Цистит у женщин

Определение

Бактериальный цистит или неосложненная инфекция нижних мочевых путей (НИНМП) — инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке

Бактериальный цистит относят к неосложненным инфекциям нижних мочевых путей Т.е. у пациентов, чаще женщин, при отсутствии каких-либо нарушений оттока мочи из почек или из мочевого пузыря и без структурных изменений в почках или мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний

Этиология и патогенез

Основным возбудителем НИНМП является уропатогенная Esherichia coli, которую выявляют у 75% пациентов
Реже встречается Klebsiella spp. в 10%
Staphylococcus saprophyticus – в 5–10% случаев
Более редко выделяются другие энтеробактерии, например, Proteus mirabilis
Микроорганизмы попадают в мочевой пузырь в основном восходящим (уретральным) путем Также нельзя исключить и редкий гематогенный путь в случаях бактериемии, септических состояний – при осложненной ИМП
- Анатомические особенности у женщин: короткая и широкая уретра, близкое ее расположение к естественным очагам инфекции (влагалище, анус) признаны одним из существенных факторов, способствующих частому развитию цистита у женщин
Необходимым условием развития бактериального цистита является колонизация и адгезия значительного количества бактерий к поверхности уротелиальных клеток и последующая возможная инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря Уропатогенные кишечные палочки содержат белковые структуры (адгезины, пилины), ответственные за адгезивную способность бактерий. Полагают, что штаммы уропатогенной кишечной палочки различаются адгезинами, и разные типы адгезинов (1, Р, S, AFA) имеют на уровне мочевого пузыря и почек свои места прилипания

Факторы, препятствующие развитию инфекции нижних мочевыводящих путей:

Акт мочеиспускания, т.е. механический вымывающий эффект мочи
Наличие мукополисахаридного слоя на слизистой оболочке мочевого пузыря
Продукция антимикробных пептидов слизистой оболочки мочевого пузыря
Низкий рН мочи и высокая осмолярность
Наличие IgA в моче, препятствующие бактериальной адгезии

Эпидемиология

Циститом болеют преимущественно женщины
В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита
В течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин
- У каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания
- У 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму.
Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, т.е. после менопаузы

МКБ

N30.0 Острый цистит

N30.1 Интерстициальный цистит (хронический)

N30.2 Другой хронический цистит

Классификация

По этиологии
- Инфекционный (бактериальный)
- Неинфекционный
  - Лекарственный
  - Лучевой
  - Токсический
  - Химический
  - Аллергический и др.
По течению цистит
- Острый
- Хронический (рецидивирующий)
  - Фаза обострения
  - Фаза ремиссии
Выделяют также
- Первичный (неосложнённый) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний)
- Вторичный (осложнённый) у всех остальных Т.е. возникающий на фоне нарушения уродинамики и как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии
По характеру морфологических изменений
- Катаральный
- Язвенно-фибринозный
- Геморрагический
- Гангренозный
- Интерстициальный цистит Считают самостоятельным заболеванием, при котором происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к выраженной боли в области мочевого пузыря, постепенному уменьшению его ёмкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии

Клиника

Жалобы на
- Боли
- Рези во время мочеиспускания
- Боли над лоном
- Неотложные позывы к мочеиспусканию
- Частые позывы к мочеиспусканию днем и/или ночью
- Терминальную гематурию
- Мочеиспускание малыми порциями при общем удовлетворительном состоянии
- Отсутствии гипертермии свыше 38° С
- Болей в поясничной области
- Наличие связи жалоб с половым актом у женщин пременопаузального возраста
В анамнезе у пациентов с подозрением на цистит необходимо уточнить:
- Наличие у матери цистита
- Связь обострения цистита с половым актом, с переохлаждением ног
- Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет)
- Не было ли каких-либо симптомов со стороны мочеиспускания за 4 недели до обращения
Для острого цистита характерно острое начало
При наличии двух обострений в течение полугода или трёх — в течение года говорят о хроническом или рецидивирующем цистите

Диагностика

→ Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на цистит рекомендуется выяснить наличие следующих симптомов:

