Цистит у женщин
0/0
0/0
Определение
Бактериальный цистит или неосложненная инфекция нижних мочевых путей (НИНМП) — инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке
- Бактериальный цистит относят к неосложненным инфекциям нижних мочевых путей Т.е. у пациентов, чаще женщин, при отсутствии каких-либо нарушений оттока мочи из почек или из мочевого пузыря и без структурных изменений в почках или мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний
Этиология и патогенез
- Основным возбудителем НИНМП является уропатогенная Esherichia coli, которую выявляют у 75% пациентов
- Реже встречается Klebsiella spp. в 10%
- Staphylococcus saprophyticus – в 5–10% случаев
- Более редко выделяются другие энтеробактерии, например, Proteus mirabilis
- Микроорганизмы попадают в мочевой пузырь в основном восходящим (уретральным) путем Также нельзя исключить и редкий гематогенный путь в случаях бактериемии, септических состояний – при осложненной ИМП
- Анатомические особенности у женщин: короткая и широкая уретра, близкое ее расположение к естественным очагам инфекции (влагалище, анус) признаны одним из существенных факторов, способствующих частому развитию цистита у женщин
- Необходимым условием развития бактериального цистита является колонизация и адгезия значительного количества бактерий к поверхности уротелиальных клеток и последующая возможная инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря Уропатогенные кишечные палочки содержат белковые структуры (адгезины, пилины), ответственные за адгезивную способность бактерий. Полагают, что штаммы уропатогенной кишечной палочки различаются адгезинами, и разные типы адгезинов (1, Р, S, AFA) имеют на уровне мочевого пузыря и почек свои места прилипания
Факторы, препятствующие развитию инфекции нижних мочевыводящих путей:
- Акт мочеиспускания, т.е. механический вымывающий эффект мочи
- Наличие мукополисахаридного слоя на слизистой оболочке мочевого пузыря
- Продукция антимикробных пептидов слизистой оболочки мочевого пузыря
- Низкий рН мочи и высокая осмолярность
- Наличие IgA в моче, препятствующие бактериальной адгезии
Эпидемиология
- Циститом болеют преимущественно женщины
- В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита
- В течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин
- У каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания
- У 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму.
- Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, т.е. после менопаузы
МКБ
N30.0 Острый цистит
N30.1 Интерстициальный цистит (хронический)
N30.2 Другой хронический цистит
Классификация
- По этиологии
- Инфекционный (бактериальный)
- Неинфекционный
- Лекарственный
- Лучевой
- Токсический
- Химический
- Аллергический и др.
- По течению цистит
- Острый
- Хронический (рецидивирующий)
- Фаза обострения
- Фаза ремиссии
- Выделяют также
- Первичный (неосложнённый) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний)
- Вторичный (осложнённый) у всех остальных Т.е. возникающий на фоне нарушения уродинамики и как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии
- По характеру морфологических изменений
- Катаральный
- Язвенно-фибринозный
- Геморрагический
- Гангренозный
- Интерстициальный цистит Считают самостоятельным заболеванием, при котором происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к выраженной боли в области мочевого пузыря, постепенному уменьшению его ёмкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии
Клиника
- Жалобы на
- Боли
- Рези во время мочеиспускания
- Боли над лоном
- Неотложные позывы к мочеиспусканию
- Частые позывы к мочеиспусканию днем и/или ночью
- Терминальную гематурию
- Мочеиспускание малыми порциями при общем удовлетворительном состоянии
- Отсутствии гипертермии свыше 38° С
- Болей в поясничной области
- Наличие связи жалоб с половым актом у женщин пременопаузального возраста
- В анамнезе у пациентов с подозрением на цистит необходимо уточнить:
- Наличие у матери цистита
- Связь обострения цистита с половым актом, с переохлаждением ног
- Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет)
- Не было ли каких-либо симптомов со стороны мочеиспускания за 4 недели до обращения
- Для острого цистита характерно острое начало
- При наличии двух обострений в течение полугода или трёх — в течение года говорят о хроническом или рецидивирующем цистите
Диагностика
→ Жалобы и анамнез
- При сборе анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на цистит рекомендуется выяснить наличие следующих симптомов:
-
- Частое мочеиспускание малыми порциями мочи
- Рези, боли при мочеиспускании
- Боль над лоном
- Императивные позывы к мочеиспусканию;
- Отсутствие гипертермии (свыше 38°С), болей в поясничной области
- Иногда примесь крови в моче (особенно в последней порции)
- Отсутствие зуда и обильных влагалищных выделений
- Для обьективной оценки симптомов заболевания предложена количественная оценка по шкале симптомов острого цистита (ACSS) — https://www.zdorovieinfo.ru/wp-content/uploads/2020/12/cistit.pdf
- Пороговое значение 6 баллов при оценке характерных симптомов имеет чувствительность 91,2% и специфичность 86,5% в отношении прогнозирования острого цистита
- Всем пациентам с циститом рекомендуется заполнить дневник мочеиспускания в течение 2-х суток для обьективной оценки частоты и обьема мочеиспускания
- Заполняется самой пациенткой в течение 2-х дней
- Каждое мочеиспускание пациентка осуществляет в пол-литровую банку (или мерный стакан)
- Дневник ведется с утра и до утра следующего дня
- В примечании необходимо отметить были ли рези, боли при мочеиспускании, характер струи мочи
→ Физикально
- Выявляется болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря
- При локальном осмотре промежности отмечают наличие или отсутствие
- Высыпаний на слизистой оболочке
- Наличие зуда
- Выделений из влагалища и характер выделений (слизистые; гнойные; белые, творожистой консистенции и т.д.) Выделения, болезненность при вагинальном исследовании характерны для заболеваний женских половых органов (вагинит, аднексит, сальпингит и др.)
