксим-АЛВИС Цефотаксим-ЛЕКСВМ Оритаксим Стафотаксим Клафоран Резибелакта Кефотекс Такс-О-Бид Лифоран Талцеф Интратаксим Клафобрин Цефотаксим ДС Цефабол Цефотаксим Эльфа | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения | Клафоран | 250 мг 500 мг 1000 мг 2000 мг | В/в струйно, в/м, в/в капельно. 2 г каждые 12 ч парентерально 5-7 дней | Rp.: Cephotaximi 1,0. D.t.d. №20 in flac. S. по 1 флакону в/м (растворять с 5 мл вoды для инъекций) 1 раз в день |
| Цефтриаксон | Цефограм Цефтриаксон ЦЕФТРО-АГ Цефтриаксон Каби Медаксон Цефтриаксон-ЛЕКСВМ Азарексон Цефтриаксон — АКОС Цефтриаксон Эльфа Аксоне Торацеф Цефаксон Ифицеф Офрамакс Цефтриаксон Дансон Цефтриабол Лифаксон Бетаспорина Цетриаксон Протекх Стерицеф Цефтрин Интрасеф Хизон Цефтриаксон-Виал Мовигип | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения | 0.5 г 1 г | Внутривенно, внутримышечно. 1 г/сут на протяжении 7 суток | Rp.: Сeftriaxoni 1,0 D.t.d. № 10 in flac. S. Содержимое флакона растворить в 10 мл стерильной воды для инъекции, вводить внутривенно струйно медленно в течении 2–4 мин 1 раз в сутки |
||
| Фторхинолоны | Норфлоксацин | Норфлоксацин-ВЕРТЕКС Норбактин Норфлоксацин Реневал Норфлоксацин Нолицин Норфацин Нормакс Локсон-400 | Таблетки, покрытые пленочной оболочкой | 400 мг | Внутрь, натощак (не менее чем за 1 час до начала приема пищи и не ранее чем через 2 часа после его окончания). 400 мг дважды в день | Rp.: Tab. Norfloxacini 0,4 N 20 D.S. по 1 табл. 2 раза в сутки. Продолжительность лечения — 7-14 дней; при необходимости проводится более длительное лечение. |
|
| Осмотические слабительные средства | Лактулоза | Дюфалак Лактулоза Дюфлоцик Лактолекс Ливолюк-ПБ Дюфалоза Порталак Лактулоза Канон Прелакс Нормазе Ромфалюк | Сироп | Дюфалак® | 667 мг/мл 5 мл 10 мл 15 мл 100 мл 200 мл 250 мл 500 мл | Внутрь. 30 мл перорально 3-4 раза в сутки до прекращения мелены.
Начальная доза при печеночной энцефалопатии 15-30 мл каждые 12 ч) |
Rp.: Sir. Lactulosi 66,7% — 500 ml D.S. внутрь по 15 мл 1 раз в день, во время завтрака |
|
Гормоны гипофиза и гипоталамуса и их аналоги; гормоны гипоталамуса
|
Терлипрессин | ТЕРЛИПРЕССИН МИРФАРМ Реместип® | Раствор для внутривенного введения | 0.1 мг/мл-2 мл 0.1 мг/мл — 10мл | Пациентам с ЦП и варикозным кровотечением: внутривенно 2 мг каждые 4 ч в течение 48 ч, затем 1 мг каждые каждые 4–6 ч. от 2 до 5 дней
Лечение цирроза печени с гепаторенальным синдромом с критериями острого повреждения почек (ГРС-ОПП): внутривенно болюсно в начальной дозе 0,5 мг с постепенным увеличением каждые 4–6 ч (до дозы 1 мг каждые 4–6 ч) или внутривенно непрерывно в начальной дозировке 2 мг/сут |
Rp.: Sol. Terlipressini 0,01% — 2 ml D.t.d. № 5 in amp. S. Внутривенно |
|
|
Октреотид
|
Октреда Октреотид Сан Октреотид-АМЕДАРТ Октреокс Сандостатин ОКТРЕТЕКС Генфастат | Раствор для внутривенного и подкожного введения |
Сандостатин®
|
0.1 мг/мл-1мл |
Болюсно 50 мкг, затем — путем постоянной инфузии 25–50 мкг/ч от 2 до 5 дней
|
Rp: Sol. Octreotidi 0.05 % — 1 ml
D.t.d: №5 in amp. S: Подкожно 1 раз в день |
|
| Октреотид-депо Октреотид-Фармасинтез Октреотид-лонг | Лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения с пролонгированным высвобождением | 10 мг 20 мг 30 мг | |||||
| Макролиды | Эритромицин | Эритромицин | Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения | 100 мг 200 мг | 250 мг внутривенно за 30–120 мин до ЭГДС | Rp: Sol. «Erythromycin» 0.1 D.t.d: №1 S: Внутривенно |
|