- Частое мочеиспускание малыми порциями мочи
- Рези, боли при мочеиспускании
- Боль над лоном
- Императивные позывы к мочеиспусканию;
- Отсутствие гипертермии (свыше 38°С), болей в поясничной области
- Иногда примесь крови в моче (особенно в последней порции)
- Отсутствие зуда и обильных влагалищных выделений
Для обьективной оценки симптомов заболевания предложена количественная оценка по шкале симптомов острого цистита (ACSS) — https://www.zdorovieinfo.ru/wp-content/uploads/2020/12/cistit.pdf
- Пороговое значение 6 баллов при оценке характерных симптомов имеет чувствительность 91,2% и специфичность 86,5% в отношении прогнозирования острого цистита
Всем пациентам с циститом рекомендуется заполнить дневник мочеиспускания в течение 2-х суток для обьективной оценки частоты и обьема мочеиспускания
- Заполняется самой пациенткой в течение 2-х дней
- Каждое мочеиспускание пациентка осуществляет в пол-литровую банку (или мерный стакан)
- Дневник ведется с утра и до утра следующего дня
- В примечании необходимо отметить были ли рези, боли при мочеиспускании, характер струи мочи

→ Физикально

Выявляется болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря
При локальном осмотре промежности отмечают наличие или отсутствие
- Высыпаний на слизистой оболочке
- Наличие зуда
- Выделений из влагалища и характер выделений (слизистые; гнойные; белые, творожистой консистенции и т.д.) Выделения, болезненность при вагинальном исследовании характерны для заболеваний женских половых органов (вагинит, аднексит, сальпингит и др.)
При бимануальном влагалищном исследовании обращают внимание на состояние мочеиспускательного канала, болезненную пальпацию шейки мочевого пузыря

→ Лабораторные данные

Выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления признаков воспаления мочевых путей
- Диагностически значимыми являются >10 лейкоцитов/мм³ при микроскопии осадка мочи, увеличение количества бактерий, возможна эритроцитурия
- При остром неосложненном цистите и при рецидивирующем цистите анализ мочи может быть выполнен с помощью тест-полосок в качестве альтернативы общему анализу мочи
  - Положительный тест на нитриты и лейкоцитарную эстеразу
Проведение микробиологического (культурального) исследования мочи должно выполняться при
- Подозрении на пиелонефрит
- Осложнённом цистите
- Персистирующих или рецидивирующих симптомах в пределах 4 недель после окончания антибиотикотерапии
- У пациентов с атипичными симптомами и у беременных
  - У пациентов с типичными симптомами микробное число 10²— 10³ КОЕ/мл может быть приемлемым, если выделена монокультура
  - Очень важно различать бессимптомную бактериурию от симптоматической инфекции нижних мочевых путей, т.е. цистита
  - Колонизация мочевыводящих путей и соответственно наличие бактерий в моче без клинических проявлений определяется как асимптоматическая бактериурия (АСБ)
  - Асимптоматическая бактериурия (АСБ) диагностируется в случае выделения одного или более видов бактерий, растущих в моче с количеством ≥ 10 ⁵ КОЕ/мл или ≥ 10 ⁸ КОЕ/мл, независимо от наличия пиурии, в отсутствии признаков и симптомов присущих инфекции мочевых путей (ИМП)

Не рекомендуется лечение АСБ:
- Женщинам без факторов риска развития инфекции мочевых путей
- Пациентам с регулируемым сахарным диабетом
- Женщинам в постменопаузе
- Пожилым людям, живущим в домах престарелых
- Пациентам с нарушенной функцией нижних мочевых путей и после реконструктивных операций на нижних мочевых путях
- Пациентам с трансплантацией почки
- Пациентам до артропластики
- Пациентам с рецидивирующей инфекцией мочевых путей

Рекомендуется антибактериальное лечение АСБ
- Беременным женщинам
- Перед инвазивными вмешательствами на мочевых путях и половых органах при которых возможны кровотечение и повреждение слизистой оболочки
Рекомендуется у женщин с рецидивирующим (хроническим) циститом (при обострениях цистита после полового акта), выполнить микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из влагалища на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с целью определения дисбиоза влагалища