- При бимануальном влагалищном исследовании обращают внимание на состояние мочеиспускательного канала, болезненную пальпацию шейки мочевого пузыря
→ Лабораторные данные
- Выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления признаков воспаления мочевых путей
- Диагностически значимыми являются >10 лейкоцитов/мм3 при микроскопии осадка мочи, увеличение количества бактерий, возможна эритроцитурия
- При остром неосложненном цистите и при рецидивирующем цистите анализ мочи может быть выполнен с помощью тест-полосок в качестве альтернативы общему анализу мочи
- Положительный тест на нитриты и лейкоцитарную эстеразу
- Проведение микробиологического (культурального) исследования мочи должно выполняться при
- Подозрении на пиелонефрит
- Осложнённом цистите
- Персистирующих или рецидивирующих симптомах в пределах 4 недель после окончания антибиотикотерапии
- У пациентов с атипичными симптомами и у беременных
- У пациентов с типичными симптомами микробное число 102 — 103 КОЕ/мл может быть приемлемым, если выделена монокультура
- Очень важно различать бессимптомную бактериурию от симптоматической инфекции нижних мочевых путей, т.е. цистита
- Колонизация мочевыводящих путей и соответственно наличие бактерий в моче без клинических проявлений определяется как асимптоматическая бактериурия (АСБ)
- Асимптоматическая бактериурия (АСБ) диагностируется в случае выделения одного или более видов бактерий, растущих в моче с количеством ≥ 10 5 КОЕ/мл или ≥ 10 8 КОЕ/мл, независимо от наличия пиурии, в отсутствии признаков и симптомов присущих инфекции мочевых путей (ИМП)
- Не рекомендуется лечение АСБ:
- Женщинам без факторов риска развития инфекции мочевых путей
- Пациентам с регулируемым сахарным диабетом
- Женщинам в постменопаузе
- Пожилым людям, живущим в домах престарелых
- Пациентам с нарушенной функцией нижних мочевых путей и после реконструктивных операций на нижних мочевых путях
- Пациентам с трансплантацией почки
- Пациентам до артропластики
- Пациентам с рецидивирующей инфекцией мочевых путей
- Рекомендуется антибактериальное лечение АСБ
- Беременным женщинам
- Перед инвазивными вмешательствами на мочевых путях и половых органах при которых возможны кровотечение и повреждение слизистой оболочки
- Рекомендуется у женщин с рецидивирующим (хроническим) циститом (при обострениях цистита после полового акта), выполнить микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из влагалища на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с целью определения дисбиоза влагалища
→ Инструментальные исслед-ия
- Пациенткам женского пола с рецидивирующим (хроническим) циститом старше 40 лет с факторами риска мочекаменной болезни, интерстициального цистита или рака мочевого пузыря рекомендуется проведение УЗИ мочевого пузыря и цистоскопии
- Для диагностики острого восходящего пиелонефрита у пациентов с циститом с подозрением на восходящую инфекцию (гипертермия свыше 38 °С, боли в поясничной области, боли при пальпации почек) рекомендуется ультразвуковое исследование почек и/или компьютерная томография почек
- При цистите можно увидеть утолщённую, отёчную слизистую оболочку мочевого пузыря
- Главная задача УЗИ — исключение
- Опухоли мочевого пузыря
- Камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию
- Остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, нейрогенных расстройствах мочевого пузыря.