| Пенициллины + ингибиторы бета-лактамаз | Пиперациллин + тазобактам | Сантаз Пиперациллин + Тазобактам Каби Пенибактам Рацобактам Пилактам Пиперациллин + Тазобактам ПИПЕРАЦИЛЛИН + ТАЗОБАКТАМ-ДЖИЕЭФСИ Пиперациллин + Тазобактам ЭЛЬФА Пиперациллин+Тазобактам-Алкем | Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения | 4 г + 0.5 г | Внутривенно капельно в течение не менее 20-30 минут. 16 г / 2 г в день в форме непрерывной внутривенной инфузии в течение первых 48–72 ч с последующим переходом на дозу 4 г / 0,5 г каждые 6–8 ч | Rp: Piperacillini + Tazobactami 4.0 + 0.5 D.t.d №1 S. Внутривенно капельно в течении 20 минут. | |
| Цефалоспорины третьего поколения | Цефоперазон + сульбактам | Цебанекс® Цефоперазон + сульбактам АЛТЕГРАФ-АГ ЦЕФОПЕРАЗОН+СУЛЬБАКТАМ-ДЖИЭФСИ ЦЕФОПЕРАЗОН+СУЛЬБАКТАМ ВЕЛФАРМ Цебактофан Сульмаграф Сульцеф Цефбактам Бакцефорт Сульзонцеф Цефоперазон и Сульбактам Джодас Цефпар СВ Цефоперазон и Сульбактам Спенсер | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения | 1 г +1 г | Внутривенно в дозе 1 г / 1 г 2 раза в день | Rp: Cefoperazoni + Sulbactami 1.0+1.0 D.t.d №1 S. Внутривенно 2 раза в день | |
|
Карбапенемы
|
Меропенем | Меропенем Меропенем-АЛВИЛС МЕРОНЕКСА-АГ Мепенем Меропенем МД МЕРОПЕНЕМ ВЕЛФАРМ Меропенем-ЛЕКСВМ Меропенем-ДЕКО Меропенем-ДЖИЭФСИ ФармАмеропен Меропенем-Элеас Меропенем-ТФ Велпенем Дженем Меропенем-Плетхико Пропинем Меропенем-Инкомед Сайронем Меропенем-Веро Меропенабол Меропенем Спенсер | Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения | Меронем® | 500 мг 1000 мг | Внутривенная болюсная инъекция в течение не менее 5 мин, либо в виде внутривенной инфузии в течение 15–30 мин. Препарат следует растворить 0,9 %ираствором натрия хлорида для инфузий либо 5 % раствором декстрозы (глюкозы) для инфузий, при этом концентрация раствора должна составить от 1 до 20 мг/мл. Доза и продолжительность терапии должны устанавливаться в зависимости от типа и тяжести инфекции и состояния пациента | Rp: Meropenem 1,0 D.t.d: № 7 S: Развести в 50мл, вводить внутривенно,4 раза в сутки |
|
Эртапенем
|
Эртапенем-АЛВИЛС Эртанек | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения | 1 г |
В/в, в/м. Взрослые пациенты и подростки в возрасте от 13 до 18 лет — 1000 мг 1 раз в сутки
Обычная продолжительност от 3 до 14 дней в зависимости от тяжести заболевания и вызвавшего его микроорганизма. |
Rp.: Ertapenemi 1.0
D.t.d. № 5 S.: В/в, 1/сут. по 1 флакону |
||
| Эртам-АФ ЭРТАПЕНЕМ Инванз | Лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения и инфузий | 1 г | |||||
| Имипинем + Циластатин | Тиепенем® АЛТИНАМ-АГ Имипинем + Циластатин Латипенем Имипинем + Циластатин-ЛЕКСВМ ИМИПИНЕМ + ЦИЛАСТАТИН -ДЖИЭФСИ ТиелВел Имицинем — ТФ ЦИЛАПЕНЕМ Имипинем + Циластатин-Виал Аквапенем Цилапенем Циласпен Гримипенем Имипинем и Циластатин Спенсер | Порошок для приготовления раствора для инфузий | 500 мг + 500 мг | Внутривенно капельно.Рекомендуется, чтобы общая доза препарата не превышала 4 г. Доза препарата для в/в инфузий, равная 500 мг, должна вводиться внутривенно в течение 20-30 мин. Доза 1000 мг должна вводиться внутривенно в течение 40-60 мин. Средняя терапевтическая доза для взрослых с массой телой большй или равной 70 кг и нормальной функцией почек — 1-2 г/сут, разделенная на 3-4 введения; максимальная суточная доза — 4 г или 50 мг/кг, в зависимости от того, какая доза будет меньшей. | Rp. Imipenemi 500 mg Cilastatini 500 mg D.t.d. № 5 in flac. S. В/в капельно, по 1 флакону в сутки |
||