→ Инструментальные исслед-ия

Пациенткам женского пола с рецидивирующим (хроническим) циститом старше 40 лет с факторами риска мочекаменной болезни, интерстициального цистита или рака мочевого пузыря рекомендуется проведение УЗИ мочевого пузыря и цистоскопии
Для диагностики острого восходящего пиелонефрита у пациентов с циститом с подозрением на восходящую инфекцию (гипертермия свыше 38 °С, боли в поясничной области, боли при пальпации почек) рекомендуется ультразвуковое исследование почек и/или компьютерная томография почек
- При цистите можно увидеть утолщённую, отёчную слизистую оболочку мочевого пузыря
- Главная задача УЗИ — исключение
  - Опухоли мочевого пузыря
  - Камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию
  - Остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, нейрогенных расстройствах мочевого пузыря.
Рекомендуется цистоскопия у пациентов с макрогематурией для исключения новообразования или туберкулёза мочевого пузыря
Рекомендуется пациентам при рецидивах заболевания, при отсутствии эффекта от проводимого лечения, проведение измерения скорости потока мочи (урофлоуметрии) с определением объема остаточной мочи для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента

Лечение

Лечение при остром цистите направлено на:
- Достижение длительного клинического результата
Лечение при рецидивирующем цистите направлено на:
- Улучшение качества жизни больного
- Профилактику рецидивов
- Профилактику и лечение осложнений

Консервативное лечение

Пациентам с острым неосложненным циститом рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях для элиминации возбудителя
- Продолжительность терапии острого неосложнённого цистита — 1–3–5-7 сут — зависит от выбранного препарата и отсутствия или наличия факторов риска
Пациентам с острым неосложненным циститом рекомендуется назначение препарата первого выбора: фосфомицина** в дозе 3г однократно, курс лечения 1 день
Пациентам с острым неосложненным циститом рекомендуется назначение фуразидина или нитрофурантоина в дозах, соответствующих инструкции к препарату
Пациентам с неосложненным циститом при непереносимости препаратов первой линии в качестве альтернативы рекомендуется назначение цефиксима в дозе 400мг в сутки в течение 5 дней
Пациентам с неосложненным циститом не рекомендуется назначение
- Антибиотиков группы хинолонов (фторхинолонов)
- Ампициллина**
- Амоксициллина**
- Ко-тримоксазола** из-за высокого уровня резистентных к ним уропатогенов, в частности кишечной палочки
Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом у женщин в постменопаузерекомендуется назначение вагинальной эстрогензаместительной терапии
Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом рекомендуется назначение фосфомицина** в дозе 3 г 1 раз через 10 дней, на протяжении 3 месяцев, с целью лечения и профилактики обострений

Профилактика и ДН

Диспансерное наблюдение не предусмотрено.
Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом рекомендуется прием фитотерапевтического препарата, содержащего золототысячник, корень любистока, листья розмарина обыкновенного в дозе 2 т (или по 50 кап) 3 раза в день, в течение 3-х месяцев приема для профилактики рецидивов цистита Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Пациентам с частыми рецидивами бактериального цистита рекомендуется назначение иммунопрофилактики лиофилизированным лизатом бактерий Escherihia coli с целью иммунопрофилактики по 1 капсуле х1 раз в день – 3 мес.
У женщин с посткоитальным циститом, когда рецидивы цистита четко связаны с половым актом, рекомендуется с целью посткоитальной антибиотикопрофилактики до или после полового акта #нитрофурантоин 50 мг при неэффективности прочих, не-антибактериальных методов
Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом рекомендуются инстилляции протектора вязкоэластичного стерильного для слизистой мочевого пузыря, содержащего гиалуроновую кислоту, в мочевой пузырь, вне стадии обострения с целью профилактики рецидивов

Сроки нетрудоспособности

Организация мед. помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

Макрогематурия
Тяжёлое состояние пациента, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

Нормализация общего состояния пациента
Отсутствие клинико-лабораторных признаков острого цистита

Критерии оценки качества мед. помощи

Алгоритм врача

Связаться с нами

Клинические рекомендации теперь всегда под рукой

Клинические рекомендации теперь
всегда под рукой