- Рекомендуется цистоскопия у пациентов с макрогематурией для исключения новообразования или туберкулёза мочевого пузыря
- Рекомендуется пациентам при рецидивах заболевания, при отсутствии эффекта от проводимого лечения, проведение измерения скорости потока мочи (урофлоуметрии) с определением объема остаточной мочи для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента
Лечение
- Лечение при остром цистите направлено на:
- Достижение длительного клинического результата
- Лечение при рецидивирующем цистите направлено на:
- Улучшение качества жизни больного
- Профилактику рецидивов
- Профилактику и лечение осложнений
Консервативное лечение
- Пациентам с острым неосложненным циститом рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях для элиминации возбудителя
- Продолжительность терапии острого неосложнённого цистита — 1–3–5-7 сут — зависит от выбранного препарата и отсутствия или наличия факторов риска
- Пациентам с острым неосложненным циститом рекомендуется назначение препарата первого выбора: фосфомицина** в дозе 3г однократно, курс лечения 1 день
- Пациентам с острым неосложненным циститом рекомендуется назначение фуразидина или нитрофурантоина в дозах, соответствующих инструкции к препарату
- Пациентам с неосложненным циститом при непереносимости препаратов первой линии в качестве альтернативы рекомендуется назначение цефиксима в дозе 400мг в сутки в течение 5 дней
- Пациентам с неосложненным циститом не рекомендуется назначение
- Антибиотиков группы хинолонов (фторхинолонов)
- Ампициллина**
- Амоксициллина**
- Ко-тримоксазола** из-за высокого уровня резистентных к ним уропатогенов, в частности кишечной палочки
- Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом у женщин в постменопаузерекомендуется назначение вагинальной эстрогензаместительной терапии
- Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом рекомендуется назначение фосфомицина** в дозе 3 г 1 раз через 10 дней, на протяжении 3 месяцев, с целью лечения и профилактики обострений
Профилактика и ДН
- Диспансерное наблюдение не предусмотрено.
- Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом рекомендуется прием фитотерапевтического препарата, содержащего золототысячник, корень любистока, листья розмарина обыкновенного в дозе 2 т (или по 50 кап) 3 раза в день, в течение 3-х месяцев приема для профилактики рецидивов цистита Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Пациентам с частыми рецидивами бактериального цистита рекомендуется назначение иммунопрофилактики лиофилизированным лизатом бактерий Escherihia coli с целью иммунопрофилактики по 1 капсуле х1 раз в день – 3 мес.
- У женщин с посткоитальным циститом, когда рецидивы цистита четко связаны с половым актом, рекомендуется с целью посткоитальной антибиотикопрофилактики до или после полового акта #нитрофурантоин 50 мг при неэффективности прочих, не-антибактериальных методов
- Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом рекомендуются инстилляции протектора вязкоэластичного стерильного для слизистой мочевого пузыря, содержащего гиалуроновую кислоту, в мочевой пузырь, вне стадии обострения с целью профилактики рецидивов
Сроки нетрудоспособности
Организация медицинской помощи
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
- Макрогематурия
- Тяжёлое состояние пациента, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
- Нормализация общего состояния пациента
- Отсутствие клинико-лабораторных признаков острого цистита
Критерии оценки качества
Алгоритм врача
Рекомендации для пациентов
- Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке
Когда необходимо обратиться к врачу
- Обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть симптомы:
- Частые, болезненные мочеиспускания, длящиеся более нескольких часов
- Кровь в моче
- Это не первый эпизод цистита
- Если вы только что закончили курс лечения, а симптомы вернулись
К какому врачу нужно обращаться при цистите:
- Врач общей практики
- Врач-уролог
- Гинеколог
Когда необходимо сдать мочу на микробиологическое (культуральное) исследование:
- Подозрение на острый пиелонефрит (вас беспокоят: боль в пояснице, лихорадка (температура более 38С), тошнота, рвота
- Симптомы, которые не проходят или повторяются в течение четырех недель после завершения лечения
- Женщины, у которых наблюдаются атипичные симптомы
- Беременные женщины
Рекомендации по изменению образа жизни в период обострения заболевания:
- Питьевой режим: обильное питье, особенно часто старайтесь пить воду (в сутки − до 2,5 л жидкости)
- Рекомендации по питанию: избегайте кофе, алкоголь, кофеин-содержащие безалкогольные напитки, цитрусовые соки, острую и соленую пищу
- Регулярно опорожняйте кишечник
- Половой покой в течение 5-7 дней
- Избегайте переохлаждения
Профилактика цистита:
- Обильное питье (особенно часто старайтесь пить воду)
- В течение дня стараться чаще опорожнять мочевой пузырь (при каждом мочеиспускании микроорганизмы механически выделяются из организма)
- Совершайте ежедневный туалет наружных половых органов (не используйте раздражающие мыла, не прилагайте энергичных усилий, когда омываете кожу, в данной анатомической области она очень нежная, на ней легко возникает раздражение)
- Избегайте использования дезодорантов и аэрозолей, а также иной женской косметики на область половых органов
- Перед половым актом необходимо помочиться, подмыться. После полового акта необходимо как можно скорее помочиться (при отсутствии позыва к мочеиспусканию сделать это принудительно), подмыться
Диспансерное наблюдение не предусмотрено
→ Список литературы
- Клинические рекомендации «Цистит у женщин», РОУ, 2021г.
- Система поддержки принятия врачебных решений. Урология: Клинические протоколы лечения / Составители: Д. Ю. Пушкарь, С. В. Котов, В. Б. Матвеев [и др.] – М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021 – 110 с.
- Patient education: Urinary tract infections in adolescents and adults (Beyond the Basics), 2021г.