| Антибактериальные средства гликопептидной структуры | Ванкомицин | Ванкомицин-АКОС Ванкомицин — ЭЛЬФА Позимицин Ванкомицин Дж ВАНКОТЕР-АФ Ванкобат Ванкорус ВАНКОМИЦИН Ванкомицин-ТФ Ванкомабол | Порошок для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий и раствора для приема внутрь | 500 мг 1000 мг | Внутривенная инфузия в дозе 15 мг/кг каждые 8 часов | Rp.: Vancomycini 1,0 D.t.d.: № 1 in flac. S.: Вводить внутривенно капельно по флакону 2 раза в сутки. |
|
| Другие антибактериальные средства | Даптомицин | Даптомицин Доменицин Даптомицин ПСК ДАПТОМИЦИН | Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения | 350 мг 500 мг | Внутривенно струйно или капельно в дозе 8–12 мг/кг каждые 12 ч | Rp.:Daptomycini 0.5 D.t.d.: № 1 in flac. S.: Вводить внутривенно капельно 2 раза в сутки. |
|
|
Линкозамиды
|
Линезолид
|
Линкомицин ЛИНКОЛИД Линкомицин Эколинком | Капсулы |
Зивокс
|
250 мг | Внутрь. Суточная доза для взрослых и детей старше 12 лет – 1–1,5 г, разовая – 0,5 г. Внутрь, за 1–2 часа до еды или 2–3 часа после еды, обильно запивая водой, 2–3 раза в день с интервалом 8–12 часов. | Rр.: Linezolidi 600 mg D.t.d. № 10 in tab. S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки, принимать как во время еды, так и между приемами пищи. |
| ЛИНКОЛИД ВЕЛФАРМ Линкомицина гидрохлорид Линкомицина гидрохлорид-Виал | Раствор для инфузий и внутримышечного введения | 300 мг/мл — 1 мл 300 мг/мл — 2 мл | Внутривенно вводится в дозе 600 мг каждые 12 ч | Rp.: Sol. Linezolidi 0,2% — 300 ml D.t.d. № 20 in flac. S. Внутривенно, 1р/день |
|||
| Адренергические и дофаминергические средства | Норэпинефрин | НОРАДРЕНАЛИН Норадреналин Агетан Норэпинефрин Норэпинефрин Велфарм НОРЭПИНЕФРИН Норэпинефрин Калцекс Норэпинефрин-АКОС Норадреналин Каби | Концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения | 1 мг/мл 2 мг/мл | Внутривенное введение после разведения в начальной дозе 0,5 мг/ч (максимальная доза — 3 мг/ч) внутривенно болюсно или в виде продолжающейся инфузии | Rp.: Sol. Norepinephrini 2 mg/ml — 4 ml D.t.d. № 10 in amp. S.: В/в капельно, по 1 амуле 1 раз в день, (концентрат следует разводить в 5% растворе декстрозы) |
|
| Гемостатические средства | Аватромбопаг | Тропластим® ДОПТЕЛЕТ | Таблетки, покрытые пленочной оболочкой | 20 мг | Внутрь, вместе с пищей в одно и то же время дня (утром или вечером). При необходимости запейте таблетку водой. При концентрации тромбоцитов от 40 до 50 × 109/л — 40 мг/сут в течение 5 дней. При концентрации тромбоцитов <40 × 109/л — 60 мг/сут в течение 5 дней. Запланированная инвазивная процедура / оперативное вмешательство выполняется на 5–8-й день после последнего приема препарата | Rp.: Tabl. Avatrombopagi 0,02 D.t.d. № 10 S.:Внутрь |
Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях
Алгоритм диагностики причин асцита в зависимости от состава асцитической жидкости.
Алгоритм ведения пациентов с ЦП с асцитом.
Диспансерное наблюдение и первичная профилактика варикозных кровотечений у пациентов с компенсированным циррозом
Диспансерное наблюдение и профилактика варикозных кровотечений у пациентов с декомпенсированным циррозом.
Выберите тарифный план
Вход
Нет аккаунта?
ЗарегистрироватьсяУже есть аккаунт?
ВойтиВведите e-mail
Туда мы отправим письмо с новым паролем
Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты
Вы не ввели адрес электронной почты
Вы не ввели имя
Вы не ввели фамилию
Вы не ввели e-mail
Вы не ввели пароль
Вы не ввели пароль еще раз
Или зарегистрируйтесь с помощью
.webp)
Ваш заголовок
Ваш текст содержимого
Успешно скопировано!
Комментарий