Дефицит витамина D

• Дефицит витамина D 

• • Состояние, характеризующееся снижением концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови ниже оптимальных значений, которое может потенциально приводить к снижению всасывания кальция в кишечнике, развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышению риска переломов, особенно у пожилых лиц

• Поступающий с продуктами питания, пищевыми добавками и образующийся в коже при инсоляции витамин D биологически инертен
• Для активации и превращения в активную форму D-гормона [1,25(ОН)2D] необходимо два этапа гидроксилирования:
  • Первый этап
    • Происходит в печени
    • Нативный витамин D превращается в 25-гидроксивитамин D [25(OH)D] (кальцидиол)
  • Второй этап 
    • Происходит преимущественно в почках
    • С участием фермента CYP27B1 (1α-гидроксилазы)
    • Результат – синтез физиологически активного D-гормона, 1,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH)2D]  (кальцитриола)Сывороточный уровень кальцитриола зависит от активности CYP27B1 в почках, которая находится под контролем ПТГ, а также жёстко регулируется отрицательной обратной связью. Последняя замыкается ингибированием CYP27B1 высокими концентрациями самого кальцитриола и фактора роста фибробластов 23 (FGF23)
• Фермент CYP24A1 (24-гидроксилаза) превращает 25(OH)D и 1,25(OH)2D в не обладающие биологической активностью метаболитыПроцесс 24-гидроксилирования регулируется реципрокно 1α-гидроксилированию
  • Выводятся из организма с желчью

• Описаны также другие, второстепенные метаболические пути
  • Под действием 3-эпимеразы образуются метаболиты, обладающие частичной биологической активностью

• Витамин D естественным образом присутствует лишь в очень ограниченном количестве продуктов питания 

Источники витамина D в пище

• Синтез витамина D в организме человека возможен только при попадании на кожу УФ-лучей солнечного света 
  • Снижается синтез при:
    • Уменьшении времени пребывания на солнце 
    •  Применении солнцезащитных кремов (на 95-98%)
• Алиментарные факторы риска дефицита:
  • Аллергия на молочный белок
  • Непереносимость лактозы
  • Ововегетарианство
  • Строгое вегетарианство
• Уменьшается синтез витамина D:
  • У пожилыхНиже по крайней мере в 3 раза в сравнении с молодыми людьми 
• У людей с темным тоном кожиИмеют естественную защиту от ультрафиолетового излучения, им требуется как минимум в 3-5 раз более длительная экспозиция солнечного излучения, чтобы выработать такое же количество витамина D как человеку со светлой кожей
• Причины дефицита витамина D в большинстве регионов РФ:
  • Географическое расположение в северной широте выше 35 параллелиИз-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце 

• • Малое количество солнечных дней
  • Низкая среднегодовая температураНе позволяет обеспечить облучение достаточной поверхности кожи для синтеза необходимого количества витамина D

• Другие причины дефицита витамина D:
  • Избыточная масса тела Депонируется в ПЖК и становится недоступен для центрального кровотока

• • Нарушение усвоения при синдромах мальабсорбцииВ т.ч. у пациентов после бариатрических операций 

• • Потеря с мочой при нефротическом синдромеВ комплексе со связывающим его белком

• • Печеночная недостаточностьРазвитие дефицита витамина D может происходить по ряду причин: снижаются уровни транспортных белков сыворотки, нарушается 25-гидроксилирование витамина D в печени и ускоряется его катаболизм 

• • Хронические гранулематозные заболевания
  • Первичный гиперпаратиреоз
  • Некоторые виды лимфом
  • Прием некоторых лекарственных препаратов

Группы лиц с высоким риском тяжелого дефицита витамина D, которым показан биохимический скрининг

• Недостаточность витамина D имеет широкое распространение во всем мире и затрагивает большую часть общей популяции
• Обобщенный анализ проведенных эпидемиологических исследований затрудненВ исследовании NHANES III с учётом переоценки данных по VDSP в Северной Америке уровни 25(ОН)D < 12, 20 и 30 нг/мл наблюдались у 6%, 31% и 71%. В европейской популяции уровень < 12 нг/мл наблюдался у 13% (отмечались выраженные сезонные отличия – 18% в период с октября по март и 8% с апреля по ноябрь), ниже 20 нг/мл – у 40% лиц 
  • В силу недостаточного внедрения в исследовательскую практику стандартизированных измерений концентрации 25(OH)D

• Значения в РФ:
  • Уровни < 30 нг/мл 
    • У 84% взрослых в весенний период 
    • У 62% взрослых в осенний период 
  • Уровни < 20 нг/мл 
    • У 56% взрослых в весенний период
    • У 26% взрослых в осенний период 
• Беременные и кормящие женщины все равно остаются в зоне риска дефицита витамина D
  • Даже при приеме пренатальных витаминных комплексов и препаратов кальция 

• Е21.1 – Вторичный гиперпаратиреоз
• E55 – Недостаточность витамина D
• E55.9 – Недостаточность витамина D неуточненная
• M83 – Остеомаляция у взрослых

Интерпретация концентраций 25(OH)D, принимаемая Российской ассоциацией эндокринологов

• Оригинальная версия — Дефицит витамина D
• Кодирование по МКБ: Е21.1/E55/E55.9/M83
• Год утверждения (частота пересмотра): 2021
• Пересмотр не позднее: –
• Возрастная категория: взрослые 
• Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов

• 1,25(OH)2D – 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол)
• 25(OH)D – 25-гидроксивитамин D (кальцидиол)
• МЕ – международная единица
• МПК – минеральная плотность кости
• ПТГ – паратиреоидный гормон
• РКИ – рандомизированное клиническое исследование
• СКФ – скорость клубочковой фильтрации
• ХБП – хроническая болезнь почек
• УФ – ультрафиолет
• FGF23 – фактор роста фибробластов 23